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VOLUMEN NÚMERO

2•

MARZO-ABRIL

DE

IBARRA

IBARRA

Prevención de enfermedades de la columna vertebral DR_ LUIS GUILLERMO

Ibarra LG: Prevención de enfermedades

I

de la columna vertebral. Salud Pública Méx., 1986; 28: 147-153

Resumen: Las enfermedades de la columna vertebral tienen gran importancia por su alta incidencia y prevalencia. Se ha estimado que durante la vida activa, el 80 por ciento de los seres humanos de los países industrializados presen-

tan lumbalgia. Se revisan alteraciones de la columna vertebral en la infancia, edad adulta y vejez, sus repercusiones incapacitan tes y las acciones de prevención primaria, secundaria y terciaria.

as enfermedades de la columna vertebral, revisten gran importancia dada su alta L incidencia y prevalencia, así como la incapaci-

ratoria y llegan a producir paresia o parálisis, alteraciones de la sensibilidad y de los esfinteres. El síntoma predominante es el dolor, el cual produce grados variables de incapacidad temporal y aún permanente y es causado por diferentes condiciones congénitas o adquiridas, que afectan la columna vertebral. Sin embargo, hay que tomar en consideración que muchas alteraciones son toleradas siempre y cuando no concurran otros factores desencadenantes de la sintomatología, tales como sobrepeso, mal uso de la columna o mala postura. Por otro lado, hay que tomar en cuenta que con frecuencia la medicina curativa no resuelve en forma completa los diferentes problemas y que el dolor crónico y otro tipo de alteraciones interfieren en el adecuado funcionamiento del individuo. Por lo anterior, adquieren mayor importancia las medidas preventivas, ya sea en forma primaria, secundaria o terciaria, según las posibilidades de su aplicación.

dad temporal o permanente que ocasionan y el alto costo de su atención médica. Se ha estimado, por ejemplo, que durante la vida activa, el 80 por ciento de los seres humanos de los países industrializados, presentan lumbalgias de diferentes grados de intensidad, duración e incapacidad. En los Estados Unidos de Norteamérica, se ha considerado que la lumbalgia representa la enfermedad más costosa, en el grupo de edad entre 30 y 60 años, y la incapacidad que produce se ha estimado tiene un costo anual de 14 billones de dólares. Las enfermedades de la columna vertebral tienen variadas manifestaciones, tales como deformidad, dolor, fatiga, insuficiencia respi-

I Director del Instituto Nacional de Ortopedia. de la Secretaría de Salud, México.

MARZO-ABRil.

DE 198ó

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Ibarra LG CUADRO 1 ALTERACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL EN NIÑOS Origen Anomalía

congénita

Tipo de alteraciones Vértebra en bloque, espina bífida, hemivértebra, agenesia verte-

bral, anomalías del arco vertebral, espondilolisis, espondilolistesis. Deformidad

del desarrollo

Cifosis juvenil, cifosis por trauma o infección.

Deformidad por otras causas

Osteoporosis, condro-osteo-distrofias, ta, vértebra plana y otras.

Lesiones traumáticas de los cuerpos vertebrales

Fracturas, luxaciones, esguinces.

Infecciones

Tuberculosis, osteomielitis, espondilitís.

Alteraciones

de los discos intervertebrales

imperfec-

Prolapso, infección neoplasia.

ALTERACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Las alteraciones patológicas que afectan a la columna vertebral varían conforme a la edad. Así, en los niños, pueden presentarse alteraciones desde el nacimiento, pero que si no son atendidas en forma temprana y adecuada, podrán evolucionar agravándose y conduciendo a severas deformidades que pudieran ser evitadas. Pueden presentarse anomalías congénitas tales como hemivértebras, vértebras en bloque, agenesia vertebral, vértebra de transición, espina bífida, anomalía del arco vertebral, espondilolisis, espondilolistesis, etc. (cuadro 1). Estas condiciones alteran la biornecánica de la columna vertebral, generan una sobrecarga mecánica sobre los discos invertebrales y articulaciones vertebrales, causando dolor que con frecuencia se manifiesta hasta la edad adulta, debido a sobrepeso, mal uso de la columna, falta de ejercicio adecuado y otros factores desencadenantes. En los niños, también pueden presentarse estados tales como la vértebra plana, la condro-osteo-distrofia y la osteogénesis imperfecta. Con menor frecuencia se producen, en los niños, fracturas o luxaciones vertebrales, pero en cambio hay un mayor número de casos con infecciones de los cuerpos vertebrales, especialmente tuberculosis, así como osteomielitis, 148

osteogénesis

CUADRO 11 ALTERACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL EN ADULTOS Síndromes dolorosos

posturales

Esguinces Protrusi6n del disco intervertebral Síndrome de estenosis del canal vertebral Espondilolisis y espondilolistesis Osteoporosis Fracturas

Artritis y artrosis Infecciones Tumores

espondilitis y aún daño de los discos intervertebrales, tales como: infección, prolapso y neoplasia. En la edad adulta las enfermedades que afectan a la columna vertebral en forma primaria son múltiples (cuadro 11) y son frecuentes los síndromes dolorosos de origen postural, los esguinces cervicales y lumbosacros, la protrusión del disco intervertebral y las fracturas. Con menos frecuencia se presenta la estenosis del canal vertebral, infecciones y tumores; también se presentan artritis, artrosis, fracturas y luxaciones. Como ya fue mencionado anteriormente, las anomalías congénitas de la columna vertebral pueden comenzar a dar manifestaciones clínicas, particularmente dolor, como consecuenSALUD

PUBLICA

DE MtXICO

Prevención de enfermedades de la columna vertebral

cia del aumento de peso, de la mala postura, de la disminución de la elasticidad de los tejidos y de los malos hábitos en el uso de la columna en el trabajo, el deporte y en la vida cotidiana. En los ancianos, el problema que se presenta con mayor frecuencia es la osteoartrosis que afecta prácticamente a toda la población, dado que está ligada al proceso natural de envejecimiento. No obstante, es frecuente observar a individuos con grados avanzados de espondiloartrosis, que se encuentran totalmente asintomáticos y funcionan normalmente; la sintomatología es desencadenada, en gran parte, por problemas agregados, especialmente sobrepeso y mala postura. En la edad avanzada es frecuente, también, la presencia de osteoporosis senil y, como consecuencia de la fragilidad ósea resultante, fracturas de cuerpos vertebrales en forma casi espontánea o con trauma mínimo. También se presentan neoplasias y dolor referido debido a alteraciones viscerales abdominales y toráxicas (Cuadro III). Las diversas enfermedades y deficiencias que afectan a la columna vertebral, pueden ocasionar incapacidad e invalidez, como consecuencia de las variadas repercusiones que producen (Cuadro IV). El síntoma que con mayor frecuencia producen las alteraciones de la columna vertebral es dolor, de intensidad, frecuencia y características variables. Puede originarse tanto en las estructuras músculo-osteo-articulares como por compresión de las raíces nerviosas, ocasionando incapacidad temporal o permanente y aún invalidez. El dolor es susceptible de ser eliminado, aún en presencia de alteraciones anatómicas importantes, permitiendo así que el individuo pueda funcionar en forma normal. Deformidades tales como escoliosis, lordosis y cifosis son causadas por múltiples factores, pudiendo acentuarse en forma progresiva hasta alcanzar grados considerables, que modifican la figura humana y proyectan una imagen antiestética, que afecta psicológicamente a quien la sufre. Cuando estas deformidades, en especial la escoliosis, alcanzan grados severos, producen también alteraciones cardiorrespiratorias, las cuales pueden prevenirse. Asimismo, puede ocasionarse daño neurológico, MARZO-ABRIL DE 19H6

ALTERACIONES

CUADRO 111 DE LA COLUMNA EN LOS ANCIANOS

VERTEBRAL

Osteoartrosis Osteoporosis y fracturas Discopatía degenerativa Neoplasias Dolor referido debido a alteraciones viscerales, abdominales y torácicas

CUADRO IV REPERCUSIONES IMPORTANTES ENFERMEDADES DE LA COLUMNA

EN LAS VERTEBRAL

Dolor Deformidad Alteraciones neurológicas Paresia o parálisis Alteraciones de la sensibilidad Alteraciones de los esfínteres Alteraciones

cardiorrespiratorias

tanto por lesión de las raíces nerviosas como de la médula espinal, produciendo paresia o parálisis de las extremidades, alteraciones de la sensibilidad y aún incontinencia de esfínteres por vejiga e intestino neurogénicos. Es prioritario que todas estas alteraciones sean evitadas. PREVENCION

DE ALTERACIONES

Las acciones preventivas pueden plantearse a nivel primario, secundario o terciario. Es obvio que muchas de las alteraciones mencionadas no se puedan evitar, pero en cambio, sí pueden y deben prevenirse sus complicaciones y secuelas. La prevención primaria comprende acciones tales como el evitar la sobrecarga mecánica de la columna vertebral, especialmente la obesidad, la mala postura, los malos hábitos y el ejercicio inapropiado (Cuadro V). La columna vertebral es el soporte del tronco, de las extremidades superiores y de la cabeza. Toda ella se apoya en la base del sacro, que es una superficie de área pequeña e inclinada. Cualquier exceso de peso gravitará sobre los 149

Ibarra LG CUADRO V PREVENCION PRIMARIA DE LAS ENFERMEDADES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Prevención de sobrecarga mecánica Defectos posturales Sobre peso Malos hábitos Prevención de accidentes En el hogar

En la vía pública

En el trabajo Prevención del cánce r

discos intervertebrales y articulaciones vertebrales y aumentará la tensión de los ligamentos y músculos. Por otro lado, la presencia de defectos de postura aumenta también la sobrecarga mecánica. Así, por ejemplo, en condiciones normales, los músculos de la nuca deben realizar una contracción con una fuerza de 8 kg para mantener la cabeza equilibrada. Si hay un aumento de la cifosis cervical, se alarga el brazo de palanca y los músculos tienen que aumentar su fuerza de contracción hasta 20 kg. Esto, a su vez, aumenta la carga sobre los discos intervertebrales favoreciendo su degeneración, provoca artrosis en las articulaciones vertebrales y aumenta la tensión en músculos y ligamentos, todo lo cual provoca dolor. Los malos hábitos para permanecer de pie, sentado o acostado, incrementan la tensión sobre las estructuras que integran la columna vertebral y desencadenan la sintomatología. Considerando lo anterior, debe promoverse la adecuada postura, tanto en niños, especialmente en edad escolar, como en adultos trabajadores y ancianos, pero en general, en toda la población, ya que la postura forma parte de las condiciones indispensables para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Es necesario considerar otros factores que influyen en la postura, tales como el vestido, el calzado y el mobiliario. Reviste particular importancia el mobiliario escolar y el de los trabajadores, los que deben de reunir las condiciones necesarias para favorecer la buena postura. Asimismo, los programas de educación fisi150

ca serían más provechosos si se orientan con este fin. Debe promoverse también la adecuada nutrición, evitar el sobrepeso O la desnutrición y desarrollar programas de educación para la salud, a fin de que la población conozca y practique el uso correcto de la columna vertebral y su debido cuidado. Otras acciones de tipo preventivo a nivel primario son: la prevención de los accidentes en el hogar, en la vía pública y en el trabajo. En la vía pública son frecuentes los accidentes automovilísticos, con lesiones de tipo latigazo de la columna cervical, los que deben ser evitados mediante la educación de los conductores de vehículos motorizados y el uso sistemático de soportes para la cabeza, en los asientos de los automóviles. En el trabajo y en el hogar se presentan con cierta frecuencia lesiones de la columna lumbar, esguinces y aún protrusión del disco intervertebral, al levantar objetos del suelo. Estas lesiones pueden evitarse enseñando a las personas a no levantar objetos flexionando el tronco, sino las caderas y las rodillas. Pueden considerarse también, como posibles acciones de prevención primaria, las dirigidas a evitar las infecciones que afectan a la columna vertebral, así como la deteccióntemprana del cáncer y su tratamiento oportuno, que evita las metástasis a la columna vertebral. La prevención secundaria debe entenderse como el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno y adecuado de las diversas alteraciones patológicas de la columna vertebral (Cuadro VI). Así, la detección temprana de alteraciones congénitas de la columna vertebral permite una adecuada orientación del paciente, para que evite factores agregados que favorez-

CUADRO VI PREVENCION SECUNDARIA DE LAS ENFERMEDADES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Diagnóstico temprano Alteraciones congénitas vertebrales Protrusi6n de disco intervertebral Tratamiento oportuno yadecuado Protrusión de disco intervertebral Síndromes dolorosos de origen mecánico Corrección de alteraciones biomecánicas asociadas a otras enfermedades

SALUD PUBLICA

DE MEXICO

Prevención de enfermedades de la columna vertebral

POSTURA

FIGURA I Y USO CORRECTO E INCORRECTO LA COLUMNA VERTEBRAb

DE

~

I

can el daño de la columna y sean desencadenantes de la sintomatología y de las complicaciones incapacitantes. En este sentido debe MARZO-ABRIL DE 1986

mencionarse que numerosos individuos con alteraciones, tales como sacralización, lumbarización, espondilolisis o espondilolistesis lle151

Ibarra LG

van una vida normal durante muchos años, aún con mínima sintomatología incluso durante toda la vida, manifestando dolor solamente cuando se agregan factores como sobrepeso, defectos posturales, malos hábitos o uso inadecuado de la columna vertebral. Reviste particular importancia el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de la protrusión del disco intervertebral, ya que cuando se trata incorrectamente es causa de dolor crónico y de incapacidad temporal o permanente y aún de invalidez. El tratamiento oportuno y adecuado, mediante el simple reposo en cama, por el tiempo necesario (2 a 4 semanas), permite la curación en un elevado porcentaje de los casos, sin necesidad de cirugía o sin dejar secuelas. Algo semejante puede señalarse en relación al adecuado tratamiento de los diversos síndromes dolorosos de origen mecánico. Con frecuencia, el tratamiento de estas condiciones se lleva a cabo únicamente a base de quimioterapia antirreumática, relajantes musculares y analgésicos, lo que puede producir un alivio temporal, ya que se soslayan los factores biomecánicos causantes del problema. Debe mencionarse que la desaparición del dolor y de la sintomatología no son sinónimos de curación, sino que deben tomarse las medidas necesarias para evitar recidivas muy frecuentes, tratándose de síndromes dolorosos; para ello debe señalarse al paciente que mantenga un peso corporal adecuado, mejore la postura, adquiera buenos hábitos y haga uso correcto de la columna vertebral. La prevención terciaria (Cuadro VII), entendida como la rehabilitación de las personas en quienes las alteraciones de la columna vertebral ocasionan incapacidad funcional, y esto impide la adecuada integración del individuo al medio ambiente, limitando sus actividades sociales y prod uctivas, debe dirigirse hacia la readaptación física y psicológica, con el propóIharra LG: Prevention

01 diseases 0/

Rehabilitación Educación para la salud Cambio de hábitos Cambios ocupacionales Rehabilitación física Ajuste psicosocial

sito de que el individuo se adapte a su condición y aprenda a conducirse de tal manera que pueda realizar sus actividades personales, familiares y sociales en la forma más independiente y útil posible. Para ello, deben realizarse todas las acciones necesarias de rehabilitación física, de ajuste psicológico y social, de readiestramiento laboral y de educación de la comunidad. No es poco frecuente que, tratándose de trabajadores industriales, éstos sean indemnizados y dejados a su suerte, sin realizar acciones que les permitan continuar funcionando adecuadamente dentro de la comunidad. Por lo tanto, debe procurarse su completa rehabilitación, para evitar se conviertan en seres dependientes e improductivos. En la medida que las acciones mencionadas y otras muchas más que no han sido señaladas, se apliquen, se evitará la presentación de enfermedades de la columna vertebral y las secuelas incapacitan tes de las mismas con elevado costo social. Estas medidas preventivas deben aplicarse en los tres niveles de atención, requiriéndose para ello de la elaboración de normas, su difusión e implantación, con la participación de médicos generales y especialistas en ortopedia, medicina de rehabilitación, reumatología, neurología, enfermeras, terapistas y de la población en general.

the spine, Salud Pública Méx., 1986; 28: 147-153

Summary: The diseases of the spine have great importance because of their high incidence and prevalence. It has been estimated that during active life, 80% of the popularion in mdustrialized countries suffers of low back pain.

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CUADRO VII PREVENCION TERCIARIA DE LAS ENFERMEDADES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

The disarrangements of the spine in infancy, adulthood and senility are reviewed, as well as the actions taken for primary and secondary prevention, and its treatment.

SALUD PUBLICA

DE MEXICO

Prevención de enfermedades de la columna vertebral REFERENCIAS 1. Nadiemson AL: Toward a better understanding of tow back pain: A review 0/ the mechanics 0/ lumbar disk. Reumat, Rehabil 1975; 14: 129-132. 2. Katz JR: Back disorders in children. Clinical Orthopaedics, Ed. Lippnicott Co, Philadelpbia, 1961. 3. Finneson BE: Low back pain. Ed. Lippnicott Co, Philadelphia, 1973.

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FE DE ERRATAS

En el número 1 (enero-febrero) de 1986, de esta revista Salud Pública de México, en el trabajo titulado Infecciones características del problema en el Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" y en Mlxico, cuyos autores son el Dr. Samuel Ponce de León R., Dr. Sergio Pcnce de León R., Dr. Guillermo Ruiz Palacios y Enf. Rita Gutiérrez, en la página 32. segunda columna, al iniciar el cuarto párrafo. díce: "Para conocer la frecuencia de la asociación de los episodios de infección con factores de riesgos reconocidos ..... debe decir: "Para conocerla frecuencia de la asociación de los episodios de infección con factores de riesgos reconocidos (sondeo vesical para 1.V.V. catéteres intravasculares en bacteremias y asistencia ventilatoria en neumonías), se analizaron 172episodios de infección de vias urinarias, 92 episodios de bacteremia y 74 episodios de neumonia destectados en 1984. encontrando que de los episodios de I.V.V. 118 (69%) tuvieron sonda de Foley a permanencia, en los 15 días previos a la detección de la infecci6n de los episodios de bacteremía, 85 pacientes (92%) tuvieron cuando menos un catéter venoso central, yde los episodios de neumonía, 45 (61%) pacientes hablan sido sometidos a intubación traqueal y asistencia ventilatoria. Los gérmenes más frecuentemente aislados en los episodios de infección de vías urinarias y bacteremias se muestran en los cuadros VI y VII respectivamente. En el grupo con I.V.U. Escherichia colifue el organismo más frecuente y en conjunto las bacterias gram negativas predominaron claramente. mientras que en los episodios de bacteremia predominó el estafilococo coagulasa-negativo como organismo individual, aunque en conjunto también en este grupo las bacterias gram negativas fueron predominantes. nosocomíales:

DlSCUSION En la siguiente discusión es nuestra intención, primeramente, señalar que las infecciones nosocomialea en México son un problema mucho mayor que el reconocido yjustificar esta afirmación; por otro lado, situar con precisión algunos de los términos más frecuentemente usados en esta área como son razón. incidencia y prevalencia; también señalar algunas características de estas infecciones, como son el tipo de infección y gérmenes más frecuentes, algunos factores de riesgo y la mortalidad asociada y, finalmente. calcular aproximadamente el impacto económico que tieneneste tipo de complicaciones. La frecuencia de infecciones nosocomiales es el Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán", es hasta la fecha la mayor reportada en el país ....

En el número I (enero-febrero) de 1986, de esta revista Salud Pública de México, en el trabajo titulado Efectos de factores sociales y biol6gicos sobre et tamaño de la familia y la proporci6n secundaria de sexos, en dos generaciones humanas de Monterrey. Nuevo León, cuyos autores son el Dr. Raúl Garza Chapa, Dr. Víctor M. Riojas Valdés, Dr. José A. Jiménez Contreras y Oc. Ricardo M. Cerda Flores.en la página 81, segunda columna, al finalizar el primer párrafo, por error de impresión. dice: "al disminuir el número de nacimientos, es probable que se" ... debe decir: "al disminuir el número de nacimientos, es probable que se tenga una PSS mayor".

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