TALLERES: INTERVENCIÓN BREVE DE SALUD SOBRE ALCOHOL EN ATENCIÓN PRIMARIA: ENTREVISTA CON ENFOQUE MOTIVACIONAL EN EMBARAZADAS Programa ARGOSARGOS-Murcia JORNADA DE FORMACIÓN DE INVESTIGADORES 17 de mayo de 2011, Cartagena.

PREVENCIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOL DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

PREVENCIÓN PRIMARIA. PREVENCIÓN SECUNDARIA: identificación de casos, INTERVENCIÓN BREVE y seguimiento (oportunista o pautada).

EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA DEL CONSUMO DE ALCOHOL ¿PORQUÉ SE DEBE REALIZAR DESDE LA AP LA BÚSQUEDA OPORTUNISTA DE BEBEDORES DE RIESGO?
El 80% de la población pasa anualmente por su consulta.
Eficacia Eficacia:: Las investigaciones individuales y multicéntricas demuestran la eficacia del consejo breve de salud y la motivación para el cambio, en la reducción de daños causados por el alcohol en la población general (Plan Europeo de Acción sobre Alcohol).
Fácil aplicación: aplicación: La intervención precoz muy breve o breve (5(5-10 minutos ó 15 15--20 minutos) puede reducir en un 25% el consumo perjudicial o de riesgo.
Normalidad Normalidad:: Anámnesis habitual de hábitos tóxicos favorece la aceptación de la exploración y la intervención correctora por parte de la AP. ¿A QUIÉN SE DEBERÍA HACER? Persona de más de 14 años; sin límite superior de edad. Prestando especial atención a adolescentes y jóvenes, embarazo y lactancia y otros grupos de riesgo. ¿CON QUÉ FRECUENCIA SE DEBE HACER?

Como mínimo cada 2 años.

¿CUÁNDO SE DEBERÍA HACER?
Apertura de una Historia Clínica.
Actualización de la Historia Clínica.
Como parte de una examen preventivo rutinario.
Antes de prescribir fármacos que interaccionen con el alcohol.
Sospecha de consumo.
En respuesta a problemas que pueden estar relacionados con el abuso de alcohol.

PREVENCIÓN EN EMBARAZO Y LACTANCIA La OMS recomienda en mujeres embarazadas y durante la lactancia promover la abstinencia. Revisar los hábitos tóxicos de la población adulta e incidir sobre ellos también es ineludible en: Cualquier patología atribuible al alcohol (Ej. cirrosis, pancreatitis crónica). Sintomatología que encubra el consumo (Ej. depresión). Patología cuya evolución y ttº pueda verse interferido por el consumo (Ej. diabetes, epilepsia).

DEFINICIONES SOBRE EL CONSUMO RIESGO EN EL CONSUMO

EN HOMBRE

EN MUJER

Consumo de bajo riesgo

Menos de 17 Unidades a Menos de 11 U/s. la semana (U/s).

Consumo de riesgo

Entre 17 y 28 U/s.

Entre 11 y 17 U/s.

Mayor de 28 U/s.

Mayor de 17 U/s.

Consumo de alto riesgo

Ingesta de 5 U en 24 horas con la frecuencia de al menos 1 vez al mes, aunque el consumo semanal sea menor del límite mencionado. Cualquier grado de consumo en caso de:
Menores de 18 años. años.
Embarazo y lactancia.
Antecedentes familiares de alcoholismo.

DETECCIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOL PREGUNTAS QUE DEBEMOS CONTESTAR DESDE LA CONSULTA DE AP ANTE EL CONSUMO DE ALCOHOL DE LOS PACIENTES :

PASO 1

PREGUNTA: ¿Estamos ante un paciente sometido a un probable riesgo

PASO 2

EVALUACIÓN: ¿Presenta el paciente consecuencias biológicas

PASO 3

ACONSEJAR Y TRATAR: ¿Debemos recomendar la moderación en el

PASO 4

ACORDAR UN SEGUIMIENTO: ¿Hay que derivar al paciente? ¿Cuál es el

relacionado con su consumo de alcohol?

relacionadas con un abuso de alcohol? ¿Estamos ante un paciente con desviaciones conductuales sugestivas de dependencia alcohólica?

consumo o la abstinencia absoluta?

plan de seguimiento?

PASO 1 ¿Estamos ante un paciente sometido a un probable riesgo derivado de su consumo de alcohol? EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA DEL CONSUMO DE ALCOHOL

CUANTIFICAR EL CONSUMO:

Entrevista semiestructurada para el cálculo del alcohol consumido: Preguntas básicas que analizan el consumo en días laborables y festivos. Calcular: cantidad / frecuencia de las bebidas alcohólicas Calcular: consumidas, en unidades de bebida estándar [UBE]. 1 UBE = U =10 gramos de alcohol puro

PASO 1 CÁLCULO DEL CONSUMO DE ALCOHOL EN UNIDADES: UNIDADES:

1 UBE

2 UBE

1 caña o 1 quinto de cerveza (200 ml)

1 copa de coñac (50 ml)

1 vaso pequeño de vino (100 ml)

1 combinado (50 ml)

1 vaso de vino generoso (jerez) (50 ml)

1 vermut (100 ml)

1 copa de cava (50 ml)

1 whisky (50 ml)

1 carajillo de licor (25 ml)

PASO 1 CÁLCULO DEL CONSUMO DE ALCOHOL: EQUIVALENCIAS

TIPO DE BEBIDA

VOLUMEN

Nº DE UNIDADES

Vino

1 vaso (100 cc)

1

1 litro

10

1 caña (200 cc)

1

1 litro

5

1 copa (50 ml)

2

1 carajillo (25 ml)

1

1 combinado (50 ml)

2

1 litro

40

1 copa (50 ml)

1

1 vermut (100 ml)

2

1 litro

20

Cerveza

Whisky, ron, coñac…

Jerez, vermut, cava

PASO 2 ¿Estamos ante un paciente con desviaciones conductuales sugestivas de dependencia alcohólica? EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS:
Cuestionario CAGE - camuflado *
Cuestionario AUDIT
Criterios diagnósticos DSMDSM-IV **
Test de MALT

PASO 2:

* CAGE CAMUFLADO (CUESTIONARIO GENERAL SOBRE HÁBITOS DE VIDA) 1. ¿Piensa que come demasiados dulces? 2. ¿Le han ofrecido alguna vez un porro o una dosis de cocaína? 3. ¿Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber? 4. ¿Se ha planteado en alguna ocasión hacer algo de ejercicio semanalmente? 5. ¿Considera usted que duerme las horas necesarias para estar a tono durante el día? 6. ¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería beber menos? 7. ¿Se ha planteado seriamente en alguna ocasión dejar de fumar? 8. ¿Le han comentado alguna vez que debería comer más frutas y verduras? 9. ¿Se ha sentido en alguna ocasión mal o culpable por su costumbre de beber? 10. ¿Le han comentado alguna vez que debería fumar menos? 11. ¿En alguna ocasión lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para librarse de una resaca? 12. ¿Se ha planteado alguna vez cambiar su costumbre de consumir pastillas para dormir por técnicas de relajación? Posible dependencia del alcohol a confirmar. ≥ 2 Pedir analítica y citar para el AUDIT

PASO 2 ** CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSMDSM-IV PARA LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL TOLERANCIA: Necesidad de consumir cantidades crecientes de alcohol para lograr TOLERANCIA: el efecto deseado o disminución del efecto tras la ingesta de la misma cantidad. DEPRIVACIÓN: Síndrome de abstinencia característico del alcohol o la ingesta de DEPRIVACIÓN: alcohol para aliviar o evitar síntomas de abstinencia. ALTERACIÓN DE CONTROL: CONTROL: Deseo persistente o bien uno o más intentos de reducir o controlar el consumo de alcohol; ingesta de mayores cantidades o durante períodos de tiempo más prolongados que los planteados. DESCUIDO DE LAS ACTIVIDADES: ACTIVIDADES: Abandono o disminución importante de las actividades sociales, laborales o recreativas por causa de la bebida. TIEMPO DE CONSUMO DE ALCOHOL: ALCOHOL: Mucho tiempo utilizado en actividades necesarias para obtener alcohol, consumirlo o recuperarse de sus efectos. CONSUMO DE ALCOHOL A PESAR DE LOS PROBLEMAS QUE OCASIONA: OCASIONA: Físicos y/o psicológicos. Se cumplen ≥ 3 criterios durante el último año

Hay un problema de alcoholismo.

PASO 2 MARCADORES BIOLÓGICOS

¿Presenta el paciente consecuencias biológicas relacionadas con un abuso de alcohol? Elevación de parámetros analíticos más       

TEST DE LABORATORIO frecuentes:

Ácido úrico Triglicéridos GGT Glutámico--oxalacético transaminasa (GOT o AST) Glutámico Glutámicopirúvico transaminasa (GPT o ALT) Cociente GOT/GPT mayor de 1 Volumen corpuscular medio (VCM)

Para el abuso de alcohol en AP el marcador biológico más sensible (33(33-52%) y específico (81(81-89%) es GGT y los de mayor rendimiento VCM y GOT. GOT.


Una analítica no sustituye la exploración del consumo mediante

entrevista. entrevista.
Utilidad para la monitorización de los cambios en el seguimiento seguimiento..

PASO 2 EVALUACIÓN DE LA DISPOSICIÓN AL CAMBIO (PROCHASKA & DICLEMENTE, 1989) ESTADIO

CARACTERÍSTICAS / EJEMPLO

Precontemplación

La gente no ve problema en su conducta. Ej. “A mí el alcohol me sienta muy bien.”

Contemplación

La persona ve inconvenientes en su hábito. Ej. “Últimamente noto que me sienta peor.”

Preparación

El paciente toma una serie de decisiones para superar su problema. Ej. “Algo tendré que hacer.”

Acción

Las personas toman el control para hacer un cambio. Ej. “Hace una semana que no bebo.”

Mantenimiento

La persona persiste en su nueva conducta aunque está presente la tentación de recaer. Ej. “Me resulta difícil, pero pienso que vale la pena.”

Recaída

El paciente vuelve a su conducta anterior. Ej. “No sé cómo ha sucedido, pero vuelvo a beber.”

PASO 3 ¿Debo recomendar moderación o abstinencia? Aconsejar y tratar A) Para pacientes sin dependencia de alcohol y con consumos de riesgo (CAGE < 2 ó AUDIT < 13):  INTERVENCIÓN BREVE DE SALUD MOTIVACIONAL PARA LA REDUCCIÓN DEL CONSUMO.  Recomendación de seguimiento. B) Para los pacientes con criterios de dependencia del alcohol (con consumos de riesgo + CAGE ≥ 2 ó AUDIT ≥ 13):  Necesario confirmar dependencia: valorar criterios DSMDSM-IV o test MALT.  Desintoxicación y deshabituación.  Seguimiento y derivación.

PASO 3 CONSEJO BREVE DE SALUD SOBRE ALCOHOL: ENTREVISTA CON ENFOQUE MOTIVACIONAL

CRÍTICA:

REALIDAD:

-Dudosa validez de la

 El bebedor de riesgo no tiene percepción

declaración verbal sobre el consumo de alcohol, típico del SDA.

de transgresión por lo que no oculta su consumo.  Reaparece en consulta por lo que hay muchas oportunidades para averiguar los - Ocultación, sobre todo consumos. en las mujeres.  El médico de AP acaba conociendo la situación por un familiar, accidentes o bajas.

EVOLUCIÓN DEL MODELO DE INTERVENCIÓN Miller & Rollnick 1991 INFORMATIVO Da consejos expertos. Intenta persuadir. Repite los consejos. Actúa con autoridad. Es rápido.

MOTIVACIONAL Estimula la motivación. Favorece el posicionamiento. Incorpora los puntos de vista del paciente. Aproximación colaboradora. Aplicación progresiva.

PASO 3 CONSEJO DE SALUD BREVE EN ALCOHOL  OBJETIVO:

Modificar el patrón de consumo (reducir o interrumpir) de alcohol de los pacientes.

 CARACTERÍSTICAS:


Personalizado Personalizado..
Información positiva sobre los beneficios de la moderación.
Información sobre los riesgos de la ingesta excesiva de alcohol.
Negociar la reducción, llegando a un pacto de consumo en la franja de bajo riesgo (11(11-17 U/S según sexo) o abstinencia.
Entregar material informativo y de apoyo, para reafirmar el consejo, si disponemos de él.

DOS TIPOS DE INTERVENCIÓN BREVE INTERVENCIÓN MUY BREVE O MÍNIMA OBJETIVO:: Reducir el consumo de OBJETIVO alcohol.

INTERVENCIÓN BREVE OBJETIVO: Reducir o interrumpir el consumo de OBJETIVO: alcohol, motivando para el cambio.

INDICACIÓN:: Bebedores de riesgo. INDICACIÓN

INDICACIÓN:: Bebedores de riesgo y de alto riesgo. INDICACIÓN

MÉTODO: MÉTODO: - Intervención oportunista (aprovechar que el paciente viene por otro motivo de consulta). - Se identifica el caso. - En la misma consulta se ofrece información sobre los riesgos del consumo. - Y consejo breve (5 (5-10 minutos): minutos): recomendación de disminución o abstinencia. - Posible entrega de folleto. - Posible pruebas complementarias para control anual.

MÉTODO: MÉTODO: - Intervención oportunista y seguimiento pautado para refuerzo. - Primera entrevista (identificación de problema) y posible petición analítica. - Información. - Estrategias de motivación. - Consejo breve (15-20 minutos). - “Pacto” de consumo establecido. - Seguimiento (10 minutos): Feed-back con resultados clínicos de pruebas complementarias, recuerdo del pacto y asesoramiento de problemas. - Primer año de seguimiento y control anual.

PROPUESTA DE INTERVENCIÓN BREVE IDENTIFICAR

Patrón de consumo. Problemas asociados. Interés en modificar su conducta para disminuir el consumo.

CRITERIO DE INTERVENCIÓN

Consumo habitual por encima del riesgo estipulado estipulado:: Mujer >17 U/Semana Hombre >28 U/Semana Consumo esporádico de riesgo: riesgo: Consumo >10 U/día, una vez al mes Consumo >5 U/en la misma ocasión, dos veces al mes Descartar dependencia alcohólica.

INFORMACIÓN OBJETIVA SOBRE SU NIVEL DE RIESGO

En positivo: positivo: Beneficios de reducir el consumo en cuanto a salud, dinero y problemas familiares, laborales, de conducción, etc. En negativo: negativo: Resaltar peligros del consumo excesivo relacionados con sus circunstancias personales.

ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN AJUSTADA A SU ACTITUD FRENTE AL CAMBIO

Paciente quiere retrasar su decisión: decisión: En plazo se repite el consejo. Paciente no quiere modificar consumo: consumo: Apuntar en historia y aprovechar consultas a demanda para plantearle cuestiones que le generen dudas sobre su consumo. Paciente dispuesto a modificar su consumo:: Consejo y seguimiento (sigue punto…)

PROPUESTA DE INTERVENCIÓN BREVE (Continuación)

CONSEJO, ASESORAMIENTO Y PACTO

Aconsejar sobre la necesidad de beber menos o abstenerse. Pactar una cantidad concreta, según su patrón habitual de consumo. Proponer un diario de consumo para recoger lo que bebe. Facilitar folletos informativos y explicárselos. Ofertar seguimiento.

Evaluación de: SEGUIMIENTO PROGRAMADO - Consumo. O A DEMANDA - Problemas asociados. - Marcadores biológicos (opcional). Refuerzo motivacional. Asesoramiento. Evaluación Anual

PASO 3 CONSEJOS PRÁCTICOS DE REDUCCIÓN DEL CONSUMO EN EL BEBEDOR DE RIESGO NO DEPENDIENTE: Defina un límite por día, por semana y por ocasión. ocasión. Monitorice los hábitos de bebida para saber qué cantidad bebe. No beba nunca en ayunas. ayunas. Intente restringir la bebida a sólo algunas ocasiones, por ejemplo, beba sólo durante las Comidas. Beba lentamente. No mantenga el vaso en la mano entre cada sorbo. No deje la botella a mano para la próxima copa. Cambie de tipo de bebida de vez en cuando (bebidas no alcohólicas). Utilice bebidas de poca graduación en lugar de bebidas fuertes. Disfrute de las bebidas no alcohólicas de vez en cuando. cuando. Evite beber antes de las comidas. Si bebe diariamente, haga “pausas” en el consumo y no beba nada de alcohol durante 4 ó 5 días cada mes. Practique el hábito de rechazar bebidas y decida no beber en algunas ocasiones. No se sume a todas las “rondas” ni fuerce a beber a los demás. No sobrepase diariamente el consumo de alcohol equivalente a 1/4 litro de vino. No beba en situaciones de riesgo (embarazo, lactancia, en el trabajo, conducción, tomando medicamentos). No beba para solucionar problemas personales (angustia, nerviosismo, etc.) Identifique las motivaciones para beber y no beba como alivio o escape. No apague nunca la sed bebiendo alcohol.

OTROS CONSEJOS PARA BEBER MENOS Y CON MENOS RIESGO Demorar la hora del inicio de la ingesta. No beber durante la hora laboral. Mejor beber durante las comidas. Beber en pequeños sorbos y dejando el baso en la mesa. Cambiar el tipo de bebida a otras de mejor graduación. Aprender a rechazar copas o “rondas”. Intercambiar bebidas no alcohólicas. Intercalar cada semana algunos “días sin”. Recordar el límite propuesto y lo que ya se ha bebido. No beber si se va a conducir. No tomar cinco o más consumiciones en una sola ocasión.

PASO 3 ESTILO DE INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL MOTIVACIÓN: Es la probabilidad de que una persona comience y continúe adhiriéndose a una determinada estrategia de cambio (Miller&Rollnick 1991). Si EL PROFESIONAL MOTIVA, aumenta la probabilidad de que un paciente siga nuestra recomendación para cambiar. Es directivo, aunque promueva su elección, exento de juicios morales. La ENTREVISTA MOTIVACIONAL es un instrumento de asistencia directa, centrada en el cliente, que pretende provocar un cambio en el comportamiento, ayudando a explorar y resolver ambivalencias. El GRADO DE MOTIVACIÓN del paciente es el factor predictivo de éxito terapéutico (Richmond).

PASO 3 ESTILO DE INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL  Acercar el tratamiento al individuo, sin esperar a que venga a pedirlo.  Conocer el estadío de cambio en que se encuentra, para ajustar la

intervención.

 Utilizar un estilo empático y evitar la confrontación.  Sólo se retiene a quien se ofrece una intervención acorde con su estadío de

cambio.

 Por tanto, ofrecer alternativas al paciente sobre el mejor modo de hacer los

cambios acordes a sus necesidades y disponibilidad.

 Enfatizar la responsabilidad del paciente para realizar los cambios en la

conducta de bebida.

 Reforzar la confianza de los pacientes en su capacidad para desarrollar los

cambios necesarios.

NIVEL DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA AJUSTADA AL ESTADÍO DE CAMBIO ESTADÍO DE CAMBIO

OBJETIVO

NIVEL DE INTERVENCIÓN

Precontemplación

Concienciar

Informar No etiquetar

Contemplación

Resolver ambivalencia Evaluar pros y contras de conducta a favor del cambio actual y de cambio Entrevista motivacional

Preparación

Decidir la acción de cambio

Pactar objetivos Pactar compromiso

Acción

Avanzar en el cambio

Programa o intervención terapéutica Refuerzos positivos

Mantenimiento

Identificar y usar estrategias para prevenir recaida

Análisis de dificultades Habilidades Refuerzos positivos

Recaída

Reiniciar el círculo de cambio

Motivar reacción Estrategias manejo recaídas

PASO 3 B) PARA LOS PACIENTES CON CRITERIOS DE DEPENDENCIA DEL ALCOHOL:

Pacientes con consumo de riesgo pero CAGE ≥ a 2 o AUDIT ≥ a 13 13.. Será necesario valorar criterios DSMDSM-IV o test MALT para confirmar si existe dependencia.

MUCHAS GRACIAS POR SU PARTICIPACIÓN TALLER: “INTERVENCIÓN BREVE DE SALUD SOBRE ALCOHOL EN ATENCIÓN PRIMARIA: ENTREVISTA CON ENFOQUE MOTIVACIONAL EN EMBARAZADAS. PONENTES: JUAN ANTONIO ORTEGA GARCÍA MIGUEL FELIPE SÁNCHEZ SABUCO