Primer Congreso Nacional de Economía de la Salud AES-Uruguay FONDO NACIONAL DE SALUD

“Panel de Cobertura y Aseguramiento en Salud”

Indice • • • • • •

Cobertura de Protección Social en Salud Financiamiento y gasto en salud Marco conceptual Funciones del Fondo Nacional de Salud Estructura organizacional Mapa estratégico, objetivos estratégicos, estrategias y funciones • Reforma en Salud y Garantías explícitas en salud • Resultados del AUGE • Conclusiones y Desafíos pendientes 2

POBLACION 16.680.773 (07) IDH 40º (PNUD 07/08) Pobreza: 13,7% (CASEN 06)

FFAA 449.948 2,7%

FONASA 11.740.688 70,4%

CHILE

ISAPRE 2.776.912 16,6%

OTROS 1.713.225 10,3%

3

Chile: Estadísticas Básicas Económicas de Salud

Nota: hay cambio de base en los cálculos desde 2005 2000

2003

2004

2005

2006

26,7%

28,8%

32,1

26,2

25,8

25.0

27,2%

30,6

25,2

24,8

1.7

1,6%

1,6

1,0

0,97

COTIZACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL (APORTE PUBLICO INDIRECTO)

40.3

38,3%

37,5

28,6

29,2

COTIZACIONES AL SEGURO PUBLICO

15.5

17,4%

16,7

13,6

14,4

COTIZACIONES AL SEGURO PRIVADO (obligatorias)

24.8

20,9%

20,8

15,0

14,8

33.0

33,0%

30,4

45,3

45,3

5.7

6,7%

6,7

4,8

4,5

GASTOS DE BOLSILLO

27.3

26,3%

23,7

40,5

40,8

-COPAGOS PRESTACIONES PRIVADAS

10.0

9,5%

9,5

8,7

8,5

4.3

3,8%

2,1

12,8

13,2

13.0

13,0%

12,1

19,0

19,1

5.7%

5,6%

5,9%

7,2%

6,6%

APORTE PUBLICO DIRECTO APORTE FISCAL APORTE MUNICIPAL

GASTO PRIVADO COTIZACIONES VOLUNTARIAS

- OTROS PAGOS (no afiliados) - MEDICAMENTOS TOTAL SALUD/PIB

Fuente: R. Urriola

4

Protección Social y Equidad PROTECCIÓN SOCIAL garantía que la sociedad otorga, a través de los poderes públicos, para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus demandas de salud a través del acceso a los servicios en condiciones adecuadas de calidad, oportunidad y dignidad, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo” (OPS/OMS 2002). •DEFINICIÓN FUNCIONAL: – COBERTURA HORIZONTAL – COBERTURA VERTICAL – PROTECCION FINANCIERA

5

Funciones Principales del Fondo Nacional de Salud Protección Social en Salud Gestión Satisfacción Usuaria

Acceso a prestaciones de salud

Intermediación y Administración Financiera

Intermediación Comercial

Control de cotizaciones

Control de prestadores

Operaciones de la red de sucursales Soporte Logístico

6

Mapa Estratégico FONASA “Asegurar a los Beneficiarios del FONASA el acceso a los servicios disponibles en el ámbito de la protección social en salud, con atención de excelencia ". ( Misión) “Ser la Institución de Seguridad Social Pública en Salud para los habitantes del país, que garantiza a sus

beneficiarios la protección social en salud de manera universal, solidaria y equitativa, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de la población ". ( Visión) 2. Aumentar los niveles de satisfacción usuaria y mantener a la población informada y educada para el ejercicio de sus derechos y obligaciones, en el ámbito de la protección social en salud.

Marco Gubernamental Gestión Interna

Recurso Humano

Beneficiarios 1. Extender la Protección Social en Salud a los potenciales beneficiarios, con énfasis en los grupos vulnerables.

3. Mejorar el acceso y disponibilidad de las prestaciones y servicios de Salud, que sean compatibles con los objetivos sanitarios y con las necesidades expresadas por la población.

4. Propender hacia la eficiencia financiera en las fuentes y en el uso de los recursos del Servicio. 5. Asegurar el cumplimiento del Régimen General de Garantías.

6. Fortalecer las Competencias de las personas que trabajan en el FONASA generando las condiciones necesarias para su desarrollo integral, promoviendo una gestión innovadora, participativa y de excelencia en el otorgamiento de los7 servicios.

Extender la Protección Social en Salud

Objetivo Estratégico

Extender la Protección Social en Salud a los potenciales beneficiarios, con énfasis en los grupos vulnerables.

Estrategia

En la perspectiva de la universalidad de la protección en salud, desarrollar mecanismos legales, comunicacionales, educacionales e incentivos que permitan incorporar, de manera estable, a los grupos vulnerables y con desprotección social, a trabajadores dependientes e independientes y resguardando los principios de la seguridad social en salud.

8

Función Protección Social en Salud 1.

Dar protección de salud a toda la población beneficiaria sin discriminación

2.

Dar protección de salud a la población excluida de cobertura (crónicos, adultos mayores, segregados, etc)

3.

Contar con un Plan de Salud incremental que incorpora grados crecientes de cobertura y garantías de atención de carácter integral, universal y colectivo (prevención, promoción, rehabilitación, curación y cuidados paliativos) para toda su población beneficiaria.

4.

Dar protección financiera a su población beneficiaria, estableciendo una política de copagos limitados, Ej.: liberalización de copagos a adultos mayores y población que no puede afrontarlos, otorgando préstamos médicos.

9

Función Protección Social en Salud 5)

Asegurar a la población colectivamente, con el objeto de cubrir a aquellos cuyos riesgos están por sobre su capacidad de pago y de dar una respuesta colectiva e intergeneracional durante todo el ciclo vital.

6)

Ser un ente regulador implícito de la industria de la salud, debido a su tamaño, cobertura y políticas que emanan de sus diversas acciones Ej.: aranceles de la MAI y MLE , PAD-PPP y programas especiales, etc son referentes para establecimientos privados en términos de eficiencia, priorización, estándar de calidad y Seguros Privados.

Principios de universalidad, solidaridad, equidad, inclusión 10

Función de Afiliación Activa a)

Reducir la población que no dispone de seguridad social en salud (actualmente alrededor de 1 millón 800 mil personas)

b)

Proponer transformaciones a la normativa vigente para ampliar la cobertura a cónyuges varones; convivientes; trabajadores independientes y de tiempo parcial o por temporadas

c)

Evitar la mala clasificación de Carencia de Recursos en concordancia con las nuevas facultades conferidas al FONASA. Pero, al mismo tiempo otorgar la Titularidad de Derecho

d)

Realizar un correcto proceso de certificación de nuestros beneficiarios (grupos A, B, C y D) 11

Titularidad de Derecho 1.

Mejor focalización del subsidio estatal en las personas que realmente cumplen con las condiciones de disfrutar este beneficio social.

2.

Simplificación de Trámites.

3.

Sentimiento de pertenencia al Fondo Nacional de Salud y por lo tanto usuario puede exigir sus derechos y beneficios en el marco de la Reforma de Salud impulsada por el Gobierno.

4.

Incorporación de los grupos de personas excluidas de los beneficios de la Seguridad Social que se está realizando a través del programa de Chile Solidario.

12

Políticas para extender la Protección Horizontal en Salud TRABAJADORES Dependientes

Cobertura a 2006 100%

Independientes

163.920 en FONASA y 30.112 en ISAPRE (10% TCP)

Dependientes con contrato temporal por obra o faena que registran al menos 4 meses de cotización en los últimos 12 meses

Garantía de afiliación a Fonasa durante 12 meses a partir de la última cotización al momento de acreditación

Dependientes con contrato temporal, por turnos jornadas diarias, contratados diariamente y que registran al menos 60 días de cotizaciones en los últimos 12 meses

355.821

Cesantes, que reciben subsidio de cesantía por municipio

9.174 13

Políticas para extender la Protección Horizontal en Salud Cargas y otros beneficiarios •

Las cargas familiares de los cotizantes que cumplan con los requisitos de la ley (DFL 150). Esta condición también es válida en el seguro privado.

•

Beneficiarios de pensiones asistenciales de invalidez o ancianidad.

•

Personas con deficiencia mental a que se refiere la Ley 18.020, cualquiera sea su edad, siempre que no sea causante de subsidio familiar.

•

La mujer embarazada sin previsión, hasta el sexto mes de vida de su hijo.

•

Causantes del subsidio único familiar: menores de 18 años, deficientes mentales

•

Personas carentes de recursos (indigentes): 34,3% de los beneficiarios del seguro público (3.939.400 personas)

14

Aumentar Satisfacción Usuaria Objetivo Estratégico

Aumentar los niveles de satisfacción usuaria y mantener a la población informada y educada para el ejercicio de sus derechos y obligaciones, en el ámbito de la protección social en salud.

Estrategia

Desarrollar e implementar modelos de atención integrados, con énfasis en un rol educador y orientador en derechos y deberes de la población, fomentando la participación ciudadana, contribuyendo a la satisfacción usuaria y “fidelización” de la población

15

Función Gestión Satisfacción Usuaria Red Integrada de Servicios

16

Mejorar el Acceso a las Prestaciones y Servicios de Salud Objetivo Estratégico

Mejorar el acceso a las prestaciones y servicios de Salud, que sean compatibles con los objetivos sanitarios y con las necesidades expresadas por la población.

Estrategia

Desarrollar e implementar programas que responda a: las necesidades de los beneficiarios; desafíos derivados del cambio en el perfil epidemiológico de la población; necesidades de prevención y educación en salud; y asimismo, implementar mecanismos de evaluación del impacto sanitario de estas actividades.

17

Programa de Prestaciones Valoradas Subprogramas: • • • • • • •

AUGE Programa Oportunidad en la Atención Programa Adulto Mayor Seguro Catastrófico Salud Mental Urgencia y Rescate Prehospitalario Listas de Espera

18

Eficiencia Financiera Objetivo Estratégico

Propender hacia la eficiencia financiera en las fuentes y en el uso de los recursos del FONASA.

Estrategia

Perfeccionar los mecanismos de gestión y control de captación de recursos; Contribuir a instaurar una regla de financiamiento; Optimizar mecanismos de transferencia y pago eficaces (que tengan el mayor impacto sobre los estados de salud de la población), eficientes (que estos logros se obtengan a los menores costos) y equitativos (que reduzcan las diferencias en estados de salud de los grupos sociales); e implementar métodos permanentes de evaluación de la eficiencia en el uso de los recursos financieros, asociado a los mecanismos de pago utilizados. 19

Intermediación Financiera

Agregación de Recursos

20

Funciones de Intermediación y Administración Financiera a) Agregación de Fondos o Pooling Pago compartido de los contribuyentes de los servicios de salud: efecto equidad y efecto riesgo b) Recaudación de Cotizaciones Nominación de cotizantes, Control de morosidad y evasión de cotizaciones c) Administración de Aporte Fiscal Reglas de financiamiento claras

21

Definiciones Básicas Mantener las actuales coberturas del FONASA en términos de: • Tramo C 10% de copagos • Tramo D 20% de copagos • Atención Primaria 0% de copagos • Adulto Mayor 0% de copagos • PRAIS 0% de copagos • Enfermedades Catastróficas 0% de copago 22

Asegurar el cumplimiento del Régimen General de Garantías Objetivo Estratégico

Asegurar el cumplimiento del Régimen General de Garantías.

Estrategia

Optimizar mecanismos de gestión que permitan integrar los distintos procesos involucrados en el Régimen General de Garantías, incorporando a los distintos actores que participan en el proceso. Implementar un proceso de evaluación permanente de la entrega del Régimen General de Garantía.

23

Función de Intermediación Comercial (Modelo de Compra)

24

Fortalecer las Competencias de las Personas Objetivo Estratégico

Fortalecer las Competencias de las personas que trabajan en el FONASA generando las condiciones necesarias para su desarrollo integral, promoviendo una gestión innovadora, participativa y de excelencia en el otorgamiento de los Servicios.

Estrategia

• Desarrollar un adecuado clima laboral. • Generar competencias del RR.HH. Tanto interno como externo. • Implementar un Sistema de gestión de Calidad Institucional. • Desarrollar sistemas de incentivos adecuados. • Diseñar metodologías para optimizar la estructura organizacional y la carga de trabajo a nivel regional y nacional.

25

NUESTRAS PERSONAS Cuatro principios

Desarrollo integral, Colectivo e individual

Gestión participativa en todo nivel con trabajo en equipo

Equidad de Género, sin discriminación alguna

Ética y probidad como valores centrales del comportamiento

26

REFORMA DE LA SALUD: PLAN AUGE

27

PILARES FUNDAMENTALES DE LA REFORMA

Protección a los más vulnerables

Mejorar la gestión de recursos humanos y financieros

Participación Social

Reducir desigualdades

Eficiencia en el uso de recursos

Solidaridad

Acceso a atención de salud para todos

Equidad

Derecho en Salud

Ley 19.966 - Crea el Régimen de Garantías en Salud

Usuarios evalúan calidad, efectividad, oportunidad de atención

28

REFORMA DE SALUD CHILE Objetivos Objetivos Sanitarios Sanitarios

•• Mantener Mantener

logros logros alcanzados alcanzados

yy

mejorar mejorar sanitarios sanitarios

•• Enfrentar Enfrentar los los desafíos desafíos del del Herramienta

Ley Ley Auge Auge Sistema Sistema AUGE AUGE Instrumento Instrumento de de Planificación Planificación Requisitos Modelo Modelo de de Atención Atención

envejecimiento envejecimiento yy cambios cambios de sociedad de sociedad

•• Disminuir Disminuir desigualdad desigualdad

•ACCESO •OPORTUNIDAD •PROTECCION FINANCIERA •CALIDAD

•• Satisfacer Satisfacer necesidades necesidades yy expectativas expectativas

NUEVO NUEVO PARADIGMA: PARADIGMA: Determinantes Determinantes Sociales Sociales -- Prevención Prevención yy Promoción Promoción

Componentes Ley Ley Autoridad Autoridad Sanitaria Sanitaria •Autoridad Sanitaria •Autoridad Sanitaria Regional Regional •Gestor de Red Asistencial •Gestor de Red Asistencial •Superintendecia •Superintendecia de de Salud Salud

Ley Ley Derechos Derechos yy Deberes Deberes

Ley Ley Financiamiento Financiamiento Ley Ley Regulación Regulación Isapres Isapres

29

OBJETIVO CENTRAL DE LA REFORMA • Transitar de un estado subsidiario/de incentivos a uno de derechos, • Desde un arreglo social contributivo a uno universalista • Instalar las Garantías Explícitas de políticas públicas como medio para promover la equidad 30

RÉGIMEN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD Acceso Universal con Garantías Explícitas • Conjunto de problemas de salud priorizados:

– importancia sanitaria, efectividad del tratamiento, impacto financiero sobre las familias y expectativas de las personas

• Garantías de:

– Acceso: listado de enfermedades en nivel de complejidad adecuado – Oportunidad: protocolo de atención con tiempos espera máximos – Calidad: Prestadores acreditados, guías clínicas – Protección Financiera: co-pago acotado a dos ingresos mensuales por año, gratuidad a beneficiarios sin capacidad de pago

• Examen de medicina preventiva

– Diagnóstico precoz para patologías prioritarias con metas de cobertura para ambos seguros 31

FINANCIAMIENTO DEL AUGE Balances FONASA (2001-2006) (millones de pesos) € (2008)

2006 2005 2004 2003 2002 2001

1.713.342 1.496.396 1.330.670 1.201.177 1.115.062 1.087.254

2.366.494.475 2.066.845.304 1.837.941.989 1.659.084.254 1.540.140.884 1.501.732.044

Variación 01-06 58% Proporción AUGE del Presupuesto ~ 25% 32

GARANTÍA DE ACCESO Año

Nº de problemas de salud cubiertas por Decreto

Total Casos Atendidos

Acumulados

2005

25

1.357.690

1.357.690

2006

40

1.435.050

2.792.740

2007

56

1.748.294

4.541.034

2008

56

2.002.499

6.543.533

Tramo de Ingreso

Fuente: Boletín Estadístico AUGE FONASA, 2009

Cantidad de Casos Mujeres

Hombre

Total

% sobre total

A

1.424.159

881.624

2.305.783

35%

B

1.628.417

936.323

2.564.740

39%

C

493.790

383.773

877.563

13%

D

413.882

381.565

795.447

12%

6.543.533

100%

Totales

3.960.248

2.583.285

33

GARANTÍA DE ACCESO

Resolución atención primaria

Fuente: Boletín estadístico AUGE, FONASA, 2009

34

GARANTÍA DE ACCESO

Resolución atención secundaria y terciaria Fuente: Boletín estadístico AUGE, FONASA, 2009

35

RECLAMOS

Año

Totales

Otros

Problemas AUGE

%

2005

8.625

8.027

598

6,9%

2006

9.299

8.181

1.118

12,0%

2007

15.432

11.205

4.227

27,4%

2008

15.078

9.464

5.614

37,2%

48.434

36.877

11.557

23,9%

Acumulado

Fuente: Boletín estadístico AUGE, FONASA, 2009

36

PROTECCIÓN FINANCIERA • Principio de reducir impactos sobre los ingresos permanentes de los hogares • Antecedente: seguro para Eventos Catastróficos creado en 1999 • Copago según arancel referencial: – 0% FONASA A y B (menor a 1,5 smv) – 10% FONASA C (1,5 a 2 smv) – 20% FONASA D (más de 2 smv) (ISAPRE)

• Monto máximo a pagar anual independiente del número de eventos que tenga la persona (2 a 3,5 remuneraciones anuales -público y privado-) Smv = € 200

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VENTAJAS DE UN RÉGIMEN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS • Transforma la salud en un derecho exigible y a los usuarios en portadores de derechos y no en beneficiarios de asistencialismo • Exige mayor eficiencia en la red e incentiva la integración de los subsistemas, provocándose estímulos para actuar en base a costo efectividad • Permite incorporar problemas y patologías nuevas en la red sobre la base de medicina basada en evidencia; pautea costos a través de los protocolos referenciales para los tratamientos garantizados • Asegura mayor equidad porque las garantías son universales y reducen las restricciones por vulnerabilidades exógenas de acceso (económicas, geográficas, culturales o administrativas) • Permite universalizar las prestaciones garantizadas de acuerdo a los fondos disponibles • Es un sistema menos sensible a los períodos críticos porque las garantías (como los derechos formales de primera generación) no son discrecionales, lo cual lo hace menos procíclico 38

DESAFÍOS Y TAREAS PENDIENTES • Para la oferta: – Fortalecer la red asistencial – Mejorar disponibilidad de recursos humanos y tecnológicos – Adecuar capacitación del personal en estas nuevas funciones – Adecuar el plan de inversiones – Continuar reforzamiento APS – Adecuar mecanismos de asignación de recursos – Mejorar complementariedad público - privada 39

DESAFÍOS Y TAREAS PENDIENTES • En regulación y rectoría: – Precisar funciones y roles de las instituciones – Ajustar la cultura organizacional a las exigencias de coordinación horizontal y de un modelo centrado en la perspectiva del usuario – Fortalecer mecanismos de control y fiscalización 40

DESAFÍOS Y TAREAS PENDIENTES • Para implementar un proceso con garantías crecientes (AUGE 80): – Completar proceso de garantía de calidad de prestadores y de prestaciones – Establecer derechos y deberes de los pacientes (empoderamiento ciudadano, autocuidado y responsabilidad)

41

Muchas gracias