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Proceedings of the Southern European Veterinary Conference - SEVC Sep. 29-Oct. 2, 2011, Barcelona, Spain

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Oct. 18-21, 2012 - Barcelona, Spain

Reprinted in the IVIS website with the permission of the SEVC - AVEPA

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Anestesia y Monitorización en Pacientes con Compromiso Respiratorio R. Eddie Clutton, Department of Veterinary Clinical Studies University of Edinburgh, Easter Bush, Roslin Escocia En la clínica solemos encontrarnos con la enfermedad pulmonar. Las enfermedades respiratorias infecciosas son habituales en todas las especies y los animales de edad avanzada que viven en entornos urbanos pueden sufrir los efectos de la contaminación del aire. La patología respiratoria es especialmente preocupante en animales de producción de instalaciones intensivas en las que una neumonía incluso siendo enzoótica y subclínica puede afectar al control de la anestesia. Los problemas alérgicos también son comunes: la anestesia en caballos puede estar complicada por el "huélfago" mientras que algunos gatos son "asmáticos". Los pulmones son una diana habitual de las enfermedades metastásicas. En animales de compañía, los problemas caracterizados por vómitos crónicos están asociados a neumonía por aspiración de baja intensidad. Puede ser necesario anestesiar a animales con 'patología pulmonar' para a) el diagnóstico o b) la corrección quirúrgica del problema, o c) una operación imprevista. Muchas clases de enfermedad respiratoria están asociadas a efectos adversos cardiovasculares, p.ej. cor pulmonale, policitemia secundaria, y la enfermedad La enfermedad pulmonar puede definirse de forma amplia como cualquier proceso que amenaza el intercambio de gases, es decir, cualquier problema • • • •

que obstruya las vías aéreas dificulte el trabajo de los músculos respiratorios deprima el control nervioso de la respiración dificulte la relación ventilación / perfusión (V/Q)

Las enfermedades respiratorias se han clasificado en: Intubación orotraqueal dificultada Obstrucción de vías aéreas altas Hipoventilación por anomalías en la pares torácica y en la función nerviosa Alteración de la oxigenación causada por discrepancias V/Q enfermedad obstructiva pulmonar crónica asma / broncoconstricción La enfermedad pulmonar eleva el riesgo derivado de la anestesia porque: • los anestésicos eliminan los reflejos de protección de las vías altas, dificultan la función mucociliar, deprimen los procesos de ventilación y drenaje que aseguran la coordinación V/Q. • las enfermedades pulmonares afectan otros sistemas orgánicos y pueden aumentar aún más los riesgos: los desajustes en los gases sanguíneos causan arritmias; la hipoxia crónica causa policitemia. • el tratamiento de las enfermedades pulmonares pueden implicar la utilización de fármacos que afectan a la anestesia. • las enfermedades pulmonares alteran la toma de anestésicos volátiles.

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• los problemas que dificultan gravemente el movimiento de los gases hacia el espacio alveolar comprometen la vida y requieren un tratamiento inmediato. El riesgo durante la anestesia se reduce si: • • • • •

se realiza un diagnóstico preciso se entienden los procesos fisiopatológicos subyacentes se mejora la función pulmonar en el preoperatorio el anestésico contrarresta en lugar de agravar los efectos de los proceso fisiopatológico subyacentes la monitorización perioperatoria es la adecuada

Intubación Orotraqueal Difícil. Los problemas que pueden impedir la apertura de la boca y la intubación orotraqueal no suelen estar asocisados a otras enfermedades respiratorias y los animales afectados respiran normalmente cuando están conscientes. Sin embargo, tras la inducción de la anestesia, puede resultar imposible asegurar la vía aérea que se encuentra en riesgo de ser obstruida por tejidos blandos o por regurgitación / aspiración. Las afecciones que causan problemas en la intubación orotraqueal son: • • • •

Miositis eosinofílica Patología de la articulación temporomandibular (ATM) con limitación de movimientos Fracturas de mandíbula Lesiones perioculares dolorosas o que ocupen espacio

Cuando se identifican estos problemas en el preoperatorio, podemos burlarlos realizando una traqueotomía bajo sedación 'profunda' y anestesia local. No obstante, en muchos casos no se identifica la importancia del problema hasta que el animal está inconsciente y no se puede o resulta difícil intubarlo. Si no podemos realizar la traqueotomía bajo sedación, debemos dejar al animal inconsciente, abrir la boca por la fuerza e intubar la tráquea lo más rápidamente posible. Debemos tener algún sistema de oxigenación transtraqueal y VPP (traqueostomía) disponible para cuando esto sea imposible. Deben tomarse medidas para disminuir el riesgo de regurgitación / aspiración, es decir, evitar la morfina y agonistas α2 . La administración de O2 mediante mascarilla antes de la inducción puede ser provechosa. Obstrucción de Vías Aéreas Altas.* La intubación endotraqueal proporciona una vía aérea no obstruida en animales inconscientes y protege al árbol respiratorio del vómito. En razas barquicéfalas, puede haber un desprendimiento del paladar blando u otros tejidos faríngeos hacia las vías aéreas tras la sedación, durante la anestesia o la recuperación, cuando existe una pérdida del reflejo faríngeo que combinada con la hipoplasia laríngea, eversión lateral de los ventrículos y colapso de los cartílagos aritenoides puede causar una obstrucción grave. La obstrucción de las vías aéreas altas se controla introduciendo una cánula del tamaño adecuado por detrás del punto de obstrucción, de modo que el O2 puede llegar hasta los pulmones y estos hincharse hasta haber recuperado la permeabilidad de la vía aérea. Pude que no pueda realizarse una intubación endotraqueal si las lesiones que ocupan espacio en la faringe impiden la visión de la rima glottidis e impiden la intubación 'a ciegas'. Es por ello que en las instalaciones de emergencias debería haber siempre un dispositivo para traqueotomía. Los animales con lesiones que obstruyen las vías aéreas pueden presentarse in extremis. Estos animales tienen que preoxigenarse (durante el tiempo necesario para preparar la traqueostomía) utilizando una aguja de gran calibre introducida en la luz traqueal 'hacia abajo' respecto la obstrucción o tan cerca de la entrada torácica como sea posible. Luego se practica una traqueotomía de emergencia con o sin anestésico local. Posteriormente realizaremos una traqueostomía permanente bajo anestesia general.

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Tanto si administramos premedicación como si no, el animal debe preoxigenarse. La inducción de la anestesia puede realizarse con un agente intravenoso de corta duración para intubar la tráquea de la forma más rápida posible. Puede ser útil disponer de un laringoscopio. Cuando hay colapso traqueal, la punta del tubo endotraqueal debe situarse por detrás del punto de obstrucción.

Dolencias de la Pared Torácica / Nerviosas - Abordaje general. Los problemas que afectan a las vías aéreas bajas, pared torácica y al control de la respiración no suelen ser emergencias, por lo que es posible una preparación preoperatoria. La planificación de la anestesia en animales con enfermedad pulmonar es fácil siempre que conozcamos la fisopatología subyacente y esta sea reversible. La exploración previa debe incluir una revisión exhaustiva de la historia médica y la exploración física puede permitir establecer un diagnóstico, aunque puede que necesitemos estudios más complejos como radiografías, electrocradiografía (ECG), análisis de gases en sangre arterial, ecografía, pruebas de función pulmonar y broncoscopia. La tabla 1 incluye el listado de los problemas en los que el flujo de gas hacia los alveolos es inadecuado para mantener niveles normales de CO2 (puede que la oxigenación no esté alterada). Los animales con estos problemas desarrollan una hipercapnia grave, acidosis respiratoria y probablemente hipoxemia cuando se sedan y anestesian a no ser que se inflen los pulmones de forma periódica con O2 al menos al 20%. Tabla 1. Causas y tratamiento preoperatorio de Dolencias de la Pared Torácica / Nerviosas Etiología

Localización

Respuesta

Factores Nerviosos

Sobredosis con fármacos depresores Tumores intracraneales Hipotermia o hipertermia intensas Infección: meningitis o encefalitis Traumatismo craneal Estado epiléptico

Antagonismo Métodos de reducción de la PIC Restitución de la temperatura normal Antibióticos Métodos de reducción de la PIC Tratamiento anticonvulsivo

Resistencia Pleural.

Hernia pleuro-pericárdica

Sin tratamiento inmediato; posición con la cabeza en alto Sin tratamiento inmediato; posición con la cabeza en alto Analgésicos Toracocentesis* y drenaje. Toracocentesis* y drenaje, autotransfusión.

Hernia diafragmática Pleuritis (dolor) * Hidro-, pio-, pneumo-, quilotórax Hemotórax

Resistencia abdominal

Pancreatitis (dolor) * Timpanismo Hemoperitoneo Gestación Piometra Ascitis

Resistencia de pared torácica

la

Obesidad Vendaje restrictivo Volet costal Lesión (dolor) * Anomalías esqueléticas, p. ej. cifosis, lordosis, pectus excavatum

Analgésicos Descompresión gástrica Paracentesis abdominal* y autotransfusión Obligar a levantar la cabeza Obligar a levantar la cabeza Paracentesis abdominal* y drenaje lento Programa de reducción de peso si se puede Quitar si es posible Aplicar vendajes, analgésicos Analgésicos Sin tratamiento

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Obstrucción de aéreas bajas

vías

Resistencia pulmonar

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Miastenia

Fitostigmina, corticosteroides

Colapso traqueal

Sedación, intubación endotraqueal

Cuerpo extraño Neoplasia Edema Cardiomegalia

Broncoscopia Nada Véase insuficiencia cardiaca Diuréticos, véase insuficiencia cardiaca

Edema pulmonar Fibrosis extensa Hipertensión pulmonar

Véase insuficiencia cardiaca Sin tratamiento O2

Antes de la cirugía debe intentarse corregir la causa (véase la tabla 1) porque en muchos casos limitaremos los efectos hemodinámicos adversos de la VPP. La medicación preanestésica no debe dificultar la respiración espontánea y el animal no debería quedarse sin atención hasta inducir la anestesia. El gas inspirado durante este intervalo debería enriquecerse con O2. Puede inducirse la anestesia con agente intravenoso de muy corta duración siempre que se intube la tráquea sin demoras. Cuando los cambios restrictivos de la pared torácica o la alteración del control nervioso son los únicos que contribuyen a la depresión respiratoria, el riesgo de la anestesia desaparece una vez que se ha intubado la tráquea y empieza el inflado periódico del pulmón. Sin embargo, en algunos problemas también hay una patología pulmonar que dificulta la oxigenación de la sangre, en cuyo caso se necesitan medidas adicionales. Cuando la presencia de lesiones dolorosas en la pared torácica evitan una ventilación adecuada, es probable que la administración de analgésicos, incluso los que tienen efectos depresores respiratorios, mejore la respiración. Problemas Pulmonares En determinadas condiciones se mejora la oxigenación de la sangre simplemente enriqueciendo el aire inspirado con O2. En otros, será necesario realizar la intubación endotraqueal y la inflación periódica del pulmón con O2 (en lugar de aire). La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o la presencia de espasmo bronquial requieren tratamientos específicos. Muchos problemas que alteran la relación V/Q o retrasan la difusión de los gases a través de la membrana alveolo-capilar están asociados a una disminución de la capacidad de oxigenación de la sangre. Entre éstas, encontramos neoplasias, neumonías, contusiones pulmonares, emobolismos, bronquitis crónicas, enfisema crónico, anomalías del corazón y pulmones y el edema pulmonar. La preparación preoperatoria pretende aliviar las patologías reversibles y optimizar la función pulmonar con fármacos que dejan unas vías aéreas 'anchas, secas y limpias'... Puede ser apropiado mejorar la función ventricular en situaciones caracterizadas por una hipertensión pulmonar crónica. Cuando el problema es grave, debe pensarse en la posibilidad de utilizar técnicas de anestesia local y sedación. No debería emplearse medicación preanestésica que deprima profundamente la función respiratoria. Debe preoxigenarse al paciente. Debe controlarse la ventilación durante la anestesia porque la ventilación espontánea tiende a causar hipoventilación, lo que causa una atelectasia mayor y más derivaciones. Evidentemente, debe administrarse oxígeno al 100% para maximizar el gradiente de difusión a través del anormalmente grande camino de difusión. Deben emplearse presiones de inflación bajas siempre que sea posible que haya daño pulmonar, p. ej. en traumatismos. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se refiere a las situaciones en las que hay una limitación irreversible del flujo de aire como consecuencia de bronquitis crónica y enfisema.

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La bronquitis crónica es habitual en perros de edad avanzada en entornos urbanos. La expresión sirve para describir cualquier enfermedad en la que la que aumenta la producción de secreciones bronquiales mucosas. La hipoxemia crónica causa policitemia y cor pulmonale. La hipoventilación causa una hipercapnia crónica que desensibiliza los centros respiratorios. La bronquitis crónica se caracteriza por • reflejos respiratorios hipersensibles (espasmo bronquial, colapso pulmonar) • impulso respiratorio hipóxico. Queda casi abolido por los anestésicos y, si los animales respiran una mezcla de O2 durante la recuperación, la narcosis por CO2 puede pasar desapercibida. • aumento de la sensibilidad a los depresores respiratorios • en bronquitis crónica, se necesitan presiones elevadas en las vías aéreas para la VPP Enfisema. Existen espacios grandes de aire anormales distales a los bronquiolos terminales y destrucción de las paredes alveolares. Se pierde el retroceso elástico del pulmón, lo que causa una expansión excesiva, cierre prematuro de las vías aéreas durante la espiración y gas atrapado. Suele mantenerse una buena ventilación, aunque con un esfuerzo exagerado. • En enfisema, la espiración se prolonga Cuando la EPOC es grave, debe pensarse en la posibilidad de utilizar técnicas de anestesia local y sedación. Cuando se necesita una anestesia general, debe prepararse al paciente. El objetivo del tratamiento preoperatorio consiste en hacer que los pulmones estén secos, limpios y dilatados mediante la utilización de antiespasmódicos, mucolíticos, esteroides y broncodilatadores. Pueden utilizarse fármacos para 'ablandar las secreciones' y el coupage (golpear juiciosamente la pared torácica para despegar las secreciones viscosas de las vías aéreas) puede ser beneficioso. En la tabla 2 se incluyen otros fármacos empleados preoperatoriamente para mejorar la función pulmonar. La quimioterapia también debería hacer que el animal deje de tener fiebre. No deben administrarse fármacos antitusivos a no ser que la tos crónica no sea productiva y cause agotamiento. El enriquecimiento del gas inspirado con O2 es conveniente, aunque los gases deberían atemperarse y humedecerse con humidifadores o nebulizadores calefactados. Deberían evitarse los antisialagogos en la medicación preanestésica porque pueden hacer que las secreciones se sequen, y la atropina también inhibe la alfombra mucociliar. No se utilizan opiáceos potentes o dosis elevadas de otros opiáceos para la preanestesia porque pueden precipitar el espasmo bronquial y deprimir la respiración. Debería tenerse en cuenta el butorfanol por su efecto antitusivo, pero no para una analgesia profunda. Los animales deben colocarse de manera que el material purulento del pulmón infectado no pueda drenar hacia los tejidos sanos una vez administrada la medicación preanestésica y a lo largo del periodo perioperatorio. La inducción debería ser suave y conseguirse un nivel 'profundo' de anestesia tras esata para que la intubación traqueal no estimule unos reflejos laríngeo y de la tos hiperactivos y espasmo bronquial. A lo largo de la anestesia, debe controlarse la ventilación porque las turbulencias en las vías aéreas pueden aumentar el esfuerzo respiratorio y dificultar la expansión pulmonar. El patrón de ventilación debería crear una pausa espiratorioa prolongada. EL volumen minuto de la ventilación debe aumentarse para acomodar el volumen incrementado del espacio muerto alveolar. Si se elige utilizar N2O, una concentración de 0,5 es la apropiada. Debe aplicarse la succión de las vías aéreas antes de la recuparación en los casos de bronquitis. Los gases medicinales secos y fríos aumentan la viscosidad de las secreciones y muchos fármacos y anestésicos dificultan la función de la alfombra mucociliar. Por tanto, los gases deben humidificarse y calentarse. Debe practicarse la succión traqueobronquial tan a menudo como sea posible. La estetoscopia esofágica constituye una guía útil de la progresión de las secreciones acumuladas. Los sistemas de respiración y los tubos endotraqueales deben esterilizarse o desecharse siempre que exista la posibilidad de que la enfermedad respiratoria esté causada por agentes infecciosos.

Broncoconstricción En situaciones como el 'asma felino', hay broncoconstricción porque existen mediadores químicos locales que la inician. La broncoconstricción también puede estar causada por cambios proliferativos en

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las vías aéreas (bronquitis crónica). Los broncodilatadores pueden mejorar el flujo de gases en cualquier problema en el que las vías aéreas se han estrechado por broncoconstricción y se dificulta la ventilación. La broncoconstricción intensa puede limitar de forma crítica el flujo de gas, mientras que cualquier alteración menor afectará a la distribución del gas hacia las unidades pulmonares bien perfundidas. La preparación preoperatoria persigue restaurar el flujo de las vías aéreas utilizando antiespasmódicos, esteroides, antihistamínicos y agonistas β2. Debería administrarse aminofilina o cualquier otro inhibidor de la fosfodiesterasa por vía intravenosa si surgen problemas asmáticos durante la intervención. En emergencias puede ser necesario administrar adrenalina a 0,2 mg/kg. No deben emplearse fármacos agonistas β1 en animales propensos a 'asma'. Bibliografía Clutton RE; Anaesthesia for Cardiorespiratory Disease’ Manual of Small Animal Anaesthesia and Analgesia (1999). Eds Seymour CJ and Gleed, R. BSAVA Publications pp 155 – 182 Clutton RE; Anaesthesia and Respiratory Disease. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia 2nd edition (2007) Eds Chris Seymour and Tanya Duke – Novakovski BSAVA Publications pp 220 - 209

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