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Proceeding of the LAVC Latin American Veterinary Conference Apr. 22-25, 2013 – Lima, Peru

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SINDROME HEPATOCUTÁNEO O DERMATITIS NECROLITICA SUPERFICIAL EN UN CANINO: REPORTE DE UN CASO HEPATOCUTANEOUS SYNDROME OR SUPERFICIAL NECROLYTIC DERMATITIS IN A DOG: A CASE REPORT Salas Carrasco, E (1), Grandez Rodriguez R (2). (1) M.V. EMAC. Clinica Veterinária Universidad Cayetano Heredia. Lima, Perú. [email protected], [email protected], (2) M.V.

EMAC – Docente Auxiliar Facultad de Veterinaria y Zootecnia. Medicina Interna e Imagenología en Animales de Compañía. Clínica Veterinaria Universidad Cayetano Heredia. Lima, Perú. [email protected]

RESUMEN El Síndrome Hepatocutáneo (SHC) o Dermatitis Necrolítica Superficial (DNS), es una enfermedad cutánea grave poco frecuente en perros, y rara en gatos. Está asociada a un desorden metabólico sistémico que se asemeja a la enfermedad del Eritema Migratorio Necrolítico observada en humanos. El signo clínico más común consiste en el desarrollo de lesiones dérmicas ulceradas y exudativas en las zonas de uniones mucocutaneas, almohadillas, cara y puntos de presión. Los animales afectados generalmente presentan alteraciones hepáticas crónicas, como cirrosis o neoplasias hepáticas. El presente reporte, describe el caso de un canino hembra esterilizada de raza Chow Chow de 11 años, con dermatitis recurrentes de más de tres meses que ha recibido tratamientos de antibioterapia y corticoterapia. Las lesiones presentadas eran costrosas, ulceradas y exudativas en zonas de codos, espacios interdigitales y periungueales con hiperqueratosis en las cuatro almohadillas plantares; asociado a una hepatopatía. Otros signos observados fueron decaimiento, anorexia, cojera, sialorrea, polidipsia y poliuria. El diagnóstico de se basó en la presentación clínica, análisis de sangre completos, examen ultrasonográfico y exámenes dermatológicos de descarte. El pronóstico de esta patología es desfavorable, y pese al tratamiento la paciente falleció. Palabras claves: Síndrome Hepatocutáneo, Dermatitis Necrolítica, lesiones costrosas, canino, alteraciones hepáticas. ABSTRACT Hepatocutaneous Syndrome or Superficial Necrolytic Dermatitis is a severe infrequent cutaneous disease in dogs and rare in cats. It is associated to a systemic metabolic disorder that is like the pathology in humans called Necrolytic Migratory Erythema. The most common clinical sign are the ulcerated and exudative skin lesions in mucocutaneous junctions, paw pads, face and elbows. The affected animals have chronic hepatic diseases like cyrrosis and hepatic cancer. The present report describes a case female spayed dog 11 years old Chow Chow, with a recurrent dermatitis of more than 3 months that received antibiotics and corticoid therapy. The dog presented crusty, ulcerated and exudative lesions in the paw pads, distal extremities and elbows. Also, the dog presented footpad hyperkeratosis; all the lesions were associated to a hepatic disorder. Other signs were depression, anorexia, lameness, sialorrhea, polydipsia and polyuria. The diagnosis was based in the clinical signs, complete blood findings, ultrasonography and dermatological tests. The prognosis is poor and the patient died despite the treatment. Keys words: Hepatocutaneous Syndrome, Superficial Necrolytic Dermatitis, crusty lesions, dog, hepatic disorders.

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INTRODUCCIÓN La Dermatitis Necrolítica Superficial (DNS), también denominada Síndrome Hepatocutáneo (SHC) es una afección necrotizante de la piel poco frecuente, de curso crónico y pronóstico reservado asociada a enfermedad metabólica sistémica. Es conocida también como dermatopatía diabética, por haber sido descrita en cuatro pacientes con diabetes mellitus en 1986 por Walton et al. Los síntomas clínicos y las lesiones histopatológicas presentan gran similitud con los del Eritema Necrolítico Migratorio o “Síndrome del glucagonoma”, descrito en medicina humana. Sin embargo esta afectación dermatológica aparece más comúnmente en animales que padecen una afección del parénquima hepático (hepatopatías crónicas, cirrosis, neoplasias hepáticas); y con menos frecuencia asociada a un tumor pancreático secretor de glucagón. No obstante, en el perro también están descritos algunos casos de tumores pancreáticos secretores de glucagón con esta patología cutánea. Según la bibliografía consultada, esta patología es una alteración dermatológica degenerativa secundaria a una afectación interna grave poco común en perros y extremadamente rara en gatos. La incidencia más alta se observa en los pacientes geriátricos (mayores de 7 años), con una edad promedio de 10 años. Se describe con mayor frecuencia en los machos que en las hembras con relación (2: 1); afectando a perros de cualquier raza, y aunque no está muy claro los West Highland White Terrier, Shetland Sheepedogs, Cocker Spaniel y Scottish Terrier, Lhasa apso y Border Collies pueden presentar cierta predisposición racial. La patogénesis dela DNS es poco conocida. Se cree que las lesiones cutáneas son el resultado de hiperglucagonemia (tumores pancreáticos) y/o hipoaminoacidemia (afecciones hepáticas). La consecuencia en cualquiera de los casos es que se produce una disminución de la concentración de los aminoácidos séricos y depleción de las proteínas epidérmicas, generando inanición celular de aminoácidos a este nivel; lo que conduce a una degeneración de los queratinocitos, y esto a su vez conduciría a edema y tumefacción de estas células y del conjunto de la epidermis. Las lesiones cutáneas consisten en la presencia de costras, úlceras y zonas eritematosas, exudativas y alopécicas; que afectan uniones mucocutaneas, cara (región nasal, oral, ocular), zonas periungueales, zonas interdigitales y almohadillas. Es frecuente que empiece siendo una lesión eczematosa que no responde a una terapia habitual y que con una antibioterapia y corticoterapia mejoran pero no curan definitivamente ya que, con el tiempo, vuelven a empeorar. Cuando las lesiones ulcerativas plantares son extensas puede presentarse una fuerte cojera. También pueden evidenciarse síntomas generales asociados a la patología hepática como adelgazamiento progresivo, poliuria-polidipsia, debilidad y anorexia. Según el grado de infección bacteriana de las lesiones cutáneas puede presentarse hipertermia. Los resultados del estudio bioquímico revelan un aumento importante de los niveles séricos de los enzimas hepáticas, especialmente la Fosfatasa Alcalina y puede presentarse también elevación de la glucemia. Los cambios hematológicos son sutiles, pudiendo observarse anemias normocíticas – normocrómicas y leucocitosis. La ultrasonografia hepática también ayuda para ver las lesiones hepáticas, pero el

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diagnostico definitivo lo da la biopsia cutánea. La Dermatitis Necrolítica Superficial o SHC, tiene un pronóstico malo; pero a pesar de esto, el tratamiento está encaminado a mejorar la calidad de vida e incrementar la supervivencia del paciente. MATERIALES Y METODOS Descripción del caso. Se describe el caso clínico de un canino, hembra esterilizada, de raza Chow Chow de 11 años de edad; la cual ingresa a la clínica en Octubre del 2012, por un problema de dermatológico que no mejora en los últimos meses. La paciente fue atendida por única vez en la Clínica Veterinaria de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, cuatro años atrás por vacunación y esterilización. Anamnesis La propietaria reporta problema dermatológico, con presentación de heridas y escoriaciones sangrantes en la zona de las almohadillas plantares; y en zonas como los codos que se iniciaron tres meses atrás. Indican que problema surge a raíz de un corte de pelo y aplicación de Ivermectina vía subcutánea por la presencia de ectoparásitos. La paciente ha sido tratada en otros centros veterinarios, con antibioterapia (Cefalexina) con periodos de más de 20 días, corticoterapia y baños medicados; teniendo una mejoría al inicio pero reincidiendo posteriormente. Reportan también que hay dolor al caminar, hipersalivación, decaimiento con bajo apetito, pérdida de peso y signos de polidipsia y poliuria, a la fecha de ingreso a la clínica. Paciente presenta vacunas anuales al día y su dieta se basa en alimentación casera. Examen clínico Al examen clínico se observó a la paciente con problemas para desplazarse, leve cojeo de miembros anteriores. La temperatura fue de 39.7°C (leve hipertermia), frecuencia cardiaca, respiratoria dentro de los parámetros normales y condición corporal levemente disminuida (Peso= 18.200 Kg). Mucosas ligeramente pálidas, nódulos linfáticos retro faríngeos y poplíteos incrementados, sialorrea leve, vientre levemente abultado sin dolor a la palpación. Presencia de pelo opaco y cortado (no había crecimiento desde hace tres meses), alopecia generalizada en zona de tronco y alopecia difusa en zona de miembros, especialmente en los espacios interdigitales y zonas periungueales con desprendimiento pelo al jalarlo y piel con eritema y ulceras (Foto 1). Se observó presencia de escoriaciones exudativas e hiperqueratosis en las almohadillas plantares de los cuatro miembros (Foto 2 y 3). Así como también costras y eczemas en zona de los codos. (Foto 4) Análisis de laboratorio Se sugirió análisis completos de sangre y orina; exámenes dermatológicos como raspado y citología e impronta de lesiones para su estudio en patología. Los resultados del hemograma fueron: Eritrocitos 6’850,000 (rango referencial 5’500,000 – 7’500,000), Hemoglobina 11.22 g/dl (rango referencial 12 -17 g/dl), Hematocrito 34% (37 – 50%), Leucocitosis 27’300 (rango referencial de 9’000 – 15’000/µl); donde se evidenció una leve anemia de tipo microcítica normocrómica con leucocitosis moderada, la cual incluye neutrofília madura. El número de plaquetas estaba en el rango referencial. La bioquímica sanguínea reveló un aumento marcado de las enzimas hepáticas; ALT 231 U/L (rango referencial 19 – 70 U/L), AST 161 U/L (rango

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referencial 15 – 43 U/L), ALP 5,860 U/L (rango referencial 15 – 127 U/L), GGT 16 U/L (rango referencial 0 – 10 U/L), Bilirrubina Directa 0.20 mg/dl (rango referencial 0.06 – 0.12 mg/dl), Bilirrubina Total e Indirecta dentro de los rangos normales. Proteínas Totales disminuidas 5.1 g/dl (rango referencial 5.4 – 7.4 g/ dl), con hipoalbuminemia de 2,1 g/dl (rango referencial 2.9 – 4.2 g/dl). Las enzimas renales se encontraban dentro del rango referencial. En el examen de orina completa se evidenció pH alcalino 8.5 (rango referencial 5,5 – 6,0) y trazas de glucosa. El raspado de piel dio negativo a ectoparásitos, mientras que la citología e impronta de las lesiones de espacios interdigitales evidenció: Moderada cantidad de células epiteliales bien diferenciadas, sumergidas en gran cantidad de neutrófilos y eritrocitos con presencia de nidos bacterianos y macrófagos activos. También se observa una sustancia de fondo ligeramente densa y basófila, donde se muestran vacuolas libres, no observándose crecimiento neoplásico. Teniendo como diagnostico un cuadro compatible con: “Pododermatitis hemorrágica supurativa crónica”. Debido a los resultados y a la sospecha de un problema hepático ligado al cuadro dermatológico, se recomendó una ultrasonografía abdominal completa; y por la presencia de trazas de glucosa en orina se decidió medir glucosa en ayunas a la paciente. La glucemia en ayunas se encontró dentro del rango normal pero cercana al límite superior, 114 mg/dl (rango referencial 70 – 118 mg/dl). La ultrasonografía reveló: “Hígado levemente incrementado de tamaño, de ecotextura heterogénea con presencia de múltiples áreas hipoecogénicas (+ de 3), de 1.3 cm de diámetro en promedio y heterogenicidad difusa del parénquima hepático. Vesícula biliar con evidencia de sedimento poco desplazable al movimiento, de granularidad gruesa; compatible con mucocele de vesícula biliar, no descartándose crecimiento polipoide. Topografía de páncreas y otros órganos abdominales no evidenciaron anormalidades. No se evidenciaron masas anormales ni liquido libre en cavidad abdominal”. (Foto 5 y 6). Con los resultados obtenidos en los exámenes de sangre, orina y los hallazgos obtenidos mediante la citología y la ecografía abdominal, se informa a propietaria sobre la fuerte sospecha de diagnóstico de un “Síndrome Hepatocutáneo o Dermatitis Necrolítica Superficial”; recomendándose una biopsia escisional para su confirmación. Se explica a su vez que de confirmarse el diagnóstico, su pronóstico es reservado a malo. Propietaria nos pidió instaurar terapia y posteriormente tratara de realizar la biopsia. Tratamiento y desenlace del caso clínico Se inicio tratamiento con: administración de aminoácidos orales comerciales, Zinc 200mg 1 cápsula diaria, tabletas de Omega 3 y 6 orales diarias y un hepatoprotector oral diario (Silimarina). Se indicó también lavados diarios de solo los cuatro miembros (zonas plantares), con un shampo comercial en base a clorhexidina y aplicación de una tintura comercial antiséptica (Tintura Canderma ® Montana), de forma interdiaria para aminorar la contaminación bacteriana secundaria. Se recomendó cambio de la dieta, a una dieta comercial para problemas hepáticos, y se agrego a su dieta 2 yemas de huevo diarias (ricas en aminoácidos). Como paliativos a la baja ingesta de alimento y dolor, se receto también Omeprazol 20mg cada 24 horas en ayunas y Tramadol 1mg/ kg cada 12 – 24 horas según se requiera.

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A los diez días la paciente viene a control, propietaria manifiesta estar continuando con el tratamiento indicado, la nota con mejor ánimo y más apetito, pero le ha visto brotar unas lesiones cerca a la comisura labial. Se sugiere realizar un tratamiento adyuvante más agresivo, que consistía de administración dos veces por semana de aminoácidos intravenosos; a lo cual propietaria acepto. Se indico a su vez que continuara con tratamiento oral de suplementos de aminoácidos, dieta y el hepatoprotector oral. La paciente recibió 3 semanas del tratamiento intravenoso conjuntamente con la terapia oral, y manifestando mejoría. Se realizó un control de hemograma y bioquímica hepática completa. Los resultados en el hemograma indicaron una leve subida del hematocrito y hemoglobina a 35% y 11.55 g/dl respectivamente. Las enzimas hepáticas manifestaron una disminución en comparación del primer análisis, pero aun se mantenían altas; ALT 187 U/L (antes 231), AST 88 U/L (antes 161), ALP 4,808 U/L (antes 5,860), GGT 13 U/ L (antes 16); la hipoalbuminemia, aun estaba presente. Se decidió mandar antibiótico general (Clindamicina, 11m/kg cada 12 horas), debido a la leucocitosis persistente. Propietaria decidió dar calidad de vida, y continúo con la aplicación de sus aminoácidos intravenosos por 3 semanas. Pasado las 10 semanas de la primera visita, propietaria refiere que paciente ha retrocedido en su evolución y en su condición general, presentando heridas ulceradas en la zona de la cara y alrededor de los ojos; por lo cual decidió realizar la eutanasia a su mascota. La necropsia de la paciente no fue autorizada. DISCUSION Y CONCLUSIONES El presente reporte, describe el caso de un paciente afectado por un problema dermatológico crónico, ligado a un problema sistémico metabólico ligado a una afección hepática. Por la presentación de las lesiones, a la inspección externa se plantea un posible diagnostico de enfermedad autoinmune, como Lupus Eritematosos, pénfigo, etc; las cuales quedaron descartada dada la anamnesis que reporta la falta de respuesta a los corticoides administrados anteriormente. Los exámenes de laboratorio se realizaron por la cronicidad de la patóloga y por la ausencia de análisis de sangre desde el inicio de enfermedad. Estos exámenes, especialmente la bioquímica sanguínea, conjuntamente con la ultrasonografía abdominal, señalan definitivamente que la patología dérmica tiene su asiento u origen hepático; sin alteraciones en el páncreas que pudieran hacer presumir que las lesiones fueran debidas a un Eritema Migratorio Necrolítico. La alteración de los valores de la bioquímica hepática comienza a orientar el diagnóstico de Síndrome Hepatocutáneo, y la ecografía lo refuerza; lamentablemente no pudo ser confirmado el cuadro por la histopatología, debido a que la propietaria quería una recuperación manifiesta de su mascota para poder realizarla, y esta no se dio en su totalidad cuando mostró signos de mejoría. El objetivo de presente reporte, fue el de describir el caso dada los pocos caso reportados y la escasez de publicaciones de este síndrome, en nuestro país. A la vez incentivar la atención del médico veterinario clínico, a una relación más profunda de los exámenes sanguíneos, imagenologicos y patológicos con las lesiones dermatológicas; que pueden manifestarse debido a lesiones en otros sistemas. Esto nos llevaría a una mayor precisión en el diagnóstico y a una

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mejor terapia, a su vez de brindar una información adecuada para los propietarios de mascotas.

BIBLIOGRAFIA 1. Alamino, E. C.; Machado, T. V.; Bluwol, K. Síndrome hepatocutânea em um cão – relato de caso. En web: http://www.petsa.com.br/uploads/ TrabalhosAprovados/MedicinaInterna/650.pdf 2. Albó, F; J. García, J; Rabanal, M. Síndrome hepatocutáneo. Revisión Bibliográfica y estudio retrospectivo de tres casos clínicos. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa). 1996. Vol. 16, Nº3. 3. Beverly, J. Superficial Necrolytic Dermatitis or (Hepatocutaneous Syndrome) in a dog. 1994. Can Vet J Volume 35, January. 4. Dalmau, A. Dermatitis Necrolítica Superficial (DNS) Síndrome hepatocutáneo (SH). FIAVAC Clínica práctica online. 2010. Nº2: 34-39. En web: http://es.scribd.com/doc/48011243/revista-fiavac-onlinecompleta-2 5. Depalma, T; Hutter, E. “Sindrome Hepatocutaneo en un canino”. 2005. Universidad del Centro Prov. Buenos aires ( tandil) Argentina. Facultad ciencias veterinarias área de clínica medica y quirúrgica de pequeños animales En web: http://www.veterinariosenweb.com/revista/capitulo7/ nota1-1.html 6. Gonçalves, L.; Achai; L; Hallak, F.; Lopes, JC. Necrose epidérmica metabólica em cães. Ciência Rural, Santa Maria. 2008. Vol.38, N.5, p. 1463-1467. 7. Gross, T. L; Song, M. D; Havel, P. J., Ihrke P. J. Superficial necrolytic dermatitis (necrolytic migratory erythema) in dogs. Vet pathoi 1993. 30:75- 81. 8. Hoskins, J. Liver Disease in the Geriatric Patient.. Veterinary Clinics. Clin Small Anim. 2005. (35) 617–634 9. Scott, D.; Miller, W.; Griffin G. Endocrine and Metabolic Disease. En: Small Animal Dermathology. 5ta Edición. Capitulo 9. . p. 706 - 711 10.Waner, T; Anug, A; Aizenberg. Superficial necrolytic dermatitis in a dog. A case report and review of the literature. Israel Journal of Veterany.Medicine.

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FOTOS DEL CASO

Foto 1: Paciente con déficit de crecimiento de pelo en zona de tronco, pelo opaco. Alopecia y eritema en zonas interdigitales con presencia de heridas ulceradas.

Fotos 2 y 3: Lesiones escoriativas y exudativas en zonas interdigitales. Hiperqueratosis de almohadillas plantares en los cuatro miembros

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Foto 4: Costras y eczemas en zonas de los codos (puntos de apoyo o presión)

Foto 5: Hígado levemente incrementado de tamaño, ecotextura heterogénea con áreas hipoecogénicas en parénquima. Vesícula biliar con sedimento poco desplazable.

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Foto 6: Heterogenicidad difusa del parénquima hepático.

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