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Colorectal Cancer Survivorship: Evaluation of Inherited Colorectal Cancer Risk

English Text Colorectal Cancer Survivorship: Evaluation of Inherited Colorectal Cancer Risk VideoTranscript Professional Oncology Education Colorectal Cancer Survivorship: Evaluation of Inherited Colorectal Cancer Risk Time: 39:50 Patrick Lynch, J.D., M.D. Professor Gastroenterology, Hepatology, & Nutrition The University of Texas, MD Anderson Cancer Center Good day. I’m Pat Lynch from the Department of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition here at the University of Texas MD Anderson Cancer Center. Today’s presentation on Colorectal Cancer Survivorship will focus on evaluation of inherited colorectal cancer risk.

Spanish Translation Supervivencia al cáncer colorrectal: Evaluación del riesgo de cáncer colorrectal heredado Transcripción del video Educación Oncológica Profesional Supervivencia al cáncer colorrectal: Evaluación del riesgo de cáncer colorrectal heredado Duración: 39:50 Dr. Patrick Lynch, J.D. Profesor Gastroenterología, Hepatología y Nutrición MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas Buenos días. Soy Pat Lynch del Departamento de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. Esta presentación se centrará en la supervivencia y la evaluación del riesgo de cáncer colorrectal heredado.

Patrick Lynch, J.D., M.D. Professor Gastroenterology, Hepatology, & Nutrition

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Objectives

At the conclusion of this lesson, the participant will be able to: • Recognize clinical and family history distinctions between familial adenomatous polyposis (FAP) and its variants, hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC), and “familial colon cancer” • Be able to understand and apply clinical practice guidelines that have been developed for each of these conditions • Be able to appropriately order and interpret genetic testing results • Understand the content of genetic counseling and be able to effectively deliver related material

Causes of Colorectal Cancer

Sporadic (65–85%) Familial (10–30%) Rare CRC syndromes: P-J, JP,

HNPCC 1-3% FAP (including MYH) (10-15)

Age < 50?

Adenomas?

Consider HNPCC

FAP or AFAP (including MAP)

Tumor test for MSI/IHC

Family history

Familial (Can be anything or nothing) consider genetic counseling if significant (multiple cases, young onset, multiple polyps)

Now, patients with or at risk of colorectal cancer fall into multiple categories based on various clinical considerations. Shown at the left an individual with more than 10 or 15 polyps has to be considered to possibly have a polyposis disorder. If these are all or predominantly adenomas then one is likely dealing with familial polyposis or so-called attenuated FAP including the recessively acting MYH associated polyposis. If one is not dealing with a multiple polyp disorder but simply has early age at onset as the key presenting feature shown in the middle then you’re more likely to be dealing with hereditary nonpolyposis colon cancer. And, when a patient has early age at onset or certain other clinical features that we’ll be talking about, then they’re likely to be an appropriate candidate for tumor testing for evidence of microsatellite instability or immunohistochemical abnormalities that point to the presence of an underlying HNPCC gene alteration. Lastly, we have patients who simply have a family history not otherwise specified. And, this is often considered a residual category depending on the age of the relatives that were affected or the type of tumor that they had. Occasionally, these individuals can benefit from genetic counseling and enhanced screening. Some of these individuals may benefit from tumor evaluation, but the waters are certainly very muddy unless one can pin down a possibility at least of HNPCC or a polyposis disorder.

Los pacientes con cáncer colorrectal o en riesgo se dividen en categorías con diversas consideraciones clínicas. Vemos a la izquierda que una persona con más de 10 o 15 pólipos debe ser considerada un posible caso de trastorno polipósico. Si todos o la mayoría son adenomas, tal vez sea un caso de poliposis familiar, o FAP atenuada, lo cual incluye la poliposis MYH asociada que actúa de manera recesiva. Si no hay múltiples pólipos y la característica clave es una edad temprana al momento de la aparición, como se muestra al centro, probablemente se trate de cáncer de colon no polipósico hereditario. Si un paciente es joven o tiene otras características clínicas de las que luego hablaremos, posiblemente sea candidato para pruebas tumorales a fin de buscar indicios de inestabilidad de microsatélites o alteraciones inmunohistoquímicas que indiquen una alteración genética del HNPCC subyacente. Por último, tenemos pacientes con historiales familiares no especificadas. Esta suele considerarse una categoría residual, dependiendo de la edad de los familiares afectados o del tipo de tumor que han tenido. Ocasionalmente, algunos pueden beneficiarse de la asesoría genética y los exámenes ampliados; otros, con una evaluación del tumor, pero la situación no es clara, excepto que se pueda definir al menos la posibilidad de HNPCC o un trastorno polipósico.

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Polyposis

Classic Familial Adenomatous Polyposis (FAP)

Attenuated Familial Adenomatous Polyposis (AFAP)

Others (Peutz-Jeghers, Juvenile and Hyperplastic Polyposis)

Now, polyposis used to be thought of as a very simple straightforward condition. Shown in the far left is a retroflex view in the rectum of a patient with very diffuse involvement with adenomas. This patient clearly has FAP whether they have a family history of the condition or not. And, this patient, of course, went on to have a proctocolectomy because of the extensive polyp burden in the rectum. In the middle panel, we see a patient with a so-called attenuated form of FAP in which indigo carmine dye spray shows many, many very small microadenomas that would not have been evident to the naked eye. It’s important for the traditional clinician who thinks mainly about the category on the left to recognize that patients with attenuated FAP may not present with adenomas until their 50s or 60s. These adenomas may be very few in number and not immediately come to mind as a possible variant of FAP. Nevertheless, many of these patients are found to have mutations in the APC gene and, therefore, clearly are examples of FAP despite the later age and fewer polyps. But it is important always to take a look at the histology of polyps. Because as we see on the right, many patients with multiple polyp disorders have conditions, such as Peutz-Jeghers, juvenile and hyperplastic polyposis, that can look somewhat like familial polyposis except for the fact that the histology of the polyps is altogether different showing hamartoma or perhaps hyperplastic features only.

La poliposis solía considerarse una condición sencilla y muy simple. En el extremo izquierdo tenemos una vista rectal invertida con una afectación muy difusa de adenomas. Claramente existe una FAP, independientemente del historial familiar. Por supuesto, se realizó una proctocolectomía debido a la extensa carga de pólipos en el recto. En el panel central, vemos una forma de FAP denominada “atenuada”, en la cual la tinción con índigo carmín muestra numerosos microadenomas muy pequeños que no serían evidentes a simple vista. Si un médico considera principalmente la categoría de la izquierda, es importante reconocer que los pacientes con FAP atenuada pueden presentar adenomas a partir de los 50 o 60 años. Pueden ser escasos en número y tal vez no se los considere inmediatamente una posible variante de FAP; sin embargo, en muchos pacientes se descubren mutaciones en el gen APC y son claros ejemplos de FAP pese a la edad más avanzada y la menor cantidad de pólipos. Siempre es importante observar la histología de los pólipos. Como vemos a la derecha, muchos pacientes con trastornos de pólipos múltiples tienen condiciones como el síndrome de Peutz-Jeghers, poliposis juvenil e hiperplásica, semejantes a la poliposis familiar, pero la histología de los pólipos es totalmente diferente, ya que muestran hamartoma o solo características hiperplásicas.

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This again is a typical case of severe classic FAP.

Este es un caso típico de FAP clásica grave.

Attenuated FAP, as I’ve mentioned, shows later age of onset both for polyps and cancer, fairly few adenomas of the colon. Relatively speaking, this can be highly variable. These patients commonly will not have the so-called congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium or otherwise known as pigmented ocular fundic lesions that occur in classic FAP. However, many of the patients with even the attenuated form of FAP will have the characteristic upper GI lesions including fundic gland polyps of the stomach commonly with at least low grade dysplasia but minimal cancer risk and they likely will also have duodenal adenomas, typical plaque-like lesions that may or may not involve the ampulla but certainly require close monitoring. It’s interesting to note that patients with the attenuated form of FAP commonly are found to have mutations at the relatively extreme five prime and three prime ends of the APC gene.

En la FAP atenuada, los pólipos y el cáncer aparecen a una edad más avanzada, con pocos adenomas de colon. En términos relativos, esto puede ser muy variable. Estos pacientes generalmente no tendrán hipertrofia congénita del epitelio pigmentario retinal, las lesiones fúndicas oculares pigmentadas que ocurren en la FAP clásica. Aun con la FAP atenuada, muchos tendrán las características lesiones del tracto gastrointestinal superior, incluidos los pólipos glandulares fúndicos del estómago, usualmente con displasia de bajo grado. El riesgo de cáncer es mínimo y probablemente existan adenomas duodenales, las típicas lesiones similares a placas que pueden o no afectar la ampolla, pero que, por cierto, requieren monitoreo. Es interesante observar que en los pacientes con FAP atenuada comúnmente se detectan mutaciones en los extremos relativos 5 prima y 3 prima del gen APC.

FAP

Attenuated FAP

• Later onset (CRC ~age 50) • Few colonic adenomas with CHRPE • UGI lesions • Associated with mutations at 5' and 3' ends of APC gene

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Juvenile Polyposis • Autosomal dominant (rare) • Linked to PTEN, SMAD4, BMPR1A (10q-22-23) • Juvenile polyps with mixed adenomatous histology

Peutz-Jegher Syndrome

• Characteristic pigmentation mutations in STK11GI hamartomas, not “neoplastic” but some cancer risk

Juvenile polyposis on the other hand presents with technically speaking non-dysplastic, nonadenomatous polyps. These polyps microscopically show cystic dilation of the glands as shown in the photomicrograph at the lower right. This is autosomal dominant but quite a bit more rare than familial polyposis. This has been linked to several different genes; the so-called P10 gene, the SMAD4 gene, and the BMPR1A gene, but all of these are relatively uncommon. One can sometimes have juvenile polyps that are admixed with adenomatous histology and cases of cancer have been described in juvenile polyposis.

Por el contrario, la poliposis juvenil se presenta con pólipos técnicamente no displásicos y no adenomatosos, que microscópicamente muestran una dilatación quística de las glándulas, según la fotomicrografía de la parte inferior derecha. Esta condición autosómica dominante es menos frecuente que la poliposis familiar y se ha vinculado a varios genes diferentes, como el P10, el SMAD4 y el BMPR1A, pero es relativamente infrecuente. Se pueden encontrar pólipos juveniles combinados con histología adenomatosa, y en la poliposis juvenil también se han descrito casos de cáncer.

Peutz-Jeghers syndrome is characterized by a very characteristic pigmentation around the lips and buccal mucosa and occasionally fingertips. This shows mutations commonly in the STK11 gene. The mutation detection rate in Peutz-Jeghers syndrome tends to be fairly high. But, genetic testing is not quite as critical because we do have the pigmentation that is a characteristic sign of this condition. As with juvenile polyposis, these polyps are hamartoma and not technically neoplastic, but there is some cancer risk associated with these. And a more common problem, especially in teenagers with Peutz-Jeghers syndrome, is interception or telescoping of the small bowel that can be associated with bowel infarct and a requirement for surgery and occasionally bleeding.

El síndrome de Peutz-Jeghers se caracteriza por una pigmentación típica alrededor de los labios y la mucosa bucal, y a veces en las yemas. Esta condición suele tener mutaciones en el gen STK11. El índice de detección de mutaciones en este síndrome tiende a ser bastante alto, pero las pruebas genéticas no son tan esenciales, ya que la pigmentación es característica de esta condición. Tal como en la poliposis juvenil, estos pólipos son hamartomatosos y no técnicamente neoplásicos, pero se los asocia con ciertos riesgos. Un problema más común, especialmente en los adolescentes con Peutz-Jeghers, es la intususcepción o prolapso del intestino delgado, a veces asociada con infarto intestinal y necesidad de cirugía, con sangrado ocasional.

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Hyperplastic Polyposis

• More modern term: serrated polyposis • Very heterogeneous in number, size of polyps • Genetic basis, if any, controversial • Sessile serrated polyps/adenomas may be associated with MSI high CRC

Clinical Features of HNPCC

•

Early but variable age at CRC diagnosis (~45 years)

•

Tumor site in proximal colon predominates

•

Extracolonic cancers: endometrium, ovary, stomach, urinary tract, small bowel, bile ducts, sebaceous skin tumors

•

Characteristic pathology: poorly differentiated, mucinous, tumorinfiltrating lymphocytes, MSI

Hyperplastic polyposis is very poorly understurd ---very poorly understood. The more modern term that’s used for this condition is serrated polyposis and the reason for this is that serrated polyps can have a variety of histologies and most of these are very similar to hyperplastic polyps but with some fairly key differences that are beyond the scope of this discussion. These serrated polyps can be very heterogeneous in number, size, and location. It’s important to emphasize that the genetic basis for hyperplastic polyposis is very controversial and no gene has to date been linked with the development of hyperplastic polyposis in any particular patient or family. It’s also important to note that when sessile serrated polyps or adenomas occur in a particular individual they can be associated with tumors that show microsatellite instability. And, it’s important in this regard that these not be confused with cases of hereditary nonpolyposis colon cancer which also is characterized by microsatellite instability in the tumors. Now, the clinical features of HNPCC are very important: Early but variable onset of colorectal cancer with an average of about age 45, a predilection to involving the proximal colon generally to the right of the splenic flexure. Extra colonic tumors are a characteristic of this condition involving first and foremost the colon and rectum as noted but also the endometrium, which can actually be more common in a particular family even than colon cancer. Somewhat less common, but perhaps important because of their more aggressive nature, are tumors involving the ovaries, stomach, bile duct, and pancreas as well as urinary tract, small bowel, and sebaceous skin tumors. These sebaceous skin tumors when they occur characterizing a so-called Muir-Torre variant of HNPCC. These tumors can

Hay poca información sobre la poliposis hiperplásica. El término más moderno es “poliposis serrada”, porque los pólipos serrados pueden tener una variedad de histologías y son muy similares a los hiperplásicos, aunque con diferencias notables que están fuera del alcance de esta presentación. Estos pólipos pueden ser muy heterogéneos en número, tamaño y ubicación. Es importante destacar que la base genética de la poliposis hiperplásica es objeto de controversia, y que hasta ahora ningún gen se ha vinculado a su desarrollo en un paciente o una familia. También es importante señalar que los adenomas o pólipos serrados sésiles pueden asociarse a tumores que muestren inestabilidad de microsatélites. En este sentido, estos casos no deben confundirse con el cáncer de colon no polipósico hereditario, que también se caracteriza por esta inestabilidad tumoral. Las características clínicas del HNPCC son muy importantes: Aparición de cáncer colorrectal temprana, pero variable, a una edad media de 45 años, así como una tendencia a afectar el colon proximal, generalmente a la derecha de la flexura esplénica. Los tumores extracolónicos caracterizan a esta condición, que ante todo compromete el colon y el recto, pero también el endometrio, lo cual en una familia particular puede ser más común que el cáncer de colon. Menos comunes, pero tal vez más importantes por ser más agresivos, son los tumores de ovarios, estómago, conducto biliar y páncreas, así como de vías urinarias, intestino delgado y los tumores sebáceos. Los tumores sebáceos de piel caracterizan una variante del HNPCC llamada síndrome de Muir-Torre. Pueden

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have a very characteristic pathology and this can be an important clue to the pathologist whether they know ab --- anything else about the case or not. The pathology alone can be very helpful to the pathologist. These tumors are often very poorly differentiated and mucinous and often characterized by tumor infiltrating lymphocytes into the neoplastic epithelium and these tumors commonly have microsatellite instability as I’ve already mentioned. So, the diagnosis at a gene level is certainly possible for FAP and its attenuated FAP variant as well as the non-adenomatous polyposis disorders.

Diagnosis of Polyposis

FAP

AFAP

Clinical diagnosis

>100 adenomas UGI polyps typical

Later onset may be /= 1 FDR w HNPCC tumor, < age 50 • CRC in >/= two 1st or 2nd degree relative with HNPCCassociated tumor, any age

So the key questions are: “Who should be tested for HNPCC?” “Should we do both MSI and IHC and, if so, should they be done in parallel or in some particular sequence?” If a patient has loss of MLH1 protein with microsatellite instability then it’s known that patients that are very, very young and have a strong family history are likely to have HNPCC as we’ve been talking about. But, we also know that a large proportion may be as many as 15 percent of older patients without a family history will have microsatellite instability. And, these cases are sporadic and may be distinguished from HNPCC by the performance at a clinical level of BRAF mutation testing or a methylation assay.

Las preguntas claves son: “¿Cuándo hacer pruebas de HNPCC?” y “¿Debemos hacer pruebas de microsatélites e inmunohistoquímicas en paralelo o en cierta secuencia?”. Si un paciente presenta pérdida de proteína MLH1 con inestabilidad de microsatélites y es extremadamente joven, con un historial familiar contundente, tiene probabilidad de padecer HNPCC. Una gran proporción de pacientes mayores —hasta el 15%— sin historial familiar presentan inestabilidad de microsatélites. Son casos esporádicos y pueden distinguirse del HNPCC por el resultado a nivel clínico de las pruebas de mutación BRAF o un ensayo de metilación.

So, some of the current guidelines or recommendations as to who to select for tumor testing, not necessarily mutation testing, but at least tumor testing for HNPCC, are individuals with early onset colorectal cancer no matter what other features may be present or individuals who have multiple primary colorectal cancer or colorectal cancer plus some other HNPCC associated tumor regardless of age. Or perhaps colorectal cancers that have the characteristic MSI histology; poor differentiation, mucinous features, tumor infiltrating lymphocytes at a relatively early age, or as shown at the bottom colorectal cancer in a first degree relative or a first and second degree relative especially if early onset is present.

Algunas pautas actuales recomiendan las pruebas tumorales, no necesariamente de mutación, sino al menos para descartar el HNPCC, en las personas con cáncer colorrectal de aparición temprana, independientemente de otras características presentes, o en aquellas con cáncer colorrectal primario múltiple o cáncer colorrectal más algún tumor asociado con el HNPCC, cualquiera que sea su edad; o tal vez cánceres colorrectales con la histología característica de la MSI; pobre diferenciación, características mucinosas, infiltración linfocitaria del tumor a una edad temprana o, como se muestra en la parte inferior, cáncer colorrectal en un familiar de primer grado, o aun de segundo grado, si hubo aparición temprana.

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Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer: Why Might BG Become Obsolete? • Population studies, using by step-wise MSI testing, indicate that many cases of HNPCC do not meet BG • Surgeons and oncologists are interested in MSI status, even when sporadic (variation in prognosis, more responsiveness), leading to proposals for universal MSI testing

Genetic Testing for HNPCC • Mutations occur in mismatch repair (MMR) genes: hMSH2, hMLH1, hMSH6, hPMS2 • Sensitivity only fair---60-70% mutation detection rate in optimally selected cases (e.g. AC+ with hMSH2 loss on IHC)

Well, many institutions have found even these Bethesda Guidelines to perhaps be insufficiently broad. Population studies using a stepwise microsatellite testing approach in all new diagnoses of colorectal cancer has shown that many cases of HNPCC not only do not meet the Amsterdam Criteria but do not even meet Bethesda Guidelines. So, surgeons and oncologists that are often interested in microsatellite status even when it’s sporadic because there are variations in prognosis and responsiveness or lack of responsiveness to certain chemotherapy agents that can occur in microsatellite unstable tumors. So, for these two reasons, many institutions including our own have very much been considering the possibility of doing universal microsatellite or immunohistochemistry on all new diagnoses of colorectal cancer, certainly on all young patients with colorectal cancer. So, once we have an informative tumor evaluation we know that mutations can occur in either one of four genes, actually a fifth: the MSH2 gene, MLH1 gene, MSH6, and PMS2 and I should add to this list the so-called TACSTD1 or EPCAM gene that is evaluated sequentially in patients that have loss of MSH2 expression by immunohistochemistry but in which an MSH2 mutation is not found. Fairly technical but important consideration. I have to concede that even in cases that clearly have HNPCC, Amsterdam Criteria are met, for example, protein loss for one of the mismatch repair genes occurs. Even under this best case scenario for detecting a mutation, the sensitivity of mutational testing remains only in the range of 60 to 70 percent and in many series lower than that.

Muchas instituciones consideran que las pautas de Bethesda quizás no sean lo suficientemente amplias. Los estudios de población utilizando un enfoque de pruebas de microsatélites progresivas en nuevos diagnósticos de cáncer colorrectal han demostrado que muchos casos de HNPCC no cumplen los criterios de Ámsterdam ni las pautas de Bethesda. Los cirujanos y oncólogos suelen interesarse en la condición de los microsatélites, aunque sea esporádica, porque existen variaciones de pronósticos y respuestas, o ausencia de estas, a determinados antineoplásicos en los tumores con inestabilidad de microsatélites. Por ello, muchas instituciones, incluida la nuestra, consideran la posibilidad de hacer pruebas de microsatélites o inmunohistoquímicas universales en todos los nuevos diagnósticos de cáncer colorrectal, y en todos los pacientes jóvenes con este cáncer. Una vez que tenemos una evaluación informativa del tumor, pueden ocurrir mutaciones en uno de cuatro genes, y aun en cinco: los genes MSH2, MLH1, MSH6 y PMS2, y yo agregaría a esta lista el gen TACSTD1 o EPCAM, que se evalúa secuencialmente con pruebas inmunohistoquímicas en los pacientes con pérdida de expresión del gen MSH2, aunque no se detecte su mutación. Es una consideración técnica importante. Aun en los casos evidentes de HNPCC se cumplen los criterios de Ámsterdam, por ejemplo, pérdida de proteínas para uno de los genes de reparación de desapareamiento. En este escenario óptimo para detectar una mutación, la sensibilidad de estas pruebas continúa siendo del 60% al 70%, y en muchas series tiene valores más bajos.

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HNPCC Testing: For Available Tumor

MSI-H or IHC staining lost

Consider MMR Mutation testing

MSS and IHC staining retained

unlikely to benefit from germline HNPCC testing unless compelling family history

Microsatellite Instability (MSI) • 15% of sporadic MSI (hMLH1 methylation, BRAF mutation) • >95% of HNPCC tumors MSI at multiple loci • Routine MSI assays available

So the basic approach is if we do microsatellite instability testing or immunohistochemistry and have loss of staining, we would then go on to mismatch repair testing. When we have a microsatellite stable tumor and normal immunohistochemistry, this is a very important negative predictor. These have very strong negative predictive value and a particular patient is unlikely to benefit from germline HNPCC testing unless there are some compelling circumstances otherwise, such as a very strong family history. But, as I’ve already said, many families have been found that manifest Amsterdam Criteria, but have microsatellite stable tumors and are not found to have HNPCC when mutational testing is done. So, very strong negative predictive value when these tests are normal. So a few more words about microsatellite testing: As I‘ve already mentioned about 15 percent of sporadic colorectal cancers will have microsatellite instability. So, as we go to a more population oriented approach, where we’re perhaps testing everyone with colorectal cancer, we will find more and more of these cases of so-called sporadic microsatellite instability. Now, it’s important to note that when a given patient has microsatellite instability, particularly if it involves loss of MLH1 expression and particularly if the patient is older and has little family history, one has to be very much concerned about the possibility that this may be a sporadic. And, there are assays such as methylation assays and BRAF mutation testing that can be done that will show that a particular case is likely a sporadic. But the reason this is so important is that virtually all HNPCC tumors will show microsatellite instability and these MSI assays are routinely available. In the panels shown at the

El enfoque básico es hacer pruebas de inestabilidad de microsatélites o inmunohistoquímicas, y si hay pérdida de tinción, hacemos pruebas de reparación de desapareamiento. Si el tumor tiene microsatélites estables e inmunohistoquímica normal, tenemos un predictor negativo muy importante. Estos resultados tienen un alto valor predictivo negativo y es improbable que un paciente se beneficie con la prueba de línea germinal para el HNPCC si no hay circunstancias categóricas, como un historial familiar muy contundente. No obstante, se ha comprobado que muchas familias manifiestan los criterios de Ámsterdam, pero tienen tumores con microsatélites estables y no se les detecta HNPCC con las pruebas de mutación. El valor predictivo negativo es muy contundente si estas pruebas son normales. En cuanto a las pruebas de microsatélites, un 15% de los cánceres colorrectales esporádicos tienen esta inestabilidad. A medida que adoptemos un enfoque más orientado hacia la población, tal vez hagamos pruebas a todas las personas con cáncer colorrectal y encontremos cada vez más casos de inestabilidad esporádica. Cuando un paciente determinado presenta inestabilidad de microsatélites, especialmente si implica pérdida de expresión del gen MLH1, y si el paciente es mayor y tiene poco historial familiar, es preciso considerar la posibilidad de que sea una circunstancia esporádica. Los ensayos de metilación y las pruebas de mutación BRAF permiten demostrar si un caso particular es probablemente esporádico. Esto es importante porque casi todos los tumores del HNPCC presentan inestabilidad de microsatélites y estos ensayos se encuentran rutinariamente disponibles. La gráfica superior muestra el estado normal de un marcador de

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One hMSH2 allele expressed

Normal hMSH2 somatically mutated (Now, neither allele expressed)

bottom, the panel at the top shows the normal state for a particular microsatellite marker. And, what happens in the tumor is that the --- the electrophoretic gel actually develops a new peak showing that there is a mutation occurring in the microsatellite marker gene. This is associated with an increase or decrease in the repeat sequences that actually characterize a microsatellite gene. So, evidence of a new peak on an electrophoretic gel is evidence of instability at a particular locus. More easy for the average clinician and pathologist to understand than the microsatellite approach is the use of immunohistochemistry so shown on the left, we have normal mucosa that retains the normal brown immunohistochemical stain against the protein that corresponds to the MSH2 gene. Well, what happens through the process of loss of heterozygosity is that the adjacent cancer shown on the right loses expression of the otherwise normal parental allele for the MSH2 gene in this case. And, so we lose expression altogether. And this is a fairly reliable test and, in addition, and perhaps as importantly, points to the underlying gene of interest. So, when this particular stain is done for MSH2, it shows loss of expression in the tumor. When the same tumor is stained for MLH1, the staining pattern is normal. And, this let’s us know that MSH2 is implicated. That MLH1 is not.

microsatélites particular. En el tumor, el gel electroforético desarrolla un nuevo pico, lo que indica una mutación en el gen marcador de microsatélites. Esto se asocia a un aumento o disminución de las secuencias de repetición que caracterizan a un gen de microsatélites. Por lo tanto, un nuevo pico en el gel electroforético demuestra inestabilidad en un locus particular. Para el médico y patólogo promedio, la inmunohistoquímica puede resultar más sencilla que los microsatélites. A la izquierda tenemos una mucosa normal que retiene la tinción inmunohistoquímica usual de color marrón sobre la proteína que corresponde al gen MSH2. A través del proceso de pérdida de heterocigosidad, el cáncer adyacente que vemos a la derecha pierde en este caso la expresión del alelo parental normal para el gen MSH2, y así se pierde la expresión por completo. Esta es una prueba bastante confiable que, lo que es igualmente importante, señala además el gen subyacente de interés. Esta tinción particular para el MSH2 muestra la pérdida de expresión en el tumor. Cuando en el mismo tumor se realiza la tinción para el MLH1, el patrón es normal. Esto indica que el gen MSH2 está afectado y que el MLH1 no lo está.

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MMR Mutation Testing • Consider germline mutational testing when tumor unavailable in compelling case (PREMM 1,2,6) • MSI-H or IHC staining lost in tumor-when HNPCC strongly suspected, germline mutation testing • MSI-H or IHC staining lost in tumor --- in older patient with little or no FH, consider methylation, BRAF

So, as I have already mentioned there can be situations when tumor is unavailable and in those compelling cases, there are computer models that will predict the likelihood of a mismatch repair mutation. And testing may be appropriate when a sufficiently high prior probability is identified through these models. Testing is, as I’ve indicated over and over, is appropriate when we have an informative tumor test based on immunohistochemistry or microsatellite instability but we do have to be very, very careful of the possibility of a sporadic case of microsatellite instability in which case methylation assays and BRAF testing can be helpful.

Puede haber situaciones en que el tumor no esté disponible. En los casos apremiantes, existen modelos por computadora que predicen la probabilidad de una mutación del gen de reparación de desapareamiento. Las pruebas pueden ser apropiadas si se identifica una probabilidad suficientemente alta a través de estos modelos. También son apropiadas cuando tenemos una prueba tumoral informativa por inmunohistoquímica o inestabilidad de microsatélites. Debemos ser extremadamente cautos ante la posibilidad de un caso esporádico de inestabilidad de microsatélites, en el cual son útiles los ensayos de metilación y las pruebas BRAF.

So the approach to HNPCC management --[excuse me] ---- can be viewed in a somewhat progressive disclosure sort of approach. So, in the upper left, we start with a cancer. This could be a cancer occurring in a patient with a high prior probability, strong family history, early age at onset, and so forth. Or it could be a more population based approach. When we have an informative immunohistochemistry on tumor testing or microsatellite instability, this leads to mutational testing. When that individual is found to have a mismatch repair gene mutation and again this should occur in only ---unfortunately in only about 50 to 60, at best 70 percent, of cases, this helps confirm the diagnosis and provides a firm --- firm foundation for screening at-risk individuals. So, once the mutation is identified in the affected individual, we then recommend similar blood testing for children, siblings, and other at-risk relatives. Once a mutation is known in the index case and we test children, we can only have two pos --- possible

El enfoque de la gestión del HNPCC puede visualizarse como una revelación progresiva de la información. En la parte superior izquierda empezamos con un cáncer. Podría ser en un paciente con alta probabilidad previa, un historial familiar contundente, edad temprana al momento de la aparición, etc. También podría adoptarse un enfoque más general. Luego de una prueba tumoral informativa de inmunohistoquímica o inestabilidad de microsatélites, pasamos a las pruebas de mutación. Si comprobamos una mutación del gen de reparación de desapareamiento —lo que ocurre en apenas un 50%, 60% o 70% en el mejor de los casos—, eso nos ayuda a confirmar el diagnóstico y es una base firme para la detección cuando hay riesgo. Una vez identificada la mutación, recomendamos análisis de sangre similares para los hijos, hermanos y otros familiares en riesgo. Ya determinada la mutación en el caso índice, hacemos pruebas en los hijos y solo hay dos resultados posibles: ausencia de mutación, como

www.NCCN.org; NCCN GuidelinesTM Colorectal Cancer Screening Version 2.2011

HNPCC Management MSI

IHC

Segmental resection vs. subtotal colectomy (controversial!)

Average risk

Intensive surveillance (colonoscopy 1-2y intervals)

Endoscopic polypectomy, but ?? threshold for prophylactic resection

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1: Colon Cancer Diagnosed, Due to Symptoms or Maybe Age-appropriate or “+FH” Based Screening

• Colon cancer diagnosed, due to symptoms or maybe age-appropriate or “+FH” based screening

outcomes. Either a mutation is absent as shown in the far left, in which case the individual is regarded as average risk and re --- requires no special screening. Or the individual is found to be a mu -mutation carrier and warrants the intensive surveillance early and frequent colonoscopy. Then when a tumor is identified, generally a recommendation for a more aggressive resection is provided and the role of endoscopic polypectomy is still somewhat debated but, in most hands, probably follows that for individuals found to have sporadic adenomas in the general population. So let’s take this one step at a time. We identify a cancer based on symptoms, perhaps age appropriate screening or perhaps family history based screening and so we start off with cancer.

en el extremo izquierdo, en cuyo caso la persona se considera con riesgo promedio y no requiere exámenes especiales; o se la identifica como portadora de la mutación, lo cual justifica una intensa vigilancia temprana y colonoscopias frecuentes. Cuando se identifica un tumor, suele recomendarse una resección más agresiva y, pese a que la función de la polipectomía endoscópica aún es objeto de debate, la mayoría se inclinaría por esa vía en las personas de la población general a quienes se han detectado adenomas esporádicos. Pero vayamos de a un paso a la vez. Identificamos un cáncer por los síntomas, quizás exámenes de detección apropiados a la edad o basados en el historial familiar. Entonces partimos de un cáncer

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2:

This may have a characteristic family history, age, location, or pathology. And so these clues always have to be thought about.

caracterizado por cierto historial familiar, edad, ubicación o patología. Siempre hay que pensar en estos indicios.

When these clues are present or if we’re testing all cases, we then would proceed with immunohistochemistry or microsatellite testing.

En presencia de ellos, o si hacemos pruebas en todos los casos, serían pruebas de inmunohistoquímica o microsatélites.

• Consider: – FH – Tumor character • Age • Location • Pathology

3: When FH +/- Tumor Features Suggestive

MSI

IHC

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3: When MSI/IHC Informative: Germline Mutational Testing

As I’ve said, once these tests are informative we then proceed with mutational testing as shown in this slide.

Una vez que estas pruebas son informativas, continuaremos con las de mutación, como vemos aquí.

When that mutational testing is informative, we then have a foundation for testing at risk individuals who will then either be carriers or non-carriers of the mutation in question.

Si estas pruebas son informativas, tendremos una base para hacer pruebas en las personas de riesgo, que serán portadoras o no de la mutación en cuestión.

MSI

IHC

4: Once Mutation Known, Can Test Children, Siblings, etc.

MSI IHC

Average risk

Mutation carrier

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Limitation of Genetic Testing

Condition

Detection Rate

Classic FAP

90%

AFAP

30-80% (lower for milder adenoma burden)

HNPCC (MSI-H)

50%

HNPCC (Amsterdam +)

40-80%

Peutz-Jeghers syndrome

90%

Juvenile Polyposis

40%

HDGC

30-50%

Consideration in Genetic Counseling/Testing 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Purpose of genetic test Meaning of results Risk of not obtaining useful information Other options for approximating risk The risk of passing a mutation to children Importance of family notification Medical options and evidence of efficacy for surveillance/prevention Technical accuracy of test Risks of psychological distress Risk of discrimination Risks that non-paternity will be discovered Charges for testing Offit K: Clinical Cancer Genetics: Risk Counseling and Management. New York, Wiley-Liss Inc, 1998:1-20, 66-158

And, then we do have to again emphasize limitations in this genetic testing. As I’ve already mentioned in the best case scenario, when we have a microsatellite unstable tumor in a family that meets Amsterdam Criteria, we’ll detect a mutation in about 40-80% of cases. And note the comparison of mutation detection rates with some of the other common colon cancer predisposition syndromes, such as FAP, Peutz-Jeghers, and juvenile polyposis. So, we’re unfortunately at the lower end of the spectrum in terms of the yield of mutational testing, but we do it anyway.

Debemos destacar nuevamente las limitaciones de estas pruebas genéticas. En el mejor de los casos, cuando tenemos un tumor con inestabilidad de microsatélites en una familia que cumple los criterios de Ámsterdam, detectaremos una mutación en el 40% al 80% de los casos. También deben tenerse en cuenta los índices de detección de mutaciones para otros síndromes de predisposición al cáncer de colon, como FAP, Peutz-Jeghers y poliposis juvenil. Estamos en el extremo inferior en términos de resultados con las pruebas de mutación, pero igual las hacemos.

Considerations in genetic counseling and testing are important. This is a process involving the clinician or the genetic counselor and the patient. It’s important to emphasize to the patient the purpose of the genetic test, what those results mean. As I have indicated, they’re fairly technically demanding in many instances. The patient needs to know what the risk is of not obtaining useful information from the genetic test. They need to know whether there are other options for approximating their risk. They virtually will all want to know their risk of passing mutation on to their children. We have the obligation of emphasizing to them the importance of notifying other members of their family if they have a mutation. And in this instance often the dynamics within a family will need to be explored. They need to know what the medical options and the evidence and lack of evidence of efficacy for the various screening measures may be. It’s important to emphasize, to at least know and be able to explain to the patient if they’re interested, the technical

La asesoría y las pruebas genéticas también son importantes. Este proceso involucra al clínico o asesor genético, y al paciente. Es importante explicar al paciente el propósito de la prueba genética y qué significan los resultados. En muchos casos el paciente es bastante exigente, técnicamente hablando. Necesita saber cuál es el riesgo de no obtener información útil de la prueba genética. Necesita saber si existen otras opciones para calcular sus riesgos. Casi todos querrán saber cuál es el riesgo de transmitir la mutación a sus hijos. Debemos explicar la importancia de notificar a otros miembros de su familia si tienen una mutación y, en este caso, a menudo es preciso explorar la dinámica en el seno de una familia. Deben conocer las opciones médicas y cuál es la evidencia y falta de evidencia de los diversos exámenes de detección. Es importante conocer y poder explicar al paciente la precisión técnica de las pruebas y sus inconvenientes, el riesgo de ansiedad psicológica en caso de un resultado positivo, negativo o

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What Clinicians Need to Know About Genetics and GI Cancer: • Guidelines are available (www.guideline.gov) • Genetic counseling is a lot of work-send patient to genetic counselor if possible • HNPCC can be present in patients with no apparent FH or clinical features

accuracy of the test and the pitfalls of the testing, risk of psychological distress for positive test, negative test, non-diagnostic test, the risk of discrimination. Many patients are alarmed about the possibility of insurance or employment discrimination. Actual cases of such discrimination are vanishingly rare. And legislation exists both at the state and federal level to protect against this but many patients remain anxious despite all of these assur --- reassurances and the clinician and genetic counselor need to be aware of this. Patients need to know that the possibility of non-paternity can be discovered through such testing. And many patients are curious about the charges for testing. These are not cheap tests but increasingly are covered by standard insurance. So, what the clinician needs to know about the genetics of GI cancer is that guidelines are available and I have touched on many of these. There are very excellent clearing houses. One I like is www.guideline.gov which is curated by the NIH and provides a quick way to get into the various clinical practice guidelines. Genetic counseling is very, very important, but it is a lot of work. I send my patients to a genetic counselor whenever I possibly can to provide further education and instruction and to arrange genetic testing as warranted. And it’s important to emphasize, as I’ve touched on in several locations, that HNPCC can be present in a patient even with no apparent family history or obvious clinical features of the disease in question.

indeterminado, y el riesgo de discriminación. Muchos pacientes se alarman ante la posibilidad de ser discriminados por las compañías de seguros o a nivel laboral. Los casos reales de tal discriminación son muy raros. Además, existe legislación estatal y federal que ofrece protección en ese sentido, pero muchos pacientes siguen ansiosos pese a todas estas garantías, y el médico y el asesor genético deben ser conscientes de ello. Los pacientes deben saber que existe la posibilidad de que esas pruebas revelen la no paternidad. Además, muchos preguntan los costos de las pruebas. El costo no es bajo, pero cada vez hay más cobertura de los seguros estándar. Así, el médico debe conocer las pautas sobre la genética del cáncer gastrointestinal, a muchas de las cuales ya me he referido. Existen excelentes fuentes de información. Una que recomiendo es www.guideline.gov, administrada por los Institutos Nacionales de la Salud, que ofrece acceso a las diversas pautas de práctica clínica. La asesoría genética es sumamente importante, pero entraña mucho trabajo. Yo suelo referir a mis pacientes a un asesor genético siempre que sea posible, para que los informen y coordinen las pruebas genéticas que se justifique hacer. Es importante recalcar que el HNPCC puede estar presente en un paciente aun sin un historial familiar comprometido o características clínicas evidentes de la enfermedad en cuestión.

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Summary • Consider hereditary CRC in patients with: – Early onset disease – Multiple polyps

So, we need to always be thinking about inherited colon cancer susceptibility in people with early onset of the disease and/or multiple polyps and/or a positive family history. Genetic counseling is valuable to determine who should be testing, whether a syndrome is likely present to handle the logistics of testing, and to provide patient education.

Siempre debemos considerar la susceptibilidad al cáncer de colon heredado en las personas con aparición temprana, pólipos múltiples o un historial familiar positivo. La asesoría genética es valiosa para determinar quién debe ser sometido a pruebas —haya o no un síndrome—, manejar la logística de las pruebas y educar al paciente.

Interpreting the genetic testing can be very tricky. And we can only rely on the information from the laboratory for the information that it contains, but it’s very important to have a genetic counselor available to help us with the interpretation of this. Relatives that have a true negative test can be discharged from follow-up care until they reach an age at which they’re considered at risk for average risk population screening. True positives warrant very special surveillance and practice guidelines for this do exist. So, thank you very much for giving me the opportunity to present this material. We certainly invite and encourage your feedback and comments. Thank you very much. Good day.

Su interpretación puede ser muy delicada. Solo podemos confiar en la información contenida en el informe del laboratorio, pero es muy importante disponer de un asesor genético para que nos ayude a interpretar los resultados. Los familiares con resultados auténticamente negativos pueden obviar el seguimiento hasta una edad con el riesgo promedio de la población, para los fines de los exámenes. Estos casos positivos justifican un control muy especial, y a tal fin existen pautas de práctica. Muchas gracias por darme la oportunidad de presentar este material. Desde luego, le invitamos a enviar sus opiniones y comentarios. Gracias otra vez. Buenos días.

– A positive family history

• Genetic counseling is valuable for: – Establishing who should be tested – Determining if a syndrome present – Handling logistics of testing – Patient education

Summary

(continued)

• Interpreting genetic testing can be tricky • Relatives with “true negative” test may be discharged • True positives warrant special surveillance and practice guidelines for this exist

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