PROFILAXIS DE LA NEFROPATIA INDUCIDA POR MEDIO DE CONTRASTE. A propósito de un caso. AUTOR Dr. Andrés Puig Pérez DIRECTOR DEL TEMA Dr. Normando Barberi Aulestia

Médico Residente - Jefe de Guardia Emergencia Hospital Alcívar Nefrólogo – Director Médico Dialcivar

RESUMEN La nefropatía por contraste endovenoso (NCE) junto con el incremento del empleo de las sustancias de contraste para métodos de diagnóstico y tratamientos endovasculares y mas el número de pacientes de alto riesgo se ha convertido en la 3ra causa de insuficiencia renal aguda (IRA) intrahospitalaria. De los pacientes que presentan NCE al menos el 1% requieren algún procedimiento de reemplazo de la función renal generalmente hemodiálisis. Para que la entidad se manifieste habitualmente debe producirse una combinación de varios factores como son vasoconstricción renal, nefrotoxicidad directa de las células tubulares renales, otros mecanismos como microembolias de colesterol, inflamación, propiedades reológicas de los medios de contraste, hipotensión arterial, deshidratación. El resultado fundamental de todo lo expuesto es detectar a los pacientes con factores de riesgo de presentar NCE así como establecer estrategias para la prevención de esta patología. Palabra clave: Insuficiencia Renal Aguda. Nefropatía inducida por contraste. Nefrotoxicidad. Nacetilcisteina. Hidratación. SUMMARY Endovenous contrast nephropathy (NCE) along with increased use of contrast agents for diagnostic methods and endovascular treatments and more the number of high-risk patients has become the 3rd cause of acute renal failure (ARF) hospital. In patients with NCE at least 1% require some replacement procedure usually renal hemodialysis. For an entity usually manifests must occur a combination of several factors such as renal vasoconstriction, direct nephrotoxicity renal tubular cells, other mechanisms such as cholesterol microemboli, swelling, rheological properties of the contrast media, hypotension, dehydration. The basic result is grounds detect patients with risk factors present NCE and establish strategies for the prevention of this disease. Keywords: Acute Renal Failure. Contrast-induced nephropathy. Nephrotoxicity. N-acetylcysteine. Hydration.

INTRODUCCIÓN La utilización de los medios de contraste iodados en el diagnóstico radiológico de múltiples patologías ha sido de mucha importancia para el médico que labora en el área de emergencia por la consecuente exposición a los pacientes a los efectos tóxicos del contraste y con una altísima posibilidad de complicaciones. Por lo tanto es imprescindible el total conocimiento de las posibilidades de problemas que conlleva su uso y las estrategias a seguir para evitar las complicaciones. La revisión a continuación tiene por objeto un análisis completo del problema de la nefrotoxicidad inducida por medios de contraste, así como el detalle de los procedimientos disponibles en la actualidad para su profilaxis. OBJETIVO La falta de un tratamiento específico y el incremento de la frecuencia de la CNE , debido al aumento de la cantidad de procedimientos y las enfermedades concurrentes que presentan los pacientes, hacen que el esfuerzo deba centrarse en la detección de los factores de riesgo para su manifestación. Por lo tanto es necesario diseñar estrategias de prevención para evitarla. [1,2,3,4,5,6,7] DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENFERMEDAD ATEROEMBOLICA RENAL

Etiología menos frecuente pero de gran importancia clínica. El daño por ateroembolia frecuentemente es más lento, puede iniciarse entre días y semanas luego del procedimiento, resultando en una insuficiencia renal progresiva que requiere habitualmente sustitución de la función renal. Presenta sintomatología sistémica con manifestaciones cutáneas, neurológicas, gastrointestinales. El diagnóstico suele ser clínico y para obtener el diagnóstico definitivo se debe acudir a la biopsia renal. El curso es grave y la mortalidad es elevada. [1] TRATAMIENTO Existe 4 pilares básicos en la prevención de la NCE:  Hidratación.  Prevención con fármacos antes, durante y después del procedimiento.  Elección de la sustancia de contraste.  Monitoreo posprocedimiento de cada caso. HIDRATACION

La hipovolemia aumenta el riesgo de presentar NCE. La expansión del volúmen plasmático produce supresión del sistema renina angiotensina aldosterona (SRRA), previniendo el mecanismo inductor de vasoconstricción renal. Además se genera una dilución de la sustancia de contraste con la consecuente disminución de la lesión tubular. La infusión endovenosa de solución salina se debe administrar antes del procedimiento y prolongarla de 1 – 2 mL/kg/h. Los tiempos de infusión son variables pero generalmente se extienden entre 12 horas antes y 12 horas después de la exposición al contraste. [1,7,8]

N-ACETILCISTEINA

Se ha evidenciado el uso de fármacos con propiedades antioxidantes para prevenir la NCE, de los cuales la N-acetilcisteína ha sido uno de los más estudiados y se ha demostrado en animales de experimentación la inhibición de la isquemia renal por inducir la reducción en la producción de radicales libres. Se a observado un efecto beneficioso con la administración de N-acetilcisteína endovenosa en de 150 mg/kg en 500 cc de solución salina 30 minutos antes del procedimiento, seguidos de 50 mg/kg en 500 cc de solución salina hasta 4 horas después. El efecto nefroprotector pudiera ser dosis-dependiente reportándose mejores resultados con dosis de 1200 mg cada 12 horas, 24 horas antes y 24 horas después del procedimiento que con dosis de 600 mg cada 12 horas. [1,7,8] ACIDO ASCORBICO

Se ha demostrado tambien su eficacia en la prevención de la NCE por su efecto antioxidante con dosis por via oral de 3 gr, 2 horas antes del procedimiento, 2 gr a la noche y a la mañana siguiente. [1,2,4,5,6,7]

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO En todos los pacientes que deben recibir contraste endovenoso debe evaluarse el riesgo de desarrollar NCE. Con conocimiento previo de la función renal no solo creatinina sérica sino también con aclaramiento de creatinina medida o estimada mediante la fórmula de Cockcroft-Gault o MDRD, y obtener este valor antes de administrar la sustancia de contraste. Todos los pacientes deben estar perfectamente hidratados al momento de la exposición del medio de contraste, dependiendo también del paciente, de la posibilidad de realizar el estudio de manera ambulatoria o intrahospitalaria, controlando el volúmen urinario y el estado hemodinámico del paciente. Todos los pacientes de riesgo deben recibir la profilaxis farmacológica con Nacetilcisteina o con Acido ascorbico. Se debe utilizarmedios de contrastes no iónicos, el menor volúmen posible necesario para realizar el procedimiento sin superar los 350 mL. Suspender los fármacos que puedan afectar la función renal antes del procedimiento y no se deben administrar inmdiatamente después del mismo. A todos los pacientes debe realizarse un control de creatinina sérica a meos de 24 horas y no más de 72 horas de realizada la exposición al medio de contraste. [1,2,4,5,6,7]

PRESENTACIÓN DEL CASO HOSPITAL ALCIVAR

10 / 02 / 2012

Paciente femenina de 35 años de edad APP: Riñones poliquísticos + HTA, ingresa de emergencia con cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal intenso localizado en hipocondrio izquierdo irradiado hacia flanco izquierdo + nauseas + vómitos en 2 ocasiones trasladada por personal del cuerpo de Bomberos que refieren accidente de tránsito. Cuello simétrico sin adenopatías

Tórax simétrico RsCs arrítmicos CsPs: ventilados. Abdomen: tenso, doloroso a la palpación superficial y profunda en hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo RsHs: Presentes. Extremidades simétricas, no edema. Posteriormente se realiza laparotomía exploratoria observándose gran hematoma retroperitoneal izquierdo + lesión de riñón que compromete 80 % del parénquima e incluso el hilio renal procediéndose a realizar nefrectomía radical izquierda. LABORATORIO:

10/02/2012 UREA: 30 mg/dl CREATININA: 0.7 mg/dl

11/02/2012 28.3 mg/dl 0.8 mg/dl

12/02/2012 29.8 mg/dl 0.9 mg/dl

13/02/2012 20.7 mg/dl 0.9 mg/dl

IMÁGENES: ECOGRAFIA ABDOMINOPELVICA:  Presencia de varias formaciones quísticas dispersa en lóbulo derecho e izquierdo.  Presencia de formaciones quísticas dispersas en parénquima y seno renal de ambos riñones.  En espacio pararrenal anterior izquierdo presencia de imagen de contornos mal definidos en relación con hematoma/colección que se extiende hacia flanco y fosa iliaca izquierda secundaria a trauma abdominal recibido. TAC SIMPLE DE ABDOMEN Y PELVIS:  Presencia de múltiples lesiones quísticas simples a nivel hepático.  Lesiones quísticas múltiples a nivel de riñón derecho.  Riñón izquierdo de aspecto poliquístico + pérdida de la arquitectura con zonas hipodensas e hiperdensas compatibles con áreas hemorrágicas.  Presencia de imagen compatible con hematoma perirrenal extenso que afecta cara posteroinferior..

DISCUSION Para definir a la NCE se deben presentar 3 situaciones: 1.- incremento transitorio de la creatinina serica en forma absoluta ( igual o mayor a 0.5 mg/dl), o relativa (( igual o mayor a 25 mg/dl). 2.- relacion temporal entre el aumento de la creatinina sérica y la exposición a la sustancia de contraste entre las 24 – 72 horas posteriores a la exposición llegando a un máximo de 3 – 5 días regresando a valores normales entre 1ra – 3ra semana. 3.- exclusión de otras patologías que causen ascenso brusco de la creatinina serica. Para que la entidad se manifieste se sugiere una combinación de factores cuyos mecanismos fisiopatolgicos no estan completamente definidos:  Vasoconstricción renal  Nefrotoxicidad directa de las células tubulares renales  Otros mecanismos (microembolias de colesterol, inflamación, propiedades reológicas de los medios de contraste). La vasoconstriccción renal es el mecanismo más importante en el desarrollo inicial de la NCE, con reducción del flujo plasmático renal provocando hipoxia, isquemia y terminar en necrosis tisular. [1] La inyección intravenosa de medios de contraste genera una curva bifásica de vasodilatación parenquimatosa inicial y posteriormente vasoconstricción. Mientras más intensa sea la vasodilatación inicial mas profunda es la caída del flujo posterior y mayor la insuficiencia renal. La administración de un medio de contraste intravenoso genera además de stress oxidativo, prducción de radicales libres que causan peroxidación lipídica, lo cual, sumado al desequilibrio de sustancias vasoconstrictoras (angiotensina II, tromboxano AII, adenosina, norepinefrina y endotelina) y vasodilatadoras (prostanglandinas y oxido nitrico) contribuyendo al efecto final sobre la hemodinamia intrarrenal. Otros mecanismos son aquellos relacionados con las propiedades reológicas de los medios de contraste. Las sustancias de alta osmolaridad disminuirían el flujo de sangre a nivel de la medula renal provocando reducción parcial de la presión de oxigeno lo que afecta la célula tubular. Los medios de contraste iodados se clasifican a partir de su osmolaridad, definida por el número de partículas osmoticamente activas por kg de solvente. Este valor se ha

determinado por la medida de la molécula y el número de partículas en solución, clasificandose de la siguiente manera:  Alta osmolaridad: 1500 – 2000 mOsm/kg  Baja osmolaridad: 600 – 1000 mOsm/kg (supera 2-3 veces la osmolaridad sanguínea).  Isoosmolares: 280 – 290 mOsm/kg (misma osmolaridad de la sangre). Para aceptar la NCE producto de los medios de contraste de elevada osmolaridad (MCEO) , se contempló que las sustancias que poseen una mayor carga osmótica inducirían una mayor diuresis inicial y activarían la retroalimentación tubuloglomerular reduciendo posteriormente el flujo plasmático renal y la filtración glomerular (posiblemente mediado por la adenosina liberada por las celulas tubulares y que tiene función vasoconstrictora a nivel renal). La teoría de la osmotoxicidad, definiéndose que los MCEO serían más nefrotóxicos que aquellos que poseen baja osmolaridad. [1,2,3]

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