Programa clave atención interdisciplinar cáncer de colon. Integración interniveles del proceso diagnóstico

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Cáncer de colon

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1/ Problema de salud importante (segundo tipo de cáncer más frecuente en países desarrollados, tanto en morbilidad como en mortalidad) 2/ Se conoce su historia natural: Secuencia adenomacarcinoma. 3/ Se dispone de medios diagnósticos que permiten detectar la enfermedad en fases iniciales 4/ Tratamiento más efectivo cuando se diagnostica en estadio precoz, y supervivencia directamente relacionada con el estadio al diagnóstico. 5/ El cribado es coste-efectivo

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PCAI cáncer de colon Aspectos clínicos cubiertos Prevención primaria Cribado Diagnóstico Evaluación preoperatoria Cirugía Anatomía Patológica Estadiaje Tratamiento complementario Quimioterapia Radioterapia Seguimiento Recurrencias Cáncer metastásico Cuidados paliativos Intervención social

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PCAI cáncer de colon. Prevención primaria

1.1. Dieta, nutrientes y antioxidantes

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PCAI cáncer de colon. Prevención primaria

1.2. Estilo de vida

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PCAI cáncer de colon. Prevención primaria

1.3. Quimioprevención

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PCAI cáncer de colon DIAGNÓSTICO

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Análisis comparativo resultados Normal Neoplasia

Pólipo

ENEMA 229 (83,5%)

COLONOSCOPIA 795 (53,9%)

26 (9,4 %)

77 ( 5,5%)

3 (0,7 %)

330 (23%)

Enf. inflamatoria intestinal Colitis isquémica -

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40 21

Falsos negativos del opaco en neoplasias de enema colon

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1 de octubre 2006 a 31 diciembre 2007: Dx 237 casos neoplasia colon Realizado enema opaco en 93 (39,2%) Resultado normal en 10 casos En 5 de ellos el enema fue previo a la realización de una colonoscopia, con intervalos enema-colonoscopia : * 2 meses * 6 meses * 1 año y 1 mes * 1 año y 3 meses * 4 años y 7 meses

Evolución temporal solicitudes totales colonoscopias / enemas opacos 3000

2485 2500 2000

1833

2029

2181

2460

2405 2115

2043

1500 1000 500

372

313

262

259

152

115

91

0

8-07 a 1-08

2 al 7/08

8-08 a 1-09

2 al 7/09

8-09 a 1-10

Colonoscopias

2 al 7/10

Enemas

8-10 a 1-11

95 2 al 7/11

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Factores de riesgo • Personal:

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- carcinoma colo-rectal // adenoma colo-rectal - poliposis adenomatosa familiar (riesgo 90% a los 45 años de edad) - pancolitis ulcerosa de más de 10 años de evolución (r.r. 14,8) - colitis ulcerosa izquierda de más de 15 años de evolución (r.r.2,8) - ureterosigmoidostomía - cáncer de ovario y/o endometrio (sd de Lynch II)

• Familiar: - carcinoma colorectal hereditario no polipósico (sd. Lynch) (r.a. 75-80%) - carcinoma colo-rectal en un familiar de primer grado (r.r. 1,72) - carcinoma colo-rectal en dos familiares de primer grado (r.r. 2,75)

“Aceptabilidad de la implantación en atención primaria de un programa de cribado entre personas con antecedentes familiares de neoplasia de colon (ETES 0890423))

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Centros de Salud Perchera, Roces, Llano y Coto (42 cupos) Población entre 40-75 años (32.908 personas) Recogida de antecedente familiar de neoplasia de colon y ofrecimiento de cribado por riesgo familiar Tasa de participación de los profesionales de atención primaria Aceptabilidad de exploración entre colectivo de riesgo

Indicación de colonoscopia por antecedente familiar de neoplasia de colon 700

672

600 500 398

400 300

250

200 100 0

4

1

2

2

8

38 44 26 10

96

97

98

99

00

01 02

03

04

82 05

111 06

07

08

09

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Colonoscopias totales e indicación por antecedente familiar 4500

4048

4000

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4199

3645

3500 3000 2270

2000 1500

2402

2353

2500

2535

1428 1261

1359

1521 1593

1000 500 0

2

2

8

10

26

38

44

398 250 82 111

672

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

OPORTUNIDADES Y CONTEXTO Asturias .

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OPORTUNIDADES Y CONTEXTO Asturias .

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Indicaciones primera consulta aparato digestivo 7.517 primeras 1.842 (24,3%): “Clínica de riesgo cáncer de colon” 729 rectorragia 409 AF. Neoplasia colon 208 anemia 197 pólipo 149 cambio hábito intestinal 57 SOH + ...

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Colonoscopias solicitadas por atención primaria área V

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1 agosto 07- 30 septiembre 2011: 1.545 (9,9% de 15.468 ambulatorias) 891 por cribado/A.Familiares y 654 (42,3%) por clínica Solicitantes: - Llano - Perchera - Coto - Roces - Parque - Contrueces - Villaviciosa

458 372 344 224 28 26 13

DERIVACIÓN PARA COLONOSCOPIA DIRECTA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA 350 300

237

250

186

200

123

150 100 50

85

4,6%

6,1%

83

291

261

197

7,9%

11,2%

10,8 %

10,9%

11,8%

3,8%

0

8-07 a 1-08

2 al 7/08

Nº absoluto

8-08 a 1-09

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2 al 7/09

8-09 a 1-10

2 al 7/10

% respecto a total ambulatorios

8-10 a 1-11

2 al 7/11

DERIVACIÓN PARA COLONOSCOPIA DIRECTA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

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agosto 2007 a julio 2010 INDICACIÓN

RESULTADOS 100%

2

8

12

19

90% 80%

147 117

Otros

70%

Neoplasia

60%

Pólipo

50%

Normal

40%

358 205

30% 20% 10% 0%

A.F./Cribado (515)

Clínica (353)

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ALTA RESOLUCIÓN POST-EXPLORACIÓN

Compromiso desde atención especializada de cierre del proceso diagnóstico en plazo máximo de quince días tras la colonoscopia, con valoración clínica y elaboración de informe completo con resultados y recomendaciones, incluyendo en su caso fecha de colonoscopia futura de control. Agosto 2007 a noviembre 2009, criterios inclusión: * Colonoscopias solicitadas desde atención primaria, por clínica o cribado (566) * Exploraciones solicitadas desde especializada - digestivo - indicadas por riesgo familiar o cribado (1.010) - incluidas en circuito preferencial por clínica (402) - detección de patología neoplásica o pólipo en < 60 años (285) Total pacientes incluidos en circuito: 2.263 / 7.782 colonoscopias ambulatorias realizadas en ese periodo (cobertura 29,1%)

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Problemas del cribado mediante colonoscopia Coste elevado - Pero es coste-efectiva, más bien es un problema de disponibilidad de recursos Aceptación por la población - Nunca superior al 50% en estudios comunitarios Incomodidades y riesgos - Preparación del colon, dolor abdominal... - Perforaciones (1-2/1000 procedimientos) - Otras complicaciones (hemorragia tras polipectomía, depresión respiratoria por sedación, arritmias, infecciones nosocomiales...) Exploraciones incompletas: No siempre se alcanza el ciego

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CALIDAD COLONOSCOPIAS

TASA INTUBACIÓN CECAL

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Agosto 2007 a noviembre 2009: Realizadas 9.413 colonoscopias, analizables 8.448 Excluídas del análisis 965 * 614 colonoscopias sin indicación de alcanzar ciego (control, prótesis, argón...) * 57 por gravedad clínica * 294 con estenosis que impedía paso del colonoscopio

TASA INTUBACIÓN CECAL 92,5% (7.818/8.448) (aceptable 85%, deseable 90%, óptimo > 95%) Limpieza inadecuada 285 (3,4%) Completas 7.818 (92,5%)

Intolerancia 345 (4,1)%

COMPLICACIONES post-colonoscopia en el hospital de Cabueñes

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PERFORACIÓN 24.747 colonoscopias efectuadas entre enero 2001 y noviembre 2009 8 casos con perforación: 1 caso por cada 3.093 exploraciones Estándar: Menos de un caso por cada 1.000 exploraciones

HEMORRAGIA POST-POLIPECTOMÍA Criterio compliación: Requiere ingreso hospitalario o transfusión 2.217 polipectomías entre agosto 2007 y noviembre 2009 9 casos con hemorragia con criterios de complicación: 1 caso por cada 246 polipectomías Estándar: Menos de un caso por cada 200 exploraciones

Sedación • Sedación consciente (midazolan, fentanilo) en todas las exploraciones

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• Advertencia no conducir y acudir acompañado • Sedación profunda (propofol): Indicación restringida (colonoscopia previa incompleta por intolerancia, endometriosis, adherencias... )

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Riesgo “medio”

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Riesgo medio: “Personas de más de 50 años de edad sin factores de riesgo personal ni familiar” La mayoría de los tumores colo-rectales son esporádicos 6% riesgo acumulativo poblacional de carcinoma colorectal Estrategias de cribado recomendables en esta población que se han demostrado eficaces y coste-eficaces: Detección de sangre oculta en heces anual o bianual Sigmoidoscopia cada 5 años Colonoscopia cada 10 años No existe evidencia De que el enema opaco sea eficaz en el cribado De cuál es la estrategia de cribado más coste-efectiva

OPORTUNIDADES Y CONTEXTO ESPAÑA. Junio 2010 • 22-10-09: Aprobación de la “Actualización estrategia en Cáncer Sistema Nacional de Salud”: Incluye cribado población general, 5069 años, mediante test SOH/2 años • 13-11-09: Constitución de la “Red de programas españoles de cribado de cáncer”: Reunión Oviedo 9-11 junio 2010 • Generalización progresiva de programas piloto de cribado de cáncer en población de riesgo medio (Cataluña, Valencia, País Vasco, Santander...)

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Año 2000

Programas de cribado poblacional iniciados y compromiso puesta en marcha

Año 2005-2006 Año 2008-2009 Año 2010 Año 2011 Sin fecha

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OPORTUNIDADES Y CONTEXTO Asturias . Septiembre 2010 • 20 octubre 2010: Presentación por el SESPA del “Programa de colonoscopias y cribado de cáncer colorectal en personas de riesgo elevado por antecedentes familiares” • Inclusión en los contratos-programa de 2010 de las recomendaciones clave PCAI cáncer de colon. • Gijón: Estudios piloto sobre aceptabilidad cribado, implicación de atención primaria y eficiencia. Instauración de circuito para solicitud directa colonoscopias, por investigación y por clínica

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Estudio comparativo colonoscopias por riesgo familiar asintomáticos y por rectorragia en > 50 años sin A. Familiar 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

7

88

220

306

421

651

Asintomáticos

Rectorragia

Normal

Pólipo

Neoplasia

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Colonoscopias indicadas por antecedente familiar no incidente 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

7

9

220

46

421

90

Asintomáticos

Clínica

Normal

Pólipo

Neoplasia

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OPORTUNIDADES Y CONTEXTO Asturias .

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Logística derivación colonoscopia

 Solicitud normalizada desde OMI, por clínica o por riesgo familiar  Consentimiento informado  Información sobre preparación de limpieza e instrucciones previas a colonoscopia  Distribución fármacos: Moviprep / Citrafleet / Dulcolaxo  Solicitud hemograma y coagulación  Consideraciones en antiagregados / anticoagulados  Contacto telefónico: Consulta (85656) o endoscopias (85336)

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Logística derivación colonoscopia

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Propuestas prácticas (I) Área V – Octubre 2011

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 Generalización circuito estándar de derivación directa para colonoscopia desde atención primaria  Compromiso desde especializada de inclusión de estas personas en circuito de alta resolución post-exploración  Indicaciones de colonoscopia según evidencia científica y propuesta del SESPA, incluyendo tanto pacientes con clínica como cribado de asintomáticos con riesgo familiar  Mantener posibilidad derivación previa a consulta digestivo si las circunstancias del EAP o de la propia persona así lo aconsejan

Propuestas prácticas (II) Área V – Octubre 2011

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Programa piloto de actuación sobre personas con riesgo personal incrementado por polipectomía previa Registro unificado de las personas a quien se ha ofrecido cribado por riesgo familiar Integración información y bases de datos entre primaria y centros de atención especializada. Integración en historia clínica electrónica común de resultados de colonoscopias e histología.

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