PERÚ

Ministerio de Salud

Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD II PARSALUD II

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ “Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo“

FORMULACIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE LA HOJA DE RUTA PARA LA DESCENTRALIZACIÓN DE LA FUNCIÓN SALUD Y PROPUESTA DE AGENDA PARA EL FORTALECIMIENTO DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN

SETIEMBRE 2011 Esta consultoría fue solicitada por la Oficina de Descentralización - MINSA. Fue preparada por la consultora Sandra Doig, con la supervisión de la especialista del PARSALUD II Janeth Bouby Cerna.

TABLA DE CONTENIDO INFORME DE SISTEMATIZACIÓN Y PROPUESTA DE AGENDA .......................................... 4 CAPÍTULO I: MARCO DE REFERENCIA DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN PERUANO ........................................................................................ 7 1.1. APROXIMACIONES TEÓRICAS AL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN........................................................................................................... 7 1.2.

LA EXPERIENCIA COMPARADA EN EL SECTOR SALUD ........................................ 14

1.3.

SOBRE EL MODELO DE DESCENTRALIZACIÓN PERUANO ................................... 20

1.3.1. MOTIVACIONES DE LA REFORMA ............................................................................ 20 1.3.2 MODELO DEL PROCESO DE TRANSFERENCIA DE FUNCIONES ............................ 25 CAPÍTULO II: ANTECEDENTES Y PRIMEROS AVANCES DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD ...................................................................................... 30 2.1. ANTECEDENTES DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÒN: LAS DÉCADAS DE LOS 80`S Y 90`S. .......................................................................................... 30 2.2. LA PRIMERA FASE DEL ACTUAL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN: ETAPA 2003-2006 ......................................................................... 33 2.2.1. REVISIÓN NORMATIVA Y BALANCE BREVE ............................................................ 33 2.2.2 BALANCE Y AGENDA DE LA ETAPA 2003-2006........................................................ 38 CAPÍTULO III: LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROCESO DE TRANSFERENCIA 2006 – II - 2011 ...................................................................................................................... 44 3.1. MARCO NORMATIVO DEL PROCESO DE TRANSFERENCIA DE RESPONSABILIDADES......................................................................................................... 44 3.1.1. PROGRAMACIÓN DE LAS TRANSFERENCIAS DE FUNCIONES ............................. 45 3.1.2. PROCEDIMIENTO DE ACREDITACIÓN ..................................................................... 48 3.1.3. PROCEDIMIENTO DE EFECTIVIZACIÓN DE LAS TRANSFERENCIAS .................... 50 3.1.4. NORMAS DEL SECTOR SALUD ................................................................................. 51 3.1.5. NORMAS DEL PODER EJECUTIVO ........................................................................... 53 2

3.2. AVANCES EN EL PROCESO DE TRANSFERENCIA DE FUNCIONES ......................... 54 3.2.1. SHOCK DESCENTRALISTA ........................................................................................ 55 3.2.2. PROGRAMACIÓN DE LAS TRANSFERENCIAS ......................................................... 57 3.2.3. PROCESO DE ACREDITACIÓN Y TRANSFERENCIA ............................................... 59 3.2.4. EFECTIVIZACIÓN DE LAS TRANSFERENCIAS ......................................................... 62 3.2.5. PROCESO DE TRANSFERENCIA DE FUNCIONES A LIMA METROPOLITANA ................................................................................................................ 66 3.2.6. MONITOREO Y SEGUIMIENTO DE LAS TRANSFERENCIAS ................................... 67 3.3. SITUACIÓN DEL PROCESO DE TRANSFERENCIA POR NIVELES DE GOBIERNO............................................................................................................................ 70 3.3.1. NIVEL NACIONAL........................................................................................................ 70 3.3.2. NIVEL REGIONAL ....................................................................................................... 79 3.3.3. COORDINACIÓN INTERGUBERNAMENTAL .............................................................. 91 CAPÍTULO IV: PROPUESTA DE AGENDA PARA EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN DE LA SALUD................................................................................. 97 4.1. DESAFÍOS DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN DE SALUD ............................ 97 4.2 PROPUESTA DE AGENDA PARA EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN DE LA SALUD...................................................................................................................... 107 4.2.1. PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN GENERAL .................................................. 112 4.2.2. PROPUESTA DE AGENDA DE DESCENTRALIZACIÓN EN EL MARCO DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD ........................................................................... 129 4.2.3. GESTIÓN DESCENTRALIZADA ................................................................................ 146 4.2.4. COORDINACIÓN INTERGUBERNAMENTAL............................................................ 154 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 161 ANEXOS .............................................................................................................................. 165

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INFORME DE SISTEMATIZACIÓN Y PROPUESTA DE AGENDA

Código POA de la actividad: Producto entregable Nº 3 Nombre del producto: Informe de Sistematización y Agenda – versión ajustada Consultor: Sandra Doig Fecha de entrega: Septiembre del 2011/Versión ajustada a Diciembre de 2011

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INTRODUCCIÓN Los procesos de descentralización implican reformas sostenidas en el largo plazo y por ende requieren ejercicios periódicos de balance y actualización de agendas que permitan incorporar ajustes al diseño e implementación del proceso y a asegurar logros sostenibles. En el caso particular del Sector Salud, el MINSA ha tenido la buena práctica de consolidar los avances en la descentralización en documentos denominados Hoja de Ruta, como en el caso de la Hoja de 2006 y la Hoja de 2009. El presente documento es la consolidación de los dos informes principales elaborados en el marco de la consultoría “Formulación y actualización de la hoja de ruta para la descentralización de la función salud y propuesta de agenda para el fortalecimiento del proceso de descentralización” financiado con recursos del PAR Salud. Así este Informe consolida en una nueva versión el: (i) Informe de Sistematización, y (ii) la propuesta de Hoja de Ruta para la descentralización en Salud. Asimismo, se incorporan los comentarios recibidos del PAR Salud y equipo de la Oficina

de

Descentralización del MINSA. Este Informe contiene una sistematización de los avances del proceso de descentralización de Salud así como una propuesta de agenda para seguir consolidando el proceso. Ambos, la sistematización y la agenda, se formulan en base a la revisión de experiencias comparadas de procesos de descentralización en Salud en América Latina, documentos técnicos producidos por el Sector así como las entrevistas a profundidad y reuniones de trabajo desarrollados en Huancavelica, Ayacucho, La Libertad y Cajamarca. En el caso específico de la propuesta de agenda, en función de las coordinaciones realizadas al inicio de la consultoría, esta se elabora como una propuesta que luego sería validada y discutida con 5

posterioridad por la Oficina de Descentralización del MINSA con los niveles descentralizados1. La sistematización comprende una revisión del marco teórico de la descentralización, un resumen de lecciones identificadas a partir de la experiencia comparada y una revisión histórica de las etapas del proceso de descentralización peruano. Asimismo, en esta etapa se profundiza en el detalle de la etapa comprendida entre el segundo semestre de 2006 y el primer semestre de 2011. En cuanto a la propuesta de agenda se estructura en dos Secciones. La primera recoge propuestas de acciones en temas vinculados con el proceso de descentralización en general, es decir el proceso del nivel nacional que involucra a todos los Sectores del aparato estatal. La segunda sección aborda la vinculación de la reforma del Sector Salud y el proceso de descentralización y se propone una estrategia y acciones en ese campo.

1

En el Anexo 1 se encuentra la Metodología empleada para el desarrollo del presente documento.

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CAPÍTULO I: MARCO DE REFERENCIA DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN PERUANO

El presente capítulo tiene como objetivo dotar de un breve marco teórico al balance y agenda del proceso de descentralización del Sector Salud en el Perú. Los temas son abordados en tres secciones, la primera recoge un revisión de literatura sobre los procesos de descentralización, sus objetivos e impactos, con énfasis en la descentralización de los servicios de salud. Así, en esta sección se revisan algunos aspectos esenciales de todo proceso de descentralización: las motivaciones, los modelos, el financiamiento, la coordinación y el monitoreo. La segunda sección, se revisará brevemente la experiencia de países en América Latina, con la finalidad de extraer lecciones aprendidas que pudieran ayudar a la construcción de una agenda. En tanto, la tercera sección, está orientada a recoger cómo se planteó el proceso de descentralización peruano iniciado en el 2002, qué objetivo tuvo y qué modelo se propuso en su diseño original.

1.1. APROXIMACIONES TEÓRICAS AL PROCESO

DE DESCENTRALIZACIÓN Descentralización es un término referido a los procesos de devolución de poderes políticos, fiscales y administrativos hacia niveles de gobierno distintos al nacional (Javed Burki, et. al, 1999). La descentralización es entendida como un proceso de transferencia de competencias y recursos del gobierno central a instancias del 7

gobierno regional o local, basada en la premisa que el

autogobierno, la

fiscalización y la participación de la población en los temas que le afectan contribuye a la democratización del proceso (fin político) y aumentan la eficacia de las políticas públicas (fin económico) (Alcazar, 2003). Entre los potenciales beneficios de la descentralización que la literatura identifica se encuentran (Alcazar, 2003; Jaramillo, 2007): -

Promover un uso más eficiente de los recursos y la competencia entre regiones

-

Establecer una relación más cercana entre los gobernantes y los ciudadanos y con ello facilitar una mayor fiscalización de la gestión pública

-

Incrementar la eficiencia y accesibilidad en la provisión de los servicios públicos.

Sin embargo, cuando se analiza los resultados del proceso, no se encuentra necesariamente en la literatura una superioridad absoluta de los esquemas descentralizados de provisión de servicios públicos versus los centralizados, dado que genera una serie de riesgos, entre ellos (Prodes, 2007; Jaramillo, 2007): -

Provisión ineficiente de servicios públicos

-

Pérdida de economías de escala y desarrollo inapropiado de distribución de poderes

-

Debilidad institucional y riesgo de captura política

-

Incremento de las desigualdades entre territorios y sus poblaciones

-

Débil fiscalización de la ciudadanía debido a la ausencia de mecanismos de rendición de cuentas y de difusión de información.

Así, lo relevante para generar los efectos positivos que la literatura reconoce no es la descentralización en sí misma, sino cómo en la fase de diseño y planificación, así como durante su implementación, se incorporan variables como la equidad, eficiencia, calidad, viabilidad financiera y participación ciudadana y cómo ello se traduce en una organización estatal responsable de la provisión de los servicios (Jaramillo, 2007; Campbell, 2009). Entonces, descentralizar a partir de la premisa que así debe ser y porque será más eficiente el trabajo del gobierno, resulta cuestionable (Campbell, 2009). Por ello, resulta fundamental que el modelo y estrategia tras el proceso de descentralización, sigan objetivos previamente establecidos que respondan qué se espera lograr con la reforma, dependerá de ello las acciones que se adopten 8

durante su implementación. Por ejemplo, en el caso peruano existe mucha heterogeneidad entre las Municipalidades en cuanto al tamaño y características de la población y territorio y muchas tienen poblaciones pequeñas lo que dificulta la mejora en la provisión de servicios, ya que no cuentan con las capacidades y condiciones intrínsecas para asumir sus funciones, lo que justificaría que en la estrategia de descentralización se segmente el mercado y se descentralice algunas funciones primero a los Gobiernos Locales más fuertes, avanzando progresivamente hacia aquellos con menores capacidades (Campbell, 2009). Precisamente por ello, la descentralización implica distintos grados o niveles en la autonomía para la toma de decisiones las que se expresan en las funciones o capacidades que se descentralizan y sus combinaciones. Así, es posible que el nivel nacional: -

Transfiera competencias a los gobiernos descentralizados.

-

Otorgue independencia jurídica y administrativa al órgano descentralizado.

-

Asigne un patrimonio y presupuesto propio.

-

Establezca una gestión independiente de la administración central y se concentre en coordinar y monitorear con a los gobiernos descentralizados.

En cuanto al financiamiento es importante tener presente que usualmente el gobierno nacional controla el sistema de impuestos y de gasto, las posibilidades de los gobiernos descentralizados de conseguir recursos propios es restringida, las transferencias de recursos del nivel nacional al local son poco constantes lo que afecta la capacidad de los gobiernos descentralizados de planificar su futuro y se presentan problemas de exceso de discrecionalidad en el manejo de recursos desde el nivel nacional (Campbell, 2009). Esta situación influye en el proceso de transferencia de funciones y sus resultados. Por ello el aspecto fiscal del proceso de descentralización se concentra en definir temas tales como qué nivel de gobierno determina la base y la tasa de cada impuesto, cuál se hace responsable de la prestación de un servicio específico y cómo equilibrar los desbalances horizontales - diferencias de desarrollo o ingreso - entre regiones (Larios, 2003). De acuerdo a la teoría de descentralización fiscal existen dos tipos de balances que orienta la transferencia de recursos a los niveles subnacionales (Larios, 2003):

9

-

Balance Fiscal Vertical: que atiende desequilibrios fiscales de los gobiernos subnacionales cuando sus ingresos propios no son suficientes para cumplir con sus responsabilidades y compromisos de gasto.

-

Balance Fiscal Horizontal: cuyo objetivo es permitir que gobiernos subnacionales “pobres” -en cuanto a su capacidad para recaudar impuestoscuenten con recursos suficientes para proveer un determinado estándar de servicio en áreas prioritarias.

Lo importante en la organización de las transferencias de recursos a los gobiernos descentralizados es limitar la capacidad del nivel nacional

de utilizar las

transferencias intergubernamentales con motivaciones políticas y mecanismo de control irracional del nivel nacional sobre las actividades de los gobiernos subnacionales (Neyra, 2009). En cuanto a la descentralización de la Salud, ésta se enmarca en la reforma de la política social, donde la eficiencia del gasto público, la calidad, cobertura y sostenibilidad

financiera

son

motivaciones

para

la

reforma.

Así,

la

“descentralización y la incorporación de mecanismos de competencia entre los servicios, han constituido las dos medidas de reforma en salud de mayor prevalencia en América Latina.” (Tobar, 2006). Las motivaciones detrás de la reforma, su implementación, la definición del nivel territorial y gobierno al que se descentraliza las funciones y la magnitud de las responsabilidades varía entre los países, lo que influye en el tipo e intensidad del vínculo entre el centro y las unidades subnacionales (Gropello, et. al. 1998). Las experiencias de descentralización en salud reflejan que algunos países han optado por transferir responsabilidades de cuidado de la salud primaria y prestación

de

servicios

de

complejidad

moderada

a

los

gobiernos

descentralizados; mientras que otros países han incentivado la competencia entre hospitales públicos y privados a través del financiamiento público de la salud como medida para mejorar la prestación de servicios (Javed Burki, et. al, 1999). Así, bajo el concepto de descentralización de la salud se agrupan reformas vinculadas con la transferencia de autoridad fiscal, administrativa y política, respecto de la planificación, administración y financiamiento de los servicios de salud, mientras que entre los “receptores” éstos varían entre direcciones locales y regionales del mismo nivel de gobierno, de gobiernos distintos, agencias de servicio público autónomas u organizaciones del sector privado (Barillas, 2004). 10

En el caso de transferencia de funciones en América Latina, es posible distinguir tres enfoques (Tobar, 2006)2: a. Transferencia de competencias asociadas a algún nivel de atención, como por ejemplo, la transferencia del primer nivel de atención al nivel local, manteniendo la responsabilidad de las atenciones de mayor complejidad (hospitales regionales y/o nacionales) en el nivel intermedio o nacional. b. Transferencia de determinados insumos empleados en los tres niveles de atención, tales como el la inversión y los recursos humanos. c. Organización de hospitales nacionales como empresas gestionarias con determinada área geográfica de influencia y responsabilidad. Con respecto a los efectos de las reformas, si bien se reconoce que la descentralización puede tener un impacto positivo en la calidad y eficiencia de los servicios, no existe evidencia contundente respecto que la reforma haya generado cambios sustanciales en el desempeño general del sistema (Barillas, 2004). A nivel teórico, la descentralización de los servicios de salud podría mejorar el desempeño del sector i) a través de la combinación de servicios y gastos, ii) mayor eficiencia productiva por una mayor conciencia sobre los costos locales, iii) innovación en la prestación de servicios y iv) mayor equidad a través de la distribución de recursos entre regiones y grupos tradicionalmente excluidos (Barillas, 2004). Específicamente, un estudio comparado concluye que: i) los resultados en materia de eficiencia social son limitados debido a la insuficiente participación de la comunidad en la provisión, control y definición de políticas; ii) tampoco hay resultados concluyentes respecto a la eficiencia técnica, iii) en materia de

2

Específicamente, la descentralización de la salud en América Latina ha comprendido las siguientes formas empíricas (Tobar, 2006): Delegaciones sanitarias Regiones sanitarias Cogestión Provincialización o departamentalización Municipalización Estrategias de aseguramiento local Autonomía hospitalaria Concesión de servicios públicos Cierre de servicios públicos

11

equidad, hay evidencia de que la descentralización podría contribuir a ampliar las brechas interterritoriales de los indicadores de salud (Gropello, et. al. 1998). Otra revisión de experiencias de descentralización en América Latina, demuestra que las reformas de los sistemas de salud dieron prioridad a los servicios de atención a las personas y no a las acciones colectivas, incorporando incentivos de mercado para promover eficiencia en el uso de los recursos, pero generaron una mayor fragmentación institucional de programas específicos, el abandono de algunas metas de salud pública, el debilitamiento de las funciones del Estado, una pérdida de conocimiento (know-how) para el desempeño de algunas de las funciones esenciales (Yadón, 2006). De los resultados, la literatura reconoce la necesidad de reservar un cuota de poder en el nivel central para crear mecanismos de compensación, contar con sistemas centrales de monitoreo adecuados para evaluar a la autoridades “receptoras” y el cumplimiento de los objetivos de política y considerar las capacidades locales y nivel de preparación para asumir responsabilidades (Barillas, 2004). En cuanto a los temas de coordinación y articulación, la experiencia comparada demuestra que se requieren reforzar las instancias de coordinación entre niveles de gobierno que permitan ejercer acciones coordinadas y concertadas, que fomente la intersectorialidad. Ahora bien, la coordinación no resulta fácil si se considera que, de un lado, lo que se busca es que se coordinen decisiones y acciones entre actores que originalmente eran dependientes y que como resultado del proceso de descentralización adquieren un grado variable de autonomía y del otro, que quien asume usualmente la coordinación es quién tenía las competencias, lo que genera una tendencia a ejercer en la práctica su tradicional modalidad jerárquica y vertical (Ugarte 2007). Al respecto, es importante considerar que los procesos de descentralización impulsados hasta la fecha en América Latina proponen un ajuste en las relaciones intergubernamentales de corte administrativo y financiero con respecto al manejo de las políticas públicas y sociales en los territorios subnacionales (Jaramillo, 2004). En el caso particular de la descentralización de Salud, la complejidad de las relaciones entre actores se verá influenciada por la naturaleza de las estructuras sanitarias y su nivel de fraccionamiento, ya que la participación relativa de cada actor en el financiamiento y la prestación de servicios difiere 12

sustancialmente según el modelo, lo que incide en el peso relativo de su capacidad de negociación (Maceira, 2007). Así, dado que la descentralización determinará nuevas distribuciones de responsabilidades en el financiamiento, administración de fondos y prestación de servicios, también indirectamente replanteará los roles y capacidades de los actores dentro del sistema de salud. Cuando se revisan las experiencias comparadas en la coordinación de los actores involucrados en el sistema de salud como producto del proceso de descentralización estas tensiones se refleja. Por ejemplo, en el caso de Brasil de acuerdo a Ugarte, 2007, en el marco del proceso de descentralización se crearon las “Comisiones de Intergestores”, como espacios efectivos de negociación y decisión, integrados por gestores estatales, municipales y por representantes del gobierno federal, que a su vez integran el Sistema Único de Sanidad (SUS), el que tiene un Consejo Nacional de Salud como órgano máximo de deliberación y consulta, presidido generalmente por el Ministro de Salud, que incluye, además de los tres niveles de gobierno, representación de los usuarios y proveedores privados. Como parte del desarrollo de estas instancias, se emitieron normas que i) clarificaban roles y responsabilidades de cada uno de los gestores en los tres niveles de gobierno, ii) introducían divisiones para facilitar la organización del SUS y iii) atribuían a las Comisiones Intergestoras de los estados la posibilidad de, excepcionalmente, designar responsabilidades distintas a las establecidas para gestores municipales. El sistema enfrenta una serie de desafíos, ya que se creó un ambiente desordenado en el que no es posible determinar una autoridad única del sistema y se generaron tensiones entre los niveles de gobierno quienes se disputaban el protagonismo y el poder de influir en el proceso de reforma (Ugarte, 2007). En el caso de Paraguay, el proceso de descentralización partió de la voluntad política de los gobiernos locales por asumir la responsabilidad de administrar los establecimientos de salud, lo que generó un proceso de negociación entre éstos y el nivel central que se tradujo en el “Acuerdo Contractual de Compromiso para la Descentralización Administrativa Local en Salud”, suscrito por representantes del gobierno central (entre los que se encuentra el Ministro de Salud), el Intendente del Municipio, autoridades locales y regionales, directivos de establecimientos públicos de salud, donde se definen las obligaciones del Ministerio, el Municipio y el Consejo Local de Salud (Ugarte, 2007). 13

Es importante tener presente que la claridad en el diseño de la asignación de responsabilidades y la existencia de mecanismos eficaces de coordinación vertical y horizontal son dos aspectos particularmente importantes, a fin de evitar la discrecionalidad en la provisión, duplicación de funciones, falta de responsabilidad, y otras ineficiencias en el uso de los recursos; lo que en el caso del sector salud, por su complejidad, resulta de especial relevancia ya que debe asegurarse un modelo de provisión que distribuya y articule apropiadamente todas las funciones de las unidades y niveles de provisión. (Gropello, et. al. 1998). Finalmente, dado que la descentralización implica procesos graduales y de largo plazo, se requiere un seguimiento permanente para realizar un balance de los resultados e impactos de cada etapa, a fin de corregir los resultados negativos y fortalecer los positivos durante su implementación. De hecho, la experiencia comparada demuestra que es crucial diseñar, implementar y difundir sistemas de información que apoyen el monitoreo y evaluación del proceso y de los cambios en la capacidades de gestión y de provisión de los servicios, no sólo para ajustar el diseño e implementación del proceso, sino también para fortalecer la participación y vigilancia ciudadana y evitar problemas de captura y contribuir a la provisión eficiente de servicios. (Alcazar, 2003). En el caso específico de salud, la experiencia comparada refleja que las fallas en las estructuras de monitoreo y evaluación acrecientan la asimetría de información propias del sector, lo que dificulta el proceso de cambio e incrementa los riesgo en los actores más débiles (Maceira, 2007).

1.2. LA EXPERIENCIA COMPARADA EN EL SECTOR

SALUD La experiencia peruana sigue la tendencia de otros países de la región, los que introdujeron modelos de descentralización en el marco de las reformas del Sector Salud. Así, Argentina, Brasil, Bolivia, Colombia, Chile y México, entre otros países de América Latina, desarrollan desde finales del 70´s e inicios de la década del 80´s

esfuerzos de reforma del Sector Salud con enfoque descentralista. A

continuación presentamos un resumen de las principales reformas en dichos países: 14

CUADRO Nº 1: EXPERIENCIA COMPARADA PAÍS

ARGENTINA

BOLIVIA

BRASIL

CHILE

EXPERIENCIA DE REFORMA Descentralización a nivel provincial y en menor medida municipal. Primera Etapa: Objetivo principal aliviar de limitaciones fiscales. Se transfirieron los servicios nacionales a las provincias en 1978, completándose la transferencia en 1991. Se registraron incrementos progresivos del gasto en salud de los gobiernos provinciales, que también elevó el gasto público sanitario total del país. Segunda Etapa: hospitales autónomos que cobran por los servicios. La reforma no prosperó por oposición de las provincias.

Descentralización a nivel municipal, enmarcada en una reforma de democratización (creación de municipalidades y elección de autoridades). Proceso se inicia con la Ley de Participación Popular en 1994. Las municipalidades debían coordinar planes con las autoridades regionales de los ministerios centrales para la asignación presupuestal. Se transfiere a las municipalidades control sobre los presupuestos de inversión, activos y centros de salud de mediana y alta complejidad, incluyendo hospitales de referencia. Nivel nacional conserva control sobre el personal y las remuneraciones. Descentralización a nivel municipal, en el marco de una reforma para integrar los sistemas de salud. Proceso se inicia con la creación del Sistema Único de Salud en 1988. Proceso esencialmente gradual. Se definieron diferentes categorías de gestión del sistema de salud para los estados y municipios, con atribuciones, responsabilidades e incentivos financieros específicos que varían en función de la autonomía del ente gestor. Creación del Fondo Nacional de Salud y de fondos correspondientes a los ámbitos estatal y municipal. Se separó las funciones de provisión y financiamiento y se incorporó modelos de subsidio a la demanda. A nivel central conserva las funciones de medición de salud básica, nutrición, vigilancia epidemiológica y sanitaria y las ejecuta a través de agencias federales.. Descentralización a nivel Municipal, en el marco de reformas para introducir mecanismos de mercado. Proceso se inicia en 1980 y se da por concluido en 1988. 15

COLOMBIA

MEXICO

La atención primaria y el personal fueron transferidos a las Municipalidades. En 1988 se había transferido a los 308 municipios el 91,6% de los consultorios médicos urbanos y 100% de los consultorios y puestos de salud rurales. Se creó un fondo gubernamental, FONASA y un instrumento financiero denominado Facturación por Atenciones Prestadas en Municipios (FAPEM), un mecanismo de reembolso a precios únicos para todo el país. Los hospitales quedaron bajo el control de las direcciones regionales del Ministerio de Salud, responsables de supervisar los servicios municipales y asegurar cumplimiento de normas técnicas del Ministerio. Descentralización a nivel local y departamental. Proceso se inicia en 1991. Las municipalidades asumen responsabilidad de la prevención y promoción, las instalaciones de atención primaria y los hospitales de primer nivel, incluyendo su personal. Los departamentos asumen instalaciones de salud secundarias y terciarias, los hospitales de práctica, incluyendo su personal y principales campañas de salud pública. Las transferencias de presupuesto del nivel departamental para salud y educación pasaron del 15% en 1993 a 24.5% en 1996. La estrategia de la reforma era separar el financiamiento de la provisión de los servicios, promover competencia entre proveedores de seguros y servicios, otorgando subsidios directos a los más pobres. Descentralización a nivel de Estados, enmarcada en una reforma por reducir restricciones fiscales, racionalizar la oferta y mejorar gestión. Proceso se inicia en 1983 y se retoma en 1996. Primera Etapa: Los servicios de la Secretaría de Salud fueron descentralizados a los Estados. Se les asignó responsabilidad sobre los recursos humanos, físicos y financieros. Asumieron la gestión del 75% del presupuesto. El nivel federal redefinió su misión y funciones en torno a la formulación de políticas y la administración. Segunda Etapa: Se crearon Organismos Públicos Descentralizados, semi autónomos. Se precisaron los roles y responsabilidades entre niveles de gobierno.

Fuente: BOSSERT, Thomas. La Descentralización de los Sistemas de Salud en Lationamérica: Un estudio comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. 2000. Elaboración propia.

16

De la experiencia comparada se desprende que las reformas del Sector Salud en los últimos 30 años han tenido un fuerte componente de descentralización y se han enmarcado en reformas estructurales del sector, ya sea para unificar el Sistema de Salud (Brasil), reducir carga fiscal (México y Chile), modernizar la gestión introduciendo mecanismos de mercado (Chile y Colombia) o diferenciar entre la prestación y financiamiento (Colombia y Brasil). La excepción es el caso de Bolivia, donde el proceso se vinculó, como en el caso del Perú, a un esfuerzo por democratizar la gestión. Adicionalmente, la descentralización ha sido acompañada por reformas en el financiamiento de la Salud y la creación de Fondos y subsidios, tal es el caso de Chile y Brasil. En cuanto a los resultados de las reformas, a partir de la experiencia comparada, se reconocen beneficios tales como el incremento de personal sobre todo profesional médico (no enfermeras o técnicos) en los servicios de salud, la oportunidad para incrementar eficiencia y sinergias entre sectores y servicios y la mejora de la capacidad de atención individual. Desde la perspectiva de los retos de la reforma, se han identificado desafíos de los procesos de descentralización que resultan útiles para la construcción de una agenda para el sector Salud peruano. A manera de resumen cabe señalar3 -

La descentralización dio prioridad a los servicios de atención a las personas y no a las acciones colectivas. Así, se concentra en la transferencia

de establecimientos

y asistencia

médica

(Brasil,

Colombia y Argentina) y no se tiene una estrategia ad-hoc para la gestión de acciones de salud pública y del tratamiento de enfermedades como el VIH, chagas, TBC. En consecuencia, los resultados en el tratamiento de este tipo de enfermedades es deficiente y justifica la adopción de acciones correctivas o la

3

BOSSERT, Thomas. La Descentralización de los Sistemas de Salud en Lationamérica: Un estudio comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. 2000

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implementación de instrumentos que introduzcan incentivos para un correcto desarrollo de acciones colectivas. Por ejemplo, en el caso del Brasil, en su origen, la reforma sanitaria tendió a priorizar la asistencia médica, con menor énfasis en salud pública y enfermedades transmisibles. Como consecuencia, se eliminaron los programas verticales sin que se aplicaran estrategias horizontales consistentes en los niveles de los estados y los municipios. (OPS, 2006) -

Las prioridades a nivel descentralizado son variables y no siempre responden a prioridades del Sector Salud: Cuando se descentraliza el poder de decisión en las instancias descentralizadas (Estados, Provincias, Distritos), la gestión de la salud responde a las prioridades de tales instancias, las que no necesariamente dialogan con las prioridades a nivel Sectorial. Estas prioridades orientan la asignación del financiamiento, situación que se acentúa porque el presupuesto suele ingresar a una “bolsa” común, que no se usa necesariamente para financiar las prioridades del sector. Asimismo, debido a que estas instancias responden a fuertes incentivos políticos, la inversión en salud tiene un fuerte énfasis en infraestructura y en menos medida equipamiento. Como resultado se abandonan funciones y se reduce la cobertura en determinados servicios. A partir de esta situación, se crearon instrumentos financieros para generar incentivos para que se financien y realicen acciones prioritarias que venían siendo desatendidas. Un ejemplo es Bolivia, donde 1996, “después de hacerse evidente que muchas municipalidades no asignaban ninguno de los recursos a la salud, una ley de seguro materno-infantil específicamente afectó a un 3% de los fondos de “co-participación” para financiar las provisiones y el equipamiento para un paquete básico de beneficios para madres y niños.” (Bossert, 11, 2002).

-

No se asume la función de formulación, coordinación y seguimiento de políticas: La descentralización, en sus diversas modalidades, implica que el gobierno central delega autoridad y 18

recursos hacia los agentes descentralizados para la implementación de objetivos sectoriales. No obstante, al descentralizar la ejecución (infraestructura, recursos humanos, servicios y presupuesto), se entiende que la responsabilidad culmina en el nivel nacional y en consecuencia la dimensión de formulación de políticas, coordinación y seguimiento no son asumidos por un nivel de gobierno. Así, como resultado de la transferencia a niveles descentralizados se desactivan los programas verticales en el nivel nacional, como si no fuera necesario contar con instancias de ejercicio de la función de rectoría del nivel nacional. Ello, genera dificultades para mantener la coherencia en intervenciones que requieren diversas acciones atribuidas a diversos niveles de gobierno y actores (públicos y privados). Por ejemplo, la lucha contra la tuberculosis en Colombia fue descentralizada como una de las prestaciones que integraban el paquete básico de salud y se desactivó el programa vertical en el nivel del Ministerio de Salud. -

Se incrementa el riesgo generar inequidades: Si bien uno de los objetivos de la descentralización de la salud es reducir la inequidad, en la experiencia se evidencia que la capacidad financiera de las entidades descentralizadas genera inequidades en la inversión y los resultados sanitarios. Así, la descentralización puede aumentar la inequidad ya que los Estados y Municipalidades con mayores fondos podrán destinar más recursos a la salud en comparación con aquellos con menos recursos. La experiencia refleja que los mejores resultados en el tratamiento de determinadas enfermedades (TBC, Chagas) correspondieron a los municipios que tenían mayor disponibilidad de recursos propios asignados a la lucha contra esas enfermedades (OPS, 2006).

-

Débil

capacidad

institucional

a

nivel

descentralizado:

Las

instancias descentralizadas al asumir la responsabilidad sobre la atención de la salud, enfrentan como desafío atender las funciones de seguimiento y monitoreo que usualmente no realizaban.

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Adicionalmente, se presentan una alta rotación de personal, lo que genera que se pierda capacidad técnica. Los sistemas de información son débiles y no responden a las necesidades de gestión de las instancias descentralizadas. -

Reformas limitadas en materia de recursos humanos: La experiencia demuestra que son limitados los esfuerzos para introducir reformas en la gestión de los recursos humanos. Estas reformas se dejan de lado y se obtienen pocos resultados en ese campo.

1.3. SOBRE EL MODELO DE DESCENTRALIZACIÓN

PERUANO Esta sección comprende una revisión de las motivaciones que impulsaron el proceso de descentralización peruano y el modelo que orienta la transferencia de funciones.

1.3.1. MOTIVACIONES DE LA REFORMA El actual proceso de descentralización en el Perú, se inicia en el 2002 con la Ley de Reforma Constitucional del Capítulo 16, del Título 4 sobre Descentralización de la Constitución Política del Perú - Ley N° 27680, que reconoce a la descentralización como una forma de organización del Estado y por ende una política permanente cuyo objetivo fundamental es el desarrollo integral del país y al mismo tiempo orienta el proceso caracterizándolo como un proceso obligatorio, por etapas, progresivo y ordenado que conforme a criterios que permitan una adecuada asignación de competencias y transferencia de recursos del gobierno nacional hacia los gobiernos regionales y locales (art. 188º). Esta norma además, establece las condiciones

para iniciar un proceso político de instalación de

Gobiernos Regionales sobre departamentos y las reglas de juego generales para su operación. El proceso de descentralización peruano refleja una tendencia regional en América

20

Latina, donde la descentralización cobra mayor importancia a raíz de la crisis de la década de los ochenta, caracterizada por una crisis económica que ocasionó una restricción importante de la política social y de las posibilidades de expansión e innovación en este campo. (Ruiz, 2002). Al respecto de acuerdo al “Banco Mundial la descentralización debía ser uno de los objetivos principales de la reforma del sector público, principalmente debido a que la provisión de servicios públicos en el nivel local asegura una mayor eficiencia y genera mayores posibilidades de hacer responsable (accountable) al sector público frente a la población” (Guerra García, 1999)4. No obstante, la descentralización en América Latina ha estado principalmente orientada por imperativos políticos, mientras que la agenda vinculada con mejorar la provisión de servicios y otros aspectos de la reforma (p.e. efecto financiero) han dependido de la capacidad de cada Estado para introducirlos en la agenda. (Javed Burki, et. al, 1999) En el caso del Perú, durante toda su historia republicana, ha habido intentos por descentralizar el Estado con resultados escasos y poco sostenidos (Zas Friz, 2004). El actual proceso de descentralización se inicia en la década del 2000, con posterioridad a las iniciativas impulsadas desde la Región y se desarrolla en un contexto político particular, donde la política de descentralización nace como un mecanismo de democratización de las decisiones públicas y se suma a los esfuerzos de procesos mayores de reforma del Estado. Es así que lo que se pretende garantizar es un Estado unitario y descentralizado, pero con enfocado en mejorar la gestión no solo del nivel nacional, sino del regional y local. Si bien se requiere el desarrollo de cada región y localidad, es necesario que ello vaya acorde a una política de estado y a prioridades del nivel nacional. Así, se formuló el Acuerdo Nacional de forma participativa en donde se priorizaron temas en los que intervenir en los próximos años. Precisamente, una de las políticas y prioridades definidas en el Acuerdo Nacional fue la promover un estado democrático y descentralizado enfocado en brindar servicios de calidad y cubrir las necesidades básicas de las zonas vulnerables del país.5 En el documento se hace referencia a que esta recomendación proviene de Geoffrey Sheperd, “Reform Issues for Peru's Public Sector”, Washington D.C, Banco Mundial (mimeo), febrero de 1995. 5 Acuerdo Nacional. Definición de políticas. http://www.adecaemperu.org/AcuerdoNacional.html. 4

21

Del lado de la democratización de las decisiones públicas, el Estado peruano, modelo presidencialista muy común en Latinoamérica, se caracterizó por la primacía del poder ejecutivo respecto de los otros poderes e instituciones, como el gobierno regional y municipal (Dammert, 2003). Durante la década del 90, este modelo se refuerza a través de programas nacionales, debilitamiento de los gobiernos locales y desaparición de las instancias regionales, reemplazadas por los Consejos Transitorios de Administración Regional – CTAR cuyo rol era principalmente administrador de gasto (Guerra García, 1999; Dammert, 2003). En este contexto, se propone un proceso de descentralización que busca generar una serie de contrapesos al nivel nacional, caracterizado por un gobierno centralista y autoritario, acercando la toma de decisiones a las instancias descentralizadas. (Gonzales y Shiva, 2007) Desde la reforma del Estado, el proceso de descentralización se enmarcaba en una serie de instrumentos orientados a modernizar el Estado peruano y superar los problemas que éste enfrentaba. En esa lógica, la reforma

del Estado y en

particular de los servicios sociales (educación, salud, saneamiento), requería un proceso de descentralización que plantee una articulación entre el nivel nacional y las instancias descentralizadas, teniendo como principal objetivo mejorar la calidad de los servicios públicos y lograr una mayor eficiencia (Guerra García, 199). Así, el proceso de descentralización, era concebido como un mecanismo para modernizar un Estado que adolecía de una serie de debilidades, entre ellas (Guerra García, 1999): -

Ausencia de una estrategia de desarrollo integral, coherente con prioridades claramente establecidas en políticas sectoriales, a partir de las cuales se definan objetivos y metas cuantificables para evaluar el desempeño del sector público.

-

Dificultades para establecer criterios para priorizar proyectos y sustentar una política de gasto público, la que está principalmente orientada por una agenda de corto plazo.

-

Prioridades de gasto poco fundamentadas en sustento técnico y resultado de un diseño, ejecución y evaluación permanente, lo que genera pérdida de recursos por inadecuada ejecución de políticas y programas.

22

En el sector Salud, entre los problemas específicos con los que debía lidiar el proceso de descentralización figuraban (Hoja de Ruta, 2006, Zarate 2001): -

Fragmentación del sector en cuatro sub sectores (el público, el privado, el de la seguridad social y el de la sanidad de las fuerzas armadas y policiales) que actúan autonómicamente, debilitando la institucionalidad del Sector de Salud en su conjunto, y limitando la posibilidad de una visión sistémica que facilite el planeamiento estratégico sectorial,

y la posibilidad de operar de

manera

complementaria. -

Limitado rol rector del Ministerio de Salud como Autoridad Sanitaria, que se refleja en el escaso desarrollo de algunas de sus competencias, como la Fiscalización y Control Sanitario y concentración de funciones normativas, de definición de políticas, de conducción y de control y fiscalización.

-

Diferencias sustantivas en las capacidades de gerencia a nivel descentralizado y baja capacidad de gerenciar sistemas desde el nivel nacional. La capacidad de encaminar los procesos de inversión y logística en los niveles regionales era significativamente menor en el nivel regional que en el nivel nacional.

-

Fuerte deterioro de la infraestructura en salud, escasos recursos para el financiamiento de gastos operacionales y una estructura de incentivos que no estimula una eficiente gestión de los recursos disponibles.

Considerando ambas dimensiones, la de democratización y la de reforma del Estado, el proceso de descentralización que se inicia en el 2002 tenía como desafíos modificar la estructura de poder del Estado acercando las decisiones a los ciudadanos y al mismo tiempo mejorar la calidad de los servicios públicos. Con ese espíritu, la Ley de Bases de Descentralización – Ley Nº 27783 (art. 6º) establece dos objetivos claves, entre otros incluidos en la norma: 1. Político: referido a la unidad y eficiencia del Estado, mediante la distribución ordenada de competencias, adecuada relación entre los distintos niveles de gobierno, representación política de los gobiernos regionales y locales elegidos democráticamente y participación y fiscalización ciudadana. 2. Gestión: vinculado a la modernización y eficiencia de los procesos y sistemas de administración que aseguren la adecuada provisión de los servicios públicos, evitándose la duplicidad de funciones y recursos y la

23

elusión de responsabilidades en la prestación de los servicios.

Así, y en la lógica del primer objetivo, el reto pasaba por instalar gobiernos descentralizados legítimos, elegidos democráticamente, que cuenten con el contrapeso de una mayor participación y vigilancia social y que a su vez hagan contrapeso al nivel nacional. Así, se convoca a elecciones regionales en el 2002 y se instalan en el 2003, 24 gobiernos regionales elegidos democráticamente, sobre 23 departamentos y la provincia constitucional del Callao. Asimismo, se acompaña el proceso de una serie de instancias como el Consejo de Coordinación Regional y otros múltiples espacios de concertación sectorial, e instrumentos, como los procesos de presupuesto participativo y rendición de cuentas, cuyos objetivos eran acercar la toma de decisiones y fomentar la vigilancia social. Desde el punto de vista de la modernización, el desafío del proceso de descentralización entonces era construir una organización y administración capaces de responder a los principios de eficiencia, eficacia, participación y redistribución, soportada en una organización capaz de proveer bienes y servicios en cumplimiento de las funciones transferidas (Gonzales de Olarte, 2004). Ello implicaba, adecuar las estructuras organizativas del sector público, aumentar la eficiencia y la eficacia del proceso de toma de decisiones, mejorar los procedimientos de coordinación y reducir la duplicidad de funciones (Guerra García, 1999). Para ello, se aprueba normativa orientada a acompañar un proceso de descentralización que soporte la reforma del Estado, entre ellas la Ley del Sistema de Acreditación (Ley Nº 28273), la Ley de Descentralización Fiscal (Decreto Legislativo Nº 955) y la Ley de Ley de Incentivos para la Integración y Conformación de Regiones (Ley Nº 28274). La relación entre ambos objetivos caracteriza a la reforma descentraliza de nuestro país. Durante la primera etapa del proceso, los aspectos más difundidos y profundizados estuvieron relacionados con los hitos políticos del proceso, dejando de lado otros factores – entre ellos un modelo de descentralización administrativa que son parte esencial del proceso y que benefician de manera directa a la población. (Gonzales y Shiva, 2007).

24

1.3.2 MODELO DEL PROCESO DE TRANSFERENCIA DE FUNCIONES El proceso de descentralización del Perú, es particularmente complejo e involucra una serie de dimensiones que generaron y aún generan diversos procesos en diferentes planos. Así tenemos los procesos de ordenamiento territorial, participación ciudadana, transferencia de responsabilidades y descentralización fiscal (PRODES, 2004). En esta sección nos concentraremos en el proceso de transferencia de responsabilidades, no obstante haremos referencias a otras dimensiones cuando resulte necesario; y revisaremos brevemente su marco normativo principal. Respecto a este proceso, la Ley de Bases de Descentralización (Ley Nº 27783), establece una serie de principios para la transferencia de responsabilidades que resultan importantes destacar: 1.

Subsidiaridad: Las actividades de gobierno en sus distintos niveles alcanzan mayor eficiencia, efectividad y control de la población si se efectúan descentralizadamente. La subsidiariedad supone y exige que la asignación de competencias y funciones a cada nivel de gobierno, sea equilibrada y adecuada a la mejor prestación de los servicios del Estado a la comunidad (art. 4º, principios generales).

2.

Gradualidad: El proceso de descentralización se realiza por etapas en forma progresiva y ordenada, conforme a criterios que permitan una adecuada y clara asignación de competencias y transferencias de recursos del gobierno nacional hacia los gobiernos regionales y locales, evitando la duplicidad (art. 4º, principios generales).

3.

Claridad en las Competencias: Se debe tener una distribución clara y precisa de funciones entre los niveles de gobierno nacional, regional y local, con el fin de determinar la responsabilidad administrativa y funcional en la provisión de servicios de cada uno de ellos, así como propiciar e incentivar la rendición de cuentas de los gobernantes (Art. 5º, referido a descentralización fiscal).

4.

Neutralidad en la transferencia de los recursos: Se debe establecer un programa ordenado de transferencia de servicios y competencias del 25

gobierno nacional a los gobiernos subnacionales con efectos fiscales neutros, es decir, evitar la transferencia de recursos sin contraparte de transferencia

de

responsabilidades

de

gasto

(Art.

5º,

referido

a

descentralización fiscal).

De estos principios se desprende que la Ley de Bases da prioridad a los niveles descentralizados para el ejercicio de competencias, pero al mismo tiempo apunta a reducir los riesgos que implica un proceso de descentralización (duplicidad de funciones, incremento fiscal, debilidad institucional) al calificar el proceso como gradual y exigir que ésta sea claro en la definición de responsabilidades y evite generar mayor costo fiscal al Estado. En cuanto a la operación del proceso de transferencia la Ley de Bases establece criterios (art.14º) que orientan la asignación de competencias: 1.

Subsidiaridad: El gobierno más cercano a la población es el más idóneo para ejercer la competencia o función, por consiguiente el gobierno nacional no debe asumir competencias que pueden ser cumplidas más eficientemente por los gobiernos regionales, y éstos a su vez, no deben hacer aquello que puede ser ejecutado por los gobiernos locales, evitándose la duplicidad y superposición de funciones.

2.

Selectividad y proporcionalidad: La transferencia de competencias tomará en cuenta la capacidad de gestión efectiva, que será determinada por un procedimiento con criterios técnicos y objetivos. Será gradual y progresiva, empezando con las relativas a inversión pública a nivel regional y la ejecución del gasto social a nivel local.

3.

Provisión: Toda transferencia o delegación de competencias deberá ser necesariamente acompañada de los recursos financieros, técnicos, materiales y humanos directamente vinculados a los servicios transferidos, que aseguren su continuidad y eficiencia.

4.

Concurrencia: En el ejercicio de las competencias compartidas cada nivel de gobierno debe actuar de manera oportuna y eficiente, cumpliendo a cabalidad las acciones que le corresponden y respetando el campo de atribuciones propio de los demás. También aplicarán como criterios las externalidades, nacional, regional y local, que trasciende el ámbito

26

específico donde se ubica el ejercicio de determinada competencia o función; y la necesidad de propiciar y aprovechar economías de escala.

Finalmente, la Ley de Bases establece una programación del proceso por etapas (Segunda Disposición Transitoria) que refleja que la transferencia de funciones debía partir de una nueva conceptualización de la estructura del Estado que incluía a las Regiones (dos o más departamentos) como un nivel de gobierno adicional al gobierno regional, a los que se les transferiría funciones progresivamente. 1.

Etapa Preparatoria: orientada a desarrollar el marco normativo necesario para avanzar en el proceso, entre ellos la Nueva Ley Orgánica del Poder Ejecutivo y Leyes Orgánicas de Gobiernos Regionales y Locales.

2.

Primera Etapa: instalación y organización de los Gobiernos Regionales y Locales y a las acciones de apoyo y asistencia técnico-administrativa que requieran dichas instancias.

3.

Segunda Etapa: Consolidación del proceso de Regionalización que implicaba el desarrollo de acciones para la conformación de regiones mediante la integración o fusión de departamentos, vía referéndum.

4.

Tercera Etapa: Transferencia y recepción de competencias sectoriales vinculadas con temas de desarrollo económico (agricultura, industria, comercio, entre otros)

5.

Cuarta Etapa: Transferencia y recepción de competencias sectoriales en educación y salud.

Tres normas adicionales, completan el modelo del proceso de transferencia: La Ley del Sistema de Acreditación (Ley Nº 28273), la Ley de Descentralización Fiscal (Decreto Legislativo Nº 955) y la Ley de Incentivos para la Integración y Conformación de Regiones (Ley Nº 28274). En cuanto a la primera, ésta busca garantizar la transferencia de competencias a los Gobiernos Regionales y Locales, y optimizar la calidad de los servicios públicos, acreditando la capacidad de gestión efectiva de los Gobiernos Descentralizados como condición para acceder a competencias específicas (art. 1º y 2º). Asimismo, el Sistema de Acreditación tenía como meta consolidar y ordenar el proceso de transferencia de funciones a través de Planes Anuales de Transferencia y Acreditación, modernizar la gestión del

27

Estado de manera transparente y técnica e implementar un sistema de información para la gestión pública descentralizada (art. 3º). El referido sistema debía incluir indicadores de gestión sobre los servicios que se van a proveer a la población (cobertura, calidad y costos), sobre la gestión interna y fiscales (art. 9º). Por su parte, La Ley de Descentralización Fiscal regula la asignación de recursos a los Gobiernos Regionales y Locales, a fin de asegurar el cumplimiento de los servicios y funciones de su competencia (art. 2º), estableciendo para el caso de los primeros

un

esquema

gradual

presupuestales. La primera etapa,

de

dos

etapas

para

las

transferencias

comprende transferencias presupuestales y

asignación de recursos del Fondo de Compensación Regional – FONCOR; mientras que la segunda implica transferencias presupuestales y asignación de recursos efectivamente recaudados en cada Región por determinados impuestos (art. 8º). La norma condiciona la segunda etapa a la conformación de Regiones (art. 9º y 15º). La Ley de Incentivos para la Integración y Conformación de Regiones (Ley Nº 28274), define los incentivos y mecanismos a través de los cuales se conforman las regiones, estos es, la integración política de dos o más departamentos. Esta norma desarrolla la etapa de “Consolidación del proceso de Regionalización” a la que hace referencia la Ley de Bases y tiene por objetivo que los Gobiernos Regionales se asienten sobre espacios territoriales mayores que el departamento, sobre los cuales se conformaron originalmente. Esta norma establece que la conformación y creación de Regiones se realiza mediante referéndum, en dos etapas consecutivas: i) integración o fusión de dos o más circunscripciones departamentales colindantes para la constitución de una región y ii) cambio de circunscripción por las provincias y distritos contiguos a otra región conformada, por única vez. Del marco normativo reseñado, se desprenden algunos elementos del “modelo” del proceso de transferencia de funciones peruano: -

El objetivo del proceso de transferencia de competencias a los Gobiernos Regionales y Locales debe optimizar la calidad de los servicios públicos que reciben los ciudadanos.

-

El proceso debía partir de una reestructuración del Poder Ejecutivo y la puesta en marcha de los Gobiernos Regionales preliminarmente sobre los

28

departamentos. Un enfoque de subsidiaridad debe orientar la asignación de funciones, privilegiando a las instancias locales y regionales por sobre el nivel nacional. -

La transferencia de funciones debe ser gradual y condicionada a la capacidad efectiva de gestión de los Gobiernos Descentralizados y al cumplimiento de indicadores. Esta gradualidad, implicaría un proceso de medición del desempeño constante, a partir del cual se programe las futuras transferencias. El proceso se iniciaba con la transferencia de competencias vinculadas aspectos de promoción del desarrollo económico y conforme los resultados del proceso, se avanzaría hacia competencias de salud y educación.

-

La transferencia de recursos debía acompañar la de responsabilidades y la autonomía fiscal estaba condicionada a la conformación de Regiones sostenibles, es decir la unión de dos o más departamentos. El proceso de transferencia no debía generar un incremento del gasto fiscal del Estado.

29

CAPÍTULO II: ANTECEDENTES Y PRIMEROS AVANCES DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD

El presente capítulo tiene como finalidad explicar los antecedentes y las primeras estrategias implementadas en el actual proceso de descentralización de salud. La primera

sección

trabaja,

de

manera

general,

los

antecedentes

de

la

descentralización en salud iniciada con la regionalización de 1979.

En la segunda sección, se explica la primera etapa del actual proceso de descentralización en salud, iniciada en el 2002. Con ello, se busca brindar el marco referencial para identificar los avances y desafíos para la presente etapa.

2.1. ANTECEDENTES DEL PROCESO DE

DESCENTRALIZACIÒN: LAS DÉCADAS DE LOS 80`S Y 90`S. La Hoja de Ruta 2006 detalla ampliamente los antecedentes del proceso de descentralización, tanto del sector salud como de todo el aparato público, con anterioridad a la década del 80. Para fines de este Informe es importante recordar algunos antecedentes que resultan hitos importantes para entender el actual

30

proceso de descentralización del sector Salud6. El antecedente al actual proceso de descentralización se remonta a 1979, con la regionalización dispuesta por la Constitución de 1979. Esta etapa se inicia con el Plan Nacional de Regionalización (PNR) aprobado en 1984, en el que se dispuso la creación de regiones y se estableció los objetivos de la regionalización, los criterios de delimitación territorial, la estrategia de implementación, organización administrativa y régimen económico financiero de los gobiernos regionales. El Plan Nacional de Regionalización estableció la necesidad de la formulación y aprobación de la Ley de Bases de la Regionalización (LBR) – Ley 24650 y sus modificatorias 24792, D. S Nº 071-88-PCM, aprobada en 1987, la que normó con más precisión la delimitación y demarcación territorial, así como las competencias y atribuciones de las regiones. Esta norma dispuso la transferencia a los gobiernos regionales de las funciones, el personal, recursos materiales, presupuestales y financieros y acervo documentario de los órganos y dependencias de los Ministerios. Así, entre marzo del 88 y abril del 89 se crearon once gobiernos regionales. En abril de1992 el gobierno promulgó el Decreto Ley Nº 25432 por el que se disuelven las Asambleas y Consejos Regionales y se constituyen los Consejos Transitorios de Administración Regional (CTAR) como órganos desconcentrados del Ministerio de Presidencia, donde se agrupaban las direcciones regionales de todos los sectores, entre ellos las de Salud y Educación. Las direcciones regionales eran funcionalmente órganos desconcentrados del Sector, por ejemplo del MINSA, pero dependían administrativamente de los CTAR y del Ministerio de la Presidencia. Desde la perspectiva del sector Salud, en 1979 se crearon los Organismos de Desarrollo Regional (ORDES) a los que se les transfirió

recursos de las

direcciones regionales del MINSA, que fueron desactivados en 1980. En el año 1985, mediante la Ley de Orgánica del MINSA, se conformaron las Unidades Departamentales de Salud (UDES) como unidades básicas del Ministerio a nivel departamental, conformadas por Unidades Territoriales de Salud (UTES) que eran órganos encargados de la atención integral de salud de la población de una zona 6

Esta sección se elabora a partir de la Hoja de Ruta para la descentralización del sector salud.2006 del Ministerio de Salud.

31

geográfica. Estas unidades fueron desactivadas en 1992 (cuatro meses después de la desactivación de las regiones) y se dispuso que las Direcciones SubRegionales de Salud eran órganos desconcentrados encargados de ejecutar las normas emitidas por el MINSA y de organizar e implementar las Zonas de Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS) considerado el nivel primario de la organización del Sistema Nacional de Salud.

En 1993 se especificó que la

organización del sector salud en el nivel regional respondía a la siguiente estructura: Dirección Regional,

Direcciones Sub-Regionales y

Zonas de

Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS). Antecedentes al proceso de descentralización actual: décadas 80`s y 90`s Plan Nacional de Regionalización (PNR)

Instalación de 11 Gobiernos Regionales

Creación de Organismos de Desarrollo Regional ORDES MINSA

1979

1980

Desactivación de GR e instalación de CTAR Dec. Ley Nº 25432

Ley de Bases de la Regionalización (LBR)

Desactivación ORDES

Desactivación de Unidades Departamentales de Salud

Creación de Unidades Departamentales de Salud

1984

1985

Definición de estructura de Direcciones Regionales de Salud

1987

1988 y 1989

1992

1993

Fuente: Hoja de Ruta para la descentralización de la función salud.

Como se refleja de esta revisión breve, el Sector Salud era altamente desconcentrado y tenía experiencia de trabajar con órganos desconcentrados, dotados de autonomía administrativa. A fines de la década del 90, el Sector Salud a nivel departamental se administraba a través de las Direcciones Regionales de Salud y demás Unidades Ejecutoras, integradas a los CTAR. Esta estructura de operación, como veremos más adelante, facilitó en cierta medida los avances alcanzados en las siguientes etapas del proceso de descentralización.

32

2.2. LA PRIMERA FASE DEL ACTUAL PROCESO DE

DESCENTRALIZACIÓN: ETAPA 2003-2006 Esta etapa, comprendida entre el 2003 y el segundo semestre de 2006, da inicio al actual proceso de descentralización y en ese contexto al proceso de transferencia de responsabilidades del nivel nacional al regional y local. En esta etapa se desarrolla el marco normativo para operar el proceso y se inician las primeras transferencias de funciones. Esta sección se elabora a partir de la revisión normativa y documentos técnicos sobre el proceso de transferencia.

2.2.1. REVISIÓN NORMATIVA Y BALANCE BREVE Esta sección se concentra en tres aspectos claves: el proceso de acreditación, la programación de la transferencia, el proceso de efectivización.

2.2.1.1. Proceso de Acreditación El Sistema de Acreditación comprende la capacitación, asistencia técnica, criterios, instrumentos y procedimientos para determinar la capacidad de gestión de los gobiernos descentralizados para recibir y ejercer funciones transferidas. El proceso de acreditación debía seguir el siguiente flujo: Flujo del Proceso de Acreditación GR/GL solicitan transferencia

Acreditación Transferencia Efectiva, Suscripción de Actas

Sectores y PCM suscriben Convenios de Cooperación con GR/GL

PCM aprueba Planes Anuales de Transferencia

Solución de controversias

Procedimiento de certificación

6 de abril

Abril

Hasta 30 de Abril

Entre Agosto y Setiembre

Octubre

Noviembre

Enero siguiente año

Fuente: Ley del Sistema de Acreditación de los Gobiernos Regionales y Locales – Ley Nº 28273 y Reglamento Decreto Supremo Nº 080-2004-PCM

33

Como se desprende del flujo, el punto de partida del proceso de transferencia era la elaboración de planes anuales de transferencia. Cabe señalar que, adicionalmente, el Sistema de Acreditación contemplaba la aprobación de planes de transferencia sectoriales de mediano plazo, donde los sectores debían plantear qué transferirían y en qué plazo y que debían ser consolidados en un Plan de Transferencia Sectorial del Quinquenio7. Adicionalmente, los sectores debían definir los requisitos específicos que debían ser tomados en cuenta para el proceso de certificación y acreditación. Al respecto, de acuerdo al Reglamento de la Ley de Acreditación éstos eran generales y específicos para cada sector. En cuanto a los requisitos específicos estos se referían a (art. 22º):

1.

La formación y capacitación de los recursos humanos.

2.

La implementación de la infraestructura necesaria para asegurar el desarrollo de las funciones a ser transferidas.

3.

La normatividad administrativa en términos de organización que permita la ejecución de las funciones objeto de transferencia para el ejercicio pleno de las competencias.

En el caso particular de Salud, de acuerdo a la Hoja de Ruta 2006, el MINSA elaboró en coordinación con el CND y los gobiernos regionales una Matriz de Requisitos Específicos e Indicadores de Acreditación de las Funciones de Salud a ser transferidas en el año 2005, donde se identificaron 219 indicadores y 103 requisitos - 37 de recursos humanos, 44 de recursos materiales y 22 de normatividad. Finalmente, el proceso implicaba un proceso de certificación por parte de los gobiernos regionales, los que debían evidenciar el cumplimiento de requisitos generales y específico. Este proceso estaba a cargo del Consejo Nacional de Descentralización.

7

La elaboración de este plan multianual fue dispuesta en el DS. 080-2004-PCM, Reglamento del Sistema de Acreditación.

34

2.2.1.2. La Programación de las Transferencias Durante esta etapa se emitieron 4 Planes Anuales de Transferencia, los dos primeros (2003 y 2004) referidos proyectos de infraestructura económica y social y a programas sociales así como funciones vinculadas a sectores económicos. En tanto que los siguientes 2 planes, 2005 y 2006, tuvieron un fuerte énfasis en la transferencia de funciones sectoriales, incorporándose aquellas vinculadas al sector salud y educación. En el Anexo 6 se presenta un resumen de los 4 Planes. Respecto a la programación de las funciones a transferir, es importante mencionar que el referente principal fue la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales (Ley Nº 27867) a partir de la cual se determina que son 185 funciones por transferir a los Gobiernos Regionales desde los diversos sectores y 16 funciones específicas del Sector Salud, recogidas en el art. 49º de la referida Ley y que pueden ser encontradas en el Anexo 2 del presente documento. Respecto las funciones de Salud, los Planes Anuales de Transferencia programaron la transferencia de 76 facultades vinculadas a 15 de las 16 funciones de salud a las que hace referencia la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales, conforme al siguiente cuadro: CUADRO Nº 2: PLANES ANUALES

Plan Anual de Transferencia Plan Anual 2005

Funciones 13 (excepto i, l y p)

Facultades 37

Plan Anual 2006

10 (excepto d, f, h, m, o, p)

38

Decreto Supremo Nº 052-2005-PCM 28/jul/2005 Decreto Supremo Nº 021-2006-PCM 27/abr/2006 Fuente: Normas citadas

En el Anexo 4 se presenta el detalle de los Planes Anuales de Transferencia en cuanto a las funciones a transferir del Sector Salud. Es importante mencionar que el Ministerio de Salud, fue uno de los pioneros (PRODES, 2006) en formular matrices de competencias, delimitando

35

funciones y facultades entre el nivel nacional y regional a partir de 14 procesos sectoriales, organizadas en 3 bloques de funciones8:

1.

Bloque 1: funciones desconcentradas o delegadas en el nivel regional; cuyo presupuesto es ejecutado por las regiones y que no requieren mayores capacidades normativas y humanas.

2.

Bloque

2:

funciones

que

requieren

capacidades

desarrolladas

parcialmente en el nivel regional susceptible de ser fortalecidas con programas a implementarse por alguno de los niveles de gobierno a costos bajos. 3.

Bloque

3:

funciones

que

requieren

capacidades

poco

o

nada

desarrolladas en los niveles descentralizados, que demandan importantes procesos de capacitación o desarrollo normativo. Este Bloque incluye transferencia de funciones con impactos fiscales netos incrementales, que no cumplen con el principio de neutralidad fiscal.

A partir de esta estrategia y conforme se relata en la Hoja de Ruta 2006, el Ministerio de Salud propuso, a requerimiento del Consejo Nacional de Descentralización, un Plan de Transferencia de Mediano Plazo que proponía transferir poco más de 60 facultades, sin embargo el Plan de Transferencia del Quinquenio programó para el 2005 la transferencia sólo de 21 facultades.

2.2.1.3. Proceso de Efectivización de las Transferencias Para este proceso los sectores y gobiernos regionales conformaron Comisiones de Transferencias, a las cuales se integraban las Direcciones Regionales respectivas. Las Comisiones eran responsables de realizar el ordenamiento administrativo, la identificación del acervo documentario y recursos (humanos y financieros) a transferir y de realizar las actividades de saneamiento legal.

Oficina de Descentralización del Ministerio de Salud (2006).Hoja de Ruta para la Descentralización de la Función Salud: Actualización, Avances y Agenda pendiente. 8

36

La labor de las Comisiones culminaba con un Informe Final y la firma de Actas de Entrega y Recepción. Finalmente, el Titular del Sector, debía emitir una Resolución Ministerial que dé por concluido el proceso. En el caso de Salud, conforme se resume en la Hoja de Ruta 2006, en esta etapa se avanzó en sentar las condiciones para la transferencia de establecimientos a Lima provincias, Lima Metropolitana y el Callao, los que no tenían el grado de desconcentración que existía en otros departamentos. Eso supuso un trabajo de ordenamiento de las direcciones de salud (DISAs) y un trabajo de identificación de los recursos humanos y presupuestales ubicados en el ámbito de cada gobierno regional para facilitar la transferencia de recursos a los gobiernos regionales de Lima- Provincias, Lima Metropolitana y Callao. En síntesis, se puede resumir gráficamente la primera etapa (2003-2006) con los siguientes hitos importantes:

Desarrollo consensuado de Matrices de funciones (Bloques) y requisitos para la transferencia

Desarrollo de Marco Normativo : Ley de Bases, Ley de Acreditación, LOGR, LOM

Se crea el Sistema de Acreditación de los GR y GL y aprueban Planes de Transferencia normas complementarias

2003

2004

Preparación de condiciones para la transferencia de Salud: Conformación de Comisiones, Ordenamiento de Lima, Lima Provincias y Callao

2005

2006

37

2.2.2 BALANCE Y AGENDA DE LA ETAPA 2003-2006 A julio de 2006, se culminó con la transferencia de funciones referidas al Plan Anual 2005 y quedó pendiente culminar con el proceso de acreditación referido al Plan Anual 2006, publicado en abril del mismo año. El proceso de transferencia de funciones desarrollado durante esta etapa, enfrentó una serie de debilidades, entre ellas las más destacables (Congreso, 2005; PRODES 2006 y 2007; Hoja de Ruta, 2006; Grupo Propuesta Ciudadana,2006): ⁻

Proceso poco orientado a resultados en la gestión: El proceso de descentralización estuvo sobre todo concentrado en la dimensión política (elección e instalación de gobiernos regionales, iniciativas de participación ciudadana), lo que influyó en la transferencia de funciones la que respondió a una decisión política antes que a un análisis de pertinencia sobre qué transferir. Así el proceso no partió de una revisión de la estructura del Estado de hecho no se contó con la Ley del Poder Ejecutivo - y por ende careció de claridad sobre el rol que correspondía asumir a los diferentes niveles de gobierno. La determinación de las funciones a transferir no implicó un análisis de los problemas de gestión del sector y de cómo el proceso de descentralización colaboraría en su solución. Como consecuencia, no se contó con una mirada común respecto al fin último del proceso de transferencia de competencias, lo que generó que cada Sector tuviera su propia concepción del proceso y programa transferencias, el cual no siempre fue respetado por el Consejo Nacional de Descentralización como ente coordinador del proceso. Por ejemplo, en el caso del Sector Salud y tal como se menciona en la Hoja de Ruta 2006, el Ministerio de Salud, luego de un proceso intenso de diseño y concertación con los propios Gobiernos Regionales, propuso un Plan de Transferencia de Mediano Plazo que proponía transferir poco más de 60 facultades en el 2005, sin embargo el Plan de Transferencia del Quinquenio programó para el 2005 la transferencia sólo de 21 facultades; lo que generaba el riesgo transferir facultades de manera incompleta. De otro lado, es importante tener en cuenta que el proceso peruano, a diferencia de lo que ocurre en otras experiencias, plantea un proceso de

38

reforma intensa que abarca casi todos los sectores, es decir, no se trataba de un

proceso

sólo

concentrado

en

un

sector

específico

donde

la

descentralización es parte de la estrategia de modernización del sector, sino un proceso de toda la estructura y manera de operar del Estado peruano. Por ello, contar con una mirada común en torno a lo que se espera del proceso y de los diversos niveles de gobierno resultaba crítico. Adicionalmente, si consideramos que el proceso de descentralización se enmarcaba en uno mayor de reforma del Estado, el proceso debía atacar algunos de los problemas que el Estado enfrentaba. Sin embargo, se dejó de lado el uso de indicadores de gestión de las funciones transferidas, lo que debilitó la posibilidad de que el proceso de transferencia genere una mejora de los servicios públicos susceptible de ser medida para alimentar el proceso y tomar medidas correctivas en caso sea necesario. ⁻

Se perdió la gradualidad del proceso: el proceso de transferencia de funciones debía ser gradual y basado en las capacidades de gestión de los gobiernos descentralizados. No obstante, el proceso perdió gradualidad al programarse transferir un número bastante amplio de funciones de diversos sectores al mismo tiempo. Más aún, no se planteó ninguna conexión entre las transferencias, por lo que un gobierno descentralizado podía estar gestionando deficientemente una función o programa, pero igual acceder a la transferencia de otras funciones o programas. De hecho, a pesar de que el Ministerio de Salud no estaba contemplado en la primera etapa de la transferencia, conforme se señala en la Hoja de Ruta 2006, en marzo del año 2004 a solicitud del CND, debió presentar el Plan de Transferencia 2004-2006. La pérdida de gradualidad del proceso resulta particularmente importante si se considera que los gobiernos regionales, a nivel de sus sedes centrales, eran bastante nuevos, por lo que se incrementaba el riesgo de afectar los servicios que recibían los ciudadanos.

⁻

Proceso esencialmente formal y desordenado: El proceso de transferencia, y en consecuencia el de acreditación, se caracterizaron por establecer plazos y requisitos formales (ver Anexo 5), que no necesariamente facilitaron un 39

proceso ordenado, que efectivamente se base en capacidades y transfiera recursos a los gobiernos descentralizados. Los plazos para la formulación de calendarios de transferencia no se cumplieron y su implementación tuvo un considerable atraso. De hecho, a julio de 2006, 17 gobiernos regionales habían cumplido con acreditar los requisitos para las funciones de salud y con 9 se había efectivizado las transferencias del Plan Anual 2005. Para muchos, la mayoría de funciones sectoriales contempladas en la transferencia venían siendo ejecutadas por los gobiernos regionales, por lo cual transferencia era una suerte de “regularización”, que no justificaba un trámite de acreditación y transferencia. Más aún, se habría incumplido el principio de provisión, al exigirse a los gobiernos regionales que acrediten contar con bienes, equipos o recursos humanos que debían ser transferidos en el marco del proceso de transferencia. Adicionalmente, se presentaron problemas operativos como se señala en la Hoja de Ruta 2006, ya que el proceso fue virtual y no se capacitó oportunamente en su uso, el cronograma fue muy ajustado y hubo muy poca presencia de los certificadores y del CND. En cuanto a la transferencia de recursos, en el caso de Salud, por ejemplo, no se consideró el traslado de personal, bienes ni presupuesto por que éstos ya estaban integrados a los pliegos regionales. Ello por cuanto, en la década del 90, las direcciones regionales formaban parte de los Consejos Transitorios de Administración Regional – CTAR y la Ley de Bases dispone la desactivación de los CTAR y la transferencia de sus activos y pasivos a los gobiernos regionales. No obstante, de acuerdo a la Hoja de Ruta de 2006, se reconoce que existían pequeños fondos que el MINSA enviaba periódicamente a las Direcciones Regionales de Salud para el desarrollo de diversas actividades, que no serían transferidos hasta que Ministerio de Economía definiera el procedimiento de transferencia que asegure que estos fondos continuarían financiando las actividades para las cuales eran asignados. ⁻

Escaso fortalecimiento de capacidad institucional: El proceso de transferencia de responsabilidades debía ser acompañado de un fuerte programa de fortalecimiento de capacidades, no únicamente a través de 40

capacitación y asistencia técnica, sino también mediante el desarrollo de sistemas de información y demás sistemas administrativos que facilitaran la gestión descentralizada. De hecho, los Convenios de Cooperación carecían de recursos para su financiamiento y no fueron mayormente implementados. Más aún, el proceso no contó con espacios de discusión y diálogo entre el nivel nacional y los gobiernos descentralizados que permitieran revisar los avances en la gestión descentralizada, compartir información o discutir sobre modelos de gestión. Los espacios de coordinación, estaban principalmente dedicados al trámite de la transferencia (elaboración de informes y actas de transferencia). Si bien ello era común a los diversos sectores, el caso de Salud evidencia algunas diferencias. Conforme de desprende de la Hoja de Ruta 2006, se realizaron Encuentros y Talleres de discusión a través de los cuales se logró concordar las facultades y tareas regionales en salud, definir el cronograma de transferencia y los requisitos para la transferencia. No obstante, como se menciona en la referida Hoja de Ruta 2006, debía reforzarse las actividades de fortalecimiento de capacidades en la siguiente etapa del proceso.

En cuanto a la agenda, desde diversos espacios de discusión y documentos técnicos se realizaron propuestas para una agenda para el periodo 2006, II semestre en adelante. (Congreso, 2005; PRODES 2006 y 2007; Hoja de Ruta, 2006; Grupo Propuesta Ciudadana, 2006): -

Sustentar el proceso de transferencia en una nueva estructura del Estado: El proceso de transferencia requiere compartir como objetivo común, mejorar la prestación de servicios y en general mejorar el funcionamiento del Estado. A partir de este objetivo, los sectores deben definir sus programas estratégicos o procesos esenciales del Estado, a partir de los cuales debían elaborar nuevos modelos de gestión descentralizada, definiendo los resultados que esperan alcanzar y elaborando mapas de distribución de funciones, en que se precise qué rol cumple cada nivel de gobierno. Un aspecto crítico para este proceso debía ser la aprobación de la Ley del Poder Ejecutivo.

41

A partir

de ello,

se recomendaba organizar

las transferencias de

responsabilidades, las que debían ser acompañadas de los recursos humanos y presupuestales. -

Recuperar la gradualidad del proceso: El Sistema de Acreditación debía ser reformulado a fin de ser

un mecanismo racional y transparente para

determinar la gradualidad en la transferencia de responsabilidades y el logro de objetivos de gestión. Así, el Sistema de Acreditación y Verificación debía verse no sólo como un instrumento para determinar la gradualidad del proceso, sino también para promover la mejora constante en la gestión de los gobiernos descentralizados. Ello será posible si el sistema se basa en indicadores de capacidades y desempeño de los gobiernos regionales y locales, que motiven su mejora constante. La transferencia debía partir de un acuerdo entre los gobiernos regionales y el gobierno nacional que defina un paquete viable y priorizado de transferencias de competencias y funciones. No obstante, este paquete debe compatibilizar la oferta de los sectores con la demanda de las regiones ya que los Sectores tendrán muchas dificultades para manejarse de manera diferenciada con cada región. -

Dar seguimiento al proceso: A fin de que el proceso de transferencia de funciones efectivamente genere una mejora de los servicios públicos y una transformación de la estructura del Estado, se requiere contar con líneas de base, sistemas de monitoreo, indicadores y sistemas de información tanto en el nivel sectorial como en el general que permita medir si el proceso efectivamente genera los resultados esperados y si las funciones son apropiadamente ejercidas.

-

Simplificar el procedimiento: Si se cuenta con claridad en el modelo de gestión, los indicadores de medición y la gradualidad, el procedimiento de transferencia debía simplificarse, eliminando pasos innecesarios como la suscripción de convenios de cooperación. Incluso, los procedimientos podrían diferenciar a los sectores, las regiones y a las etapas del proceso.

Las actividades actualmente desconcentradas o

delegadas por algunos sectores a las instancias regionales no deberían requerir de acreditación –podrían requerir un mecanismo alternativo más simple para su transferencia-. 42

-

Reforzar el rol de rectoría: El proceso de descentralización supone que el nivel nacional traslade responsabilidades hacia los gobiernos descentralizados y cambie su rol, dejando tareas de ejecución para concentrarse en la formulación de políticas y el monitoreo de la prestación descentralizada de los servicios. Esta función implica realizar acompañamiento técnico a los gobiernos descentralizados para la gestión de las responsabilidades transferidas e implementar adecuados sistemas de monitoreo que permitan de forma sistemática recoger información sobre la gestión. Adicionalmente, implica revisar y armonizar las responsabilidades de cada nivel de gobierno en el marco normativo sectorial.

-

Fortalecimiento

institucional

de

gobiernos

descentralizados:

La

capacidad de los gobiernos descentralizados es un aspecto crítico de todo proceso de descentralización y condiciona los resultados del proceso. Durante esta etapa, las actividades de fortalecimiento institucional desarrolladas resultaron insuficientes y poco sostenibles ya que carecían de financiamiento. Por ello, se recomendó acompañar este proceso con programas de fortalecimiento de capacidades para el ejercicio adecuado de las funciones transferidas.

43

CAPÍTULO III: IMPLEMENTACIÓN DEL PROCESO DE TRANSFERENCIA 2006 – II 2011

En esta sección revisaremos la implementación del proceso de transferencia de responsabilidades en el periodo comprendido entre el segundo semestre de 2006 y el primer semestre de 2011. El capítulo está dividido en tres secciones. La primera recoge el marco normativo que reguló esta etapa y la segunda lo avanzado en el proceso de transferencia de funciones. Finalmente, la tercera sección incorpora los avances en 3 áreas: nivel nacional, nivel regional y coordinación intergubernamental.

3.1. MARCO NORMATIVO DEL PROCESO DE TRANSFERENCIA DE RESPONSABILIDADES El marco normativo central del proceso de transferencia de responsabilidades se divide en tres áreas: la programación de las transferencias, el procedimiento de acreditación y el proceso de efectivización de las transferencias. Adicionalmente, existen normas específicas del sector salud que regulan las particularidades del proceso del sector, que serán recogidas también como parte de la revisión normativa. Finalmente, se incluyen las normas referidas a al Poder Ejecutivo, que sentaron las bases para la reforma.

44

3.1.1. PROGRAMACIÓN DE LAS TRANSFERENCIAS DE FUNCIONES De acuerdo al Reglamento de la Ley del Sistema de Acreditación de Gobiernos Regionales y Locales, Decreto Supremo Nº 080-2004-PCM, el proceso de transferencia se inicia con la publicación del Plan Anual de Transferencias,

el

que

deberá

sustentarse

en

Planes

Anuales

de

Transferencias Sectorial. Estos últimos deben contener i) la identificación de las funciones sectoriales y el cronograma de ejecución, ii) la situación en que se encuentran las funciones sectoriales en cuanto a personal, acervo documentario, recursos presupuestales y bienes muebles e inmuebles, iii) propuesta de requisitos generales y específicos y de indicadores de gestión por función, y; iv) otra información necesaria (art. 7º). Durante este periodo, el Sector Salud, aprobó los respectivos planes sectoriales de transferencia. Es importante mencionar, que el contenido de los planes varia, de acuerdo al siguiente detalle: CUADRO Nº 3 PROGRAMACIÓN DE LOS PLANEAS ANUALES DE TRANSFERENCIA DE FUNCIONES

PLAN SECTORIAL DE TRANSFERENCIAS Resolución Ministerial 187-2007MINSA 28.02.2007 Resolución Ministerial 291-2008MINSA 24.04.2008

PROGRAMACIÓN

Programación de transferencia de 88 funciones (a, b, c, e, f, g, h, i, j, k, l, m, n, o, p)

Programación de acciones en: - Reordenamiento del sector para transferencia de Lima Metropolitana - Consolidación del proceso: Plan de Fortalecimiento de GR, Definición de Convenio de Gestión, y Monitoreo. - Transferencia de Gobiernos Locales: Desarrollo normativo e implementación de pilotos. - Estructura y esquema de funcionamiento descentralizado del Sector. Resolución Ministerial 297-2009- Programación de acciones en: MINSA - Transferencia a gobiernos locales: Revisión de 07.05.2009 normatividad de pilotos e implementación. 45

-

Programa de capacitación y asistencia técnica Estructura y esquema de funcionamiento descentralizado del Sector. - Seguimiento y Monitoreo de la Gestión Compartida de funciones. Resolución Ministerial 175-2011- Programación de acciones en: MINSA - Culminar con el proceso de transferencias de 15.03.2011 funciones: gobiernos locales y Municipalidad Metropolitana - Monitoreo y evaluación del proceso. - Gestión descentralizada: Convenios de Gestión - Distribución equitativa de recursos financieros y humanos - Costeo de servicios públicos de salud. - Gestión descentralizada de servicios priorizados.

En cuanto al proceso general del proceso de transferencia durante esta etapa las normas principales son las siguientes:

1. Decreto Supremo Nº 068-2006-PCM, de fecha 12 de Octubre de 2006, mediante el cual se establecen disposiciones relativas a la culminación de las transferencias de 185 funciones sectoriales a los Gobiernos Regionales, fijándose como plazo hasta el 31 de Diciembre de 2007 para culminar con el proceso de transferencia. Esta norma reconoce en sus considerandos que “de conformidad con la política del Gobierno de relanzar el proceso de descentralización iniciado, se requiere acelerar las transferencias a los Gobiernos Regionales y Locales, de manera, que estos últimos puedan ejercer sus competencias plenamente y ejecutar…”. En cuanto a la transferencia de recursos dispone que el Pliego es responsable de transferir recursos, en coordinación con el CND y el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF). Cabe señalar que el plazo del 31 de diciembre fue modificado sucesivamente por los Decretos Supremos Nº 029-2008-PCM, 083-2008PCM y 084-2009-PCM, hasta el 31 de diciembre de 2009.

2. Decreto Supremo Nº 077-2006-PCM, de fecha 30 de Octubre de 2006, mediante el cual, se dispone que a partir del 1 de enero de 2007, se inicie 46

el proceso de transferencia de la Gestión de la Atención Primaria de la Salud a las Municipalidades Provinciales y Distritales. De acuerdo a la norma, el proceso de transferencia de la gestión de la atención primaria se inicia con la puesta en macha de planes pilotos en los departamentos, preservando la organización de redes y microredes de salud y el cuidado integral de las personas.

3. Decreto Supremo Nº 036-2007-PCM, del 12 de abril de 2007, que aprueba el “Plan Anual de Transferencia 2007” y dispone los lineamientos para la simplificación

del

procedimiento

de

transferencias,

incluyendo

la

transferencia de funciones pendientes de los Planes Anuales 2004, 2005 y 2006. Esta norma incluye funciones específicas del Sector Salud a ser transferidas.

4. Decreto Supremo Nº 049-2008-PCM, del 17 de julio de 2008 que aprueba el “Plan Anual de Transferencia 2008”. En cuanto a Salud, este plan contempla

disposiciones

de

carácter

orientador

del

proceso

de

transferencia a los gobiernos locales, mas no una relación de funciones específicas a ser transferidas.

5. Decreto Supremo Nº 047-2009-PCM, del 24 de julio de 2009, que aprueba el Plan Anual de Transferencia de Competencias del año 2009 y otras disposiciones para el desarrollo del proceso de descentralización. Esta norma incorpora como un nuevo enfoque el Desarrollo de la Gestión Descentralizada, a fin de orientar el proceso de gestión de las funciones transferidas compuesto por el inicio del ejercicio de la competencia o función transferidas, el seguimiento, fortalecimiento y mejoramiento continuo del ejercicio de la competencia o función

y el monitoreo y

evaluación concertados de la gestión descentralizada. Adicionalmente,

dispone

Intergubernamentales,

basadas

la

instalación en

las

de

originales

Comisiones comisiones

de

transferencia; la suscripción de Convenios de Gestión para definir los términos para el acompañamiento y ejercicio de las competencias y funciones transferidas y la eventual suscripción de Convenios de 47

Delegación, para la transferencia de funciones no comprendidas en los planes de transferencia. 6. Decreto Supremo Nº 044-2011-PCM que establece medidas para culminar las transferencias de Competencias y Funciones a los Gobiernos Regionales y Locales. La norma establece que los Ministerios deben culminar con el proceso de transferencia dentro de los 45 días calendarios siguientes a la publicación de la norma (17.05.2011), disponiendo que dentro de dicho plazo no quedará función, fondo, programa, proyecto, empresa, activo u organismo pendiente de transferir a los Gobiernos Regionales y Locales. El referido Decreto Supremo dispone que la efectivización del proceso se sujetará a las pautas y normas establecidas en las Directivas Nº 001 y 006-2007- PCM/SD, aprobadas por las Resoluciones de Secretaría de Descentralización Nº 003 y 025- 2007-PCM/SD, respectivamente, así como en la Directiva Nº 003 -2008-PCM/SD, aprobada por la Resolución de Secretaría de Descentralización Nº 044-2008-PCM/SD. En el caso de Salud, la norma dispone que el MINSA deberá culminar con el proceso de transferencia de 16 funciones a la Municipalidad de Lima Metropolitana.

3.1.2. PROCEDIMIENTO DE ACREDITACIÓN Las normas que regulan el procedimiento de acreditación con la Ley del Sistema de Acreditación de los Gobiernos Regionales y Locales - Ley Nº 28273 y Reglamento Decreto Supremo Nº 080-2004-PCM. A estas normas se ha hecho referencia en el Capítulo I del presente documento. Las normas de desarrollo operativo del procedimiento son aprobadas por la Secretaría de Descentralización de la Presidencia del Consejo de Ministros. Las principales normas son las siguientes: -

Directiva Nº 001- 2007- PCM/SD, aprobada por Resolución de Secretaría de Descentralización Nº 003-2007-PCM/SD. Esta norma define el procedimiento y plazo para la transferencia de funciones. Así, establece 48

disposiciones para la definición y cumplimiento de requisitos generales y específico, la suscripción de Convenios Marco Intergubernamentales y las fases de certificación y acreditación. -

Directiva Nº 006-2007- PCM/SD, aprobada por Resolución de Secretaría de

Descentralización

disposiciones

Nº

referidas

a

025-2007-PCM/SD. Convenio

Marco

Esta

norma

incluye

Intergubernamental

y

formalidades para acreditar cumplimiento de requisitos generales. -

Directiva Nº 007-2007- PCM/SD, aprobada por Resolución de Secretaría de Descentralización Nº 032-2007-PCM/SD. Esta norma recoge las disposiciones para las transferencias de funciones a la Municipalidad de Lima Metropolitana. Adicionalmente se complementa con el plan de acción para la transferencia de funciones sectoriales a la Municipalidad aprobado por Resolución de Secretaría de Descentralización Nº 022-2008-PCM/SD.

Las referidas normas para la acreditación de las transferencias apuntaron a simplificar el procedimiento en los aspectos vinculados a requisitos generales y específicos, suscripción de Convenios Intergubernamentales y certificación de requisitos. A continuación, presentamos el flujo del proceso.

Flujo del Proceso de Transferencia de Responsabilidades Periodo 2006.II-2011 Sectores aprueban requisitos específicos Transferencia Efectiva, Suscripción de Actas y RM

GR Compromisos de cumplimiento de requisitos

Conformación de Comisión de Transferencia

Acreditación

Procedimiento de certificación

Mayo

15 de junio

31 de Mayo

Junio y Julio

30 de Setiembre

31 de Diciembre

Fuente: Directivas Nº 001, 006 y 007-2007- PCM/SD, aprobadas por Resolución de Secretaría de Descentralización Nº 003, 025 y 032-2007-PCM/SD, respectivamente.

49

3.1.3. PROCEDIMIENTO DE EFECTIVIZACIÓN DE LAS TRANSFERENCIAS El procedimiento de efectivización de las transferencias es muy similar al que se reguló en la primera fase del proceso. Las normas específicas que lo regulan son: -

Directiva Nº 006-2007- PCM/SD, aprobada por Resolución de Secretaría de

Descentralización

Nº

025-2007-PCM/SD.

Esta

norma,

complementariamente a los temas de acreditación, incluye disposiciones referidas a la preparación de actas sustentatorias, identificación y cuantificación

de

recursos,

transferencia

de

recursos

humanos,

preparación del expediente de efectivización y formalización de la transferencia. -

Directiva Nº 003 -2008-PCM/SD, aprobada por Resolución de Secretaría de Descentralización Nº 044-2008-PCM/SD. Esta Directiva establece disposiciones referidas al procedimiento para la culminación y cierre del Proceso de Transferencia de Funciones Sectoriales y específicamente del Expediente de Efectivización, de la identificación y cuantificación de recursos, de los convenios de gestión y su relación con el seguimiento, monitoreo y evaluación del proceso. Esta norma introduce disposiciones para la gestión de lo transferido en materia de gobernabilidad, presupuestal, participación ciudadana, entre otros temas.

Al igual que en el caso de la fase de acreditación, las normas buscaron simplificar el procedimiento de efectivización. Por ejemplo se incluyó la posibilidad de que en las actas de transferencias se incluyan puntos que las Comisiones de Transferencia consideren pendientes de resolver a fin de continuar con el proceso, así como reducción en los plazos para la emisión de la Resolución Ministerial que da por concluido el proceso.

50

3.1.4. NORMAS DEL SECTOR SALUD El Ministerio de Salud emitió un marco normativo complementario en materia de transferencia de funciones o disposiciones que implementan en el Sector lo dispuesto por las normas generales. Así, adicionalmente a las Resoluciones Ministeriales que aprueban los Planes Anuales de Transferencia a las que ya se ha hecho referencia, entre las principales normas emitidas por el Sector durante esta etapa destacan: -

Resolución Ministerial Nº 1204-2006/MINSA, de fecha 28 de diciembre del 2006, mediante la cual se regula la normatividad en materia de descentralización a nivel local y se desarrolla el concepto de “Gestión de la Atención Primaria de la Salud”, entendido como el desarrollo de procesos de planeamiento, programación, monitoreo, supervisión y evaluación de la atención integral de la salud a nivel local. Asimismo, determina que la atención integral de salud correspondiente al ámbito local involucra los procesos sanitarios y procesos administrativos del Sector.

-

Resolución Ministerial Nº 366-2007/MINSA, publicada el 6 de mayo de 2007, que aprueba el documento técnico de desarrollo de la función salud en los gobiernos locales. Esta norma deroga la Resolución Ministerial Nº 042-2007/MINSA que también aprobaba un documento técnico en este tema.

-

Resolución Ministerial Nº 558-2007/MINSA, publicada el 11 de julio de 2007, a través de la cual se recompone la Comisión Sectorial de Transferencia del Ministerio de Salud, incorporando a los Directores Generales de Salud de la Personas y Promoción de la Salud, a la Comisión originalmente integrada por el Viceministro de Salud y los Directores de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto, Oficina General de Asesoría Jurídica y Oficina de Descentralización.

-

Resolución Ministerial Nº 043-2008/MINSA, publicada el 27 de enero de 2008, se declaró en proceso de transferencia la Dirección de Salud III y sus

órganos

desconcentrados

al

Gobierno

Regional

de

Lima,

estableciéndose el 29 de febrero de 2008 como fecha cierre de las actividades de las unidades ejecutoras. La norma dispone la conformación

51

de Sub-Comisiones de trabajo responsables de organizar, ejecutar y monitorear las actividades de la transferencia. -

Resolución Ministerial Nº 739-2009-MINSA, del 2 de noviembre de 2009, que aprueba el documento técnico “Sistema de Monitoreo y Evaluación de Descentralización en Salud – MED (Volumen 1): Ejercicio de las funciones descentralizadas en Salud en el ámbito regional. El referido documento técnico establece método e indicadores para medir el grado de ejercicio de las funciones descentralizadas por los Gobiernos Regionales y su sujeción a criterios estándares, a fin de determinar si este nivel de gobierno viene asumiendo de manera competente sus nuevos roles y responsabilidades.

-

Resolución Ministerial Nº 871-2009-MINSA, publicada el 3 de enero de 2010, a través de la cual se constituye la Comisión Intergubernamental de Salud. La Comisión está integrada por el Sector por el Ministro y 10 Directores del Ministerio de Salud (incluyendo el representante de la Oficina de Descentralización) y por un representante de los Gobiernos Regionales designado por Resolución Ejecutiva Regional. Esta norma fue modificada por Resolución Ministerial Nº 438-2010-MINSA, publicada el 3 de junio de 2010, incorporando a la Comisión a 4 representantes de Dirección u organismos del sector y dos representantes de los gobiernos locales de AMPE y REMURPE.

-

Resolución Ministerial N° 389-2011/MINSA, publicada el 25 de Mayo de 2011, que declara en proceso de transferencia al Régimen Especial de Lima Metropolitana los órganos que integran las Direcciones de Salud II Lima Sur, IV Lima Este y V Lima Ciudad. La norma incluye el detalle de los establecimientos a transferir y dispone que el Ministerio de Salud transferirá de manera progresiva al Régimen Especial de Lima Metropolitana loa bienes muebles e inmuebles, recursos, personal, acervo documentario, posición contractual y obligaciones, pasivos y activos correspondientes a las Direcciones de Salud comprendidas en la transferencia. La norma también dispone la composición de grupos de trabajo para implementar la transferencia de funciones, de acuerdo al Plan de Acción para la Transferencia de funciones sectoriales de Salud a la

52

Municipalidad Metropolitana de Lima, aprobado por Resolución de Secretaría de Descentralización N° 343-2011-PCM/SD.

3.1.5. NORMAS DEL PODER EJECUTIVO La Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, Ley N° 29158 (LOPE), fue publicada el 20 de diciembre de 2007. Entre los aspectos más importantes de la LOPE vinculados con el proceso de descentralización, destacan: i) definir competencias exclusivas del Poder Ejecutivo entre ellas diseñar y supervisar políticas nacionales y sectoriales, ii) establecer que las políticas nacionales son de obligatorio cumplimiento, y; iii) ordenar el Poder Ejecutivo a través de Leyes Orgánicas Sectoriales. En este marco, la Secretaría de Gestión Pública de la Presidencia del Consejo de Ministros (SGP-PCM) desarrolló instrumentos para la elaboración de las Matrices de Delimitación de Competencias y Distribución de Funciones entre los tres niveles de gobierno a partir de las cuales se debían formular los anteproyectos de Ley de Organización y Funciones de los Ministerios. Para ello emitió lineamientos (Directiva Nº 003-2008-PCM/SGP, aprobada mediante Resolución

Ministerial

Nº

188-2008-PCM

y

Guía

Metodológica

Complementaria para el análisis de las Matrices). Luego, se emitió el Decreto Supremo N° 049-2009-PCM, que dispone que los Ministerios, en un plazo que no superior a sesenta (60) días hábiles posteriores a la aprobación de sus Leyes de Organización y Funciones, debían aprobar matrices de delimitación de competencias y distribución de funciones entre niveles de gobierno, considerando el procedimiento establecido en la referida Directiva 003-2008-PCM/SGP. El citado Decreto Supremo además establece como requisito para la aprobación de matrices consultar con los gobiernos regionales y locales y contar con opinión favorable de la SGP-PCM y de la Secretaría de Descentralización, Del marco normativo, es importante destacar que la formulación de Matrices apuntaba a superar los problemas de coordinación y duplicidad en el Estado,

53

conforme se desprende de algunos pasos críticos para la formulación de matrices que resumimos a continuación (ver Guía Metodológica): a.

Identificación de las materias de competencia sectorial: Delimitar el campo de competencia sectorial, identificando las materias u objetos de la competencia gubernamental de un sector específico.

b.

Identificación de los procesos esenciales del sector y establecer que procesos esenciales son de Rectoría y cuales son de Gestión. Estos son procesos esenciales o sustantivos, no comprendiendo los otros procesos de apoyo ni aquellos referidos a la conducción política y planificación gubernamental. El proceso esencial es entendido como aquel proceso de gestión relacionado con las funciones sustantivas de la entidad y que se expresan en la prestación de servicios a la población o la regulación y promoción de determinada actividad social o económica.

c.

Delimitación de cada proceso esencial del sector: Ello supone especificar como mínimo los objetivos o productos substantivos del proceso, los objetos de competencia involucrados, los medios funcionales esenciales a aplicar para el logro de los objetivos, propósito o resultados a los que contribuye.

d.

Distribución de las funciones específicas a cada nivel de gobierno. Luego, se deberá identificar y distribuir las funciones o responsabilidades específicas para el ejercicio de las funciones claves o generales entre los distintos niveles de gobierno, en función del rol que le corresponda a cada uno y del marco legal.

3.2. AVANCES EN EL PROCESO DE TRANSFERENCIA DE FUNCIONES En esta sección se resume

el desarrollo del proceso de transferencia de

responsabilidades, recogiendo hitos del proceso y la situación de cada una de sus etapas claves: programación, acreditación, efectivización y monitoreo y seguimiento.

54

3.2.1. SHOCK DESCENTRALISTA En Octubre de 2006, un hito del proceso fue el anuncio del Shock Descentralista que establecía una agenda de 20 medidas prioritarias para el proceso de descentralización. Específicamente, las acciones programadas que afectaban, directa o indirectamente, al Sector Salud eran: -

Transferencia al 31 de diciembre de 2007 de las 185 funciones sectoriales establecidas por la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales con sus respectivos recursos humanos, presupuestales, materiales y técnicos.

-

Designación directa de los directores regionales sectoriales por el gobierno regional.

-

Ejecución a partir del 1º de enero de 2007, de programas piloto para transferir la gestión de la atención primaria de la salud a las municipalidades provinciales y distritales.

En el cuadro siguiente se presenta la lista de las 20 medidas propuesta, tales como la transferencia de activos a Gobiernos Regionales y de programas a gobiernos locales, el replanteamiento de la conformación de regiones y la implementación de una profunda descentralización fiscal. El Decreto Supremo Nº 068-2006-PCM, de fecha 12 de Octubre de 2006, sienta las bases para la implementación del Shock Descentralizador al establecer disposiciones orientadas a facilitar la culminación de las transferencias de 185 funciones sectoriales a los Gobiernos Regionales hasta el 31 de Diciembre de 2007. Como veremos más adelante, para cumplir con las metas se simplificó el procedimiento de acreditación y el de efectivización de las transferencias. No obstante, el plazo para culminar con el proceso de transferencia fue modificado sucesivamente por los Decretos Supremos Nº 029-2008-PCM,

083-2008-PCM,

084-2009-PCM

y

044-2011-PCM

que

establece como plazo final para culminar con el proceso de transferencia el 1 de julio de 2011. Cabe señalar que, conforme se detallará más adelante, el proceso de transferencia de funciones del sector Salud, culminó en el año 2008, salvo en caso del Callao que culminó en el 2009 y Lima Metropolitana que aún está en proceso. 55

De otro lado, la Ley que regula el Régimen Transitorio de las Direcciones Regionales Sectoriales de los Gobiernos Regionales - Ley 28926 (8 de diciembre de 2006), modificó la Duodécima Disposición Transitoria y Final de la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales9, estableciendo que: i) las Gerencias Regionales son responsables de las políticas regionales y cuentan con los órganos sectoriales que determine cada gobierno regional; ii) las Direcciones Regionales Sectoriales son órganos de cada Gerencia que tienen a su cargo funciones específicas de un sector y están a cargo de los Directores Regionales y iii) que los Directores Regionales son cargos de confianza, designados y cesados por el Presidente Regional, a propuesta del Gerente respectivo, que para ser designados requieren acreditar, a través de un concurso de méritos, ser profesionales calificados y con experiencia en la materia. Así, a partir de diciembre de 2006, los Presidentes Regionales, previo concurso de méritos podían designar y remover a los Directores Regionales de su departamento. Para los especialistas en descentralización consultados, acelerar el proceso de transferencia de funciones fue acertado, porque el sistema de acreditación no se implementó conforme lo previó el modelo, esto es como un mecanismo de gradualidad y transferencia de funciones en base a capacidades, sino que se había convertido en un trámite que no agregaba valor al proceso de transferencia y que por ende debía ser simplificado. Así, según su opinión, culminar con el proceso de transferencia de funciones permitía entrar en una nueva fase del proceso de descentralización.10

9De

acuerdo a la Duodécima Disposición Transitoria, Complementaria y Final de la Ley Orgánica de Gobiernos (Ley Nº 27867) el Régimen de las Direcciones Regionales sectoriales era el siguiente: Los Directores Regionales son responsables de la implementación y ejecución de las políticas nacionales sectoriales y de las políticas regionales sectoriales en el ámbito regional. Están bajo la dirección del Sector y de la Gerencia Regional correspondiente, respectivamente, ante quienes dan cuenta de su gestión. La selección de Directores Regionales sectoriales se hará previo concurso público convocado por los Gobiernos Regionales en coordinación con el Gobierno Nacional, de acuerdo a los lineamientos generales elaborados por el Consejo Nacional de Descentralización, a efectos de garantizar la neutralidad del procedimiento y la selección técnica del personal, así como mecanismos de supervisión y evaluación permanente que deberá aplicar el Gobierno Regional al Director Regional sectorial en el desempeño de la función. Mientras culmine el concurso público de los Directores Regionales de cada sector, los actuales Directores Regionales sectoriales continuarán en funciones bajo dependencia administrativa del Gobierno Regional y dependencia técnica y funcional del correspondiente sector del Gobierno Nacional. El plazo para la elaboración de los lineamientos del concurso y las normas y procedimientos del mismo vence el 31 de enero de 2003. 10 En la sección de anexos, se encontrará el listado de “Las 20 medidas del Shock Descentralista”.

56

3.2.2. PROGRAMACIÓN DE LAS TRANSFERENCIAS

Conforme se mencionó en la sección anterior referida al marco normativo, el proceso de transferencia se inicia con la publicación de Planes Anuales de Transferencias,

los que debían sustentarse en Planes Anuales de

Transferencias Sectorial. De la Hoja de Ruta de Descentralización 2006, los Planes Anuales de Transferencia 2005 y 2006, recogieron en parte la propuesta del MINSA contenida en su Plan Transferencia de Mediano Plazo 2005-2009. Como resultado, se programó la transferencia de 37 facultades correspondientes a 13 funciones (el universo era 16 funciones y 125 facultades). De acuerdo a la Hoja de Ruta 2006, a julio de 2006, 17 gobiernos regionales acreditaron totalmente para recibir las transferencias programadas en el Plan Anual 2005, mientras que 6 lo hicieron parcialmente11. Durante esta etapa, la programación de transferencia de funciones a los gobiernos regionales está recogida en los Planes Anual de Transferencias 2006 y 2007, los que de cierta manera consolidan la transferencia de funciones pendientes de los Planes Anuales 2004, 2005 y 2006. En el caso de los gobiernos locales, el proceso de transferencia de funciones de salud se inicia con el Decreto Supremo Nº 077-2006-PCM que dispone iniciar, a partir del 1 de enero de 2007, la transferencia de la Gestión de la Atención Primaria de la Salud a las Municipalidades Provinciales y Distritales y se desarrolla en el Plan Anual 2008. El Plan 2009, incorpora el enfoque el Desarrollo de la Gestión Descentralizada. A continuación presentamos un resumen de los contenidos de los Planes Anuales:

Los Gobiernos Regionales que acreditaron totalmente fueron: Ancash, Amazonas, Arequipa, Apurimac, Cajamarca, Cuzco, Huanuco, Huancavelica, Ica, Lambayeque, Loreto, Junín, Madre de Dios, Pasco, Puno, Tumbes y Ucayali. Los Gobiernos Regionales que acreditaron parcialmente fueron: La Libertad, Piura y Ayacucho acreditaron 27 facultades, Tacna y Moquegua 22 y 21 respectivamente y San Martín sólo 17.

11

57

CUADRO Nº 4

Plan Anual de Transferencia Plan Anual 2006 Decreto Supremo Nº 021-2006PCM 26/04/2006

Plan Anual 2007 Decreto Supremo Nº 036-2007PCM 12/04/2007

Plan Anual 2008 Decreto Supremo Nº 049-2008PCM 17/07/2008

Plan Anual 2009

Decreto Supremo Nº 047-2009PCM 24/07/2009

Contenido Transferencia Gobiernos Regionales 10 funciones (excepto d, f, h, m, o y p) 38 facultades Transferencia Gobiernos Regionales 13 funciones (excepto a, d, e y l) 53 facultades Transferencia Gobiernos Locales Dispone el desarrollo de Proyectos Piloto de transferencia de la Gestión de la Atención Primaria de Salud. Transferencia Gobiernos Locales Programación de actividades: i) formulación de normatividad, ii) implementación de pilotos, iii) implementación de plan de fortalecimiento y iv) sistema de monitoreo. Transferencia Gobiernos Regionales y Locales Culminación de ciclos de transferencia 2007 y 2008. Disposiciones Complementarias Enfoque para la continuación de la descentralización administrativa: Gestión Descentralizada Constitución de Comisiones Intergubernamentales

Fuente: normas citadas.

Así, la programación de transferencia de funciones a gobiernos regionales se culmina con el Plan Anual 2007. Este Plan, recoge el Plan Sectorial de Salud 2007 que programó la transferencia de 88 facultades en las 16 funciones vinculadas al Sector Salud. Es importante mencionar, que el Plan Sectorial 2007 y el Plan Anual 2007, no recogen la distribución de funciones recogida en la Hoja de Ruta 2006, que diferenciaba entre facultades y tareas y proponía una secuencia para el proceso de transferencia a partir de 3 bloques de funciones según capacidades en los niveles regionales. En cuanto a la transferencia de gobiernos locales, los Planes Anuales recogen en gran medida las acciones programadas por el Sector Salud en sus Planes Sectoriales respecto a la implementación de pilotos en gobiernos locales.

58

3.2.3. PROCESO DE ACREDITACIÓN Y TRANSFERENCIA Conforme se señaló en la sección normativa, las normas que orientaron el proceso de acreditación y transferencia buscaron simplificar el procedimiento. Las diferencias sustanciales con el procedimiento anterior eran: i) los Gobiernos Regionales debían suscribir compromisos de cumplimiento de requisitos, los que al mismo tiempo se entendían como solicitudes de transferencia de funciones, es decir ya no debían acreditarse cumplimiento de requisitos generales y tampoco debía solicitarse la transferencia de funciones; ii) los requisitos específicos se reducían a acreditar la formación y capacitación de recursos humanos y documentos técnico normativo de gestión, lo que implicaba que ya no debían acreditarse recursos humanos, bienes

y

equipos,

ni

políticas

normativas;

iii)

los

convenios

de

intergubernamentales eran opcionales y podían suscribirse en cualquier momento; iv) la certificación estaba a cargo de las comisiones de transferencias y no había etapa de solución de controversias. El procedimiento de acreditación regulado por las Directivas Nº 001 y 0062007-

PCM/SD,

aprobadas

por

Resoluciones

de

Secretaría

de

Descentralización Nº 003 y 025-2007-PCM/SD, respectivamente. De acuerdo a estas normas el procedimiento de acreditación tenía las siguientes etapas: 1. Conformación de Comisiones Sectoriales y Regionales de Transferencia. 2. Compromiso de cumplimiento de requisitos generales y definición de requisitos específicos: Los Gobiernos Regionales por Resolución Ejecutiva Regional se comprometen a cumplir con los requisitos generales, las que deberán ser acreditadas en la fase de efectivización de las transferencias. Este compromiso, se entiende como una solicitud de transferencia de funciones. Los sectores presentan a la SD la propuesta de requisitos específicos vinculados a formación y capacitación de recursos humanos y documentos técnicos de gestión. Los sectores podrán suscribir Convenios Marco Intergubernamental en cualquier etapa del proceso. 3. Certificación: En esta etapa las Comisiones de Transferencia deben elaborar Informes Situacionales del Sector y del Gobierno Regional, en los que se concluya si los gobiernos regionales han cumplido los requisitos y 59

están aptos para ejercer las funciones a transferir. Los Informes deben ser suscritos por los Presidentes de las Comisiones de Transferencias 4. Acreditación: Etapa a cargo de la SD y consiste en analizar la concordancia entre los Informes de Situacionales, a partir de la cual se declara si el Gobierno Regional ha sido declarado acreditado y por ende apto para recibir la función respectiva. La SD emite resoluciones directorales de acreditación de cada gobierno regional. 5. Efectivización: referida a la transferencia de funciones, recursos presupuestales, personal, bienes y acervo documentario. Las Comisiones de Transferencia elaboran y suscriben actas sustentatorias e Informe Finales de transferencia. Las Actas de Entrega y Recepción son suscritas por los titulares del Sector y Gobierno Regional, o por quienes en se haya delegado esta facultad. Los Ministerios emiten una Resolución Ministerial que formaliza la transferencia de funciones.

Durante el año 2007 y 2008, las comisiones de transferencia, integradas por el nivel nacional y regional, estuvieron dedicadas al proceso de certificación, acreditación y efectivización. Así, al final de 2008, 25 gobiernos regionales (incluyendo los Gobiernos Regionales de Lima y del Callao) contaban con Resoluciones de la Secretaría de Descentralización declarando que habían acreditado el cumplimiento de requisitos generales y específicos y con Resoluciones Ministeriales que daban por concluida la transferencia (Callao culminó en enero de 2009). Al respecto, en el Plan Anual de Transferencia Sectorial 2010, el MINSA señala que “Habiéndose iniciado el proceso de transferencia en el año 2005, a la fecha el Ministerio de Salud ha trasferido las dieciséis funciones sectoriales en materia de salud a 25 gobiernos regionales” (MINSA, 2010). A la fecha, sólo queda pendiente la transferencia de funciones a Lima Metropolitana a la que haremos referencia en la siguiente sección. Desde la perspectiva de los Gobiernos Regionales, del trabajo de campo realizado, se desprende la percepción de los funcionarios vinculados al sector salud que el proceso de transferencia de funciones ha culminado. En el mapa que a continuación se presenta se resumen las Resoluciones tanto para el proceso de transferencia referido al Plan Anual 2005 como el del Plan Anual 2007, que consolida los Planes 2005 y 2006 en lo que correspondía. 60

MAPA DE RESOLUCIONES QUE DAN POR CULMINADO PROCESO DE TRANSFERENCIAS DE FUNCIONES SECTORIALES EN SALUD PLANES 2005, 2006 Y 2007 RM N° 525-2008- MINSA RM N° 612-2006- MINSA

RM N° 330-2008- MINSA RM N° 612-2006- MINSA

RM N° 653-2008- MINSA RM N° 612-2006- MINSA RM N° 299-2008- MINSA RM N° 612-2006- MINSA RM N° 356-2008- MINSA

RM N° 677-2008- MINSA RM N° 680-2006- MINSA

RM N° 254-2008- MINSA RM N° 124-2006- MINSA

RM N° 355-2008- MINSA RM N° 612-2006- MINSA

RM N° 296-2008- MINSA RM N° 612-2006- MINSA

RM N° 329-2008- MINSA RM N° 612-2006- MINSA

RM N° 386-2008- MINSA RM N° 439-2007- MINSA

RM N° 356-2008- MINSA RM N° 680-2006- MINSA

RM N° 328-2008- MINSA RM N° 680-2008- MINSA

RM N° 298-2008- MINSA RM N° 438-2006- MINSA

RM N° 331-2008- MINSA RM N° 680-2008- MINSA Lima Provincias RM N° 420-2008- MINSA

RM N° 515-2008- MINSA RM N° 168-2006- MINSA

RM Nº 003-2009- MINSA RM N° 417-2008- MINSA RM N° 612-2006- MINSA RM N° 387-2008- MINSA RM N° 434-2007- MINSA

RM N° 354-2008- MINSA RM N° 680-2006- MINSA

RM N° 297-2008- MINSA RM N° 435-2006- MINSA

RM N° 357-2008- MINSA RM N° 437-2006- MINSA

RM N° 419-2008- MINSA

RM N° 653-2008- MINSA RM N° 612-2006- MINSA

61

3.2.4. EFECTIVIZACIÓN DE LAS TRANSFERENCIAS La etapa de efectivización de las transferencias fue regulada por las citadas Directivas Nº 001 y 006- 2007- PCM/SD y por la Directiva Nº 003-2008PCM/SD, aprobada por Resolución de Secretaría de Descentralización Nº 044-2008-PCM.. Tal como se ha mencionado anteriormente, la efectivización era la etapa en la que formalizaba la transferencia de funciones, recursos presupuestales, personal, bienes y acervo documentario a los Gobiernos Regionales. Específicamente el procedimiento de efectivización se iniciaba una vez acreditado el gobierno regional comprendía:

1. Ejecución de Convenios Marco Intergubernamentales y sustentación de cumplimiento de requisitos generales mediante ordenanzas. 2. Identificación y preparación de actas sustentatorias, las que deben comprender personal, acervo documentario y titularidad de bienes; debiendo se firmadas por los Presidentes de las Comisiones de Transferencia. 3. Identificación y Cuantificación de recursos necesarios para el ejercicio de las funciones transferidas. Los resultados de la cuantificación deben ser informados a la SD y al MEF, quienes establecerán una metodología para determinar los montos definitivos a ser transferidos. 4. Actas de Entrega y Recepción, las que serán suscritas por las Comisiones de Transferencia. En las Actas podrá dejarse registrado los temas sobre los cuales se requiera precisión o exista controversia. 5. Elaboración de Informes Finales y Expedientes, los que recogerán todo lo actuado durante esta etapa. 6. Formalización de las transferencias a través de Resolución del Titular del Pliego o de Decreto Supremo si es que se acompañan de recursos específicos. 7. Suscripción de Convenios de Gestión los que deberán contener indicadores de estructura, procesos, resultado y desempeño. 62

En el caso de Salud, es importante tener presente que las direcciones regionales de salud, y por ende sus recursos humanos y financieros, pertenecían a los pliegos de los Consejos Transitorios de Administración Regional – CTAR ubicados en cada departamento. En consecuencia, cuando se inicia el proceso de descentralización los CTAR fueron transferidos a los Gobiernos

Regionales,

conforme

lo

dispuso

la

Ley

de

Bases

de

Descentralización, y con ello fueron transferidas en la práctica las Direcciones Regionales Sectoriales. Desde el inicio del proceso de descentralización el Sector Salud inició un ordenamiento de sus órganos desconcentrados a fin de adecuarlos al proceso de transferencia. Este proceso se centró principalmente en Lima12 para adecuar el funcionamiento del sector a la nueva estructura del Estado compuesta por el Gobierno Regional Lima, cuyo territorio correspondía a las provincias de Lima (excepto la provincia de Lima) y por la Municipalidad Metropolitana de Lima cuyo alcance era la provincia de Lima. En ese contexto, luego de que el Gobierno Regional de Lima fue declarado acreditado, por Resolución Ministerial Nº 043-2008/MINSA se declaró en proceso

de

transferencia

la

Dirección

Salud

III13

y

sus

órganos

desconcentrados, estableciéndose como fecha cierre de actividades el 29 de febrero de 2008 y disponiéndose la conformación de Subcomisiones de trabajo responsables de la transferencia efectiva. Por Decreto Supremo Nº 008-2008-SA, se dispuso la transferencia S/. 138,759,689 del Ministerio de Salud al Gobierno Regional Lima, cifra que comprendía gastos corrientes (personal, obligaciones sociales y provisionales, bienes y servicios) y gastos de capital (inversiones y otros gastos). El proceso de transferencia efectiva culminó en el 2008, con la Resolución Ministerial Nº 420-2011/MINSA que da por concluido el proceso de transferencias. En los demás casos, no se requirió iniciar un proceso de ordenamiento de los órganos desconcentrados en la medida que ya habían sido transferidos vía los CTAR y su ámbito de acción coincidía con el departamento. No obstante, en 12

Ver Resoluciones Ministeriales 689 y 928-2005/MINSA y 461-2006/MINSA. Dentro de este proceso de reorganización figuran: La Dirección de Red de Salud Lima I y los Hospitales de Barranca y Supe, la Dirección de Red de Salud Lima II y Hospital de Huacho; la Dirección de Red de Salud Lima III y Hospitales de Huaral y Chancay; la Dirección de Red de Salud Chilca Mala, la Dirección de Red de Salud Cañete Yauyos y Hospital Razola: la Dirección de Red de Salud Huarochirí y Hospital San Juan de Matucana; Microred de Salud Canta.

13

63

los años 2007, 2008 y 2009, el Sector Salud transfirió recursos a los gobiernos regionales por S/. 470,832,978 nuevos soles conforme se detalle en el cuadro siguiente: CUADRO Nº 5 RECURSOS PRESUPUESTALES TRANSFERIDOS A LOS GOBIERNOS REGIONALES EN ASOCIACIÓN A LAS FUNCIONES TRANSFERIDAS EN EL MARCO DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN, POR GOBIERNOS REGIONALES.

Gobierno Regional

Año 2007

Año 2008

Año 2009

TOTAL

Amazonas Ancash Apurímac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Huánuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali

1,651,185 2,195,205 1,939,992 7,818,289 1,478,143 5,984,358

4,780,152 4,951,453 5,931,847 1,940,554 7,133,762 8,567,569

1,756,492 650,188 4,057,680 1,503,082 1,159,141 1,910,839 2,266,330

6,642,513 5,494,554 3,911,353 2,310,167 6,790,008 4,798,740 1,955,101 143,808,059 5,143,449 1,783,527 915,425 4,156,419 5,311,555 5,476,646 2,947,966 1,152,741 1,520,799 3,313,576

395,001 437,870 509,358 356,555 325,620 601,498 164,284,358 1,071,732 288,789 363,954 227,238 448,770 430,490 395,033 327,499 687,575 239,155 167,988 215,706 618,877 433,972 436,090 179,898 210,248 507,494

6,826,338 7,584,528 8,381,197 10,115,398 8,937,525 15,153,425 164,284,358 9,470,737 6,433,531 8,332,987 4,040,487 8,397,919 7,140,069 4,616,464 144,135,558 9,235,876 3,812,762 2,434,425 5,558,244 11,519,142 7,978,717 5,437,954 3,579,307 2,568,670 4,857,360

TOTAL 55934275 240737935 174160768 Fuente: Oficina de Descentralización del MINSA.

470832978

3,404,852 1,790,080 1,351,012 1,186,119 5,588,710 2,068,099 2,053,898 2,246,668 837,623 1,036,290

64

En cuanto a los Convenios de Gestión, estos tenían como principal objetivo establecer una gestión por resultados entre el MINSA y los Gobiernos Regionales, acorde con los lineamientos de política nacional y las prioridades nacionales y en el marco de las funciones transferidas. Los Convenios14 definían las responsabilidades de cada una de las partes, el mecanismo de monitoreo de las funciones transferidas, no comprometía recursos adicionales y establecían indicadores de resultados sanitarios vinculados a salud materna perinatal, reducción de la desnutrición crónica o tuberculosis. Durante el año 2009 el MINSA suscribió Convenios con 14 Gobiernos Regionales, conforme al siguiente detalle: CUADRO Nº 6 CONVENIOS DE GESTIÓN SUSCRITOS POR DEPARTAMENTO

Nº 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

DEPARTAMENTO AMAZONAS ANCASH AREQUIPA HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LORETO MADRE DE DIOS PIURA PUNO TACNA TUMBES UCAYALI

CONVENIO N° 065-2009/MINSA 067-2009/MINSA 061-2009/MINSA 071-2009/MINSA 070-2009/MINSA 063-2009/MINSA 021-2010/MINSA 068-2009/MINSA 064-2009/MINSA 069-2009/MINSA 020-2010/MINSA 066-2009/MINSA 072-2009/MINSA 062-2009/MINSA

Fuente: Oficina de Descentralización del MINSA.

Los departamentos con los que no se suscribió Convenios fueron: Apurimac, Moquegua, Pasco, La Libertad, Lambayeque, Lima y San Martin. Es importante mencionar que, durante las sesiones de la CIGS de febrero y marzo de 2011, se acordó revisar y replantear los Convenios de Gestión y para ello se dispuso conformar una comisión compuesta por el MINSA y gobiernos regionales y representantes gobiernos locales. 14

No todos los Convenios recogen el mismo contenido, pero esencialmente todos incluyen prioridades sanitarias.

65

3.2.5. PROCESO DE TRANSFERENCIA DE FUNCIONES A LIMA METROPOLITANA La Ley Orgánica de Gobiernos Regionales (Ley 27867) establece que las transferencias al Régimen Especial de la Municipalidad Metropolitana de Lima, se realiza a través de una Comisión Bipartita de Transferencia, integrada por representantes de la Municipalidad Metropolitana de Lima y de la Presidencia del Consejo de Ministros. Esta Comisión se conformó en el 2007 y propuso una normativa especial15

y un Plan de Acción16 para la

transferencia de funciones que esencialmente programaba y gradual las transferencias por Sector en 4 etapas. El Plan Anual de Transferencia 2008 recoge el Plan de Acción y programa la transferencia de 38 funciones para el 2008 en los sectores de Comercio Exterior y Turismo (Comercio, Turismo, Artesanía) y Vivienda (Administración y Adjudicación de Terrenos de Propiedad del Estado). De acuerdo a la programación recogida en el Plan 2008, las funciones de Salud estaban programadas para IV etapa. Para avanzar en las etapas, cada Sector debe formular, conjuntamente con la Municipalidad, Planes Sectoriales de Transferencia los que deben incluir la programación, responsables y un programa de desarrollo de capacidades para la Municipalidad. A la fecha, se ha conformado una Comisión de Transferencia en la Municipalidad y en el MINSA así como 13 grupos de trabajo para coordinar la transferencia en los temas de asesoría, apoyo administrativo y áreas finales17. Por Resolución de Secretaría de Descentralización Nº 343-2011-PCM/SD, se formaliza el Plan de Acción Sectorial aprobado por la Comisión de Transferencia. Asimismo, por Resolución de Secretaría de Descentralización Nº344-2011-PCM/SD, del 2 de mayo de 2011, se definieron los requisitos Esta normativa fue recogida en la Directiva Nº 007-2007-PCM/SD, “Normas para la Ejecución de la Transferencia del año 2007 al Régimen Especial de Lima Metropolitana, de las Funciones Sectoriales incluidas en los Planes Anuales de Transferencia”, aprobada por Resolución de Secretaría de Descentralización Nº 032- 2007-PCM/SD. 16 El Plan de Acción para la Transferencia de Funciones Sectoriales a la Municipalidad Metropolitana de Lima fue aprobado por Resolución de Secretaria de Descentralización Nº 022-2008-PCM/SD. 17 La Comisión MINSA y la Comisión de la Municipalidad se conformaron mediante Resolución Ministerial Nº 041-2011-MINSA del 14 de enero de 2011 y por Decreto de Alcaldía Nº 181 del 4 de febrero de 2011, respectivamente. Los Grupos de Trabajo se instalaron por disposición de la Resolución de Alcaldía Nº 303 del 30 de junio de 2011. 15

66

específicos para el proceso de acreditación: i) funciones de la unidad orgánica que atiende temas de salud, ii) contar con 2 o más profesionales con experiencia en funciones de salud pública, iii) contar con experiencia previa en gestión municipal de la salud, y iv) incorporación a la CIGS. Finalmente, por Resolución Secretaría de Descentralización Nº 402-2011PCM/SD, del 30 de junio de 2011, se certificó a la Municipalidad Metropolitana de Lima en el cumplimiento de requisitos y se declaró apta para la transferencia de funciones sectoriales de Salud. En la práctica, la transferencia a la Municipalidad Metropolitana implica la transferencia de 3 Direcciones de Salud y 366 establecimientos (153 puestos de salud, 188 centros de salud, 17 hospitales y 8 establecimientos no categorizados). De acuerdo al cronograma del Plan de Acción, la transferencia se realizará en tres etapas: Hospitales II-1 a transferirse en el 2011; II-E, Hospitales II-2 en el 2012 y Hospitales III-1 en el 2013. En consecuencia, la transferencia a la Municipalidad Metropolitana de Lima de los establecimientos se encuentra en la

fase

de

efectivización,

lo

que

supone

la

transferencia

de

los

establecimientos propiamente dichos, el personal, acervo documentario y el presupuesto para su financiamiento. Para algunos especialistas consultados, la transferencia de funciones a la Municipalidad de Lima Metropolitana sentaría las bases para la reforma efectiva del Ministerio de Salud, ya que supone la transferencia del 80% del presupuesto que actualmente administra el pliego MINSA.

3.2.6. MONITOREO TRANSFERENCIAS

Y

SEGUIMIENTO

DE

LAS

El Plan Anual 2008, dispuso que los Ministerios, como responsables de la ejecución de las transferencias, ejecutarán el Sistema de Seguimiento, Monitoreo y Evaluación del ejercicio de las funciones transferidas y encargó a la Secretaría de Descentralización, supervisar la ejecución del referido Sistema. Así, la norma encarga a cada Sector que desarrolle un Sistema que comprenda dos componentes: (i) monitoreo y evaluación de las funciones

67

transferidas y (ii) monitoreo y evaluación de los principales procesos técnicos del Sector. En ese contexto, en el MINSA implementó el Sistema de Monitoreo y Evaluación de la Descentralización en Salud – MED, aprobado por RM Nº 739-2009/MINSA en noviembre de 2009, que busca determinar el grado del ejercicio de las funciones descentralizadas en salud por el Gobierno Regional e identificar factores limitantes que afecten su ejercicio. El MED se diseñó en tres volúmenes de implementación gradual: a. Grado de ejercicio de las competencias y funciones descentralizadas b. Grado de cambios en el sistema de salud regional c. Evaluación de impacto del proceso en la salud de las personas y el ambiente de la región.

El MED ha desarrollado el volumen 1 referido a ejercicio de competencias, a partir de una herramienta cualitativa de monitoreo que, para cada función mide (cualitativamente) el estándar, los verificadores de acciones o capacidades requeridas y criterios de valoración sobre la percepción de los actores respecto del grado de cumplimiento de la función (MINSA, Material de Trabajo MED). A partir de esta herramienta, el gobierno regional se autocalifica con criterios que van desde alto, medio, bajo o no realiza. A manera de ejemplo se presenta cómo el MED mide el ejercicio de una función: CUADRO Nº 7 EJEMPLO DE MEDICIÓN DE EJERCICIO DE FUNCIÓN DE SALUD

Función: Conducir y ejecutar coordinadamente con los órganos competentes la prevención y control de riesgos y daños de emergencia y desastres Estándar: El Gobierno Regional conduce coordina y controla las actividades orientadas a la prevención de riesgos y daños de la salud producida por epidemias, emergencias y desastres en coordinación con los gobiernos locales. Verificador: la DIRESA supervisa, monitorea y evalúa el proceso de gestión de riesgos y daños de salud, producidas por epidemias, emergencias y desastres. Alto: El gobierno regional evalúa el desempeño de la DIRESA en el proceso. LA DIRESA toma acciones correctivas de índole normativo o de proceso en base a los resultados de supervisión, monitoreo y evaluación del proceso de gestión de riesgos en salud, emergencias y desastres Medio: LA DIRESA toma acciones correctivas de índole normativo de proceso en base a los resultados de supervisión, monitoreo y evaluación del proceso de gestión de riesgos en salud, emergencias y desastres

68

Bajo: La DIRESA realiza la supervisión, monitoreo y evaluación del proceso de gestión de riesgos en salud, emergencias y desastres No realiza Fuente: MED La Oficina de Descentralización del MINSA acompañó la primera aplicación del MED – Volumen 1 en 25 gobiernos regionales durante la segunda mitad del 2008 y todo el 2009. De la sistematización realizada por la referida Oficina, se concluye en cuanto al ejercicio de las funciones transferidas que (MINSA, 2010): 1.

Bajo grado de ejercicio de las funciones transferidas, ya que 87% de los gobiernos regionales se encuentra por debajo del 45% de cumplimiento de dichas funciones.

2.

Alta variabilidad en el ejercicio de las funciones reflejado en el rango de diferencia entre el Gobierno Regional con la más alta calificación y el de menor calificación es de 44 puntos porcentuales.

3.

76% de gobiernos regionales tienen un bajo grado de ejercicio de las funciones de apoyo

4.

Sólo el 40% de gobiernos regionales ha sido calificado como Medio en el ejercicio de las funciones esenciales

Durante el primer semestre de 2011, los Gobiernos Regionales han realizado una segunda aplicación del MED, a fin de identificar mejoras en las capacidades para el ejercicio de las funciones. A partir de esta segunda medición y luego de un ejercicio de priorización, la Oficina de Descentralización, en el marco de los requerimientos de la CIGS, promoverá la elaboración de agendas priorizadas para el fortalecimiento de capacidades regionales.

69

3.3. SITUACIÓN DEL PROCESO DE TRANSFERENCIA POR NIVELES DE GOBIERNO

En esta sección se abordará la situación y avances del proceso de descentralización en 3 áreas: i) nivel nacional, ii) nivel regional y iii) coordinación intergubernamental.

3.3.1. NIVEL NACIONAL La agenda propuesta para esta etapa del proceso de descentralización, incidía en reformar el rol de nivel nacional para adecuarlo a un escenario de gestión pública descentralizada y reforzar la labor de rectoría. A continuación presentamos la situación en este campo:

3.3.1.1. Rectoría Uno de los temas que la agenda de descentralización consideraba como prioritario para esta etapa era reforzar la capacidad del nivel nacional para ejercer el rol de rectoría. Si bien no existe una definición de “rectoría”, en un contexto de descentralización ésta podría ser entendida como la capacidad del nivel nacional para orientar el accionar de los gobiernos descentralizados. Cuánto incide o debe incidir el nacional en los gobiernos descentralizados, dependerá del grado de responsabilidad y relaciones entre niveles de gobierno, la autonomía otorgada a cada nivel y la materia sobre la cuál se realiza rectoría, entre otros factores. Es decir, no es posible definir a priori el grado de incidencia que el nivel nacional debe ejercer. En el caso del proceso de descentralización peruano, el principal desafío que enfrenta el nivel nacional es asegurar que las políticas y objetivos nacionales, sobre los cuales tiene competencia exclusiva, sean ejecutados y cumplidos por instancias descentralizadas, autónomas política y administrativamente, a las que no se vincula jerárquicamente y respecto de las cuales no puede ejercer poder directo.

70

El proceso de descentralización y las nuevas relaciones entre niveles de gobierno plantean nuevos desafíos al Ministerio de Salud como autoridad sanitaria nacional. Así, antes del proceso de descentralización, las Direcciones Regionales de Salud respondían jerárquica y políticamente al MINSA (sin perjuicio de la dependencia administrativa), los

Directores

Regionales eran designados por éste, los presupuestos eran asignados desde el nivel nacional y el cumplimiento del marco normativo estaba asegurado por la relación de dependencia jerárquica. Si bien, esta descripción simplifica la complejidad de las relaciones que existían entre los diversos actores del Sector Salud – direcciones de línea nacional, direcciones regionales, unidades ejecutoras, establecimientos de salud– ilustra de alguna manera cómo se configuraba la capacidad de rectoría del MINSA. Actualmente, la vinculación entre el nivel nacional y regional se configura a través de relaciones no jerárquicas, sino más bien orientadas por la responsabilidad compartida de las funciones de Salud. Los instrumentos con los que cuenta el nivel nacional para cumplir con la función de rectoría son, entre otros, el planeamiento, la regulación, el financiamiento, la asistencia técnica, el monitoreo y supervisión, los incentivos (financieros y no financieros) y la aplicación de medidas correctivas. -

Planeamiento del proceso de descentralización: La primera etapa del proceso de descentralización culminó con la aprobación de una Hoja de Ruta de Salud 2006 que recogía lo avanzado y esbozaba una agenda para el proceso. Continuando con esta tarea, el MINSA aprobó una Hoja de Ruta de Descentralización de Salud 2009, que incorpora una serie de líneas de trabajo prioritario: -

Fortalecimiento de la rectoría de la Autoridad Sanitaria Nacional y la articulación intergubernamental: que comprende entre sus acciones la definición del rol y funciones del nuevo Ministerio de Salud; la reorganización institucional del MINSA; la articulación intergubernamental en salud y de la política nacional y regionales, así como adecuaciones normativas para el ejercicio de funciones en los tres niveles de gobierno.

-

Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Regional y la articulación interregional en salud: que agrupa acciones orientadas

a la 71

reorganización institucional de los gobiernos regionales y la articulación interregional e intra regional en salud -

Monitoreo de la descentralización y fortalecimiento de capacidades: referido al monitoreo y evaluación de la descentralización y desarrollo de capacidades institucionales

-

Recursos humanos: vinculado al desarrollo de la política nacional de recursos humanos y planeamiento estratégico de la gestión de recursos humanos.

-

Financiamiento del sector público de salud: que incluye acciones sobre financiamiento y movilización y gestión

-

Participación

ciudadana:

referido

al

fortalecimiento

de

la

participación ciudadana en la gestión pública de la salud. -

Aseguramiento Universal en Salud: orientado a asegurar el financiamiento

para

Aseguramiento

en

la

prestación

Salud

del

(PEAS),

Plan el

Esencial

de

intercambio

y

complementariedad de servicios entre prestadores y asegurar las garantías del PEAS y puntos críticos del AUS. -

Regulación sectorial: El Rol Rector implica que el gobierno nacional fije los marcos políticos y normativos sectoriales y defina políticas públicas sectoriales nacionales claras y una normatividad nacional que establezca los lineamientos necesarios para el cumplimiento de las funciones transferidas (Arguedas, 2010). En MINSA tiene una amplia capacidad para producir regulación sectorial en cada uno de sus principales procesos. A manera de ejemplo, durante esta etapa se han se ha desarrollado regulación que busca reforzar: i) las inversiones nacionales y regionales con la aprobación de la Directiva para la elaboración de Plan Maestro de Inversiones, ii) el financiamiento de la salud con la implementación de la Ley Marco de Aseguramiento Universal – Ley Nº 29344, iii) la regulación de medicamentos en el marco de la Ley de los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios - Ley N.º 29459 y la iv) la política de salud ambiental.

72

De una revisión del marco normativo emitido por el Sector18 durante esta etapa, se concluye que se requiere reforzar que las normas sectoriales i) recojan un enfoque de descentralización, encargando funciones al Gobierno Regional, que es quien tiene la competencia y debe hacerse responsable de su implementación y no a las Direcciones Regionales de Salud o quien haga sus veces y ii) refuercen la funciones de supervisión y/o fiscalización precisando responsabilidades en cada nivel de gobierno precisando cómo funcionarán los flujos de información y los mecanismos de articulación o sanción que aseguren un correcto cumplimiento de la norma. Complementariamente, en un contexto descentralizado, se requiere coordinar las agendas de producción normativa a nivel nacional con las prioridades regionales a fin de asegurar que el nuevo marco normativo sea prioridad regional y recoja la percepción de quienes serán responsables de aplicar el marco normativo en sus jurisdicciones. -

Asignación y transferencias presupuestales: De acuerdo a literatura y experiencia

comparada,

es

recomendable

que

en

procesos

de

descentralización que recién se inician las transferencias presupuestales se estructuren bajo un modelo de principal-agente, donde el principal es el nivel nacional quien transfiere recursos para el cumplimiento de determinadas funciones y el agente es el nivel descentralizado que administra los recursos de acuerdo a las orientaciones del nacional (Larios, 2003). Este esquema de transferencias condicionales se sustenta en la necesidad de usar eficientemente los recursos escasos del gobierno central para alcanzar ciertos objetivos en la ejecución del gasto público del nivel descentralizado. Así, el presupuesto se convierte en un instrumento para orientar el accionar de los gobiernos descentralizados. Durante estos años y tal como se muestra en los gráficos que a continuación se presentan, se ha incrementado el presupuesto destinado a inversión y gasto corriente en salud, sin estar asociados a funciones específicas ni tienen carácter de determinado o condicionado, lo que implica que son ejecutados con cierto margen de discrecionalidad por los gobiernos regionales. Así, el primer gráfico refleja la evolución del 18 Cinthya Arguedas, 2010: Consultoría: Revisión y análisis del marco normativo vigente según las funciones transferidas en el marco del proceso de descentralización. PARSalud.

73

presupuesto (PIM) para el período 2006-2011 del total de gobiernos regionales para la función Salud y Saneamiento, diferenciado por gasto corriente e inversión. En el segundo se observa la tasa de crecimiento anual del gasto corriente e inversión para el mismo período, ámbito y función. Como se desprende de ambos gráficos el presupuesto para la función Salud y Saneamiento se ha incrementado sostenidamente. Cabe señalar que el pico presentado en el año 2009, se explicaría por la transferencia de recursos para el mantenimiento de la infraestructura en salud en el marco de las acciones para contener los efectos de la crisis internacional. La definición del presupuesto regional en salud es responsabilidad del Gobierno Regional, quien negocia directamente con el Ministerio de Economía y Finanzas y eventualmente con el Congreso de la República para su aprobación. Los incrementos identificados no necesariamente estarían asociados a una función específica, aunque es importante acotar que la tendencia de transferir recursos no asociados a responsabilidades estaría cambiando desde el año 2008 con la implementación del Presupuesto por Resultados.

Evolución del presupuesto (PIM) en gobiernos regionales función Salud y Saneamiento, por tipo de gasto período 2006-2011

Fuente: SIAF. Elaboración: Propia

74

Tasa de crecimiento anual del gasto corriente e inversión en Gobiernos Regionales, periodo 2006-2011

Fuente: SIAF. Elaboración: Propia

-

Monitoreo y supervisión: El monitoreo y supervisión sobre la aplicación de las normas nacionales a nivel descentralizado complementa la labor de regulación. El MINSA desarrolla una serie de acciones de monitoreo y supervisión en sus diversos procesos estratégicos. Entre ellos, a nivel descentralizado realiza la “Supervisión Integral”, regulada por la Directiva Nº 158-MINSA/DGSP-V01, aprobada por la Resolución Ministerial Nº 672-2009/MINSA. De acuerdo a esta norma, el monitoreo se realiza a tres niveles: direcciones regionales, hospitales y establecimientos. La supervisión que se realiza a las Direcciones Regionales, la desarrolla un equipo del nivel nacional teniendo como contraparte un equipo regional y se concentra en medir el desarrollo de actividades en aspectos técnicos administrativos (organización, provisión, gestión y financiamiento) y técnicos sanitarios (indicadores de estructura, proceso, resultado e impacto). La Supervisión se concentra en:

75

-

Aspectos de Gestión: que analiza la situación de 17 áreas de actuación

tales

como

organización,

descentralización,

convenios de gestión y manejo de riesgos. -

Atención integral de la salud: donde se supervisa 5 aspectos concentrados en las acciones en las diferentes etapas de vida (niño, adolescente, adulto, adulto mayor).

-

Estrategias sanitarias nacionales: donde se mide 13 áreas tales como actividades en salud bucal, salud sexual y reproductiva e inmunizaciones.

-

Servicios de salud: que supervisa 9 áreas entre ellas la organización de redes y microredes, categorización, sistema de referencia y contrareferencia, disponibilidad de insumos y medicamentos.

-

Gestión de la calidad en salud que mide si se realizan acciones en este campo. No se divide por áreas.

Los indicadores a analizar son medidos en términos de si cumple, si lo hace parcialmente o si no cumple, y los mecanismos para verificar son de diverso tipo: documentos de gestión, memorandos de conformación de equipos técnicos, planes e informes de seguimiento, acciones de monitoreo, entre otros. En total se evalúan 193 verificadores y se determina en porcentaje el nivel de cumplimiento; así por ejemplo un gobierno regional, luego de la supervisión y según el grado de cumplimiento de los verificadores, puede calificar con un nivel de cumplimiento de X%. Cada año se realiza como mínimo una supervisión integral en cada Gobierno Regional. De esta experiencia, de acuerdo a los funcionarios regionales la labor de monitoreo y supervisión que realiza el MINSA requiere reforzar un enfoque de descentralización y en consecuencia adaptarse a un nuevo rol del nivel nacional, más orientado a medir resultados de la gestión regional de la salud antes que formalidades y revisión documentaria. Durante el trabajo de campo, los funcionarios regionales reconocieron la importancia de la labor de monitoreo y supervisión que realiza el nivel nacional y plantearon una serie de recomendaciones para su perfeccionamiento: i) medir resultados de 76

gestión antes que insumos tales como incluir actividades en el POI, designar funcionarios responsables,

aprobar

planes o realizar

actividades de difusión de normas; ii) priorizar áreas o temas de trabajo para profundizar en el análisis del cumplimiento de funciones, iii) identificar indicadores que efectivamente midan la gestión regional, a fin que el incremento del puntaje en la medición sea efectivamente resultado de la gestión y no del cumplimiento de listas de chequeo, iv) introducir un enfoque de asistencia técnica en la supervisión, que permita discutir con los equipos del MINSA los temas que preocupan a la gestión regional y, iv) acompañar los resultados de la medición con recomendaciones de acciones específicas.

3.3.1.2. Proceso de Elaboración de Matrices y Ley de Organizaciones de Funciones De acuerdo a la LOPE, los Sectores debían proponer sus proyectos de Ley de Organización y Funciones, los que debían distribuir responsabilidades entre niveles de gobierno. Es importante recordar que la LOPE tenía como objetivo central la redefinición del Ejecutivo y en particular de los Ministerios en el contexto del proceso de reforma del Estado y descentralización. De hecho, de acuerdo a la LOPE las Leyes de Organización y Funciones (LOF) de cada Ministerio establecen su estructura básica y sus funciones, distribuyendo las competencias exclusivas y compartidas entre los niveles de gobierno. Considerando la importancia de estas normas, la LOPE dispuso que a junio de 2008, los Ministerios que tenían funciones exclusivas y compartidas debían presentar sus proyectos de LOF al Congreso. Hasta la fecha los Ministerios de Trabajo, Transportes y Comunicaciones, Cultura, Ambiente y Mujer y Desarrollo Social cuentan una LOF aprobada de acuerdo al procedimiento previsto por la normatividad de la materia. Conforme se señaló en la sección normativa, el proceso de elaboración de las LOF

fue

orientado

por

la

Directiva

Nº

003-2008-PCM/SGP

sobre

“Lineamientos para la elaboración de la matriz de competencias y funciones y de los anteproyectos de Ley de organización y funciones de los Ministerios que tienen a su cargo competencias exclusivas y compartidas”, aprobada por 77

Resolución Ministerial Nº 188-2008-PCM. Estos lineamientos establecen la necesidad de elaborar matrices de distribución de funciones como paso previa a la formulación del proyecto de LOF de cada Ministerio, el que deberá ser aprobado por la SGP-PCM antes de ser remitido al Congreso de la República para su aprobación. Los lineamientos también establecen un modelo de estructura de LOF que recoge funciones, estructura y relaciones de coordinación. En ese marco, las Matrices de Competencias y Funciones, eran un insumo para las referidas leyes y una oportunidad para dar claridad a los roles de los tres niveles de gobierno. No obstante, de acuerdo a los especialistas consultados el proceso de matrices habría perdido el “norte”, ya que se transformaron en un fin en sí mismo y se buscó agotar cada detalle de su contenido, perdiendo de vista que el objetivo era la reforma del nivel nacional. Incluso, en sus inicios el proceso de elaboración de matrices no estuvo conectado con lo avanzado en la transferencia de funciones, lo que se explicaría porque fue administrado por la SG-PCM; debilidad que se subsanó, requiriendo la opinión favorable de la Secretaría de Descentralización para la aprobación de las matrices definitivas. En el caso de Salud, a pesar de los avances que el Sector tenía en la formulación de Matrices recogidos en la Hoja de Ruta 2006, los resultados en este campo son similares al de otros Sectores, ya que aún se están ajustando las matrices de funciones finales, luego de la última validación con los Gobiernos Regionales en junio de 2011. A la fecha del presente Informe, se cuenta con una propuesta de Matriz que delimita funciones entre el nivel nacional y regional conforme al marco normativo de la PCM. A pesar que la Guía Metodológica que orienta la elaboración de Matrices, recoge los avances realizados por el Sector Salud en este campo y los utiliza de ejemplo para ilustrar las diversas etapas del proceso de elaboración de Matrices; los avances previos del Sector no habrían sido tomados en cuenta en la elaboración de sus respectivas Matrices, lo que implicó un proceso arduo de revisión y ajuste de Matrices, así como visitas a los 24 departamentos para desarrollar procesos de validación. La última propuesta de Matriz de Competencias y Funciones, fue vista por los representantes de los Gobiernos Regionales en dos sesiones del Consejo 78

Intergubernamental de Salud (06 y 07 de diciembre de 2010 y 25 y 26 de marzo de 2011), quienes han realizado comentarios a la propuesta alcanzada por el Sector. Es importante tener en cuenta, que adicionalmente a la definición de matrices, existen aspectos propios del Sector Salud que requieren responderse como parte del proceso de elaboración de la LOF, tales como la estructura del Ministerio y las competencias del MINSA para articular otros sectores que realizan funciones vinculadas a salud tales como el Ministerio de Trabajo (ESSALUD) y los Ministerios de Defensa e Interior (Sanidad). Adicionalmente, resulta necesario que el Sector revise como viene operando funciones estratégicas, no sólo a nivel de funciones sino también de procedimientos administrativos a fin de asegurar que guarden consistencia entre niveles de gobierno y sean administrados por el nivel más idóneo. De hecho, como parte de una revisión de los procedimientos administrativos de DIGESA, se recomendó que excepcionalmente algunos procedimientos administrativos permanezcan en esta dependencia ya sea por su carácter de registro único o por su nivel de especialización y capacidad técnica requerida (p.e. Registro Reinscripción o Ampliación de Supervisores de Residuos Sólidos y Registro Sanitario de Alimentos y Bebidas de Consumo Humano)19.

3.3.2. NIVEL REGIONAL A continuación presentamos la situación del proceso de descentralización en el nivel regional, organizada por temas: reorganización en el nivel regional, rectoría regional, el proceso de transferencia de Lima, gestión descentralizada y participación.

Arguedas, Cinthya, 2010. Informe Final de Consultoría “Elaboración de propuesta normativa e informe técnico sustentatorio para la transferencia de procedimientos administrativos de DIGESA a los gobiernos regionales” financiado por PAR Salud.

19

79

3.3.2.1. Reorganización en el nivel regional De acuerdo a la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales (LOGR) – Ley Nº 27867 la Gerencia de Desarrollo Social es responsable de ejercer las funciones específicas regionales de educación, salud, vivienda, trabajo, promoción del empleo, desarrollo social e igualdad de oportunidades, entre otras. Asimismo, la Ley establece que las Gerencias Regionales son responsables de las políticas regionales en el ámbito de su jurisdicción y cuentan con los órganos sectoriales que determine cada gobierno regional y de ellas dependen las Direcciones Regionales Sectoriales, las que tienen a su cargo las funciones específicas de un sector y están a cargo de los Directores Regionales que son funcionarios de confianza. Durante esta etapa, los diversos Gobiernos Regionales dieron inicio a procesos de reestructuración o reorganización en diferentes dimensiones. En el caso específico de Salud, este tema ha sido destacado como un tema prioritario en la II Sesión CIGS, en la que se acordó evaluar los avances de los procesos de reorganización de los GR en Salud. Para ello, se llevó a cabo un Taller de Intercambio de experiencias sobre Reorganización de Salud en los Gobiernos Regionales, los días 11 y 12 de junio. Asimismo, como resultado del trabajo de campo también se ha recogido información sobre los procesos de reorganización. De esta información se desprende que las reformas pasan por reestructurar las DIRESAS, ya sea a través de la creación o eliminación de áreas, elevarlas a categoría de gerencias y crear unidades ejecutoras de salud. A la fecha, de acuerdo a la revisión realizada por el MINSA, 42% de los Gobiernos Regionales20 cuentan con DIRESAS que responden a modelos regionales, 25%21 mantienen el modelo estandarizado aprobado por la Resolución Ministerial Nº 5662005/MINSA y 33%22 mantiene el modelo estandarizado aprobado por Resolución Ministerial Nº 573-2003-SA/DM. Al respecto, es importante mencionar que la RM 566-2005/MINSA, aprueba los lineamientos para la adecuación de las DIRESAS en el contexto del proceso de descentralización y 20Los

Gobiernos Regionales son: Arequipa, Ayacucho, Lambayeque, Loreto, Moquegua, Tumbes, Madre de Dios, Junín, San Martín y Huancavelica. 21 Los Gobiernos Regionales son: Piura, Ancash, Ica, Huanuco, Ucayali. 22 Los Gobiernos Regionales son: La Libertad, Tacna, Puno, Apurimac, Cusco, Pasco y Amazonas.

80

reconoce que el proceso de reorganización en responsabilidad de cada Gobierno Regional; proponiendo modelos de organización que buscan una estructura horizontal, con máximo dos niveles orgánicos. Así, los Gobiernos Regionales adecuados en el marco de esta norma, se han ajustado a alguno de los modelos propuestos en la norma. Del trabajo de campo realizado se evidencia que los procesos de reorganización llevados a cabo han estado más vinculados a la operación del Sector Salud en el territorio, que abarca no sólo a la DIRESA sino también a las Unidades

Ejecutoras.

Así,

las reformas han respondido a las

particularidades de cada departamento y han tenido como objetivo fortalecer el rol de la DIRESA en el territorio regional, por ejemplo elevando a la DIRESA a Gerencia de Salud como en el caso de La Libertad, o facilitar la ejecución de recursos, creando Unidades Ejecutoras como en los casos de Huancavelica y Ayacucho. CUADRO Nº 8

Departamento Ayacucho

Reorganización DIRESA, Unidad Ejecutora distinta al Pliego - Cuenta con 6 Unidades Ejecutoras, 3 se crearon en los últimos 5 años. Cajamarca - No ha habido mayor cambio. Se encuentra en proceso de reorganización. La Libertad - Gerencia de Salud, dentro de la estructura del Gobierno Regional - Cuenta con 10 Unidades Ejecutoras Huancavelica - DIRESA deja de ser Unidad Ejecutora y se integra a la estructura del Gobierno Regional. - Se crean 6 Unidades Ejecutoras por provincia, multisectoriales. El Hospital también es una UE. Fuente: Entrevistas a Profundidad y SIAF -

En el caso del rol de las Gerencias de Desarrollo Social, del trabajo de campo realizado, se desprende que tienen una limitada capacidad institucional e inciden poco en la labor que realizan las DIRESA y Unidades Ejecutoras.

81

3.3.2.2. Designación de Directores Regionales Conforme se señaló en la sección anterior, uno de los resultados del Shock Descentralista fue el cambio en la designación de los Directores Regionales. Originalmente, la designación de los Directores Regionales se realizaba previo concurso público convocado por los Gobiernos Regionales, en coordinación con el Gobierno Nacional y de acuerdo a los lineamientos que elaboraba en su momento el Consejo Nacional de Descentralización. Los Directores debían ser seleccionados mediante un procedimiento técnico y el Gobierno Regional debía contar con mecanismos de supervisión y evaluación permanente. Como resultado de los compromisos asumidos en el Shock Descentralista,, se emitió una Ley que regula el Régimen Transitorio de las Direcciones Regionales Sectoriales de los Gobiernos Regionales - Ley 28926 (8 de diciembre de 2006), que modificó la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales, estableciendo que los Directores Regionales son cargos de confianza, designados y cesados por el Presidente Regional, a propuesta del Gerente respectivo, que para ser designados requieren acreditar, a través de un concurso de méritos, ser profesionales calificados y con experiencia en la materia. Así, a partir de diciembre de 2006, los Presidentes Regionales, previo concurso de méritos podían designar y remover a los Directores Regionales de su departamento. Este cambio habría reforzado la relación entre la DIRESA con el Gobierno Regional, ya que los profesionales designados son designados y por ende son personal de confianza del Presidente. Al mismo tiempo, dado que el MINSA ya no participa en la designación, su capacidad de incidir en la DIRESA ha sido reducida. No obstante, dado que el cargo de Director Regional responde a la confianza, el desafío en este campo será asegurar que su designación responda a criterios técnicos y se limite

al máximo la rotación a fin de no afectar la

gestión de los servicios y funciones de salud.

3.3.2.3. Normativa Regional De acuerdo a la LOGR, las Direcciones Regionales tienen a su cargo las funciones específicas del sector

en su circunscripción. Uno de los 82

mecanismos a través de los cuales se ejerce esta responsabilidad es el desarrollo de regulación o normatividad sectorial de carácter regional. De una revisión de la labor normativa en Cajamarca, Ucayali, Cusco, Apurimac, Huánuco, Huancavelica y Ayacucho23 se ha podido determinar que el desarrollo de la función regulatoria en salud en los gobiernos regionales es bajo y principalmente se concentra en implementar documentos normativos aprobados por el MINSA, a pesar que no reflejan las particularidades de sus territorios y desarrollar normas de carácter operativo, que buscan implementar funciones y acciones a llevar a cabo en el ámbito regional; presentándose una ausencia de control y seguimiento de la función de regulación. Asimismo, el desarrollo de la función regulatoria no responde a una labor de programación de qué documentos normativos requieren ser trabajados sino más a iniciativas del personal de la DIRESA que identifica algún vacío o necesidad de regulación; tampoco se cuentan con flujos formales internos para formular las normas, variando el procedimiento según la unidad responsable de la formulación. Así, considerando todo el ciclo de producción normativa (identificación de la necesidad,

desarrollo

de

propuesta,

consulta,

revisión,

aprobación,

publicación) hay deficiencias generalizadas en todo el ciclo que requerirían el desarrollo de capacidades en aquellos que desarrollan normas y participan en el proceso, como es el caso de la oficina de asesoría jurídica.

3.3.2.4. Reformas complementarias descentralización de salud

al

proceso

de

Esta etapa de proceso de descentralización ha sido acompañada de otras iniciativas que, sin estar directamente vinculadas con el proceso, han incidido en él desde diferentes dimensiones. Una de las iniciativas es Presupuesto por Resultados (PpR) y la otra el Programa de Modernización Municipal y Plan de Incentivos (PMM/PI).

Arguedas, Cinthya (2011). Diagnóstico General del Nivel de Desarrollo de la Función Regulatoria en el Nivel Regional. Consultoría PARSalud. 23

83

De un lado, PPR busca un diseño integrado y articulado de las intervenciones del Estado sobre la base de resultados a favor de la población, integrando el planeamiento nacional, sectorial e institucional al presupuesto anual y definiendo responsabilidades en la generación de productos y resultados de programas estratégicos. La Ley de Presupuesto Público 2008 – Ley Nº 29142 incorpora el presupuesto por resultados para 6 programa estratégicos. En esta etapa inicial el PPR 2008 comprendía una fracción (el 3,8%) de los más de S/. 71.000 millones de soles que programó el presupuesto. En el 2011, representa más de 11 mil millones de soles asignados a 24 programas estratégicos, es decir poco más del 10% del presupuesto nacional. En materia de salud, a través de PPR 2008 se asignó presupuesto para los programas de Salud Materno Neonatal y Articulado Nutricional, vinculados con el Ministerio de Salud, Seguro Integral de Salud, Gobiernos Regionales y Locales. En el 2001, se incrementa a los programas de Tbc-Vih/Sida, Enfermedades Metaxenicas y Zoonosis y Enfermedades No Transmisibles y representa un presupuesto total de 7,277,596,459 millones de soles. CUADRO Nº 9 Presupuesto asignado a Programas Estratégicos de Salud (En Nuevos Soles)

Programa Materno Neonatal Articulado Nutricional Tbc-Vih/Sida Enfermedades Metaxenicas y Zoonosis Enfermedades No Transmisibles Fuente: SIAF

2009

Presupuesto 2010

2011

511,605,045 1,297,017,341 -

651,560,969 1,743,532,572 -

1,069,514,788 1,462,112,161 272,408,712 147,244,465

-

-

122,600,406

Por su parte el Programa de Modernización Municipal (PMM) y el Plan de Incentivos (PI) para la mejora de la Gestión Municipal se crean con la finalidad de impulsar, a través de metas e inventivos financieros reformas que permitan lograr el crecimiento y el desarrollo sostenible de la economía local y la mejora de su gestión. El objetivo principal es incentivar a los gobiernos locales para que se modernicen y avancen hacia un enfoque por resultados. El PMM/PI 84

fueron creados a través de los Decretos Supremos Nº 002-2010-EF y 0032010-EF que norman los procedimientos, metas y asignación de recursos. Las metas del PMM/PI vinculadas a salud son Gasto ejecutado en las funciones de Saneamiento y Salud y Gasto ejecutado del Programa Articulado Nutricional (PAN) y Reducir la desnutrición crónica infantil en el país. De las visitas realizadas a los gobiernos regionales se evidencia que tanto el PPR como el PMM/PI están generando dinámicas interesantes en la gestión descentralizada. Entre ellas, vale la pena destacar: -

Orientación a resultados del presupuesto público: ya sea directamente, a través de programación presupuestal, o de incentivos por cumplimiento de metas, ambos instrumentos están poniendo en énfasis en los servicios públicos que los gobiernos regionales y locales brindan y miden (cuándo es posible) el resultado que generan en el ciudadano. Así un funcionario regional señaló que PPR estaría dando objetivos sanitarios al proceso de descentralización, mientras que PMM/PI estaría cambiando la agenda de los gobiernos locales introduciendo prioridades de salud. En ambos casos, han ayudado a consolidar una agenda prioritaria en salud y ha permitido financiar gastos y en algunos casos actividades que usualmente carecen de financiamiento, pero alineadas a un objetivo de política.

-

Fortalecimiento del liderazgo de las DIRESAS: en ambos casos las DIRESAS han asumido un rol de coordinación, ya sea con los establecimientos de salud o con los gobiernos locales, que fortalece su posición como autoridad sanitaria. En PPR han participado en la programación presupuestal y seguimiento de resultados, mientras en el PMM/PI han colaborado en actividades de promoción que debe impulsar el gobierno local para el cumplimiento de sus metas. Otro punto interesante es que la autoridad regional, sobre todo en PPR, ha empezado a solicitar rendición de cuentas a las DIRESAS sobre los resultados obtenidos, lo que va generando una relación entre la autoridad política y la técnica a nivel regional. No obstante aún se requiere fortalecer en el nivel regional la organización para dar seguimiento a PPR.

-

Desarrollo de capacidades en el nivel regional: Ambos instrumentos fomenta que las DIRESAS cumplan con nuevas tareas que demandan una capacidad de gestión moderna. Así PPR requiere que se analice 85

previamente los insumos disponibles en el nivel regional, se estime metas de trabajo y se programe el presupuesto acorde a ellas, se realice un seguimiento a los indicadores y ejecución del gasto, entre otros. Es decir capacidades de gestión descentralizada. En cuanto al PMM/PI, ha supuesto que las DIRESAS o incluso las redes y establecimientos, se acerquen a los gobiernos locales y viceversa y los asesoren para el cumplimiento de metas de promoción de salud, canalizando recursos a actividades que usualmente están desfinanciadas. Así el Gobierno Regional de Lima por ejemplo inició un programa de capacitación con los gobiernos locales y los establecimientos para comprometerse al cumplimiento de metas. Si bien los funcionarios regionales plantearon críticas y sugerencias al PPR y PMM/PI, entre ellas que no están debidamente informados de los procesos y metas o que en el caso de PPR es muy restrictivo en el gasto; en general han considerado útiles los instrumentos para su gestión.

3.3.2.6. Alcances de la gestión regional A fin de recoger la situación de la gestión de las funciones de salud a nivel regional, en el trabajo de campo se consultó a los funcionarios regionales sobre el ejercicio de las funciones de rectoría y definición de prioridades de salud, organización de los servicios de salud, infraestructura y equipamiento, categorización de establecimientos y aspectos de la gerencia pública regional. De la revisión del ejercicio de estas funciones evidencia que el proceso de descentralización vienen generando nuevas dinámicas que plantean desafíos y oportunidades al sector salud. -

Rectoría regional y prioridades en Salud: De las entrevistas realizadas a funcionarios regionales se evidencia que una preocupación común es el nuevo rol que deben asumir las DIRESAS como autoridades sanitarias de la región, lo que debe implicar necesariamente una coordinación con las Unidades Ejecutoras y Redes de sus respectivos territorios. Si bien la mayoría destaca que el procedimiento de descentralización les ha otorgado mayor autonomía para tomar decisiones, también reconocen que

86

un desafío es lograr que el Pliego dé a la salud tratamiento de prioridad máxima y al mismo tiempo, reconozca en la DIRESA a su órgano técnico en esta materia. En el caso del Gobierno Regional de la Libertad, que elevó la DIRESA a Gerencia de Salud dentro de la estructura orgánica regional central, la salud sí ha logrado integrarse a la agenda de la máxima autoridad y su capacidad de ejercer rectoría está potenciada. El otro extremo es el Gobierno Regional de Huancavelica que, como resultado de una reestructuración creó Unidades Ejecutoras por provincia, y la DIRESA se encuentra en un proceso de redefinición de su rol, ya que perciben que han perdido autoridad por no manejar presupuesto. El tema de la rectoría regional y la organización en Unidades Ejecutoras es un tema de particular relevancia, que incluso ha sido priorizado en la CIGS durante el año 2010. En este aspecto es importante tener presente que para el cumplimiento de los objetivos de política de salud a nivel nacional, es fundamental contar con un interlocutor regional que sea la instancia técnica en el territorio, de lo contrario se fragmentaría aún más la gestión de la salud y se perdería capacidades técnicas instaladas en la región. -

Organización de los servicios de salud: Una preocupación común de los funcionarios regionales es la organización de los servicios de salud en redes y microredes. Todos los gobiernos regionales visitados destacaron la necesidad de revisar el marco normativo nacional para adecuarlo a una tendencia general de asociar la red a la provincia y en algunos casos la microred al distrito. Esta necesidad responde a que, para la coordinación con alcaldes, es fundamental respetar las delimitaciones políticas y por ende la Red no puede abarcar más de una provincia; sin embargo también obedece a presiones políticas de alcaldes y consejeros regionales que responden a sus electores y territorios. La necesidad de revisar el marco regulatorio en este tema es fundamental y ha sido incluso priorizado en las primeras sesiones de la CIGS. Para algunos especialistas es una oportunidad para revisar la racionalidad de las redes e incluso proponer esquemas diferenciados para la zona urbana y rural.

87

-

Infraestructura y equipamiento: Uno de los temas donde los funcionarios regionales perciben las tensiones que existen entre incentivos políticos y decisiones

técnicas

así

como

los

beneficios

del

proceso

de

descentralización es el tema de infraestructura. La mayoría de funcionarios regionales reconocieron que se percibe una cambio significativo de la inversión pública en infraestructura sanitaria debido a que se han acortado los tiempos para la toma de decisiones – ahora quien decide es el nivel regional – y a que ha habido más recursos para inversión, el que se ha venido incrementando como mínimo en 20 puntos anuales entre el 2006 y 2010. Por ejemplo en Cajamarca entre el 2009 y 2010 se crearon 23 establecimientos de salud. Sin embargo, también reconocen que se presentan

tensiones

entre

la

voluntad

política

de

construir

un

establecimiento y la decisión técnica de si resulta pertinente hacerlo. Esto se agrava ya que en la mayoría de departamentos visitados la construcción de establecimientos está a cargo de la gerencia de infraestructura o incluso de los alcaldes. Ello ha llevado a algunos gobiernos regionales a establecer que se requiere la opinión técnica favorable de la Dirección Regional o de la Red para el financiamiento de infraestructura, como en el caso de Cajamarca que requiere la opinión técnica de la DIRESA, o como en el caso de Huancavelica donde una Directiva precisa los estándares técnicos que deben cumplirse en la construcción. En los Gobiernos Regionales donde las Direcciones o Gerencias de Salud están más integradas a la sede regional (p.e. Callado y La Libertad), suelen ser estas quienes formulan los perfiles y sustenta la necesidad de la inversión. Sobre

este

punto,

especialistas

consultados

han

expresado

su

preocupación sobre la sostenibilidad de la inversión en infraestructura y la necesidad de asegurar presupuesto para mantenimiento y operación (bienes y servicios y recursos humanos). -

Categorización de establecimientos: una de las funciones que ejercían las DIRESA desconcentradamente era la categorización de establecimientos. Al consultar a los funcionarios regionales sobre cómo vienen gestionando esta función, se percibe nuevamente la tensión entre decisiones técnicas y políticas. En varias oportunidades los funcionarios señalaron que los 88

establecimientos no siempre respetaban la categoría que disponen, sobre todo en el caso de establecimientos del primer nivel de atención, principalmente por el tema de recursos humanos. No obstante ello, se siguen ofreciendo la construcción de establecimientos sin asegurarse la disponibilidad de recursos para la operación. Asimismo, el ejercicio de la función fuera de la esfera pública, esto es la categorización de establecimientos privados, no es común en el nivel regional, habiéndose identificado operativos de categorización sólo en el Gobierno Regional del Callao. Respecto a este tema tanto funcionarios regionales como especialistas destacaron la necesidad de revisar el marco normativo y discutir con mayor profundidad el modelo de categorización (desde la categorización ya sea por establecimiento o servicio, hasta la sanción en caso de incumplimiento) lo que cobra mayor relevancia en el contexto de la política de aseguramiento universal. Este tema también fue incluido en la agenda de la CIGS. -

Gerencia pública regional de la Salud: De la visita a los gobiernos regionales se evidencia que los funcionarios regionales de las DIRESAS o Gerencias de Salud, vienen impulsando una serie de iniciativas que buscan mejorar la salud de las personas y la gestión de la política de salud. No obstante, los funcionarios regionales i) reconocen que hay funciones nuevas que tienen que asumir y respecto de las cuales carecen de experiencia (p.e. supervisión de establecimientos privados) o carecen de conocimiento (p.e. como la programación presupuestal por centro de costo); ii) identifican que deben llevar adelante procesos internos de ordenamiento y optimización de recursos (p.e. fomentar mayor relación entre las responsables de los programas verticales o una organización óptima de las Unidades Ejecutoras) y; iii) resaltan la necesidad de contar con sistemas de información que los ayuden a la toma de decisiones y cumplimiento de sus funciones. Estas necesidades si bien son responsabilidad del nivel regional requieren el acompañamiento técnico del nivel nacional no sólo a nivel normativo sino operativo. Este acompañamiento debe permitir la transferencia de conocimiento (know-how) desde el nivel nacional al regional, y al mismo 89

tiempo debe facilitar que el nivel nacional siga contando con información crítica para la formulación de políticas nacionales. Sobre el tema de información, de un lado se ha identificado en los gobiernos regionales visitados diversas iniciativas orientadas a desarrollar o implementar sistemas de información regional ya que los sistemas nacionales les resultan insuficientes (tienen acceso limitado, las bases de datos no están integradas, multiplicidad de formatos). Del otro lado, las Direcciones Regionales vienen desarrollando instrumentos de monitoreo a partir de las normas nacional pero adecuándolas a su realidad.

3.3.2.6.

La

participación

ciudadana

en

la

gestión

descentralizada de la Salud La teoría de descentralización destaca la importancia de incluir en el modelo, mecanismos que promuevan la participación ciudadana a fin de fomentar que las autoridades de los niveles descentralizados respondan efectivamente a las necesidades de su población y rindan cuentas de sus acciones. Una aproximación al tema, es ver la situación de la participación en espacios de definición de políticas, concertación y consulta, tales como los Consejos Regionales de Salud (CRS). Al respecto, conforme se resalta en la Hoja de Ruta 2006, el proceso de concertación y coordinación en estas instancias era paralelo a la descentralización del Estado y se origina con la creación del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS) - Ley Nº 27813 de 12 de octubre del 2002. Durante la primera fase del proceso de descentralización, los CRS destacaron en la implementación de actividades sostenidamente, siendo especialmente activos los CRS de Arequipa, Cusco, Ica, Junín, la Libertad y San Martín (Participa Perú, 2005). Actualmente, en el caso de las regiones visitadas tenemos de un lado al gobierno regional de Lima donde existe un CRS desde el 2008 que funciona regularmente, luego Cajamarca donde la labor del CRS se estaba retomando y Huancavelica donde el CRS no funcionó hasta hace dos años. De otro lado, la participación puede verse reflejada en la gestión de los servicios públicos. De hecho, en la Hoja de Ruta 2006, se hace referencia a 90

las Comunidades Locales de Administración de Salud -CLAS-, diseñados para generar una mayor participación ciudadana en el acceso y calidad de los servicios de salud. Este modelo de cogestión de los establecimientos de salud fue transferido en el marco del proceso de transferencia de funciones. Del trabajo de campo realizado, se evidencia que los CLAS no vienen siendo utilizados por los gobiernos regionales para promover la participación ciudadana. Ello se debe a que enfrentan una serie de dificultades para su financiamiento y sostenibilidad o tienen conflictos políticos con las autoridades locales No obstante de acuerdo a opiniones recogidas de algunos funcionarios regionales, debería repensarse el esquema, no simplemente eliminarlo, ya que se percibe que la población sí valora este esquema. Finalmente, es importante tener presente que el desarrollo de la participación ciudadana responde a dinámicas territoriales y liderazgos locales, por lo que es más probable encontrar experiencias exitosas de diversa naturaleza y grado. De las visitas a campo realizadas, una de las experiencias más interesantes de involucramiento de la población en la gestión de los servicios de salud es la del Gobierno Regional la Libertad con los “Avales Liberteños” que son ciudadanos que se involucran en la evaluación participativa de la calidad de los servicios de salud que se brindan en su zona y los “Ecos y Voces” que convocan a educadores comunitarios en salud y vecinos organizados para impulsar procesos de estilos de vida saludables.

3.3.3. COORDINACIÓN INTERGUBERNAMENTAL En el segundo semestre de 2009, el nuevo enfoque de Desarrollo de la Gestión

Descentralizada,

incluye

la

instalación

de

Comisiones

Intergubernamentales, basadas en las originales comisiones de transferencia (Decreto Supremo Nº 047-2009-PCM,

del 24.07.2009). Las Comisiones

Intergubernamentales debían analizar la situación del ejercicio compartido de funciones transferidas, diseñar un esquema de gestión descentralizada e identificar servicios públicos y sus costos asociados. El Sector Salud fue uno de los que más avanzó en este tema. La Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS) fue creada por Resolución Ministerial N°

91

871-2009/MINSA, fue reconocida por la Secretaría de Descentralización mediante Resolución de Secretaria de Descentralización N° 006-2010PCM/SD e instalada el 12 de febrero de 2010 y ha contado con la participación activa del Ministro de Salud, la Alta Dirección del MINSA y los Directores Regionales o Gerentes de Salud de todo el país. En Mayo de 2011, se incorporó a la CIGS al Presidente de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales y a la Municipalidad Metropolitana de Lima, en representación de los Gobiernos Regionales24. A la fecha, se han sostenido 9 sesiones de la CIGS, 6 en el año 2010 y por ende con los representantes de los gobiernos salientes y 3 sesiones en el 2011 con los representantes de los nuevos gobiernos regionales. Cabe señalar que el punto de partida de la CIGS son los espacios de coordinación con las instancias regionales, impulsados desde la primera etapa del proceso de descentralización, en los que se realizó seis Encuentros entre MINSA y Gobiernos Regionales y tres Talleres Nacionales. Cuando se revisa las actas de las sesiones de la CIGS, se evidencia que este espacio ha permitido abordar temas que afectan la gestión descentralizada y no sólo se ha concentrado en los temas de proceso de transferencia de funciones. De hecho, la CIGS ha profundizado en diversos aspectos de financiamiento de la salud, con énfasis en el Sistema Integrado de Salud (SIS). Así de las 9 sesiones, 5 sesiones (II, III, IV, V y VI) abordaron con cierta profundidad el tema del SIS, tomándose acuerdos sobre temas como: -

Priorización en la agenda del CIGS del tema de financiamiento del Sector Publico.

-

Procesos de conciliación de cuentas SIS

-

Criterios financieros para el desarrollo del proceso de la conciliación.

-

Cronograma y mecanismo de conciliación de cuentas del ejercicio 2009.

-

Propuesta técnica para modificar la Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud - Ley 27813 y su reglamento.

-

Revisión de las normas técnicas de validación y su impacto en el financiamiento regional y de tarifario SIS.

24

Se incorpora por Resolución Ministerial Nº 363-2011/MINSA.

92

-

Propuesta de artículo para la Ley de Presupuesto 2011, para reconocer el pago de la deuda SIS del 2008.

-

Propuesta para la modificación de las reglas de validación a partir del 6.11.2009

-

Procesos para disminuir tiempos para disponibilidad de los recursos del SIS y difusión de reglas de validación entre entidades, por parte de los Gobiernos Regionales.

Asimismo, de la revisión de actas se desprende que el financiamiento y conciliación de deuda SIS ha sido uno de los principales puntos de coordinación entre el nivel nacional y regional e incluso habría generado resultados tales como la aprobación de la Septuagésima Segunda Disposición Complementaria Final de la Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2011 - Ley Nº 29626, que dispone la creación de una comisión multisectorial encargada de elaborar un estudio sobre la situación de las transferencias a favor de las unidades ejecutoras de los establecimientos de salud a nivel nacional y autoriza al MINSA, con cargo a su presupuesto, a realizar mediante decreto supremo las modificaciones presupuestarias a favor del SIS que sean requeridas como resultado del estudio. Otros resultados importantes de la CIGS, es la aprobación en la última sesión de la “Declaración Intergubernamental por la Salud de los Peruanos y Peruanas, en junio de 2011. En esta Declaración reconoce como avances las políticas de salud en: - Descentralización y el empoderamiento de los actores de gobiernos regionales y locales en la toma de decisiones de las necesidades de salud, buen desempeño de la función y correcto uso de los recursos. - Aseguramiento Universal como reforma orientada a lograr que toda la población disponga de un seguro de salud y que ha logrado incrementar el porcentaje de población asegurada de un 36% en agosto del 2006 a un 70% en julio del 2011. - Financiamiento por resultados que asegura el presupuesto adecuado para el logro de las metas y resultados priorizados bajo principios de eficacia, eficiencia y economía. - Recursos Humanos que ha permitido el incremento progresivo de nombramientos de personal, incremento de AETAS y productividad 93

- Fortalecimiento del I Nivel de Atención, que plantea un nuevo modelo de atención integral orientado hacia la familia y comunidad - Objetivos de Desarrollo del Milenio por el que se ha mejorado la posición del país en indicadores críticos tales como mortalidad materna, mortalidad infantil, desnutrición crónica infantil, nuevos casos de personas en etapa de SIDA, disminución en la mortalidad por TB. - Gestión de los medicamentos a través del marco normativo que fortalece la rectoría gubernamental y sectorial, fiscalización, vigilancia ciudadana y compras, monitoreo del comportamiento del mercado farmacéutico, de medicamentos. A continuación presentamos otros temas abordados en la CIGS aunque con menor profundidad (ver resumen de acuerdos de sesiones CIGS en el Anexo 7): CUADRO Nº 10 Tema Aseguramiento Universal de Salud (AUS) - Diseño de estrategia MINSA/SIS/GR ante MEF para asegurar recursos para el AUS - Elaborar estudio de la situación del sistema de financiamiento en salud y propuesta de Ley de Financiamiento del AUS - Revisión de criterios para determinar cuáles serán los pilotos del AUS Recursos Humanos en Salud - Creación de Plazas - Facilidades de contratación de personal - Mecanismos sobre destaques y reasignación de personal de salud Descentralización - Reorganización de las DIRESAS - Aprobación del Plan de Desarrollo de Capacidades y Programas de asistencia técnica - Revisión de Convenios de Gestión - Implementar pilotos de gestión descentralizada

Sesiones II, III, VI y VII

II, IV, VIII

II, IV, V, VI, VII y VIII

Fuente: Actas CIGS

Respecto a la operación y las agendas de la CIGS, de las entrevistas se desprende que se le considera un espacio positivo, sin embargo se reconoce que la conducción y desarrollo de las sesiones podrían ser mejor enfocados. De hecho, entre las recomendaciones recogidas a partir de una consulta 94

realizada a los miembros de la CIGS en la VI sesión del 6 y 7 de diciembre de 2010 , figuran: i) formular un plan de corto plazo con una agenda acotada, ii) mejorar los mecanismos de deliberación, iii) definir mecanismos para asegurar cumplimientos de acuerdos, iv) definir mecanismos para priorizar temas de impacto en dos o tres niveles de gobierno, y v) definir las agendas de las sesiones conjuntamente y circulando los documentos sustentatorios. A partir de estas recomendaciones, la CIGS ha aprobado recientemente ajustes a su Reglamento y a su estructura, incorporando una Secretaría Ejecutiva compuesta por 7 personas, 3 representantes del MINSA, 3 de los gobiernos regionales y 1 de los gobiernos locales y responsable de la convocatoria y de proponer la agenda y de realizar el seguimiento a los compromisos, entre otras tareas. En cuanto a los desafíos de la CIGS para el futuro, es importante tener presente que los procesos de descentralización generan el riesgo de presentar fallas de coordinación entre niveles de gobierno y políticas públicas. A fin de reducir este riesgo, deben incluirse dentro del diseño de la reforma mecanismos de coordinación de políticas, estos es, instrumentos operativos “para el acceso a la información, la sincronización de acciones, la armonización de expectativas y el manejo de los costos” que generan las relaciones entre funcionarios y entidades del mismo o de diferente nivel de gobierno (Rezk, 2007, p.11). En el caso de no contarse con tales instrumentos, el proceso puede generar externalidades negativas tales como: asignación de recursos presupuestarios ineficiente; ineficaz cumplimiento de objetivos de política y pasivos contingentes para el nivel central (Ruiz, 2007). En consecuencia, la CIGS debería facilitar la sincronización de acciones entorno de objetivos de política, alineando los recursos y facilitando el intercambio de información y nivelación de expectativas. Durante este año y 4 meses de funcionamiento, la CIGS ha facilitado la coordinación, habiendo tenido resultados sobre todo en aspectos de naturaleza operativa. Asimismo, es principalmente un espacio de encuentro entre el MINSA, y sus Direcciones de Línea, y las Direcciones Regionales de Salud. La participación de las sedes de los Gobiernos Regionales, ya sea a través de sus Gerencias de Desarrollo Social u otras dependencias, ha sido limitada a pesar que las convocatorias fueron canalizadas a través de la sede 95

regional. Este aspecto es fundamental ya que como han señalado varios de los entrevistados para asegurar que los acuerdos que se adopten sean cumplidos resulta clave que los Pliegos de los que hoy dependen las Direcciones Regionales, esto es los Gobiernos Regionales, se involucren en la toma de decisiones. Finalmente, en cuanto a la agenda, si bien ésta ha abordado temas de importancia para la gestión descentralizada como el financiamiento del SIS, los miembros de la CIGS reconocen que se requiere una agenda más concreta que combine temas estratégicos de salud pública con aspectos operativos y sería deseable que esté alineada a objetivos de política de descentralización y metas de gestión específicas, que orienten y guíen las acciones del gobierno nacional y regional. Ahora bien, definir una agenda estratégica supone que el Gobierno Nacional y los gobiernos regionales descentralizados asuman compromisos de políticas a implementar, lo que requiere una relación directa con los titulares de Pliego de ambos niveles de gobierno. Cómo se logra llegar al nivel regional, resulta un desafío que podría ser resuelto en el Consejo de Coordinación Intergubernamental-CCI, pero que requiere

una

propuesta

de

interrelación

entre

ambos

espacios

de

coordinación.

96

CAPÍTULO IV: PROPUESTA DE AGENDA PARA EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN DE LA SALUD

Este capítulo desarrolla una propuesta de agenda para continuar y consolidar el proceso de descentralización de la Salud. Para ello, primero se identifican una serie de desafíos a partir del balance del proceso realizado en los capítulos anteriores. Luego, se desarrolla una propuesta de agenda que apunta a responder estos desafíos, la que se elabora a partir de las entrevistas a profundidad, los talleres de trabajo realizados en 4 departamentos del país, así como las Hojas de Ruta 2006 y 2009.

4.1. DESAFÍOS DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN DE SALUD Como resultado del trabajo de sistematización, se ha identificado una serie de desafíos que deben orientar la formulación de una propuesta de agenda para la continuación del proceso de descentralización. Los desafíos identificados son:

1. El proceso de transferencia de funciones de Salud a los Gobiernos Regionales ha culminado y abre una oportunidad para la definición de una nueva agenda. Conforme se ha hecho referencia en el capítulo anterior, el proceso de transferencias de funciones finalizó en el año 2008 con la publicación de Resoluciones Ministeriales dando por culminado el proceso y transferidas las 97

16 funciones a 25 Gobiernos Regionales. Sólo estaría pendiente la transferencia de funciones a la Municipalidad Metropolitana de Lima, iniciada este año. Para los especialistas en descentralización consultados, acelerar el proceso de transferencia de funciones fue acertado, porque el sistema de acreditación no agregaba valor al proceso de transferencia y existía una resistencia a que cumpliera este rol, por lo que culminar con el proceso de transferencia de funciones permitía entrar en una nueva fase del proceso de descentralización. Desde la perspectiva de los Gobiernos Regionales, la percepción general es que el proceso de transferencia ha culminado y no queda pendiente transferencia de funciones alguna. La culminación del proceso de transferencia de funciones del gobierno nacional al gobierno regional, tanto desde a nivel fáctico como de percepciones, abre una oportunidad para orientar la agenda del proceso de descentralización hacia otros aspectos, entre ellos la reforma del nivel nacional y la gestión descentralizada. De hecho, en el supuesto que los actores del proceso hubiesen percibido que aún había transferencias pendientes, una agenda que no abordara esta expectativa carecería de respaldo. En línea con una nueva agenda, se encuentra el Decreto Supremo Nº 0472009-PCM que incorpora el enfoque del Desarrollo de la Gestión Descentralizada, que se inicia con el ejercicio de la competencia o función transferida; incorpora el seguimiento, fortalecimiento y mejoramiento continuo de tal ejercicio, y; se basa en el monitoreo y evaluación concertados de la gestión. En el mismo sentido, la Hoja de Ruta de Salud 2009, también refleja el inicio de una nueva etapa del proceso de descentralización al incorporar entre sus líneas de trabajo: -

Fortalecimiento de la rectoría de la Autoridad Sanitaria Nacional y la articulación intergubernamental: que comprende entre sus acciones la definición del rol y funciones del nuevo Ministerio de Salud; la reorganización institucional del MINSA; la articulación intergubernamental en salud y de la política nacional y regionales, así como adecuaciones normativas para el ejercicio de funciones en los tres niveles de gobierno. 98

-

Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Regional y la articulación interregional en salud: que agrupa acciones orientadas a la reorganización institucional de los gobiernos regionales y la articulación interregional e intra regional en salud

-

Monitoreo de la descentralización y fortalecimiento de capacidades: referido al monitoreo y evaluación de la descentralización y desarrollo de capacidades institucionales

-

Recursos humanos: vinculado al desarrollo de la política nacional de recursos humanos y planeamiento estratégico de la gestión de recursos humanos.

-

Financiamiento del sector público de salud: que incluye acciones sobre financiamiento y movilización y gestión

-

Participación ciudadana: referido al fortalecimiento de la participación ciudadana en la gestión pública de la salud.

-

Aseguramiento Universal en Salud: orientado a asegurar el financiamiento para la prestación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), el intercambio y complementariedad de servicios entre prestadores y asegurar las garantías del PEAS y puntos críticos del AUS.

Así, los desafíos que una nueva etapa del proceso pasan por: -

Conectar el proceso de descentralización con uno mayor de reforma del Sector Salud. De hecho, hacia ello se ha venido orientando las múltiples agendas que entorno al tema existen: Hoja de Ruta 2009, Acuerdos de la CIGS, Planes Sectoriales de Salud.

-

Ello supone, definir una agenda prioritaria y alinear las diversas dimensiones del proceso de descentralización con ella. La priorización de la agenda debería tener como principal objetivo los ciudadanos y a partir de ellos definir las políticas y resultados sanitarios a los que se espera llegar.

-

A partir de esta agenda prioritaria, deberían derivarse la revisión del ejercicio de las funciones, los mecanismos y montos de financiamiento, las acciones de fortalecimiento de capacidades y monitoreo y supervisión y los convenios de gestión.

99

2. Se requiere culminar con la adecuación del nivel nacional a la normatividad del Poder Ejecutivo La LOPE tenía como objetivo central la redefinición del Ejecutivo y en particular de los Ministerios, de ahí radica su importancia para el proceso de descentralización. En ese contexto, las Matrices de Competencias y Funciones, eran un insumo para las referidas leyes y una oportunidad para dar claridad a los roles de los tres niveles de gobierno. Hasta la fecha, el MINSA sigue en proceso de elaboración y cierre de matrices para proponer una LOF acorde a la normativa LOPE. Al respecto, de acuerdo a especialistas consultados, lo más acertado sería culminar con el proceso, principalmente con la elaboración de una Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud que recoja lo avanzado en el proceso de transferencia de funciones, que se concentre en el nivel nacional y siente las bases para la redefinición del rol del Ministerio de Salud y, en consecuencia, una reforma institucional acorde a este El Ministerio de Salud debe avanzar en este proceso incorporando una reforma a partir del nuevo rol que asume luego del proceso de descentralización, pero también atendiendo retos propios del Sector, tales como el ejercicio de su rol rector o de gobierno como Autoridad Sanitaria Nacional, el fraccionamiento de la salud o la estructura organizativa más acorde para las nuevas funciones que asume. Es importante tener en cuenta, que esta es una agenda del nivel nacional. De hecho, de las opiniones recogidas a nivel regional, se evidencia que la discusión sobre la Matriz definiendo funciones de Salud entre niveles de gobierno no es una prioridad y su ausencia no limita la capacidad para ejercer las funciones transferidas. No obstante, sí se reconoce que la definición de funciones en una LOF del MINSA que no recoja lo avanzado en el proceso de transferencia podría implicar un retroceso y limitar la autonomía regional. Como parte de este proceso de adecuación del nivel nacional, se justificaría revisar la distribución de funciones y su racionalidad en procesos estratégicos. Por ejemplo, de una revisión de los procedimientos administrativos de DIGESA se recomendó que excepcionalmente algunos de ellos permanezcan en el nivel nacional ya sea por su carácter de registro único o por su nivel de especialización y capacidad técnica requerida (p.e. Registro Reinscripción o 100

Ampliación de Supervisores de Residuos Sólidos y Registro Sanitario de Alimentos y Bebidas de Consumo Humano)25, lo cual debería reflejarse en un marco normativo adecuado. 3. La función de Rectoría del nivel nacional requiere acompañarse de instrumentos eficaces. Uno de los temas que las agendas de descentralización destacan como prioritario es reforzar la capacidad del nivel nacional para ejercer el rol de rectoría, la que podría ser entendida como la capacidad del nivel nacional para orientar el accionar de los gobiernos descentralizados. Cuánto incide o debe incidir el nacional en los gobiernos descentralizados, dependerá del grado de responsabilidad y relaciones entre niveles de gobierno, la autonomía otorgada a cada nivel de gobierno y la materia sobre la cual se realiza rectoría, entre otros factores. Es decir, no es posible definir a priori el grado de incidencia que el nivel nacional debe ejercer. Los instrumentos con los que cuenta el nivel nacional para cumplir con esta función son, entre otros, la regulación, el financiamiento, la asistencia técnica, el monitoreo y supervisión, los incentivos (financieros y no financieros) y la aplicación de medidas correctivas. En el caso del MINSA, se evidencia que el principal instrumento que se utiliza es la regulación, siendo débil la incidencia en el presupuesto, la supervisión y la capacidad sancionatoria. Para una agenda futura del proceso de descentralización, sería importante: -

Alinear las prioridades que se definan para la agenda, con instrumentos que permitan una rectoría eficaz.

-

Definir sobre qué procesos o áreas el MINSA debe asumir un rol de rectoría. Esta definición podrían realizarse utilizando criterios tales como temas o áreas que podrían afectar más de un departamento (por ejemplo epidemias), que afectan las condiciones básicas de la población (por ejemplo vacunación), que requieran una regulación nacional única (por ejemplo medicamentos).

25 Arguedas, Cinthya, 2010. Informe Final de Consultoría “Elaboración de propuesta normativa e informe técnico sustentatorio para la transferencia de procedimientos administrativos de DIGESA a los gobiernos regionales” financiado por PAR Salud.

101

-

Compatibilizar la función de rectoría con los instrumentos financieros disponibles: SIS, PPR, proceso presupuestario general, aseguramiento universal, PMM. Complementarla de ser el caso, con capacidad de adoptar medidas correctivas. Respecto a este punto y de acuerdo a la experiencia comparada la tendencia de los procesos de descentralización apuntan a reforzar el rol de rectoría a través del financiamiento por ejemplo a través de la creación de Fondos de Financiamiento que son administrados por el nivel nacional.

4. Cambio sustantivo en la gestión de la Salud a nivel regional debe ser tomado en cuenta para el diseño de acciones. El proceso de descentralización de salud a los gobiernos regionales ha implicado un cambio importante en las dinámicas e incentivos en los operadores de la salud en el territorio. Estos cambios, deben ser tomados en cuenta en la agenda futura de la descentralización en salud ya que plantean una serie de desafíos a la reforma. Antes del proceso de descentralización, el Sector Salud se caracterizaba por un amplio nivel de desconcentración de funciones en las Direcciones Regionales y Unidades Ejecutoras de Salud, así como en las redes y establecimientos.

La

desconcentración

principalmente

afectaba

la

administración de los recursos, el cumplimiento de tareas y la prestación de servicios. El nivel nacional por su parte era responsable de la programación y asignación presupuestal. Si bien esta descripción simplifica la relación entre el nivel nacional y las instancias desconcentradas, nos permite identificar algunas relaciones importantes: -

Las prioridades de salud y, en consecuencia, la asignación y programación de

recursos

eran

definidas

por

el

Sector

responsable

de

su

implementación y eran ejecutadas a través de instancias sectoriales desconcentradas. Los Directores eran designados por el nivel nacional y por ende la relación entre el nivel nacional y el desconcentrado era vertical, jerárquica. -

El nivel nacional no sólo se relacionaba con las Direcciones Regionales, sino también con Unidades Ejecutoras que operaban en el territorio. La relación entre las Direcciones Regionales - DIRESA y las Unidades 102

Ejecutoras –UE era horizontal aunque con cierta capacidad de incidencia de las primeras en las segundas, por dependencias presupuestales y de gasto. En el caso de las redes, éstas tenían una dependencia directa y presupuestal con la DIRESA o Unidad Ejecutora a la que pertenecía. -

Los recursos financieros formaban parte de una bolsa de presupuesto de naturaleza sectorial y los niveles desconcentrados competían entre sí ante la autoridad sectorial por financiamiento. En estos casos, las prioridades locales no siempre son tomadas en cuenta para la asignación de recursos, primando las prioridades nacionales.

-

Los sistemas de información estaban diseñados principalmente para transmitir información del nivel regional y local para la toma de decisiones del nacional.

Con el proceso de descentralización, esta situación cambia drásticamente. En primer lugar, el Pliego que es responsable y administra los recursos de salud, es decir

el Gobierno Regional,

es una autoridad política,

elegida

democráticamente, que tiene a su cargo múltiples funciones – no sólo de salud- y que tiene – o debería tener – un enfoque territorial. Así, del trabajo de campo realizado se evidencia algunas dinámicas distintas: -

Las prioridades de inversión y gasto en salud, no siempre responden a criterios del sector sino también a factores políticos.

-

Los Directores de Salud son designados en el cargo por el Presidente Regional, se considera personal de confianza.

-

La programación y ejecución del presupuesto está en manos de las DIRESA o Unidades Ejecutoras. En materia de inversión en infraestructura está a cargo de la Gerencia de Infraestructura del Gobierno Regional.

-

Dependiendo de la organización de cada Gobierno Regional, las DIRESA tienen mayor o menor capacidad de incidencia en las Unidades Ejecutoras y redes de salud. En general, las Unidades Ejecutoras coordinan directamente con la sede regional y negocian con ellas sus presupuestos y actividades. En el caso de las redes, dependerá de si son administradas por la Unidad Ejecutora o la DIRESA.

-

Los recursos financieros forman parte de una bolsa de presupuesto de naturaleza multisectorial y la DIRESA y Unidades Ejecutoras compiten con 103

otras entidades dependientes del gobierno regional por financiamiento. En este caso, las prioridades territoriales son tomadas en cuenta para la asignación del presupuesto, y en un segundo lugar las prioridades nacionales. -

Los sistemas de información requieren diseñarse para facilitar la gestión regional de la salud y al mismo tiempo transmitir información al nivel nacional.

Esta nueva dinámica nos plantea una serie de desafíos para la agenda del proceso de descentralización: -

Las prioridades de Salud deben ser definidas no sólo con la DIRESA, sino también con la sede regional, de lo contrario el nivel regional podría optar por no asignar recursos a las prioridades de salud.

-

Las jefaturas de las DIRESA responden a la Presidencia del Gobierno Regional, por lo que la capacidad de incidir del MINSA se restringe. Además las prioridades de las DIRESA se comparten entre la agenda regional y la agenda nacional y la tendencia que se percibe es que progresivamente se vaya atendiendo mayoritariamente la regional.

-

Se requiere fortalecer el rol de la autoridad sanitaria regional y en ese caso la organización y relaciones de dependencia entre las DIRESA, Unidades Ejecutoras y redes es clave.

5. La Comisión Intergubernamental en Salud (CIGS) representa un avance en la coordinación entre niveles de gobierno cuyo rol requiere plantearse en función de una agenda. Es importante tener presente que los procesos de descentralización generan el riesgo de presentar fallas de coordinación entre niveles de gobierno y políticas públicas. A fin de reducir este riesgo, deben incluirse dentro del diseño de la reforma mecanismos de coordinación de políticas, estos es, instrumentos operativos “para el acceso a la información, la sincronización de acciones, la armonización de expectativas y el manejo de los costos” que generan las relaciones entre funcionarios y entidades del mismo o de diferente nivel de gobierno (Rezk, 2007, p.11). En el caso de no contarse con tales instrumentos, el proceso puede generar externalidades negativas tales como: asignación de recursos presupuestarios ineficiente; ineficaz cumplimiento de 104

objetivos de política y pasivos contingentes para el nivel central (Ruiz, 2007). En consecuencia, la CIGS debería facilitar la sincronización de acciones entorno de objetivos de política, alineando los recursos y facilitando el intercambio de información y nivelación de expectativas. Durante este año y 4 meses de funcionamiento, la CIGS ha facilitado la coordinación, habiendo tenido resultados sobre todo en aspectos de naturaleza operativa. Asimismo, es principalmente un espacio de encuentro entre el MINSA, y sus Direcciones de Línea, y las Direcciones Regionales de Salud. La participación de las sedes de los Gobiernos Regionales, ya sea a través de sus Gerencias de Desarrollo Social u otras dependencias, ha sido limitada a pesar que las convocatorias fueron canalizadas a través de la sede regional. Este aspecto es fundamental ya que como han señalado varios de los entrevistados para asegurar que los acuerdos que se adopten sean cumplidos resulta clave que los Pliegos de los que hoy dependen las Direcciones Regionales, esto es los Gobiernos Regionales, se involucren en la toma de decisiones. Finalmente, en cuanto a la agenda, si bien ésta ha abordado temas de importancia para la gestión descentralizada como el financiamiento del SIS, los miembros de la CIGS reconocen que se requiere una agenda más concreta que combine temas estratégicos de salud pública con aspectos operativos y sería deseable que esté alineada a objetivos de política de descentralización y metas de gestión específicas, que orienten y guíen las acciones del gobierno nacional y regional. Ahora bien, definir una agenda estratégica supone que el Gobierno Nacional y el Gobierno Regional asuman compromisos de políticas a implementar, lo que requiere una relación directa con los titulares de Pliego de ambos niveles de gobierno. Así entre los desafíos en este campo se han identificado: -

Llegar al nivel de dirección regional para respaldar la toma de decisiones estratégicas. Una opción es ligar la CIGS con el Consejo de Coordinación Intergubernamental-CCI y establecer una interrelación entre ambos espacios de coordinación.

-

En la medida que la agenda de descentralización, ya no se agota en el tema de transferencia de funciones, es importante determinar la relación que existirá entre el CIGS y el Consejo Nacional de Salud. 105

-

La agenda del CIGS debe estar concentrada en temas prioritarios y debe contar con espacios complementarios para abordar los temas operativos. Compatibilizar ambos temas dependerá del manejo de la CIGS por su Secretaría Ejecutiva

-

Fortalecer la participación de representantes de los gobiernos regionales y gobiernos locales.

6. El fortalecimiento institucional requiere compatibilizar la agenda nacional y regional y centrarse en aspectos prioritarios Uno de los desafíos que tiene el Sector Público peruano es desarrollar programas de fortalecimiento que generen cambios en las instituciones y como fin último, en los servicios que brindan o funciones que cumplen. En el marco del proceso de descentralización, el proceso de fortalecimiento ha estado centrado en esfuerzos de capacitación y asistencia técnica no siempre sostenidos en el tiempo. Entre los desafíos vinculados con este tema identificamos: -

Es importante diferenciar el rol de rectoría del de transferencia de capacidades del nivel nacional al regional. Si bien la transferencia de capacidades es un mecanismo para orientar el accionar regional, sobre todo tiene como objetivo sumar a la gestión regional.

-

El desarrollo de capacidades requiere partir de una identificación de brechas y para ello es importante conocer las brechas de conocimientos a fin de incidir en ellas a través de los instrumentos más adecuados.

-

El fortalecimiento no se agota en la capacitación, supone también el desarrollo

de

instrumentos

que

ayuden

a

la

gestión

pública.

Eventualmente, podría ser más eficaz potenciar un sistema de información para la gestión de la salud para el nivel regional y luego capacitar al personal en su uso. -

Los procesos de PPR han evidenciado reforzar indirectamente las capacidades de los funcionarios regionales y aparato de salud. Podría ser interesante ligar el desarrollo de capacidades a procesos de gestión específicos (por ejemplo monitoreo a Unidades Ejecutoras o Redes de Salud) y restringir la capacitación en abstracto.

106

4.2 PROPUESTA DE AGENDA PARA EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN DE LA SALUD

Los procesos de descentralización implican reformas sostenidas en el largo plazo y por ende requieren que procesos de revisión de avances y de definición de agendas actualizadas que apunten a asegurar logros sostenibles, acordes con los objetivos trazados con el proceso originalmente. A continuación presentamos una propuesta de agenda26 para continuar con el proceso de descentralización del Sector Salud, que busca potenciar sus resultados y reforzar su sostenibilidad.

Para la elaboración de la propuesta de agenda se ha tenido en consideración los siguientes criterios: 1. Recoger la agenda pendiente: El Sector Salud avanzó en la definición de

agendas para el proceso de descentralización, expresadas en la Hoja de Ruta 2006 y la Hoja de Ruta 2009. La propuesta de una agenda para esta nueva etapa debía partir de ambos documentos y recoger los temas que aún tienen vigencia. En el Cuadro Nº 11 se presenta un resumen de los temas abordados por ambas Hojas de Ruta. 2. Diferenciar Frentes de Trabajo: Tal como se señala en la Hoja de Ruta de

2006, considerando la complejidad de un proceso de reforma como la descentralización de la salud, es importante trabajar en más de un frente para diversificar el riesgo y avanzar en diversos campos al mismo tiempo. Por ello, la propuesta de agenda propone trabajar en 3 frentes: el del proceso de descentralización nacional, el proceso de reforma del sector salud y la gestión descentralizada. 3. Partir

del contexto: La propuesta de agenda ha sido identificada

considerando lo avanzado hasta la fecha en el proceso de descentralización. De acuerdo a estos avances, se ha identificado que poco a poco la agenda está más vinculada al sector Salud (y menos al proceso nacional general) y

26

Conforme a lo coordinado oportunamente con la Oficina de Descentralización del MINSA al inicio de la consultoría, esta propuesta de agenda, daría inicio a un proceso de discusión y validación más amplio con los niveles descentralizados.

107

por ello el impulso de determinados temas dependerá más que de la Oficina de Descentralización (la que cumplió un rol clave en el proceso de transferencia de funciones) de las Direcciones de Línea del MINSA. Asimismo, los Gobiernos Regionales se encuentran gestionando una serie de funciones, por lo que su disposición a atender agendas de reformas nacionales es menor que al inicio del proceso de transferencia. Por ello, se plantea una propuesta de agenda que busca equilibrar entre lo viable técnica y políticamente, a partir de la capacidad de respuesta de Direcciones Nacionales y Gobiernos Regionales. 4. Priorizar

acciones

que

incidan

en

objetivos

del

proceso

de

descentralización y coadyuven a su consolidación: La descentralización de la Salud busca mejorar la equidad, calidad y sostenibilidad de los servicios de Salud que reciben los ciudadanos, sin embargo como veremos más adelante dadas las características del proceso de descentralización peruano, el esfuerzo se ha concentrado en la transferencia de funciones mas no en el rediseño de modelos de gestión descentralizada que aseguren el logro de tales objetivos. Por ello, considerando que ya se culminó con el proceso de transferencia, se ha generado la oportunidad para plantear una agenda que incida en el cumplimiento de estos objetivos. 5. Complementar la descentralización con elementos propios de la reforma

del sector: De la revisión de la experiencia comparada del sector salud, se ha identificado que resulta necesario que el nivel nacional cuente con instrumentos para compensar inequidades e incentivar el desempeño de las instancias descentralizadas, y de hecho ello explicaría porqué muchos países que han avanzando en la descentralización del sector complementan el proceso como instrumentos como Fondos de Financiamiento. El proceso peruano, no ha establecido este tipo mecanismos para ningún Sector, pero considerando lo avanzado en el Sector Salud resulta oportuno complementar la reforma con instrumentos que reduzcan las inequidades e incentiven el cumplimiento de objetivos sanitarios.

108

RESUMEN DE PRIORIDADES RECOGIDAS EN HOJAS DE RUTA DE LA DESCENTRALIZACIÓN CUADRO Nº 11







HOJA DE RUTA 2006 Estrategias de Descentralización: Diferenciación de frentes de trabajo; Identificación de roles de cada nivel de gobierno; Concertación y comunicación con los actores; Gradualidad del proceso (Bloque 1, bloque 2 y bloque 3); Secuencia y Etapas (Etapa 1, Etapa 2 y Etapa 3) Tareas del Nacional: Fortalecimiento del rol rector del Ministerio, Control de normas regionales; Reestructuración del MINSA; Mecanismos de coordinación y cooperación; Readecuación Normativa; Control de acciones; Fortalecimiento de la gerencia de los sistemas; Desarrollo de sistemas nacionales de información, investigación y planificación; cofinanciamiento de programas regionales y locales; Difusión activa del proceso; Fortalecimiento del rol de las DIRESA; Transferencias efectivas de recursos financieros Nivel Regional y Local: Fortalecimiento en el desarrollo de políticas de salud, planificación y gestión de la salud pública en el ámbito regional; Fortalecimiento en el ejercicio de la regulación y fiscalización en salud pública; Fortalecimiento del monitoreo y evaluación del acceso a los servicios de salud.







    

HOJA DE RUTA 2009 Fortalecimiento de la rectoría de la Autoridad Sanitaria Nacional y la articulación intergubernamental en salud: Definición de rol y funciones del nuevo Ministerio de Salud; Reorganización institucional del MINSA; Articulación intergubernamental en salud; Articulación de la política nacional y las políticas regionales en salud; Articulación sectorial nacional; Adecuaciones normativas para el ejercicio de funciones en los tres niveles de gobierno; Conducción y articulación de los sistemas de información. Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Regional y la articulación interregional en salud: Transferencia de funciones al Régimen Especial de Lima Metropolitana; Reorganización institucional de los gobiernos regionales; Articulación interregional e intra regional en salud Descentralización local de la salud: Implementar los pilotos de descentralización diseñados; Promoción y expansión de la descentralización local, así como la conformación de mancomunidades; fortalecimiento del ejercicio de las funciones en salud de las municipalidades y mancomunidades; Definición concertada de un sistema de acreditación para la transferencia de funciones al gobierno local; Evaluación de experiencias de pilotos de descentralización local Monitoreo de la descentralización y fortalecimiento de capacidades nacionales, regionales y locales: Monitoreo y evaluación de la descentralización; Desarrollo de capacidades institucionales; Recursos humanos: Desarrollo de la política nacional de recursos humanos; Planeamiento estratégico de la gestión de recursos humanos. Financiamiento del sector público de salud: Financiamiento de las funciones de salud; Movilización y gestión del financiamiento Participación ciudadana: Fortalecimiento de la participación ciudadana en la gestión pública de la salud. Aseguramiento Universal en Salud: Asegurar el financiamiento para la prestación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS); Intercambio y complementariedad de servicios entre prestadores, Asegurar las garantías del PEAS y puntos críticos del AUS.

Fuente: Hojas de Ruta de Salud 2006 y 2009.

Tal como se ha señalado anteriormente,

las propuestas para la agenda se

agrupan en tres frentes, para los cuales se proponen acciones específicas. La intervención en tres frentes se explica por:

1. EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN GENERAL: El proceso de descentralización peruano es especialmente complejo porque plantea reformar la forma de operar el Estado en casi todos los sectores, desde Salud hasta Agricultura y comprende reformas en diversas dimensiones, tales

como

ordenamiento

territorial

(conformación

de

regiones),

participación ciudadana (presupuesto participativo y rendición de cuentas) y asignación del presupuesto público (descentralización fiscal).

109

Durante la primera etapa 2003-2006 y la segunda 2006-2011, el proceso de

descentralización

estuvo

liderado

por

el

nivel

–

nacional

específicamente por el Consejo Nacional de Descentralización (CND) y luego por la Presidencia de Consejo de Ministros (PCM) – y se concentró en avanzar en la transferencia de funciones. Para esta etapa, aún queda pendiente seguir con las reformas en diversas dimensiones

del

proceso

de

descentralización,

tales

como

descentralización fiscal y ordenamiento territorial y el Sector Salud debe contar con una agenda e incluso propuestas que reflejen la particularidad del Sector. 2. EL PROCESO DE REFORMA DEL SECTOR SALUD: A partir de la experiencia comparada se evidencia que la modernización del Sector Salud comprende a la descentralización como una reforma clave. Por ello, considerando el contexto en el que se plantea esta propuesta de agenda, resulta fundamental vincular el proceso de descentralización con la agenda de reformas del sector. De hecho, un aspecto crítico para consolidar el proceso de descentralización pasa por definir un nuevo esquema de financiamiento – tal como lo demuestra la experiencia de Chile y Brasil – y ello sólo será posible si esta iniciativa se enmarca en reformas del sector y no desde una agenda de descentralización aislada. Por ello, resulta fundamental definir acciones que apunten a ir ligando la agenda de descentralización del Sector Salud con las reformas propias del Sector.

3. LA GESTIÓN DESCENTRALIZADA: El proceso de transferencia de funciones ha culminado – excepto en Lima – y por lo tanto es importante tener una agenda que se concentre en la gestión de lo transferido a nivel regional. Esta agenda deberá recoger la agenda del nivel regional en materia de fortalecimiento institucional pero también acciones para una gestión regional articulada a prioridades nacionales, por lo que la revisión de sistemas administrativos será crítica.

110

Adicionalmente, se propone tener como enfoque transversal

la coordinación

intergubernamental, la que debería constituirse en el espacio donde se prioricen y definan acciones en los tres frentes anteriormente señalados. Así la propuesta de agenda para consolidar el proceso de descentralización del Sector Salud combina tres frentes, respecto de los cuales será importante avanzar simultáneamente y la coordinación intergubernamental como un enfoque transversal.

PROPUESTA DE TRES FRENTES PARA LA AGENDA DE DESCENTRALIZACIÓN DEL SECTOR SALUD

COORDINACIÓN INTERGUBERNAMENTAL

En cuanto a las acciones, se ha identificado acciones para el corto (entre 1 y 2 años), mediano (entre 2 y 4 años) y largo plazo (más de 4 años), los cuales se definen a partir de la capacidad de que generen resultados en los servicios o en la gestión. Para identificarlas las acciones y plazos se registra las siglas (CP) para corto plazo, MP (mediano plazo) y (LP) para largo plazo. 111

4.2.1. PROCESO GENERAL

DE

DESCENTRALIZACIÓN

Tal como se señaló en la sección de balance, el proceso de descentralización peruano tiene una serie de características que configuran el modelo de la reforma. Para fines de la propuesta de agenda para el Sector Salud, existen tres dimensiones del modelo que resultan importantes, estas son:

1.

Transferencia de Responsabilidades: la transferencia de funciones del nivel nacional a los niveles descentralizados debía reducir los riesgos de que la reforma afecte los servicios que los ciudadanos reciben y sentar las bases para la mejor provisión de tales servicios. Por ello, el proceso debía ser gradual, sujetarse a un proceso de acreditación para verificar la capacidad

efectiva

de

los

niveles

descentralizados

para

asumir

determinada responsabilidad y acompañarse de acciones de desarrollo de capacidades y un sistema de monitoreo e información que permita medir periódicamente los avances y resultados del proceso.

2.

Descentralización Fiscal: el avance efectivo en la asignación fuentes de financiamiento a los Gobiernos Regionales, quedó condicionada a la conformación de Regiones. Así, en el caso que una región se conformase, 50% del Impuesto General a las Ventas, Selectivo al Consumo y Renta de personas naturales generados en la Región serían asignados al Gobierno Regional.

3.

Conformación de Regiones: el modelo peruano proponía la organización del territorio en regiones, conformadas por dos o más departamentos colindantes. Dado que el proceso se inicia con la elección de Presidentes de

Gobiernos

Regionales

instalados

sobre

departamentos,

se

establecieron incentivos para la conformación de regiones, entre ellos la 112

asignación de fuentes de financiamiento permanente, a través de la descentralización fiscal.

La importancia de estas tres dimensiones para el Sector Salud radica en la capacidad que éstas tienen para incidir en la prestación de la política y los servicios de salud ya sea a través de la distribución de competencias, de la organización en el territorio y del financiamiento. Por ello, se propone construir una agenda en estas tres áreas. A continuación presentamos una breve revisión de la situación en estos tres campos y una propuesta de agenda de descentralización desde la perspectiva del Sector Salud.

4.2.1.1 Transferencia de Responsabilidades. En la práctica y conforme se ha detallado en la sistematización, el proceso de transferencia de funciones avanzó sin mayor gradualidad y el proceso de acreditación tuvo un fuerte énfasis en verificar el cumplimiento de aspectos formales, transformándose así en un trámite que no agregaba mayor valor al proceso. De hecho el proceso de transferencias de funciones se desarrolló principalmente entre los años 2006 y 2010 y a Mayo de 2011 el avance en la transferencia de 185 funciones a 26 Gobiernos Regionales se encontraba al 90.3% (4,810 funciones) quedando pendiente el 9.7% de funciones a transferir (468 funciones)27. Es decir, en 5 años se transfirió a los Gobiernos Regionales funciones de los Sectores Educación, Salud, Agricultura, Medio Ambiente, Vivienda, Transportes y Comunicaciones, entre otros. En el caso de Salud, se culminó con la transferencia a 25 Gobiernos Regionales, quedando pendiente la transferencia a la Municipalidad Metropolitana de Lima, que ya ha sido programada conforme se recogió en la sistematización. Así, el proceso de transferencia del Sector Salud a los Gobiernos Regionales (excepto Lima Metropolitana) habría culminado y de acuerdo al marco normativo la agenda del proceso deberá concentrarse en la “gestión descentralizada” de las 27

De acuerdo al Decreto Supremo que establece medidas para culminar las transferencias de Competencias y Funciones a los Gobiernos Regionales y Locales – Decreto Supremo Nº 044-2011PCM.

113

funciones transferidas y la descentralización a nivel local. En el caso de la gestión descentralizada28, ésta debía basarse en el ejercicio de las funciones por los gobiernos regionales, en el seguimiento y mejoramiento continuo del ejercicio de la función y, en el monitoreo y evaluación concertada entre niveles de gobierno. Implica reformas en los roles de los tres niveles de gobierno, en sus relaciones y arreglos institucionales para mejorar continuamente la prestación de los bienes y servicios públicos orientados al ciudadano. Al respecto, es importante mencionar que si bien el proceso de transferencia de funciones ha culminado (excepto por Lima) eso no quiere decir que se cuente con un esquema de distribución de competencias entre niveles de gobierno ausente de contradicciones y vacíos. De hecho, como se ha mencionado en la sistematización, en el 2006 Salud había avanzado en construir matrices de funciones a partir de procesos esenciales de salud en las que se precisaba las facultades que debían ser responsabilidad de los Gobiernos Regionales. No obstante, el proceso de transferencia desarrollado durante el 2006 deja de lado este esquema de distribución por lo que la preocupación sobre la claridad en la asignación de responsabilidades mantiene vigencia y debería ser abordada en el marco de la gestión descentralizada. Sobre la transferencia de funciones a los gobiernos locales, es importante tener en cuenta que este proceso supone que los gobiernos regionales transfieran funciones a las Municipalidades Provinciales y Distritales. Es decir, se trata de una reforma que requiere ser impulsada principalmente desde el nivel regional, con el acompañamiento del nivel nacional. En el caso el nivel regional no identifique la necesidad o se vea obligado a transferir (quizás a través de incentivos diseñados desde el nivel nacional), se avanzará poco en la descentralización a nivel local. Más aún, es importante tener en cuenta que a diferencia del proceso de transferencia nacional-regional, el proceso regional-local implica la transferencia de responsabilidades a instituciones caracterizadas por una gran heterogeneidad en cuanto su número, capacidades institucionales y ámbito de acción. En el caso específico de Salud, la gestión de la atención

28

Este concepto fue introducido por el Decreto Supremo que aprueba el “Plan Anual de Transferencia de Competencias Sectoriales a los Gobiernos Regionales y Locales del año 2009” y otras disposiciones para el desarrollo del proceso de descentralización, Decreto Supremo Nº 0472009-PCM.

114

primaria de la Salud debería transferirse a nivel local y dicha transferencia implica entregar la administración a entidades que no han administrado previamente la Salud en sus jurisdicciones, a diferencia del nivel Regional, en el que se tenía como antecedente la gestión de los Consejos Transitorios de Administración Regional, sobre la cual se estructuró los gobiernos regionales. Por lo tanto, una reforma de este tipo requerirá una tipología de municipalidades a partir de la cuál se diseñe la transferencia de funciones y un proceso de acreditación que efectivamente verifique las capacidades de los gobiernos locales para asumir nuevas funciones. Considerando lo anterior, se propone como acción para seguir consolidando el proceso de transferencia de responsabilidades concentrarse en la transferencia a la Municipalidad Metropolitana de Lima. En cuanto a la gestión descentralizada y la descentralización local se propone que ambos proceso se enmarquen en el contexto de los objetivos de reforma y modernización del Sector Salud, por lo que proponemos incorporarlos en la II Sección de esta propuesta. Se propone específicamente lo siguiente:

1. Culminar con el proceso de transferencia a la Municipalidad Metropolitana de Lima (CP): A la fecha existe un Plan de Acción y cronograma

de

trabajo

para

la

transferencia

de

funciones

y

establecimientos de salud a la Municipalidad. Por Resolución Ministerial Nº 399-2011/MINSA se definen las direcciones y establecimientos de salud que serían transferidos, en tanto que el Plan de Acción (RSD 343-2011-PCM) establece el cronograma y requisitos para el proceso de transferencia a la Municipalidad Metropolitana de Lima. De acuerdo a estas normas, para el 2011 y 2012 se tiene programado la transferencia de los Hospitales II1 y IIE, mientras que los Hospitales II2 y III1 serán transferidos en el año 2013. Adicionalmente, estas normas definen el procedimiento del proceso de transferencia, no obstante considerando que esta transferencia constituye la primera experiencia de traslado de responsabilidades a una Municipalidad se recomienda: -

Levantar una línea de base sobre la situación de la prestación de los servicios de salud en los establecimientos a ser transferidos. Esta información resulta crítica para medir el desempeño de la gestión 115

descentralizada de los servicios y determinar si la descentralización genera los efectos positivos esperados. -

Determinar indicadores de desempeño de la gestión descentralizada. A partir de la línea de base deberá definirse los indicadores a partir de los cuales se medirá el desempeño de la gestión municipal de los servicios de salud.

-

Explorar la posibilidad de transferencias condicionadas de recursos o incentivos financieros para asegurar cumplimiento de indicadores de desempeño. Como se ha mencionado en la sistematización, el nivel nacional carece de instrumentos para incidir u orientar la gestión de los gobiernos descentralizados de manera efectiva. La transferencia de recursos financieros puede constituir un mecanismo que genere los incentivos adecuados para orientar la gestión de las funciones transferidas y asegurar el cumplimiento de indicadores de desempeño. Por ello, en el marco de la transferencia de recursos financieros a la Municipalidad de Lima podría establecerse mecanismos que utilicen la transferencia presupuestal como instrumento de rectoría.

-

Desarrollar un Sistema de Monitoreo orientado a medir el desempeño de la gestión de lo transferido y los resultados en la mejora de la calidad o cobertura de los servicios de salud.

-

Sistematizar

el

proceso

de

transferencia

y

principalmente

la

adecuación de la Municipalidad para recibir la transferencia de funciones. Como se mencionó, esta es la primera transferencia de funciones de Salud a una Municipalidad por ello es importante se sistematice sobre todo la adecuación a nivel organizativo de la Municipalidad para asumir las nuevas funciones a fin de obtener lecciones de dicha experiencia.

4.2.1.2. Descentralización Fiscal El aspecto fiscal del proceso de descentralización está referido a las reglas de juego a través de las cuales se definen temas tales como qué nivel de gobierno

116

determina la base y la tasa de cada impuesto, cuál se hace responsable de la prestación de un servicio específico y cómo equilibrar los desbalances horizontales y verticales entre territorios29. El objetivo principal consiste en definir una óptima asignación de recursos o facultades de ingresos entre los diferentes niveles de gobierno (nacional, regional o departamental, municipal) a partir de una serie de relaciones fiscales intergubernamentales, que son establecidas en un marco normativo que regula las fuentes de ingreso de cada nivel de gobierno, que debe

dialogar

con

otro

de

carácter

sectorial

donde

se

definen

las

responsabilidades. En el caso peruano, la descentralización fiscal aún no se ha consolidado. Esta fue una de las principales conclusiones de la Comisión Multisectorial en Materia de Descentralización Fiscal creada en el 2010, responsable de la formulación de una Propuesta Técnica de Descentralización Fiscal30. Para avanzar en este proceso, de acuerdo a la Comisión, se debe limitar la asignación de recursos a priori sin una relación con las necesidades de gasto vinculadas a servicios, como ocurre actualmente y llevar adelante un proceso progresivo para compatibilizar los desequilibrios (coyunturales o permanentes) entre las responsabilidades de cada nivel de gobierno y los ingresos públicos a los éstos acceden para financiarlas, en el que cualquier nueva asignación de recursos o transferencias debe definir su objetivo en relación con la necesidad de gasto que busca cubrir, el desequilibrio por enfrentar o el incentivo para el cambio que busca promover. Actualmente, la composición de las transferencias responde a componentes aislados, genera inequidad31, ahonda los desequilibrios horizontales entre los 29

30

31

De acuerdo a la teoría de descentralización fiscal existen dos tipos de balances que orientan la transferencia de recursos a los niveles descentralizados (Larios, 2003): - Balance Fiscal Vertical: que atiende desequilibrios fiscales de los gobiernos descentralizados cuando sus ingresos propios no son suficientes para cumplir con sus responsabilidades y compromisos de gasto. - Balance Fiscal Horizontal: cuyo objetivo es permitir que gobiernos descentralizados “pobres” -en cuanto a su capacidad para recaudar impuestos- cuenten con recursos suficientes para proveer un determinado estándar de servicio en áreas prioritarias. La Duodécima Disposición Final de la Ley de Presupuesto para el Sector Público para el Año Fiscal 2010, Ley Nº 29465 dispuso que en un plazo de 60 días desde la entrada en vigencia de la presente Ley, se conforme una Comisión Multisectorial en Materia de Descentralización Fiscal, integrada por un (1) representante de la Presidencia del Consejo de Ministros, quien la presidirá; un (1) representante del Ministerio de Economía y Finanzas; un (1) representante del Viceministro de Economía; un (1) representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales; un (1) representante de la Asociación de Municipalidades del Perú; y un (1) representante de la Red de Municipalidades Rurales del Perú. La comisión contaba con 180 días para presentar una propuesta técnica en materia de descentralización fiscal. Ello es resaltante en el caso de las transferencias por canon y recursos similares, en donde solo algunas regiones y provincias concentran gran parte de las transferencias por encontrarse ubicadas donde se

117

gobiernos locales y los gobiernos regionales y establece, para los gobiernos regionales, una fuerte dependencia de transferencias del nivel nacional. Es importante recordar que hay dos tipos de recursos fiscales: i) los recaudados directamente por los gobiernos descentralizados y, ii) los recaudados por el gobierno nacional y transferidos a los gobiernos descentralizados, que pueden provenir de los impuestos asignados a dichos gobiernos y de impuestos generales de la nación. En el caso de los servicios prestados por los gobiernos descentralizados vinculados a las funciones transferidas (salud, educación, agricultura, defensa civil, medio ambiente), son considerados gastos corrientes y se financian a través de diversas fuentes, entre ellas de una base provista por el gobierno nacional, complementados con recursos propios de los gobiernos regionales y locales, asignados según sus prioridades y cuyo origen son fuentes como el FONCOMUN o los programas de incentivos. En el caso de Salud, el Informe Técnico de la Comisión recoge información de la Dirección de Programación y Seguimiento Presupuestal del MEF que explica que la mayor parte de la asignación del gasto corriente corresponde a gastos ineludibles (o inerciales) de planillas y funcionamiento de los servicios de salud y suponen una asignación anual, por lo menos idéntica al año anterior, para cada gobierno regional. Ahora bien, del Informe Técnico de la Comisión se desprende que la tendencia de la reforma en materia de descentralización fiscal que tiene vinculación con la descentralización del Sector Salud es: -

Readecuar las transferencias actuales a un sistema integrado y equitativo, definido por reglas estables, predecibles y objetivas. Ello supone adecuar y perfeccionar el conjunto de transferencias actualmente existentes, dotarlas de reglas predecibles y objetivas. El objetivo, es reducir y eventualmente eliminar las transferencias sujetas a alta discrecionalidad y variabilidad ya que generan inestabilidad y problemas para la planificación.

extraen los recursos. Es así que algunas regiones reciben cada año mayores recursos, sin asumir óptimamente sus responsabilidades y competencias, ni mejorar la capacidad de gasto e inversión.

118

Este nuevo sistema de transferencias intergubernamentales deberá acompañarse de mecanismos que permitan distribuir de manera equitativa los incrementos significativos de recursos fiscales, así como su reducción o desequilibrio. Estos mecanismos de asignación de recursos adicionales deben asegurar la instauración de instrumentos financieros que permitan atenuar la intensidad de los potenciales desequilibrios anuales en las finanzas públicas. -

Establecer para cada transferencia un objetivo específico, claro y particular. Las fuentes de ingresos deben estar directamente relacionadas con el gasto u objetivo que corresponda, es decir a cada objetivo le corresponderá un instrumento de transferencia. Ello facilita el monitoreo de los objetivos y evita resultados contradictorios a causa de objetivos con resultados en direcciones opuestas.

-

El modelo de descentralización fiscal establecido en el D.L. Nº 955 debe ser reevaluado. El esquema establecido en la referida norma, condiciona el inicio del proceso de descentralización fiscal a la conformación de regiones y se centra en la asignación de fuentes de financiamiento al nivel regional, sin implicar una revisión general del sistema de transferencias. La revisión es necesaria debido al nuevo escenario de crecimiento económico del país; lo avanzado en el proceso de descentralización de competencias y funciones; la necesidad de repensar el modelo para transitar de gobiernos regionales de departamento hacia la conformación de regiones efectivas; la importancia de responder a las desigualdades horizontales asociadas al crecimiento reciente de fuentes como el canon; y las expectativas por mayor gasto de los gobiernos descentralizados.

Desde el punto de vista de la descentralización del Sector Salud, la descentralización fiscal resulta especialmente relevante ya que a través de ella se definirán los esquemas de asignación de fuentes de financiamiento de los servicios públicos y el ejercicio de funciones de salud siendo una oportunidad para ordenar el financiamiento e introducir criterios de equidad y compensación. Más crítico aún, si consideramos que uno de los objetivos de la reforma del Sector es generar equidad y que el financiamiento y el sistema de asignación de 119

recursos pueden generar fuertes desequilibrios o, por el contrario, aliviarlos. Finalmente, desde el punto de vista de la consolidación del proceso de descentralización, la descentralización fiscal es un medio para consolidar la descentralización administrativa y política y reducir el riesgo de retroceder en la reforma, ya que define un sistema de transferencias con reglas de juego claras, transparentes y predecibles y liga el financiamiento con el cumplimiento de responsabilidades por los gobiernos descentralizados. Una vez que se avance en la dimensión fiscal, se reduce el riesgo de retroceder lo avanzado en otras dimensiones del proceso de descentralización. En esa lógica, la propuesta de agenda de descentralización para el Sector Salud debe prestar especial atención al proceso de descentralización fiscal y debería ser la reforma del proceso de descentralización general a la cual se le preste especial atención. Para ello se propone dos líneas de acción:

1. Involucramiento del Sector en la descentralización fiscal (CP): Hasta la fecha, el Sector Salud ha estado escasamente vinculado con la reforma vinculada a la descentralización fiscal. Si bien entidades como el Ministerio de Economía y Finanzas y la Presidencia de Consejo de Ministros deben asumir el protagonismo de esta reforma, resulta fundamental que el Sector Salud se involucre y participe activamente ya que, junto con el Sector Educación, la Salud es una función pública por excelencia cuyo esquema de financiamiento debe adecuarse a las particularidades del Sector (alto gasto corriente, complejidad de servicios, inequidad). Este involucramiento implica contar con un equipo al interior del MINSA que participe en la reforma canalizando la posición del Sector y retroalimentando de los avances a la Alta Dirección del MINSA y a instancias de coordinación como el Comisión Intergubernamental de Salud. 2. Desarrollo de un esquema de financiamiento descentralizado de la Salud (MP): Conforme

se

ha

mencionado,

la

tendencia

de

la

reforma

de

descentralización fiscal apunta a readecuar las transferencias actuales a un sistema integrado y equitativo, definido por reglas estables, predecibles

120

y objetivas, en el que cada transferencia responda a un objetivo específico, claro y particular. Al respecto, es importante tener presente que el presupuesto asignado a Salud se ha venido incrementando consistentemente tanto a nivel global como a ni regional. De hecho, el presupuesto del Sistema Público de Salud se ha duplicado en los últimos años, pero al 2008 poco más del 6% del presupuesto (vinculado a “Articulado de Nutrición” y “Salud Materno Neonatal”) se refleja en programas de presupuesto por resultados, que tienen objetivos cuantificables y permiten evaluar el desempeño de los indicadores de salud (CAD, 2008). Esto implica que gran parte del incremento del presupuesto no está asociado a objetivos específicos, contrario a las recomendaciones en materia de descentralización fiscal.

Incluso, el incremento del presupuesto de salud asignado a los Gobiernos Regionales es el que mayor crecimiento refleja llegando a 216% en el 2008 (CAD, 2008).

121

Ahora bien, la Salud tiene diversas fuentes de financiamiento que requieren ser repensadas a partir de un esquema de descentralización fiscal. Esto implica contar con un esquema de financiamiento, que combine las diversas fuentes financieras, se articule a objetivos claros y genere incentivos adecuados para la gestión descentralizada. Es importante tener presente que, al igual que los demás sectores, la descentralización y asignación de recursos a los gobiernos regionales no ha partido de un ejercicio de costeo que identifique el costo de brindar determinado servicio al ciudadano, sino más bien responde a datos históricos. En el marco de esta línea de trabajo se proponen las siguientes acciones: -

Revisar los mecanismos de financiamiento, los servicios y funciones que desarrolla y debe desarrollar el sector, identificar si todos los servicios cuentan con financiamiento32, cuál es la fuente, qué dinámicas e incentivos genera el tipo de financiamiento y proponer esquemas de financiamiento con objetivos claros. Como parte del análisis deberá incluirse las

32

Cabe señalar que en el trabajo de campo se recogió la preocupación de los Gobiernos Regionales sobre funciones que carecían de financiamiento, entre ellas las acciones de promoción de la salud.

122

diversas fuentes de financiamiento, entre ellas, el Seguro Integral de Salud, Presupuesto por Resultados, Canon, Recursos Ordinarios y Directamente Recaudados. -

Proponer un esquema de financiamiento del sector, precisando cuáles funciones deben financiarse con transferencias, cuáles con ingresos directos, cuáles con transferencias condicionada y cuáles con esquemas de incentivos. Será importante que se prevean mecanismos de compensación que reduzcan los riesgos de equidad intradepartamental y territorial. Es importante mencionar, que esta acción se encuentra estrechamente vinculada con la gestión descentralizada, a la que haremos mención más adelante. Asimismo, un punto de partida será el esquema de financiamiento que el Sector ha diseñado o deberá diseñar para el Aseguramiento Universal. En este tema resulta fundamental generar incentivos para asegurar de un lado equidad y del otro sostenibilidad financiera.

4.2.1.3 Conformación de Regiones La conformación de Regiones y más aún el tema del ordenamiento territorial resultan críticos para el proceso de descentralización peruano. A finales de 2006, el 80% de distritos y el 91% de provincias tenían mal definidos sus límites, y 50% de los distritos no cumplía con los niveles mínimos de población establecidos por ley para ser considerados como tales (Prodes, 2007). Asimismo, se presentan problemas de articulación territorial que dificulta la comunicación entre distritos y provincias, limitando la capacidad del Estado para la prestación de servicios, generando sobrecostos a la ciudadanía y a las instituciones para relacionarse con el Estado (Ver Prodes, 2007). El proceso de descentralización, debe garantizar a largo plazo un país espacialmente mejor organizado y con poblaciones mejor distribuidas, lo que implica superar los problemas de escala de los actuales departamentos, provincias y distritos, de articulación de las localidades con sus respectivas capitales y de 123

límites mal establecidos, imprecisos o inexistentes (Prodes, 2007). Para atacar esta problemática, el modelo de descentralización peruano proponía la conformación de regiones sobre la base de dos o más departamentos. Específicamente, la Ley de Incentivos para la Integración y Conformación de Regiones, Ley Nº 28274, estableció un proceso en dos etapas: i) integración de dos o más departamentos colindantes en una región y (ii) el cambio de circunscripción de provincias y distritos contiguos a las regiones que se hayan conformado. En ambos casos, debían realizarse procesos de referéndum para consultar a la población involucrada. Los avances hacia la conformación de regiones son aún limitados. El primer referéndum se realizó en octubre del 2005 y no se conformó ninguna región; el segundo debía realizarse en el 2009 pero no se llevó a cabo en la medida que no hubo propuestas de región. En Diciembre 2008 se puso en marcha una iniciativa para la conformación de la Región AncashHuánuco-Ucayali-AHU, cuyos Gobiernos Regionales recibieron en Marzo de 2011 el Expediente Técnico para ser validado con sus Consejos Regionales y de Coordinación Regional y luego presentado a la PCM para solicitar la convocatoria de un referéndum33. Los avances se centran en esfuerzos de coordinación entre Gobiernos Regionales y Municipalidades34. De un lado, al año 2010 se conformaron 03 Juntas de Coordinación y 01 Mancomunidad Regional, las que han desarrollado acciones orientadas a la promoción de la integración económica, principalmente, a la promoción del turismo y a la inversión de agentes privados. A nivel local, se ha avanzado en la conformación de Mancomunidades, contándose a Abril del 2011 con 65 Mancomunidades Municipales, que involucran a 26 municipalidades provinciales y 302 municipalidades distritales de 17 departamentos del país35. 33

De acuerdo al Informe de la Presidenta del Consejo de Ministros ante la Comisión de Descentralización, Regionalización, Gobiernos Locales y Modernización de la Gestión del Estado del Congreso de la República, en Mayo de 2011.

34

De acuerdo al referido Informe las Juntas y Mancomunidad son: - Norte y Oriente – INTERNOR, que integra a los Gobiernos Regionales de Amazonas, Ancash, Cajamarca, Lambayeque, La Libertad, Piura, San Martín y Tumbes. - Consejo Interregional Amazónico– CIAM, que integra a los Gobiernos Regionales de Loreto, San Martín, Amazonas, Ucayali y Madre de Dios; - Consejo Interregional Centro Sur – CENSUR, que integra a los Gobiernos Regionales de Apurímac, Ayacucho, Huancavelica, Huánuco, Ica, Junín, Lima y Pasco. - Mancomunidad Regional Amazonas, San Martín y La Libertad. 35 Según Informe de PCM al Congreso. La Ley N° 29029 y su modificatoria Ley N° 29341 así como el D.S. N° 046-2010-PCM, constituyen el marco normativo de la Mancomunidad Municipal

124

En esa línea y en vinculación con el Sector Salud, los temas de ordenamiento territorial cobran especial relevancia. El Plan Nacional Concertado de Salud 2007, reconoce entre los principales problemas del sistema de salud la inadecuada oferta de servicios, infraestructura y equipamiento insuficientes, servicios fragmentados, deficiente organización de las redes, insuficiente atención a poblaciones excluidas y dispersas y localización inequitativa de recursos humanos calificados en salud. De manera más específica, el documento “La Salud de las Comunidades Nativas: Un reto para el Estado” de la Defensoría del Pueblo destaca que el problema de acceso se genera porque la caminata y/o la embarcación existen son los únicos dos medios para acceder a los establecimientos de salud y, dada la distancia existente, esta población se encuentra más vulnerable a las enfermedades, no solo por la demora en la recepción del servicio (desplazamiento hacia el establecimiento), sino también por lo que implica el desconocimiento del personal sobre la realidad a la que está expuesta de determinada población:

(…) la lejanía respecto a los servicios de salud consolida la exclusión de estos grupos sociales y los torna más vulnerables frente a los riesgos de salud. Con poblaciones tan distantes de los servicios de salud, la oportunidad de atención se torna sumamente difícil, considerando que los puestos no están implementados para acceder a estos poblados. A ello se añade que el personal de los servicios de salud, por cuestiones de distancia, está muy poco informado de la presencia de determinadas enfermedades en poblaciones inaccesibles; por tanto, el riesgo de inoportunidad en la atención es muy alto. Fuente: Defensoría del Pueblo. La Salud de las Comunidades Nativas: Un reto para el Estado

Adicionalmente, los por equipos móviles itinerantes de AIS PED, deberían atender una serie de poblaciones que no cubren debido a la ausencia de personal y de medios logísticos para el desplazamiento, situación que no ha encontrado una solución definitiva (Eyzaguirre, Fallaque y Lou, 2007). De hecho, parte de estos problemas podrían ser atacados a través de la conformación de Regiones que aprovechen economías de escala y faciliten la articulación de servicios, lo que hace que este tema resulte clave para la mejora de la política y gestión de la Salud. 125

Con miras a construir una propuesta de agenda es importante tener en cuenta las tendencias del proceso de conformación de regiones. De acuerdo al Informe de Situación del Proceso de Descentralización, presentado por la Presidencia del Consejo de Ministros al Congreso en Mayo de 2011, existirían tres posibles escenarios36: 1. La ejecución de iniciativas conjuntas de integración territorial, en la que

los gobiernos regionales avanzan, a través de Juntas de Coordinación Interregional, en iniciativas conjuntas o acuerdos para la conformación de regiones piloto, pero sin intención real de fusionarse en una región. 2. Acelerar la conformación de regiones, lo que involucra incrementar los

incentivos económicos a los gobiernos regionales que opten por unirse, a fin de que la ciudadanía decida por la conformación de una región. Implica también reformas importantes en los temas de descentralización fiscal, sistema de partidos y sistema electoral. 3. Reorganización territorial y mejoramiento de la gestión, punto intermedio

entre los dos anteriores, donde la conformación de regiones es parte de un proceso mayor de reorganización territorial y mejoramiento de la gestión y supone la ejecución de iniciativas conjuntas que muestren resultados tangibles de la integración, la reubicación de determinadas provincias de un departamento a otro para favorecer la articulación, el diseño e implementación de modelos de gestión descentralizada para mejorar la provisión de servicios.

Considerando lo avanzado y salvo que exista un proceso de reforma que potencie alguna de las otras dos opciones37, es probable que los próximos cinco años se avance en el escenario uno, es decir en esfuerzos de coordinación por los Gobiernos Regionales, mas sin un incentivo real para concretar la integración regional. Desde la perspectiva del sector Salud, este escenario reduce la 36

Escenarios identificados a partir de la Consultoría realizada por el Consorcio AFI & MACROCONSULT para la Secretaría de Descentralización. 37 Al respecto, el Proyecto USAID/Prodescentralización en su Agenda Crítica (2011) propone como principal recomendación en este campo que se aprueben “normas para el funcionamiento adecuado y eficiente de las mancomunidades municipales, las Juntas de Coordinación Interregional (JCI) y las otras formas de asociatividad en los temas del sistema de presupuesto público, del sistema nacional de inversión pública y los demás sistemas (…) (con el ) objetivo es remover los actuales obstáculos para la concreción de sus iniciativas de realización de obras y prestación conjunta de servicios.”

126

posibilidad de mejorar las limitaciones de escala de los Gobiernos Regionales y por ende de las DIRESA y de llevar a cabo procesos de reorganización de mayor escala que incidan en la prestación de los servicios de salud, en el aprovechamiento

de los recursos disponibles (infraestructura, equipamiento,

recursos humanos) y la optimización de la organización de los servicios en el territorio. No obstante, para el Sector Salud es importante contar con una agenda en este campo que apunte a superar los desafíos de escala y coordinación. Esta debe ser una prioridad del nivel nacional, ya que incide directamente en los objetivos de inclusión social del actual gobierno, al apuntar a alcanzar con servicios de salud a poblaciones excluidas y asegurar servicios mínimos para todos los ciudadanos. Esta prioridad también tiene un reflejo en el nivel regional, donde se vienen haciendo esfuerzos para replantear la organización y disposición de los establecimientos de salud, revisando principalmente la conformación de redes y estructurándolas sobre la delimitación de las provincias, conforme se levantó como parte del trabajo de campo en la Libertad, Cajamarca y Ayacucho. En consecuencia se propone dos líneas de acción: 1. Seguimiento del Sector Salud a la agenda del proceso de conformación de regiones (MP). Si bien este tema compete a la instancia responsable del coordinar el proceso de descentralización, el Sector Salud debe estar permanente informado de los avances en este campo a fin de incidir oportunamente en la reforma e introducir la problemática del sector. 2. Fomentar la articulación y complementariedad (CP): Dado que es probable que no se avance sustantivamente en la integración de Gobiernos Regionales, será importante incentivar que los servicios de salud entre departamentos

tengan

un

carácter

complementario

y

por

ende

desincentivar la tendencia a que cada departamento cuente con establecimientos de salud de todos los niveles y especialidades o que las personas derivadas a establecimientos de otros departamentos no sean atendidas apropiadamente por pertenecer a otra jurisdicción. Asimismo, fomentar la complementariedad entre departamentos, sumará a los esfuerzos que se realicen para la integración regional ya que generará resultados tangibles en la población, en línea de lo que propone el escenario 3. 127

Para ello se propone: -

Realizar, a partir de la información con la que cuenta el Sector Salud, la identificación de zonas críticas en cada departamento donde el territorio y la distribución de establecimientos de salud dificulte la provisión de servicios oportunos a la población.

-

A partir de esta identificación, construir un Mapa de Zonas Críticas en los que se caracterice a los Gobiernos Regional según mayor o menor accesibilidad, a partir del cual se realice un análisis situacional de éstos, a fin de identificar tendencias de

inversión,

acciones

que

vengan

adoptando

sobre

coordinación y complementariedad, operación del sistema de referencia y contrareferencia y sistema de redes y microredes, iniciativas para atender población alejada o dispersa38.

Por

ejemplo, como parte de este análisis podría revisarse la situación de los equipos móviles AIS PED -

A partir de ello construir una agenda que podría concentrarse en 3 líneas: o

Revisar

los

incentivos

a

la

complementariedad,

especialmente las fuentes de financiamiento de la salud e identificar mecanismos para incentivarla (por ejemplo Convenios de Delegación). En esa línea, aprovechar los mecanismos

de

financiamiento

que

fomentan

el

financiamiento de la demanda, como el SIS, para que el ciudadano pueda acceder a los servicios que le resulten más convenientes, independientemente de la jurisdicción a la que pertenece. o

Ajustar los sistemas de información e instrumentos normativos entre ellos las normas de referencia y contrareferencia y la organización en redes y microredes para que se ajusten al escenario descentralizado y sienten condiciones para la complementariedad. Este

38

Por ejemplo, Huancavelica viene coordinando con los departamentos colindantes para asegurar la atención de sus ciudadanos.

128

ajuste debería incorporar los incentivos identificados anteriormente. o

Compartir

experiencias

de

articulación

y

complementariedad entre los Gobiernos Regionales, con un

enfoque

de

desarrollo

de

capacidades

y

fortalecimiento institucional.

4.2.2. PROPUESTA DE AGENDA DE DESCENTRALIZACIÓN EN EL MARCO DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD El proceso de descentralización peruano, a diferencia de otros procesos desarrollados

en

América

Latina,

se

caracterizó

por

ser

horizontal

y

multidimensional. Por horizontal, nos referimos a que involucró e impulsó procesos de descentralización administrativa en la mayoría de los sectores del Estado, tales como Transporte y Comunicaciones, Agricultura, Producción, Educación y Salud, aplicándosele a los procesos de transferencia una lógica, procedimientos y plazos comunes. Es decir, no se descentralizó la Salud como parte de una agenda de reforma del Sector – aunque como veremos más adelante sí se encontraba en la agenda – sino más bien como parte de una política nacional general. Ello generó que el proceso de descentralización perdiera de vista los desafíos de modernización que enfrentaba cada sector y se impulsara procedimientos estándar para todos. En cuanto a que se trató de un proceso multidimensional, nos referimos a que no sólo involucró procesos de descentralización administrativa (transferencia de funciones), sino también elección de autoridades a nivel regional, impulso a procesos participativos (presupuesto participativo, rendición de cuentas), acciones de ordenamiento territorial (conformación de regiones, mancomunidades), reformas del sistema de financiamiento del Estado (descentralización fiscal). Así, conforme se identificó en la sistematización, el énfasis del proceso de descentralización estuvo puesto en la dimensión política, antes que en objetivos de reforma del Estado y una agenda sectorial. Ello dotó al proceso de una complejidad particular que aún tiene como desafío la sincronización de las

129

reformas con un objetivo superior de modernizar el funcionamiento del Estado para brindar mejores servicios a sus ciudadanos. Ello supone que la agenda de descentralización se articule a la reforma de un Sector específico y se limite la tendencia a abordar el proceso de descentralización como un fin en sí mismo. En consecuencia, luego de 8 años de iniciado el proceso de descentralización resulta pertinente proponer

una agenda orientada a revisar los avances e

identificar acciones para continuar y ajustar el proceso si fuera necesario, con el fin último de alinear el proceso de descentralización con objetivos específicos de reforma del Estado. Tal como se señaló en la sistematización, lo relevante para generar los efectos positivos que la literatura reconoce no es la descentralización en sí misma, sino cómo en la fase de diseño y planificación, así como durante su implementación, se incorporan variables como la equidad, calidad, viabilidad financiera y participación ciudadana y cómo ello se traduce en una organización estatal responsable de la provisión de los servicios. Ahora bien, si consideramos que el proceso de transferencia de funciones desde el nivel nacional al regional ha culminado (excepto en el caso de la Municipalidad de Lima Metropolitana), el proceso de descentralización del Sector Salud se encuentra en un momento óptimo para plantear una agenda con menor énfasis en la transferencia y mayor vinculación con la agenda de reforma del Sector. Ello resulta fundamental porque de un lado la descentralización debe ser vista como un medio para obtener un resultado que tenga como eje central al ciudadano; y del otro porque procesos de reforma llevados en paralelo generan un alto riesgo de resultados contradictorios y debilitamiento de las reformas. Así, si el proceso de descentralización del Sector estuviera desconectado de, por ejemplo, la reforma de Aseguramiento Universal, podría llevar a que la descentralización no sume a este objetivo y por el contrario debilite los esfuerzos que en este campo se vienen dando39.

39

Por ejemplo, el proceso de descentralización podría impulsar la transferencia del primer nivel de atención a los gobiernos locales, pero ello podría retrasar el avance de la política de aseguramiento ya que naturalmente habrá un proceso de adaptación al nuevo esquema de gestión y porque deberán desarrollarse sistemas que faciliten la transferencia de recursos para la compensación de servicios a un número mayor de entidades.

130

En consecuencia, se plantea una propuesta de agenda que busca vincular el proceso de descentralización con la reforma del Sector Salud, complementada con acciones propias de la agenda de descentralización.

4.2.2.1 Tendencias de la descentralización a tener en cuenta para la reforma del Sector Salud Conforme a lo señalado en la primera sección de este Informe, a nivel teórico, descentralizar los servicios de salud podría mejorar el desempeño del sector a través de i) la mejor combinación de servicios y gastos, ii) la eficiencia productiva por una mayor conciencia sobre los costos locales, iii) la innovación en la prestación de servicios y iv) la mayor equidad a través de la distribución de recursos entre regiones y grupos tradicionalmente excluidos (Barillas, 2004). No obstante, la experiencia comparada destaca la necesidad de incorporar desde el diseño de la descentralización y durante su implementación, instrumentos que reduzcan los riesgos de efectos negativos de la reforma y por el contrario aprovechen las oportunidades que genera la gestión descentralizada de la salud. En el caso peruano, si bien el actual proceso de descentralización nacional careció de un enfoque sectorial, ello no implica que la descentralización haya estado ajena de las reformas del Sector Salud peruano. De hecho y cómo se ha resumido en la sistematización, el Sector Salud ha tenido diversas iniciativas con carácter descentralizador: los procesos de reorganización y reestructuración de las direcciones regionales y subregionales de salud, la creación de órganos desconcentrados para la prestación de servicios y la instalación de los comité de administración de salud (CLAS) (Petrera y Seinfeld, 2007). Ahora bien, para plantear una propuesta de agenda que vincule el proceso de descentralización con la agenda de reformas del sector, resulta importante identificar

las

principales

tendencias

generadas

por

el

proceso

de

descentralización de salud peruano. Si bien no se cuenta con evaluaciones de los resultados del proceso de descentralización de Salud en programas o responsabilidades específicas, a partir de la información recogida en las entrevistas y en el trabajo de campo, así como de la documentación revisada se puede encontrar algunas tendencias similares a la encontrada en la experiencia

131

comparada resumida en la sistematización. Así, entre las tendencias identificadas destacan: -

La función de rectoría es limitada porque carece de instrumentos: Conforme hemos visto en la sistematización, la capacidad de ejercer la función de rectoría del nivel nacional es limitada y aún no se adecua a un esquema de funcionamiento descentralizado. Es importante tener presente que esta debilidad no se origina en el proceso de descentralización, sino que acompaña al Sector en las últimas décadas. Así se han identificado problemas externos al MINSA, como el fraccionamiento del Sistema de Salud que debilita la su posición para asumir rectoría nacional, y dificultades internas vinculadas con su capacidad institucional tales como la deficiente información, análisis y planeamiento;

capacidad

normativa

interna

y

de

negociación

presupuestal débil, entre otros (Ver Petrera y Seinfield, 2007). Lo relevante en cuanto al proceso de descentralización, es que este tipo

de

reformas

genera

ajustes

en

las

relaciones

intergubernamentales con respecto al manejo de las políticas públicas, tema de particular relevancia para el sector Salud debido a la complejidad de las relaciones entre actores, la naturaleza de las estructuras sanitarias y su nivel de fraccionamiento y el esquema de financiamiento (Maceira, 2007). Por ello, es importante reservar un cuota de poder en el nivel central para crear mecanismos de compensación y contar con sistemas centrales de monitoreo adecuados

para

evaluar

a

la

autoridades

“receptoras”

y

el

cumplimiento de los objetivos de política (Barillas, 2004). El modelo de descentralización de la Salud, no ha previsto esta cuota de poder para el nivel nacional y éste se encuentra limitado para actuar en el caso de incumplimiento de las políticas nacionales o débil desempeño de los gobiernos regionales. -

Énfasis en la transferencia de los servicios de atención individual: La transferencia de funciones dio como resultado la descentralización a nivel regional de todos los establecimientos que se ubicaban en los departamentos, desde la categoría más simple hasta la más compleja. Así, se transfirieron los establecimientos del I, II y III nivel de atención 132

(excepcionalmente nivel III ubicados fuera de Lima), mientras que los Hospitales

especializados

y

los

Institutos

quedaron

bajo

la

administración del MINSA. Como resultado, según información presupuestal del 2011, el 52% del presupuesto de Salud es administrado por el nivel nacional, mientras que 45% por el regional. En el caso de las estrategias de los programas verticales, la transferencia se centró en los presupuestos para la gestión administrativa y no se ha podido identificar si las estrategias de tales programas

fueron

revisadas

en

el

marco

del

proceso

de

descentralización, pero de las entrevistas se desprende que al momento de la descentralización los programa verticales tenían recursos limitados, lo que no habría justificado el desarrollo de una estrategia ad-hoc para tales programas. Es importante notar que esta tendencia del énfasis de la salud individual también se refleja a nivel presupuestal. Conforme se aprecia en el Cuadro siguiente, el gasto per cápita en salud se concentra en acciones de salud individual y sólo a partir de 2008 el financiamiento para estrategias verticales se visibiliza (Petrera, 2010), lo cual podría explicase por la entrada de operación de Presupuesto por Resultados.

133

Gasto público per cápita en salud 2007 - 2008 por fuentes fiscales seleccionadas* Programa de Gasto

2007

2008

Administración

11.24%

10.53%

Planeamiento gubernamental Ciencia y tecnología Previsión (pensiones) Prevención y atención de desastres Capacitación y perfeccionamiento Salud colectiva Salud individual Programa Articulado Nutricional Salud Materno Neonatal

0.71% 0.14% 9.10% 0.03% 0.00% 12.31% 66.49% n.i n.i

0.75% 0.09% 8.14% 0.00% 0.01% 11.20% 55.41% 6.68% 7.18%

Gasto en salud total (millones S/) 3,755.0 Población 2007 28.5 Gasto per cápita (S/) 132 n.i. = No identificado como un programa presupuestal

4,059.8 28.8 141

(*) Comprende las fuentes de Recursos Ordinarios, Recursos por Operaciones Especiales de Crédito, Recursos Determinados (canon). Los datos son a nivel de compromiso Comprende el gasto nacional (MINSA) y el regional. Fuente: MINSA-OGPP e INEI

-

Las prioridades de inversión del sector salud a nivel regional son variables: De la información recogida en campo, la percepción de los funcionarios regionales es que si bien siguen las prioridades del Sector Salud, también deben responder a las prioridades de sus autoridades regionales, entre ellas las de incrementar la infraestructura. Respecto al tema específico de infraestructura, es importante señalar que la construcción de establecimientos de salud no es un problema per se, lo es cuando a pesar del incremento de infraestructura los resultados sanitarios son deficientes. De hecho, según algunos especialistas, nuestra actual cantidad de establecimientos de salud es superior a ese límite para asegurar acceso a la salud y alrededor de un 15% de la población requiere de otro tipo de sistema de atención para tener acceso (CADE, 2011). Asimismo, el desempeño de la inversión no siempre genera similares resultados, como en el caso de

134

atención de partos donde con el mismo presupuesto de 6 millones de soles de inversión, Cajamarca logró atender 2500 partos, mientras que Amazonas con igual inversión sólo alcanzó atender 500. Población atendida vs Número de Establecimientos

Fuente: CADE 2010, Propuesta de Política de Salud

Costo vs Número de partos atendidos

Fuente: CADE 2010, Propuesta de Política de Salud

135

Finalmente, para acceder a recursos disponibles, es decir que no referidos a pago de planillas del personal de salud y otros gastos fijos, la salud compite con otras prioridades del nivel regional (educación, infraestructura). El presupuesto de Salud, también entra en la bolsa regional, por lo que existe un margen de acción para disponer de esos recursos para otros fines, salvo los casos de los presupuestos estratégicos o condicionados como los asignados por Presupuesto por Resultados (PPR). -

La capacidad institucional y de recursos en el nivel regional es irregular: La capacidad institucional, esto es los recursos financieros y humanos, sistemas y procesos de una institución, no fueron el punto de partida del proceso de descentralización. De hecho, la transferencia no se basó en las capacidades reales de los gobiernos regionales y se conoce poco de sus capacidades efectivas. Si bien el MED, al que se ha hecho referencia en la sistematización, alcanza alguna información sobre la capacidad regional, no recoge aún información sobre el desempeño de funciones. La percepción general es que hay Gobiernos Regionales que vienen desarrollando un mejor desempeño que otros, lo cual responde tanto a capacidad institucional como financiera. El riesgo de esta situación es acentuar las inequidades entre departamentos. Adicionalmente, hay funciones nuevas en el nivel nacional y regional. Por ello se reconoce como uno de los pendientes del proceso desarrollar capacidades con énfasis en las funciones nuevas tal como la formulación de políticas y el planeamiento40. Asimismo,

al igual que otros países, los Gobiernos Regionales

enfrentan las dificultades a nivel de sistemas de información, lo que ha llevado a algunos41 a generar sus propios sistemas.

A estas tendencias, hay que agregarle las particularidades del proceso peruano al que hemos hecho referencia anteriormente, entre ellas que el proceso tuvo un 40

Está preocupación fue recogida en “Los Lineamientos de Gestión Propuestos por el Ministro de Salud Óscar Ugarte Ubilluz”. 41 El Gobierno Regional de la Libertad cuenta con un sistema de información propio.

136

enfoque horizontal donde la descentralización era una política nacional general, lo que generó que se perdiera de vista los desafíos de modernización que enfrentaba cada sector. En consecuencia, una agenda de descentralización del sector deberá apuntar a resolver o reducir los riesgos de que se presenten resultados negativos de la reforma, al mismo tiempo que debe profundizar en la reforma del Sector.

4.2.2.2 Objetivos de la Descentralización del Sector Salud Como hemos mencionado anteriormente, uno de los desafíos del proceso de descentralización es la sincronización de las reformas con un objetivo superior de modernizar el funcionamiento del Estado para brindar mejores servicios a sus ciudadanos. Ello supone, que dado que la descentralización no es un fin en sí mismo sino un medio para lograr un objetivo superior, la agenda de descentralización se articule a un objetivo superior de reforma del Sector Salud. En consecuencia, una propuesta de agenda del sector Salud en materia de descentralización debería partir de los objetivos generales de reforma del Sector, que a partir de la experiencia comparada, son tres (Bossert, 1998; Jaramillo, 2004): 1. Equidad: La descentralización busca mejorar la equidad en la asignación

de recursos de tal forma que la red de servicios se distribuya por todo el territorio del país y que la inversión y los subsidios estatales se concentren en beneficiar a la población más pobre. 2. Calidad: La descentralización pretende mejorar la calidad de los servicios

propiciando un control político, gerencial y de los usuarios en forma más efectiva. 3. Sostenibilidad o viabilidad financiera: La descentralización buscar

mejorar la eficiencia y la productividad de los recursos humanos, materiales y financieros, optimizando el uso de los recursos disponibles y economizando costos en el logro de metas sociales.

Estos tres objetivos fueron recogidos en la Hoja de Ruta de Descentralización 2006 y en el Plan Nacional de Salud 2007 como fines del proceso de descentralización en el primer caso y de la reforma sectorial en el segundo. Es 137

decir, el proceso de descentralización tiene como fin último mejorar la equidad, calidad y sostenibilidad financiera y una propuesta de agenda para su profundización debe estar alineada a estos tres fines.

4.2.2.3 Propuesta de Acciones para vincular descentralización a la reforma del Sector Salud Es importante tener en cuenta que la descentralización supone una nueva forma de organización del Estado y la aplicación de modelos de gestión distintos. Por ello, tal como se ha señalado anteriormente, el proceso de descentralización requiere enmarcarse y estar ligado a los procesos de reforma que impulsa el Sector. Si la descentralización no dialoga con las demás reformas, es posible que no se complementen y peor aún no coadyuven al logro de los objetivos. Es decir, no sólo el proceso de descentralización debe alinearse con las reformas sectoriales, sino que éstas también deben sumar a los objetivos descentralistas. Por ello, se propone identificar una reforma crítica del Sector y construir una agenda que la vincule con el proceso de descentralización. De las entrevistas y documentos revisados, se desprende que durante estos años son tres las reformas del Sector Salud más comprehensivas y que involucran aspectos de financiamiento,

organización

y

servicios

a

los

ciudadanos.

Estas

son:

aseguramiento universal, el mejoramiento del primer nivel de atención y gestión por resultados. También se ha identificado como una reforma crítica la política y gestión de medicamentos, sin embargo dado que es una reforma de una función específica, tiene menor alcance que las tres primeras y se propone abordar en el marco de la agenda vinculada a la gestión descentralizada. En consecuencia, en primer lugar será importante identificar respecto de cuál de las tres reformas se puede vincular una agenda específica. Esta decisión corresponderá al nivel nacional y regional, y por ello se presenta un breve análisis de las ventajas y desventajas de alinear el proceso de descentralización a alguno de estos objetivos, para que sean las instancias respectivas las que decidan en el marco de qué objetivo construir una agenda específica de actividades.

138

A continuación presentamos las principales características de las 3 reformas y en el Cuadro I realizamos un breve análisis de ventajas y desventajas de articular una agenda a alguna de estas reformas específicas. -

Aseguramiento Universal en Salud: El Plan Nacional Concertado de Salud 2007-2020 plantea que "Todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de salud a través de un plan de salud que garantice para todos un conjunto de prestaciones, sin importar el sistema de aseguramiento al que estén afiliados". La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) - Ley Nº 29344, de marzo de 2009,, consagra el derecho a la atención en salud con calidad y oportunidad y define como objetivo "que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)." Esta reforma apunta a separar el financiamiento de la provisión de servicios de Salud y se alinea a las tendencias de reformas impulsadas por otros países de la Región. La Ley Marco sienta las bases para impulsar una reforma del financiamiento de la salud, al reconocer un derecho progresivo de toda persona a la seguridad social en salud y específicamente el derecho de la población acceda un conjunto de prestaciones de salud sobre la base del PEAS. La norma establece los regímenes

de

financiamiento:

contributivo,

subsidiado

y

semicontributivo. Complementariamente, la Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, Ley Nº 29761, de Julio de 2011, establece los esquemas de financiamiento del aseguramiento, los mecanismos de pago a las instituciones prestadoras de los servicios de salud y el esquema de financiamiento de enfermedades de alto costo destinado a los regímenes subsidiado y semicontributivo. Durante el 2010 se inició el proceso AUS en 7 zonas piloto. El principal resultado es el aumento de la cobertura de población asegurada, 139

incrementado en casi 10% el número de asegurados, llegando a un 64% en 2010 – en zonas rurales el incremento representa el 15%, pasando la cobertura a un 75%.42 El MINSA conformó una Comisión Multisectorial encargada de proponer los mecanismos para consolidar el AUS, la que identificó como desafíos: monitorear y hacer seguimiento de la implementación del AUS; continuar la integración del sistema de salud mediante los convenios y contratos de compra-venta de servicios interinstitucional, continuar con la modernización del SIS; fortalecer la SUNASA para la supervisión de

las garantías explícitas; fortalecer

el régimen

semicontributivo generando incentivos para la afiliación voluntaria. -

Fortalecimiento del primer nivel de atención: El objetivo es fortalecer la capacidad de acción en el primer nivel de atención, pasando de un enfoque tradicional asistencialista y medicalizado a un enfoque preventivo y promocional. Mediante la Resolución Ministerial Nº 278-2011-MINSA se aprobó el documento técnico “Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 2011-2021” que recoge el diagnóstico de la situación del primer nivel y una agenda de acciones en este campo. De acuerdo a este documento, el primer nivel enfrenta una serie de desafíos entre ellos asumir efectivamente su rol de puerta de entrada al sistema de salud ya que presenta un débil funcionamiento e interrelación con los otros niveles de atención, está altamente concentrado en atender el daño, rebasando por ende su capacidad de atención y resolución; mientras que el financiamiento es particularmente escaso, dándosele mayor prioridad a fortalecer la capacidad resolutiva en hospitales. En consecuencia, la estrategia del Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención brinda especial atención a la formación y desarrollo de los recursos humanos, desarrollo de capacidades de gestión óptimas como el sistema de información, planificación y evaluación de

42

MINISTERIO DE SALUD. COMITÉ TÉCNICO IMPLEMENTADOR DEL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD SECRETARÍA TÉCNICA. Decreto Supremo Nº 011-209-SA. Informe de gestión- Avances del proceso de implementación del Aseguramiento Universal en Salud (2009-2011).

140

desempeño, enfatiza la orientación de los servicios de salud hacia la calidad, mejora en la calidad de la información y evaluación de desempeño. -

Gestión por Resultados: En el Perú, el enfoque de gestión por resultados se plasmó en el financiamiento de programas estratégicos. A través de la Ley 2892743 se incorporaron los elementos básicos del Presupuesto por Resultados, estableciendo una ruta para su progresiva implementación en las entidades de la administración pública peruana. Durante estos años, se ha trabajado a partir de la metodología de Programación Presupuestaria Estratégica (PPE). Los Programas Estratégicos del PpR proveen recursos presupuestales enfocados al logro de metas en todos o parte de los resultados esperados en cada estrategia. Los Programas Estratégicos vinculados al sector salud desarrollan la cadena de resultados de algunas de las Estrategias Sanitarias incluidas en el MAIS, siendo estos: Salud materno neonatal, Articulado nutricional, TBC y VIH/SIDA, Metaxénicas y zoonosis, No transmisibles y Prevención del cáncer

CUADRO 12: ANÁLISIS DE REFORMAS DE SALUD PARA ARTICULAR PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN Reforma Aseguramiento Universal

Ventaja -

-

-

Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 43

-

Reforma estratégica, alineada con tendencias internacionales. Abarca diversos aspectos de la reforma de Salud: financiamiento, regulación, prestación pública y privada. Por encontrarse en fase de diseño podría incorporarse visión descentralista (fortalecimiento institucional del GR) y alinearse con incentivos (financiamiento) Reforma crítica para AUS. Cuenta con un Plan de

Desventaja -

-

-

-

Reforma compleja, aún en etapa implementación en fase inicial. Aún no se implementa esquema de financiamiento. Por su complejidad involucra aspectos que trascienden a los niveles de gobierno y dificulta construcción de agenda de descentralización. No es compartida con la agenda regional. Sobre todo prioridad Nacional. Las reformas propuestas en el Plan, no se asocian a

Ley del Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2008.

141

-

-

Presupuesto por Resultados

-

-

-

-

Fortalecimiento. Fuerte énfasis en el nivel regional ya que incide en funciones transferidas. Oportunidad para Fortalecimiento Institucional. Ataca incentivos perversos de la descentralización: énfasis en infraestructura. Reforma en marcha y operando. Estrechamente vinculado al presupuesto: programación y gestión. Los objetivos sanitarios son compartidos como agenda prioritaria del nivel nacional y regional. Incide en aspectos de fortalecimiento institucional: rectoría, gestión, rendición de cuentas. Podría generarse mayor participación ciudadana (vigilancia por indicadores)

-

-

-

-

-

financiamiento. Se requiere vincularlo con financiamiento. No se comparte con agenda regional. Sobre todo prioridad nacional. No se incide en las estrategias de Salud Pública. Reforma no común en otros países, desarrollándose en la práctica. Reforma no ha sido internalizada dentro de MINSA, es liderada por el MEF. Se requiere “adecuar” PPR a descentralización: reforzar rol de rectoría nacional y regional, enfoque de fortalecimiento institucional.

Elaboración propia.

De una revisión de las opciones y del análisis de ventajas y desventajas, alinear la agenda de descentralización a la reforma vinculada a la gestión por resultados podría ser lo más conveniente por 3 razones principales. La primera, porque es una reforma que ya se encuentra en fase de implementación, cuenta con metas claras e incluso ya ha generado resultados positivos. La segunda porque tiene un fuerte componente financiero lo que coadyuva a consolidar el proceso de descentralización y al mismo tiempo a fortalecer el rol de rectoría ya que el financiamiento es un instrumento clave para cumplir con este rol. Finalmente, porque afecta directamente la gestión regional y genera espacios para el fortalecimiento del rol de autoridad sanitaria regional del Gobierno Regional y DIRESA y el desarrollo de capacidades institucionales para la gestión. No obstante, la definición de la reforma del sector debe contar con el respaldo político de

142

la alta Dirección del MINSA y de los niveles regionales por lo que resulta clave definir con ellos cuál será la reforma prioritaria. En segundo lugar, deberá construirse una agenda entorno a una de las reformas identificadas como prioritarias. A continuación se proponen acciones específicas en este campo: -

Definición de Objetivos y Metas de la Reforma Sectorial (CP): Entre los niveles de gobierno debe compartirse los objetivos de la reforma y definirse las metas a las cuales se espera llegar en el corto y mediano plazo. Las metas deben expresar compromisos tanto para el nivel nacional como para el regional y combinar metas de la reforma en específico (resultados dela reforma) y resultados sanitarios. Es a partir de estas metas de dónde debe derivarse una agenda de trabajo específica. La definición de metas deberá realizarse en un espacio de concertación entre el nivel nacional y regional, tal como el Comisión Intergubernamental de Salud.

-

Revisión de la gestión de procesos esenciales de salud (CP): Una vez definidas las metas, resulta fundamental revisar cómo se vienen ejerciendo determinados procesos esenciales vinculados a la reforma44 o cómo se vienen prestando determinados servicios45. Eso supone

44

Son procesos esenciales: 1. Promoción de la salud de las personas 2. Prevención de la enfermedad, recuperación y rehabilitación de la salud de las personas 3. Desarrollo de recursos humanos en salud 4. Desarrollo de infraestructura y equipamiento hospitalario 5. Vigilancia, control de productos farmacéuticos, sanitarios, dispositivos médicos y establecimientos farmacéuticos 6. Salud ambiental 7. Aseguramiento en salud 8. Prevención y control de epidemias, emergencias y desastres 9. Inteligencia sanitaria 10. Investigación clínica 45 Otra opción de análisis es partir de servicios públicos de salud y no procesos esenciales. De acuerdo a la consultoría “Formulación de propuesta metodológica para el diseño y desarrollo de la gestión descentralizada en servicios de salud, en el marco del fortalecimiento de la gerencia pública y el planeamiento estratégico” a cargo de Raúl Molina, se identificaron 7 servicios de salud: 1. Servicios asistenciales permanentes y universales 2. Promoción de comunidades y entornos saludables 3. Estrategias transversales según prioridades sanitarias 4. Respuesta a emergencias y desastres

143

evaluar el desempeño de cada uno de los actores involucrados e identificar desafíos tanto a nivel nacional, regional y local, incluso de los actores privados que podrían verse involucrados en la reforma. Desde un enfoque de descentralización resulta clave que la distribución de competencias refuerce los roles que debe cumplir cada nivel de gobierno. Adicionalmente, implica revisar si todas las funciones críticas han sido distribuidas entre los niveles de gobierno; si vienen siendo cumplidas o si requiere precisarse responsabilidades;

si el marco normativo y

regulatorio es suficiente o requiere precisarse. Este ejercicio debería retomar el mapeo de procesos y matrices de funciones elaborados durante la etapa 2002 y 2006 del proceso de descentralización. -

Revisión del esquema de financiamiento (MP): Resulta fundamental que se revisen si los procesos esenciales y las funciones que los integran cuentan con financiamiento suficiente46; qué dinámicas e incentivos genera el actual esquema de financiamiento y proponer ajustes con miras a orientar conductas o desempeño de los actores involucrados. Respecto a este punto, resulta crítico revisar qué incentivos genera el SIS y fuentes de financiamiento tales como el canon y transferencias por recursos ordinarios y presupuesto por resultados.

-

Desarrollar una agenda de fortalecimiento institucional (MP): Una vez definida las metas y la situación de la operación de los procesos o servicios esenciales, se propone desarrollar un plan específico de fortalecimiento orientado a reforzar la capacidad del nivel nacional,

Regulación, vigilancia, fiscalización de servicios de salud Regulación, vigilancia, fiscalización de actividades con impacto en determinantes de la salud Información sobre riesgos para la salud. 46 De acuerdo a la consultoría de Raúl Molina, se constató que existen Procesos Esenciales cuyo esquema de financiamiento no se encontraría asegurado. Entre ellos: Acciones preventivo-promocionales así como las del Proceso Esencial de Salud Ambiental, relativas a la generación de comunidades y entornos saludables. Procesos Esenciales de Desarrollo de infraestructura y equipamiento hospitalario, de Desarrollo de recursos humanos en salud, de Inteligencia sanitaria y de Investigación clínica Vigilancia, control de productos farmacéuticos, sanitarios, dispositivos médicos y establecimientos farmacéuticos, en su dimensión de regulación y fiscalización de los agentes privados involucrados Prevención y control de epidemias, emergencias y desastres, en su dimensión de respuesta sanitaria a emergencias y desastres. 5. 6. 7.

144

regional y demás actores involucrados en la gestión de los procesos o servicios identificados. Como parte de este plan específico deberán desarrollarse acciones de asistencia técnica, revisión de los sistemas de información, desarrollo de marco normativo, entre otros. -

Establecer un esquema de monitoreo de la reforma (CP): Las metas, objetivos y agenda de trabajo debe ser monitoreada y el nivel nacional y regional deben rendir cuentas sobre los avances en los compromisos asumidos. Resulta recomendable que los compromisos e incentivos sean recogidos en Convenios de Gestión. En ese contexto, deberán desarrollarse acciones de monitoreo y supervisión y generar espacios de rendición de cuentas sobre los avances. El seguimiento y monitoreo debe realizarse en un espacio de concertación, tal como la CIGS.

A manera de ejemplo y a fin de poner en práctica la secuencia propuesta anteriormente, si se optara por articular el proceso de descentralización con la reforma de aseguramiento universal, podría definirse como meta un porcentaje de población atendida en el marco de aseguramiento en establecimientos públicos y privados. Luego

debería

revisarse

los

procesos

esenciales

asistenciales

permanentes y universales, lo que podría involucrar las funciones de categorización y acreditación y otras vinculadas con la operación de los establecimientos de salud. Asimismo, se analizará el esquema de financiamiento de tales procesos y los incentivos que generan. A partir de ello, deberá identificarse una agenda de trabajo que puede integrar

reformas

que

delimiten

y

asignen

correctamente

responsabilidades, ajusten esquemas de financiamiento para generar incentivos adecuados, desarrollen acciones de fortalecimiento institucional y el desarrollo de marco normativo técnico nacional o regional necesario. Finalmente, es importante mencionar que lo que subyace a este proceso es replantear un modelo de gestión donde se articulen actores públicos y privados, responsabilidades, financiamiento y resultados.

145

4.2.3. GESTIÓN DESCENTRALIZADA Bajo esta línea se proponen acciones orientadas a facilitar la gestión de los servicios públicos y funciones de salud en el nivel descentralizado. La diferencia sustancial con la propuesta de agenda anterior es que ésta no se encuentra sujeta a un objetivo de reforma superior. Sobre este punto, retomando los desafíos identificados del proceso de sistematización, existen cuatro áreas en las que se recomienda incidir: 1. Fortalecimiento del rol rector del MINSA. 2. Clarificación de las responsabilidades entre niveles de gobierno. 3. Fortalecimiento de capacidades de los gobiernos regionales. 4. Desarrollo de sistemas de información que soporten la supervisión nacional y la gestión descentralizada.

Cabe señalar que las acciones han sido identificadas a partir de las Hojas de Ruta 2006 y 2009, cuyo resumen se presenta en el Anexo 8, así como del trabajo de campo, entrevistas a profundidad y documentos complementarios. Bajo este ámbito se propone trabajar en cuatro líneas de trabajo: 1. Adecuación del nivel nacional proceso de descentralización (CP): Uno de los temas que requieren atención inmediata es la adecuación de la estructura orgánica y funcional del Ministerio de Salud a la Ley del Poder Ejecutivo y al proceso de descentralización. Tal como se mencionó en la sistematización, resulta crítico que en el marco de la adecuación institucional del MINSA se aborden temas vinculados con la agenda de Salud y el rol de rectoría que por excelencia que deberá asumir. 2. Gestión descentralizada (MP): De acuerdo al referido Plan de Transferencias 2008, el desarrollo de la gestión descentralizada implica considerar un cambio progresivo del enfoque sectorial a un enfoque territorial de servicio público a través de herramientas, convenios de gestión y convenios de delegación, y otros que se establezcan por concertación las partes involucradas.

146

El

MINSA

ha

venido

trabajando

en

el

diseño

de

gestión

descentralizada de procesos y servicios públicos. El desafío central es replantear los modelos de gestión que subyacen a la prestación y mejorar como fin último los servicios que reciben los ciudadanos (calidad), llegar mejor a los que más necesitan del servicio público (equidad) y de la manera más eficiente y eficaz (sostenibilidad financiera). Como antecedente, será importante retomar la definición de Bloques de funciones en base a procesos esenciales que se trabajaron en la etapa 2003-2006 del proceso y fueron recogidos en la Hoja de Ruta 2006. Asimismo, el objetivo de repensar la gestión en el contexto del proceso de descentralización, supone definir claramente las responsabilidades entre niveles de gobierno y demás actores (públicos o privados), sentar las bases para el aprovechamiento de las sinergias territoriales y, en el caso particular del Perú, potenciar el carácter multisectorial que tienen los Gobiernos Regionales que en teoría facilita la intervención por determinantes de la salud. Un nuevo modelo de gestión supone definir con claridad el rol de rectoría que deben asumir el nivel nacional y regional y dotarlos de instrumentos adecuados para ejercerla. La gestión descentralizada será uno de los principales desafíos de la agenda de descentralización en los siguientes años. Para ello se propone: -

Priorizar

servicios

públicos

y

procesos

esenciales.

Considerando la complejidad del Sector Salud, resulta clave priorizar en qué servicios o procesos esenciales se construirá modelos de gestión descentralizada. El MINSA ha venido trabajando en el proceso con énfasis en Salud Ambiental y Medicamentos47. Considerando la experiencia comparada, resulta fundamental, complementariamente a lo ya avanzado por el MINSA, revisar

47

Consultoría Raúl Molina “Formulación de propuesta metodológica para el diseño y desarrollo de la gestión descentralizada en servicios de salud, en el marco del fortalecimiento de la gerencia pública y el planeamiento estratégico”, financiada por PAR Salud.

147

servicios o procesos que siendo importantes no generan la atención de las instancias descentralizadas. Por ello, se recomienda dar prioridad al diseño de gestión descentralizada de acciones de salud colectiva, por ejemplo vigilancia sanitaria y estrategias sanitarias o programas verticales. Otro criterio para priorizar podría ser la incidencia del servicio o proceso en los ciudadanos, priorizando aquellos servicios que se vinculan más directamente con los ciudadanos. -

Diseño de los modelos de gestión descentralizada: Para ello se propone definir una metodología para definir el alcance de los modelos de gestión y los resultados esperados. Se propone como punto de partida la revisión de experiencia comparada y la identificación de objetivos (calidad, equidad y sostenibilidad) del nuevo modelo de gestión. El nuevo modelo de gestión debe alcanzar la distribución de funciones, los procesos de gestión y los procedimientos administrativos involucrados en el proceso. Es importante tener presente que un nuevo modelo de gestión no se agota en involucrar a los actores que hoy están vinculados con el servicio y proceso, sino también en definir si corresponde involucrar otros niveles de gobierno (por ejemplo las municipalidades) u actores (usuarios, empresas, sociedad civil). Asimismo, debe precisarse los roles y responsabilidades entre niveles

de

gobierno.

Respecto

a

este

punto,

resulta

fundamental reforzar con instrumentos los roles de rectoría del nivel nacional y regional. Finalmente, resulta clave la revisión de los incentivos que operan detrás de la prestación de los servicios o procesos esenciales para identificar si se alinean con los modelos de gestión propuestos o si requieren ajustes. -

Revisión y ajuste de procedimientos administrativos: Un tema pendiente del proceso de transferencia de funciones es la

148

revisión de los procedimientos administrativos asociados a éstas. Sobre este punto, se requiere un análisis en dos niveles. De un lado, debe analizarse si la gestión descentralizada de una función requiere un trámite específico o si un trámite debe permanecer bajo la gestión del nivel nacional. Del otro, debe revisarse cómo el nivel regional viene administrando los trámites, en particular si los Textos Únicos de Procedimientos Administrativos (TUPA) recogen apropiadamente los trámites administrativos asociados a la función y los trámites de prestan efectivamente. Como resultado de este análisis, deberá proponerse el marco normativo que lleve a nivel operativo las conclusiones a las que se llegue luego de la revisión.

3. Monitoreo y Evaluación de la gestión (MP): La descentralización requiere ser evaluada tanto para medir si se logran los objetivos centrales de la reforma (equidad, calidad y sostenibilidad financiera) como para dar seguimiento al desempeño de los diferentes niveles de gobierno. Las acciones de seguimiento y evaluación desarrolladas por el Sector se han concentrado en medir el ejercicio y desempeño de los gobiernos regionales, mas no el logro de los objetivos del proceso. Conforme se señaló en el Informe de Sistematización, el MINSA desarrollo el “Sistema de Monitoreo y Evaluación de Descentralización en Salud – MED (Volumen 1), instrumento de

medición de las

capacidades de los gobiernos regionales en el ejercicio de las funciones transferidas. La aplicación del MED es un ejercicio de auto diagnóstico de los gobiernos regionales48. 48

Originalmente, la medición del desempeño en el marco del proceso de descentralización debía centralizarse como parte del Sistema Nacional de Acreditación, sin embargo a partir del Plan Anual de Transferencia de Competencias Sectoriales a los Gobiernos Regionales y Locales 2008, Decreto Supremo Nº 049-2008-PCM, los Ministerios son los responsables de ejecutar el Sistema de Seguimiento, Monitoreo y Evaluación del ejercicio de las funciones transferidas de acuerdo a sus competencias pertinentes.

149

Adicionalmente, el MINSA realiza la “Supervisión Integral” con un equipo del nivel nacional teniendo como contraparte un equipo regional y se concentra en medir el desarrollo de actividades en aspectos administrativos (organización, provisión, gestión y financiamiento) y sanitarios (indicadores de estructura, proceso, resultado e impacto). Al respecto, a partir de la experiencia comparada y de las recomendaciones recogidas durante el trabajo de campo se propone desarrollar dos tipos de acciones: -

Evaluar el logro de los objetivos del proceso de descentralización de la Salud: La experiencia comparada demuestra que la descentralización puede generar situaciones de inequidad entre territorios y resultados sanitarios y que se puede incrementar el gasto en salud de manera poco sostenible. Por ello, se propone realizar estudios vinculados al logro de los objetivos de la reforma: equidad, calidad y sostenibilidad financiera. Se propone iniciar con un estudio que identifique resultados en términos de equidad entre departamentos y al interior de ellos. Como segunda prioridad podría estudiarse la sostenibilidad financiera a partir de las inversiones en infraestructura y equipamiento que vienen realizando los gobiernos regionales Los resultados de estos estudios deben ser discutidos en espacios de concertación como la CIGS.

-

Dar

seguimiento

al

desempeño

de

los

Gobiernos

Regionales a través de un instrumento único: Entre las recomendaciones recogidas en los gobiernos regionales figuran revisar el instrumento de Supervisión Integral y adecuarlo a un enfoque descentralizado, esto es, reducir el énfasis de medir aspectos de forma o administrativos y concentrarse en los resultados de la gestión regional; integrar las supervisiones en un único instrumento de medición, lo que supone integrar el MED con la Supervisión Integral; aprovechar la supervisión para fortalecer las capacidades regionales, esto es que las visitas de los especialista del nivel nacional se orienten a 150

discutir temas de fondo (por qué no se alcanzó determinada meta) y no sólo a la verificación del cumplimiento de listas de chequeo. Sobre este punto, es importante mencionar que se requiere revisar el enfoque de medir “ejercicio de funciones” dado que podría generar que se midan los medios y no los resultados. El MED en su volumen 2 tenía programado medir resultados lo que plantea como desafío vincular funciones a resultados.

4. Fortalecimiento del nivel regional (LP): Si bien se propone se construya una agenda de fortalecimiento alineada con los objetivos de reforma de Salud, también se requiere desarrollar acciones generales que apoyen la gestión regional. A partir de la experiencia de programas de fortalecimiento se plantea que el fortalecimiento responda a desafíos institucionales de la gestión pública moderna, parta de la demanda organizada de los Gobiernos Regionales, privilegie acciones de asistencia técnica antes que capacitación, desarrolle acciones de colaboración horizontal (entre pares), organice la oferta y desarrolle sistemas de información. Para ello se propone las siguientes acciones: -

Fomentar la meritocracia: Un desafío de la gestión pública peruana es el desarrollo de un servicio civil profesionalizado, basado en el mérito y desempeño. Por ello, se recomienda fomentar en los Gobiernos Regionales la contratación de cargos

directivos

a

través

de

proceso

de

concursos

transparentes y técnicos a fin de reducir la rotación y politización de las designaciones. Una opción, a explorar es el instrumento de Gerentes Públicos que administra SERVIR. -

Capacitación y asistencia técnica del nivel regional: Los gobiernos regionales durante el trabajo de campo valoraron los esfuerzos de capacitación que impulsa el MINSA, sin embargo recomendaron que esta oferta se organice a fin de evitar que se cruce con actividades propias y partan de la demanda de los Gobiernos Regionales. 151

Adicionalmente, resulta oportuno ligar los esfuerzos de capacitación y asistencia técnica a procesos que incidan en la gestión regional tales como Presupuesto por Resultados y Programa de Modernización Municipal. Asimismo, si bien reconocen que es más costoso, solicitaron se utilice más asistencia técnica en sus propias localidades que capacitación centralizada en Lima o en otros departamentos. Por ello se propone identificar las materias o temas que los Gobiernos Regionales consideren prioritarios abordar y a partir de ello construir una agenda de trabajo y una estrategia adecuada49. Al respecto, del trabajo de campo se han identificado dos grandes grupos de capacidades que requieren ser fortalecidas. El primer grupo están referidas a capacidades vinculadas directamente con la gestión descentralizada entre las que destacan: programación y gestión presupuestal, gerencia de equipos, monitoreo y seguimiento. El segundo grupo, comprende conocimientos vinculados directamente a la salud, donde la oferta desde el nivel nacional es amplia pero poco ordenada. Finalmente, se recomienda explorar la creación de equipos técnicos multidisciplinarios del nivel nacional, capaces de trasladarse a las sedes de los Gobiernos Regionales y colaborar con los equipos regionales directamente y en temas específicos que produzcan resultados tangibles para la Dirección Regional. Incluso sería interesante que los Gobiernos Regionales compitan por acceder a los servicios de estos equipos, a fin de asegurar su compromiso y disposición con la asistencia técnica. -

Compartir

experiencias

de

gestión

regional:

Las

experiencias de los gobiernos regionales en diversas áreas son una oportunidad para compartir conocimiento y aprendizajes. 49

La Oficina de Descentralización del MINSA, en el marco de las acciones del MED, ha identificado junto con los gobiernos regionales las funciones que se consideran prioritarias respecto de las cuales puede construirse una agenda de capacitación y asistencia técnica.

152

Por ello, se recomienda sistematizar los esfuerzos que vienen realizando,

los

resultados

obtenidos

y

compartir

las

50

experiencias con los demás Gobiernos Regionales . Por ejemplo, podría desarrollarse un Programa de Experiencias Exitosas que comprenda una serie de acciones que apuntan a compartir experiencias entre Gobiernos Regionales en una lógica de cooperación horizontal. El plan podría comprender: -

Sistematización de la experiencia, recogiendo resultados e

instrumentos

que

se

requieran

para

su

implementación. -

Pasantías para que los funcionarios interesados visiten la experiencia

-

Asistencia Técnica para la implementación de la experiencia en su zona.

Entre los temas con los cuales podría compartirse experiencias destacan los procesos de reestructuración e iniciativas de promoción de la salud. Respecto al primer tema, los gobiernos regionales han venido impulsando esfuerzos de adecuación organizacional con diferente grado de avance, entre ellos encontramos

los

esfuerzos

Cajamarca,

Amazonas,

de

Arequipa,

San

Lambayeque,

Martín,

Ucayali

y

Huancavelica51. En el caso de promoción de la salud, existen diversas iniciativas tales como las de Ecos y Voces implementada por el Gobierno Regional La Libertad. -

Adecuación

de

sistemas

de

gestión

a

la

gestión

descentralizada. La experiencia comparada refleja que uno de los principales desafíos del proceso de descentralización de salud son la adecuación de los sistemas de gestión que usualmente están diseñados para la gestión centralizada y requieren adaptarse

50

En marzo de 2011 en San Martín se desarrolló un Taller Nacional donde los gobiernos regionales compartieron experiencias de reorganización. Los resultados de taller podrían ser el punto de partida para esta actividad. 51 De acuerdo a “Los Lineamientos de Gestión Propuestos por el Ministro de Salud Óscar Ugarte Ubilluz”.

153

Entre estos sistemas, los de información requieren ser adecuados para proveer información a diversos actores y niveles de gobierno de manera oportuna y confiable. Por ello se propone revisar la situación de los sistemas de información e introducir mejoras para que soporten no sólo la gestión nacional sino también la regional. Al respecto, del trabajo de campo realizado, se recogió la preocupación de los gobiernos regionales respecto a que los sistemas de información del MINSA no responden a sus necesidades de gestión ya que no registrarían información que ellos requieren para gestionar, las bases de datos no se integran entre si y la demanda de información desde el nivel nacional es desordenada. Otro sistema que requiere ser revisado es el referido a personal. Al respecto, de acuerdo a información recogida en campo, cada departamento manejaría su propio sistema de registro de personal, los que estarían en algunos casos desactualizados y no facilitarían una gestión regional ordenada. Por ello, se sugiere revisar cómo opera el sistema de gestión del personal para identificar oportunidades de mejora.

4.2.4. COORDINACIÓN INTERGUBERNAMENTAL En el segundo semestre de 2009, el nuevo enfoque de Desarrollo de la Gestión Descentralizada, incluyó la instalación de Comisiones Intergubernamentales, basadas en las originales comisiones de transferencia (Decreto Supremo Nº 0472009-PCM). Las Comisiones Intergubernamentales debían analizar la situación del ejercicio compartido de funciones transferidas, diseñar un esquema de gestión descentralizada e identificar servicios públicos y sus costos asociados. En el 2010 el MINSA instaló y puso en operación la CIGS, donde se abordaron principalmente temas que afectaban la gestión descentralizada y no sólo el proceso de transferencia de funciones.

154

La experiencia comparada refleja que los espacios de concertación y coordinación son críticos para resolver las fallas de coordinación que los procesos de descentralización generan, ya que incrementan el número de actores involucrados en el ejercicio de una responsabilidad pública. Por ello, reforzar el funcionamiento de la CIGS resulta fundamental para consolidar la descentralización. Para este objetivo, se propone la siguiente agenda: 1. Consolidar la relación entre el Consejo Nacional de Salud (CNS) y el Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS) (CP): Resulta prioritario que ambas instancias dialoguen entre sí ya que cumplen funciones similares y convocan a actores del nivel nacional comunes. Asimismo, si consideramos que las decisiones sobre la gestión y el presupuesto de la salud se encuentra compartida entre el nivel nacional y el regional, la integración del CNS al CIGS resulta fundamental para llevar a la práctica las propuestas que la primera identifique. En el Anexo 9 se presenta un resumen de las responsabilidades del CNS y CIGS donde se puede observar las coincidencias entre ambos espacios. Asimismo, de la experiencia comparada revisada, se ha identificado espacios de concertación que vinculan tanto a los actores territoriales (niveles de gobierno) como actores privados involucrados en la política de Salud. Así, por ejemplo Argentina cuenta con el Consejo Federal de Salud (COFESA) integrado por la más alta autoridad del sector salud del nivel nacional y de cada provincia; México tiene al Consejo Nacional de Salud (CNS) que es la instancia permanente de coordinación entre las instituciones públicas que integran el Sistema Nacional de Salud federativas, y: Brasil que tiene diversas instancias de coordinación articuladas, a saber el Consejo Nacional de Salud, la Comisión Intergestora Tripartita , el Consejo Nacional de Secretarios Estaduales de Salud, el Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud (COSEMS) y las Comisiones Intergestoras Bipartitas. 2. Definir una agenda para la CIGS (CP): De la evaluación del funcionamiento de la CIGS por sus propios miembros, se evidenció la necesidad de que en la CIGS se aborden temas estratégicos. De hecho, cuando se revisa las actas de las diferentes sesiones se 155

evidencia que la discusión durante el 2010 y 2011 ha tenido un fuerte énfasis en temas operativos y específicamente en la deuda SIS a los gobiernos regionales. Por ello, se propone que la CIGS se convierta sobre todo en el espacio de discusión y seguimiento a la agenda estratégica abordada en el punto 1. No obstante, es importante que la CIGS tenga mecanismos internos para abordar los temas operativos que preocupan a los gobiernos regionales, los que podrían ser tratados en comisiones de trabajo. Finalmente, es importante mencionar que uno de los desafíos que enfrenta la CIGS y que fue resaltado por los funcionarios regionales es vincular a la Alta Dirección del Gobierno Regional en los procesos de concertación, sobre todo en las discusiones de definición de metas y compromisos que involucran recursos financieros. Ello es importante para involucrar a todo el Gobierno Regional, y no sólo a las Direcciones Regionales, en los temas de salud.

A continuación presentamos un resumen con las principales acciones propuestas para cada uno de los frentes de trabajo que integran esta propuesta de agenda de descentralización de la Salud.

156

PLAN DE ACCIÓN POR EN CADA FRENTE DE PROPUESTA DE AGENDA DE DESCENTRALIZACIÓN

CORTO PLAZO ACCIONES

2012 I sem

MEDIANO PLAZO

2013

II sem

2014

I sem

II sem

x x

x x

x x

x

LARGO PLAZO 2017 en 2016 adelante

2015

I sem

II sem

I sem

II sem

I sem

II sem

2017

2018

x x

x x

x x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

I. PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN GENERAL 1. Transferencia de Responsabilidades

x

Efectivización de transferencias de DISAS y Redes a la MML Efectivización de transferencias de Hospitales II-1 y II-E Efectivización de transferencias de Hospitales II-2 Levantar una línea de base Determinar indicadores de desempeño Estudio y propuesta sobre incentivos financieros para cumplimiento de indicadores

x x x x x

Desarrollar un Sistema de Monitoreo de Desempeño Sistematizar el proceso de transferencia a MML Monitoreo de la gestión de lo transferido 2. Descentralización Fiscal Revisar los mecanismos de financiamiento y servicios de funciones de salud Proponer un esquema de financiamiento del sector (validación con GR)

x

Participar en espacios de discusión de Descentralización Fiscal (con MEF, PCM, Congreso)

x

x x

3. Conformación de Regiones Identificación de zonas críticas para la provisión de servicios (por territorio y distribución de establecimientos)

x

Construcción de Mapa de Zonas Críticas por departamento

x

Revisar y elaborar propuesta de incentivos a la complementariedad de servicios

x

Ajustar los sistemas de información e instrumentos normativos para incorporar incentivos

x

Compartir experiencias de articulación y complementariedad: sistematización y difusión (Revisar AISPED y otras experiencias) Acciones de seguimiento del proceso de conformación de regiones

x

x x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

II. PROCESO DE REFORMA DEL SECTOR SALUD Priorizar Reforma Sectorial para articular la agenda (CIGS y otros actores) Definir Objetivos y Metas de la Reforma Sectorial Construcción de agenda de descentralización articulada a reforma: revisión de distribución de funciones, financiamiento, sistemas de gestión Revisión y ajuste de la gestión de procesos esenciales de salud: distribución de funciones, evaluación de desempeño, sistemas de gestión

x x x x

x x

Revisión y ajuste del esquema de financiamiento Desarrollar una agenda de fortalecimiento institucional: ajuste de sistemas administrativos y CyAT para la gestión Diseño de esquema de monitoreo de la reforma

x

x

Monitoreo de la reforma III. GESTIÓN DESCENTRALIZADA 1. Adecuación del nivel nacional Adecuación del nivel nacional proceso de descentralización: LOF MINSA Reestructuración del MINSA a nueva LOPE (ROF)

x x

x 158

2. Gestión Descentralizada Priorizar servicios públicos y procesos esenciales para el diseño de modelo de gestión descentralizada

x

Diseño de los modelos de gestión descentralizada en servicios o procesos priorizados: funciones (rectoría y gestión) y procedimientos

x

Desarrollo normativo que recoja modelos de gestión Identificación de sistemas de gestión que requieren ajustarse a descentralización (información y personal, entre otros).

x

x

x

x

x

x x

Desarrollo de sistemas de gestión ajustados a esquema de gestión descentralizado (diseño, validación e implementación).

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

3. Monitoreo desempeño y resultados Evaluar logro de objetivos de la descentralización de Salud: Estudio de impacto en equidad o calidad

x

x

Diseño de instrumento único de monitoreo para dar seguimiento a desempeño de GR

x

x

Implementación de monitoreo único de desempeño

x

x

x

x

x

4. Fortalecimiento Institucional Regional Fomentar la meritocracia: acciones para selección de cargos de dirección en base al mérito y concurso (SERVIR)

x

x

Organizar la oferta de capacitación y asistencia técnica (CyAT) del nivel nacional al regional

x

x

Monitoreo de CyAT de acuerdo a oferta ordenada

x

x

Identificación de procesos que inciden en gestión regional: PPR, PI/PMM (ajustarse a prioridades regionales)

x

Diseño e implementación de programa de CyAT sobre procesos priorizados (uso de equipos itinerantes, fomentar competencia)

x

x

Diseño de Programa de Experiencias Exitosas de Gestión Regional: identificación y sistematización de experiencias

x

x

Pasantías para que los funcionarios interesados visiten la experiencia Asistencia Técnica para la implementación de la experiencia en su zona

x

x 159

Adecuación de los sistemas de información a la gestión descentralizada

x

x

COORDINACIÓN INTERGUBERNAMENTAL Propuesta de articulación entre el Consejo Nacional de Salud (CNS) y Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS)

x x

Desarrollar marco normativo de operación entre CNS y CIGS Definir una agenda para la CIGS: vinculada a 3 frentes de trabajo Operación de la CIGS de acuerdo a agenda

x

x x

x

x x

x

x x

x

x x

x

x x

x

x

160

BIBLIOGRAFÍA ALCAZAR, Lorena 2003 “Transferencias y Acreditación de Competencias. Lecciones de la Experiencia Internacional”. Documento Técnico Nº2. Lima. ARGUEDAS, Cinthya 2010 “Revisión y análisis del marco normativo vigente según funciones transferidas en el marco del proceso de descentralización”. Informe de consultoría. Lima. BOSSERT, Thomas. La Descentralización de los Sistemas de Salud en Lationamérica: Un estudio comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. 2000 BURGOS, Patrick; Edgardo CRUZADO y Rocía GARCÍA 2011 “Balance sobre la distribución y uso de los recursos de canon y regalías en los Gobierno Subnacionales en el periodo 2006-2010”. Lima: USAID Perú ProDescentralización. CADE EJECUTIVO 2010 2010 “Políticas Económicas y Sociales Salud” [Diapositivas]. Lima. CIUDADANOS AL DÍA (CAD) 2008 “¿Cuánto dinero administran las autoridades para proveer de salud a los peruanos?. Lima: CAD CONSORCIO DE INVESTIGACIÓN ECÓMICA Y SOCIAL (CIES) 2002 “Desafíos de las Políticas Sociales. Superación de la Pobreza e Integración Social en América Latina”. Lima: CIES DAMMERT EGO AGUIRRE, Manuel 2003 “La descentralización en el Perú a inicios del siglo XXI: de la reforma institucional al desarrollo territorial”. Volumen II. Santiago de Chile: Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificación Económica y Social – ILPES. DEFENSORÍA DEL PUEBLO 2009 “Hacia una descentralización al servicio de las personas: recomendaciones en torno al proceso de transferencia de competencias a gobiernos regionales”. Informe Defensorial Nº 141 Volumen II. Lima. DI GROPELLO, Emanuella y Rossella COMINETTI (compiladores) 1998 “La Descentralización en la Educación y la Salud: Un análisis comparativo de la experiencia latinoamericana”.

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dicen

los

hogares

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163

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164

ANEXOS ANEXO 1: METODOLOGÍA ANEXO 2: FUNCIONES A SER TRANSFERENCIAS ANEXO 3: LAS 20 MEDIDAS DEL SHOCK DESCENTRALISTA ANEXO 4: PLANES ANUALES DE TRANSFERENCIA 2003-2006 ANEXO 5: REQUISITOS GENERALES DEL PROCESO DE ACREDITACION ANEXO 6: RESUMEN DE PLANES DE TRANSFERENCIA DE FUNCIONES DE SALUD ANEXO 7: RESUMEN DE ACUERDOS INTERGUBERNAMENTAL DE SALUD

DE

LA

COMISIÓN

ANEXO 8: RESUMEN DE HOJAS DE RUTA EN DESCENTRALIZACION DEL INFORME DE HOJA DE RUTA ANEXO 9: INSTANCIAS DE COORDINACION EN SALUD

165

ANEXO 1: METODOLOGÍA De acuerdo a lo establecido en los Términos de Referencia el primer entregable es la presentación de un Informe de Sistematización del proceso de descentralización de salud, que recoge los resultados de la revisión documental y del trabajo de campo. Para la elaboración del presente documento denominado se han desarrollado las siguientes actividades conforme a lo establecido en los Términos de Referencia de la contratación.

1. Recopilación y análisis documental: Como parte del proceso de sistematización se ha revisado la siguiente documentación: -

Documentos Teóricos y Técnicos sobre la Descentralización.

-

Estudios de balance y revisión del proceso de descentralización peruano.

-

Documentos Técnicos del MINSA vinculados con el proceso de descentralización

-

Normativa nacional sobre el proceso de descentralización.

-

Normativa operativa sobre el proceso de transferencia de funciones

-

Normativa del Sector Salud vinculada al proceso de descentralización.

-

Planes Sectoriales, Anuales y de Mediano Plazo del proceso de transferencia.

-

Actas de la Comisión Intergubernamental de Salud.

2. Levantamiento y análisis de información de campo: Se han realizado tres tipos de actividades: -

Entrevistas a profundidad a actores nacionales especialistas en descentralización, especialistas en salud y funcionarios nacionales. Así se ha entrevistado a 22 profesionales del nivel nacional.

-

Entrevistas a profundidad en el nivel regional, especialmente funcionarios regionales del sector salud y representantes de gobiernos locales y sociedad. Se realizaron 55 entrevistas a profundidad en los

166

Gobiernos Regionales de Callao, Lima, Huancavelica, Ayacucho, Cajamarca y la Libertad. -

Reuniones Técnicas Descentralizadas: Se desarrollaron 4 reuniones técnicas en los departamentos de Huancavelica, Ayacucho, Cajamarca y la Libertad en las que participaron 32 profesionales del sector salud y representantes de sociedad civil.

Es importante mencionar que en los Términos de Referencia se solicitó visitar dos departamentos para la fase de sistematización, sin embargo como resultado del trabajo con la Oficina de Descentralización se acordó visitar 6 gobiernos regionales.

3. Elaboración de la sistematización y propuesta de Hoja de Ruta: A partir de la documentación revisado y levantada en campo se elaboran la sistematización del proceso de descentralización y una propuesta de agenda para ser validada con las instancias descentralizadas.

167

ANEXO 2: FUNCIONES A SER TRANSFERENCIAS a. Formular, aprobar, ejecutar, evaluar, dirigir, controlar y administrar las políticas de salud de la región en concordancia con las políticas nacionales y los planes sectoriales. b. Formular y ejecutar, concertadamente, el Plan de Desarrollo Regional de Salud. c. Coordinar las acciones de salud integral en el ámbito regional. d. Participar en el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud de conformidad con la legislación vigente. e. Promover y ejecutar en forma prioritaria las actividades de promoción y prevención de la salud. f. Organizar los niveles de atención y administración de las entidades de salud del Estado que brindan servicios en la región, en coordinación con los Gobiernos Locales. g. Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevención, protección, recuperación y rehabilitación en materia de salud, en coordinación con los Gobiernos Locales. h. Supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados. i. Conducir y ejecutar coordinadamente con los órganos competentes la prevención y control de riesgos y daños de emergencias y desastres. j. Supervisar y controlar la producción, comercialización, distribución y consumo de productos farmacéuticos y afines. k. Promover y preservar la salud ambiental de la región. l. Planificar, financiar y ejecutar los proyectos de infraestructura sanitaria y equipamiento, promoviendo el desarrollo tecnológico en salud en el ámbito regional. m. Poner a disposición de la población, información útil sobre la gestión del sector, así como de la oferta de infraestructura y servicios de salud. n. Promover la formación, capacitación y el desarrollo de los recursos humanos y articular los servicios de salud en la docencia e investigación y proyección a la comunidad. o. Evaluar periódicamente y de manera sistemática los logros alcanzados por la región en materia sanitaria.

168

p. Ejecutar, en coordinación con los Gobiernos Locales de la región, acciones efectivas que contribuyan a elevar los niveles nutricionales de la población de la región.

ANEXO 3: LAS 20 MEDIDAS DEL SHOCK DESCENTRALISTA 1. Transferencia total de las185 funciones al 31 de diciembre del año 2007. 2. Los gobiernos regionales designarán directa y libremente a sus directores regionales en todas las áreas sociales y productivas 3. En el curso del año 2007 serán transferidos todos los proyectos en ejecución de Foncodes y de Inabif. 4. Entrega a los gobiernos regionales de seis departamentos de las acciones de las distribuidoras eléctricas regionales. 5. Transferencia de las acciones de la Empresa Nacional de la Coca (Enaco) al Gobierno Regional del Cusco, vía ley que deberá ser vista en el Congreso. 6. Transferencia a los gobiernos regionales de 9 estadios en todo el país. 7. Plan Piloto a partir del 1 de enero de 2007 para transferir la atención primaria de la salud a los municipios de todo el país. 8. A partir del 1 de enero de 2007 comienza Plan piloto para transferir la gestión de los centros y programas primarios de la educación a los gobiernos municipales. 9. Transferencia de obras que deberán ejecutarse con los créditos del Banco Interamericano de Desarrollo y del Banco Mundial, por un monto de 200 millones de dólares para los caminos y vías regionales; y 150 millones para las vías municipales. 10. Se completará en el año 2007, la conexión de 4,154 localidades al sistema de internet nacional. 11. Entrega hasta el 28 de julio del 2007 de 26 desembarcadores pesqueros artesanales de la costa del país a los gobiernos regionales que corresponden al Ministerio de Industrias y Producción y algunos más que pertenecen otras entidades hasta un número superior a 40 desembarcaderos. 12. Exoneración del Impuesto General a las Ventas a las obras de saneamiento, pavimentación, pistas y veredas de los municipios distritales. 13. Exoneración de impuestos a las empresas industriales que se establezcan en las zonas alto andinas para favorecer la industrialización y el procesamiento en las regiones de la sierra de los andes. 14. Plan de asignación de proyectos especiales, actualmente en el Inade, que no tengan carácter binacional. Por ejemplo proyectos Jequetepeque – Zaña, Putumayo, Jaén - Bagua - San Ignacio, Alto Huallaga, Pichis - Palcazú, Sierra Centro - Sur, Madre de Dios, Huallaga Central y Bajo Mayo, Chinecas, todos ellos por un valor de activos de 3,800 millones de soles y un presupuesto de inversión de 80 millones de soles para el año 2007. 15. Reformulación del Plan Regional con nuevas fechas, para establecer regiones. 16. Democratizar las Juntas Interregionales vía proyecto de ley. 17. Comenzar en el 2008, a partir del primero de enero, una profunda reforma fiscal para fortalecer la captación del impuesto general a las ventas y de rentas dentro de los gobiernos regionales. 18. Proponer un Plan de fortalecimiento de la capacitación que comenzará en los meses de enero, febrero y marzo, bajo la dirección del Consejo Nacional de Descentralización, para fortalecer las capacidades de los gobiernos regionales. 19. Política de desconcentración ministerial. 20. El Programa Sierra Exportadora, cuyo objetivo fundamental es convertir a los andes del país en exportadores hacia el mercado.

169

Fuente: Conferencia de Prensa 18 de octubre de 2006. Disponible en: www.sd.pcm.gob.pe

ANEXO 4: PLANES ANUALES DE TRANSFERENCIA 2003-2006

Norma y fecha

Plan Anual 2003 Decreto Supremo Nº 036-2003-PCM 2/abr/2003

Plan Anual 2004 Decreto Supremo Nº 038-2004-PCM 12/may/2003

52

Gobiernos Regionales

Gobiernos Locales

- Proyectos Especiales de INADE - Mantenimiento de caminos departamentales a cargo de PROVÍAS RURAL - Acuerdos de Gestión de Electrificación Rural a cargo del Ministerio de Energía y Minas

Municipalidad Provincial Programa de Complementación Alimentaria a cargo de PRONAA Mantenimiento de Caminos Vecinales a cargo de PROVÍAS RURAL Municipalidad Distrital Proyectos de Infraestructura Social a cargo de FONCODES Proyectos de Infraestructura Productiva a cargo de PRONAMACHCS52 Proyectos de Reconstrucción a nivel local de ORDESUR Municipalidad Provincial Programa de Complementación Alimentaria a cargo de PRONAA Mantenimiento de Caminos Vecinales a cargo de PROVÍAS RURAL

Proyectos, Infraestructura y maquinaria - Proyectos Especiales de INADE - Proyecto PROALPACA - Proyectos ganaderos del MINAG - 384 Equipos mecánicos del MTC - Plan Copesco, del Mincetur - Embarcaderos lacustres y fluviales del MTC

Funciones de los sectores Agricultura Comercio Turismo Artesanía Energía y Minas Producción Industria

Municipalidad Distrital - Proyectos de Infraestructura Social y Productiva a cargo de FONCODES A nivel provincial y distrital Funciones vinculadas con promover el desarrollo económico, específicamente: - La promoción y articulación de la oferta de servicios y financiamiento de Programas Nacionales con la demanda local. - El Inventario de recursos turísticos, promoción turística y articulación de la oferta de capacitación turística con la demanda local

La transferencia de este programa estaba sujeta a un acuerdo con la entidad financiera JBIC, de acuerdo a lo establecido en el Plan Anual de Transferencias 2003, aprobado por Decreto Supremo Nº 036-2003-PCM. Este programa no fue transferido y por el contrario fue excluido del Plan Anual 2003 mediante Decreto Supremo Nº 098-2003-PCM del 11 de diciembre de 2003.

170

Plan Anual 2005 Decreto Supremo Nº 052-2005-PCM 28/jul/2005

Plan Anual 2006 Decreto Supremo Nº 021-2006-PCM 27/abr/2006, modificado por Decreto Supremo N° 076-2006-PCM 31/oct/2006

Infraestructura - Embarcadero Lacustre

Funciones de los sectores Agricultura Energía y Minas Salud Transportes y Comunicaciones Proyectos, Infraestructura y maquinaria Maquinaria agrícola y pesada Proyectos Especiales de Inade Infraestructura deportiva Desembarcaderos pesqueros artesanales y centros de acuicultura Funciones de los sectores Educación Energía y Minas Presidencia de Consejo de Ministros Salud Trabajo y Promoción del Empleo Agricultura

Municipalidad Provincial Programa de Complementación Alimentaria a cargo de PRONAA Mantenimiento de Caminos Vecinales a cargo de PROVÍAS RURAL Municipalidad Distrital Proyectos de Infraestructura Social y Productiva a cargo de FONCODES Municipalidad Provincial Programa de Complementación Alimentaria a cargo de PRONAA Programas nutricionales (6 experiencias piloto) a cargo de PRONAA Mantenimiento de Caminos Vecinales a cargo de PROVÍAS RURAL Infraestructura deportiva Municipalidad Distrital - Proyectos de Infraestructura Social y Productiva a cargo de FONCODES A nivel provincial o distrital - Módulos de comercialización de especies hidrobiológicas

Fuente: Normas citadas

171

ANEXO 5: REQUISITOS GENERALES DEL PROCESO DE ACREDITACION

Gobierno Regional Plan de Desarrollo Regional aprobado conforme a Ley Plan de Desarrollo Institucional, con los planes sectoriales respectivos Plan Anual y Presupuesto Participativo aprobados Plan Básico de Desarrollo de Capacidades Institucionales y de Gestión de las competencias y funciones transferidas Actas de Instalación y Sesiones de los Consejos de Coordinación Regional Cumplimiento de las normas de prudencia y Transparencia Fiscal

Municipalidades Menos de 8 UIT o que demuestren no contar con Más de 8 UIT capacidad instalada que soporte la transferencia Plan de Desarrollo Municipal Plan de Desarrollo Municipal Concertado Concertado Presupuesto Participativo del Presupuesto Participativo del ejercicio fiscal en el que se ejercicio fiscal en el que se solicita la solicita la transferencia transferencia Acta de Instalación y de Plan de Desarrollo Institucional, con Sesiones del Consejo de los planes sectoriales respectivos Coordinación Local Ejecución presupuestal en el Actas de Instalación y Sesiones de ejercicio anterior, superior o los Consejos de Coordinación Local igual al 80% del Presupuesto Institucional Modificado Cumplimiento de las normas de prudencia y Transparencia Fiscal Plan de Desarrollo de Capacidades

Plan de Participación Ciudadana

Plan de Participación Ciudadana

Conformación de la Agencia de Promoción de Inversiones

Sustentación del cumplimiento de la función de fomento de promoción y de la unidad orgánica responsable de su ejecución Lineamientos de Políticas Sectoriales aprobados por los respectivos Concejos Municipales

Lineamientos de Políticas Sectoriales regionales aprobados por los respectivos Consejos Regionales Cuadro de Asignación de Personal, Presupuesto Analítico de Personal, Reglamento y Manuales de Organización y Funciones, ajustados a competencias solicitadas

Cuadro de Asignación de Personal, Presupuesto Analítico de Personal, Reglamento y Manuales de Organización y Funciones, desarrollados de acuerdo a las competencias solicitadas Programa de Inversiones superior o igual al 50% de la transferencia del FONCOMUN

Fuente: Ley del Sistema de Acreditación de los Gobiernos Regionales y Locales – Ley Nº 28273 y Reglamento - Decreto Supremo Nº 080-2004-PCM

172

ANEXO 6: RESUMEN DE PLANES DE TRANSFERENCIA DE FUNCIONES DE SALUD

a.

Plan Anual de Transferencia 2005 Decreto Supremo Nº 052-2005-PCM Formular, aprobar, ejecutar, evaluar, dirigir, controlar y administrar las políticas de salud de la región en concordancia con las políticas nacionales y los planes sectoriales.

Facultades a transferir -

Formular concertadamente y aprobar políticas generales y específicas, prioridades y estrategias regionales y de cooperación internacional en salud en el marco de la normativa vigente.

-

Efectuar el análisis de las políticas de salud, la situación de salud y el análisis estratégico sectorial de la región en los procesos de su competencia.

b.

Formular y ejecutar, concertadamente, el Plan de Desarrollo Regional de Salud.

Facultades a transferir - Adecuar las metodologías nacionales y definir las metodologías regionales de planeamiento.

a.

Plan Anual de Transferencia 2006 Decreto Supremo Nº 021-2006-PCM Formular, aprobar, ejecutar, evaluar, dirigir, controlar y administrar las políticas de salud de la región en concordancia con las políticas nacionales y los planes sectoriales.

Plan Anual de Transferencia 2007 Decreto Supremo Nº 036-2007-PCM

Facultades a transferir -

Difundir y dirigir la implementación de políticas (generales y específicas) nacionales y regionales de salud en su jurisdicción.

b.

Formular y ejecutar, concertadamente, el Plan de Desarrollo Regional de Salud.

Facultades a transferir - Preparar el proceso de planeamiento en salud de la región. - Asignar recursos financieros a la

Plan Anual de Transferencia Sectorial 2007 Resolución Ministerial 187-2007-MINSA a. Formular, aprobar, ejecutar, evaluar, dirigir, controlar y administrar las políticas de salud de la región en concordancia con las políticas nacionales y los planes sectoriales. Facultades a transferir

b.

Formular y ejecutar, concertadamente, el Plan de Desarrollo Regional de Salud.

Facultades a transferir -

Conducir el planeamiento estratégico institucional de los procesos bajo su competencia.

-

Difundir y dirigir la implementación de políticas (generales y específicas) nacionales y regionales de salud en su jurisdicción.

b.

Formular y ejecutar, concertadamente, el Plan de Desarrollo Regional de Salud.

Facultades a transferir - Preparar el proceso de planeamiento en salud en la región. - Definir tarifas de servicios y subsidios,

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

Dirección Regional de Salud y a los hospitales regionales, redes y microredes de salud.

- Conducir concertadamente el proceso de planeamiento estratégico sectorial en la región.

-

Definir tarifas de servicios gestión de recursos recaudados, mecanismos de externa de conformidad con nacional vigente.

-

Definir prioridades regionales de aseguramiento público, en coordinación con los gobiernos locales y conforme a los planes de beneficios establecidos en el nivel nacional.

- Programar, obtener y administrar recursos económicos en salud.

- Conducir el planeamiento estratégico institucional de los procesos bajo su competencia.

- Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de financiamiento (ejecución presupuestaria y gestión financiera.

- Formular, conducir y evaluar el planeamiento operativo institucional en su ámbito de competencia; y aprobar los planes correspondientes.

- Planificar acciones y presupuestar recursos económicos para organizar y ejecutar la gestión institucional de recursos físicos y los sistemas logísticos en el ámbito regional.

- Realizar el planeamiento financiero de Dirección Regional de Salud, hospitales regionales y participar en el de redes de salud.

-

gestión de recursos directamente recaudados, mecanismos de cooperación externa de conformidad con la legislación nacional vigente.

y subsidios, directamente cooperación la legislación

- Asignar recursos financieros en DIRESA y a los hospitales regionales, redes y micro-redes de salud. - Programar, obtener y administrar recursos económicos en salud. - Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de financiamiento (ejecución presupuestaria y gestión financiera).

Promocionar el aseguramiento público; supervisar y controlar la afiliación de usuarios, en coordinación con los gobiernos locales.

- Planificar acciones y presupuestar recursos económicos para organizar y ejecutar la gestión institucional de recursos físicos y los sistemas logísticos en el ámbito regional.

- Adecuar, difundir, implementar y hacer cumplir normas sobre gestión de recursos físicos del proceso logístico, en concordancia con la normativa vigente. - Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de logística integrada. c.

Coordinar las acciones de salud integral en el ámbito regional.

Facultades a transferir -

Trasladar recursos por reembolso de atenciones de salud a las unidades ejecutoras y éstas a los establecimientos a su cargo, para garantizar el funcionamiento de la red prestacional.

c.

Coordinar las acciones de salud integral en el ámbito regional.

Facultades a transferir -

Difundir, aplicar y otorgar asesoría técnica de gestión a establecimientos de su área de acción, respecto al cumplimiento de normas y estándares para el reconocimiento de atenciones de salud financiadas por el sistema de

c.

Coordinar las acciones de salud integral en el ámbito regional.

Facultades a transferir

c.

Coordinar las acciones de salud integral en el ámbito regional.

Facultades a transferir

-

Definir prioridades regionales de aseguramiento público, en coordinación con los gobiernos locales y conforme a los planes de beneficios establecidos en el nivel nacional.

-

Definir prioridades regionales de aseguramiento público, en coordinación con los gobiernos locales y conforme a los planes de beneficios establecidos en el nivel nacional.

-

Promocionar el aseguramiento público;

-

Promocionar el aseguramiento público;

- 174 -

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

-

-

d.

Controlar, supervisar, monitorear y evaluar el cumplimiento de los procesos de aseguramiento, planes de atención, aplicación de tarifas, metas de cobertura, estándares de atención de salud, para garantizar que cumplan con las políticas, estrategias, normas y objetivos de aseguramiento público, en su ámbito de acción. Gestionar y garantizar las acciones para la atención integral de salud en su ámbito y en lo que respecta al primer nivel de atención, en coordinación con los gobiernos locales.

aseguramiento público. -

-

Dar seguimiento a la producción de servicios y transacciones, derivadas de las prestaciones que brindan los establecimientos afiliados al sistema de aseguramiento público. Promover y desarrollar modelos, metodologías y tecnologías para la protección, recuperación y rehabilitación de la salud, con enfoque de calidad.

supervisar y controlar la afiliación de usuarios, en coordinación con los gobiernos locales.

supervisar y controlar la afiliación de usuarios, en coordinación con los gobiernos locales.

-

Identificar, registrar y acreditar proveedores de servicios de salud de acuerdo a la regulación vigente.

-

Identificar, registrar y acreditar proveedores de servicios de salud de acuerdo a la regulación vigente.

-

Celebrar convenios con establecimientos y entidades aseguradoras para la prestación de servicios de salud del seguro público.

-

Celebrar convenios con establecimientos y entidades aseguradoras para la prestación de servicios de salud del seguro público.

-

Proponer normas y procedimientos de aseguramiento público, así como modificaciones a normas vigentes para su adaptación a la realidad regional.

-

Difundir, aplicar y otorgar asesoría técnica de gestión a establecimientos de su área de acción, respecto al cumplimiento de normativa y estándares para el reconocimiento de atenciones de salud financiadas por el sistema de aseguramiento público.

-

Dar seguimiento a producción de servicios y transacciones derivadas de las prestaciones que brindan los establecimientos afiliados al sistema de aseguramiento público.

-

Proponer normas y procedimientos de aseguramiento público, así como modificaciones a normas vigentes para su adaptación a la realidad regional.

-

Promover y desarrollar modelos, metodologías y tecnologías para la protección, recuperación y rehabilitación de la salud, con enfoque de calidad.

Participar en el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud

- 175 -

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

de conformidad con la legislación vigente. Facultades a transferir -

Presidir el Consejo Regional de Salud de acuerdo a competencias de la Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.

e.

Promover y ejecutar en forma prioritaria las actividades de promoción y prevención de la salud.

Facultades a transferir -

f.

Garantizar y proteger los derechos ciudadanos en salud y promover las responsabilidades ciudadanas y la participación de la población para el mejoramiento de la salud en la región.

Organizar los niveles de atención y administración de las entidades de salud del Estado que brindan servicios en la región, en coordinación con los

e.

Promover y ejecutar en forma prioritaria las actividades de promoción y prevención de la salud.

Facultades a transferir -

Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia, y difundir, adecuar, cumplir y controlar la aplicación de normas nacionales de promoción de la salud.

e.

Promover y ejecutar en forma prioritaria las actividades de promoción y prevención de la salud.

Facultades a transferir

e.

Promover y ejecutar en forma prioritaria las actividades de promoción y prevención de la salud.

Facultades a transferir

-

Promover y desarrollar experiencias y/o modelos regionales de operación y gestión de la promoción de la salud en el marco de las políticas y normas nacionales.

-

Promover y desarrollar experiencias y/o modelos regionales de operación y gestión de la promoción de la salud en el marco de las políticas y normas nacionales.

-

Conducir y controlar las acciones intersectoriales de promoción de la salud de las personas en la región.

-

Conducir y controlar las acciones intersectoriales de promoción de la salud de las personas en la región.

-

Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de promoción de la salud.

-

Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de promoción de la salud.

-

Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia; y difundir, adecuar, cumplir y controlar la aplicación de normas nacionales de promoción de la salud.

f.

Organizar los niveles de atención y administración de las entidades de salud del Estado que brindan servicios en la región, en coordinación con los

f.

Organizar los niveles de atención y administración de las entidades de salud del Estado que brindan servicios en la región, en coordinación con los

- 176 -

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

Gobiernos Locales.

Gobiernos Locales.

Facultades a transferir -

Formular, aprobar y evaluar los documentos de organización de su ámbito de acción, según orientaciones y/o normativa vigente respectivamente.

-

Conducir y organizar las unidades de gestión, de hospitales regionales, redes y micorredes de salud, en coordinación con los gobiernos locales en lo que respecta al primer nivel de atención.

-

Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de organización (modelos de organización y gestión, sistemas, procesos organizacionales de las unidades administrativas del gobierno regional).

f.

Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevención, protección, recuperación y rehabilitación en materia de salud, en coordinación con los Gobiernos Locales.

Facultades a transferir -

Difundir, adecuar, cumplir y controlar la aplicación de normas nacionales de Protección, Recuperación y Rehabilitación de la Salud (producción y oferta; protocolos y/o guías de atención de la salud y de mejora continua de la calidad de la atención;

Facultades a transferir:

g.

Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevención, protección, recuperación y rehabilitación en materia de salud, en coordinación con los Gobiernos Locales.

Facultades a transferir -

Definir las carteras de servicios de los establecimientos de salud en la región.

-

Programar y dirigir la adquisición y recepción de bienes y servicios de los establecimientos de salud de su

Gobiernos Locales. Facultades a transferir

-

Adecuar los modelos de organización y gestión y conducir la implementación de los sistemas y procesos organizacionales de las unidades administrativas del gobierno regional.

-

Adecuar los modelos de organización y gestión y conducir la implementación de los sistemas y procesos organizacionales de las unidades administrativas del gobierno regional.

-

Formular, aprobar y evaluar los documentos normativos de gestión (análisis de procesos y sistemas de gestión y manuales de procedimientos de gestión), de su ámbito de acción, según orientaciones y/o normativa vigente respectivamente.

-

Formular, aprobar y evaluar los documentos normativos de gestión (análisis de procesos y sistemas de gestión y manuales de procedimientos de gestión), de su ámbito de acción, según orientaciones y/o normativa vigente respectivamente.

g.

Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevención, protección, recuperación y rehabilitación en materia de salud, en coordinación con los Gobiernos Locales.

g.

Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevención, protección, recuperación y rehabilitación en materia de salud, en coordinación con los Gobiernos Locales.

Facultades a transferir -

Organizar, dirigir y gestionar sistemas de referencia y contra referencia, transportes y comunicaciones, atención itinerante, servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento y vigilancia epidemiológica.

Facultades a transferir -

Definir las carteras de servicios de establecimientos de salud en la región.

-

Organizar, dirigir y gestionar sistemas de referencia y contra-referencia, transportes y comunicaciones, atención itinerante, servicios de apoyo al diagnóstico y

- 177 -

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

-

h.

categorización; habilitación y acreditación de los servicios de salud públicos y privados).

-

Conducir y controlar las acciones intersectoriales de protección, recuperación y rehabilitación de la salud de las personas en la región.

Mantener actualizados y debidamente saneados los registros de bienes de los establecimientos de salud bajo su competencia.

-

Gestionar el almacenamiento y distribución de bienes de uso regular y para situaciones de emergencias y desastres, para el apoyo logístico de los establecimientos de salud bajo su competencia.

Supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados.

Facultades a transferir -

Otorgar certificados de categorización de establecimientos de salud públicos y privados en su ámbito de acción conforme a normativa nacional.

competencia.

-

Ejecutar los procesos de altas, bajas y enajenación de los activos fijos, así como de las existencias de almacén de conformidad con la normativa vigente.

-

Gestionar y ejecutar el mantenimiento de la infraestructura y equipamiento de los establecimientos de salud de su competencia.

tratamiento y vigilancia epidemiológica.

-

Programar y dirigir la adquisición y recepción de bienes y servicios de los establecimientos de salud de su competencia.

-

Mantener actualizado y en saneamiento los registros de bienes de los establecimientos de salud bajo su competencia.

-

Gestionar el almacenamiento y distribución de bienes de uso regular y para situaciones de emergencias y desastres para el apoyo logístico de los establecimientos de salud bajo su competencia.

-

Ejecutar los procesos de altas, bajas y enajenación de los activos fijos, así como de las existencias de almacén de conformidad con la normativa vigente.

-

Gestionar y ejecutar el mantenimiento de la infraestructura y equipamiento de los establecimientos de salud de su competencia.

h. Supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados.

h. Supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados.

Facultades a transferir

Facultades a transferir

-

Otorgar autorizaciones sanitarias de apertura y funcionamiento a los establecimientos de salud públicos y privados en su ámbito de acción conforme a normativa nacional.

-

Otorgar autorizaciones sanitarias de apertura y funcionamiento a los establecimientos de salud públicos y privados en su ámbito de acción conforme a normativa nacional.

- 178 -

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

-

i.

Conducir y ejecutar coordinadamente con los órganos competentes la prevención y control de riesgos y daños de emergencias y desastres.

Facultades a transferir -

Identificar, diagnosticar y analizar los riesgos de epidemias, emergencias y desastres.

-

Identificar los recursos y capacidades regionales, públicas y privadas, de respuesta para la prevención y control de epidemias, emergencias y desastres en el ámbito regional.

-

Promover, desarrollar y evaluar convenios específicos para la prevención y control de epidemias, emergencias y desastres, con las regiones fronterizas, en el marco de convenios nacionales.

-

Conducir, coordinar, ejecutar, organizar y evaluar planes, estrategias y acciones para la prevención y control de emergencias, epidemias y desastres, en el ámbito regional, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.

-

Capacitar en forma continua a las unidades notificantes de la red regional de

Otorgar certificados de acreditación de establecimientos de salud públicos y privados en su ámbito de acción conforme a normativa nacional.

-

Otorgar certificados de acreditación de establecimientos de salud públicos y privados en su ámbito de acción conforme a normativa nacional.

i. Conducir y ejecutar coordinadamente con los órganos competentes la prevención y control de riesgos y daños de emergencias y desastres.

i. Conducir y ejecutar coordinadamente con los órganos competentes la prevención y control de riesgos y daños de emergencias y desastres.

Facultades a transferir

Facultades a transferir

-

Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia; y difundir, adecuar y controlar la aplicación de normas nacionales de prevención y control de epidemias, emergencias y desastres.

-

Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia; y difundir, adecuar y controlar la aplicación de normas nacionales de prevención y control de epidemias, emergencias y desastres.

-

Fortalecer los recursos y capacidades regionales, públicas y privadas de respuesta para la prevención y control de epidemias, emergencias y desastres en el ámbito regional.

-

Identificar, diagnosticar y analizar los riesgos de epidemias, emergencias y desastres.

-

Identificar los recursos y capacidades regionales, públicas y privadas de respuesta para la prevención y control de epidemias, emergencias y desastres en el ámbito regional.

-

Fortalecer los recursos y capacidades regionales, públicas y privadas de respuesta para la prevención y control de epidemias, emergencias y desastres en el ámbito regional.

-

Promover, desarrollar y evaluar convenios específicos para la prevención y control de epidemias, emergencias y desastres con las regiones fronterizas, en el marco de

- 179 -

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

epidemiología.

j.

Supervisar y controlar la producción, comercialización, distribución y consumo de productos farmacéuticos y afines.

Facultades a transferir

j.

Supervisar y controlar la producción, comercialización, distribución y consumo de productos farmacéuticos y afines.

Facultades a transferir

-

Registrar el inicio de actividades, vigilar y supervisar el cumplimiento de las condiciones sanitarias de farmacias y boticas regionales, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.

-

Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia; y difundir, adecuar y controlar la aplicación de normas nacionales de medicamentos, insumos y drogas.

-

Registrar y controlar a los Regentes de establecimientos farmacéuticos que dispensan y expenden medicamentos, insumos y drogas, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.

-

Identificar, priorizar y evaluar las condiciones y problemas relacionados al acceso, regulación, calidad y uso de productos farmacéuticos y afines.

-

Promover y controlar la aplicación de las normas de buenas prácticas de almacenamiento para productos farmacéuticos y afines en los establecimientos farmacéuticos públicos y privados de la región.

-

convenios nacionales.

j.

Supervisar y controlar la producción, comercialización, distribución y consumo de productos farmacéuticos y afines.

Facultades a transferir -

Promover y desarrollar modelos de operación y gestión de productos farmacéuticos y afines; y de la atención farmacéutica.

-

Registrar el inicio de actividades, vigilar y controlar el cumplimiento de las condiciones sanitarias de droguerías y distribuidoras regionales, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.

-

Conducir, coordinar, ejecutar, organizar y evaluar planes, estrategias y acciones para la prevención y control de emergencias, epidemias y desastres en el ámbito regional, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.

j.

Supervisar y controlar la producción, comercialización, distribución y consumo de productos farmacéuticos y afines.

Facultades a transferir -

Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia; y difundir, adecuar y controlar la aplicación de normas nacionales de medicamentos, insumos y drogas.

-

Promover y desarrollar modelos de operación y gestión de productos farmacéuticos y afines; y de la atención farmacéutica.

Conducir y controlar el sistema de suministro de productos farmacéuticos y afines, en establecimientos del subsector público dependiente del gobierno regional.

-

Identificar, priorizar y evaluar las condiciones y problemas relacionados al acceso, regulación, calidad y uso de productos farmacéuticos y afines.

Promover el acceso y la disponibilidad de medicamentos, especialmente los esenciales, en los establecimientos del subsector público dependiente del gobierno regional.

-

Registrar el inicio de actividades, vigilar y controlar el cumplimiento de las condiciones sanitarias de droguerías y distribuidoras regionales, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.

- 180 -

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

j.

Promover y preservar ambiental de la región.

la

salud

Facultades a transferir -

Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia y difundir, adecuar, cumplir y controlar la aplicación de normas nacionales de salud ambiental y ocupacional (estándares de calidad ambiental y límites máximos permisibles en minería, industria, pesquería y otras actividades productivas).

-

Promover el uso racional de medicamentos.

-

Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de control de medicamentos, insumos y drogas (comercialización de los productos objeto de fiscalización en establecimientos farmacéuticos, sistema de suministro de productos farmacéuticos y afines, en establecimientos del subsector público dependientes del gobierno regional).

k.

Promover y preservar la salud ambiental de la región.

Facultades a transferir -

Promover y desarrollar experiencias y/o modelos regionales de operación y gestión de cuidados de salud ambiental y ocupacional, en el marco de las políticas y normas nacionales.

-

Conducir y controlar el sistema de suministro de productos farmacéuticos y afines en establecimientos del sub sector público dependiente del gobierno regional.

-

Promover el acceso y la disponibilidad de medicamentos, especialmente los esenciales, en los establecimientos del sub sector público dependiente del gobierno regional.

-

Promover el uso racional de medicamentos.

-

Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de control de medicamentos, insumos y drogas (comercialización de los productos objeto de fiscalización en establecimientos farmacéuticos, sistema de suministro de productos farmacéuticos y afines en establecimientos del sub sector público dependientes del gobierno regional).

k. Promover y preservar la salud ambiental de la región.

k. Promover y preservar la salud ambiental de la región.

Facultades a transferir

Facultades a transferir

-

Definir carteras de servicios en salud ambiental y ocupacional de la región en su objeto de competencias.

-

Organizar, dirigir y gestionar sistemas regionales de soporte de laboratorio para temas ambientales y ocupacionales.

-

Promover, proteger y garantizar los derechos ciudadanos en salud ambiental y

-

Promover y desarrollar experiencias y/o modelos regionales de operación y gestión de cuidados de salud ambiental y ocupacional en el marco de políticas y normas nacionales.

-

Definir carteras de servicios en salud ambiental y ocupacional de la región en su objeto de competencia.

- 181 -

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

-

Difundir, aplicar y evaluar las normas de funcionamiento de servicios públicos en salud ambiental y ocupacional en el ámbito regional.

-

Identificar, priorizar y evaluar las condiciones y problemas de salud ambiental y ocupacional en la región, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.

ocupacional; y promover la participación de la población en el cuidado de la salud ambiental, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito. -

Promover y evaluar planes, programas o proyectos de sistemas de abastecimiento de agua segura, saneamiento, vigilancia de artrópodos, higiene alimentaria y zoonosis.

-

Certificar, autorizar y vigilar la construcción, habilitación y conservación de cementerios y servicios funerarios y vigilar su cumplimiento, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.

-

Otorgar y controlar los registros sanitarios, en concordancia con las normas, preceptos y regulaciones nacionales, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito, con relación a: a) alimentos y bebidas; b) insecticidas y desinfectantes; c) rellenos sanitarios provinciales; d) vertimientos de aguas residuales.

-

Controlar las emisiones contaminantes en agua, aire y suelos en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.

-

Conducir la vigilancia y las acciones sectoriales e intersectoriales de promoción, protección y recuperación de la salud ambiental y ocupacional en el ámbito regional, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.

-

Conducir, controlar y evaluar unidades de gestión de servicios regionales de salud

-

Organizar, dirigir y gestionar sistemas regionales de soporte de laboratorio para temas ambientales y ocupacionales.

-

Promover, proteger y garantizar los derechos ciudadanos en salud ambiental y ocupacional; y promover la participación de la población en el cuidado de la salud ambiental, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.

-

Promover y evaluar planes, programas o proyectos de sistemas de abastecimiento de agua segura, saneamiento, vigilancia de artrópodos, higiene alimentaria y zoonosis.

-

Certificar, autorizar y vigilar la construcción, habilitación y conservación de cementerios y servicios funerarios y vigilar su cumplimiento, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.

-

Otorgar y controlar los registros sanitarios, en concordancia con las normas, preceptos y regulaciones nacionales, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito, con relación a: a) alimentos y bebidas; b) insecticidas y desinfectantes; c) rellenos sanitarios provinciales; d) vertimientos de aguas residuales.

-

Controlar las emisiones contaminantes en agua, aire y suelos en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.

-

Conducir la vigilancia y las acciones sectoriales e intersectoriales de promoción, protección y recuperación de la salud

- 182 -

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

ambiental y ocupacional y redes de salud. -

l.

Planificar, financiar y ejecutar los proyectos de infraestructura sanitaria y equipamiento, promoviendo el desarrollo tecnológico en salud en el ámbito regional.

Facultades a transferir

Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de salud ambiental y ocupacional en el ámbito regional.

ambiental y ocupacional en el ámbito regional, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito. -

Conducir, controlar y evaluar unidades de gestión de servicios regionales de salud ambiental y ocupacional y redes de salud.

-

Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de salud ambiental y ocupacional en el ámbito regional.

l.

Planificar, financiar y ejecutar los proyectos de infraestructura sanitaria y equipamiento, promoviendo el desarrollo tecnológico en salud en el ámbito regional.

Facultades a transferir

-

Formalizar y aprobar políticas de inversión sectorial de salud, en el marco de los lineamientos de política de inversiones del MINSA y del SNIP en el ámbito regional.

-

Formular y aprobar políticas de inversión sectorial de salud en el marco de los lineamientos de política de inversiones del MINSA y SNIP en el ámbito regional.

-

Proponer y adecuar parámetros, normas técnicas e instrumentos para inversión en salud; difundir, aplicar y supervisar su uso.

-

Proponer y adecuar parámetros, normas técnicas e instrumentos para inversión en salud; difundir, aplicar y supervisar su uso.

-

Elaborar y gestionar la aprobación del Programa Multianual de Inversiones y aprobar el Programa Anual de Inversiones en Salud, en el ámbito regional.

-

Elaborar y gestionar la aprobación del Programa Multianual de Inversiones y aprobar el Programa Anual de Inversiones en Salud, en el ámbito regional.

-

Conducir la ejecución, operación y evaluación de proyectos de inversión en salud en el marco de las normas nacionales.

-

Conducir la ejecución, operación y evaluación de proyectos de inversión en salud en el marco de las normas nacionales.

- 183 -

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

m.

Poner a disposición de la población, información útil sobre la gestión del sector, así como de la oferta de infraestructura y servicios de salud.

Facultades a transferir -

Aplicar, difundir, cumplir y supervisar el uso de normas y estándares de gestión de información en salud, telecomunicaciones y telemática en el ámbito regional, en el marco de políticas, recomendaciones normas y estándares nacionales. Reglamentar en lo que sea pertinente.

-

Difundir información de salud.

-

Obtener, verificar, registrar, ordenar,

-

Identificar, formular y evaluar proyectos de inversión pública en salud, de acuerdo a los lineamientos y normas nacionales del SNIP en función a prioridades regionales de salud.

-

Identificar, formular y evaluar proyectos de inversión pública en salud de acuerdo a los lineamientos y normas nacionales del SNIP en función a prioridades regionales de salud.

-

Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de inversión pública en salud en el marco de las políticas, normas y planes establecidos.

-

Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de inversión pública en salud en el marco de políticas, normas y planes establecidos.

-

Establecer y aplicar procedimientos de gestión de recursos económicos para su ámbito de responsabilidad, en concordancia con la legislación nacional.

Establecer y aplicar procedimientos de gestión de recursos económicos para su ámbito de responsabilidad, en concordancia con la legislación nacional.

-

Gestionar financiamiento de proyectos de inversión en salud.

Gestionar financiamiento de proyectos de inversión de salud.

m. Poner a disposición de la población, información útil sobre la gestión del sector, así como de la oferta de infraestructura y servicios de salud.

m. Poner a disposición de la población, información útil sobre la gestión del sector, así como de la oferta de infraestructura y servicios de salud.

Facultades a transferir

Facultades a transferir

-

Adecuar y definir el sistema de información en salud y la plataforma tecnológica de los sistemas de información, telecomunicaciones y telemática en el ámbito regional, según sus necesidades, en el marco de políticas, normas y estándares de gestión de información en salud.

-

Adecuar y definir el sistema de información en salud y la plataforma tecnológica de los sistemas de información, telecomunicaciones y telemática en el ámbito regional, según sus necesidades, en el marco de políticas, normas y estándares de gestión de información en salud.

-

Brindar soporte técnico y mantener operativo los sistemas informáticos y de telecomunicaciones en la región, en el marco de políticas, recomendaciones,

-

Brindar soporte técnico y mantener operativo los sistemas informáticos y de telecomunicaciones en la región, en el marco de políticas, recomendaciones,

- 184 -

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

clasificar, consolidar, procesar y almacenar la información de salud en la región. -

Realizar el análisis de información en salud para la gestión institucional, en los procesos de su competencia.

-

Identificar al público objetivo y los factores socioculturales para una comunicación efectiva en apoyo a los procesos sectoriales e institucionales de salud.

-

Desarrollar y mantener la plataforma tecnológica de los sistemas de información, telecomunicaciones y telemática en el ámbito regional, en el marco de políticas, recomendaciones, normas y estándares nacionales.

n.

Promover la formación, capacitación y el desarrollo de los recursos humanos y articular los servicios de salud en la docencia e investigación y proyección a la comunidad.

normas y estándares nacionales. -

Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de gestión de información y desarrollo informático de salud, en el ámbito regional.

normas y estándares nacionales. -

Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de gestión de información y desarrollo informático de salud, en el ámbito regional.

n. Promover la formación, capacitación y el desarrollo de los recursos humanos y articular los servicios de salud en la docencia e investigación y proyección a la comunidad.

n. Promover la formación, capacitación y el desarrollo de los recursos humanos y articular los servicios de salud en la docencia e investigación y proyección a la comunidad.

n. Promover la formación, capacitación y el desarrollo de los recursos humanos y articular los servicios de salud en la docencia e investigación y proyección a la comunidad.

Facultades a transferir

Facultades a transferir

Facultades a transferir

Facultades a transferir -

-

Realizar procesos técnicos de ingreso, desarrollo y término del vínculo laboral del personal institucional de salud. (incluye nombramientos y designación del personal de confianza). Resolver y absolver las consultas,

-

Administrar y supervisar la asignación de remuneraciones, pensiones, beneficios y bonificaciones.

-

Promocionar investigaciones en salud de la región, con participación intersectorial e interinstitucional y

-

Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia; y difundir, adecuar y cumplir la aplicación de normativa nacional en gestión de RR.HH. en salud.

-

Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia; y difundir, adecuar y cumplir la aplicación de normativa nacional en gestión de RRHH en salud.

-

Formular y ejecutar la planificación estratégica (administración y desarrollo) de

-

Formular y ejecutar la planificación estratégica (administración y desarrollo) de

- 185 -

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

peticiones y reclamos laborales en distintas instancias administrativas dentro de su competencia. -

Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de gestión y desarrollo de Recursos Humanos.

-

Identificar necesidades y prioridades regionales de investigación en salud.

comunidad organizada.

los RR.HH., en el marco de las políticas sectoriales y la legislación vigente.

los RRHH, en el marco de las políticas sectoriales y la legislación vigente.

-

Conducir y administrar los programas de internado, servicio civil de salud y segunda especialización en concordancia con los lineamientos nacionales.

-

Conducir y administrar los programas de internado, servicio civil de salud y segunda especialización en concordancia con los lineamientos nacionales.

-

Participar en los procesos de certificación y re-certificación de los RR.HH. sectoriales, de acuerdo a la legislación vigente.

-

Administrar y supervisar la asignación de remuneraciones, pensiones, beneficios y bonificaciones.

-

Realizar procesos técnicos de acreditación del personal institucional de salud.

-

Participar en los procesos de certificación y re-certificación de los RRHH sectoriales, de acuerdo a la legislación vigente.

-

Administrar y supervisar la asignación de remuneraciones, pensiones, beneficios y bonificaciones.

-

Realizar procesos técnicos de acreditación del personal institucional de salud.

-

Administrar y supervisar la asignación de remuneraciones, pensiones, beneficios y bonificaciones.

-

Concertar con las instituciones académicas regionales, nacionales e internacionales, la formación y el desarrollo de los RRHH conforme a los lineamientos nacionales y a necesidades regionales.

-

Concertar con las instituciones académicas regionales, nacionales e internacionales, la formación y el desarrollo de los RR.HH. conforme a los lineamientos nacionales y a necesidades regionales.

-

Conducir y administrar las relaciones laborales colectivas en el marco de las políticas y la legislación vigente.

-

Coordinar, supervisar y evaluar los procesos de formación de RR.HH. en su ámbito de acción.

-

Conducir y administrar las relaciones laborales colectivas en el marco de las políticas y la legislación vigente.

-

Efectuar el análisis de situación estratégica de los RR.HH. institucionales y sectoriales.

-

Coordinar, supervisar y evaluar los procesos de formación de RRHH, en su ámbito de acción.

-

Elaborar, aplicar y evaluar estrategias para el desarrollo de una cultura organizacional

-

Efectuar el análisis de situación estratégica

- 186 -

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

positiva y productiva.

o.

Evaluar periódicamente y de manera sistemática los logros alcanzados por la región en materia sanitaria.

Facultades a transferir -

Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de planeamiento en salud.

de los RRHH institucionales y sectoriales.

-

Difundir y controlar la aplicación de normas nacionales de investigación en salud.

-

Elaborar, aplicar y evaluar estrategias para el desarrollo de una cultura organizacional positiva y productiva.

-

Definir lineamientos regionales de investigación en salud, en el marco de las políticas y normativa nacional.

-

Difundir y controlar la aplicación de normas nacionales de investigación en salud.

-

Programar, formular, aprobar y ejecutar las investigaciones institucionales en salud.

-

Definir lineamientos regionales de investigación en salud, en el marco de las políticas y normativa nacional.

-

Difundir resultados de investigación en salud y realizar la transferencia tecnológica cuando corresponda.

-

Promocionar investigaciones en salud en la región, con participación intersectorial e interinstitucional y comunidad organizada.

-

Programar, formular, aprobar y ejecutar las investigaciones institucionales en salud.

-

Difundir resultados de investigación en salud y realizar la transferencia tecnológica cuando corresponda.

o. Evaluar periódicamente y de manera sistemática los logros alcanzados por la región en materia sanitaria.

o. Evaluar periódicamente y de manera sistemática los logros alcanzados por la región en materia sanitaria.

Facultades a transferir

Facultades a transferir

-

Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de protección, recuperación y rehabilitación de la salud.

-

Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de protección, recuperación y rehabilitación de la salud.

-

Supervisar, monitorear y evaluar el funcionamiento de la red regional de vigilancia de salud pública y el proceso de

-

Supervisar, monitorear y evaluar el funcionamiento de la red regional de vigilancia de salud pública y el proceso de

- 187 -

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

prevención y control de epidemias, emergencias y desastres. -

Controlar, supervisar, monitorear y evaluar el proceso de investigación en salud

prevención y control de epidemias, emergencias y desastres. Controlar, supervisar, monitorear y evaluar el proceso de investigación en salud.

-

p. Ejecutar, en coordinación con los Gobiernos Locales de la región, acciones efectivas que contribuyan a elevar los niveles nutricionales de la población de la región.

p. Ejecutar, en coordinación con los Gobiernos Locales de la región, acciones efectivas que contribuyan a elevar los niveles nutricionales de la población de la región.

Facultades a transferir

Facultades a transferir

-

Ejecutar, en coordinación con los Gobiernos Locales de la región, acciones efectivas que contribuyan a elevar los niveles nutricionales de la población de la región.

-

Ejecutar, en coordinación con los Gobiernos Locales de la región, acciones efectivas que contribuyan a elevar los niveles nutricionales de la población de la región.

ANEXO 7: RESUMEN DE ACUERDOS DE LA COMISIÓN INTERGUBERNAMENTAL DE SALUD

- 188 -

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

ECHA DE SESIÓN 12/02/2010

ACUERDOS DE LA SESIÓN DE CIGS 1. Instalación de la Comisión Intergubernamental de Salud 2. Aprueba Reglamento de la CIGS 3. Conformar grupo de trabajo para elaborar Plan de Trabajo 2010 compuesto por representantes de dos gobiernos regionales, dos de direcciones nacionales y uno de la oficina de planeamiento, uno de la secretaría técnica

19 y 20/03/2010

1. Se aprueba ocho subtemas prioritarios y se encarga a cinco grupos la elaboración de propuestas sobre: - Rectoría, Reorganización de GRs, Fortalecimiento de Capacidades y Descentralización Local. - Desarrollo de la Política Nacional de Recursos Humanos. - Financiamiento del Sector Publico y Aseguramiento Universal de Salud (AUS). - Fortalecimiento de la Participación Ciudadana en la gestión publica de la salud. - Entregables Comisión lntergubernamental de Salud. 2. Discutir y aprobar las propuestas del tema Financiamiento del sector Público y AUS en la próxima sesión. La propuesta debe incluir: definición de componentes de prestación por niveles de complejidad PEAS, Optimización de procedimientos de ejecución de los recursos (analizar calendarización, reembolsos y otros), desarrollo de mecanismos de negociación (metas vs. financiamiento) 3. Discutir y aprobar las propuestas de otros temas en la próxima sesión: - Evaluar los avances de los procesos de reorganización de los GR en Salud. - Concertar el Plan de Desarrollo de Capacidades en Salud (incluye las funciones estratégicas a fortalecer establecidas por cada gobierno regional) - Colocar en la agenda política la modificación de la Ley de Presupuesto en relación a una política remunerativa flexible que permita su optimización sin precarización. - Consejos de Salud integrados con los niveles de gobierno en un marco normativo multisectorial e intergubernamental en el marco de la descentralización. - Plan Sectorial de Transferencia de Mediano Plazo 4. Se aprueba la incorporación como miembros plenos de diversos directores del nivel nacional 5. Se aprueba la incorporación como miembros plenos de los representantes de la Asociación de Municipalidades del Perú (AMPE) y de la Red de Municipalidades Rurales del Perú (REMURPE)

28 y 29/05/2010

1. En mejora del desempeño normativo: - Encargar al Grupo de Trabajo 1 el análisis de la normativa priorizada sobre Categorización, Referencia y Contrareferencia y Lineamientos de Gestión de Redes y Microredes, de acuerdo a cronograma preestablecido. - SISMED y Fondo Rotatorio y otras normas por definir cronograma 2. Mejora de la oportunidad en la disponibilidad de recursos: - Los gobiernos regionales revisan procesos para disminuir tiempos para disponibilidad de los recursos del SIS, con asistencia técnica de OGPP-MINS. Acciones: Fortalecer capacidades del personal en registro de información. (MINSA-GR), incorporar mecanismos de gestión para el cumplimiento de funciones que incluyan políticas de incentivos, capacitación y evaluación en los EESS, revisión del mecanismo de funcionamiento de la ODSlS para mejorar la información reportada por las DIRESAS. (GR-SIS), revisión y actualización del marco normativo vigente, en relación a los criterios para determinar los puntos de digitación.

- 189 -

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

(MINSA-GR-SIS) Procesos de conciliación de cuentas: Elaborar una estrategia MINSA/SIS-GR para la gestión ante MEF del pago de deuda habilitando la reserva de contingencia MEF respecto a deuda 2008. - Condiciones preliminares: Constituir Comisión de Negociación lntergubernamental, Constituir el equipo ad hoc de sustento técnico legal y financiero. - Consideraciones para la estrategia: incorporar a stakeholder, considerar la vinculación con el Consejo de Coordinación Intergubernamental-CCI, incorporar la información relacionada al sinceramiento de brechas de recursos. - Establecer un cronograma y mecanismo de conciliación de cuentas del ejercicio 2009. - Conformar una Comisión Ad Hoc para evaluar los mecanismos de conciliación 2009; Comisión Ad Hoc puede evaluar emitir una directiva o documento dejando en suspenso temporalmente la aplicación de estándares y/o criterios de las normas técnicas de atención relacionadas con las reglas de validación del SIS para el ejercicio 2009, la Comisión analizará la posibilidad del uso del porcentaje histórico de rechazos hasta que se emita un nuevo marco técnico-normativo 3. En relación al financiamiento del aseguramiento universal 2010-2011 Estrategia MINSA/SIS/GR ante MEF para recursos para el AUS. Conformar una comisión encargada de elaborar la propuesta para la ANGR, Directores sensibilizan a sus presidentes regionales y congresistas, presentar propuesta ante ANGR para apoyo político. Redefinición de los procesos de financiamiento en salud: Conformar un equipo de trabajo, elaborar estudio de la situación actual del sistema de financiamiento en salud y su impacto económico, que proponga alternativas de mecanismos de pago y modelos de gestión. Desarrollar una propuesta de Ley de Financiamiento del AUS. Abogar para incorporar un articulado en la ley de presupuesto 2011, sobre flexibilidad en mecanismos de pago. - Revisión de tarifario SIS: Encargar a la OGPP la formulación de la propuesta de nueva política tarifaria para la CIGS y en función de ello revisar las tarifas actuales -

25 y 26/06/2010

1. Aprobar Plan Nacional de Desarrollo de Capacidades, el que deberá contener aspectos de Interculturalidad, Gestión de Riesgos, Gestión Regional y las pautas para articular con SERVIR e incluir Plan de Asistencia Técnica del MINSA a la solicitud de los GR. 2. Encargar a grupo de trabajo la definición de la agenda de asistencia técnica y seguimiento y monitoreo de la formulación de planes de cierre de brechas de cada Dirección Regional de Salud, respecto de los resultados de la autoevaluación MED. 3. Aprobar: - Hoja de Ruta para la Carrera Sanitaria - Propuesta genérica de ordenanza regional en la cual se aprueba los destaques y reasignaciones en las unidades ejecutoras regionales 4. Solicitar a través del MINSA y los Gobiernos Regionales incluir un artículo en la Ley de Presupuesto 2011, que autorice la creación de plazas para la reasignación de servidores de salud en condición de desplazados 5. Encargar al grupo de trabajo la revisión de la propuesta de decreto supremo que aprueba normas y procedimientos para reasignación de servidores de salud en condición de desplazados 6. Aprobar que el MlNSA gestione un decreto de urgencia que autorice a los pliegos regionales el uso de recursos del canon para contratar personal de salud en función de sus prioridades sanitarias. 7. Desarrollar procesos de reorganización de las DIRESAS o sus equivalentes en todos los Gobiernos Regionales. 8. Incorporar el tema de "Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención en el Marco del Aseguramiento Universal en Salud y Descentralización en Salud con Énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada" en el plan de trabajo de la CIGS. 9. Incluir a todos los Gobiernos Regionales en las actividades de Fortalecimiento del primer nivel de atención. 10. Incorporar en el grupo de trabajo 5, encargado de formular el "Plan de Descentralización en Salud de Mediano Plazo", a un representante de cada uno de los tres gobiernos regionales: Lima, San Martín y Arequipa, tres representantes designados por el Ministerio de Salud y dos representantes de los Gobiernos Locales 11. Encargar a Grupo de trabajo 2 presentar una propuesta técnica para modificar Ley 27813 (Ley fuente de financiamiento del SIS) y su reglamento.

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Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

12. Incorporar a un representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales como miembro de la CIGS. 9 y 10/set/2010

1. Acuerdos referidos a proceso de conciliación de cuentas SIS 2009 - Precisar que la Resolución Ministerial 612-2010 no tiene carácter retroactivo, la variación de la tarifa por consulta externa de 6 soles a 8.50 soles, rige del 03 de Agosto del 2010. La aplicación de las reglas de validación se harán efectivas a partir del 01 de Noviembre del 2009. El SIS hará una nueva evaluación del registro de prestaciones tomando en cuenta la nueva fecha y la conciliación con los GR se iniciara el 20 de noviembre 2010 - Aprobar los "criterios financieros para el desarrollo del proceso de la conciliación" propuestos por el SIS. a. Establecido el monto, el GR puede decidir entre la negociación de la deuda en forma global o por unidad ejecutora b. Si se negocia a nivel de gobierno regional, se compensarán los saldos a favor y en contra. El saldo y su distribución, queda a cargo del Gobierno Regional. c. Si se negocia por unidad ejecutora, el número de meses de recuperación de las unidades ejecutoras (saldos a favor) no podrá ser menor al mayor número de meses establecido para la unidad ejecutora con mayor saldo en contra dentro del GR d. Los reembolsos a favor de las unidades ejecutoras o gobiernos regionales, se encuentran siempre en función de la disposición de fondos por parte SIS e. El GR determinará porcentaje o monto con el cual amortizará (descuento sobre la transferencia corriente) o recuperará el resultado de la conciliación. f. Los periodos de detracción (reembolso efectuado en exceso ) no deberán ser mayores a los 36 meses a partir de la fecha de conciliación g. Se recomienda considerar el incremento de la tarifa de consumo, como una fuente de fondos a fin de cubrir los descuentos a las transferencias cuando sea el caso. h. La negociación establece en forma definitiva, los saldos a favor y en contra de las unidades ejecutoras o GR. 2. Acuerdos sobre revisión de las normas técnicas de validación y su impacto en el financiamiento A cargo del Nivel Nacional: a. El SIS socializará los resultados de las prestaciones observadas. b. Realizar reuniones de trabajo entre el equipo de la Gerencia de Operaciones del SIS, DGSP y los GR, para la revisión reformulación y su adecuación a la Resolución Ministerial Nº 240-2009. c. El SIS actualizará el aplicativo de registro de las prestaciones. d. El SIS en coordinación con DGSP realizará la sistematización de la normativa del SIS orientada a PEAS y al AUS, simplificación normativa y la derogación de documentos normativos no aplicables. e. MINSA aprueba reglas de validación y es el único competente para hacer interpretación normativa f. El SIS socializará en forma oportuna las reglas de validación a los prestadores y elaborará e implementará oportunamente los mecanismos complementarios a la aplicación de las reglas de validación g. la DGSP elaborará cronograma de aplicación de estos acuerdos en coordinación con el SIS 3. Acuerdos referidos a Presupuesto e Inversiones en Salud A cargo del Nivel Nacional: a. El MlNSA propondrá un artículo para la ley de presupuesto 201 1 que reconozca el pago de la deuda SIS del 2008. Los Gobiernos Regionales harán las coordinaciones necesarias con sus congresistas. b. A cargo del Nivel Regional: - Revisar su proyección de ejecución presupuestal en inversiones para orientarla a proyectos en salud de rápida ejecución y estimar la no ejecución para incorporar un artículo en la Ley de Presupuesto 2011 que permita incorporar montos no comprometidos y devengados al 31 de diciembre 2010, en el presupuesto del año 2011.

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Los GR enviarán a la OGPP-MINSA, hasta el 13.09.210, el sustento para la modificación presupuestal que transfiere recursos de la genérica del gasto 2.1 a la genérica del gasto 2.3 (y 2.5 en caso se transfirió por personal contratado CLAS) que permita devolver los recursos transferidos en exceso de la genérica del gasto 2.3. 4. Acuerdos referidos al Programa de Asistencia Técnica de Funciones Transferidas -

- Retornar al Grupo de trabajo 1 la propuesta de priorización de asistencia técnica, para ajustar las prioridades de los GR con las actividades de asistencia del MINSA. 06 y 07/12/2010

1. A cargo del Nivel nacional - MINSA generará la normatividad necesaria para la aplicación de modificaciones de las reglas de validación a partir del 6.11.2009. - SIS Y DGSP brindarán asistencia técnica para la difusión e implementación de las nuevas reglas. - MINSA revisará los criterios para determinar cuáles serán los pilotos a considerarse en el proceso de Aseguramiento Universal de Salud (AUS) 2. A cargo del nivel regional - Los GR y ODSIS Regionales difundirán nuevo tarifario y reglas de validación a los organismos bajo su ámbito - Los Gr contribuirán con la actualización de costos de prestaciones SIS - La extensión de la afiliación al SIS será concertada con los GR y acorde a la disponibilidad presupuestal. Se continuará la afiliación en los ámbitos regionales seleccionados como pilotos de aseguramiento universal. 3. Acuerdos sobre conciliación de cuentas deuda SIS A cargo del nivel nacional El SIS entrega a cada GR y DIRESA información consolidada del año 2009 y 2010 sobre transferencias realizadas y la producción neta según normas vigentes. Quedará pendiente la consolidación de información tomando en cuenta lo acordado en la reunión sobre reglas de validación. La firma de actas de conciliación de transferencias 2009 y 2010, se realizarán de acuerdo al cronograma presentado por el SIS en la presente sesión. En los casos que las transferencias 2009 y 2010 hayan superado la producción valorizada, el SIS y GR conciliarán los mecanismos para el progresivo descuento en transferencias futuras a fin de no afectar su sostenibilidad financiera. Dar seguimiento a los acuerdos del Acta de la sesión de Mayo 2010 referido a la disminución de tiempos para la disponibilidad de recursos transferidos del SIS, con asistencia técnica de OGPP-MINSA para fortalecer capacidades del personal en registro de información, revisión del mecanismo de funcionamiento de ODSIS para mejorar información reportada y revisión y actualización del marco normativo vigente sobre criterios de puntos de digitación Incorporar un representante de los GR a la Comisión Multisectorial responsable de acordar deuda SIS 2008 creada por Ley de Presupuesto Público 2011 A cargo del nivel regional - A partir del 13.12.2011 se iniciará firma de actas de conciliación del periodo 2009-2010. - A partir de enero 2011 se efectuará retroalimentación y supervisión de utilización de las transferencias a los GR en cumplimiento de normatividad vigente. 4. Acuerdos referidos a la presentación de la propuesta de guía para la transferencia de la Gestión de la Atención Primaria de Salud a los GL y matrices de funciones: las DIRESA o quien haga sus veces harán llegar sus aportes a la propuesta de documento técnico hasta el 20.12.2010 a la Oficina de Descentralización. 5. Acuerdos sobre anteproyecto de norma técnica del Sistema Nacional de referencia y Contrareferencia: las DIRESA o quien haga sus veces remitirá a la DGSP sus aportes al anteproyecto de norma técnica hasta 15.12.2010. 6. Validar e implementar el Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, en el marco del AUS y descentralización de la salud con énfasis en la atención primaria en salud, con los aportes recibidos en la presente sesión.

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7. Acordar la implementación del Desarrollo de la Gestión Descentralizada en Salud y seleccionar 2 o 3 servicios públicos de intervención para el piloto a implementarse en el I trimestre de 2011 por la Oficina de Descentralización. 8. Acuerdos referidos a la Agenda CIGS 2011 - Conformar Comisión Ad-Hoc integrada por MISA, GR y representantes de GL para propuesta de agenda, análisis y balance del funcionamiento de la CIGS. - La definición de la agenda se realizará dosificando la agenda 2010 y priorizando temas estratégicos. - Encargar a la Secretaría Técnica de la CIGS la elaboración de un cronograma de aplicación de acuerdos en coordinación con las direcciones y oficinas del MINSA y DIRESA.

11 y 12/02/2011

25 y 26/03/2011

1. Aprobar los criterios de evaluación para priorizar los temas de la hoja de ruta 2011, teniendo en cuenta la agenda pendiente del 2010 y la valoración de los nuevos temas estratégicos para la posterior aplicación en los gobiernos regionales y MINSA. 2. Encargar a la Comisión Ad Hoc la formulación del Plan de Trabajo 2011 de la CIGS y una propuesta de fortalecimiento de la CIGS incorporando compuesta por una propuesta de fortalecimiento de la organización de la CIGS y modificación del reglamento vigente. 3. Incorporar a la Municipalidad Metropolitana de Lima como miembro de la CIGS. 4. Revisar y reformular los Convenios de Gestión. 5. La Secretaría Técnica del CTIN y la Comisión AUS MINSA se encargarán de fortalecer el trabajo coordinado entre CTIN y los CTIR. 6. Presentación para próxima sesión: Uso Racional de Medicamentos 7. Presidente de la CIGS insta a los Gobiernos Regionales a cumplir estrictamente las normas para la prevención y control de Dengue y las Direcciones competentes del MINSA brindarán asistencia técnica necesarias y el monitoreo de las acciones para enfrentar la epidemia del dengue. 8. El Directorio del Programa JUNTOS y los GR presentarán un informe sobre la conformación de los Comités Regionales de Coordinación y la elaboración del Plan Conjunto para el año 2011, y la implementación de los Convenios de Gestión de Corresponsabilidad Operativa JUNTOS-GR. 1. Aprobar por unanimidad el Plan de Trabajo de la CIGS para el año 2011. Incluye las siguientes líneas de acción: - Articulación intergubernamental en salud. - Desarrollo de capacidades institucionales - Financiamiento de las funciones de salud 2. Aprobar por unanimidad, la modificatoria del Reglamento de la Comisión Intergubernamental de Salud, que incluye la conformación de una Secretaria Ejecutiva 3. Aprobar la instalación de la Secretaría Técnica conformada por: - Ministerio de Salud: representantes de las Direcciones Generales de Salud de las Personas y Planeamiento y Presupuesto y de la Oficina de Descentralización. - Gobiernos Regionales: la Libertad, Junin y Arequipa. - Gobiernos Locales: representante de REMURPE y AMPE 4. Aprobar reformulación de los convenios de gestión a través de una comisión compuesta por el MINSA y gobiernos regionales y representantes gobiernos Locales. 5. Aprobar Plan de Implementación del Sistema Nacional de la Red de Laboratorios de Salud Pública. 6. Disponer que grupo de trabajo LOPE remita Matriz de Delimitación de Competencias y Asignación de Funciones del Sector Salud en los tres niveles de Gobierno para aportes y sugerencias de los miembros CIGS.

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ANEXO 8: RESUMEN DE HOJAS DE RUTA EN DESCENTRALIZACION DEL INFORME DE HOJA DE RUTA

HOJA DE RUTA 2006 Estrategias de Descentralización

1.

HOJA DE RUTA 2009 Fortalecimiento de la rectoría de la Autoridad Sanitaria Nacional y la articulación intergubernamental en salud

1

Diferenciación de frentes de trabajo

1.1 Definición de rol y funciones del nuevo Ministerio de Salud.

2

Identificación de roles de cada nivel de gobierno

1.2 Reorganización institucional del MINSA.

3

Concertación y comunicación con los actores

1.3 Articulación intergubernamental en salud.

4

Gradualidad del proceso (Bloque 1, bloque 2 y bloque 3)

1.4 Articulación de la política nacional y las políticas regionales en salud.

5

Secuencia y Etapas (Etapa 1, Etapa 2 y Etapa 3)

1.5 Articulación sectorial nacional.

Tareas del MINSA, de los GR y GL

1.6 Adecuaciones normativas para el ejercicio de funciones en los tres niveles de gobierno.

Nivel Nacional

1.7 Conducción y articulación de los sistemas de información.

Fortalecimiento del rol rector del Ministerio

2.

Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Regional y la articulación interregional en salud

Control de normas regionales

2.1 Transferencia de funciones al Régimen Especial de Lima Metropolitana

Reestructuración del MINSA

2.2

Mecanismos de coordinación y

2.2 Articulación interregional e intra regional

Reorganización institucional de los gobiernos regionales en salud.

194

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

cooperación

en salud

Readecuación Normativa

3.

Control de acciones

3.1 Implementar los pilotos de descentralización diseñados.

Fortalecimiento de la gerencia de los sistemas

3.2 Promoción y expansión de la descentralización local, así como la conformación de mancomunidades en una perspectiva territorial y los mecanismos de relacionamiento entre los gobiernos regionales y locales.

Incoporar un enfoque espacial a la planificación

3.3 Fortalecimiento del ejercicio de las funciones en salud de las municipalidades y mancomunidades.

Desarrollo de Metodologías de Planificación

3.4 Definición concertada de un sistema de acreditación para la transferencia de funciones al gobierno local.

Desarrollo de sistemas nacionales de información, investigación y planificación

3.5 Evaluación de experiencias de pilotos de descentralización local

Soluciones estándar en el marco de la descentralización

4

Mantenimiento del cofinanciamiento de programas regionales y locales

4.1 Monitoreo y evaluación de la descentralización.

Fortalecimiento de las unidades de línea regionales

4.2 Desarrollo de capacidades institucionales

Difusión activa del proceso

5.

Fortalecimiento del rol de las DIRESAs como autoridad de salud en las regiones y sus vínculos con los gobiernos regionales.

5.1 Desarrollo de la política nacional de recursos humanos

Transferencias efectivas de recursos financieros

5.2 Planeamiento estratégico de la gestión de recursos humanos.

Nivel Regional y Local

6.

Descentralización local de la salud

Monitoreo de la descentralización y fortalecimiento de capacidades nacionales, regionales y locales

Recursos humanos

Financiamiento del sector público de

195

Formulación de documentos metodológicos para la elaboración de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralización

salud Fortalecimiento en el desarrollo de políticas de salud, planificación y gestión de la salud pública en el ámbito regional.

6.1 Financiamiento de las funciones de salud

Fortalecimiento en el ejercicio de la regulación y fiscalización en salud pública

6.2 Movilización y gestión del financiamiento

Fortalecimiento del monitoreo y evaluación del acceso a los servicios de salud.

7.

Participación ciudadana

7.1 Fortalecimiento de la participación ciudadana en la gestión pública de la salud. 8.

Aseguramiento Universal en Salud

8.1 Asegurar el financiamiento para la prestación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). 8.2 Intercambio y complementariedad de servicios entre prestadores. 8.3 Asegurar las garantías del PEAS y puntos críticos del AUS.

196

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ANEXO 9: INSTANCIAS DE COORDINACION EN SALUD

Características

Consejo Nacional de Salud (CNS)

Comisión Intergubernamental de Salud

Objetivo General

Órgano consultivo del MINSA que tiene como función principal ser la instancia de coordinación, concertación y articulación entre todos los distintos actores en salud del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCD). El CNS es el órgano encargado de propiciar de forma concertada, descentralizada y coordinada la política nacional de salud.

Instancia permanente de coordinación, concertación y articulación entre el MINSA, los gobiernos regionales y los gobiernos locales. Tiene como objetivo desarrollar una adecuada gestión descentralizada de salud, para pasar de una gestión con enfoque sectorial a una con enfoque territorial.

Funciones

a) Proponer Políticas Nacionales de Salud y Planes Nacionales de Salud como parte de la Política Nacional de Desarrollo.

a) Define y desarrolla una agenda sectorial compartida en materia de salud pública y descentralización, con enfoque territorial de servicio público orientado al ciudadano, para el corto, mediano y largo plazo.

b) Propiciar concertación y coordinación intra intersectorial en ámbito de la salud.

la la e el

c) Velar por el cumplimiento de la finalidad y funciones del

b) Concerta y armoniza políticas en materia de salud pública y descentralización, con enfoque territorial de servicio público orientado al ciudadano en los ámbitos Nacional, Regional y Local. c) Coordina, articula y promueve

197

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SNCDS. d) Proponer y revisar bienalmente prioridades nacionales en salud, sobre la base del análisis de la situación de salud y condiciones de vida de la población. e)Proponer una distribución equitativa y racional de los recursos en el sector salud, de acuerdo con las prioridades nacionales. f) Proponer los niveles de atención de salud y complejidad de los servicios del SNCDS. g) Definir los mecanismos de articulación nacional regional - local del SNCDS. h) Aprobar la memoria anual, dentro del primer trimestre posterior al ejercicio, la misma que será presentada hasta el 31 de marzo al CNS por su Presidente.

planes, programas y proyectos entre el Ministerio de Salud, los Gobiernos Regionales y los Gobiernos Locales, así como la pertinencia presupuestal y de inversiones. d) Propone mecanismos que viabilicen el financiamiento de los acuerdos. e)Realiza el seguimiento a los compromisos asumidos por cada uno de los niveles de gobierno en materia de salud pública. f) Monitorea y evalúa el impacto de las políticas, planes y programas en materia de salud pública implementados por el Ministerio de Salud, los Gobiernos Regionales y Gobiernos Locales; proponiendo los ajustes o mejoras que correspondan ante las instancias respectivas. g) Promueve convenios de gestión y otros mecanismos de gestión intergubernamental en materia de salud pública entre los niveles de gobierno. h) Desarrolla la Gestión Descentralizada, precisando los roles de los niveles de gobierno. i) Elabora un Informe Anual de las actividades que contenga la situación del ejercicio compartido (funciones transferidas), esquema de gestión descentralizada,

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identificación de servicios públicos y costos asociados a los mismos. Organización

Lo preside el Ministro de Lo preside el Ministro de Salud (o el Viceministro en su representación). Salud o su representante. Lo integran: representantes del Lo integran: Altos Ministerio de Salud, un funcionarios del Ministerio representante acreditado de cada de Salud, Viceministerio de Gobierno Regional, representantes Saneamiento, Seguro Social de la Asamblea Nacional de de Salud, Asociación de Gobiernos Regionales (ANGR), de la Municipalidades del Perú, Asociación de Municipalidades del Sanidades de las Fuerzas Perú (AMPE), de la Red de Armadas, Sanidad de la Municipalidades Rurales del Perú Policía Nacional, servicios de (REMURPE) y de la Municipalidad salud del sector privado, Metropolitana de Lima Asamblea Nacional de Rectores, Colegio Médico del La CIGS cuenta con grupos de Perú, trabajadores del sector trabajo, los cuales tratan temas y y organizaciones sociales de desarrollan propuestas, sobre la base de los acuerdos que convenga la comunidad. la Comisión y las prioridades Puede constituir Comités establecidas en la Hoja de Ruta Nacionales (CN) de Servicios Nacional de la Descentralización en de Salud, Información y Salud 2010-2013. Planificación Coordinadas, Medicamentos, Articulación Las decisiones de la CIGS son de Docencia - Atención de Salud carácter concertador, deliberativo y - Investigación. Los CN se sus acuerdos son vinculantes, sin forman para dar tratamiento perjuicio del rol rector del MINSA y autonomía de los gobiernos especializado. subnacionales.

Sesiones

Se reúne como mínimo una vez al mes por convocatoria del Presidente; además, también puede reunirse de forma extraordinaria cuando lo soliciten por escrito cinco de sus miembros. El quórum es de seis miembros, los

La comisión se reúne ordinariamente cuatro veces al año (de forma trimestral). Cada reunión se celebra en el lugar y fecha establecidos en la sesión anterior, alternándose los lugares de la sede de reunión. Podrán efectuarse sesiones extraordinarias cuando así

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Marco Normativo

acuerdos son adoptados por los votos de la mayoría de asistentes y, en caso de empate, la Presidencia tiene el voto dirimente

lo solicite el Presidente o al menos el tercio del número legal de representantes ante la comisión, con indicación de la agenda a ser tratada.

Ley Nº 27813 – Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, publicada el 13 de agosto de 2002.

Resolución Ministerial Nº 871-2009MINSA – Constituyen la Comisión Intergubernamental de Salud.

Resolución de Secretaría de Descentralización Nº 006-2010PCM/SD, que reconoce a la Decreto Supremo Nº 004- Comisión Intergubernamental del 2003-SA –Aprueban el Sector Salud constituida mediante Reglamento de la Ley del R.M. N° 871-2009/MINSA. Sistema Nacional Coordinado y Reglamento de la Comisión Descentralizado de Salud, Intergubernamental de Salud publicado el 13 de febrero de 2003.

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