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PARSALUD II PIP Región Amazonas
MINISTERIO DE SALUD Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD
PIP Mejoramiento de la capacidad resolutiva de los servicios de salud para brindar atención integral a las mujeres (gestantes, parturientas y madres lactantes) y de niños y niñas menores de 3años en el Departamento de Amazonas
Segunda Fase del Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud - PARSALUD II ESTUDIO DE FACTIBILIDAD - LIMA – PERÚ – - Junio 2008 -
PARSALUD II PIP Región Amazonas
MÓDULO I: Aspectos generales
1
PARSALUD II PIP Región Amazonas
Glosario de SIGLAS AVISA BID BM BPN CLAS CENAN DGPM DIRESA DRG DISA EDA ENAHO ENNIV FONP FONB/ FOB FONE/FOE FONI INEI IRA MEF MIMDES MINSA OGE OGPE OMS OPS PARSALUD PFSS PSNB RC RMM SIAF SIGA SIS SISFOH SISMED SNIP UCI UCIN UCP UNICEF USAID
Años de Vida Ajustados por discapacidad : Banco Interamericano de Desarrollo : Banco Mundial : Bajo Peso al Nacer Comité Local de Administración en Salud : Centro Nacional de Alimentación y Nutrición : Dirección General de Programación Multianual : Direcciones Regionales de Salud : Grupos Relacionados de Diagnóstico : Direcciones de Salud : Enfermedad Diarreica Aguda : Encuesta Nacional de Hogares : Encuesta Nacional de Niveles de Vida Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias : Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales : Funciones Obstétricas y Neonatales Intensivas : Instituto Nacional de Estadística e Informática : Infección Respiratoria Aguda : Ministerio de Economía y Finanzas : Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social : Ministerio de Salud : Oficina (Dirección) General de Epidemiología : Oficina General de Planeamiento Estratégico : Organización Mundial de la Salud : Organización Panamericana de la Salud : Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud : Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud : Programa de Salud y Nutrición Básica : Retardo en el crecimiento : Razón de Mortalidad Materna : Sistema Informático de Administración Financiera : Sistema Integrado de Gestión Administrativa : Seguro Integral de Salud : Sistema de Focalización de Hogares : Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos : Sistema Nacional de Inversión Pública : Unidad de Cuidados Intensivos : Unidad de Cuidados Intermedios : Unidad Coordinadora de Proyecto : Naciones Unidas para la Infancia : Agencia Internacional para el Desarrollo de los Estados Unidos
2
>>> MODULO 1 > MODULO 1 > MODULO 1 > MODULO 1 > MODULO 1 > MODULO 1 > MODULO 1 240 hab/km2
154
74,172
131,924
106,459
117,254
107,,452.3
697.7
=85
80-84
75-79
Grupos etareo
Amazonas
Ambito PARSalud II 100
100
Afiliado al SIS
Afiliado al SIS Afiliado EsSalud
90
Afiliado EsSalud
90 80
80
70
Afiliación (%)
70 60 50 40
60 50 40
30
30
20
20
10
10
>=85
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
15-19
20-24
0-4
>=85
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
15-19
20-24
10-14
5-9
0-4
10-14
0
0
5-9
Afiliación (%)
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
35-39
40-44
30-34
25-29
15-19
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Grupos etareo
10-14
0-4
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70-74
65-69
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25-29
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10-14
0-4
0
Grupos etareo
Grupos etareo
Fuente: ENAHO 2004, 2005. INEI.
Gasto de bolsillo en la atención prenatal Tabla II.56. Proporción de personas que reportan gasto de bolsillo (%) Departamento de Amazonas Consultas pagadas por Hogar Tipo de seguro EsSalud Seguro Integral de Salud No afiliado a ningún sistema Ámbito Urbano Rural Quintiles 1 2 3 4 5
Consultas pagadas por Seguro
Medicinas pagadas por Hogar
Medicinas pagadas por Seguro
Análisis pagados por Hogar
Análisis pagados por Seguro
19.2 4.8 19.2
72.0 91.1 72.0
62.4 37.5 62.4
35.9 60.5 35.9
17.6 18.2 17.6
80.4 81.8 80.4
26.4 19.5
50.5 65.2
76.9 70.5
18.0 26.7
31.5 45.7
64.0 52.6
11.6 77.9 60.1 14.5 70.2 68.2 19.5 67.6 73.3 27.1 48.6 79.3 28.7 50.1 75.3 Fuente: ENAHO 2004,2005. INEI.
37.3 29.1 23.6 17.4 19.6
29.4 18.8 39.5 45.5 42.2
70.6 81.3 60.5 50.0 53.3
94
PIP AMAZONAS PARSALUD
Tabla II.57. Proporción de MEF que reportan gasto de bolsillo (%) Departamento de Amazonas Consultas pagadas por Hogar Tipo de seguro EsSalud Seguro Integral de Salud No afiliado a ningún sistema Ámbito Urbano Rural Quintiles 1 2 3 4 5 Fuente: ENAHO 2004,2005. INEI.
Consultas pagadas por Seguro
Medicinas pagadas por Hogar
Medicinas pagadas por Seguro
Análisis pagados por Hogar
Análisis pagados por Seguro
15.6 6.5 36.9
74.0 88.0 31.3
58.8 43.5 93.9
39.5 50.8 2.7
11.8 20.0 77.1
88.2 80.0 17.1
21.9 27.1
46.1 57.3
80.0 80.6
15.4 16.6
25.0 62.5
68.8 37.5
27.3 16.9 26.9 27.8 26.6
61.4 61.5 58.2 45.6 49.2
74.1 80.9 81.9 85.1 77.8
21.2 15.3 13.9 12.6 18.8
80.0 37.5 58.3 41.7 40.0
20.0 62.5 41.7 50.0 57.1
Tabla II.58. Promedio del gasto de bolsillo (S/.). Departamento de Amazonas Gasto bolsillo individual salud S/. Tipo de seguro] EsSalud Seguro Privado Seguro Integral de Salud No afiliado a ningún sistema Ambito Urbano Rural Quintiles 1 2 3 4 5
Gasto individual en medicinas
% Gasto de bolsillo en medicinas
% Gasto en Salud Respecto del Gasto Total del Hogar
106.5 80.0 36.2 78.5
102.4 . 38.6 67.5
87.7 . 95.3 89.0
17.5 18.4 17.6 20.7
84.3 72.4
71.7 59.9
87.4 91.0
19.4 19.8
28.9 33.6 43.5 71.8 147.7
29.1 32.0 40.3 66.5 119.6
93.1 93.6 90.7 90.0 85.0
15.8 15.4 16.1 22.4 27.0
Fuente: ENAHO 2004,2005. INEI.
Tabla II.59. Promedio del gasto de bolsillo de MEF S/.) Departamento de Amazonas
Tipo de seguro] EsSalud Seguro Privado Seguro Integral de Salud No afiliado a ningún sistema Ambito Urbano Rural Quintiles 1 2 3 4 5 Fuente: ENAHO 2004,2005. INEI.
Gasto bolsillo individual salud S/.
Gasto individual en medicinas
% Gasto de bolsillo en medicinas
% Gasto en Salud Respecto del Gasto Total del Hogar
83.5 80.0 71.0 62.3
91.7 . 59.1 51.0
88.2 . 94.2 87.2
17.6 7.2 20.8 19.1
66.3 66.6
59.4 58.1
86.4 88.6
17.7 19.9
38.2 39.0 43.0 60.5 111.7
34.7 34.0 31.9 56.6 98.9
89.4 93.2 83.7 88.0 86.6
14.9 16.2 15.2 21.7 24.9
95
PIP AMAZONAS PARSALUD
II. C. Salud de la Madre durante el Parto.
4.1. Marco de Referencia Bases conceptuales Medición de la Mortalidad Materna Si bien el indicador que por excelencia mide tanto los aspectos relacionados con el uso del servicio y la capacidad de respuesta del sistema de salud es la razón de mortalidad materna por 100 mil nacidos vivos, su medición ha sido y continua siendo un tema ampliamente discutido por artículos publicados en la principales revistas de salud publica. En el documento publicado por OMS en 1997 “The Sisterhood Method for Estimating Maternal Mortality: Guidance notes for potential Users [WHO/RHT/97.28 UNICEF/EPP/97.1] “, indica lo siguiente: “Muy pocos países en desarrollo tienen un sistema comprensivo de registro de estadísticas vitales con capacidad para capturar una proporción razonable de muerte maternas. Ante tal situación las encuestas poblacionales fueron usadas para estimar la razón de mortalidad materna, sin embargo hay serias limitaciones al usar tales. Aun cuando los niveles de mortalidad materna sean altos, el número de muertes maternas es muy bajo debido a que se trata de un evento mucho más raro que una muerte infantil. Así, muestras muy grandes serian necesarias para obtener resultados confiables, esto puede implicar visitar 200 mil hogares, un número imposible de 1 realizar en países pequeños” Estos problemas conllevaron a utilizar la técnica del método de las hermanas como la forma más frecuente de estimar la razón de mortalidad materna. Este método tiene dos variantes, la indirecta y la directa, en ambos casos se utiliza encuestas nacionales y ningún caso es posible estimar el indicador para el año en que se aplico la encuesta. En la versión indirecta el periodo de referencia del indicador es 10 años previos de la encuesta, y en la versión directa es siete años previos a la aplicación de la encuesta. Debido a los reiterados problemas de interpretación de este indicador, en el documento antes citado (The Sisterhood Method for Estimating Maternal Mortality: Guidance notes for potential Users [WHO/RHT/97.28 UNICEF/EPP/97.1]), se hacen las siguientes precisiones. Es apropiado usar el método de las hermanas cuando: •
No hay un estimado confiable del nivel de la mortalidad materna
•
Hay necesidad de llamar la atención sobre la magnitud del problema para lo cual se requiere de un valor aproximado.
•
Hay necesidad de contar con un estimado de manera inmediata y no existe otro método alternativo
•
Como un punto de partida para un seguimiento pormenorizado de las muertes maternas ocurridas en el pasado reciente
El método de las hermanas NO ES APROPIADO cuando:
1
•
Medir el progreso hacia una maternidad segura en el corto plazo
•
Evaluar el impacto de un programa
•
Comparar áreas geográficos o estudiar tendencias
•
Asignar recursos
The Sisterhood Method for Estimating Maternal Mortality: Guidance notes for potential Users WHO/RHT/97.28 UNICEF/EPP/97.1. 1997
98
PIP AMAZONAS PARSALUD El documento de OMS (The Sisterhood Method for Estimating Maternal Mortality: Guidance notes for potential Users [WHO/RHT/97.28 UNICEF/EPP/97.1]) termina señalando lo siguiente: “Independientemente del método que adopte el país para medir la mortalidad materna, lo importante a recordar es que el valor de razón de la mortalidad maternal no es tan importante para propósitos de un programa como si lo es analizar el PORQUE las gestantes están falleciendo. Estas muertes ocurren porque non tienen acceso a servicios de salud? Es porque los servicios de salud no existen o son inaccesibles por razones de distancia, costo, barreras sociales o culturales? Ocurren las muertes porque en los servicios las gestantes no reciben los servicios adecuados? Responder tales preguntas es más importantes que conocer el preciso nivel de mortalidad materna.” Y concluye, ninguna de las metodologías actualmente disponibles para medir la morbilidad materna en entornos con recursos limitados puede proveer un valor preciso de la mortalidad materna, todas están sujetas a amplios márgenes de error. La mortalidad materna es difícil de medir por razones conceptuales y practicas. Determinar la ocurrencia una muerte materna requiere identificar de manera precisa la edad de la mujer, el estado de la mujer respecto de la gestación al momento del fallecimiento (muy difícil cuando ocurre en el primer trimestre), la causa medica de la muerte (requiere del uso apropiado de la clasificación 2 internacional de enfermedades). . Los tres elementos son difíciles de medir de manera exacta, y de manera particular en contextos donde los sistemas de estadísticas vitales son muy débiles, como es el caso peruano cuyos niveles de subregistro de muertes son de alrededor de 50%. Como resultado de estas limitaciones prácticas los estimados de la razón de mortalidad materna están 3 sujetas a amplios márgenes de incertidumbre . En la publicación de la OMS realizada el 2004 “Maternal Mortality in 2000: Estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA” se hace referencia a varias técnicas para estimar la mortalidad maternal: a) Basado en estadísticas vitales, y que aun, en países con alta cobertura de muertes es 4567 ; b) Encuestas poblacionales similar a muy frecuente la mala clasificación de causas de muerte las ENDES que se aplicaron en el Perú en 1986,1992, 1996, 2000, y que tiene como limitación, el tamaño de muestra. Por ejemplo en Etiopia luego de aplicar a 32,300 hogares la encuesta solo se identifico 45 muertes y que se expreso en una razón de muerte materna de 480 pero con un amplio intervalo de confianza debido al bajo número de muertes maternas que oscilaba entre 370 a 660; c) Método indirecto de las hermanas, .y que debido a los supuestos de orden demográfico, solo es aplicable si la tasa global de fecundidad es mayor igual a 4, y los estimados que se obtienen corresponden a 10 años previos de la aplicación de la encuesta; d) Método directo de las hermanas, es el más utilizado cuando se utiliza la encuesta ENDES, con la limitación que la estimación corresponde a siete años previos a la encuesta, y para su interpretación es recomendable leer la guía de notas elaborado por la OMS en 1997; e) Método RAMOS, es considerado como el método más completo para estimar la mortalidad materna, pero es complejo y demandante en tiempo, fue aplicado exitosamente en países con estadísticas vitales completas; f) Autopsia verbal, su validez y confiabilidad aun no esta bien establecida; g) Censal, que se basa en utilizar el cuestionario censal para hacer preguntas que ayuden a identificar muerte maternas de reciente ocurrencia, en el Perú en el censo del 2005 fue incluido dos preguntas al respecto, esta es una técnica en revisión debido a la dificultad de establecer mediante preguntas hechas en el marco de una censo la causa real de la muerte de una persona; h) Modelos matemáticos basados en otros indicadores demográficos y sociales, técnica desarrollado por OMS para hacer las estimaciones recientemente publicadas. Mediante una regresión construida en base a observaciones de 68 países se determinó la siguiente ecuación: Logit(PMDF) = -6.15 + 1.24*ln(GFR) - 0.014*logit(SA) - 0.26*GDP/PPP + 0.53*LASSAME 0.62*VRComplete. Donde PMDF= Proporción muertes maternas en Mujeres en edad Fértil, GFR= 2
World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revision. Geneva, World Health Organization, 1992.
3
Maternal Mortality in 2000: Estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA, 2004
4
Bouvier-Colle MH et al. Reasons for the underreporting of maternal mortality in France, as indicated by a survey of all deaths among women of childbearing age. International Journal of Epidemiology, 1991;20:717-21.
5
Hibbard BM et al. Confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom, 1988-1990. London, HMSO, 1994.
6
Smith JC et al. An assessment of the incidence of maternal mortality in the United States. American Journal of Public Health, 1984;74:780-3.
7
Thonneau P et al. Risk factors for maternal mortality : results of a case-control study conducted in Conakry (Guinea). International Journal of Gynecology and Obstetrics, 1992;39:87-92.
99
PIP AMAZONAS PARSALUD Tasa Global de fecundidad, SA= proporción de parto institucional, GDP/PPP= PBI per capita, LASSAME= variable dummy identificando países de América Latina, África Sub-Sahariana y el medio Oeste/Norte África (de Pakistán a Marruecos), y VRComplete= es una variable dummy para clasificar según OMS la cobertura completa o incompleta de los sistemas de estadísticas vitales. Las limitaciones antes señaladas y que ha sido experimentadas en otros países y reconocidos en diferentes foros y por organismos como la Organización Mundial de Salud entre otros, son las mismas que en el Perú también se ha presentado, muestra de ello es la divergencia de estimaciones que uno encuentra en las publicaciones nacionales e internacionales y que a continuación brevemente indicamos. En la publicación del 2004 realizado por OMS (ver cuadro II.60) para el PERU se reporta una razón de muerte materna para el año 2000 de 410, en este mismo documento se toma como valor de referencia para el ajuste, la reportada en el informe ENDES del año 2000 que fue de 185, sin embargo en otra publicación de OMS de 1995 utilizando similar metodología se reporto para 1995 8 una razón de 235 y se hace referencia al resultado de la ENDES de 1996 que fue de 265. Como se puede observar los resultados a primera vista son muy contradictorios, sin embargo en términos estadísticos debido al amplio intervalo de confianza podrían ser considerados similares.
Tabla II.60 Estimaciones de mortalidad materna publicadas por OMS en el 2004 País
Método
# muertes maternas
Razón de muerte materna x cien mil nacidos vivos
Nueva Zelanda A 4 7 Australia A 20 8 Alemania A 55 8 Japón A 120 10 Francia A 120 17 Puerto Rico A 15 25 Chile A 90 31 Cuba D 45 33 Costa Rica A 40 43 Argentina A 590 82 México A 1,900 83 Honduras D 220 110 Colombia B 1,300 130 Ecuador B 400 130 El Salvador F 250 150 Panamá A 100 160 Paraguay B 280 170 Nicaragua F 400 230 Guatemala C 970 240 Brasil C 8,700 260 Perú C 2,500 410 Bolivia F 1,100 420 Haití C 1,700 680 (“Maternal Mortality in 2000: Estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA"), utilizando diferentes métodos. Métodos A: Estadísticas vitales B: Estadísticas vitales pero con limitaciones de mala clasificación de causas C: Método de las hermanas indirecto ajustado por el modelo D: Método RAMOS E: Encuestas o Censo F: En base al modelo estadístico OMS.
8
Límite inferior
Límite Superior
5 5 5 7 11 16 21 16 28 54 56 54 83 53 37 110 72 58 140 160 230 110 400
10 10 11 13 22 33 42 66 57 110 110 220 180 200 270 220 270 420 350 370 590 790 970
Kenneth Hill,1 Carla AbouZahr,2 & Tessa Wardlaw3. Estimates of maternal mortality for 1995. Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79: 182–193.
100
PIP AMAZONAS PARSALUD En otro documento (ver Tabla II.61) se publica para 1997 una razón de muerte materna para el Perú de 187.4. En la base de datos de indicadores del Banco Mundial para el periodo 1990-2004 se reporta una cifra de 190.9
Tabla II.61. Muertes maternas en el mundo. 1997 Mundo y Regiones
Población (Millones)
Tasa Bruta de Natalidad x mil
Nacimientos
Razón de MM x 100,000 nv
Muertes Maternas
Desarrollados
1,174
11.1
13,042
10.0
1,320
Menos desarrollados
4,666
27.2
127,118
506.0
643,416
743
40.3
29,923
886.0
265,266
África América del Norte
298
14.1
4,201
8.0
338
América Latina y el Caribe
490
25.2
12,334
181.0
22,365
25
26.5
653
187.4
1,223
3,551
24.2
85,807
413.0
354,406
729
10.1
7,340
10.0
739
555
292.0
1,622
PERU (1) ASIA EUROPA
OCEANIA 29 19.0 Fuente: Population Reference Bureau. Tabla de la Población Mundial. 1997 (1) Proyecciones de Población, INEI. Estimados realizados en el presente trabajo
De otro lado, a nivel nacional, la Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud en el 2003 publicó estimaciones de la razón de mortalidad materna para los años de 1997 hasta el 2002 estimados de razón de mortalidad materna (ver Tabla II.62). En este documento se estima que la razón de mortalidad materna al 2000 seria de 172 y al 2002 de 164.
Tabla II.62 Perú: Indicadores Demográficos relacionados con la Mortalidad Materna, según años calendario 1997-2002
Nacidos vivos (b)
Mujeres expuestas al riesgo de muerte materna (c)
Tasa bruta de natalidad (x 1000) (b)
Probabilidad de morir por causa materna (x 1000) (d)
Muertes por causa materna
Tasa de mortalidad materna (x 100,000)
Razón de muerte materna (x 100,000)
Año
Población total
Mujeres en edad fértil (b)
1997
24’681,045
6’277,062
652,467
188,534
26.53
6.41
1,209
19.3
185.3
1998
25’104,276
6’409,088
648,070
192,124
25.92
6.10
1,171
18.3
180.7
1999
25’524,613
6’541,153
642,874
195,843
25.32
5.79
1,333
17.3
176.2
2000
25’939,329
6’673,185
636,064
199,848
24.75
5.49
1,097
16.4
172.5
26’346,840
6’805,040
630,947
204,264
24.22
5.20
1,062
15.6
2001 2002 (a) (b) (c) (d) (e)
26’748,972 6’936,759 626,714 208,987 23.70 4.92 1,029 14.8 Fuente: INEI. “Perú: Estimaciones y Proyecciones de Población, 1950-2050.” Boletín De Análisis Demográfico Nº 35. Setiembre del 2001 Fuente: INEI. “Perú: Estimaciones y Proyecciones de Población, 1950-2050.” Boletín Especial Nº 15. Julio 2002 Estimado en base a las Proyecciones de Población 2001 Serie ajustada en base a las estimaciones indirectas de las endes II,III y IV (e) Publicado en “La Mortalidad Materna en el Perú 1997-2002. Oficina General de Epidemiología – Ministerio de Salud Perú 2003.
168.3 164.2
* La variación en la RMM para los 7 años anteriores al 2002, fue de - 11.4 x 100,000 NV. En los informes que presenta los resultados de las encuestas ENDES realizadas en el Perú correspondientes a los anos 1992, 1996 y 2000, utilizando el método directo de las hermanas, se reportaron los siguientes valores: 261, 265 y 185 respectivamente10. En los tres casos la cifra reportada no corresponde al año de aplicación de la encuesta, sino al periodo de siete años previos.
9
www.worldbank.org: accesado el 20 Julio 2006.
10
Informes de resultados ENDES 1992,1996,2000 INEI
101
PIP AMAZONAS PARSALUD El común denominador en todas las estimaciones reportadas sobre el Perú es utilizar como insumo los datos sobre mortalidad materna recolectada por las encuestas ENDES. En combinación con otros indicadores demográficos provenientes de otras fuentes (censo, proyecciones poblacionales) se han realizado estimaciones a nivel departamental de la razón de mortalidad materna, estas estimaciones deben ser interpretadas con cautela, y su principal uso es llamar la atención sobre la maternidad segura. A la fecha aun no existe una encuesta nacional de similar tamaño a la ENDES 2000 que permita mediante la técnica de las hermanas estimar la razón de mortalidad materna. Si bien desde el 2004 se viene realizando la encuesta ENDES, su diseño muestral ha sido modificado radicalmente, ahora se aplica anualmente la encuesta pero una quinta parte de la muestra que se aplico en el 2000. Habría que esperar al 2009 para tener estimados sobre razón de muerte materna utilizando la encuesta ENDES. El MINSA, desde 1999 monitoriza la ocurrencia de muertes maternas a través del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Muerte Materna, el sistema notifica semanalmente y por cada una de ellas completa una exhaustiva ficha de investigación que luego servirá como insumo para la auditoria de la muerte materna, actividad que realiza el comité de muerte materna. A continuación en Tabla II.64 se presenta las muertes notificadas por este sistema.
Tabla II.63. Número de muertes maternas notificadas. 2002
2003
2004
NACIONAL
AÑO
527
549
613
2005 588
Ámbito PARSalud I
204
211
223
197
Ámbito PARSalud II
272
287
303
270
Lima Metropolitana Fuente: NOTI-OGE
36
32
49
44
Tomando como referencia las estimaciones de razón de mortalidad materna publicadas, por ejemplo una razón de 168 por cien mil nacidos vivos se corresponde con 1,062 muertes maternas. Es decir, a juzgar por estos datos alrededor de un 50% de las muertes maternas no son notificadas. En el Tabla II.65 se presenta las muertes maternas investigadas y confirmadas respecto de las muertes notificadas. Estos valores aun son menores de las notificadas, debido a que en algunos casos se tratan de muertes maternas no confirmadas y en otros casos no fue posible aplicar la ficha de investigación epidemiológica.
Tabla II.64 Perú: Muertes Maternas Investigadas Según Ámbitos 2002-2005 ÁMBITO
2002
2003
2004
2005
NACIONAL
295
220
370
300
Ámbito PARSalud I
119
74
172
108
PAR Salud II
160
99
206
142
Lima Metropolitana
10
19
22
25
Fuente: FIEMM-OGE
En base a la información recolectada en las fichas de investigación, se demuestra que la primera causa de muerte materna es la hemorragia (sobretodo la pos parto) y que en el caso del ámbito de intervención del proyecto es de 62.5%, cifra que contrasta con Lima Metropolitana.
102
PIP AMAZONAS PARSALUD Tabla II.65 Perú: Muertes Maternas según Causas y Ámbitos Nacional
Ámbito PARSalud I
Ámbito PARSalud II
Hemorragia
49.6%
62.5%
59.9%
Lima Metropolitana 14.7
Infección
10.2%
6.3%
7.6%
12.5
Toxemia
19.1%
14.4%
15.6%
29.4
Aborto
6.0%
4.9%
5.3%
14.0
Parto Obstruido
1.7%
1.9%
1.8%
0.7
Otros
13.4%
10.1%
9.8%
28.7
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Total Fuente: FIEMM-OGE
En la Tabla II.67 se muestra que en el periodo 2002 a 2005, el 56% de muertes ocurrieron en gestantes entre los 20 y 34 años, mientras que 14% y 30% se produjeron en los extremos de la vida reproductiva; < de 18 años y > de 35 años respectivamente.
Tabla II.66 Perú – NOTI: Muertes Maternas Ámbito Nacional 2002-2005 GRUPO ETÁREO
2002
2003
2004
2005
TOTAL
77
74
80
96
327
14.36
18 a 34 años
296
306
360
304
1266
55.60
> 35 años
154
169
173
188
684
30.04
527
549
613
588
2277
100.00
< 18 años
Total Fuente: NOTI-OGE
%
En la tabla II.68, se observa la distribución de muertes maternas según grupo etareo, momento de ocurrencia, paridad y si tuvo o no control prenatal, en el periodo 1999 a 2005. En el nivel nacional 63% de muertes maternas ocurrieron entre los 18 y 34 años, mientras que 6.6% y 30.7% se produjeron en gestantes de los extremos de la edad reproductiva. En el ámbito PAR Salud I 60.5% de muertes corresponden al grupo de 18 a 34 años, similar comportamiento sucede en el ámbito PAR Salud II con 61.2%, pero en el grupo de adolescentes se incrementa de 4.8% a 6.1%, por la influencia de Ucayali. La mayor proporción de muertes maternas en el periodo 1999 y 2005, ocurrió durante el puerperio, en las primeras 24 horas con 32%, seguido del parto con 31.2%. En los ámbitos PAR SALUD I y II la mortalidad durante el puerperio inmediato es de 37% y 36.3%, respectivamente y durante el parto es de 33.4 y 34.3%. En el parto y puerperio en todos los casos superan el 63%. En el caso de Lima metropolitana las muertes acumuladas entre parto y puerperio inmediato apenas suman 33.4%, produciéndose mayor cantidad de muertes (47%) en el puerperio mediato. La OGE en un estudio de extensión para el periodo 2000 – 2002, menciona 37% de muertes en el puerperio inmediato., 20% durante el embarazo, y en el parto 25%. En el nivel nacional 65.8% de fallecidas tuvieron CPN y de éstas 65% fueron controladas más de 4 veces. En los ámbitos de PAR SALUD I y II, las gestantes con CPN alcanza el 71%, que evidencia un alto porcentaje de gestantes que tuvieron acceso al sistema sanitario para la atención y no así para el parto, por deficiencias en el seguimiento, en la calidad de la atención. En Lima Metropolitana el número de gestantes con CPN alcanza menos de 50%.
103
PIP AMAZONAS PARSALUD Tabla II.67 Distribución de Muertes Maternas por ámbitos 1999-2002 Nacional Nº
PARSalud I
%
Nº
%
PARSalud II Nº
Lima Metropolitana
%
Nº
%
Grupo Etáreo < 18 años
152
6.6%
44
4.8%
73
6.1%
4
2.9%
1,452
62.7%
551
60.5%
730
61.2%
86
63.2%
710
30.7%
316
34.7%
389
32.6%
46
33.8%
Gestación
408
17.6%
154
16.9%
201
16.9%
22
16.2%
Parto
723
31.2%
304
33.4%
409
34.3%
18
13.2%
Puerperio inmediato 24 hrs.
749
32.4%
342
37.5%
433
36.3%
32
23.5%
Puerperio mediato
433
18.7%
110
12.1%
148
12.4%
64
47.1%
1
0.0%
1
0.1%
1
0.1%
0
0%
2,314
100.0%
757
100.0%
1,192
100.0%
136
100%
0
560
24.2%
192
21.1%
268
22.5%
35
25.7%
1
326
14.1%
109
12.0%
152
12.8%
32
23.5%
2
305
13.2%
119
13.1%
151
12.7%
24
17.6%
3
222
9.6%
75
8.2%
101
8.5%
15
11.0%
4
199
8.6%
79
8.7%
105
8.8%
10
7.4%
5 a más
702
30.3%
337
37.0%
415
34.8%
20
14.7%
Si
1521
65.8%
652
71.6%
848
71.2%
67
49.3%
No
697
30.1%
242
26.6%
323
27.1%
43
31.6%
Ignorado
49
2.1%
6
0.7%
7
0.6%
17
12.5%
46
2.0%
11
1.2%
13
1.1%
9
6.6%
18 a 34 años > 35 años Momento de ocurrencia
No precisa Paridad de la mujer
Control prenatal
No hay dato Fuente: FIEMM-OGE 1992-2005
La mayor proporción de muertes maternas se da en nulíparas y gran multíparas, 24 y 30% respectivamente, correspondiéndose con gestantes jóvenes y mayores de 35 años. En Lima metropolitana 25.7% fueron nulíparas y 23% en mujeres con 1 hijo. A nivel nacional 49.5% de muertes ocurre en el domicilio, 45.7% en algún establecimiento de salud. En los ámbitos PAR SALUD I y II, las muertes en domicilio representan el 64% y 63% respectivamente. En Lima Metropolitana casi la totalidad (97.7%), de fallecimientos ocurren en los establecimientos de salud. Estas diferencias se relacionan con los elevados niveles de pobreza extrema y difíciles condiciones de acceso cultural y geográfico, aspecto revelado en un estudio de la OGE en el 2001 donde se reporta que el 51% del total de muertes ocurren en los departamentos que forman el ámbito de intervención del PARSALUD en sus dos fases. El 72% de muertes se concentran en los quintiles de pobreza 1 y 2.
Tabla II.68 Muertes Maternas según Ámbito y Nivel de Instrucción Nacional
PARSalud I
PARSalud II
Lima Metropolitana
Nivel de Instrucción
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Analfabeta
8
13.8%
263
31.6%
316
29.0%
6
6.3%
Primaria
44
75.9%
413
49.7%
579
53.2%
22
22.9%
Secundaria
3
5.2%
125
15.0%
153
14.1%
54
56.3%
Superior
3
5.2%
30
3.6%
40
3.7%
14
14.6%
100.0%
831
100.0%
1,088
100.0%
96
100%
TOTAL 58 Fuente: FIEMM-OGE 1992-2005
La OGE reporta para un periodo más corto (2000 a 2002) y a nivel nacional, que 15% de las muertes maternas ocurrieron en algún centro asistencial del estado, sea hospital, clínica, centro de
104
PIP AMAZONAS PARSALUD salud o posta sanitaria, el 18% de las muertes en el domicilio y en el trayecto o transferencia a un establecimiento estatal de salud el 3%. En el 64% de las muertes maternas, se desconoce el lugar de fallecimiento, cifra que refleja serios problemas en el registro de información. La gran influencia del nivel educativo en el riesgo de muerte materna se evidencia con las cifras reportadas. En el nivel nacional cerca de las tres cuartas partes de los decesos correspondieron a mujeres con nulo ó mínimo grado de instrucción en los ámbitos PAR SALUD I y PAR SALUD II representan valores de 81 y 82 %. En Lima metropolitana casi las dos terceras partes (70%) de fallecimientos de produjeron en gestantes con educación secundaria y superior. De manera referencial para apreciar el nivel de subregistros de las muertes maternas en el Perú, el Tabla II.70 presenta según las estadísticas vitales nacionales el número de muertes maternas entre 1986 y 2000. Como se observa estos valores están muy por debajo del valor esperado que es aproximadamente entre 1000 y 1500 muertes maternas anuales.
Tabla II.69. Número de muertes maternas desde 1986 hasta el 2000 con certificados de defunción. Año defunción
Número de muertes maternas
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1994
1995
1996
1997
1998
2000
159
168
188
220
154
104
129
192
171
176
127
144
306
Fuente: Base de certificados de defunciones OGEI. MINSA
En el censo continuo (ENCO) iniciado en Enero del 2006 se propuso al INEI la incorporación de preguntas que pudieran contribuir a explorar la razón de mortalidad materna. Actualmente esta disponible la base de datos correspondiente al primer semestre del 2006 que incluye una muestra de aproximadamente 180 mil hogares. En el tabulado preliminar de esta información, se ha identificado 55 muertes ocurridas en el año previo de la encuesta, número que resulta insuficiente para estimar la razón de muerte materna nacional. Existe ahora consenso internacional, que ante la complejidad y las dificultades para estimar la razón de muerte materna, es recomendable utilizar indicadores de proceso, y que según las evidencias, tienen una relaciona causal demostrada con la ocurrencia de la muerte materna. Para ello, Columbia University y UNICEF elaboraron, en 1992, la Guía para Monitorear la Disponibilidad y la Utilización de los Cuidados Obstétricos. Dichas guías fueron distribuidas por UNICEF, ONU, y FNUAP en 1997. En esta Guía se pone a consideración de los países seis indicadores: i)Número de establecimientos que cumplen funciones obstétricas básicas (FOB); ii) Distribución geográfico de los establecimientos FOB; iii) Proporción partos atendidos en establecimientos FOB; iv) Proporción de población con acceso a establecimientos FOB, v) Proporción de cesáreas respecto del total de partos; vi) Tasa de letalidad. En el Tabla II.71, se presenta un resumen de los indicadores propuestos por los Grupos de Trabajo Técnico de OMS y UNICEF para el monitoreo de la reducción de la muerte materna.
105
PIP AMAZONAS PARSALUD Tabla II.70. Indicadores para el progreso del monitoreo en la reducción de la mortalidad materna. Cinco Indicadores de la Cumbre Mundial para implementación (WHO y UNICEF)
Ocho indicadores para implementación (TWG)
Tasa de mortalidad materna: número anual de muertes maternas por 100,000 nacidos vivos
Igual pero “Razón de mortalidad materna”
Número anual de muertes maternas
Igual
Proporción de mujeres atendidas por lo menos una vez durante el embarazo por personal entrenado
La proporción de mujeres atendidas por lo menos una vez durante el embarazo por personal entrenado por razones relacionadas al embarazo con una nueva definición de personal en salud entrenado: excluye TBA entrenado o no entrenado con la excepción de los TBA quienes tienen un entrenamiento extensivo (6-12 meses) y es empleado como un trabajador PHC en el sistema formal pero continua atendiendo partos en su comunidad
Proporción de niños atendidos por personal de salud entrenado
Igual con una nueva definición de personal de salud entrenado: excluye a TBA entrenado o no entrenado sin excepción.
Número de establecimientos que proveen Funciones Obstétricas Básicas (FOB) por 500,000 de población
Número de establecimientos de salud que provee Funciones obstétricas básicas (FOB) por 500,000 de población
Tres indicadores bajo estudio (TWG)
Número de establecimientos de referencia a nivel distrital que provea FOB para 500,000 de población Proporción de casos obstétricos complicados manejados en centros de salud y hospitales de distritos que provean FOB Cesáreas como una proporción de todos los nacidos vivos en la población Porcentaje de la población dentro de 1 hora de viaje al establecimiento de salud que ofrece atención de obstetricia Tasa de casos fatales por complicaciones de causa obstétrica directa. Mortalidad perinatal Nota: Propuesto por la Cumbre Mundial para Niños (Octubre 1993) y el Grupo Técnico de Trabajo (TWG) (noviembre 1993)
Principales resultados sanitarios esperados Mortalidad materna en el departamento En la tabla II.72 se presenta información de muertes ocurridas en el departamento entre 2002 y 2005, a partir de datos de las FIEMM, caracterizándolo por causa, etapa de gestación, parto o puerperio, grupo etareo, tipo, lugar de ocurrencia, nivel educativo y control prenatal de las mujeres. •
En el departamento de Amazonas la mayor proporción de muertes maternas se debe a la hemorragia (78.9%). Según el momento del fallecimiento, en el momento del parto es cuando ocurren la mayor cantidad de muertes maternas (35.1%). La gestante muere más frecuentemente en el traslado o en la referencia (64.9%). Entre las gestantes fallecidas, el mayor grupo tiene sólo nivel educativo de primaria (77.2%). El tipo de muerte directa es el más frecuente (80.7%). Entre las gestantes fallecidas, el grupo más frecuentes es el que ha tenido 5 hijos o más (33.3%).
106
PIP AMAZONAS PARSALUD Tabla II.71. Distribución proporcional de las muertes maternas investigadas en 1 departamentos del Ámbito PARSALUD II (2002-2005) (100%=Total muertes investigadas) Amazonas
Apurímac
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Huancavel.
Huánuco
Puno
Ucayali
N=57
N=67
N=73
N=222
N=198
N=102
N=224
N=204
N=35
78.9 1.8 3.5 15.8
68.7 3.0
90.4 8.2
5.9
83.5 3.6 3.6 9.4
87.3 5.9 1.0 5.9
80.0 14.3
1.4
77.3 6.6 2.5 13.6
91.2 2.9
28.4
84.7 5.4 2.3 7.7
21.1 35.1 33.3 10.5
37.3 28.4 29.9 3.0 1.5
19.2 26.0 45.2 9.6
15.8 38.3 31.5 14.4
16.2 33.3 36.9 13.6
16.7 44.1 30.4 8.8
16.1 25.9 44.6 13.4
10.3 41.7 34.3 13.7
22.9 20.0 45.7 11.4
24.6 64.9 10.5
35.8 62.7 1.5
37.0 56.2 6.8
32.9 62.6 4.5
36.9 59.1 4.0
20.6 74.5 4.9
25.0 67.4 7.6
25.0 68.1 6.9
77.1 22.9
1.8 12.3 77.2 5.3 3.5
4.5 26.9 41.8 19.4 7.5
2.7 28.8 47.9 12.3 8.2
9.5 23.9 59.0 6.3 1.4
5.6 31.3 46.0 15.2 2.0
9.8 36.3 40.2 10.8 2.9
9.4 43.8 37.9 8.0 0.9
14.2 10.3 51.5 20.1 3.9
5.7 2.9 40.0 37.1 14.3
80.7 14.0 3.5 1.8
70.1 14.9 11.9 3.0
97.3 2.7
93.7 3.6 0.9 1.8
86.4 10.6 2.0 1.0
91.2 6.9 2.0
89.7 8.5 1.8
94.6 4.4 0.5 0.5
91.4 8.6
35.1 17.5 47.4
32.8 25.4 41.8
28.8 20.5 50.7
31.1 20.3 48.6
27.3 26.3 46.5
24.5 13.7 61.8
39.7 22.8 37.5
35.3 30.4 34.3
51.4 14.3 34.3
43.9 38.6 17.5
74.6 20.9 4.5
46.6 46.6 6.8
36.0 50.5 13.5
73.7 24.2 2.0
24.5 53.9 21.6
51.8 41.5 6.7
75.5 22.1 2.5
71.4 22.9 5.7
21.1 25.4 31.5 26.1 21.2 18.6 15.6 24.0 21.1 9.0 16.4 14.9 10.6 8.8 11.2 12.3 24.6 31.3 26.0 30.6 35.9 31.4 29.0 27.5 33.3 34.3 26.0 28.4 32.3 41.2 44.2 36.3 5 a más Fuente: Ficha de investigación de muerte materna DGE 1 La ficha de investigación se aplica se realiza siguiendo las pautas establecidas por la Dirección General de Epidemiología
42.9 11.4 25.7 20.0
Causa obstétrica Hemorragia Infección Parto Obstruido Otros Momento Fallecimiento Gestación Parto Aborto puerperio inmediato puerperio mediato o tardío Lugar de la Muerte materna Establecimiento de salud traslado o Referencia centro de Salud Nivel educativo. No dato Analfabeta Primaria Secundaria Superior
5.7
Tipo de causa obstétrica Directa Indirecta No materna[incidental] No determinada Control prenatal No dato Menos de 4 CPN 4 a más CPN Profesional que hizo CPN No dato Profesional de salud Técnico de enfermería Gestaciones previas 0 1 3-4
Letalidad Intrahospitalaria En la tabla II.73 se presentan datos de letalidad Intrahospitalaria, utilizando como fuente la información de los egresos de los dos hospitales del ámbito del programa en el departamento en el periodo 2002 a 2005. •
11
La letalidad intrahospitalaria para el departamento de Amazonas en el periodo citado es de 0.08%. La mayor tasa de letalidad se da en el hospital de Bagua con 0.11%. Este valor es 11 menor a lo esperado para hospitales FONE (< 1) .
Deborah Maine et al. Indicators for design, monitoring and evaluation of maternal mortality programs. Measure Project MADD Programme, Columbia University. Family Health International. January 2001
107
PIP AMAZONAS PARSALUD •
En el análisis de la tasa de letalidad por causa especifica, la letalidad por toxemia es de 1.45, seguido de parto normal con 0.08%.
•
Según la tabla II.74, las tasas de letalidad obstétrica intrahospitalaria de los hospitales de Bagua y Chachapoyas están entre las más bajas respecto de los demás hospitales preseleccionados.
Tabla II.72 Tasa de letalidad intrahospitalaria por tipo de causa obstétrica. Departamento Amazonas (Total = 2 establecimientos en Nivel II) 2002 Egresos Amazonas
2003
Letalidad (%)
Egresos
2004
Letalidad (%)
Egresos
2005
Letalidad (%)
Egresos
2002-2005
Letalidad (%)
Egresos
Letalidad (%)
1,482
0.07
1,372
0.07
1,628
0
1,727
0.17
6,209
0.08
175
0
155
0
166
0
249
0
745
0
Hemorragia
18
0
7
0
12
0
29
0
66
0
Toxemia (HIG)
28
0
7
0
12
0
22
4.55
69
1.45
Aborto
Sepsis Puerperal
18
0
7
0
12
0
9
0
46
0
644
0.16
624
0
672
0
718
0.14
2,658
0.08
.
2
0
2
0
.
4
0
Cesárea
334
0
314
0.32
452
0
444
0
1,544
0.06
Otros causas
265
0
256
0
300
0
256
0.39
1,077
0.09
Parto normal Parto complicado no quirúrgico
Hospitales Nivel II Virgen de Fátima [Hosp. II - 2]
768
0
883
0
892
0
964
0.21
3,507
0.06
Bagua [Hosp. II - 1]
714
0.14
489
0.2
736
0
763
0.13
2,702
0.11
Nota: Causas obstétrica: hospitalizaciones cuyo código de diagnóstico definitivo corresponde al capitulo de la CIE denominado Embarazo, Parto y puerperio [O00-O99].
Cuadro II.73 Tasa de letalidad obstétrica intrahospitalaria FONE
Tasa de letalidad por causas 2005: Ficha (Nº de muertes S614/S653 ó 662 x 100)
Tasa de letalidad anual Ficha 2005
HIE
0
0
0
H Bagua
0.6
0.6
0
0
H. Abancay
2.3
-
0.9
0.5
H. Andahuaylas
2.4
0.78
0.78
H. Ayacucho
0.3
0.26
HR Huánuco
0.9
SD
H. Tingo María
0.3
-
H. Huancavelica
1.0
0.35
0.35
-
0
0
0
0
HR Pucallpa
1.0
0.3
0.3
0.3
H. R Cusco
2.0
1.4
-
0.3
H. Lorena
0.82
049
-
0.33
H. Sicuani
4.8
2.8
0.8
-
H Quillabamba
1.1
-
0.36
-
H Puno
0.9
0.34
0.34
-
H Juliaca
0.7
0.4
-
0.3
H Cajamarca
0.46
0.18
-
-
H. Jaén
0.2
0.2
-
-
H Chachapoyas
H Yarinacocha
Sepsis
Otro 0
-
0.06
-
0.27
SD
SD
Fuente: Egresos hospitalarios y encuesta de oferta: S600G (S631)
108
PIP AMAZONAS PARSALUD
4.2. Utilización y sus factores asociados En esta sección mediante las tablas II.75 y II.76 se presentan los datos que corresponden a la cobertura de la atención del parto en el departamento de Amazonas
Cobertura de la atención del parto •
En el periodo comprendido entre el 2000 / 2004-5, la cobertura de atención del parto institucional a nivel nacional se incrementó de 56.3% a 66.6%, a predominio del nivel rural, de 23.2% aumento a 45.8%. En el departamento de Amazonas, en este mismo periodo de estudio, el parto institucional se ha incrementado de 26.5% a 46.2%, siendo mayor en el ámbito urbano, de 53.8% a 82.9% (incremento de cerca 30 puntos porcentuales).
•
Respecto del nivel educativo de las gestantes atendidas, el incremento de cobertura en parto institucional ha sido al mismo ritmo para cada uno de los grupos. En cambio, para el incremento de parto atendido por profesional el grupo más beneficiado ha sido el que no tiene ningún nivel educativo (7.8% a 50.0%). En el indicador de proporción de cesáreas, el grupo que más se ha beneficiado ha sido el de nivel superior (15.2 a 31%)
•
Respecto de la lengua materna de las gestantes atendidas, el parto institucional se ha incrementado más para el grupo que habla castellano (de 28.3 a 50.9%) que para el grupo que habla alguna lengua nativa (0.0 a 9.1%). La cobertura en parto atendido por profesional ha incrementado más para el grupo que habla castellano (de 27.3 a 47.5%) que para el grupo que habla alguna lengua nativa.
•
Respeto del aseguramiento para la atención, se observa incremento dramático tato para el grupo atendido por EsSalud como para el atendido por el SIS.
Tabla Nº II.74 Cobertura de atención del parto Departamento de Amazonas Proporción de parto institucional
Proporción de parto atendido por profesional
Proporción de cesárea
2000
2004-5
2000
2004-5
2000
Nacional
56,3
66,6
57,7
66,2
12,7
2004-5 12,7
Urbano
80,0
87,1
84,8
90,0
20,2
20,9
Rural
23,2
45,8
25,4
44,7
3,8
5,3
Lima metropolitana
90,4
93,2
94,6
97,8
26,7
30,6
Amazonas
26,5
46,2
25,5
42,5
5,7
6,3
Ámbito Urbano
53,8
82,9
52,5
84,1
12,3
15,9
Rural
19,3
36,4
19,4
33,7
4,3
4,3
Nivel educativo Ninguno
8,8
25,0
7,8
50,0
2,0
0,0
Primaria
16,2
29,8
16,9
29,1
5,4
4,1
Secundaria
46,8
70,0
47,4
63,2
6,0
5,3
Superior
78,1
100,0
81,8
100,0
15,2
31,6
16,3
Paridad 1 hijo
48,6
71,4
51,4
67,3
10,1
2-3 hijos
21,6
54,9
23,9
51,1
5,4
5,3
4 o más hijos
14,2
21,3
14,2
23,9
3,9
2,8
Castellano
28,3
50,9
27,3
47,5
6,1
6,8
Awajún, huampís
0,0
9,1
0,0
6,5
0,0
3,2
Idioma
109
PIP AMAZONAS PARSALUD Proporción de parto institucional
Proporción de parto atendido por profesional
Proporción de cesárea
2000
2004-5
2000
2004-5
2000
2004-5
No pobres
44,1
73,1
48,2
72,9
10,6
10,2
Pobres
23,7
41,3
22,0
41,4
5,6
7,1
Pobres extremos
8,2
30,2
9,5
24,5
1,2
3,2
62,5
88,2
62,9
90,0
11,4
20,0
-
48.5
-
48.5
-
5.9
Pobreza
Seguro EsSalud SIS
Fuente: ENDES 2000, ENDES Continua 2004-2005 Elaboración: PARSalud 100%: Partos reportados los cinco años previos a la encuesta
Tendencia de la atención del parto en gestantes afiliadas al SIS En la Tabla II.76 se muestra la evolución de la cobertura de la atención del parto en gestantes afiliadas al SIS en el departamento de Amazonas, en el periodo 2002 al 2005, respecto de tres indicadores: Porcentaje de parto institucional, porcentaje de parto atendido por profesional y porcentaje de cesáreas. •
En el periodo mostrado por la tabla II.76, desde el año 2002 hasta el año 2005, primero se observa una tendencia a la disminución de la cobertura de la atención del parto institucional en gestantes afiliadas al SIS en el departamento; luego la tendencia repunta aunque no logra igualar los niveles iniciales. Se observa que la brecha entre urbano y rural, así como la brecha entre quintil 1 y 2 se mantienen sin mayores variaciones a través del periodo.
•
En el parto atendido por profesional, se observa un ligero incremento sostenido a lo largo del periodo estudiado. Aunque el incremento se ha dado un poco más para la población rural. Cuando analizamos en relación a la dimensión urbano/rural vemos que en la evolución, el grupo urbano no sufrió mella, como sí la tuvo el grupo rural hacia la mitad del periodo. Respecto de la lengua materna, se observa que el grupo que habla castellano tiene mejor cobertura que el que habla lengua nativa.
•
En la cobertura de parto atendido por cesáreas, se observó que el grupo rural y el grupo del quintil 1 no han mostrado mayor variación a lo largo del tiempo estudiado. El grupo que habla castellano ha mantenido su ventaja sobre el grupo que habla lengua nativa.
Tabla II.75. Cobertura de la atención del parto en gestantes afiliadas al SIS. Departamento de Amazonas 2002
2003
I
II
III
Departamental
65
55
51
Urbano
65
65
63
Rural
65
51
Razón rural/urbano
1,0
Quintil 1 Quintil 5 Razón Quintil 1/ Quintil 5
IV
2004
I
II
III
47
48
47
46
61
57
58
62
46
43
45
44
0,8
0,7
0,7
0,8
60
41
35
30
74
74
73
66
0,8
0,6
0,5
0,4
IV
2005
I
II
III
IV
I
II
III
IV
43
41
43
50
50
50
50
58
58
61
55
59
64
66
64
67
69
76
41
38
38
38
46
47
46
45
54
53
0,8
0,7
0,6
0,7
0,6
0,7
0,7
0,7
0,7
0,8
0,7
31
27
26
24
21
21
28
27
28
29
40
39
66
66
61
62
59
62
69
65
65
64
74
72
0,5
0,4
0,4
0,4
0,4
0,3
0,4
0,4
0,4
0,5
0,5
0,5
% Parto Institucional
En grupos étnicos Castellano
66
58
56
52
53
54
53
50
49
52
59
58
58
58
64
66
Otras Lenguas
55
38
32
28
30
27
23
23
19
20
25
26
25
26
39
37
Departamental
73
75
72
71
72
73
79
77
80
80
78
77
81
80
79
77
Urbano
95
90
94
92
97
97
97
95
97
97
98
96
97
98
95
96
Rural
61
67
60
60
61
62
69
69
73
72
71
71
74
72
74
69
Razón rural/urbano
0,6
0,7
0,6
0,7
0,6
0,6
0,7
0,7
0,7
0,7
0,7
0,7
0,8
0,7
0,8
0,7
% Parto por profesional
110
PIP AMAZONAS PARSALUD 2002
2003
I
II
III
IV
Quintil 1
62
59
45
Quintil 5
89
91
Razón Quintil 1/ Quintil 5
0,7
0,6
2004
I
II
III
IV
46
40
32
43
91
90
89
90
0,5
0,5
0,5
0,4
2005
I
II
III
IV
I
II
42
54
46
52
50
56
52
92
92
93
95
0,5
0,5
0,6
0,5
III 58
IV
90
92
96
96
95
93
0,6
0,5
0,6
0,5
0,6
0,5
49
En grupos étnicos Castellano
74
77
77
75
78
80
84
84
84
85
83
82
86
85
85
84
Otras Lenguas
57
56
39
42
36
30
36
37
51
42
44
44
48
46
54
44
Departamental
5
4
4
4
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
5
5
Urbano
9
9
9
7
7
7
7
6
7
9
9
10
8
11
10
11
Rural
3
2
2
3
2
2
2
2
2
3
3
2
3
2
3
3 0,3
% Cesáreas
Razón rural/urbano
0,4
0,2
0,2
0,4
0,3
0,3
0,2
0,3
0,3
0,3
0,3
0,2
0,3
0,2
0,3
Quintil 1
0
1
0
0
0
1
0
1
1
1
1
0
1
1
0
0
Quintil 5
11
11
10
8
11
10
9
7
8
11
11
13
12
13
11
13
Razón Quintil 1/ Quintil 5
0,0
0,1
0,0
0,1
0,0
0,1
0,0
0,1
0,1
0,1
0,1
0,0
0,1
0,0
0,0
0,0
En grupos étnicos Castellano
74
77
77
75
78
80
84
84
84
85
83
82
86
85
85
84
Otras Lenguas
57
56
39
42
36
30
36
37
51
42
44
44
48
46
54
44
Fuente: Base de datos SIS Elaboración: PARSalud
4.3. Capacidad de respuesta del sistema de salud Capacidad para entregar el servicio de atención del parto (a) Características de la producción de la atención del parto Distribución de la atención prenatal según subsectores y por niveles de atención (lugar de atención) •
Tal como se muestra en la tabla II.77, el parto institucional nacional se concentra en los EE.SS. MINSA (51.4%), seguidos de los de EsSalud (11.3%). En el ámbito PARSalud, el 44.2% de partos se atienden en el MINSA y sólo el 5.5% en EsSalud. En Amazonas, el 38.5% se atiende en el MINSA y el 5.5% en EsSalud. La mayoría de gestantes del departamento que atienden su parto en establecimientos MINSA lo hacen en los hospitales (17.9%), en centros de salud (14.7%), y en puestos de salud (6.0%). Los partos en otros lugares, a pesar de haber disminuido entre el 2000 al 2004/5, aún se hallan en alta proporción (76.5 a 55.9%).
•
En el ámbito urbano del departamento, el 60.0% de partos se realizan en establecimientos de salud MINSA y el 20.2% en EsSalud; mientras que en el ámbito rural, el 33.2% y el 1.9%, respectivamente.
•
El parto institucional en establecimientos del MINSA en Amazonas se incrementa a medida que aumenta el nivel educativo de la gestante. Es así que entre gestantes que no tienen ningún nivel educativo el porcentaje es 24.4%, mientras que en el nivel superior la proporción sube a 55.0%.
•
El 30.5% de los pobres extremos utilizan el parto institucional en establecimientos del MINSA en un 30.5%, mientras que lo no pobres lo usan en un 54.5%.
•
En la Tabla II.78 se presenta cifras de atención de partos complicados en el departamento de Amazonas. De todos los partos atendidos, el 12.5% de las gestante tuvo alguna complicación. Del total de partos, en el 2.6% tuvo alguna complicación vaginal y el 5.0% ocurrió por cesárea.
•
Entre las gestantes atendidas por parto en un establecimiento, el porcentaje que tuvo alguna complicación durante su embarazo está en relación directa con la categoría del
111
PIP AMAZONAS PARSALUD establecimiento. Así vemos que, en establecimientos de categoría I-1, la proporción de gestantes que tuvo alguna complicación durante el embarazo es de 5.4%; mientras que establecimientos de categoría II-2, la proporción es de 31.1%. Igual tendencia se aprecia en los partos con complicaciones vaginales. •
Una tendencia en el mismo sentido de relación directa se observa con el factor de densidad poblacional en la que se ubica el establecimiento. Así vemos que, en líneas generales, cuando la densidad poblacional es de 1 a 6 hab./Km2, la proporción de partos en los que la gestante tuvo alguna complicación durante su embarazo es de 1.4%; mientras que en densidad poblacional de 12º a 24º hab./Km2, la proporción llega a 32.3%.
•
La Tabla II.79 muestra la distribución de cesáreas por subsector en el departamento de Amazonas en dos cortes en el tiempo, 2002 y 2004/05. Así vemos que en 2004/05, del total de cesáreas en el departamento, las dos terceras partes (66.7%) ocurrió en establecimientos MINSA; mientras que el 13.3% ocurrió en establecimientos de EsSalud y un quinto (20.0%) ocurrió en el resto de los subsectores. Nótese que el MINSA ha incrementado su participación respecto del 2002, cuando tuvo 51.5%. Cuando comparamos los grupos urbano y rural, observamos que ese incremento se debe fundamentalmente a la mayor participación del grupo urbano.
•
Respecto del nivel educativo, diremos que en 85.7% de las cesáreas en gestantes con nivel MINSA disminuye a medida que incrementa gestantes con nivel educativo superior), a la EsSalud y el resto de subsectores.
•
Respecto del nivel de pobreza, la totalidad de las cesáreas en pobres extremos ha sido atendida en establecimientos del MINSA, este porcentaje diminuye en Pobres o No Pobres. Esta disminución se da a expensas del incremento en los otros subsectores.
los establecimientos del MINSA se atiende el educativo de primaria. Esta proporción para el el nivel educativo de la gestante (40.0% en par que aumenta en los establecimientos de
Tabla II.76. Distribución proporcional de la atención de partos por subsector. Departamento de Amazonas 2000
2004/5
MINSA Hospital
MINSA
CS
PS
Total
29,7
6,9
2,6
39,1
Urbano
43,0
7,7
2,2
52,9
Rural
Ámbito Nacional
EsSalud
16,2
Resto
30,9
Hospital
CS
PS
Total
EsSalud
Resto
34,4
12,1
4,9
51,4
11,3
37,3
46,5
11,3
2,2
60,0
17,4
22,6 57,7
11,1
5,6
3,2
19,9
2,1
77,9
17,6
13,2
8,7
39,6
2,7
Lima metropolitana
51,2
4,9
2,1
58,2
15,7
26,1
53,3
7,6
0,6
61,4
16,5
22,1
Ámbito PARSalud II
15,7
5,6
3,6
24,9
3,9
71,2
19,8
13,9
10,5
44,2
5,5
50,3
8,6
7,0
4,2
19,9
3,6
76,5
17,9
14,7
6,0
38,5
5,5
55,9
24,0
10,6
2,9
37,5
7,7
54,8
47,4
12,6
0,0
60,0
20,2
19,8
4,6
6,1
4,6
15,2
2,5
82,2
10,6
15,2
7,5
33,2
1,9
64,8
Amazonas Ámbito Urbano Rural Nivel educativo Ninguno
2,9
0,0
2,9
5,9
0,0
94,1
0,0
24,4
0,0
24,4
0,0
75,6
Primaria
5,9
5,9
2,2
14,0
1,2
84,7
13,2
10,1
6,6
29,9
0,0
70,1
Secundaria
15,3
11,7
11,7
38,7
3,6
57,7
22,5
27,5
7,0
57,0
8,9
34,1
Superior
18,8
9,4
0,0
28,1
31,3
40,6
45,1
9,9
0,0
55,0
39,9
5,1
13,8
9,2
7,9
30,9
7,2
61,8
27,0
18,0
9,0
54,0
14,9
31,1
8,9
7,2
3,0
19,1
2,5
78,4
13,8
14,1
7,1
35,0
3,9
61,0
Pobres extremos 0,9 3,6 1,8 Fuente: ENDES 2000, ENDES Continua 2004-2005 Elaborado por PARSalud
6,4
0,9
92,7
15,8
12,8
1,9
30,5
0,0
69,5
Pobreza No pobres Pobres
112
PIP AMAZONAS PARSALUD Tabla II.77. Lugar de atención de partos complicados Departamento de Amazonas Partos totales Nº Tipo de Establecimiento Hospital
Gestantes con complicaciones Nº
Partos complicados vaginales
%
Nº
Cesáreas
%
Nº
%
5,811
727
12.5
150
2.6
292
5.0
1,220
413
33.9
75
6.1
272
22.3
CS
1,931
315
16.3
39
2.0
20
1.0
PS
2,657
142
5.3
36
1.4
-
-
Administración Directa
4,529
653
14.4
129
2.8
292
6.4
Administración CLAS
1,279
116
9.1
21
1.6
-
-
Tipo de administración (CLAS)
Unidad Ejecutora UE RED
-
-
-
-
-
-
-
UE DISA
4,588
424
9.2
75
1.6
20
0.4
UE Hospital
1,220
413
33.9
75
6.1
272
22.3
I-1
1,433
78
5.4
21
1.5
-
-
I-2
928
42
4.5
10
1.1
-
-
I-3
1,611
230
14.3
38
2.4
-
-
I-4
54
2
3.7
1
1.9
-
-
II - 1
1,206
319
26.5
57
4.7
183
15.2
II – 2
544
169
31.1
23
4.2
109
20.0
III – 1
-
-
-
-
-
-
-
3
-
-
-
-
-
-
Categoría del Establecimiento
Densidad poblacional Menos o igual a 1 hab./Km2 1 - 6 hab./Km2
211
3
1.4
1
0.5
-
-
6 - 24 hab./Km2
1,347
91
6.8
25
1.9
-
-
24 - 60 hab./Km2
1,743
148
8.5
34
2.0
-
-
60 - 120 hab./Km2 120 - 240 hab./Km2
657
109
16.6
9
1.4
-
-
1,278
413
32.3
75
5.9
272
21.3
534
99
18.5
5
0.9
20
3.7
Más de 240 hab./Km2 Fuente: Bases de datos SIS Elaboración: PARSalud
Tabla II.78 Distribución proporcional de la atención de cesáreas por subsector Departamento de Amazonas 2000 MINSA
ESSalud
2004/05 Resto
MINSA
ESSalud
Resto
Nacional
54.2
25.1
20.7
55.3
25.3
19.4
Urbano
52.0
25.8
22.3
51.5
27.3
21.2
Rural
73.4
19.4
7.3
76.1
14.6
9.4
Lima metropolitana
49.5
24.1
26.4
51.0
26.9
22.2
Ámbito PARSalud II
64.7
26.5
8.8
77.1
18.0
5.0
Amazonas
58.6
17.2
24.1
69.4
12.2
18.4
Urbano
50.0
21.4
28.6
75.2
12.4
12.4
Rural
66.7
13.3
20.0
64.1
12.0
23.9
Nivel educativo Ninguno
100.0
0.0
0.0
--
--
--
Primaria
68.8
12.5
18.8
86.8
0.0
13.2
Secundaria
42.9
28.6
28.6
68.9
0.0
31.1
113
PIP AMAZONAS PARSALUD Superior
40.0
20.0
40.0
47.1
35.0
17.9
No pobres
40.0
26.7
33.3
70.1
14.9
14.9
Pobres
76.9
7.7
15.4
54.4
15.2
30.3
0.0
100.0
0.0
0.0
Pobreza
Pobres extremos 100.0 0.0 Fuente: ENDES 2000, ENDES Continua 2004-2005 Elaborado por PARSalud
Contenido de la atención del parto En la tabla siguiente se muestra tres características del contenido de la atención del parto en establecimientos del departamento de Amazonas: proporción de partos atendidos con oxitocina, porcentaje de gestantes con diagnóstico de sepsis puerperal en las que se utilizó antibióticos y porcentaje de gestantes con diagnóstico de hipertensión inducida por el embarazo en las que se utilizó sulfato de magnesio. •
Observamos que la oxitocina tiende a ser más utilizada a medida que incrementa el tipo de establecimiento (Hospitales/Puestos de Salud: 92% / 82%). Paradójicamente, los antibióticos en casos de sepsis puerperal se utilizan más en puestos y centros que en hospitales.
•
La oxitocina se utiliza mejor en establecimientos de mayor categoría (96% en nivel II-2, contra 82% en nivel I-1 y 81% en nivel I-2). Igual tendencia observamos en relación a la densidad poblacional en la que ubica el establecimiento (78% en menos o igual a 6 hab/Km2; versus 91% en densidad de 60 a 240 hab/Km2).
Tabla II.79 Contenido de la atención del parto Departamento de Amazonas Proporción de Partos con oxitocina Nº de partos Por tipo de establecimiento
Gestantes con Dx. Sepsis Puerperal
Gestantes con Dx. HIG severa
% con oxitocina
Nº con Sepsis
% de Uso ATB
Nº con HIG
% de Uso MgSO4 19
5811
86
55
85.5
158
Hospital
1220
92
5
60.0
61
21
Centros de Salud
1931
89
42
88.1
73
18
Puestos de salud
2657
82
8
87.5
24
17
Administración Directa
1279
86
21
95.2
27
11
Administración CLAS
4529
87
34
79.4
131
21
UE RED
4588
85
50
88.0
97
18
UE DISA
1220
92
5
60.0
61
21
1433
82
6
83.3
7
0
6
50
31
90.3
60
17
0
/0
51
31
34
3
Tipo de administración (CLAS)
Unidad Ejecutora
UE Hospital Por categoría del Establecimiento Nivel I-1 Nivel I-2
928
81
Nivel I-3
1611
91
Nivel I-4
54
78
Nivel II-1
1206
87
Nivel II-2
544
96
19
78.9
Densidad poblacional Menos o igual a 6 hab./Km2
214
78
5
80.0
0
/0
6 - 60 hab./Km2
3090
85
28
89.3
34
32
60 - 240 hab./Km2
1935
91
10
70.0
100
15
114
PIP AMAZONAS PARSALUD Proporción de Partos con oxitocina
Gestantes con Dx. Sepsis Puerperal
Gestantes con Dx. HIG severa
Nº de partos
% con oxitocina
Nº con Sepsis
% de Uso ATB
Nº con HIG
% de Uso MgSO4
534
85
12
91.7
24
17
OTROS
3436
84
35
88.6
48
23
FONB/FONP
625
90
2
100.0
25
8
FONE
1750
90
19
78.9
85
20
Hospital Chachapoyas
544
96
34
3
Hospital de Bagua
676
89
5
60.0
27
44
Más de 240 hab./Km2 Tipo FON
Hospitales FONE
Fuente: Base de datos SIS Elaboración: PARSalud
Producción anual de los establecimientos del MINSA En las tablas siguientes se muestran la evolución de los partos atendidos en establecimientos MINSA del departamento de Amazonas en el periodo 2002 al 2005 y en relación a algunas características de la oferta. •
En general, observamos que el número de partos ha ido aumentando de año en año en el periodo estudiado. Aunque se nota que el incremento ha sido principalmente a expensas del incremento en centros y puestos de salud.
•
El incremento de partos atendidos se ha dado de manera general en todas las categorías de establecimiento. Aunque la velocidad ha sido mayor en establecimientos de categoría I-3. Igualmente, se ha evidenciado incremento en general en los establecimientos clasificados tanto como FONE, FONB o FONP u otros; así como en los establecimientos clasificados según densidad poblacional del área geográfica donde está ubicado.
•
La Tabla II.82 presenta cifras de complicaciones obstétricas no quirúrgicas en establecimientos del MINSA en el departamento de Amazonas. Allí vemos que este tipo de complicaciones del parto han ido aumentando de año en año tanto para hospitales como para centros de salud. Obviamente en los puestos de salud este tipo de atenciones no ha subido.
•
Cuando analizamos la evolución del número de atenciones de partos con complicaciones obstétricas no quirúrgicas observamos que el incremento se ha dado, por razones obvias en los establecimientos categorizados en el nivel II, principalmente. La misma tendencia del incremento lo observamos en los establecimientos clasificados como FONE2, a diferencia de los clasificados como FONB, FONP y otros.
•
Constatamos incremento del número de este tipo de atenciones en los establecimientos ubicados en áreas geográficos de mayor densidad poblacional.
•
La Tabla II.83 muestra que la proporción de las causas obstétricas en los egresos en los departamentos del ámbito del PARSalud II hacen el 41.5% de total. Esta proporción para el departamento de Amazonas casi es la misma, 38.7%. La participación de las causas obstétricas es mayor en el Hospital de Bagua (44.7%), que en el Hospital Virgen de Fátima de Chachapoyas.
•
La Tabla II.84 nos muestra que el crecimiento anual de los egresos en general ha sido de 3.5, mientras que el crecimiento de las causas obstétricas ha sido algo mayor, 4.1%. Comparativamente, el hospital de Chachapoyas ha crecido a mayor ritmo que el de Bagua, tanto en egresos en general como los egresos por causas obstétricas.
115
PIP AMAZONAS PARSALUD Tabla II.80.- Partos Atendidos en Establecimientos MINSA Departamento de Amazonas 2002 2005 Número de EESS Total Departamento Hospital
302
2002
2003
2004
2005
Total
Promedio Anual
Promedio Anual por EESS
3458
4718
4778
5808
18762
4690.6
15.5
2
837
1141
1111
1220
4309
1077.3
538.7
CS
33
1060
1399
1473
1931
5863
1465.8
44.4
PS
267
1561
2178
2194
2657
8590
2147.5
8
Por Categoría Establecimiento de Salud No Clasif. No Disp I-1
13 196
24 824
22 1210
29 1137
35 1433
110 4604
27.6 1151
2.1 5.9
I-2
50
581
774
859
928
3142
785.5
15.7
I-3
37
981
1153
1243
1611
4988
1247
33.7
I-4
2
23
42
31
54
150
37.5
18.8
II - 1
3
662
997
986
1206
3851
962.8
320.9
II - 2
1
363
520
493
544
1920
480
480
FONE1
0
0
0
0
0
0
0
/0
FONE2
3
1006
1488
1436
1699
5629
1407
469
FONB
2
182
172
152
198
704
176
88
FONP
30
758
888
1054
1248
3948
987
33
260
1512
2170
2136
2663
8481
2120
8
Por Clasificación FON
OTROS Por Tipo de Gestión Adm. CLAS
61
776
1090
1122
1279
4267
1066.8
17.5
Adm. Directa
241
2682
3628
3656
4529
14495
3623.8
15
Establecimiento pertenece a Unidad Ejecutora RED
0
0
0
0
0
0
0
0
DISA
300
2621
3577
3667
4588
14453
3613.3
12
2
837
1141
1111
1220
4309
1077.3
538.7
HOSPITAL
Por Ubicación geográfico de Establecimiento ( Nivel de dispersión) =240 hab./Km2
2
213
393
377
534
1517
379.3
189.7
Fuente: Base Datos SIS Elaboración UME PAR Salud
116
PIP AMAZONAS PARSALUD Tabla II.81 Partos con complicaciones obstétricas no quirúrgicas en establecimientos del MINSA, Departamento de Amazonas Número de EESS Total Departamento
2002
2003
2004
Promedio Anual por EESS
Promedio Anual
2005
302
1154
1163
1565
1735
1404
4.6
Tipo de Establecimiento Hospital
2
450
466
429
735
520
260
CS
33
393
416
924
710
611
18.5
PS
267
311
281
212
290
274
1
I–1
196
134
116
90
131
118
0.6
I–2
50
144
147
108
98
124
2.5
I–3
37
337
321
401
440
375
10.1
I–4
2
6
0
3
12
5
2.5
II – 1
3
368
492
819
669
587
195.7
II – 2
1
162
87
143
378
193
193
FONE1
0
0
0
0
0
0
/0
FONE2
3
524
573
955
1038
773
258
FONB
2
68
85
80
85
80
40
FONP
30
253
211
321
317
276
9
260
309
294
209
295
277
1
Adm. CLAS
61
214
197
249
232
223
3.7
Adm. Directa
241
940
966
1316
1503
1181
4.9
Por Categoría de Establecimiento de Salud
Por Clasificación FON
OTROS Por Tipo de Gestión
Establecimiento Pertenece a Unidad Ejecutora RED
0
0
0
0
0
0
0
DISA
300
704
697
1136
1000
884
2.9
2
450
466
429
735
520
260
HOSPITAL
Por Ubicación geográfico del establecimiento ( Nivel de Dispersión) =240 hab./Km2
2
83
140
555
314
273
136.5
Fuente: Base Datos SIS Elaboración UME PAR Salud
Tabla II.82 Egresos hospitalarios 2002 -2005 por departamento. Ámbito PARSalud II. (Total=47 Establecimientos) Amazonas Serv. G-O Total
N°
Causas obstétricas N° %
%
Ámbito PARSALUD
436,145
191,388
43.9
180,961
41.5
Amazonas, Nivel II Por hospitales
16,039
6,822
42.5
6,209
38.7
9,988
3,936
39.4
3,507
35.1
47.7
2,702
44.7
H. Vg. de Fátima Chachapoyas [II . 2]
H. de Bagua [II - 1] 6,051 2,886 Fuente: Base de datos de Egresos hospitalarios 2002-2005. Elaboración PARSALUD
117
PIP AMAZONAS PARSALUD Tabla II.83 Tendencia anual de hospitalización por departamento, niveles y establecimiento. Departamento Amazonas. (Total=2 Establecimientos) 2,002
2,003
2,004
2,005
Crecimiento
Crecimiento anual
Amazonas Nivel II Egresos
4,020
3,548
3,886
4,585
14.1
3.5
Egresos Serv G-O
1,626
1,566
1,732
1,898
16.7
4.2
Causas obstétricas [Filtro]
1,482
1,372
1,628
1,727
16.5
4.1
2,334
2,394
2,421
2,839
21.6
5.4
Egresos serv g-o
854
1,030
960
1,092
27.9
7
Causas obstétricas [filtro]
768
883
892
964
25.5
6.4
1,686
1,154
1,465
1,746
3.6
0.9
Nivel II H. Vg. de Fátima Chachapoyas [II . 2] Egresos
H. de Bagua [II - 1] Egresos Egresos Serv G-O
772
536
772
806
4.4
1.1
Causas obstetricas [Filtro]
714
489
736
763
6.9
1.7
Fuente: Base de datos de Egresos hospitalarios 2002-2005. Elaboración PARSALUD
Tabla II.84 Parto normal, principales complicaciones en hospitales FONE Principales Causas
H. CHACHAPOYAS
Aborto Nº % 135 25
H. BAGUA Fuente: Encuesta de oferta
-
Hemorragia Nº % 15 2.8 08
5.3
Toxemia Nº % 20 3.7 11
7.4
Sepsis Nº % 09
6.0
Parto Vaginal Nº % 849 100 711
100
Cesárea Nº % 214 25.2 296
41.6
Parto Obstruido Nº % 56
37.5
Mezcla de casos en los Hospitales del área de influencia del PARSalud II •
Según la Tabla II.86, para las cuatro causas de parto complicado no quirúrgico (Hipertensión inducida por la gestación, hemorragia, distocias y sepsis) en el departamento de Amazonas se registra una proporción de 3.3% respecto del total de partos institucionales. Las cesáreas representan el 9% de ese total. En los hospitales, la proporción de causas de parto complicado no quirúrgico es de 5.6%; en los centros de salud es de 3.1% y en los puestos es de 2.7%.
•
En los establecimiento de categoría I la proporción va desde 1.3% hasta 3.4%. obviamente, las cesáreas se dan fundamentalmente en los establecimientos de categoría II.
•
Es posible afirmar que hay una tendencia a incrementar la proporción de atenciones por complicaciones no quirúrgicas a medida que aumenta la densidad poblacional.
•
Según la Tabla II.87, Para las cuatro causas de parto complicado no quirúrgico en el departamento de Amazonas se registra una proporción de 3.3% respecto del total de partos institucionales. Las cesáreas representan el 9% de ese total.
•
En la Red FON departamental, las cuatro causas de parto complicado no quirúrgico registran una proporción de 4% respecto del total de partos institucionales. Las cesáreas representan el 21.7%.
•
En el conjunto de establecimientos FONB, las cuatro causas de parto complicado no quirúrgico registran una proporción de 2.5% respecto del total de partos institucionales. Las cesáreas representan el 0%.
118
PIP AMAZONAS PARSALUD •
En el conjunto de establecimientos FONE, esas cuatro causas de parto complicado no quirúrgico hacen una proporción de 4.5% respecto del total de partos institucionales. Las cesáreas representan el 29.1%.
•
De los cuatro establecimientos clasificados como FONE en el departamento, el Hospital de Bagua tiene la mayor proporción de partos complicados no quirúrgicos (8.5%), así como la mayor proporción de cesáreas respecto del total de partos (39.3%).
•
Respecto de la Tabla II.88, sobre mezcla de casos absolutos por año en el departamento de Amazonas en el embarazo, parto y puerperio, observamos que algunas causas han incrementado claramente en el periodo del 2002 al 2005. Además, la principal causa de atención en el embarazo parto y puerperio en hospitales II, del departamento de Amazonas, es el parto vaginal, seguido de las cesáreas y abortos. (Ver Tabla II.89).
•
Según la Tabla II.89, dentro de todas las causas de atención obstétrica las motivadas por parto vaginal son las más frecuentes (40.8% en H. de Chachapoyas y 45.6% en H. de Bagua); las cesáreas son la segunda causa en frecuencia (22.8% en H. Chachapoyas y 27.5% en H. Bagua). Tercera causa importante en frecuencia son los abortos (14.5% en H. Chachapoyas y 8.7% en H. de Bagua.
Tabla II.85 Mezcla de Casos de la Atención de Partos Complicados por tipo de establecimiento. [Acumulado del 2002 al 2005]. Departamento Amazonas Parto Institucional Total Vaginal Complicaciones Total de no complicado en parto No Parto Institucional Institucional N° % Dpto. Amazonas Hospital
Parto complicado no quirúrgico
HIG
Hemorragia
Distocias
Sepsis
Total Cesáreas
Total
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
1,257
18,765
16,475
87.8
99
0.5
167
0.9
315
1.7
29
0.2
610
3.3
1,680
9
252
4,309
2,432
56.4
69
1.6
102
2.4
69
1.6
3
0.1
243
5.6
1,634
37.9
Centro de Salud
754
5,863
5,635
96.1
37
0.6
43
0.7
86
1.5
18
0.3
184
3.1
44
0.8
Puesto de Salud
373
8,590
8,355
97.3
16
0.2
33
0.4
176
2
8
0.1
233
2.7
2
0.02 9
Categoría de EESS
1,257
18,765
16,475
87.8
99
0.5
167
0.9
315
1.7
29
0.2
610
3.3
1,680
I–1
168
4,604
4,493
97.6
3
0.1
14
0.3
91
2
3
0.1
111
2.4
-
0
I–2
156
3,142
3,035
96.6
10
0.3
15
0.5
78
2.5
3
0.1
106
3.4
1
0.03
I–3
629
4,988
4,817
96.6
29
0.6
39
0.8
82
1.6
19
0.4
169
3.4
2
0.04
I–4
6
150
148
98.7
0
0
1
0.7
1
0.7
0
0
2
1.3
-
0
II – 1
278
3,851
2,647
68.7
55
1.4
99
2.6
64
1.7
4
0.1
222
5.8
982
25.5 36.2
II – 2 Tipo Gestión CLAS NO CLAS Unidad Ejecutora
134
1,920
1,186
61.8
16
0.8
10
0.5
13
0.7
0
0
39
2
695
1,257
18,765
16,475
87.8
99
0.5
167
0.9
315
1.7
29
0.2
610
3.3
1,680
9
347
4,267
4,144
97.1
17
0.4
19
0.4
67
1.6
18
0.4
121
2.8
2
0.05
953
14,495
12,305
84.9
90
0.6
156
1.1
255
1.8
11
0.1
512
3.5
1,678
11.6
1,257
18,765
16,475
87.8
99
0.5
167
0.9
315
1.7
29
0.2
610
3.3
1,680
9
-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
-
0
14,005
96.9
50
0.3
70
0.5
256
1.8
26
0.2
402
2.8
46
0.3
UE RED
-
UE DISA
1,064
UE Hospital
14,453
252
4,309
2,432
56.4
69
1.6
102
2.4
69
1.6
3
0.1
243
5.6
1,634
37.9
Densidad EESS
1,257
18,765
16,475
87.8
99
0.5
167
0.9
315
1.7
29
0.2
610
3.3
1,680
9
240 Hab/Km2
170
1,517
1,438
94.8
9
0.6
7
0.5
19
1.3
1
0.1
36
2.4
43
2.8
Fuente: Base de datos SIS. Elaboración UME PARSALUD
119
PIP AMAZONAS PARSALUD Tabla II.86 Atención de Partos Complicados en establecimientos preseleccionados Total de Complicaciones parto en el parto no institucional institucional
Parto Complicado No Quirúrgico HIG Nº
Hemorragia %
Nº
Distocia
%
Nº
Sepsis
%
Nº
%
Nº
%
1,257
18,765
99
0.5
167
0.9
315
1.7
29
0.2
610
Total Red FON
708
7,713
82
1.1
125
1.6
96
1.2
6
0.1
Total FONB
297
1,942
11
0.6
16
0.8
19
1
2
0.1
C.S. Chiriaco
9
157
0
0
0
0
2
1.3
0
C.S. Galilea
3
65
1
1.5
0
0
0
0
C.S. Huampami
5
94
0
0
0
0
0
0
C.S. Lamud
16
159
0
0
3
1.9
1
C.S. Leymebamba
29
146
3
2.1
3
2.1
C.S. Lonya Grande
20
295
3
1
2
0.7
C.S. Luya
12
133
0
0
1
C.S. Mendoza
62
394
2
0.5
4
Total Departamento
Cesáreas (Total)
Total
Nº
%
3.3
1,680
9
309
4
1,677
21.7
48
2.5
0
0
0
2
1.3
0
0
0
0
1
1.5
0
0
0
0
0
0
0
0
0.6
0
0
4
2.5
0
0
2
1.4
0
0
8
5.5
0
0
5
1.7
0
0
10
3.4
0
0
0.8
2
1.5
0
0
3
2.3
0
0
1
3
0.8
0
0
9
2.3
0
0
21
119
0
0
0
0
2
1.7
1
0.8
3
2.5
0
0
106
310
2
0.6
3
1
1
0.3
1
0.3
7
2.3
0
0
14
70
0
0
0
0
1
1.4
0
0
1
1.4
0
0
Total FONE
411
5,771
71
1.2
109
1.9
77
1.3
4
0.1
261
4.5
1,677
29.1
C.S. Bagua Grande
152
1,320
8
0.6
6
0.5
7
0.5
1
0.1
22
1.7
43
3.3
12
142
0
0
1
0.7
3
2.1
0
0
4
2.8
0
0
Hosp. Bagua
119
2,389
53
2.2
92
3.9
56
2.3
3
0.1
204
8.5
939
39.3
Hosp. Ap. Chachapoyas
134
1,920
16
0.8
10
0.5
13
0.7
0
0
39
2
695
36.2
C.S. Ocallí C.S. Pedro Ruiz Gallo C.S. Tingo
C.S. Nieva
0.56 0.83 0.75 0.3 0.21 0.51 0.998 0.41 Fuente: Base de datos SIS. Elaboración PARSALUD Nota: Causas obstétrica: hospitalizaciones cuyo código de diagnóstico definitivo corresponde al capitulo de la CIE denominado Embarazo, Parto y puerperio [O00-O99].
Razón de Absolutos
Tabla II.87 Mezcla de Casos Absolutos por año, departamento de Amazonas. Embarazo, Parto, Puerperio [O00-O99] Principales causas Aborto
Hemorragia
Toxemia (HIG)
Sepsis Puerperal
Parto vaginal
Cesárea
Otros causas
2002
175
18
28
18
644
334
265
2003
155
7
7
7
626
314
256
2004
166
12
12
12
674
452
300
444
256
2005 249 29 22 9 718 Fuente: Base de datos de egresos hospitalarios 2002.2005. Elaboración PARSALUD
Tabla II.88 Mezcla de casos (%) por establecimiento. Amazonas Principales causas
Total
Aborto
Hemorragia
Toxemia (HIG)
Sepsis Puerperal
Parto vaginal
Cesárea
Otros causas
%
%
%
%
%
%
%
Hospital Chachapoyas
3,507
14.5
1.7
0.9
0.4
40.8
22.8
18.9
Hospital Apoyo Gustavo Lanatta (Bagua)
2,702
8.7
0.2
1.4
1.2
45.6
27.5
15.3
Fuente: Base de datos de egresos hospitalarios 2002.2005. Elaboración PARSALUD
120
PIP AMAZONAS PARSALUD Índice de ocupación de camas hospitalarias en establecimientos FONE •
En la Tabla II.90, la brecha actual de número de camas requeridas menos las camas arquitectónicas disponibles en el Hospital de Chachapoyas, es de 1; mientras en el Hospital de Bagua es de 10. La brecha del número de camas requeridas menos las camas funcionales en el Hospital de Chachapoyas es de 7; mientras en el Hospital de Bagua es de 21.
•
La disponibilidad de camas en hospitales FONE se ha evaluado tomando información del estudio de oferta y ajustada con información de egresos hospitalarios. De acuerdo a ello en 16 de los 18 hospitales el número de camas arquitectónicas es menor que el número de camas funcionales o que efectivamente se encuentran operando, los hospitales Chachapoyas y Bagua presentan mayor número de camas arquitectónicas que funcionales. El índice de ocupación por tanto es menor respecto a las camas funcionales, excepto en Ayacucho y Lorena. Los hospitales de Ayacucho, Cusco, Huánuco, Tingo Maria y Juliaca tienen un índice de ocupación de camas arquitectónicas mayor a 100. Los hospitales de Chachapoyas, Bagua, Abancay, Andahuaylas, Jaén, Lorena, Huancavelica, Puno y Yarinacocha tienen un índice de ocupación menor a 80%.
•
Viendo la brecha entre las camas realmente necesarias, calculada a partir de los egresos de ginecoobstetricia con las camas arquitectónicas, se nota en ambos hospitales (Chachapoyas y Bagua) que las brechas son mayores con las camas funcionales que con las arquitectónicas. Además, la brecha es mayor en el Hospital de Bagua que en Chachapoyas.
Tabla II.89 Disponibilidad de camas arquitectónicas y funcionales en hospitales FONE, del ámbito PARSalud II Camas arquitectónicas disponibles Nº de egresos No H. Chachapoyas H. Bagua
Unidad de Promedio de Nº de camas Hospitalización Cuidados estancia requeridas obstétrica Intermedios No No No No
Camas funcionales
Unidad de Cuidados Intensivos No
Índice de ocupación %
Disponibles No
Brecha (Req. – Arq/Func)
Índice de Camas Camas ocupación arquitectónicas funcionales % No No
1,092
2.9
11
12
0
0
72.3
18
48.2
1
7
806
2.5
7
17
0
0
32.5
28
19.7
10
21
Fuente: Encuesta de oferta y Egresos Hospitalarios Camas Arquitectónicas: (No de Egresos x Estancia promedio) X 100)/ (Nº camas Arquitectónicas totales disponibles x 365) Camas Func.: **No de Egresos x Estancia promedio X 100)/(Nº camas Funcionales x 365) *** Camas requeridas para la demanda actual= (No de Egresos x 2.5) /(0.8 x (365)) Camas arquitectónicas: Hospitalización obstétrica (No de camas =Área total /7.2 M2), en UCIN (Área total/ 12 M2) y en UCI (Área total/ 12M2))
(b) Acceso Físico •
La población de la región Amazonas tiene un componente de selva (mayoritariamente) y de sierra. Las gestantes que acceden a establecimientos de salud del MINSA FONE, en menos de 2 horas son el 51.0% en zona selva, y 46.5% en zona sierra. Las gestantes que cuentan con algún establecimiento de salud del MINSA FONE a menos de 4 horas son el.74.8% en zonas de selva y 77.5 en zonas e sierra (Tabla II.92).
•
Por otro lado, las gestantes que residen en zonas de quintil I y que acceden a establecimientos FONE, a menos de 2 horas son el 16.2%, mientras que las acceden a establecimientos a menos de 4 horas son el 56.7%. Las del quintil 5 tienen mucho mejor acceso (menos de 2 horas: 91.4%; menos de 4 horas: 97.6%) en 95.5% y a menos de 4 horas en 99.6% en quintil I y en quintil II es mayor: a menos de 2 horas en 97.6% y a menos de 4 horas en 99.5% El acceso a establecimientos FONB + FONE es menor: a menos de 2 horas en 46% y a menos de 4 horas en 86% en quintil I, y en quintil II a menos de 2 horas en 61.6% y a menos de 4 horas en 91%
•
Las gestantes que tienen como lengua nativa el awajún o el huampís y que cuentan con acceso a algún establecimiento de salud MINSA-FONE a menos de 2 horas hacen el 17.0%; mientras que las que hablan castellano son el 56.5%.
121
PIP AMAZONAS PARSALUD •
Según la Tabla II.91, los más bajos porcentajes de beneficiarios que se hallan a menos de 2 horas de un establecimiento MINSA FONE corresponde a los establecimientos: CS Galilea (1.1%), CS Huampami (1.5%), CS Tayunsa (1.9%) y CS Leymebamba (2.1%). Por el lado de los FOEs seleccionados, el CS Nieva tiene el porcentaje más bajo de gestantes a menos de 2 horas del establecimiento. (Este comentario corresponde a la Tabla II.93)
•
Según la Tabla II.92, en general para establecimientos del MINSA en el departamento de Amazonas, el porcentaje de partos cuyas gestantes proceden de zonas rurales es de 67.8%. Mientras que el porcentaje de partos cuyas gestantes son de los quintiles 1 y 2 es 34.5%; el porcentaje de partos cuyas gestantes hablan lengua nativa es 13.9%. (este comentario corresponde a la Tabla II.94)
•
Para los establecimientos del MINSA en el departamento de Amazonas en general, el porcentaje de partos con complicaciones quirúrgicas (cesárea) es de 41.0% para la zona rural, de 14.9% para las gestantes de quintiles 1 y 2 y de 14.7% para las gestantes que hablan alguna lengua nativa.
•
El porcentaje de partos que proceden de la zona rural y que son atendidos en los establecimientos MINSA del departamento, clasificados como FONB es de 69.0%, y 29.1 para los atendidos en FONE. El porcentaje de partos que proceden de los quintiles 1 y 2 y que son atendidos en establecimientos FONB es de 37%, y 11.2% para los atendidos en establecimientos FONE.
Tabla II.90. Acceso físico a establecimientos con capacidad resolutiva Proxy en el departamento de Amazonas. EESS G1 (Proxy) POB2005 RegionNatural
EESS G1+G2 (Proxy)
EESS G1+G2+G3 (Proxy)
POB< 30min
POB< 1h
POB< 2h
POB< 4h
POB< 6h
POB< 30min
POB< 1h
POB< 2h
POB< 4h
POB< 6h
POB< 30min
POB< 1h EESS
POB< 2h
POB< 4h
367,065
0.0
0.0
0.0
0.2
2.8
22.5
31.0
47.3
70.7
81.0
27.0
37.2
51.7
72.0
Sierra
102,517
0.0
0.0
0.0
0.8
9.9
21.3
29.0
47.3
83.9
90.8
21.7
30.6
52.6
84.6
Selva
264,548
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
23.0
31.7
47.3
65.6
77.1
29.1
39.8
51.4
67.2
1
71,373
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
1.3
18.4
40.6
0.0
0.3
1.8
18.5
2
71,210
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
5.5
16.6
37.8
66.2
80.3
5.5
17.3
39.3
67.6
3
75,032
0.0
0.0
0.0
0.0
0.1
40.3
51.4
64.6
84.9
91.4
41.3
54.2
67.7
88.3
4
69,760
0.0
0.0
0.0
1.2
13.2
6.4
13.3
34.9
82.9
92.0
11.2
23.6
49.3
84.4
5
79,690
0.0
0.0
0.0
0.0
1.2
55.1
67.8
91.4
97.6
98.2
70.7
84.0
94.7
97.8
Castellano
304,598
0.0
0.0
0.0
0.3
3.3
27.1
37.3
57.0
82.3
90.1
32.5
44.9
62.4
83.8
Otra Nativa
62,467
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
14.5
36.5
0.0
0.0
0.0
14.5
QUINTIL
IDIOMA
Estrato 20 mil -100 mil viviendas 10 mil - 20 mil viviendas
0 0
4 mil - 10 mil viviendas
66,356
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
400 - 4 mil viviendas
36,193
0.0
0.0
0.0
0.0
5.2
8.5
31.8
74.6
95.6
95.6
30.3
53.6
85.8
95.6
100 - 400 viviendas
90,011
0.0
0.0
0.0
0.0
5.8
9.5
22.7
44.8
77.7
86.7
15.3
30.5
48.9
78.8
50 - 100 viviendas
78,362
0.0
0.0
0.0
0.5
1.4
3.1
11.1
25.9
51.0
69.2
4.1
14.4
28.8
53.1
< 50 viviendas
96,143
0.0
0.0
0.0
0.4
2.0
2.1
6.9
20.3
50.7
66.5
5.0
12.6
27.0
52.9
Urbano
157,133
0.0
0.0
0.0
0.1
3.9
45.4
55.2
74.6
92.0
94.5
52.0
63.5
79.7
92.0
Rural
209,932
0.0
0.0
0.0
0.3
1.9
5.3
12.8
26.8
54.8
70.8
8.3
17.6
30.8
57.1
Urbano
102,549
0.0
0.0
0.0
0.0
1.8
67.7
75.9
91.0
98.4
98.4
75.4
83.6
95.0
98.4
Rural
264,516
0.0
0.0
0.0
0.3
3.1
4.9
13.5
30.3
60.0
74.2
8.2
19.2
35.0
61.8
240 Hab/Km2
27,546
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
Ambito (CCensal)
Ambito (CEncuesta)
AmbGeo
122
PIP AMAZONAS PARSALUD Fuente: Base de Datos Georeferencial UME PAR Salud / INEI Censo de Población y Vivienda 2005 * Incluye solo a población de otro departamento del ámbito del proyecto.
Tabla II.91. Acceso físico a establecimientos preseleccionados para cumplir Funciones Obstetricias Básicas y Esenciales. Departamento Amazonas. FONE preselección (Ámbito) Pob. 2005 Amazonas
Pob.