Programa de calidad y seguridad del paciente 2013

CONTENIDO 1. Introducción

2. Vinculación con las prioridades nacionales, sectoriales e institucionales. i. Plan Nacional de Desarrollo. ii. Plan Nacional de Salud. iii. Plan Quinquenal del Director General.

3. Misión y Visión 4. Programa de mejora y calidad y seguridad en el paciente.

INTRODUCCIÓN El Área de Calidad en la Atención Clínica del Hospital Infantil de México busca articular los esfuerzos de los diferentes Departamentos y Servicios con que cuenta la Institución, para construir un sistema de atención moderno, efectivo, eficiente, pero sobre todo, humano, como lo marca la propia Misión este Instituto Nacional de Salud: Proporcionar atención, médica de alta especialidad con seguridad y calidad a los niños; formar recursos humanos y llevar acabo investigación científica de excelencia. Para tal propósito, entendemos que la Calidad consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología médica en una forma que maximice sus beneficios para la salud, sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios. La búsqueda de la calidad es un anhelo, un derecho fundamental de la humanidad, que existe como tal desde el origen de la especie humana. El grado de calidad es la medida que se espera lograr, un equilibrio favorable de riesgos y beneficios en la atención a los usuarios. En este tenor, el Área de Calidad ha planteado como parte del proceso de atención, diferentes atributos, que deberán de regir la calidad de la atención prestada en nuestro Instituto, y con ello, alinearse a lo que en 1991 la Organización Mundial de la Salud presentaba: “Una atención sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población, de una forma total y precisa y destina los recursos (humanos y otros), de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite”. Por ello, en el Hospital Infantil de México, las características o atributos con que cuenta la calidad de la atención prestada son: Seguridad. Suficiencia. Integralidad. Calidad intrínseca del registro clínico. Racionalidad técnico-científica. Pertinencia. Ejecución técnica. Oportunidad. Eficiencia. Eficacia. Satisfacción del paciente. Satisfacción del personal.

A partir del postulado anterior, junto con la experiencia existente en el mundo respecto de la calidad en la atención médica, englobamos en tres componentes, la calidad, que ofrece en sus diferentes departamentos y servicios el HIMFG: El componente científico - técnico. La actuación científico-técnica se compone de los aspectos relacionados con el correcto diagnóstico y tratamiento, y depende de los conocimientos y juicios utilizados para llegar a las estrategias de asistencia adecuada, así como de la destreza en ejecutarlas. El componente interpersonal. La relación interpersonal comprende dos características: es el canal para llevar a cabo una asistencia técnica correcta por medio del cual el paciente comunica la información necesaria para llegar a un diagnóstico y por otro lado recoge gran parte de los factores determinantes de un buen servicio desde el punto de vista de los pacientes. Las amenidades Se incluyen elementos como el grado de comodidad logrado, los servicios de hostelería proporcionados, el sistema de información, la situación de intimidad en la que se atiende al paciente, etc. De tal manera, el Programa de Calidad que se presenta, se basa en una conceptualización global y operativa que aborda la Calidad desde el punto de vista de la excelencia. Éste, servirá de guía a la Institución a identificar los contenidos operativos y por ende, los correspondientes objetivos de forma continuada. Así mismo, se tiene por objetivo, que además de los apartados técnicos, se identifique que estructura organizativa será la idónea para la implementación y desarrollo del Programa, es decir, quienes serán los líderes que tomarán las decisiones, quienes las implementarán, los circuitos de información así como quienes evaluarán tales logros.

VINCULACIÓN CON LAS PRIORIDADES NACIONALES, SECTORIALES E INSTITUCIONALES. PLAN NACIONAL DE DESARROLLO. La finalidad de la política social de esta Administración es lograr el desarrollo humano y el bienestar de los mexicanos a través de la igualdad de oportunidades. Para conducir a México hacia un desarrollo económico y social sustentable hay que resolver a fondo las graves diferencias que imperan en el país. Gobierno y sociedad deben ser capaces de mejorar significativamente las condiciones de vida de quienes viven en la pobreza, es decir, casi la mitad de la población. El desarrollo humano y el bienestar de las personas, tanto de quienes viven en pobreza como del resto de los mexicanos, constituyen el centro de la acción del Gobierno en materia de igualdad de oportunidades. El Plan busca que cada mexicano, sin importar la región donde nació, el barrio o comunidad donde creció o el ingreso de sus padres y en especial aquel que se encuentra en condiciones de pobreza pueda tener las mismas oportunidades para desarrollar sus aspiraciones a plenitud y mejorar así sus condiciones de vida, sin menoscabo de las oportunidades de desarrollo de las futuras generaciones. Reconoce también las particularidades tanto de la pobreza en las ciudades como la pobreza en el área rural, ya que cada una requiere de mecanismos de atención particulares. El país tiene una enorme deuda con los mexicanos que viven en condiciones de pobreza y marginación; atenderlos es prioridad de este gobierno. Por ello, se propone una política social integral que, primero, articule los programas y acciones de gobierno desde sus diferentes ámbitos de acción y, segundo, promueva la coordinación y la participación de los otros órdenes de gobierno y de la sociedad. Es claro que hay muchas necesidades que deben atenderse en forma inmediata. Sin embargo, una política social que sólo resuelva este tipo de necesidades, no sólo no es efectiva ni viable, sino que no tienen efectos permanentes en el mediano y largo plazos. Se buscará entonces dar oportunidades en forma equitativa y que éstas permitan resolver las causas más profundas de la pobreza, para que el cambio en estas condiciones perdure y se logre romper la transmisión intergeneracional de la pobreza. Para mejorar las condiciones de vida de los más necesitados, la política social debe estar en estrecha relación con la política económica. Sólo una economía competitiva será capaz de generar más empleos y oportunidades de mayores ingresos para un mucho mayor número de mexicanos. Al mismo tiempo, sólo asegurando la igualdad de oportunidades en salud, educación, alimentación, vivienda y servicios básicos, las personas podrán participar activamente en esta economía dinámica y aprovechar los beneficios que ésta les ofrece.

Es necesario llevar a las comunidades más acciones en educación, en salud, en nutrición, en vivienda, así como obras de agua potable, drenaje, electricidad, caminos, incluso teléfono para comunicar a las poblaciones distantes con las cabeceras municipales. También es importante el apoyo a proyectos productivos que generen empleo y que permitan un mejor nivel de vida. Asimismo, es necesario invertir en infraestructura que permita atraer más recursos y que genere oportunidades de trabajo digno para sus habitantes. La propuesta de este Plan, al articular cinco ejes de acción, supone que mejorar las condiciones de vida de los más pobres, y en general de las comunidades, sólo puede lograrse con acciones coordinadas y en todos los frentes, asimismo, que es necesario el trabajo conjunto entre gobiernos estatales, municipales y el Gobierno Federal. Los esfuerzos coordinados lograrán avances efectivos hacia el acceso universal de los mexicanos a los servicios de salud, a una educación de calidad y a la superación de la pobreza extrema. El principal instrumento del Gobierno de la República para reducir las desigualdades y construir un mejor país es el gasto público. Es imperativo que, en esta perspectiva, se gaste mejor y en forma transparente, y que el gasto se oriente efectivamente a las personas, a las familias y a las comunidades que más lo necesitan. Especial atención se dará a los grupos vulnerables o con necesidades especiales. Al mismo tiempo se promoverán acciones que propicien la equidad entre los mexicanos, entre otras, aquellas que promuevan mayor igualdad entre mujeres y hombres. Bajo la perspectiva de igualdad de oportunidades, además de atender a la población en condiciones de pobreza, se pondrán en marcha programas y acciones que permitan que cada mexicano amplíe sus capacidades para alcanzar un desarrollo más pleno e integral. La política social de esta Administración tendrá los siguientes principios rectores: • • • •

• • •

Focalizar los recursos en los programas que han demostrado ser más efectivos. Utilizar sistemas de evaluación y seguimiento que permitan monitorear y mejorar los programas en forma constante. Promover la coordinación de acciones entre las dependencias y organismos del Gobierno Federal, así como los distintos órdenes de gobierno. Priorizar acciones encaminadas a elevar las capacidades de las personas que permitan resolver el problema de la pobreza no sólo en el corto plazo, sino en el mediano y largo plazo, atacando las causas de esta problemática y no sólo sus efectos inmediatos. Desarrollar e implantar un padrón único de beneficiarios de todos los programas de apoyo social del Gobierno que permita una cobertura más eficiente de los beneficiarios. Vincular adecuadamente los programas para crear sinergias entre programas complementarios y evitar duplicidad de esfuerzos. Transparentar la asignación y el gasto de los recursos.

Lejos de un enfoque asistencial, el énfasis de esta política social es brindar las condiciones para que, de forma conjunta entre las personas y el sector público, los derechos de los mexicanos plasmados en la Constitución se conviertan en una realidad. De esta manera, el Estado,

representado en los tres órdenes de gobierno, en conjunto con la sociedad mexicana, será capaz de generar las condiciones de equidad que se necesitan para alcanzar el Desarrollo Humano Sustentable para los mexicanos del presente y los que están por venir. De tal suerte, que el Programa de Calidad 2013, tendrá por vertiente principal, atender a las principales estrategias planteadas por el Plan Nacional de Desarrollo vinculadas directamente con la mejora constante de los servicios de salud, así como de la Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente, y de manera específica en el Objetivo 5.- Brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente. Junto con el mayor alcance de los servicios de salud y el mejoramiento de su infraestructura y equipamiento, es fundamental la superación profesional y la sensibilización de quienes atienden al público usuario. Lograr que los mexicanos cuenten con servicios de salud eficientes y de alta calidad, ofrecidos con calidez y profesionalismo, es el propósito de las siguientes estrategias: ESTRATEGIA 5.1 Implantar un sistema integral y sectorial de calidad de la atención médica con énfasis en el abasto oportuno de medicamentos. Para mejorar los servicios de salud se implementará el Sistema Integral de Calidad en Salud que situará a la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud. Este sistema integral desplegará una estrategia de calidad total, mejora continua y adopción de modelos de excelencia, que desarrollará la calidad técnica y la calidad percibida de los servicios de salud, y los evaluará mediante indicadores que consideren dichos atributos. Las acciones se dirigirán a las tres dimensiones de la calidad: por una parte, se enfocarán hacia los ciudadanos y hacia los profesionales de la salud, proponiendo la mejora de la calidad como el eje de atención. Por otra parte, se dirigirán hacia las organizaciones a través de estrategias de la calidad para la gestión de los servicios de salud, cuya finalidad es conducir transformaciones que favorezcan la innovación. Por otro lado, para contar con un abasto oportuno y eficiente de medicamentos se implementará una política integral que busque: 1) 2) 3) 4) 5) 7)

fortalecer la cadena de abasto de medicamentos; garantizar la oferta oportuna y promover la participación del mercado de medicamentos genéricos; evitar precios excesivos de medicamentos bajo patente; optimizar el gasto en medicamentos en las instituciones públicas de salud; garantizar la seguridad y eficacia de los medicamentos, e institucionalizar los procesos de análisis, diseño y evaluación de la política farmacéutica.

Para tal fin, el área de Calidad coordinará diferentes acciones que permitan cumplir con el apartado número 7 de ésta estrategia, realizando diferentes análisis, diseñando sistemas de gestión y evaluación del recurso farmacéutico, así como del desarrollo, mejora y evaluación de las políticas establecidas en el Instituto para tal fin.

ESTRATEGIA 5.2 Mejorar la planeación, la organización, el desarrollo y los mecanismos de rendición de cuentas de los servicios de salud para un mejor desempeño del Sistema Nacional de Salud como un todo. Se implementará un Sistema Integral de Evaluación y Seguimiento para fortalecer la rendición de cuentas y mejorar el desempeño del Sistema Nacional de Salud. El sistema generará evidencia sobre la forma en que se realizan las funciones básicas, aplicará métodos y criterios homogéneos para evaluar los servicios de salud, establecerá comparaciones de los resultados obtenidos por las instituciones públicas de salud en el ámbito nacional y estatal como parte del proceso de mejora, incorporará actualizaciones y adecuaciones derivados de los procesos de planeación y ejecución de las políticas, programas y servicios de salud, integrará los conocimientos y experiencias de los prestadores y de los usuarios de los servicios, y asegurará la rendición de cuentas del sector salud. Por lo cual, el principal objetivo del Área, es apoyar en la gestión administrativa del Hospital Infantil de México Federico Gómez, a través de la aplicación de herramientas de análisis, como son la determinación de Matrices de Riesgos, que sirvan de base para la planeación de las actividades de mejora continua en toda la Institución. ESTRATEGIA 5.3 Asegurar recursos humanos, equipamiento, infraestructura y tecnologías de la salud suficientes, oportunas y acordes con las necesidades de salud de la población. Se fortalecerá la capacitación profesional de avanzada entre el personal médico, enfatizando la investigación y la actualización sobre los adelantos e innovaciones más recientes de la medicina en sus diferentes especialidades. Esto es muy importante para evitar las evaluaciones clínicas esquemáticas y rutinarias que conducen a diagnósticos superficiales en perjuicio de la salud e incluso de la vida de los pacientes. Se procurarán inversiones suficientes para modernizar las instalaciones, mejorar su mantenimiento y renovar o sustituir los equipos obsoletos. Asimismo, las características de esta vertiente de política incluyen la edificación de más hospitales regionales y, en general, la ampliación de la infraestructura de salud y sus equipos en las ciudades y el campo, y la mejoría y el mantenimiento de las instalaciones que ya funcionan. En el sector salud se requiere de personal sanitario que contribuya, en cantidad y conocimientos, a atender las enfermedades de las distintas regiones del país. La Comisión Nacional para la Reglamentación de la Contratación de Recursos Humanos en las Entidades Federativas, creada en 2006, de la cual se desprenden 32 subcomisiones estatales, coadyuvará con esta estrategia. En materia de infraestructura física en salud se consolidará la red de servicios de atención a la salud, priorizando la red de hospitales regionales de alta especialidad y las unidades de especialidades médicas. Asimismo, se implementará un programa nacional de conservación y mantenimiento de la infraestructura en salud, así como el desarrollo de infraestructura para especialidades médicas. Para impulsar esta estrategia se incentivará la inversión de asociaciones público-privadas. Para mejorar la calidad y la eficiencia de los servicios se aprovechará la tecnología en la utilización eficiente del equipo médico y de toda la infraestructura de servicios en general. Asimismo, se

impulsará la formación y desarrollo de recursos humanos en la aplicación de un sistema de evaluación del desempeño, soportado en el acceso a la información científica y operativa. La tecnología tiene importancia estratégica para ampliar la cobertura de servicios a la población sin posibilidades económicas, así como para promover el uso y disponibilidad de instrumentos que apoyen el pago por adelantado de servicios de salud, para asegurar su financiamiento y evitar el empobrecimiento de la población al enfrentar el pago de servicios. No se trata sólo de incorporar novedosas tecnologías; el objetivo es lograr que el Estado sea un regulador y promotor responsable del potencial de las tecnologías de la información y las comunicaciones en aplicaciones médicas. Por ello, a través de la correcta gestión de los diversos indicadores de evaluación, como por ejemplo, el de Tiempos de Espera, se propiciará el análisis del uso, manejo y evaluación de este tipo de servicios, lo que permitirá maximizar el uso de estos recursos.

PROGRAMA NACIONAL DE SALUD 2007 – 2012. Enmarcado en el Plan Nacional de Desarrollo 2017-2012 y con una visión prospectiva hacia el 2030, se diseñó el Programa Nacional de Salud 2007 – 2012, que cuenta con cinco objetivos, diez estrategias y 74 líneas de acción. Este programa es un producto colectivo. Meta 3.1. Acreditar el 100% de las unidades de salud que ofrecen servicios al Sistema Nacional de Protección en Salud (SPSS). El Instituto, concluirá con la documentación y espera de los dictámenes de resultado, de las acreditaciones, de los últimos servicios que fueron auditados durante el 2012, con los cuales se obtendrá el 100% de servicios que requieren ser acreditados tanto por Seguro Popular, como por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos, todos ellos parte del Sistema Nacional de Protección en Salud. Dichos servicios que se encuentran en espera son: Hematopatías Malignas. Tumores Sólidos fuera del Sistema Nervioso. Tumores Sólidos del Sistema Nervioso. Teniendo dichos dictámenes, se cumplirán en su totalidad las Acreditaciones requeridas por el Hospital Infantil de México, ya que se cuentan con varios Servicios acreditados ya hasta el 2014, 2015 y 2016. Estos servicios son: Implante Coclear (15-07-2015). Neonatos con Insuficiencia Respiratoria y Prematurez (09-06-2015). Trasplante de Médula Ósea (07-2014). Atención de Pacientes con VIH/SIDA (08-2014). Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedad Lisosomal (16-08-2016). Hemofilia (16-08-2016). Leucemia Linfoblástica Aguda (11-05-2016). Cataratas con facoemulsificador y/o técnica extracapsular Trasplante de Córnea. Trastornos Pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos cardiovasculares del Fondo de Protección contra los Gastos Catastróficos. Trastornos Pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos del aparato digestivo del Fondo de Protección contra los Gastos Catastróficos. Trastornos Pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos del aparato urinario del Fondo de Protección contra los Gastos Catastróficos. Trasplante Renal en el paciente pediátrico. Anexo 1. Programa de acreditaciones

Meta 3.2. Implantar medidas de prevención de eventos adversos, para garantizar la seguridad de los pacientes en 60% de las unidades del sector público. Consolidación del Sistema Electrónico de Registro de Incidentes relacionados con la seguridad del paciente en el Hospital Infantil de México, cuyos resultados serán analizados a través del Comité de Calidad y seguridad del paciente llevando a cabo análisis de acusa raíz en aquellos incidentes que presenten alta frecuencia. Línea estratégica 3.1. Implantar el Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD) en el Sistema Nacional de Salud. Para avanzar en la prestación de servicios efectivos, seguros y eficientes es preciso contar con un sistema sectorial de calidad que incorpore la medicina basada en evidencia, el modelo de calidad total, la difusión de buenas prácticas y la orientación de los servicios hacia el usuario, y que vincule el financiamiento a los esfuerzos por la mejora de la calidad percibida. Con estos propósitos en mente, se propone desarrollar las siguientes acciones: •

Crear un Comité Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, institucionalizar la constitución de comités estatales de calidad y apoyar a los comités de calidad en las instituciones de salud.

•

Fortalecer la cultura de calidad en los establecimientos de salud mediante el reconocimiento del Premio Nacional de Calidad en Salud, la divulgación de la medicina basada en evidencias y la estandarización de cuidados de enfermería.

•

Reestructurar y fortalecer el proceso de certificación de calidad de establecimientos y prestadores de servicios de salud para convertirlo en un estándar nacional de calidad en salud. Este proceso de certificación de calidad actualizado debe estandarizarse y ser competitivo internacionalmente.

•

Acreditar las unidades de salud que prestan servicios al SPSS con criterios de capacidad, calidad y seguridad. La meta en esta materia es acreditar al 100% de las unidades que prestan servicios al SPSS.

•

Incorporar en los convenios de gestión del SPSS compromisos de calidad vinculados a SICALIDAD.

•

Fortalecer y consolidar la figura del Aval Ciudadano para construir ciudadanía en el Sistema Nacional de Salud.

•

Vincular a los hospitales públicos de mediana y alta complejidad con el Proyecto de Seguridad del Paciente, que incluya medidas que garanticen una atención limpia y prevengan la ocurrencia de eventos adversos, errores en la medicación y cirugía insegura.

•

Contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad por infecciones nosocomiales.

•

La meta es que 60% de los hospitales públicos cuenten con un modelo de gestión de riesgo de infecciones nosocomiales.

•

Garantizar la calidad de la documentación médica y de enfermería. Las unidades médicas deberán realizar una revisión periódica de la calidad del expediente clínico.

•

Favorecer el uso racional de los medicamentos y la creación de unidades de farmacia clínica.

•

En cada entidad federativa se incorporará un proyecto de uso racional de medicamentos e impulso a la farmacia clínica con acciones destinadas al prescriptor y al usuario.

•

Medir de manera regular la satisfacción de los usuarios respecto al trato digno, surtimiento de medicamentos, confort y lista de espera para evaluar la calidad percibida y el conocimiento de los derechos de los ciudadanos en las unidades médicas. Asimismo, se medirá la satisfacción de los prestadores de servicios de salud. Para conocer las expectativas de los trabajadores de la salud y el compromiso con la calidad se elaborará una encuesta nacional. Mejorar la calidad de vida de los usuarios de los servicios de salud mediante el impulso y homogeneización a las alternativas a la hospitalización: unidades de cirugía de día, programas de atención a domicilio y cuidados terminales.

•

Línea estratégica 3.4

Promover políticas interculturales de respeto a la dignidad y derechos humanos de las personas.

Además de proporcionar servicios efectivos y seguros, los prestadores de servicios de salud deben informar a los pacientes sobre su condición y posibilidades de tratamiento, involucrarlos en todas las decisiones relacionadas con su salud, y, en todo el proceso de atención, respetar su dignidad y derechos humanos. Con el fin de garantizar un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, el Programa Nacional de Salud 2007-2012 se propone: •

Incorporar el enfoque intercultural, de género y de derechos humanos en la capacitación del personal de salud en formación, así como en la capacitación del personal administrativo, clínico y directivo de todas las unidades de atención.

•

Promover adecuaciones interculturales en la operación de los servicios y en el diseño de los espacios para la atención de la salud para disminuir las barreras culturales al acceso a los servicios.

•

Incorporar la perspectiva de género en los programas de promoción de la salud, prevención de enfermedades y atención médica.

•

Incorporar la perspectiva de género en el programa de comunicación social de los programas prioritarios. Se incrementará gradualmente el porcentaje de campañas, mensajes y materiales de comunicación en salud que se elaboran con perspectiva de género. Capacitar al personal de salud especializado en la atención de personas con VIH/SIDA en competencias sobre derechos humanos, estigma y discriminación. El objetivo es que todas las

unidades especializadas en atención de personas con VIH cuenten con personal capacitado para brindar atención libre de estigma, homofobia y discriminación. Línea estratégica 3.5

Proteger los derechos de los pacientes mediante el arbitraje y la conciliación.

El arbitraje médico ayuda a fortalecer la rectoría dentro del sector salud, en particular la protección de los usuarios de los servicios. Además contribuye a la calidad y seguridad de la atención al estimular, mediante actividades de vigilancia, el buen desempeño de los prestadores de servicios de salud. Con el fin de consolidar el funcionamiento de la comisión nacional y las comisiones estatales de arbitraje médico, se impulsarán las siguientes acciones: Fortalecer las atribuciones y facultades de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) relacionadas con la conciliación y el arbitraje con el fin de consolidar un modelo único de atención de inconformidades, desconcentrar su operación hacia las comisiones estatales y ampliar la cobertura de sus servicios. •

Promover el diseño y la utilización de guías clínicas relacionadas con las causas de controversia más frecuentes.

•

Desarrollar investigaciones en el ámbito de su competencia para identificar causas y facilitar la aplicación de intervenciones.

•

Difundir y aplicar en forma desconcentrada y en coordinación con las comisiones estatales, un modelo de atención de inconformidades basado en criterios estandarizados que facilite el respeto de los derechos de los pacientes.

Línea estratégica 3.6

Diseñar e instrumentar una Política Nacional de Medicamentos que promueva el desarrollo de modelos para el suministro eficiente y oportuno de medicamentos e insumos para la salud.

Uno de los insumos fundamentales para garantizar una atención médica efectiva son los medicamentos cuyo abasto suficiente y oportuno ha sido motivo de preocupación tanto de las autoridades de salud como de los usuarios de los servicios de salud. En años recientes se han instrumentado, en las distintas instituciones del sector y en las entidades federativas, mecanismos innovadores para mejorar las diversas etapas de la cadena de abasto, desde los procesos de compra hasta la entrega de medicamentos al paciente. Sin embargo, todavía no se alcanza un nivel de abasto suficiente y constante en todas las unidades del sector. Con el fin de mejorar el surtimiento completo de recetas en las unidades públicas de salud, tanto ambulatorias como hospitalarias, la actual administración se propone: •

Difundir las innovaciones metodológicas recomendadas por la Secretaría de Salud para mejorar los procesos de planeación, compra y distribución de medicamentos e insumos para la

salud. Con esto se busca optimizar el gasto en medicamentos en las instituciones públicas de salud. •

Establecer, con la participación de todas las instituciones públicas del sector, acuerdos y compromisos para lograr precios justos en la adquisición de medicamentos e insumos para la salud.

•

Implantar un modelo de estructuración de la farmacia intra-hospitalaria en los hospitales generales y de especialidades de todo el sector.

•

Implantar modelos innovadores que faciliten la mejora de los procesos de prescripción de medicamentos en las unidades de salud del sector público.

•

Establecer un mecanismo interinstitucional para el intercambio de medicamentos.

PLAN QUINQUENAL DEL DIRECTOR GENERAL DEL HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GOMEZ. Un profundo análisis situacional , sirvió de base para la consolidación de los hoy es un camino de éxitos y proyectos concluidos. En este tenor, las actividades a desarrollar en el Área de Calidad durante este 2013, servirán para dar un mayo soporte a cada uno de los planteamientos que comienzan a llegar a su conclusión, así como a desarrollar de manera más pronta y eficaz aquellos que aún continúan en el trayecto de consolidación. Para lo cual, la relación que guardan las actividades del Área de Calidad con el Plan Quinquenal, son las siguientes: Estrategia 3: Disminuir la Incidencia de Infecciones Nosocomiales y otros Eventos Adversos. El Área de Calidad podrá coadyuvar con ésta estrategia, a través de la correcta interpretación y la consolidación de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP) dictadas por la Organización Mundial de la Salud, en específico de la MISP N° 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Lo anterior a través del trabajo en conjunto con el Departamento de Epidemiología del Instituto, y con la aplicación diferentes herramientas de análisis de identificación de las áreas más propensas a sufrir este tipo de infecciones, el apoyo en el desarrollo de la campaña de lavado de manos, así como el análisis de los indicadores de medición que cumplen con el propósito de mostrar la realidad del Hospital en este tema. De la misma manera, y para dar continuidad al registro de Eventos Adversos, se consolidará el uso del sistema electrónico de registro de los mismos a través del Sistema desarrollado para tal fin. Estrategia 5: Incrementar la eficiencia de los procesos administrativos. Como parte de las actividades fundamentales del Área de Calidad, se encuentra la aplicación de diversas herramientas de calidad, que tienen por objetivo la optimización de cada uno de los procesos realizados en toda la Institución. En este tenor, la verificación del análisis situacional, pero sobre todo, con la elaboración de la Matriz de Riesgos Institucional, permitirá de primera instancia, descubrir aquellos procesos que poseen un riesgo para la Calidad y Seguridad de la atención brindada por el Instituto, pero sobre todo, permitirá definir las partes de dichos procesos, que podrán ser mejoradas, y por ende, disminuir el riesgo potencial con que cuentan cada uno de esos procesos trascendentales realizados. De la misma manera, y como apoyo a éste análisis, la aplicación del AMEF, así como de la elaboración de estrategias, tales como la proyección del desarrollo de Guías de Práctica Clínica, Indicadores o la determinación de eventos adversos y cuasi fallas, propiciarán la mejora en la realización de las tareas desarrolladas tanto por las áreas administrativas como por las clínicas de este Instituto Nacional de Salud.

Por último, aunque no de mayor impacto, pero si de importancia, será que cada una de las estrategias emprendidas por el Área de Calidad, buscan consolidar el plan de trabajo de la Dirección General, buscando asegurar que la Calidad y Seguridad del Paciente sean respetadas por cada uno de los diferentes procesos con los que se cuentan. Día a día, el compromiso será afianzar que el último beneficiario de la atención, es decir, nuestros pacientes, sean tratados de la mejor manera. Así pues, las tareas englobadas en: • • • • • • •

Atención de Quejas, Sugerencias y Felicitaciones. Acreditaciones de los diferentes servicios de la Institución. Mejora continua en torno a los estándares del Consejo de Salubridad General. Gestión de Aval Ciudadano. Monitoreo de los Indicadores de Evaluación Institucionales. Gestión del Sistema Electrónico de Incidentes relacionados con la seguridad del paciente. Evaluación del Expediente Clínico Institucional.

Tendrán por eje, la consolidación del objetivo primordial de esta gestión que la atención brindada en el Instituto se con Calidad, calidez y seguridad a nuestros pacientes.

MISIÓN DEL HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO

Proporcionar atención, médica de alta especialidad con seguridad y calidad a los niños; formar recursos humanos y llevar acabo investigación científica de excelencia

VISIÓN DEL HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO

Ser, en el mediano plazo, un referente internacional en la asistencia, enseñanza e investigación pediátrica.

Programa de calidad y seguridad del paciente 2013 El presente programa esta basado en el planteamiento inicial de una matriz de riesgos que surge de la metodología rastreadora propuesta por el Consejo de salubridad general. Se identificaron 315 riesgos derivados de observaciones del consejo de salubridad general y de recorridos por parte del área de calidad enfocados en cuatro áreas prioritarias: Prevención y control de infecciones, Seguridad de las instalaciones, Educación y capacitación del personal y Manejo y uso de medicamentos. Se ponderaron según ocurrencia, impacto, magnitud, gravedad y factibilidad de solución. Se obtienen al final 78 riesgos ponderados entre el 70 y el 100 de puntuación Entre 70 y 80% 38 riesgos clasificados como mediano plazo Entre 80 y 100% 40 riesgos clasificados como corto plazo Se establecen estrategias y metas

Área de oportunidad

Responsables

Plazos

Estrategias

Puntuación

1

MMU

Los Refrigeradores no cumplen con los estándares para resguardo de medicamentos.

Dirección médica Dirección de Administración

Mediano plazo

Identificación de necesidades y elaboración de lista de cotejo para revisión mensual del equipo.

2

SQE

Falta de Capacitación en preparación y dilución en soluciones desinfectantes (hipoclorito) al personal de Intendencia

Dirección de Administración

Mediano plazo

3

MMU

Dirección médica

Mediano plazo

4

MMU

Dirección de administración

Mediano plazo

5

MMU

Dirección de administración

Mediano plazo

6

MMU

Dirección médica, Dirección de administración

Mediano plazo

Actualización y difusión y del cuadro de estabilidad de medicamentos.

Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería) Farmacia.

7

MMU

El Manual de Procedimientos específicos de Enfermería; no describe las políticas y pasos para la Administración de Medicamentos en Servicios Ambulatorios: Quimioterapia Ambulatoria, Clínica de Catéteres: Terapia de Lisosomales, Aplicación de Vacunas y Biológicos. Los medicamentos dosificados no siempre son surtidos tal como se especifica la receta. (Hay ocasiones que se envía el medicamento sin dosificar) El surtido de los medicamentos se lleva a cabo sin la correcta identificación de los mismos ni del paciente. No se cuenta con el cuadro comparativo en donde se indica la estabilidad de los medicamentos de 13 servicios solo 4 cuentan con el listado Incorrecto llenado de las requisiciones y es necesario encontrar al médico adscrito cuando se necesita realizar un cambio en la indicación o la misma se encontraba mal elaborada, lo cual retrasa el proceso de surtido.

Integrar capacitación al Programa de capacitación y educación del personal. Llevar a cabo la capacitación de manera sistematizada. Actualización y difusión del proceso para aplicación de medicamentos fuera de las áreas de hospitalización.

Dirección médica, Dirección de administración, Dirección de enseñanza.

Mediano plazo

Elaboración de política para conducta ante prescripciones ilegibles y requisiciones incompletas.

Subdirección de asistencia médica, Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería) Farmacia, Subdirección de enseñanza

8

MMU

No se cuentan con el control de estabilidad de la temperatura de los medicamentos que requieren red fría , ni con el plan de acción en caso de encontrar una variación significativa en la temperatura

Subdirección de asistencia integral del paciente (Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería, Ingeniería biomédica. Subdirección de recursos humanos, Subdirección de mantenimiento.

72%

72% Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería) Consulta externa, Subdirección de asistencia quirúrgica.

72% Revisión y actualización del proceso para surtimiento de medicamentos mediante Análisis de Modo Efecto Falla (AMEF.)

Farmacia

72% Farmacia

72%

Dirección médica, Dirección de administración

Mediano plazo

Revisión y actualización del proceso para surtimiento de medicamentos mediante AMEF Elaboración del proceso el control de temperatura y plan de acción en caso de contingencias. Adherirlo al plan de medicación.

72%

72%

Farmacia, Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería)

72%

9

MMU

10

MMU

11

MMU

12

ASC

13

ASC.

14

ASC.

15

MMU

16

SQE

17

IND

No se lleva a cabo la verificación de los 7 correctos, inclusive existe personal que desconoce los mismos. Se carece de una adecuada sistematización del proceso de retiro de medicamentos caducos y próximos a caducar.

Dirección médica

Mediano plazo

Actualización y difusión de la verificación de los 7 correctos.

Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería) Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería), RPBI

Dirección médica Dirección de administración

Mediano plazo

Difusión y verificación del proceso para el retiro de medicamentos caducos. Propuesta de indicador.

Se carece de una adecuada sistematización en el proceso de desecho o de resguardo de sobrantes de medicamentos en casos aplicables. No se encuentra consistencia en el llenado del formato de cirugía segura en los procedimientos invasivos de alto riesgo fuera del área quirúrgica: Endoscopia, Hemodinamia, Urodinamia. Los registros pre y post operatorios no están presentes en las notas en el expediente clínico de los pacientes.

Dirección médica, Dirección de administración

Mediano plazo

Difusión y verificación del proceso para el desecho o resguardo de medicamentos.

Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería), RPBI

Dirección médica, Dirección de enseñanza

Mediano plazo

Actualización y difusión de la política para el llenado de formato en procedimientos invasivos.

Subdirección de asistencia Quirúrgica, Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería).

Dirección médica, Dirección de enseñanza

Mediano plazo

Elaboración y difusión de la política

Subdirección de asistencia Quirúrgica, Subdirección de asistencia médica , Subdirección de Enseñanza

En el área de recuperación de estudios ambulatorios el alta de los pacientes la lleva a cabo la jefa de enfermeras. Falta de sistematización en la ubicación de los medicamentos sobre todo los de alto riego en todas las áreas clínicas.

Dirección médica

Mediano plazo

Dirección médica

Mediano plazo

Elaboración de Protocolo de atención para pacientes en el área de recuperación de estudios ambulatorios. Actualización y difusión del proceso para resguardo de medicamentos de alto riesgo en áreas clínicas.

Subdirección de asistencia Quirúrgica, Subdirección de asistencia médica, subdirección de Auxiliares de diagnóstico Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería)

Se carece de una supervisión sistematizada de personal en las áreas de servicios generales (No existe línea de verificación, únicamente revisando visualmente si se realizaron o no las tareas establecidas) Falta de adherencia al programa institucional de Lavado de Manos por parte de médicos, enfermeras y demás personal que entra en contacto con el paciente.

Dirección de administración, dirección de Enseñanza

Mediano plazo

Actualización y difusión del Plan o Programa para la educación del personal.

Recursos Humanos, Subdirección de Enseñanza

Dirección médica

Mediano plazo

Actualizar y difundir el Programa de Prevención de infecciones nosocomiales. Reforzar los programas institucionales de lavado de manos. Propuesta de indicador.

72%

72%

72%

72%

72%

72%

72%

72%

72%

18

FMS

Falta de personal con capacitación especial en lavado de áreas críticas como unidades de mínimo contacto y trasplantes.

Dirección de administración

Mediano plazo

Elaboración de Protocolo para limpieza de áreas críticas en hospitalización. Incluir la capacitación del personal asignado en el Plan o programa de educación del personal.

Subdirección de servicios materiales

19

FMS

Inadecuada separación de los residuos peligrosos biológico infecciosos

Mediano plazo

Fortalecimiento de programas de difusión para la separación de RPBI. Propuesta de indicador

20

FMS

Mediano plazo

FMS

Dirección de administración

Mediano plazo

22

FMS

Riesgo de provocar un accidente al operar de manera incorrecta los seccionadores o cuchillas de alta tensión, de la subestación principal.

Dirección de administración

Mediano plazo

Actualización y difusión del Programa de gestión de servicios básicos. Actualización del Plan para manejo de emergencias. Realizar un simulacro anual para las emergencias internas y externas y dos para incendios. Incluir en el Programa de educación del personal, capacitación adecuada a las áreas de trabajo.

RPBI, Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería), subdirección de Enseñanza Subdirección de mantenimiento.

21

Falta de sistematización en el programa de contingencia en caso de falla de servicios básicos Extravío temporal de infantes

Dirección de administración Dirección de Enseñanza Dirección médica Dirección de administración

23

FMS

No se cuentan con los listados del equipo en comodato en cada una de las carpetas de los inventarios de cada servicio.

Dirección de administración

Mediano plazo

24

FMS

No se realiza una planificación de los procesos de sustitución, evaluación, adquisición y renovación de tecnología.

Dirección de administración

Mediano plazo

25

MMU

La capacitación en la captura de reportes de RAMs sólo se realiza en una ocasión, no se contempla la rotación del personal designado

Dirección de Investigación

Mediano plazo

26

MMU

No hay actividades de retroalimentación de RAMs e IRSP

Dirección de investigación, Dirección de Planeación

Mediano plazo

72%

72% 72%

Protección civil

72% Subdirección de recursos Humanos, Subdirección de mantenimiento

72% Actualizar y difundir el Plan o programa de gestión de equipo médico. Incluir el equipo en comodato en cada uno de los servicios. Incorporación de Tecno vigilancia al registro de incidentes relacionados con la seguridad del paciente. Actualizar el Plan o programa de gestión de equipo médico Reforzar los programas de capacitación para registro de reacciones adversas .Incluir en el Programa de educación del personal. Incluir un grupo multidisciplinario en el comité de farmacovigilancia con sesiones de retroalimentación. Calendarización de sesiones del grupo de trabajo de IRSP, análisis multidisciplinario. Actividades estratégicas de difusión.

Ingeniería biomédica

72% Ingeniería biomédica Calidad

72% Farmacovigilancia, Subdirección de recursos humanos, Subdirección de enseñanza

76% Farmacovigilancia, Calidad

76%

27

MMU

Medicamentos en unidosis con errores de identificación del paciente y/o sin los dos identificadores que menciona la política institucional.

Dirección médica

Mediano plazo

Actualización y difusión de la política institucional. Propuesta de indicador

Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería))

28

MMU

Medicamentos multidosis sin fecha de apertura.

Dirección médica Dirección de administración.

Mediano plazo

Actualización y difusión del procedimiento de enfermería. Calendarización de revisión del sistema de medicación.

29

MMU

No se incluye la verificación de la fecha de caducidad al momento de la administración de medicamentos.

Dirección médica

Mediano plazo

30

AOP

Dirección médica, Dirección de enseñanza

Mediano plazo

31

MCI

Dirección de Planeación

Mediano plazo

Elaboración de procedimiento para difusión de políticas.

Subdirección de seguimiento programático y desempeño organizacional

32

MCI

Dirección de Planeación

Mediano plazo

Actualización de lineamientos para vigencia de políticas. Difusión de lineamientos Propuesta de indicador

Subdirección de seguimiento programático y desempeño organizacional

33

SQE -

La Historia Clínica, no se realiza de manera como indica el procedimiento, en ocasiones no se encuentra en los expedientes o se extravía en los servicios, así como existen errores en su llenado, como son: incorrecta identificación del paciente, intercambio de datos entre dos o más pacientes, copia del contenido de la misma, etc. Aún no se cuenta con un procedimiento que describa la manera en que se asegure que el personal haya leído y estén familiarizados con las políticas y procedimientos relevantes para su trabajo. En la Introducción del Manual General de Políticas Indispensables, refiere que las políticas tienen una vigencia de dos años. No obstante, en las Políticas de operatividad refiere, que un año es tiempo de Vigencia para las mismas Capacitación ante Derrames de sustancias peligrosas

Actualización y difusión de la verificación de los siete correctos, incluido en el Plan o programa del sistema de medicación. Elaboración de política para manejo de expediente clínico. Propuesta de indicador

Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería) Farmacia Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería) Subdirección de asistencia médica, Subdirección de enseñanza

Dirección de administración

Mediano plazo

Integrar plan de capacitación para derrame de sustancias peligrosas. Agregarlo al Plan de capacitación y educación del personal.

Subdirección de recursos Humanos Protección civil

76%

76%

76%

76%

76%

76%

76%

34

MCI

No hay un procedimiento de adopción de políticas, reglamentaciones, leyes, acuerdos, modificación de normas oficiales, etc., que se originan fuera de la Institución. Cierre de vías de transito por obra o desastres naturales

35

FMS

36

FMS

37

MMU

Falta de estandarización en las etiquetas utilizadas en la identificación de medicamentos preparados

38

FMS

El hospital no somete a prueba anual su capacidad de respuesta ante recepción masiva de pacientes.

Dirección de administración Dirección médica

Mediano plazo

Incluir la recepción masiva de pacientes en el Plan de Emergencias. Llevar a cabo un simulacro anual.

Protección civil. Servicio de Urgencias

39

MMU

No se cuenta con el proceso de farmacovigilancia intensiva para aquellos medicamentos que son de recién inclusión a la lista de medicamentos (MMU 2.1)

Dirección de investigación

Corto plazo

Farmacovigilancia

40

ASC -

Riesgo de quemadura por placa de electrocauterio

Dirección médica

Corto plazo

Elaboración de proceso para farmacovigilancia de aquellos de reciente inclusión en el cuadro, Analizarlo mediante el comité de farmacovigilancia de manera sistemática. Análisis causa raíz. Definición operativa de IRSP.

41

MMU

El personal de enfermería no cuenta con las herramientas para la preparación correcta de los medicamentos (estabilidad, diluciones y conservación de medicamentos multidosis) se acrece de equipo y material necesario para la preparación correcta de medicamentos.

Dirección médica Dirección de administración

Corto plazo

Riesgo de desabasto de servicios básicos, (diesel, agua, gases medicinales, energía eléctrica, gas L.P) por contratación a destiempo imputables a la Subdirección de Recursos Materiales.

Dirección de Planeación

Mediano plazo

Actualización de procedimiento de adopción de políticas, lineamientos, normas. Difusión

Subdirección de seguimiento programático y desempeño organizacional

Dirección de administración

Mediano plazo

Actualización de mapa de riesgos y el Programa de Emergencias.

Subdirección de mantenimiento, Protección civil.

Dirección de administración

Mediano plazo

Analizar los datos de control para la planificación de necesidades a largo plazo. Actualización y difusión del Programa de gestión de servicios básicos. Propuesta de indicador Estandarización de datos para datos para administración, preparación y dispensación de medicamentos.

Subdirección de mantenimiento

76%

Dirección médica

Mediano plazo

76%

76% Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería))

76%

76%

80% Subdirección de asistencia quirúrgica, Calidad

80% Analizar el proceso para la preparación de medicamentos e incluirlo en el Plan de medicación.

Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería)Farmacia

80%

42

MMU

43

MMU

44

MMU

45

IND

46

MISP 2

47

MMU

48

MMU

Se requieren firma de la Subdirección médica para solicitar ciertos medicamentos, además de Hoja de Dictamen, y no se surten en muchas ocasiones. Se almacenan medicamentos cargados en jeringas, pero no se tienen lineamientos al respecto ni un criterio de uniforme sobre el tiempo máximo de almacenaje. Se permite que el cuidador/familiar ingrese medicamentos que trae de su casa, no se cuenta con un control que asegure la estabilidad del medicamento y sus condiciones de resguardo y el familiar es el que aplica los mismos No se cuenta con un sistema de verificación respecto a las ordenes/indicaciones realizadas vía telefónica o verbales en los servicios de hospitalización y consulta externa por parte de médicos adscritos hacia los residentes o personal de enfermería. El proceso de comunicación efectiva se realiza en la Institución, aunque no en todos los servicios ésta o es capturada en el formato establecido para ello, o no se registra posteriormente en el expediente clínico Se encuentran algunas notas médicas con abreviaturas

Dirección médica

Corto plazo

Análisis del proceso de Surtimiento y requisición, incluir y actualizar le Plan o programa de medicación.

Farmacia, Subdirección de recursos materiales

Dirección médica

Corto plazo

Elaboración y difusión de los lineamientos para el almacenaje y desecho de medicamentos multidosis. Propuesta de indicador

Farmacia

Dirección médica

Corto plazo

Actualización de la política, lineamientos para la administración y resguardo Difusión de la política Inclusión en el Plan de medicación

Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería) Farmacia

Dirección médica Dirección de Planeación

Corto plazo

Actualización y difusión de la política. Propuesta de indicador

Calidad, Subdirección de asistencia médica

Dirección médica Dirección de Enseñanza Dirección de planeación.

Corto plazo

Calendarización de revisiones sistemáticas a los servicios. Propuesta de indicador.

Calidad, Subdirección de asistencia médica Subdirección de Enseñanza

Dirección médica, Dirección de enseñanza

Corto plazo

Elaboración y difusión de política para la utilización de abreviaturas permitidas.

Subdirección de asistencia médica, subdirección de enseñanza.

Dirección médica, Dirección de administración

Corto plazo

Actualización y difusión de lineamientos para la administración de medicamentos Incluir en el Plan de medicación. Revisiones sistemáticas del proceso de medicación.

Farmacia, Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería)

80%

80%

80%

80%

80%

80% No se encuentran estandarizados en todos los servicios de hospitalización los horarios internacionales de administración de medicamentos.

84%

49

MMU

Los errores y/o cuasi fallas son detectadas y registradas únicamente por enfermería y no hay comunicación con las otras áreas involucradas. (MMU 7.1)

Dirección médica, Dirección de enseñanza

Corto plazo

50

MMU

Dirección de administración

Corto plazo

51

MMU

Dirección médica Dirección de administración

52

MMU

No existe ningún mecanismo para informar si los medicamentos van a llegar o no. Los recetarios cuentan con una copia de color azulen la que no es visible el medicamento solicitado, y es la que entrega la persona que distribuye, además no esta identificado al paciente. No se ha establecido un horario para la entrega de las solicitudes de medicamentos

53

MMU

54

MMU

55

MMU

56

MMU

Se cuenta con una política institucional que guíe la transcripción segura de los medicamentos ni las acciones a seguir cuando éstas son ilegibles. Pero es desconocida y no aplicada por la mayoría. Hay discrepancia en el surtimiento de fármacos controlados entre farmacia y el resguardo en anestesia. No se lleva a cabo una revisión de la idoneidad de la prescripción de medicamentos por parte de enfermería y/o servicios farmacéuticos, ya que no se cuentan con los datos del paciente, ni con la medicación completa. Farmacia solicita diversas firmas por parte del área médica que retarda el cumplimiento del horario para surtir el medicamento.

Actualizar definición operativa de cuasifalla Difusión de taxonomía internacional de IRSP. Fortalecer el equipo de IRSP, mediante el análisis multidisciplinario. Análisis del proceso de surtimiento de medicamentos mediante AMEF.

Calidad, Subdirección de enseñanza, subdirección de asistencia médica.

Corto plazo

Análisis del proceso de transcripción, actualización y difusión de políticas.

Subdirección de asistencia médica Farmacia

Dirección de administración Dirección médica

Corto plazo

Actualización de proceso para el surtimiento de medicamentos mediante AMEF

Dirección médica Dirección de administración

Corto plazo

Análisis del proceso de transcripción, actualización y difusión de políticas.

Dirección médica, Dirección de administración

Corto plazo

Análisis del proceso de surtimiento de medicamentos controlados. Protocolo para la dispensación de medicamentos controlados.

Subdirección de asistencia quirúrgica, subdirección de asistencia médica, Farmacia.

Dirección médica

Corto plazo

Actualización del proceso para la revisión de la idoneidad d e la prescripción. Revisiones periódicas. Implantación sistemática del proceso.

Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería), Farmacia, subdirección de asistencia médica

Dirección médica, Dirección de administración

Corto plazo

Análisis del proceso de surtimiento de medicamentos mediante AMEF.

Farmacia

84% Farmacia

84%

84% Farmacia Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería) Subdirección de asistencia médica Farmacia

84%

84%

84%

88%

88%

57

MMU

Debido a que no se surten los medicamentos con oportunidad se guardan en los cuartos clínicos de cada sala.

Dirección médica, Dirección de administración

Corto plazo

Análisis del procedimiento de abasto de medicamentos e incluirlo en el Plan de Medicación

58

MMU

Los nombres de los pacientes son ilegibles en los medicamentos que se administran.

Dirección médica, Dirección de administración, Dirección de enseñanza.

Corto plazo

Elaboración de política para conducta ante prescripciones ilegibles y requisiciones incompletas Difusión Incluir en el Plan de Medicación

59

MMU

Dirección médica

Corto plazo

60

MMU

Uso de abreviaturas en las prescripciones, por ejemplo: pp. (para pasar). Al Verificar el pedido y resurtido de los medicamentos de acorde con lo requerido, se encuentra que es muy lento el procedimiento de surtido

Dirección médica, Dirección de administración

Corto plazo

Elaboración y difusión de política para la utilización de abreviaturas permitidas. Análisis del proceso para abasto oportuno de medicamentos. Incluirlo en el programa de Medicación. Propuesta de Indicador

Farmacia Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería) Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería), Farmacia, Subdirección de asistencia médica, Subdirección de enseñanza Subdirección de asistencia médica, subdirección de enseñanza. Farmacia, Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería)

61

MMU

Dirección médica, Dirección de administración

Corto plazo

Adecuación del proceso de doble verificación mediante protocolización, tomando como áreas prioritarias las áreas criticas.

Farmacia, Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería)

62

MMU

Falta sistematización en la doble verificación durante la administración de medicamentos de alto riesgo (cito tóxicos, medicamentos radiactivos y de naturaleza similar, insulinas, anticoagulantes) No se encuentra registro del profesional de la salud que prepara los medicamentos en la mayoría de los servicios

Dirección médica

Corto plazo

Elaboración de lineamientos en la política de administración de medicamentos. Incluir en el Plan de medicación.

Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería)

88%

63

MMU

Ausencia de vverificación en el almacenamiento de medicamentos del Servicio Subrogado de Anestesia

Dirección médica, Dirección de administración

Corto plazo

Análisis de proceso y restructuración de políticas del proceso de medicación.

Farmacia, Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería)

88%

64

MMU

La solicitud de medicamento se hace por concentrado de servicio y no por paciente de servicios farmacéuticos a hospitalización.

Dirección médica, Dirección de administración

Corto plazo

Análisis del proceso para abasto oportuno de medicamentos. Incluirlo en el programa de Medicación.

Farmacia, Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería)

92%

65

MMU

Durante la preparación deben diluirse algunos medicamentos en jeringas sobre todo fin de semana, ya que no se dosifican medicamentos.

Dirección médica, Dirección de administración

Corto plazo

Análisis, actualización y difusión del proceso para dosificación de medicamentos.

Farmacia

88%

88% 88%

88%

88%

92%

66

MMU

Existe una duplicidad de folios en las solicitudes a la farmacia (servicios farmacéuticos y almacén de farmacia)

Dirección médica, Dirección de administración

Corto plazo

Análisis del proceso para abasto oportuno de medicamentos. Incluirlo en el programa de Medicación.

Farmacia, Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería)

92%

67

MMU

Si el medicamento no se surte, en el recetario solo colocan una raya que lo elimina o colocan la rúbrica “NO HAY”.

Dirección médica, Dirección de administración

Corto plazo

Análisis del proceso para abasto oportuno de medicamentos. Incluirlo en el programa de Medicación.

Farmacia, Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería)

92%

68

COP

Inconsistencia en el registro de Valoraciones de Enfermería: Riesgo de caídas, Dolor, y Valoración Funcional

Dirección médica

Corto plazo

Elaboración, difusión y capacitación acerca del proceso de valoración inicial.

Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería)

69

MMU

Dirección médica

Corto plazo

Análisis, actualización y difusión del proceso para dosificación de medicamentos.

Farmacia, Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería)

70

FMS

En la verificación de las cantidades y dosificaciones de medicamento aplicables a cada paciente, (dosis ponderal), al ser cotejado con el formato del censo no es equivalente o no siempre corresponde con los solicitado. Inadecuado almacenamiento y resguardo de solventes en los diferentes talleres.

Dirección de administración

Corto plazo

Elaboración y difusión de proceso para almacenamiento de sustancias peligrosas y solventes.

Subdirección de administración

71

FMS

Ausencia de personal en áreas críticas de mantenimiento

Dirección de administración

Corto plazo

72

MMU

No se realiza el proceso de conciliación de medicamentos durante el proceso de atención.

Dirección médica

Corto plazo

Subdirección de mantenimiento, Subdirección de recursos humanos Subdirección de asistencia médica, Subdirección de atención integral al paciente.

73

MISP

Dirección médica, Dirección de administración, Dirección de enseñanza.

Corto plazo

Asignación del personal capacitado en caso de contingencia. Incluirlo en el Plan de educación del personal. Elaboración y difusión del proceso de conciliación de medicamentos. Programa de trabajo para la implantación. Verificación del funcionamiento. Instalar proceso de verificación continuo, Adherir al programa de Educación de educación del personal.

92%

92%

92%

Falta de Identificación en las muestras de sangre, charolas de alimentos, licuados y fórmulas

92%

96% Subdirección de enseñanza, Subdirección de recursos humanos, Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería) , Dietética

96%

74

MISP

Verificación de caducidad de Electrolitos concentrados

Dirección médica, Dirección de administración,

Corto plazo

Instalar proceso de verificación continuo, Adherir al programa de Educación de educación del personal.

75

MISP

Inconsistencia del marcaje del sitio quirúrgico Verificación del cumplimiento correcto del Formato de Cirugía Segura Salvavidas

Dirección médica, Dirección de enseñanza.

Corto plazo

Instalar proceso de verificación continuo, Adherir al programa de Educación de educación del personal.

76

MISP-

Falta de supervisión de los Registros de Enfermería en los cuales sólo se documenta el Grado del Riesgo de Caídas, sin embargo la puntuación, no se encuentra registrada.

Dirección médica,

Corto plazo

Instalar proceso de supervisión continuo, Adherir al programa de Educación de educación del personal.

77

MISP-

Deficiente difusión de la información respecto a la Valoración del riesgo de caídas.

Dirección médica,

Corto plazo

Difusión continua del proceso

En las políticas de operatividad falta describir que en Servicios Ambulatorios: Quimioterapia Ambulatoria, Banco de Sangre y Consulta Externa; Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, utilizan “Recomendaciones para la prevención de caídas”.

Dirección médica,

Corto plazo

Actualización y difusión de políticas.

78

MISP-

-

Subdirección de recursos humanos, Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería) Subdirección de enseñanza, Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería) , Subdirección de recursos humanos Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería) , Subdirección de recursos humanos Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería) , Subdirección de recursos humanos Subdirección de asistencia integral del paciente Subdirección de asistencia integral del paciente (Enfermería) , Subdirección de recursos humanos

96%

96%

96%

96%

Anexo 1. ACREDITACION Y GARANTIA DE CALIDAD

DICTAMEN DE ACREDITACION

VIGENCIA CLUE: DFSSA004084

PROXIMA

Implante Coclear

2010-07-15

2015-07-15

Neonatos con Insuficiencia Respiratoria y Prematurez

2010-06-09

2015-06-09

2009-06-29

2014-7

2009-7-2

2014-8

2012-01-02

2017-01-02

2012-01-02

2017-01-02

Hematopatías Malignas

2011-9-20

Pendiente resultados

Tumores Sólidos Fuera del Sistema Nervioso Central

2011-9-20

Pendiente resultados

Tumores Sólidos del Sistema Nervioso

2011-9-20

Pendiente resultados

Diagnostico y tratamiento de Enfermedad Lisosomal

2011-08-16

2016-8- 16

Hemofilia

2011-08-16

2016-8-16

2012-05-17

2017-05-17

2012-10-26

Sin vigencia

2012-10-26

Sin vigencia

Trasplante renal en el paciente pediátrico.

2012-10-26

Sin vigencia

Linfoma No Hodgkin Cáncer de Testículo

En proceso

En proceso

Cirugía de corta estancia

En proceso

En proceso

Trasplante de Medula Osea

Atención de Pacientes con VIH /SIDA Cataratas con Facoemulsificador y/o técnica extracapsular Trasplante de Cornea

Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos cardiovasculares del fondo de protección contra los gastos catastróficos. Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos aparato digestivo del fondo de protección contra los gastos catastróficos. Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos aparato urinario del fondo de protección contra los gastos catastróficos.

Gastos catastróficos

2013 Primer semestre

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Implante Coclear Neonatos con Insuficiencia Respiratoria y Prematurez Trasplante de Medula Ósea Atención de Pacientes con VIH /SIDA Cataratas con Facoemulsificador y/o técnica extra capsular Trasplante de Cornea Hematopatías Malignas Tumores Sólidos Fuera del Sistema Nervioso Central Tumores Sólidos del Sistema Nervioso Diagnostico y tratamiento de Enfermedad Lisosomal Hemofilia Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos cardiovasculares del fondo de protección contra los gastos catastróficos. Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos aparato digestivo del fondo de protección contra los gastos catastróficos. Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos aparato urinario del fondo de protección contra los gastos catastróficos. Trasplante renal en el paciente pediátrico. Linfoma No Hodgkin Cáncer de Testículo Cirugía de corta estancia

Vencimiento Auditoría Autoevaluación

Segundo semestre

2014 Primer semestre

2015

Segundo semestre

Primer semestre

Segundo semestre

2016 Primer semestre

Segundo semestre

2017 Primer semestre

2015-07-15 2015-06-09 2014-7 2014-8 2017-01-02 2017-01-02

2016-8- 16 2016-8-16 2017-05-17

Sin vigencia

Sin vigencia Sin vigencia

Segundo semestre