PROSTATITIS AGUDA Y CRONICA Dr. Jorge Moreno Aranda, Dr. Boris Asbel Maldonado Arze

La prostatitis es una enfermedad común en la consulta del medico general y de urólogos; debido a la diversidad en la sintomatología así como en la identificación etiológica y la respuesta del tratamiento, la prostatitis representa un reto para los médicos . La descripción clínica inicial data del principio del siglo pasada, en 1920 la principal forma del tratamiento era el masaje prostático , en 1930 las sulfonamidas ocuparon el sitio de honor y en 1950 se reconoce que puede existir inflamación de la próstata como un proceso congénito no bacteriana. La época moderna de tratamiento nace en 1960 y se consolida en 1968 cuando Meares & Starney popularizaron la prueba de los cuatro vasos para localizar el sitio de la infección de tracto urinario bajo. Con esto se abandona el masaje prostático y se racionaliza el tratamiento farmacológico. Los retos actuales comprenden el diagnostico para evitar el caso de antimicrobiana en caso de no bacterianos y en el tratamiento ante la creciente resistencia bacteriana de los agentes causales y pobres resulta terapéuticos. Es importante conocer que afecta a los hombres de todas las edades mas común en los servicios de urología institucionales de nuestro país. El 50% de los hombres experimenta al menos un episodio de prostatitis en su vida y 2 a 3 % de la población masculina tendrá prostatitis bacteriana. La prostatitis crónica en el diagnostico urológico mas común en hombres menores de 50 años y para arriba de esta edad es el tercer diagnostico mas común . La prostatitis representa cerca del 1% del total de la consulta del medico familiar y aproximadamente el 8% de las consultas de los urólogos.

CL ASIFICACION En 1979 Drach et al. Clasificaba a la prostatitis en cuatro distintos síndromes clínicos asociados con dolor prostático o incomodidad    

Prostatitis aguda bacteriana Prostatitis crónica bacteriana Prostatitis crónica no bacteriana Prostatodina

Desde 1998 los grupos cooperativos de salud clasificaron la prostatitis en cuatro categorías  Categoría I : Prostatitis Bacteriana Aguda  Categoría II : Prostatitis Bacteriana Crónica  Categoria III : Prostatitis no bacteriana. Síndrome de Dolor Pélvico Crônico ( SDPC)  Categoria IIIa : SDPC Inflamatório  Categoria IIIb: SDPC No inflamatório  Categoria IV: Prostatitis Inflamatória Asintomática ( PIA)

COMPARACION DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACION PARA PROSTATITIS

CATEGORIA IPCN*

DEFINICION

DIAGNOSTICO EQUIVALENTE EN

I

Prostatitis aguda bacteriana

Infección aguda de la glándula prostática

Prostatitis aguda Bacteriana

II

Prostatitis crónica bacteriana

IVU recurrente, infección Crónica de la próstata

Prostatitis crónica Bacteriana

III

SDPC**

IIIA

SDPC** Inflamatorio

Incomodidad o dolor en la región pélvica sin demostrarse infección usando técnicas de cultivo estándar, pero presencia de abundantes leucocitos en muestras de secreciones prostáticas y orina después de masaje prostático ***

Prostatitis crónica no Bacteriana

IIIB

SDPC** No inflamatorio

Incomodidad o dolor en la región pélvica en demostrarse infección usando técnicas de cultivo estándar, pero sin leucocitos en muestras de secreciones prostáticas y orina después de masaje prostático *** Evidencia de inflamación y/o infección de muestras prostáticas especificas en ausencia de síntomas*

Prostatodinia

IV

Prostatitis asintomática inflamatoria

-----------

* IPCN Grupo Colaborativo Internacional sobre Prostatitis ** SDPC Síndrome de Dolor Pélvico Crónico *** Muestras prostáticas especificas: semen, secreción prostática, orina después de masaje prostático.

ASPECTOS CLINICOS PROSTATITIS AGUDA Las manifestaciones clinicas mas comunes de prostatitis aguda son:         

Fiebre Escalofrios Disuria Poliaquiuria Urgencia Dolor perineal, pélvico o bajo espalda. Dificultad para la micción, puede llegar ala retención urinaria aguda. Crecimiento prostático e hipersensibilidad de la glándula. Manifestaciones clínicas bacteriana y puede llegar a sepsis.

La prostatitis aguda bacteriana esta perfectamente reconocida como una entidad en la cual la historia clínica y el examen físico son habitualmente suficientes para confirmar el diagnostico. El inicio puede ser brusco por los signos y síntomas de un paciente con enfermedad aguda del tracto urinario bajo . El tacto rectal forma parte importante del diagnostico . La próstata se puede encontrar muy sensible , caliente y reblandecida. No se debe aplicar presión sobre la glándula, tratando de evitar al máximo la cateterización transuretral ya que pudiera complicarse en ambos casos con manifestaciones clínicas de bacteremia.

PROSTATIS CRONICA BACTERIANA La prostatitis crónica bacteriana esta asociada con episodios recurrentes de infección del tracto urinario bajo bien documentadas, causadas por el mismo organismo, mas comúnmente Escherichia coli. Esta infecciones usualmente se acompañan por síntomas leves como frecuencia urinaria, urgencia y disuria o pueden representar una larga historia de dolor pélvico, presumiblemente referidos a la próstata.       

Dolor perineal Dolor abdominal bajo Dolor referido a genitales ( dolor del pene o testicular) Incomodidad y dolor a la eyaculación Dolor rectal Dolor de espalda baja Constipación

CATEGORIA IIIA Y IIIB ( Inflamatorio y no inflamatorio) SINDROME DOLOROSO PELVICO CRONICO (SDPC) El síndrome predominante en este grupo ES el dolor, mas comúnmente localizado en el periné, área suprapubica y el pene. Así como en los testículos, en la región inguinal o baja espalda, al igual que en la categoría II se puede presentar dolor durante o después de la eyaculación, algunos pacientes pueden presentar síntomas obstructivos o irritativos, que pueden variar a través del tiempo. Sin embargo , a diferencia con la categoría II está dada por la ausencia de un cultivo positivo .En estos pacientes se ve afectada su calidad de vida por el impacto de esta condición sobre su salud.

La presencia de leucocitos en la orina posterior a masaje prostático o liquido seminal se hace presente en la IIIA, a diferencia de la ausencia de estos en la IIIB. CATEGORIA IV PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTOMATICA Caracterizada por la ausencia de síntomas. Los datos de inflamación se obtiene por hallazgo incidental en biopsia prostática , estudios histopatológicos de la glándula, o por leucocitaria en orina o liquido seminal. En general, estos pacientes acuden a consulta a revisión de la próstata, por elevación del antígeno prostático, infertilidad, o disfunción eréctil. DIAGNOSTICO El diagnostico de prostatitis inicialmente es clínico. El cuadro agudo suele manifestarse con datos de respuesta sistémico y un numero significativo de pacientes cursa con bacteremia, siendo de gran valor el tacto rectal para su exploración física. El cultivo de las secreciones prostáticas u orina se encuentran con crecimiento bacteriano y elevación en el conteo de células blancas de acuerdo ala prueba de Meares-Stamey. CATEGORIA II Se acompaña de cuadros repetitivos de infección de vías urinarias, demostradas mediante urocultivo o prueba de meares-Stamey, que es un procedimiento en el cual se debe realizar masaje prostático para obtener una muestra de secreción prostática para el análisis microbiológico.

Si bien, es cierto que la prueba de Meares-Stamey nos sirve de apoyo en el diagnostico, hay reportes de que el 47% de los Urólogos no utiliza la prueba por considerarla, costosa, lenta, y desagradable para el paciente. Una simplificación de este procedimiento consiste en la toma de dos muestras antes y después del masaje prostático. La comparación entre estas dos pruebas se puede observar en el cuadro 3.

CUADRO 2 CARACTERISTICAS DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y DE LA PRUEBA DE DOS VASOS PARA DIAGNOSTICO DE PROSTATITIS

Requisitos:    

No haber tomado antibióticos al menos un mes antes No haber eyaculado al menos 2 días, y de preferencia 5, antes. No haber miccionado en las ultimas 3 horas No Aseo genital y retracción del prepucio

PRUEBA DE MEARES-STAMEY

PRUEBA DE DOS VASOS

Frasco 1 (VB1) Orina uretral: primeros 5-10 ml

Frasco 2 (VB2) Orina vesical: Chorro medio de la micción

Vaso 1 ( Pre-M) Orina vesical: chorro medio de la micción

Masaje prostático vigoroso por al menos 1 minuto hasta la obtención de varias gotas de secreción prostática.

Frasco 3 ( EPS): colección de secreción prostática espontánea o de la uretra mediante asa de 10 ul

Frasco 4 (VB3) Orina prostática: 5-10 ml de orina inmediatamente Después de masaje

Vaso 2 (Post-M): 5-10 ml Orina inmediatamente de después de masaje

VB1 = first-void bladder specimen = primera muestra de orina residual VB1 = second -void bladder specimen = segunda muestra de orina residual VB3 = third -void bladder specimen = tercera muestra de orina residual EPS = specimen of prostatic secretion = muestra de secreción prostática

CUADRO 3 INTERPRETACION DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y LA PRUEBA DE DOS MUESTRAS EM EL DIAGNOSTICO DE PROSTATITISAGUDA Y CRONICA

PRUEBA DE MEARES-STAMEY DIAGNOSTICO

PARAMETRO MEDIDO

ORINA URETRAL VB1

ORINA VESICAL VB2

I Prostatitis Aguda Bacteriana

Cuenta colonias Leucocituria

>10/ml +++

>10/ml +++

II Prostatitis Crónica Bacteriana

Cuenta colonias Leucocituria

Pocas 0

Pocas +/-

III A SDPC Inflamatorio

Cuenta colonias Leucocituria

0 0

0 0

IIIB SDPC No Inflamatorio

Cuenta colonias Leucocituria

0 0

0 0

IV Prostatitis Asintomático Inflamatorio

Cuenta colonias Leucocituria

0 0

0 0

CUADRO 3 INTERPRETACION DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y LA PRUEBA DE DOS MUESTRAS EM EL DIAGNOSTICO DE PROSTATITISAGUDA Y CRONICA (segunda parte)

PRUEBA DE MEARES-STAMEY Orina prostática Vb3

PRUEBA DE DOS MUESTRAS

Fluido prostático (EPS)

MNPR*

Orina Premasaje

Orina Postmasaje

>10/ml +++

MPNR*

>10/ml +++

>10/ml +++

Pocas +/-

>10/ml +++

0 +++

0 +++

0 +++

0 +++

0 0

0 0

0 0

0 0

0 +++

0 +++

0 +++

*MPNR= Masaje prostático no recomendado

CATEGORIA IIIA Y IIIB (SDPC)

En esta categoría la prueba de Meares-Stamey es de utilidad al igual que la de dos vasos (cultivo de orina antes y después del masaje prostático), para diferenciar de la categoría II y de acuerdo a la presencia o no de leucocitos, entre la IIIA y la IIIB.

CATEGORIA IV Se encontrara como diagnostico de exclusión en la consulta del paciente por problema de infertilidad, elevación del antigeno prostático con biopsia negativa de cáncer, hiperplasia prostática obstructiva, y en algunos casos de disfunción eréctil. Existen otras herramientas auxiliares de diagnostico que deben ser manejadas por el Urólogo:  Laboratorio: BH, QS, Antigeno prostático especifico (total y libre si se considera necesario), ya que siempre se eleva en los casos agudos, examen general de orina, urocultivo, análisis PCR (polymerase chain reaction análisis) en orina posterior a masaje prostático para la búsqueda de Chlamydia trachomatis.  Ultrasonido: En su modalidad transvesical con el objetivo de medir orina residual , valorar la próstata, identificar calcificaciones y volumen. En la modalidad transrectal para corroborar volumen, y como guía para toma de biopsias y en casos excepcionales como auxiliar terapéutico.  Urodinamia: Este estudio esta principalmente indicado en aquellos pacientes con trastornos de la dinámica miccional, ya que pacientes etiquetados con prostatitis crónica pueden tener alteraciones como disinergía del detrusor y/o esfínter, vejiga neuropática o datos de obstrucción.  Endoscopia: Para valorar el tracto urinario inferior y descartar algunos procesos obstructivos , como estenosis, litiasis, etc.

ETIOLOGIA Los agentes bacterianos mas comunes en la prostatitis siguen siendo enterobacterias, siendo la mas frecuentemente aislada Escherichia coli.

las

En el cuado 4 se observan los agentes causales mas comunes.

CUADRO 4 MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN LA ETIOLOGIA DE LA PROSTATITIS

Asociación con prostatitis Patógenos prostáticos conocidos

Patógenos prostáticos probables Patógenos prostáticos posibles

Microorganismos no cultivables

Microorganismos Uropatógenos Gram negativos: Escherichia coli Klebsiella sp Pseudomonas sp Otras enterobacterias Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativos Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma spp Baterias anaeróbias Levaduras: Cândida SP Tricomonas vaginalis Corynebacterium spp Mycobacterium tuberculosis Vírus Bactérias deficientes de pared

PATOGENESIS Las vías de acceso para la infección de la glándula prostática se esquematizan en el cuadro 5.

CUADRO 5 PATOGENESIS

VIAS DE ENTRADA DE BACTERIAS A LA PROSTATA



Reflujo de orina infectada de la uretra prostática hacia próstata



Infecciones recurrentes del tracto urinario



Inoculación de bacterias en la uretra (instrumentación o cateterización)



Coito anal



Contaminación recurrente de la uretra por gérmenes patógenos provenientes de la flora vaginal



Invasión de bacterias del recto por vía linfática o directo



Invasión hematógena

COMPLICACIONES La principal complicación es el absceso prostático, calcificación prostática y síndrome doloroso pélvico crónico.

TRATAMIENTO Categoría I. Prostatitis bacteriana aguda

Los pacientes en esta categoría comúnmente requieren hospitalización para control de la fiebre, administración parenteral de líquidos y antibióticos . Con los siguientes esquemas sugeridos:  Trimetroprim / Sulfametoxazol con un aminoglucósido.  Quinolona con aminoglucósido  Cefalosporinas con aminoglucósido

La selección de combinación antimicrobiana dependerá de los patrones locales de susceptibilidad/resistencia. Para quinolonas se recomienda Ciprofloxacino.

De las cefalosporinas se recomienda Ceftriaxona en infecciones adquiridas en la comunidad, o Ceftazidima/Cefepima en las nosocomiales. En caso de bacteremia documentada (hemocultivo positivo), se recomienda que el esquema de tratamiento inicial se prolongue en forma intravenosa por lo menos durante siete dias. Para continuar con tratamiento de sostén de acuerdo al antibiograma. En caso de no demostrarse bacteremia y que la fiebre ceda en 24 a 72 horas, el paciente podrá ser egresado después de 24 horas de no presentar fiebre, para continuar con tratamiento ambulatorio de sostén. En este caso se recomienda utilizar aminoglucósido solo durante cinco o siete dias y trimetroprim/sulfametoxazol o quinolonas o algún otro antimicrobiano durante por lo menos 3 a 4 semanas . Con este plan de tratamiento se espera curación aproximada del 90%. En caso de falta de respuesta al tratamiento, se deberá descartar la presencia de abscesos prostáticos, o desarrollo de resistencia bacteriana. Para el tratamiento del absceso prostático, primero deberá establecer el diagnostico y luego realizar el drenaje del mismo. CATEGORIA II. Prostatitis crónica bacteriana En esta patología los antimicrobianos deben ser administrados de acuerdo con los resultados de los cultivos . El tratamiento oral, con quinolonas o con trimetropim/sulfametoxazol, la duración optima del tratamiento no esta bien determinada, recomendado de cuatro a doce semanas. El tratamiento de cuatro semanas parece tener altas tasa de recurrencia, pero no hay evidencia concluyente de cual es la duración ideal. Las tasas de curación en esta patología oscilan de 60 a 85%. En caso de existir recurrencia, el tratamiento recomendado es dar nuevo tratamiento por 12 semanas con quinolonas o tmp smx, de acuerdo a cultivo de esta etapa. Profilaxis.- Indicada en pacientes con riesgo (los que han presentado recurrencia), tiene como objetivo el evitar reinfecciones de vías urinarias, recomendándose dosis bajas de antibiótico. Cirugia.- Serán sometidos como último recurso, principalmente en pacientes con litiasis prostática, estenosis de cuello vesical y/o uretra. La recomendación de antimicrobianos se basa en la penetración que tienen en tejido prostático. Se anexa cuadro de concentraciones plasmáticas, prostáticas y de liquido seminal de diferentes quinolonas. Las concentraciones medias en secreciones prostáticas varían desde 0.14 mg/L para norfloxacina hasta 1.03 mg/L con gatifloxacina, mientras que las concentraciones en liquido seminal varían 1.75 md/dl con gatifloxacina hasta 6.57 md/dl con ciprofloxacino. Se ha recomendado el empleo de macrólidos ya que ha demostrado altos niveles de concentración en tejido prostático y además que tiene acción sobre gérmenes intracelulares como Ureplasma y Chlamydia.

CUADRO 6 CONCENTRACIONES MEDIAS DE QUINOLONAS EN SECRECION PROSTATICA Y LIQUIDO SEMINAL DESPUES DE DOSIS UNICA

QUINOLONA

DOSIS mg

Plasma mg/L

Secreción prostática (SP)mg/L

Relación SP/ plasma

Liquido seminal (LS) md/dl

Relación LS/plasma

Norfloxacino

800

1.40

0.14

0.12

_

_

Ciprofloxacino

750

0.88

0.23

0.23

6.57

7.7

Ciprofloxacino

250

0.53

0.16

0.30

2.59

4.9

Levofloxacino

250

1.70

0.89

0.52

3.25

1.9

Ofloxacino

400

2.00

0.66

0.33

4.09

4.0

Gatifloxacino

400

1.92

1.03

1.02

1.75

1.0

Si existe el diagnostico de tuberculosis prostática, se dará el tratamiento especifico con esquema convencional ( dos años). CATEGORIA III. SINDROME DOLOROSOS PELVICO CRONICO (SDPC) CATEGORIA IIIA. SDPC Inflamatório

El tratamiento recomendado es el empleo de antibióticos durante seis semanas, dada su posible vinculación con patógenos o microorganismos no demostrables mediante cultivo; y si existe respuesta favorable se recomienda continuar durante otras seis semanas mas obteniéndose una respuesta terapéutica en 40 a 50% de los pacientes. Recientemente, se puede ser mas especifico realizar PCR en orina pos masaje prostático y o citomorfología del mismo para la identificación de Chlamydia y tratamiento especifico.

CATEGORIA III B SDPC No Inflamatório Aunque no se há demostrado La presencia de gérmenes em esta entidad, há sido recomendado el empleo de antibióticos durante cuatro semanas, antes de abandonar el uso de los mismos.       

Terapia de apoyo Alfa bloqueadores Antidepresivos tricíclicos Analgésicos Relajantes musculares,ansiolíticos Ejercicio (natación, caminar) Dieta sin irritantes

CATEGORIA IV Prostatitis asintomática inflamatória

Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento. Sólo se debe realizar estudio integral del paciente respecto a la elevación del antigeno, ya que si se encuentra por arriba de lo esperado para su edad, se deberá efectuar biopsia transrectal guiada por ultrasonido y si se documenta infección, administrar tratamiento con antibióticos.