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PROSTATITIS CRONICA
CP-‐CPPS 2011
Dr Julio César Potenziani B
Hospital Privado Centro Médico de Caracas Academia Nacional de Medicina Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina Oficina de Historia de la Confederación Americana de Urología (CAU)
FUENTE
Instituto Nacional de Salud (NIH) (USA), (1999)
! Los 4 síndromes de prostatitis son: I. Prostatitis bacteriana aguda
II. Prostatitis bacteriana crónica
III. Prostatitis crónica -‐ síndrome de dolor
pelviano crónico (CP-‐CPPS)
– Inflamatorio – No inflamatorio
IV. Prostatitis inflamatoria asintomática
ANATOMIA
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ZONAS ANATOMO-‐TOPOGRAFICAS DE McNEAL (STANFORD UNIVERSITY)
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VISION POSTERIOR DE LA GLANDULA PROSTATICA CON SUS RELACIONES MUSCULOFASCIALES DEL PISO PELVICO
NUEVA NOMENCLATURA PARA LOS SINDROME DE PROSTATITIS La nueva nomenclatura (2000) define las siguientes categorías: I. Prostatitis aguda II. Prostatitis crónica bacteriana IIIA. CP-‐CPPS inflamatorio IIIB. CP-‐CPPS no inflamatorio IV. Prostatitis inflamatoria asintomática
! Incluye VB3 y examen en fresco y cultivo de fluido seminal para la confirmación de leucocitos
Krieger, JN, Jacobs, RR, Ross, SO. Does the chronic prostatitis/pelvic pain syndrome differ from nonbacterial prostatitis and prostatodynia?. J Urol 2000; 164:1554.
UpToDate
Acute and chronic bacterial prostatitis Alain Meyrier, Thomas Fekete, Stephen B Calderwood, Elinor L Baron Last literature review version 17.2: mayo 2009
CP-‐CPPS UCPPS (UROLOGIC CHRONIC PELVIC PAIN SYNDROMES)
CARACTERISTICAS ESENCIALES
DE LA CP-‐CPPS
Lectures AUA State of Art Chicago AUA 2009
COMO SE SOLAPAN LAS PROSTATITIS (CP-‐CPPS)
CON OTROS SINDROMES DOLOROSOS PELVICOS
Whitmore KE
Professor& Chair Urology and Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Drexel University College of Medicine, Philadelphia PA
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CP/ CPPS
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55% de éstos pacientes tienen otra patología genitourinaria Condiciones comorbidas asociadas: Stress, Diabetes, Alergia Pacientes con CP/CPPS tienen mayor incidencia de: enfermedades cardiovasculares, enfermedades neurológicas, enfermedades psiquiátricas, enfermedades infecciosas Tienen disfunción sexual en 31% de los casos
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Hipertonía piso pélvico muscular en un 55-‐88%
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Pacientes con hipertonía piso pélvico muscular tienen disminución de Q max (flujometría), disfunción defecatoria, disfunción miccional y dispareunia Síntomas incluyen dolor, ansiedad y stress Podrían tener ‘Pudendal nerve entrapment’ con sensación ‘quemante’ en periné, escroto, ano-‐rectal Características psicológicas de éstos pacientes son: somatización, sensación de catástrofe, reciben terapia antidepresiva, terapia ansiolítica, tienen sensación de pánico y depresión en Cuestionarios como el PHQ
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(Patient Health Questionnaire) 13% (Duke University) vs 4% del grupo control.
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CP/CPPS no es una condición órgano-‐final
Eventos que la incitan son estímulos nocivos como infección e inflamación entre otros Dolor agudo asociado a nocicepción (alteración de la percepción del dolor por el SNC y SN periférico) Dolor agudo-‐crónico (activación de c-‐fibras desmielinizadas viscerales, por estímulos nocivos prolongados por inflamación)
EPIDEMIOLOGIA CP-‐CPPS ❖ CP/CPPS es común
❖ Incidencia 3-‐4 /1.000 hombres/año ❖ Incidencia de Prostatitis crónica asintomática 30% (Mohik, Curtis Nickel) ❖ 5-‐15% de hombres con síntomas de CP-‐CPPS ❖ En un survey de 5 años con 58.955 visitas ambulatorias (USA) al medico en pacientes por
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arriba de los 18 años, los síntomas genitourinarios alcanzan el 5% de todas las quejas y las prostatitis sumaron cerca de dos millones de pacientes al año. La mayoría de hombres con prostatitis tienen CP-‐CPPS mas que prostatitis aguda o crónica bacteriana (Collins, MM, Stafford RS, O'Leary MP, Barry MJ. How common is prostatitis? A national survey of physician visits. J Urol 1998; 159:1224) En un estudio-‐basado en cuestionario, de una gran masa poblacional en Canadá por arriba del 20% de los hombres tenían síntomas compatibles con prostatitis crónica y 8-‐10% tenían síntomas moderados o severos (Krieger JN, Jacobs RR, Ross SO. Does the chronic prostatitis/pelvic pain syndrome differ from nonbacterial prostatitis and prostatodynia? J Urol 2000; 164:1554) Los hombres con la sintomatología mas severa también tenían una salud mas deteriorada en general y también síntomas recurrentes 50% mejoran, 37% estables, 13% empeoran (O´Leary J Urol 2001)
UpToDate Acute and chronic bacterial prostatitis Meyrier A, Fekete T, Calderwood SB, Baron EL Last literature review version may 2009
PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA HOMBRES AFROAMERICANOS CON PROSTATITIS: The Flint Men's Health Study Wallner LP, Clemens JQ, Sarma AV.
Department of Urology, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan USA Prostate 2008 Sep 18. PubMed PMID:18802926 UroToday.com Prostatitis Section
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EL OBJETIVO DEL ACTUAL ESTUDIO FUE IDENTIFICAR LA PREVALENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO PARA PROSTATITIS EN UNA MUESTRA DE HOMBRES AFROAMERICANOS
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✓ UNA POBLACION DE 703 AFROAMERICANOS EL AÑO 1996 ENTRE 40-‐79 AÑOS RESIDIENDO EN MICHIGAN U.S.A FUERON EVALUADOS EN UNA SERIE DE ASPECTOS ACERCA DE PROSTATITIS, HPB, ITS, CUESTIONARIOS DE STRESS, DE HISTORIA MEDICA PASADA Y PRESENTE, ASI COMO DE ASPECTOS SOCIOECONOMICOS Y DE RATA DE SALUD, A TRAVES DE CUESTIONARIOS ✓ ✓ ✓
! 6.7% DE LOS PACIENTES REPORTARON UNA HISTORIA DE PROSTATITIS !
AUMENTO DE LA FRECUENCIA EN ACTIVIDAD SEXUAL Y EN LA ACTIVIDAD FISICA FUERON ASOCIADOS SIGNIFICATIVAMENTE CON UNA DISMINUCION DE LA ENFERMEDAD
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SINTOMAS URINARIOS BAJOS MODERADOS A SEVEROS Y UNA HISTORIA DE HPB FUERON ASOCIADOS SIGNIFICATIVAMENTE CON PROSTATITIS DESPUES DEL AJUSTE POR EDAD.
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✓ INDICE DE MASA CORPORAL, ACTIVIDAD FISICA Y FRECUENCIA SEXUAL FUERON ASOCIADOS CON UNA DISMINUCION DE PROSTATITIS ✓
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DETERIORADA SALUD FISICA Y EMOCIONAL CON ALTA PERCEPCION DE STRESS Y BAJO SOPORTE SOCIAL FUERON ASOCIADOS CON UN AUMENTOS EN EL RIESGO DE HISTORIA DE PROSTATITIS
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✓ ESTOS HALLAZGOS SUGIEREN QUE LOS FACTORES PRIMARIOS DE RIESGO PARA ESTA CONDICION SON AMPLIAMENTE MODIFICABLES Y POR LO TANTO POTENCIALMENTE PREVENIBLES
Comparación del impacto económico de la CP-‐CPPS y de la Cistitis Intersticial/ Síndrome de Vejiga Dolorosa Clemens JQ, Markossian T, Calhoun EA
Department of Urology, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, USA
Urology. 2009 Feb 2 PubMed PMID: 19193408 UroToday.com Prostatitis Section
NI SE HABIA HECHO NUNCA LA COMPARACION DE LOS COSTOS DE LAS 2 ENTIDADES QUE ESTAN SIENDO ESTUDIADAS MUY A FONDO POR LA SIMILITUD EXISTENTE ENTRE AMBAS
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SE ESTUDIARON 62 PACIENTES CON CP-‐CPPS Y 43 MUJERES CON IC-‐PBS
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LOS COSTOS ANUALES UTILIZANDO MEDICARE SE ESTIMO EN 3.631 US$ PARA PACIENTE CON IC/PBS Y 3.017 US$ PARA CASOS DE CP-‐CPPS.
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LOS COSTOS ANUALES NO UTILIZANDO MEDICARE (VERDADEROS COSTOS) FUERON 7.043 US$ PARA PACIENTE CON IC/PBS Y 6.534 US$ PARA CASOS DE CP-‐CPPS.
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TEORIAS QUE EXPLICAN LAS PROSTATITIS CRONICAS
1. 2. 3. 4. 5.
INFECCIOSA DISFUNCION MICCIONAL NEUROMUSCULAR DOLOR NEUROPATICO CISTITIS INTERSTICIAL O SINDROME DE VEJIGA DOLOROSA DISFUNCION INMUNOLOGICA
CAUSAS DE LAS PROSTATITIS •
Considerar infección por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis en cualquier hombre por debajo de 35 años con síntomas urinarios.
• Prostatitis Bacteriana Aguda causada por: – Infección ascendente por la uretra – Orina refluyendo por los conductos eyaculadores – Extension directa por diseminación linfática del área rectal – Cerca del 80% son organismos gram-‐negativos (ej, Escherichia coli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Enterococcus, y Proteus species). – Infecciones bacteriana mixtas son poco comunes. – En pacientes diabéticos debemos estar alerta con microorganismos de cualquier índole, incluso comensales del área eMedicine Specialties Updated: Jul 29, 2009
Prostatitis Tarlan Hedayati, MD, Instructor of Clinical Emergency Medicine, Director of Observation Unit, Director of Chest Pain Unit, Department of Emergency Medicine, Los Angeles County/University of Southern California Medical Center Molly Keegan, MD, Resident Physician, Department of Emergency Medicine, Los Angeles County and USC Medical Center
CAUSAS DE LAS PROSTATITIS • Prostatitis Bacteriana crónica causada por • • • • • • • • •
Disfunción miccional primaria, orgánica o funcional Escherichia coli es responsable del 75-‐80% de los casos Enterococcos y aerobios gram-‐negativos como la Pseudomonas son aislados en los casos restantes (20-‐25% de los casos) Chlamydia trachomatis, especies de Ureaplasma, Trichomonas vaginalis Microorganismos inusuales deben considerarse, como: M tuberculosis y Coccidioi-‐ des, Histoplasma, y especies de Candida. Prostatitis Tuberculosa se encuentra en pacientes con tuberculosis renal. HIV Cytomegalovirus Condiciones Inflamatorias como la sarcoidosis eMedicine Specialties Updated: Jul 29, 2009
Prostatitis Tarlan Hedayati, MD, Instructor of Clinical Emergency Medicine, Director of Observation Unit, Director of Chest Pain Unit, Department of Emergency Medicine, Los Angeles County/University of Southern California Medical Center Molly Keegan, MD, Resident Physician, Department of Emergency Medicine, Los Angeles County and USC Medical Center
CAUSAS DE LAS PROSTATITIS CP-‐CPPS demostraran en un 5 a 8 % causa bacteriana bien sea por aislarse a nivel de la •
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orina o a nivel del fluido prostático. La etiología no está bien dilucidada pero el iniciador podría ser infeccioso o inflamatorio que resultara en un daño neurológico y eventualmente en disfunción del piso pélvico muscular (hipertonía) Patologías funcionales u orgánicas como obstrucción primaria del cuello vesical, pseudo-‐ discinergia (fracaso del esfinter externo de relajarse durante la micción), detrusor con afectación de su contractilidad, o músculo detrusor acontractil Obstrucción de los conductos eyaculadores Aumento de la tensión de las paredes pélvicas Inflamación prostática no especifica
Prostatitis inflamatoria asintomática-‐ Las causas serán las mismas que la CPPS pero sin síntomas eMedicine Specialties Updated: Jul 29, 2009
Prostatitis Tarlan Hedayati, MD, Instructor of Clinical Emergency Medicine, Director of Observation Unit, Director of Chest Pain Unit, Department of Emergency Medicine, Los Angeles County/University of Southern California Medical Center Molly Keegan, MD, Resident Physician, Department of Emergency Medicine, Los Angeles County and USC Medical Center
ETIOLOGIA ✓ ✓
La etiología de la CP-‐CPPS es desconocida (Potts, JM. Chronic pelvic pain syndrome: a non-‐prostatocentric perspective. World J Urol 2003; 21:54) Aunque en la CP-‐CPPS inflamatoria se sospeche la etiología infecciosa, la etiología bacteriana no ha sido probada. La mayoría de los expertos creen que tanto la CP-‐CPPS variedad inflamatoria y la no inflamatoria son ambos desordenes no infecciosos (Krieger, JN, Egan, KJ. Comprehensive evaluation and treatment of 75 men referred to chronic prostatitis clinic. Urology 1991; 38:11),(Schaeffer, AJ. Editorial: Emerging concepts in the management of prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2003; 169:597)
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Parece existir poca correlación entre inflamación histológica prostática y la presencia o ausencia de síntomas de CP-‐CPPS (Nickel, JC, Roehrborn, CG, O'Leary, MP, et al. Examination of the Relationship Between Symptoms of Prostatitis and Histological Inflammation: Baseline Data From the REDUCE Chemoprevention Trial. J Urol 2007; 178:896)
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Estudios de Chlamydia, Mycoplasma, y Ureaplasma, que han sido implicados en prostatitis crónica, no son responsables de la CP-‐CPPS (Ohkawa, M, Yamaguchi, K, Tokunaga, S, et al. Ureaplasma urealyticum in the urogenital tract of patients
with chronic prostatitis or related symptomatology. Br J Urol 1993; 72:918 ],(Shortliffe, LM, Sellers, RG, Schachter, J. The characterization of nonbacterial prostatitis: search for an etiology. J Urol 1992; 148:1461),(Berger, RE, Krieger, JN, Kessler, D, et al. Case-‐control study of men with suspected chronic idiopathic prostatitis. J Urol 1989; 141:328),(Doble, A, Thomas, BJ, Walker, MM. The role of Chlamydia trachomatis in chronic abacterial prostatitis: A study using ultrasound guided biopsy. J Urol 1989; 141:332)
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Muchos investigadores han realizado el Test (PCR) (polymerase chain reaction), para evidenciar las bacterias en tejido prostático con resultados negativos (Hochreiter, WW, Duncan, JL, Schaeffer, AJ. Evaluation of the bacterial
flora of the prostate using a 16S rRNA gene based polymerase chain reaction. J Urol 2000; 163:127],(Leskinen, MJ, Rantakokko-‐Jalava, K, Manninen, R, et al. Negative bacterial polymerase chain reaction (PCR) findings in prostate tissue from patients with symptoms of chronic pelvic pain syndrome (CPPS) and localized prostate cancer. Prostate 2003; 55:105)
UpToDate Acute and chronic bacterial prostatitis Meyrier A, Fekete T, Calderwood SB, Baron EL Last literature review version may 2009
ETIOLOGIA •
Un estudio de especimenes de biopsia prostática transperineal en hombres con CP-‐CPPS y voluntarios normales, no encontró diferencias en el número de pacientes en quienes se encontraron bacterias, (38 versus 36 %, respectivamente) (Lee, JC, Muller, CH, Rothman, I, et al. Prostate biopsy culture findings of men with chronic pelvic pain syndrome do not differ from those of healthy controls. J Urol 2003; 169:584)
Leucocitos se pueden encontrar en el fluido prostático de hombres asintomáticos por lo cual podría no haber correlación entre la presencia de leucocitos y los síntomas prostáticos (Pontari, MA, Ruggieri, MR. Mechanisms in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2004; 172:839).
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Etiologías no infecciosas, como inflamación por traumas , autoinmunidad, reacción a la flora normal prostato-‐uretral, dolor neurogénico, presión aumentada del tejido prostático, y la interrelación de factores somáticos y psicológicos, han sido propuestas para la CP-‐CPPS pero ninguna ha sido comprobada (Pontari, MA, Ruggieri, MR. Mechanisms in prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2004; 172:839),(Mehik, A, Hellstrom, P, Nickel, JC, et al. The chronic prostatitis-‐chronic pelvic pain syndrome can be characterized by prostatic tissue pressure measurements. J Urol 2002; 167:137),(Mehik, A, Leskinen, MJ, Hellstrom, P. Mechanisms of pain in chronic pelvic pain syndrome: influence of prostatic inflammation. World J Urol 2003; 21:90)
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Stress psicológico parece ser muy común en hombres con CP-‐CPPS (Mehik, A, Hellstrom, P, Sarpola, A, et al. Fears, sexual disturbances and personality features in men with prostatitis: a population-‐based cross-‐sectional study in Finland. BJU Int 2001; 88:35).
! •
En un estudio de 2301 hombres en Boston, la prevalencia de síntomas sugestivos de CP-‐CPPS fue del 6.5% y hombres que tuvieron una experiencia sexual desagradable, abusos físicos o emocionales, tuvieron un riesgo aumentado de dichos síntomas (Hu, JC, Link, CL, McNaughton-‐Collins, M, et al. The association of abuse and symptoms suggestive of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: results from the Boston Area Community Health survey. J Gen Intern Med 2007; 22:1532)
UpToDate Acute and chronic bacterial prostatitis Meyrier A, Fekete T, Calderwood SB, Baron EL Last literature review version may 2009
Current Urology Reports 2002, 3:307-‐312
DIAGNOSTICO
SINDROMES DE PROSTATITIS OBJETIVOS DURANTE EL INTERROGATORIO CLINICO 1. INVESTIGAR LA PRESENCIA DE DOLOR O MOLESTIAS EN DIFERENTES REGIONES DEL ORGANISMO (HIPOGASTRIO, PERINE, LUMBOSACRO, LUMBAR ALTO, REGION GENITAL Y ANEXIAL) 2. INVESTIGAR LA PRESENCIA DE SINTOMAS URINARIOS BAJOS DE VACIAMIENTO Y DE LLENAMIENTO 3. INVESTIGAR LA SINTOMATOLOGIA DESENCADENADA DURANTE LAS RELACIONES INTIMAS, SOBRE TODO EN LA ERECCION Y MAS AUN EN LA EYACULACION O POSTERIOR A ELLA. 4. INVESTIGAR LAS REPERCUSIONES DE DICHOS SINTOMAS EN LA CAPACIDAD ERECTIVA, ASI COMO EN LA ESFERA DE LA LIBIDO 5. INVESTIGAR RELACIONES DE LAS PROSTATITIS EN LA ESFERA DE LA FERTILIDAD 6. INVESTIGAR HABITOS SOCIALES DEL PACIENTE (INGESTA ALCOHOLICA, SUSTANCIAS PROHIBIDAS, TABAQUICOS) 7. INVESTIGAR HABITOS ALIMENTICIOS (PICANTES, CITRICOS, LACTEOS, EMBUTIDOS, CAFE) PICANTES) 8. INVESTIGAR HABITOS EN LA ESFERA SEXUAL (TIPOS DE CONTACTO INTIMO) 9. AVERIGUAR REPERCUSIONES DE LOS SINDROMES DE PROSTATITIS HA TENIDO EN LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE AFECTADO (CUESTIONARIOS AUTOEVALUATIVOS, AUASS, SPSP, SP, AUASI) Y EN LA SALUD PSICOLOGICA DEL PACIENTE AFECTADO ◇
CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
ES FUNDAMENTAL APLICAR LOS ESCORES O CUESTIONARIOS DE SINTOMAS DE PROSTATITIS
(NIH-‐CPSI,2000 o el SPSP-‐Prostatitis 40,1999)
http://www.upointmd.com/
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
Libro ‘Enfermedades de la Próstata’. Julio C. Potenziani B. Edit Ateproca 2001.
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
Libro ‘Enfermedades de la Próstata’. Julio C. Potenziani B. Edit Ateproca 2001.
◇
CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
SINTOMAS DE LAS DIFERENTES CATEGORIAS DE PROSTATITIS !
PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA Mialgias Dolor prostatico perineal Disuria Sintomas obstructivos urinarios: frecuencia, urgencia, disuria, nocturia, tenesmo vesical, chorro debil y vaciado incompleto de orina Dolor de espalda baja Dolor abdominal bajo BACTERIANA CRONICA Disuria intermitente Sintomas urinarios obstructivos intermitentes Infecciones urinarias recurrentes Sintomas sistemicos ausentes CP-‐CPPS Dolor pelvico, molestias perineales, suprapubicas, coccigeas, rectal, uretrales, testiculares y escrotales por mas de 3 meses de los ultimos 6 meses sin urocultivos positivos por algun uropatogeno. Sintomas urinarios obstructivos, frecuencia, disuria y vaciado incompleto Dolor eyaculatorio Disfuncion erectil PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTOMATICA: Caracteristico por la falta de sintomas
eMedicine Specialties Updated: Jul 29, 2009
Prostatitis Tarlan Hedayati, MD, Instructor of Clinical Emergency Medicine, Director of Observation Unit, Director of Chest Pain Unit, Department of Emergency Medicine, Los Angeles County/University of Southern California Medical Center Molly Keegan, MD, Resident Physician, Department of Emergency Medicine, Los Angeles County and USC Medical Center
SIGNOS FISICOS (a la palpación prostatica) DE LAS DIFERENTES CATEGORIAS DE PROSTATITIS !
* Prostatitis Aguda Bacteriana
Inflamada, nodular, caliente, con nódulos o inclusive normal (raro) Dolor abdominal suprapúbico Vejiga molesta y agrandada debido a la retención urinaria * Prostatitis Bacteriana Crónica Normal, cuando se palpa entre los episodios agudos. Inflamada, nodular o normal. Molestia suprapúbica durante los episodios agudos * CP-‐CPPS Ligeramente molesta, inflamada o normal. Esfinter anal contracturado * Prostatitis asintomática Inflamatoria-‐ normal o calcificada eMedicine Specialties Updated: Jul 29, 2009
Prostatitis Tarlan Hedayati, MD, Instructor of Clinical Emergency Medicine, Director of Observation Unit, Director of Chest Pain Unit, Department of Emergency Medicine, Los Angeles County/University of Southern California Medical Center Molly Keegan, MD, Resident Physician, Department of Emergency Medicine, Los Angeles County and USC Medical Center
MANIFESTACIONES CLINICAS CP-‐CPPS
! MANIFESTACIONES CLINICAS La presentación clínica de las CP-‐CPPS puede ser similar a aquella de la prostatitis bacteriana cronica (disuria, dolor o molestia perineal, frecuencia urinaria). Y para estar ‘dentro’ del consenso de la definicion de la NIH el paciente no deberia tener ni uretritis activa, ni cancer urogenital, ni enfermedad del sistema urinario, ni estrechez de uretra significativa funcionalmente, ni enfermedad neurologica afectando la vejiga urinaria (Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999; 282:236)
DIAGNOSTICO Los sindromes de Prostatitis tienden a ocurrir en hombres jovenes o de mediana edad. Los sintomas incluyen dolor (perineal, abdomen inferior, dolor testicular, ingle, punta del pene, o en el trayecto uretral, espalda baja, irritacion vesical como ‘cistitis’, obstruccion de la salida vesical, frecuencia urinaria, disuria, chorro urinario debil, sensacion de vaciamiento incompleto, pujo al orinar y en ocasiones sangre en el semen (Hemospermia), y en otras acuden a consulta por transtornos de la esfera sexual, desde disminucion de la libido, hasta grados variables de disfuncion erectil, asi como trastornos de la eyaculacion (eyaculacion precoz y dolorosa con disorgasmo (Krieger, JN, Egan, KJ, Ross, SO, et al. Chronic pelvic pains represent the most prominent urogenital symptoms of "chronic prostatitis". Urology 1996; 48:715)
UpToDate Acute and chronic bacterial prostatitis Meyrier A, Fekete T, Calderwood SB, Baron EL Last literature review version may 2009
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En definitiva hay 5 áreas que se afectan con la presencia de prostatitis crónica, cualquiera sea su variedad (Prostatitis crónica bacteriana, CP-‐CPPS inflamatoria, CP-‐CPPS no inflamatoria, Prostatitis inflamatoria asintomática) AREA URINARIA AREA SEXUAL AREA DEL DOLOR AREA PSICOLOGICA AREA DEL PISO PELVICO MUSCULAR
Libro ‘Enfermedades de la Prostata’. Julio C. Potenziani B. Edit Ateproca 2001 Temas relacionados en www.urologiaaldia.com editor Julio C. Potenziani B. 1999, 2000,2001,2002,2005,2009,2010 Libro ‘ Temas Actuales en Urologia’ Julio C. Potenziani B. Edit Moore de Venezuela 2005 Libro ‘ Topicos en Urologia’. Julio C. Potenziani B. Edit Ateproca 2002
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DIAGNOSTICO CP-‐CPPS •
ES UN DIAGNOSTICO DE EXCLUSION Y LA EVALUACION SE DISEÑA PARA DESCARTAR CAUSAS IDENTIFICABLES DE DOLOR PELVIANO
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AL EXAMEN FISICO SE DEBERAN EVALUAR HERNIAS, TUMORES TESTICULARES, TUMORES RECTALES, HEMORROIDES.
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PACIENTES CON CP-‐CPPS SON TIPICAMENTE AFEBRILES. AL TACTO RECTAL PROSTATICO LA PROSTATA MOSTRARA GRADOS DIFERENTES DE SENSIBILIDAD TACTIL.
! •
AL EXAMEN DE ORINA HAY UN SEDIMENTO LIGERAMENTE PATOLOGICO (ESCASOS HEMATIES, ESCASOS LEUCOCITOS, MOCO MODERADO O ABUNDANTE, BACTERIAS EN POCA CANTIDAD, TURBIEDAD DE LA ORINA). PACIENTES CON HEMATURIA SIGINIFICATIVA SE LES DEBERA DESCARTAR TUMORES UROTELIALES Y SE LES DEBERA DESCARTAR CON CITOLOGIA URINARIA, CISTOSCOPIA E IMÁGENES DEL S.U.I y DEL S.U.S. UROCULTIVO ES NECESARIO PARA DESCARTAR I.T.U (Schaeffer, AJ. Etiology and management of chronic pelvic pain syndrome in men. Urology 2004; 63:75)
! •
PACIENTES CON ITU RECURRENTE DEBERAN EVALUARSE PARA PROSTATITIS BACTERIANA
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NO DEJAR A ESTOS PACIENTES SIN DESCARTAR PATOLOGIA OBSTRUCTIVA INFRAVESICAL (FLUJOMETRIA Y DETERMINACION DE RESIDUO) UpToDate Acute and chronic bacterial prostatitis Meyrier A, Fekete T, Calderwood SB, Baron EL Last literature review version may 2009
TEST DE LOS 4 VASOS (Meares-‐Stamey)
Meares EM & Stamey TA (1968) Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol 5: 492–518
El diagnostico de Prostatitis crónica puede ser hecho analizando los especimenes obtenidos del masaje prostático para determinación de leucocitos y bacteria.
! Los primeros 5 a 10 mL de orina (VB1) y un especimen de orina del chorro medio (VB2) son obtenidos para cultivo cuantitativo. Posteriormente se hace masaje prostatico y se obtiene secrecion postmasaje (EPS) y posteriormente se recogen otros 5 a 10 ml de orina (VB3) y se hace cultivo y contaje leucocituria.
! La interpretación se hace de la siguiente manera: El contaje de la colonia en VB2 debe ser menos que 103 ml, ya que la bacteriuria vesical previene identificación de pequeños numeros de organismos de la prostata. Se sospechara Prostatitis cronica cuando el VB3 tiene mas de 12 leucocitos por HPF; más de 20 leucocitos por HPF es casi diagnostico a menos que los leucocitos esten tambien presentes en VB2
! Cultivos de orina o de liquidos posterior a masaje prostatico son casi siempre positivos en prostatitis cronica
! Cultivos negativos no necesariamente excluyen la posibilidad de prostatitis bacteriana. Algunos pacientes con prostatitis bacteriana cronica tienen cultivos positivos de tejidos, a pesar de tener cultivos negativos de fluidos prostaticos (EPS) ( Nickel, JC, Costerton, JW. Bacterial localization in antibiotic-‐refractory chronic bacterial prostatitis. Prostate 1993; 23:107)
UpToDate Acute and chronic bacterial prostatitis Meyrier A, Fekete T, Calderwood SB, Baron EL Last literature review version may 2009
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NO HAY DUDA DE LA AFECTACION SEMINAL DE LOS CASOS DE CP-‐CPPS AFECTARA LA CALIDAD SEMINAL Y DISMINUIRA LA FERTILIDAD EN EL HOMBRE
ANALISIS SEMINAL EN PROSTATITIS CRONICA BACTERIANA: DIAGNOSTICO E IMPLICACIONES TERAPEUTICAS
Magri V, Wagenlehner FM, Montanari E, Marras E, Orlandi V, Restelli A, Torresani E, Naber KG, Perletti G. Urology and Sonography Primary Care Clinic, Hospital: "Istituti Clinici di Perfezionamento", Milano, Italy.
Asian J Androl. 2009 Apr 20.
PubMed PMID:19377490 UroToday.com Prostatitis Section
PARA INVESTIGAR LA RELEVANCIA DIAGNOSTICA DE LOS CULTIVOS DE SEMEN EN EL PLAN DE TRABAJO DE PACIENTES CON PROSTATITIS SE ANALIZARON 696 PACIENTES POR 24 MESES
!
A TODOS LOS PACIENTES SE LES HIZO EL TEST DE MEARES-‐STAMEY DE LOS 4 VASOS, SEGUIDO POR ESPERMOCULTIVO Y ANALISIS ESTO PERMITIO IMPLEMENTAR TRES ESCENARIOS DIAGNOSTICOS Y COMPARAR EL TEST DE LOS 2 VASOS (ORINA PRE Y POSTMASAJE), EL TEST ESTANDAR DE LOS 4 VASOS Y EL TEST DE LOS 5 VASOS (4 VASOS MAS CULTIVO DE SEMEN POSTERIOR A VB3)
!
EL TEST DE LOS 5 VASOS DEMOSTRO 3.6 o 6.5 VECES AUMENTO EN SENSIBILIDAD RELATIVA Y REDUCCION EN MOLESTIAS Y -‐13.2% O -‐14.7% EN ESPECIFICIDAD RELATIVA PARA UROPATOGENOS TRADICIONALES COMPARADOS CON EL TEST DE LOS 4 VASOS O DE LOS 2 VASOS RESPECTIVAMENTE.
!
EL TEST DE LOS 5, 4 Y 2 VASOS DETECTARON UROPATOGENOS EN 120,33 Y 20 PACIENTES Y PATOGENOS INUSUALES (STREPTPCOCOS, ESPECIES GRAM POSITIVAS, MICOPLASMA Y OTROS) EN 130, 56 Y 45 PACIENTES RESPECTIVAMENTE ERRADICACION FUE ASOCIADA CON REMISION SINTOMATICA POR LARGO TIEMPO
!
LA CONCLUSION DE ESTE TRABAJO DEMOSTRO LA UTILIDAD DEL ANALISIS SEMINAL EN EL DIAGNOSTICO DE PACIENTES CON PROSTATITIS CUANDO ES UTILIZADO COMO COMPLMENTO DEL TEST DE 4 VASOS.
!
MEJORIA DE LAS PRUEBAS MICROBIOLOGICAS CONLLEVA IMPLICACIONES IMPORTANTES TANTO DIAGNOSTICAS COMO TERAPEUTICAS
NO HAY DUDA QUE EL FACTOR INFECCIOSO JUEGA UN ROL DETERMINANTE EN LOS CASOS DE CP-‐ CPPS
Comparación del Score de síntomas (NIH–CPSI) y Evaluación de Tratamiento antimicrobiano en pacientes con CP-‐ CPPS
Skerk V, Roglic S, Cajic V, Markotic A, Radonic A, Skerk V, Granic J, Zidovec-‐Lepej S, Parazajder J, Begovac J. University Hospital for Infectious Diseases Dr Fran Mihaljevic', Zagreb, Croatia
J Chemother. 2009 Apr;21(2):181-‐7 Wednesday, 27 May 2009 UroToday.com Prostatitis Section
Se examinaron 194 pacientes de 18 años de edad en adelante, con prostatitis crónica CP-‐ CPPS, sin evidencias de anormalidades estructurales o funcionales del sistema urinario inferior
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Se evaluó: Historia clinica , tacto prostatico, muestras uretrales y muestras selectivas de orina de secrecion prostatica postmasaje, en relación al Test de Meares-‐Stamey
Chlamydia trachomatis fue el patogeno causante en 38 (20%), Trichomonas vaginalis en 35 (18%), Enterococcus en 36 (19%) y Escherichia coli en 35 (18%) pacientes. ! En los restantes 25 pacientes se encontraron los siguientes patógenos: Ureaplasma urealyticum, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae y Pseudomonas aeruginosa.
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Potenziani JC, Carmona O, Dávila H.
ASPECTOS CLÍNICOS Y MICROBIOLÓGICOS EN LA PROSTATITIS CRÓNICA
Acta Clínica 2(4):27-‐30, Oct-‐Dic. 1991 Rev. Facultad Medicina (Caracas);13(2):89-‐94, Jul-‐Diciembre 1990
Se evaluaron 163 pacientes con edades comprendidas entre 21 y 66 años con diagnóstico clínico y microbiológico de prostatitis crónica siguiendo los criterios de Meares-‐Stamey. En 98 pacientes (60,1%) se diagnosticó prostatitis crónica bacteriana (PCB) y en 65 pacientes (39,9%) prostatitis crónica abacteriana (PCA) Las principales manifestaciones clínicas fueron transtornos urinarios bajos irritativos (TUB) y de la esfera seminal sexual. El microorganismo más frecuentemente identificado fue E.coli en 15 pacientes (15,3%), Ureaplasma urealyticum en 12 pacientes (12,2%), Enterobacter sp en 10 (10,2%) y Proteus mirabilis en 9 pacientes (9,2%). Los microorganismos causantes del ETS se identificaron en 38 casos (38,8%) lo que resulta significativo. El 38,1% de las cepas de Enterobacterias aisladas fue resistente a la combinación sulfa-‐ trimetropim que es el producto más usado en el tratamiento de la prostatitis. No hubo resistencia a la Enoxacina ni a Ciprofloxacina, productos que pueden ser alternativas en el tratamiento de esta afección
Trabajo Prospectivo
MUJERES CON INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES: FACTORES PREDISPONENTES EN AMBOS INTEGRANTES DE LA PAREJA. Dr. Julio César Potenziani Bigelli, Dr. Oswaldo Carmona, Dra.Rossella Pradella de Potenziani, Br. Silvia Daniela Potenziani Pradella www.urologiaaldia.com 2004. Potenziani J, Infección Urinaria recurrente en la mujer, Litho-‐Itmediacom Group. Bayer Health Care
Trabajo de investigación realizado de manera prospectiva desde 1987 hasta el año 2004 (17 años) con estudios sistemáticos microbiológicos de la pareja (hombre-‐mujer), donde ella presentaba sintomas urinarios bajos cronicos y recurrentes, con urocultivos usualmente negativos con los métodos usuales de diagnóstico y con multiples esquemas de tratamiento infructuosos que ocasionaban afectación de la calidad de vida de la mujer en aspectos íntimos, familiares, sociales y profesionales. Se definieron estados bacteriúricos de las vias urinarias que no corresponden a los criterios de Kass (1956-‐1957). MUCHAS VECES DETRÁS DE UNA MUJER CON INFECCIONES URINARIAS RECURRENTE EXISTE UN HOMBRE CON SINDROME DE PROSTATITIS
Trabajo Prospectivo
MUJERES CON INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES: FACTORES PREDISPONENTES EN AMBOS INTEGRANTES DE LA PAREJA. Dr. Julio César Potenziani Bigelli, Dr. Oswaldo Carmona, Dra.Rossella Pradella de Potenziani, Br. Silvia Daniela Potenziani Pradella
OBJETIVOS/CONCLUSIONES DEL TRABAJO DE INVESTIGACION
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1)Demostrar la “ ineficacia ” de los actuales metodos de investigación de los agentes etiológicos en las infecciones urinarias en la mujer, sobre todo en aquellos
casos de infecciones urinarias recurrentes de tiempo variable de evolución, donde el microorganismo causante podría ser del grupo de infecciones de transmisión sexual (I.T.S), causantes de vaginitis, vaginosis bacteriana, entre otros y que usualmente no son pesquisados en los urocultivos estandar de la actualidad y en el hombre, sobre todo cuando se basan en urocultivos estandares con la pesquisa de los microorganismos “ usuales ” sin ampliar la gama de microorganismo pesquisados entre los cuales los causantes de las I.T.S están en primer lugar
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2)Demostrar la ineficacia de seguir utilizando los criterios de Kass (1956-‐1957) en pacientes femeninas con infecciones urinarias recurrentes de bajo contaje (menos de 10 UFCxml), difíciles de pesquisar ya que el vigente criterio de más de 105 UFC xml deja de diagnosticar muchas infecciones que pudieran haber sido pesquisadas de nosotros “ cambiar ” los criterios diagnósticos, por lo tanto otro de los objetivos es demostrar que es necesario cambiar criterios en los urocultivos, fijando que son contajes válidos 102,103,104 ,105 UFCxml o más, con o sin sintomas urinarios, para comenzar a tratar a la paciente en estudio, siendo necesario que los laboratorios no se ¨autolimiten ” en dar cualquier tipo de resultado numérico, asi como tampoco dejen de colocar “ cualquier tipo de microorganismo ” que crezca en el mismo, sea o no considerado como flora habitual, ya que consideramos que los análisis de los resultados debe ser realizado por el médico tratante y no venir la información ya “ prejuzgada ” del laboratorio (Arav-‐Boger 1994),(Potenziani 2001).
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3)Demostrar la absoluta vigencia del poder infectante del factor masculino (con agentes bacterianos, protozoarios, hongos y virus) en los Test de Pesquisa
microbiologica masculina, hacia su pareja femenina afectada de infecciones urinarias recurrentes, la mayoria de las veces no diagnosticadas por los métodos actuales de urocultivos, donde muchas veces ante la recurrencia sintomática de la mujer era estudiado el hombre y los resultados arrojaban que presentaban ambos el mismo agente infeccioso.
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4)Demostrar la importancia de factores prediponentes de la recurrencia de las infecciones urinarias crónicas en la mujer, uno de los aspectos importantes de éste trabajo de investigación. Los factores de riesgo que actualmente se conocen como posibles condicionantes o predisponentes de las infecciones urinarias recurrentes en la mujer son: aspectos de la actividad sexual(frecuencia, esporádica, excesiva), sitio de penetración(vaginal, anal, anal-‐vaginal) ,nuevas parejas intimas, número de parejas sexuales, historia previa de infecciones urinarias, historia previa de infecciones de transmisión sexual (I.T.S) en uno a ambos integrantes de la pareja, utilización de métodos anticonceptivos como el diafragma, uso de geles espermicidas, uso de preservativos no lubricados, uso de tampones vaginales, tipo de ropa íntima utilizada (sintética), antecedentes de vulvovaginitis, hábitos alimentarios determinados, hábitos urinarios (patrones miccionales).
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5)Sugerir nuevas sistemáticas de investigación microbiólogica en mujeres afectadas de sintomas urinarios bajos recurrentes que afecten la calidad de vida individual, social, familiar e intima, con la inclusion del varón en dicha pesquisa microbiologica aun cuando esté totalmente asintomático, abarcando no sólo los microorganismos usuales (tipo colibacilos etc), sino tambien extenderlo a infecciones de transmisión sexual (I.T.S), Virus del Herpes simple, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealitycum, Neisseria gonorrhoeae, trichomona vaginalis, Mycoplasma hominis y realizar el despistaje de vaginosis bacteriana y en el hombre realizar la Prueba de los 4 frascos o Test de Meares Stamey (VB1,VB2,EPS,VB3) o Pesquisa Microbiologica del aparato genitourinario masculino (Carmona 1988), (Potenziani 1985,1987,1990) , ya que con el presente trabajo se demostrò la etiología infecciosa en relación a los hallazgos positivos del varón en las fracciones VB1-‐EPS y VB3 del Test
Centro de Análisis de Imágenes Biomédicas Computarizadas CAIBCO Instituto de Medicina Tropical – Facultad de Medicina Universidad Central de Venezuela
Prostatitis en la consulta de Urología del Dr. JC Potenziani en el Hospital Privado Centro Médico de Caracas, Venezuela
Enero 1982-‐enero 2005 Potenziani JC, Paulos F, Torres I, Matos C, Vivas E, Potenziani SD, Paulos S
OBJETIVO: Determinar las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de pacientes con prostatitis que acudieron a la consulta del Dr JC Potenziani en el Hospital Privado Centro Médico de Caracas. MÉTODO: Se presenta un estudio retrospectivo, descriptivo-‐analítico a través de la revisión de los pacientes que acudieron a la consulta del Dr JC Potenziani en el Hospital Privado Centro Médico de Caracas. Prostatitis es la inflamación de la próstata, con dolor y afectación del área urinaria, sexual y de la fertilidad; multisintomática. Comprende entidades infecciosas y no infecciosas. Su máxima prevalencia es de 35-‐50 años. Constituye entre 25-‐30% de las consultas urológicas, (prevalencia de 5 a 9 % en la población general). En la patogénesis se encuentran condiciones anatómicas, infecciones, irritación por reflujo de orina, hábitos sexuales y sociales e hiperuricemia. En el diagnóstico, es posible demostrar un agente infeccioso en 5 al 10% de los pacientes con el Test de Meares-‐Stamey, análisis de líquido post-‐masaje prostático y exámenes de orina posterior a masajes y urocultivos (Carmona); éstos fueron utilizados en este análisis basados en la condición económica del paciente. Para categorizar la prostatitis se utilizó la clasificación de la National Institute of Health (1995). De 1.837 casos 5,33% (98 casos) pertenecen a la Categoría I: Prostatitis Aguda Bacteriana; 34,24% (629casos) a la Categoría II: Prostatitis Crónica Bacteriana; 44,37 % (819 casos) a la Categoría IIIa: Prostatitis Crónica Abacteriana (variedad inflamatoria); 13,72 % (252 casos) a la Categoría IIIb: Prostatitis Crónica Abacteriana (variedad no inflamatoria) y 2,34 % (43 casos) a la Categoría IV: Prostatitis asintomática inflamatoria. Por grupo de edad, consultan con más frecuencia el de 55-‐64 años 27,76% (510 casos), seguido de 45-‐54 años, 22,81 % (4,9 casos). Posteriormente los grupos de 75-‐84 años 7,89 % (145 casos) y 15-‐24 años 4,46 % (82 casos). En la etiología, se encontró la Escherichia coli como el microorganismo más frecuente: 1087 (59%), el Staphylococcus aureus 177 casos (9,64%); enterobacterias en 128 casos (6.97%), Neisseria gonorrhoeae en 88 casos (4,79%) y Proteus en 91 pacientes (4,95%). La clínica, en orden de frecuencia: dolor perineal 1783 casos (97.06%), eyaculación con volumen escaso 1769 casos (96,29%), dolor en hipogastrio 1683 casos (91.61%), chorro urinario variable 1607 casos (87.47%) y orina entrecortada 1615 casos (87.91%).
XII Congreso de la Asociación Panamericana de Infectología VI Congreso Venezolano de Infectología II Simposio Latinoamericano y del Caribe de Infecciones de Transmisión Sexual 15 al 18 Mayo 2005 Caracas, Venezuela http://caibco.ucv.ve
INFECCIÓN POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS ESTÁ RELACIONADA CON POBRE CALIDAD DE SEMEN EN PACIENTES JOVENES CON PROSTATITIS CRÓNICA Mazzoli S, Cai T, Addonisio P, Bechi A, Mondaini N, Bartoletti R.
Sexually Transmitted Disease Centre, Santa Maria Annunziata Hospital, Florence, Italy
Eur Urol. 2009 May 27
PubMed PMID:19482415 Tuesday, 04 August 2009 UroToday.com Prostatitis Section
El impacto de la Prostatitis cronica sobre los parametros seminales consigue posiciones encontradas. Unos dicen que inobjetablemente los afecta y otros son mas escepticos, por lo cual es controversial
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Se dividieron en 2 grupos, uno con prostatitis resultante de uropatogenos y otro grupo con prostatitis y con infeccion por Chlamydia trachomatis.
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Fueron 1161 pacientes. Hubo una fuerte correlación entre anticuerpos anti C-‐trachomatis IgA y concentracion espermatica y morfologia Este estudio demostró el rol de las prostatitis cronica resultante de infeccion por Chlamydia trachomatis en la disminucion de la fertilidad masculina, por mediacion inmunologica con daños a las celulas germinales por la infección de la Chlamydia trachomatis
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UpToDate Acute and chronic bacterial prostatitis
Meyrier A, Fekete T, Calderwood SB, Baron EL Last literature review version may 2009
INFECCIONES POR CHLAMYDIA Y PROSTATITIS EN HOMBRES
WAGENLEHNER FM, NABER KG, WEIDNER W Urological Clinic, Hospital St. Elisabeth, Straubing, and *Department of Urology, University Giessen, Germany Accepted for publication 29 September 2005 UroToday.com Prostatitis Section
SINDROMES DE PROSTATITIS
Es una de las entidades mas comunes en la practica urologica. La clasificacion se basa en la presentación clínica,en la presencia o ausencia de leucocitos en VB3 y EPS, y en la presencia o ausencia de bacterias en las muestras urinarias, prostaticas o seminales..
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CONCLUSION
El debate de la responsabilidad de Chlamydia trachomatis en la produccion de prostatitis continua. El motivo de controversia es porque las muestras prostaticas son contaminadas por la uretra.
C. trachomatis ES LA CAUSA MAS FRECUENTE DE I.T.S EN LOS PAISES EUROPEOS
Mas de 27% de los casos donde se ha aislado Chlamydia trachomatis ha sido asociado con infecciones de la prostata..
Enfermedades causadas por Chlamydia trachomatis Van desde las asintomaticas hasta aquellas con secuelas severas. Su rol en los sindromes de prostatitis está en pleno debate por la dificultad de su busqueda Solo determinados antibioticos son eficaces. Prevenir la infección se basa en información al publico, educación sexual y pruebas de filtro poblacional
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Nota del Dr J.C Potenziani (Dic 2009) En más de 30 años estudiando casos de prostatitis, hemos constatado en hombres jovenes y de mediana edad en plenitud de sus actividades sexuales, que la infeccion por Chlamydia trachomatis es un hecho comprobado. En la positividad de los Test de 3, 4 y 5 vasos, con orina, semen y liquido prostatico positivo a Chlamydia trachomatis, vemos la evidencia clara de que no solo la uretra se infecta sino que tambien la infeccion alcanza la estructura prostatica y sirve como reservorio. No vemos el por qué existe la duda cuando sabemos que la prostata puede ser un reservorio perfecto para todo tipo de microorganismos (bacterianos, virales, entre otros) y tambien por la alta incidencia de infección de transmision sexual por Chlamydia trachomatis (en ascenso en todo el mundo) y sobre todo porque al tratarse con farmacos especificos (azitromicina, vibramicina) desaparecen los hallazgos a nivel de laboratorio (orina, liquido prostatico y semen) y tambien desaparece la sintomatologia prostatica y mejora sustancialmente la calidad de vida del paciente y los scores prostaticos (IPSS, CP-‐CPSI). Son numerosas las investigaciones en el mundo entero que apoyan ésta aseveración.
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Leucocitos y bacterias en hombres con CP-‐CPPS comparado con controles asintomaticos
Nickel JC, Alexander RB, Schaeffer AJ, Landis JR, Knauss JS, Propert KJ
Chronic Prostatitis Collaborative Research Network Study Group. Department of Urology, Queen's University, Kingston General Hospital J Urol. 2003 Sep;170(3):818-‐22 UroToday.com Prostatitis Section
LA PROSTATITIS CRONICA SE HA CARACTERIZADO POR INFLAMACION Y/O INFECCION DE LA PROSTATA, CATEGORIZADA POR LEUCOCITOS Y CULTIVOS BACTERIANOS EN LOS DIFERENTES ESPECIMENES URINARIOS (VB1,VB2,VB3), SECRECION PROSTATICA POST-‐ MASAJE (EPS) Y SEMEN EN HOMBRES CON CP-‐CPPS COMPARANDOLO CON HOMBRES SIN DOLOR PELVICO.
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463 HOMBRES FUERON RECLUTADOS EN EL ESTUDIO DE PROSTATITIS CRONICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMERICA Y 121 HOMBRES SIN SINTOMAS URINARIOS SE LES HIZO ESTUDIOS DE LOS 4 VASOS (VB1,VB2,VB3,EPS) Y SEMEN.
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HOMBRES CON CP-‐CPPS TENIAN ESTADISTICAMENTE MAYOR CONTAJE LEUCOCITARIO EN TODOS LOS SEGMENTOS URINARIOS Y EN EL EPS PERO NO EN EL SEMEN COMPARADOS CON CONTROLES ASINTOMATICOS. SIN EMBARGO LA POBLACION-‐CONTROL TENIA TAMBIEN ALTA PREVALENCIA DE LEUCOCITOS. DE LOS HOMBRES CON CP-‐CPPS 50% Y 32% TENIAN 5 o MAS, o 10 o MAS GLOBULOS BLANCOS POR HPF RESPECTIVAMENTE, EN EPS COMPARADO AL 40% Y 20% DE LA POBLACION CONTROL. SIMILARMENTE 32% Y 14% DE LOS PACIENTES CON CP-‐CPPS TENIAN 5 o MAS, o 10 o MAS GLOBULOS BLANCOS POR HPF EN VB3 COMPARADO AL 19% Y 11% EN EL GRUPO CONTROL. LOCALIZACION DE BACTERIAS UROPATOGENAS EN EPS, VB3 Y/O SEMEN FUE SIMILAR EN HOMBRES CON CP-‐CPPS (8%) Y HOMBRES ASINTOMATICOS-‐CONTROL (8.3%)
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LAS CONCLUSIONES FUERON QUE HOMBRES CON CP-‐CPPS TENIAN ALTOS CONTAJES LEUCOCITARIOS EN TODOS LOS SEHMENTOS URINARIOS Y EN EPS PERO NO EN SEMEN COMPARADOS CON EL GRUPO CONTROL. NO HAY DIFERENCIAS EN EL PORCENTAJE DE LOCALIZACION DE CULTIVOS BACTERIANOS EN HOMBRES CON CP-‐CPPS Y HOMBRES ASINTOMATICOS. LA ALTA PREVALENCIA DE LEUCOCITOS Y CULTIVOS BACTERIANOS POSITIVOS EN EL GRUPO CONTROL ASINTOMATICO LEVANTA PREGUNTAS ACERCA DE LA UTILIDAD CLINICA DEL TEST ESTANDAR DE LOS 4 VASOS COMO PRUEBA DIAGNOSTICA EN HOMBRES CON CP-‐CPPS.
ROL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EL ROL DE LAS I.T.S EN LOS SINDROMES DE PROSTATITIS TANTO AGUDOS COMO CRONICOS (CP-‐CPPS) ESTA INCREMENTANDOSE DIA A DIA Y AL RESPECTO, DEBERIAN SER TOMADAS EN CUENTA EN LOS ENFOQUES DIAGNOSTICOS (MICROBIOLOGIA EN EXAMENES DE RUTINA), TERAPEUTICOS (ALTERNATIVAS PARA DICHOS MICROORGANISMOS) Y EN LAS REPERCUSIONES CLINICAS Y PSICOLOGICAS QUE PUEDEN OCASIONAR TANTO EN MUJERES COMO EN HOMBRES, CON UN RESULTADO A VECES DEVASTADOR DESDE TODO PUNTO DE VISTA. ! ES POR ELLO QUE LAS PROSTATITIS DEBERIAN SER CONSIDERADAS DENTRO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL ! POTENZIANI JC 1994, 1999, 2004, 2006,2009
POTENZIANI JC www.urologiaaldia.com Libro de Infecciones de Transmisión Sexual en población de alto riesgo. Potenziani JC, D´Abreu Fatima 2008 CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
PROSTATITIS CRONICA PRUEBAS DE RNA RIBOSOMICO /RT-‐PCR Tecnicas de RNA ribosomico en el fluido prostatico de hombres con cultivos estandares negativos, han demostrado la presencia de ´señales bacterianas´ lo cual predice un resultado satisfactorio en los tratamientos con antibioticos,
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En tipos de prostatitis supuestamente no-‐bacterianas, se debe seguir investigando con cultivos especiales, el posible microorganismo infectante (Tanner MA, Shoskes D, Shahed A, Pace NR.
(1999). Prevalence of Corynebacterial 16S rRNA sequences in patients with bacterial and "nonbacterial” prostatitis. Journal of Clinical Microbiology, 37(6), 1863-‐1870, 2002)
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Cuando se realiza la prueba del RT-‐PCR (Reverse transcriptase Polymerase chain reaction) en el fluido prostatico, se consigue RNA de bacterias… en casos de prostatitis cronica sintomatica, supuestamente no bacteriana
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Tambien veremos microorganismos que no crecen en medios de cultivo habituales entre estos Chlamydia trachomatis, ureaplasma urealyticum, neisseria gonorrhoeae, mycoplasma hominis, trichomonas vaginalis, virus del herpes simple genital, virus del papiloma humano, entre otros. ◇
CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
PROSTATITIS CRONICA (CP-‐CPPS)
CITOQUINAS SEMINALES HOMBRES CON PROSTATITIS CRONICA NO BACTERIANA TIENEN MAS LEUCOCITOS Y MACROFAGOS QUE LOS QUE NO TIENEN LA CONDICION
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VARIOS AUTORES (Hochreiter 2003 (Hochreiter WW. Male accesory gland infection: standardization of inflammatory parameters including
cytokines. Andrology 35 (5);300-‐303,2003), (Jang TL, Schaeffer AJ (Jang TL, Scaheffer AJ. The role of cytokines in prostatitis. World Journal of Urology 21(2): 95-‐99, 2003), (Alexander RB, Poniah S, Hebel JR. Elevated levels of the proinflamatory cytokines in the semen of patients with CP-‐CPPS. Urology 52(5):
ENCONTRARON UNA FUERTE RELACION ENTRE LOS NIVELES DE INTERLEUKINA-‐1 Y FACTOR DE NECROSIS TUMORAL EN SEMEN DE HOMBRES CON CP-‐CPPS CATEGORIA II
744-‐749,1998)
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..ESTO SUGIERE QUE LAS CITOQUINAS SEMINALES POSTINFLAMATORIAS PODRIAN PROVEER DE UNA MEDIDA OBJETIVA DE ENFERMEDAD
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HAY UNA PERDIDA DE CORRELACION ENTRE LOS NIVELES DE CITOQUINAS EPS Y LOS LEUCOCITOS EN LIQUIDO PROSTATICO POSTMASAJE, SUGIRIENDO QUE EL CONTAJE LEUCOCITARIO NO DISTINGUE ENTRE PACIENTES SINTOMATICOS
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Nadler ENCONTRO ALTOS NIVELES DE INTERLEUKINA 1 EN EPS EN HOMBRES CON PROSTATITIS CRONICA NO BACTERIANA VARIEDAD NO INFLAMATORIA QUE PACIENTES CONTROL (Nadler RB, Koch
AE, Calhoun EA et al. IL-‐1beta and TNF= alpha in prostatic secretions are indicated in the evaluation of men with chronic prostatitis. J Urol 164(1):214,2000)
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
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CONSECUENCIAS CLINICAS SINDROMES DE PROSTATITIS 1. CONGESTION GLANDULAR a. CON INFLAMACION b. CON INFLAMACION + INFECCION c. CON ITS (Infecciones de transmisión sexual)
DOLOR + S.U.B + REPERCUSIONES SEXUALES
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2. DISFUNCION SECRETORIA OBSTRUCTIVA DE LA GLANDULA PROSTATICA DOLOR + S.U.B
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3. HIPERTONIA MUSCULAR LISA a. ESTROMAL PROSTATICA b. CAPSULAR c. LISOESFINTER
DOLOR + S.U.B + I.T.U+ DAÑO S.U.S
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4. HIPERTONIA MUSCULAR ESTRIADA a. DISFUNCION PISO PELVICO MUSCULAR
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DOLOR + S.U.B + REFRACTARIO A TX (YANG 2003)
5. PERSONALIDAD DEL PACIENTE (TIPO A) = ANSIEDAD-‐OBSESION-‐QoL AFECTADA 6. HABITOS DEL PACIENTE a. Alimentarios PRIVACION-‐FRUSTACION b. Sexuales D.E (>50%), DISORGASMO, DISFUNCION EYACULATORIA (>64%) c. Sociales RECHAZO-‐DISFUNCION ◇
CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
FACTORES QUE IMPIDEN LA ´CURACION´ DE LAS PROSTATITIS CRONICAS Libro ‘Enfermedades de la Próstata’. Julio C. Potenziani B. Edit Ateproca 2001
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1. ANATOMIA GLANDULAR Y ESTROMAL DE LA GLANDULA PROSTATICA 2. CAUSAS ANATOMICAS INTRAGLANDULARES (distribución y trayectoria de los conductos glandulares) 3. PRESENCIA DE NODULOS INFLAMATORIOS O NO INFLAMATORIOS 4. CALCULOS INTRAGLANDULARES Y/O CUERPOS AMILACEOS 5. QUISTES INTRAGLANDULARES 6. DIFICULTAD EN ALCANZAR NIVELES ALTOS DE ANTIMICROBIANOS EN TODAS LAS ´ZONAS´ PROSTATICAS 7. CAMBIOS EN EL pH DEL FLUIDO PROSTATICO ASOCIADO A INFECCION (limitan la difusion del antibiotico) 8. PRESENCIA DE BIOFILMS PROTECTORES DE BACTERIAS (dificultando la acción antibiotica) 9. ASPECTOS PSICOEMOCIONALES EN RELACION AL TIPO DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE ASI COMO AL TIPO DE VIDA 10. ASPECTOS NUTRICIONALES (ALIMENTOS PRO-‐STATUS INFLAMATORIO DE LA GLANDULA) 11. ASPECTOS SEXUALES (HABITOS INFECTANTES DE LAS VIAS URINARIAS BAJAS) 12. ASPECTOS SOCIALES (HABITOS QUE INDUCEN A LA INFLAMACION DE LA GLANDULA)
! ! CRONICA, CUALQUIERA SEA SU VARIEDAD, LA CURACION DEFINITIVA DE LA PROSTATITIS RESULTA PRACTICAMENTE IMPOSIBLE
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
¿QUÉ ES EL EPITELIO DISFUNCIONAL?
¿ ES ESTE UNO DE LOS FACTORES QUE ASOCIA LAS PROSTATITIS CRONICAS CPPS CON LA CISTITIS INTERSTICIAL O SINDROME DE VEJIGA DOLOROSA ?
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
Dellabella M, Milanese G, Sigala S, d'Anzeo G, Arrighi N, Bodei S, Muzzonigro G. Department of Clinic and Specialistic Sciences-‐Urology and Andrology, Polytechnic University of the Marche Region, Azienda Ospedaliero-‐Universitaria Ospedali Riuniti
Umberto I-‐G.M. Lancisi-‐G. Salesi, Ancona, Italy
Inflamm Res. 2009 Sep 11.
Friday, 09 October 2009 PubMed Abstract PMID:19757087 UroToday.com Prostatitis Section
El rol del estroma prostático en CP-‐ CPPC
Se analizan los mecanismos comunmente indicados como causa de CP-‐CPPS que podrían interferir con los procesos de crecimiento celular del músculo liso y que puede causar hipertrofia de la célula del músculo liso, edema periuretral e inflamación.
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La revisión sugiere un compromiso importante del estroma, especificamente de la célula del músculo liso en la fisiopatología de la CP-‐CPPS
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El sistema endocrino se involucra en particular en el rol de los estrógenos, en la vía neurológica que media en la noradrenalina, y la presencia de inflamación soportan la hipótesis que la CP-‐CPPS podría ser una enfermedad con un rol prevalente de la célula estromal muscular lisa mas que estructuras glandulares.
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La inflamación neurogénica, el stress oxidativo y los factores psicológicos podrían estar involucrados en la naturaleza crónica de la enfermedad.
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Los autores de éste trabajo creen que los nuevos estudios acerca de la prostatitis crónica deberían tambien ser focalizados sobre el papel del estroma prostático en la ruta inflamatoria
APORTE: SINDROME DE HIPERPRESION URETRA PROSTATICA
Dr J.C Potenziani B.
Libro ‘ Temas Actuales en Urologia’ autor Dr J.C Potenziani B. Editorial Ateproca 2005
PROSTATITIS CRONICA (CP-‐CPPS) SINDROME DE HIPERPRESION URETRA PROSTATICA LIBRO ‘TEMAS ACTUALES EN UROLOGIA’ JC POTENZIANI B. Editorial ATEPROCA, 2005
SINDROME PROPUESTO DESDE LA DECADA DE LOS OCHENTA Y PUBLICADO EN EL AÑO 2005 POR EL DR J.C POTENZIANI, DONDE DESCRIBE UN SINDROME QUE COMBINA LA DISFUNCION DEL CUELLO VESICAL (LISOESFINTER) CON ABERTURAS INCOMPLETAS O DISCINERGICAS EN RELACION A LA CONTRACCION MICCIONAL DEL DETRUSOR, CONCOMITANTE A HIPERACTIVIDAD-‐HIPERCONTRACTILIDAD DEL PISO PELVICO MUSCULAR DE DIVERSAS ETIOLOGIAS COMO POR EJEMPLO LA DE TIPO EMOCIONAL-‐PSICOSOMATICO, POR UNA MALA TECNICA DE RELAJACION MUSCULAR DEL PISO PELVICO AL MOMENTO DEL VACIAMIENTO URINARIO O POR HABITOS ‘ RETENCIONISTAS URINARIOS’, CONDUCTAS MUCHAS VECES ‘APRENDIDAS’ DESDE LA ETAPA INFANTIL, QUE CREAN UN PATRON DE VACIAMIENTO URINARIO POCO EFICAZ AL MOMENTO DE LA MICCION. CONTRIBUYEN LOS JUEGOS INFANTILES DE VIDEO, ACTIVIDADES QUE INTERESAN AL NIÑO AL PUNTO DE ‘RETARDAR’ PATOLOGICAMENTE LA MICCION A EXPENSAS DEL CUELLO VESICAL Y DEL PISO PELVICO MUSCULAR, ASI COMO EN LA VIDA ADULTA EJERCICIOS QUE PROMUEVAN UNA HIPERTONIA DEL PISO PELVICO TIPO CICLISMO, MONTAÑISMO, TROTAR EXAGERADAMENTE, EJERCICIOS MAL DIRIGIDOS EN EL DIA A DIA DE LOS GIMNASIOS), TODO AYUDADO POR UNA PERSONALIDAD PERFECCIONISTA, OBSESIVA-‐COMPULSIVA, NERVIOSA, HIPERACTIVA.
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LA URETRA PROSTATICA QUEDARA ENTONCES, ENTRE 2 ZONAS O BARRERAS QUE NO ESTAN FUNCIONALMENTE BIEN A SABER: PROXIMALMENTE UN CUELLO VESICAL ELEVADO, CONTRAIDO, CERRADO QUE NO SE RELAJA ADECUADAMENTE (NO SE RELAJA O LO HACE DE MANERA INTERMITENTE Y DESINCRONIZADA DEL MUSCULO DETRUSOR AL MOMENTO DE LA CONTRACCION MICCIONAL Y DISTALMENTE LA NO RELAJACION DEL PISO PELVICO MUSCULAR AL MOMENTO DE LA MICCION EN LA ZONA DEL APEX PROSTATICO DONDE ESTA INSERTADO EL ESFINTER ESTRIADO EXTERNO (RABDOESFINTER) CON LO QUE SE TERMINA DE CERRAR EL COMPARTIMIENTO URETRAL POSTERIOR Y SE ELEVARAN LAS PRESIONES EN ESTE PUNTO AL MOMENTO DE LA MICCION, AUMENTANDO LA APARICION DE REFLUJO URINARIO EN LOS CONDUCTOS EYACULADORES CON LA APARICION DE PROSTATITIS, DEFERENTITIS, VESICULITIS, EPIDIDIMITIS, ORQUITIS E INFECCIONES URINARIAS A REPETICION, Y CON LAS REPERCUSIONES HABITUALES EN LA FERTILIDAD, SEXUALIDAD Y EMOCIONALIDAD DEL PACIENTE, LO QUE AFECTA AL FINAL SU CALIDAD DE VIDA AL PRODUCIR TAMBIEN DOLORES CRONICOS PELVIANOS DIFICILES DE TRATAR.
EN LA SERIE PERSONAL DEL DR J.C POTENZIANI, MUCHAS VECES LOS JOVENES PACIENTES SE ACOMPAÑABAN DE DISTURBIOS PSICOEMOCIONALES DESDE LA INFANCIA, O EN PLENA ADOLESCENCIA, LO QUE ‘FACILITABA’ EL MAL FUNCIONAMIENTO DE AMBAS AREAS, DIRECTAMENTE RELACIONADAS AL SISTEMA NERVIOSO DE RELACION (neurovegetativo) Y POR ENDE A LOS SECUNDARISMOS DEL PSICOSOMATISMO, SIENDO FUNDAMENTAL EN ESTOS CASOS LA INTEGRACION DE PSICOLOGOS O PSIQUIATRAS QUE AYUDEN A CONFORMAR UN GRUPO DE TRABAJO QUE ABARQUE TODOS LOS PUNTOS POSIBLES PARA DAR COMO RESULTADO LA MEJORIA DEL PACIENTE
Prostatitis crónica presentandose con micción disfuncional y los efectos del tratamiento con Biofeedback del piso pélvico He W, Chen M, Zu X, Li Y, Ning K, Qi L. Department of Urology, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha City, Hunan Province, China
BJU Int. 2009 Sep 14. PubMed Abstract PMID:19751259 UroToday.com Prostatitis Section Wednesday, 07 October 2009
El estudio incluyó 21 pacientes con síntomas de prostatitis de 3 o mas meses de haber comenzado ( frecuencia urinaria, urgencia, dificultad miccional, molestias abdominales o perineales con un escore de igual o mayor de 1 en el NIH-‐CSI
!
Pacientes con prostatitis bacteriana, uretritis, cistitis intersticial, estrechez uretral y vejiga neurogénica fueron excluidos. Todos los pacientes tenían examen urodinámico completo incluyendo todos los parámetros que lo conforman.
!
La terapia con Biofeedback fue descartado en pacientes con discinergia detruso-‐esfinteriana-‐no neurogénica y los efectos fueron evaluados despúes de 10 semanas
!
Hubo diferencias en el aspecto dolor, miccion e impacto en la calidad de vida segun el cuestionario del NIH-‐ CSI
!
La hipótesis a la que llega este trabajo es que pacientes con prostatitis crónica y síntomas urinarios bajos, podrían tener miccional disfuncional. Los estudios urodinámicos demostraron un bajo Qmax y un aumento en las presiones intravesicales y en algunos pacientes aumento e la presión uretral.
!
Los estudios urodinámicos podrían ser de ayuda en el diagnostico y para seleccionar los tratamientos mas apropiados. El Biofeedback del piso pélvico muscular tuvo efectos satisfactorios y a corto plazo sobre estos pacientes con prostatitis crónica
LA PERSONALIDAD DEL PACIENTE AFECTADO DE PROSTATITIS CRONICA ES MUY IMPORTANTE EN LA ‘PUESTA EN MARCHA’ DEL PROCESO FISIOPATOLOGICO
LA PERSONALIDAD TIPO ‘A’ ES LA MAS FRECUENTE EN ESTOS PACIENTES
¿EN QUE CONSISTE? ¿QUÉ TRASCENDENCIA TIENE PARA EL TERAPEUTA?
PERSONALIDAD TIPO ‘A’
Meyer Friedman, Ray H Rosenman Comparison of Fat Intake of American Men and Women: Possible
Relationship to Incidence of Clinical Coronary Artery Disease Circulation 1957;16;339-‐347
!
Características de la personalidad tipo A
Velocidad, impaciencia, irritabilidad, siempre tiene prisa. Estilo dominante y autoritario. Pensamiento concretista, con dificultad para conocer y expresar sus emociones. Actitud hostil, dura, competitiva. Gran implicación en el trabajo, con tendencia a la actividad permanente. Consideran el descanso o el ocio como pérdidas de tiempo. Preocupación por el rendimiento y los resultados finales, más que por el disfrute de la actividad mientras se realiza. Pocos intereses y relaciones personales al margen del trabajo. Son personas enérgicas, que hablan con voz alta y con rapidez, se muestran tensos e impacientes. Su vida gira en torno al trabajo, al logro y al éxito, son competitivos y ambiciosos y dan la impresión de no tener nunca suficiente. Tienen una gran necesidad de control de su ambiente, lo cual los vuelve muy tenaces, aunque pueden seguir intentándolo incluso cuando las posibilidades de éxito son mínimas y la tarea está destinada al fracaso. Estas personas tratan de probarse a sí mismas continuamente, midiéndose a través de sus logros. Por este motivo emprenden numerosas tareas, tratando de destacar y triunfar en todas ellas. Dado que su valor personal depende para ellos de sus logros, suelen tener un gran temor al fracaso, pues lo consideran un indicativo de su falta de valor personal. Debido a que el logro y el éxito se vuelve para ellos una cuestión vital, se encuentran en una continua competición con los demás. Tienen problemas para identificar, reconocer y expresar sus propios sentimientos, junto con una ausencia de fantasías. No es extraño que encontremos a estas personas realizando dos actividades al mismo tiempo. Necesitan estar siempre ocupados, centrados en los resultados en vez de en el placer que puedan obtener con la tarea que realizan. Les cuesta mantener la atención en un tema que no consideren de gran importancia, pues es una pérdida de su valioso y escaso tiempo. A menudo están pensando en la solución de problemas que consideran de gran importancia, casi siempre relacionados con el trabajo, lo cual hace que presten menos atención al mundo exterior y sean, por este motivo, más propensos a accidentes. En los periodos de inactividad o vacaciones se muestran inquietos.
CREADORES DEL CONCEPTO DE PERSONALIDAD TIPO ‘A’
Meyer Friedman MD
GOOGLE-‐IMAGES
Ray H Rosenman MD
RECONOCER EN NUESTROS PACIENTES CON PROSTATITIS CRONICA, LA PERSONALIDAD TIPO A, ES IMPORTANTE, YA QUE ELLO IMPLICA LA PARTICIPACION CASI OBLIGATORIA, DE UN PSICOTERAPEUTA EN EL PLAN DE TRABAJO QUE FORMULEMOS PARA DICHOS PACIENTES.
LA MEJORIA CON ESO, SERA MAS RAPIDA Y MAS CONSISTENTE Y DURADERA EN EL TIEMPO
¿CUÁL ES LA MAS ACTUALIZADA Y RECONOCIDA ‘CASCADA DE ACONTECIMIENTOS’ EN LA ETIOLOGIA DE LA CP-‐CPPPS
DE MANERA DIAGRAMATICA LO PODEMOS VER A CONTINUACION
Clinical Phenotyping in Chronic Prostatitis/ Chronic Pelvic Pain Syndrome: Etiological Framework for Classification of the UCPPS Patient DA Shoskes, JC Nickel, RR Rackley, MA Pontari http://www.medscape.com/viewarticle/703468_2
NUEVA CLASIFICACION PARA AYUDAR A PRECISAR EL ASPECTO CLINICO Y EL ASPECTO TERAPEUTICO DE LAS CP-‐CPPS
FENOTIPO CLINICO
‘UPOINT’
OBJETIVO: Clasificar al paciente con CP/CPPS en terminos de
caracteristicas observables y definidas, incluyendo parametros clinicamente detectables en relación a la etiología, para precisar el posible origen y planear el Tratamiento Multimodal
http://www.upointmd.com/
Urinario: residuo postmiccional medido por ecosonografía !
Psicosocial: Investigar depresión clínica y sentimiento de catástrofe (los pacientes sienten que no pueden ser ayudados y que no tienen esperanza)
!
Organo-‐especifico: mejoría del dolor con vaciamiento vesical y sensibilidad de la próstata al palparla !
Infection: Cultivo para mycoplasma y ureasplasma, cultivo de orina y cultivo de secreciones prostaticas postmasaje (EPS) o orina postmasaje prostatico (VB3)
!
Neurologico/Sistemico: preguntar por dolor fuera de la pelvis y el diagnostico de otros sindromes dolorosos
Tenderness (sensibilidad al toque o presión): Palpar los musculos abdominales y musculos esqueleticos pelvicos (via rectal o vaginal) y chequear para espasmos y puntos gatillos
Lectures AUA State of Art Chicago AUA 2009
COMO SE SOLAPAN LAS PROSTATITIS Y OTROS SINDROMES DOLOROSOS PELVICOS
Whitmore KE
FENOTIPO CLINICO ‘UPOINT’
1. Urinarios síntomas 52% (NIH-‐CPSI >4), PVR >100 ml !
2.
! 3.
!
Psicosocial disfunción 34%
(depresión, sensación de catástrofe)
Organo-‐ especificos hallazgos 61% (inflamación prostática , Leucocitos alterados en el fluido prostático)
4.
!
Infección 16%
( Bacterias Gram – en fluido prostático)
Neurological / Sistémica Disfunción 37%
5.
Fibromialgia, Sindrome de Fatiga crónica, Sindrome SICCA)
!
Tenderness (Sensibilidad) de músculos 53%
(dolor de ciertos grupos musculares) 22% tenian un
6.
!
(dolor extrapelviano, Sindrome intestino irritable,
área afectada. Aumentaba el numero de áreas afectadas con síntomas, por más de 7 meses y > NIH/CPSI El NIH-‐CPSI tiene un score total de range 0 a 43, y esto incluye tres subescalas una de dolor (rango de score 0–21), sintomas urinarios (rango de score 0–10), y calidad de vida(QOL) (rango de score 0–12)
Evaluacion de una modificación del Sistema Fenotipico UPOINT para el CP-‐CPPS Hedelin HH. Research and Development Centre and Department of Urology, Karnsjukhuset, Skovde, Sweden
Scand J Urol Nephrol. 2009 Aug 9:1-‐4. Wednesday, 23 September 2009 UroToday.com Prostatitis Section
50 hombres con CP-‐CPPS fueron clasificados de acuerdo al Sistema Fenotipico UPOINT.
!
Se utilizaron el NIH-‐CPSI, el International Index of Erectile Function (IIEF-‐5) y la Coping Strategies Questionnaire (CSQ) Porcentaje positivo de cada pregunta fue: 26 (52%) para urinarios, 18 (36%) para psicosocial, 19 (38%) para organo-‐especifico, 19 (38%) para infección, 18 (36%) para neurologico/sistemico y 16 (32%) para dolores musculatura pelvica.
!
Se verificó la correlación UPOINT y NIH-‐CPSI.
!
Se considera un optimo instrumento fenotipico.
FENOTIPOS CLINICOS DE PACIENTES CON CP-‐CPPS Y CORRELACION CON LA SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS Shoskes DA, Nickel JC, Dolinga R, Prots D. Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio
Urology. 2008 Dec 30 PubMed PMID:19118880 UroToday.com Prostatitis Section
LA PROPUESTA DE CREAR UN SISTEMA DE FENOTIPO CLINICO (UPOINT) PARA CLASIFICAR PACIENTES CON DOLOR PELVICO UROLOGICO AYUDA A ENTENDER LA ETIOLOGIA Y A GUIAR LA TERAPEUTICA SE DESEA VALIDAR ESTE SISTEMA EN HOMBRES CON CP-‐CPPS UN TOTAL DE 90 HOMBRES CON CP-‐CPPS FUERON CLASIFICADOS SEGÚN EL SISTEMA UPOINT Y LOS SINTOMAS FUERON MEDIDOS UTILIZANDO EL INDICE DE CP-‐SI APLICANDO EL SISTEMA UPOINT A PACIENTES CON CP-‐CPPS SE PUEDE DISCRIMINAR EL FENOTIPO CLINICO, PERMITIENDO DISCERNIR SOBRE LA ETIOLOGIA Y LA TERAPIA. EL NUMERO DE RESPUESTAS POSITIVAS SE CORRELACIONA CON LA SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS Y CON LA DURACION DE LOS MISMOS
!
AL FINAL SE PROPONE QUE LA TERAPIA MULTIMODAL PODRIA SER LA MEJOR GUIA PARA EL SISTEMA DE CLASIFICACION FENOTIPICA CLINICA UPOINT
!
UROLOGY 73:538-‐542,2009
El Sistema de Clasificación UPOINT y las Terapias relacionadas
Genetics and Phenotyping of Urological Chronic Pelvic Pain Syndrome Dimitrakov J, Guthrie D. Harvard Medical School Journal of urology vol 181;4:1550-1557,2009
LA IMPORTANCIA DEL PISO PELVICO MUSCULAR ES FUNDAMENTAL EN PACIENTES CON CP-‐CPPS ES IMPRESCINDIBLE DESCARTAR DISFUNCION DEL PISO PELVICO MUSCULAR Y HACER DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON EL SINDROME MIOFASCIAL DE DOLOR PELVIANO EN LOS CASOS DE CP-‐CPPS
!
ES IMPRESCINDIBLE QUE EL UROLOGO SE ACOMPAÑE DE UN TERAPISTA FISICO QUE DOMINE TECNICAS DE ACUPUNTURA Y TERAPIA NEURAL Y DE RELAJACION DE LOS PUNTOS GATILLO QUE PUEDA TENER EL(LA) PACIENTE
Google images
¿CUÁL ES EL PERFIL CLINICO DE LOS PACIENTES CON MIONEUROPATIA PELVICA?
MIONEUROPATIA PELVICA (CP-‐CPPS) http://www.chronicprostatitis.com/
! Mioneuropatia pelvica, en su mas simple y amplia definicion, describe un proceso en el cual personas de un tipo genetico particular y con caracteristicas predisponentes a ser tensos, ansiosos y frecuentemente atopicos (propensos a la alergia), desarrollan un proceso cronico pelviano que involucra musculos, nervios y mastocitos. ! Tales individuos tienden a tensar los musculos de su piso pelvico inconcientemente y de manera continua. ! Esta ‘contractura’ de los musculos puede ser provocada o por individuos con una predisposicion a estar tensos o puede ser el resultado de una respuesta ‘en alerta’ a un trauma precedente al area pelvica o espinal, cirugia pelvica, practica de ciclismo, largos periodos sentado, stress laboral, ITU (prostatitis y cistitis).
http://www.chronicprostatitis.com/pelvicmyoneuropathy.html
MIONEUROPATIA PELVICA (CP-‐CPPS) http://www.chronicprostatitis.com/
Otros eventos que llevan a injuria son:
!
* Mantener patrones de tension cronica, que se desarrollan en la infancia como abuso sexual, disfuncion intestinal (constipación), disfuncion miccional (obstruccion infravesical) sentimientos sexuales de culpa, stress. *Traumas menores repetitivos, pujo con constipación u obstruccion urinaria * Inflamaciones como uretritis, endometriosis, vaginitis, proctitis, fisuras anales, o dolores referidos de otros grupos musculares, viscerales o nerviosos vecinos
!
*El subsecuente espasmo muscular y la hipertonicidad de los musculos pelvicos llevan a hiperirritabilidad de las fibras musculares que causa dolor pelviano cronico y se convierte en un circulo vicioso
http://www.chronicprostatitis.com/pelvicmyoneuropathy.html
DIAGNOSTICO DE CP-‐CPPS !
ES FUNDAMENTAL E IMPRESCINDIBLE RECONOCER Y MANEJAR SATISFACTORIAMENTE A LOS PACIENTES QUE PRESENTEN: !
‘SINDROME MIOFASCIAL DE DOLOR PELVICO’ www.urologiaaldia.com enero 2010 Up toDate 2009
JOURNAL OF MUSCULOSKELETAL PAIN 12(2) 2004 http://www.haworthpress.com/web/JMP
Current Pain and Headache Reports 2004,8:445-‐451
DISFUNCION SEXUAL EN PACIENTES CON CP-‐CPPS Y SU MEJORIA DESPUES DE PLANES DE TRATAMIENTO CON FISIOTERAPIA DEL PISO PELVICO MUSCULAR ‘Trigger Point Release and Paradoxical Relaxation Training’
PROTOCOLO DE STANFORD Desarollado en 1996 por el Profesor de Urología Rodney Anderson y por el psicólogo David Wise de la Stanford University, fue publicado el año 2005. El protocolo consiste en la combinación de ‘ TERAPIA PSICOLOGICA’ (la denominada ‘paradoxical relaxation', que es una adaptación especifica a la CP-‐CPPS, de una ‘TECNICA DE RELAJACIÓN PROGRESIVA’ desarrollada por Edmund Jacobson en el siglo XX, 'FISIOTERAPIA' (basada sobre el hallazgo en cada paciente, de su 'trigger point’ o punto gatillo en el piso pélvico muscular y sobre la pared abdominal y EJERCICIOS DE ‘STRETCHING' que ayudan a obtener una mayor relajación del piso pelvico muscular
1) http://www.chronicprostatitis.com/spasmtx.html 2)Trigger Points and Relaxation in the Treatment of Prostatitis J Urol. 2005 Jul;174(1):155-‐60 (Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan C.) 3) Sexual Dysfunction in Men With Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome: Improvement After Trigger Point Release and Paradoxical Relaxation Training J Urol. 2006 Oct;176(4 Pt 1):1534-‐8; discussion 1538-‐9 (Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan C.) 4) International Journal od Psychosomatics Vol. 36(1-‐4), 1989 Edmund Jacobson, MD, PhD.The Founder of Scientific Relaxation Arnold H. Gessel
Stanford University
Psicólogo David Wise PhD
Edmund Jacobson MD, PhD (1888-‐1983) The Founder of Scientific Relaxation Tecnicas de Relajación-‐Progresiva Relajación
Urólogo Dr. Rodney Anderson, Profesor de Urología, Stanford University, CA, USA
PROTOCOLO CLINICO INTENSIVO ‘WISE-‐ANDERSON’ DE 6 DIAS (PROTOCOLO DE STANFORD) http://www.chronicprostatitis.com/forum/viewtopic.php?t=1252
Male Chronic Pelvic Pain chronicprostatitis.com
6 DIAS DE TRATAMIENTO INTENSIVO PARA EL DOLOR SEGÚN EL PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE STANFORD
EL CP-‐CPPS HA SIDO UN VERDADERO ROMPECABEZAS PARA INVESTIGADORES DURANTE TODO EL SIGLO XX Y LO QUE LLEVAMOS DEL XXI ANTIBIOTICOS, AINES, MASAJES PROSTATICOS Y PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS, TODOS TRATAMIENTOS TRADICIONALES HAN SIDO DE POCA UTILIDAD EN ESTAS DEBILITANTES AFECCIONES. SE DESCRIBE COMO ‘UN DOLOR DE CABEZA EN LA PELVIS’ EL PROTOCOLO ‘WISE-‐ANDERSON’ INVOLUCRA Y COMBINA TRATAMIENTO MEDICO, TRATAMIENTO CONDUCTUAL, E INTERVENCIONES FISICAS QUE HAN SIDO EXITOSAS ANULANDO LOS SINTOMAS DE DOLOR Y DISFUNCION EN PACIENTES CON CP-‐CPPS. ESTE PROTOCOLO SE BASA EN UN NUEVO ENTENDIMIENTO DE LOS SINDROMES DE DOLOR PELVIANO CRONICO DONDE NO HAY UNA PATOLOGIA PROSTATICA ORGANICA SINO UN PISO PELVICO CRONICAMENTE CONTRAIDO, AFECTANDO ORGANOS Y TEJIDOS QUE LO RODEA
!
ESTE PROTOCOLO REQUIERE LA COORDINACION Y COLABORACION DE UROLOGOS, FISIOTERAPEUTAS, Y PSICOLOGOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
SE HACEN 20 A 30 HORAS DE TRATAMIENTO EN 6 DIAS COMPLETOS EL PROTOCOLO DE STANFORD CONSISTE EN: EVALUACIONES MEDICAS UROLOGICAS ENTRENAMIENTO EN ‘RELAJACION PARADOJICA’ SE HACE SOBRE UN PERIODO DE 5 DIAS SE REALIZAN ESTRATEGIAS COGNITIVAS PARA DISMINUIR EL IMPACTO DEL PENSAMIENTO NEGATIVO/CATASTROFICO QUE ACOMPAÑA A LOS PACIENTES CON CP-‐CPPS EL PLAN DE FISIOTERAPIA CONSISTE EN RELAJACION DEL PUNTO GATILLO DEL PISO PELVICO MUSCULAR Y ENSEÑARLE AL PACIENTE A REALIZARLO POR SI MISMO LA PAREJA DEL PACIENTE RECIBE TAMBIEN INSTRUCCIÓN DE CÓMO REALIZAR LA RELAJACION DEL PUNTO GATILLO Y SE LE SUGIERE ASISTIR A LAS TERAPIAS LA INTENCION ES FACILITAR QUE LA PAREJA REALICE ESTE EJERCICIO EN CASA DIARIAMENTE EL PACIENTE RECIBE UN MAPA DE SUS PUNTOS GATILLOS QUE ‘DEBEN SER TRABAJADOS’ LOS PARTICIPANTES RECIBEN INFORMACION Y RECOMENDACIONES SOBRE DIFERENTES ASPECTOS DEL TRATAMIENTO DE DOLOR PELVICO. INCLUYENDO MATERIAL EDUCACIONAL RELEVANTE DESCRIBIENDO FISIOLOGIA, ANATOMIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS QUE ACOMPAÑA AL SINDROME DE DOLOR PELVIANO CRONICO UNIDO A LAS PROSTATITIS CRONICA. INCLUYE TAMBIEN EJERCICIOS DE STRECHING, YOGA DEL PISO PELVICO, RECOMENDACIONES DIETETICAS, EJERCICIO Y ACTIVIDAD SEXUAL. ES UNA PARTE IMPORTANTE DE LA PREPARACION DEL PACIENTE ENTREGARLE INFORMACION SOBRE LA TERAPIA DEL SINDROME MIOFASCIAL Y COMO REALIZAR LA FISIOTERAPIA DEL PUNTO GATILLO
Disfunción Sexual en hombres con CP-‐CPPS: Mejoria despues de entrenamiento del ‘ Trigger Point Release and Paradoxical Relaxation Training’ Rodney U. Anderson, David Wise, Timothy Sawyer, Christine A. Chan From the Department of Urology, Stanford University School of Medicine,California Vol. 176, 1534-‐1539, October 2006 Journal of Urology
! SE DESCONOCE LA MAGNITUD DEL IMPACTO DEL CP-‐CPPS SOBRE LA FUNCION SEXUAL. !
SE TRATARON 146 HOMBRES ON CP-‐CPPS CON WITH TRIGGER POINT RELEASE/PARADOXICAL RELAXATION TRAINING PARA RELAJAR EL PUNTO GATILLO DE LA MUSCULTURA PELVICA
!
(92%) TENIAN DISFUNCION SEXUAL INCLUYENDO DOLOR EYACULATORIO EN 56% Y DISMINUCION DE LA LIBIDO EN 66% Y DISFUNCION ERECTIL Y EYACULATORIA EN 31%.
!
DESPUES DEL ‘ TRIGGER POINT RELEASE/PARADOXICAL RELAXATION TRAINING’ ESPECIFICO PARA DOLORES PELVISO CRONICOS..LOS SINTOMAS MEJORARON DE UN 77% A UN 87% SENSACION GENERAL DE MARCADA O MODERADA MEJORIA EN MAS DEL 70%.
! LA DISFUNCION SEXUAL ES COMUN EN PACIENTES CON CP-‐CPPS REFRACTARIA A TRATAMIENTO ! La Aplicación del ‘trigger point release/paradoxical relaxation training protocol’ fue asociado con mejoria significativa en el dolor pélvico, en los síntomas urinarios, en la libido, en el dolor eyaculatorio y en la disfunción eyaculatoria y eréctil, asi como en el desempeño sexual e intestinal.
DOLORES MUSCULARES EN HOMBRES CON CP-‐CPPS: GRUPO DE ESTUDIO DE PROSTATITIS CRONICA Shoskes DA, Berger R, Elmi A, Landis JR, Propert KJ Scott Zeitlin and the Chronic Prostatitis Collaborative Research Network Study Group Journal of Urology Vol. 179, 556-‐560, February 2008
Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio (DAS), University of Washington, Seattle, Washington (RB), Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania (AE, JRL, KJP), and David Geffen School of Medicine at University of California and VA Greater Los Angeles Healthcare System, Los Angeles, California UroToday.com Prostatitis Section
EL DOLOR MIOFASCIAL ES UNA POSIBLE ETIOLOGIA PARA LA CATEGORIA III DE PROSTATITIS CRONICA/ SINDROME DE DOLOR CRONICO PELVIANO O SECUNDARIA A INFECCION/INFLAMACION O COMO LA CAUSA PRIMARIA.
!
LA DATA REVISADA PERTENECE AL GRUPO DE ESTUDIO DE PROSTATITIS CRONICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMERICA, DONDE SE ESTUDIARON 384 HOMBRES CON CP-‐CPPS Y 121 CONTROLES ASINTOMATICOS QUIENES FUERON EXAMINADOS EN 7 CENTROS CLINICOS ENTRE OCTUBRE 1998 Y AGOSTO 2001. DOLORES O MOLESTIAS FUERON UBICADOS EN 11 SITIOS INCLUYENDO PROSTATA, GENITALES, ABDOMEN Y PISO PELVICO CON EXAMEN DEL TAMAÑO PROSTATICO Y CONSISTENCIA DE LA MISMA. LA DATA FUE CORRELACIONADA CON CULTIVOS Y SINTOMAS
!
TOMANDO TODO EN CUENTA EL 51% DE LOS PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR PELVIANO CRONICO Y 7% DE CONTROLES TENIAN ALGUNA MOLESTIA/DOLOR. EL SITIO MAS COMUN DE MOLESTIA FUE LA PROSTATA (41% EN EL CP-‐CPPS VERSUS 5% EN GRUPO CONTROL), SEGUIDO POR PISO PELVICO EXTERNO E INTERO (13-‐14% DEL GRUPO CON CP-‐CPPS VERSUS 0% GRUPO CONTROL) Y EN EL AREA SUPRAPUBICA (9% GRUPO CP-‐CPPS VERSUS 0% GRUPO CONTROL)
! DE LOS PACIENTES CON CP-‐CPPS 25% TENIAN 1 SITIO DE DOLOR , 11% TENIAN 2 SITIOS DE DOLOR Y 6% TENIAN TRES SITIOS DE DOLOR. !
LA MOLESTIA/DOLOR NO SE CORRELACIONO CON INFLAMACION O INFECCION EN EL FLUIDO PROSTATICO. LA CONSISTENCIA DE LA PROSTATA FUE NORMAL EN 79% DE PACIENTES CON CP=CPPS Y EN 95% DEL GRUPO CONTROL Y NO SE CORRELATE CON LA SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS.
!
PACIENTES CON CP-‐CPPS CON EL NUMERO QUE FUERA DE SITIOS DE DOLOR TENIAN SIGNIFICATIVAMENTE MAYOR ESCORE DE SINTOMAS DEL CP-‐CPSI COMPARADO CON EL GRUPO CONTROL SIN DOLOR O MOLESTIAS.
!
LA CONCLUSION DEL PRESENTE ESTUDIO FUE QUE LAS MOLESTIAS/DOLOR ABDOMINAL O PELVICO ESTAN PRESENTES EN LA MITAD DE LOS PACIENTES CON CP-‐CPPS PERO SOLO EN EL 7% DE LOS CONTROLES. DOLORES O MOLESTIAS EXTRAPROSTATICOS PUEDE SER IDENTIFICADO EN UN GRUPO DE PACIENTES CON ETIOLOGIA NEUROMUSCULAR DE SU DOLOR
!
Journal Urology 179, 556-‐560, Feb 2008
◇
CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
EFICACIA DE ESTIMULACION PERCUTANEA DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR EN EL DOLOR DE LOS PACIENTES CON CP-‐CPPS CATEGORIA III B Kabay S, Kabay SC, Yucel M, Ozden H. Department of Urology, Dumlupinar University Faculty of Medicine, Kutahya, Turkey
Urol Int. 2009;83(1):33-‐8.
PubMed PMID:19641356 UroToday.com Prostatitis Section
89 PACIENTES FUERON TRATADOS CON ESTIMULACION DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR PARA DOLORES OCASIONADOS POR PACIENTES CON CP-‐CPPS SE UTILIZARON NIH-‐CPSI Y LA ESCALA VISUAL ANALOGA (VER PROXIMA LAMINA) ÉXITO OBJETIVO FUE DEFINIDO COMO UNA DISMINUCION DE POR LO MENOS EL 50% EN LOS SCORES UTILIZADOS POR DEBAJO DEL 50% RESPUESTA PARCIAL
!
UNA RESPUESTA OBJETIVA SE OBTUVO DESPUES DE 12 SEMANAS DE TRATAMIENTO EN 66.6% DE LOS CASOS (RESPUESTA TOTAL) Y EN 33.3% SE OBTUVO RESPUESTA PARCIAL
!
DOLOR Y URGENCIA SE MODIFICARON SIGNIFICATIVAMENTE. ESTOS RESULTADOS HAN DEMOSTRADO QUE LA PTNS PERCUTANEA PUEDE ALIVIAR EL DOLOR DE LOS PACIENTES CON CATEGORIA III B DE LAS CP-‐CPPS.
!
UROLOGY 56:951-‐955,2000
INTEGRAR CONCEPTOS DE ELECTROACUPUNTURA AL ARMAMENTARIO TERAPEUTICO DE CASOS CON CP-‐CPPS
◇
CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. J.C POTENZIANI. www.urologiaaldia.com
Electroacupuntura mejora el dolor en hombres con CP-‐CPPS: Estudio randomizado de tres ramas Lee SH, Lee BC Department of Internal Medicine, Division of Urology and Nephrology, College of Oriental Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Republic of Korea
Urology. 2009 May;73(5):1036-‐41.
PubMed PMID:19394499 UroToday.com Prostatitis Section
FUERON RECOGIDOS Y ESTUDIADOS 63 PACIENTES CON CP-‐CPPS BAJO EL CRITERIO DE CONSENSO DE LA U.S-‐ NIH
!
UN TOTAL DE 6 PUNTOS DE ACUPUNTURA FUERON UTILIZADOS PARA ESTIMULAR EL NERVIO SACRO Y RELAJAR EL MUSCULO PIRIFORME UTILIZANDO UN GENERADOR ELECTRICO PULSATIL. LOS SINTOMAS RELACIONADOS AL CP-‐CPPS FUERON PRECISADOS UTILIZANDO EL NIH-‐CPSI
!
LOS NIVELES DE PROSTAGLANDINA E2 Y DE BETA-‐ENDORFINAS EN MUESTRAS DE ORINA POSTMASAJE PROSTATICO UTILIZANDO METODOS DE ENZIMAS UNIDAS A INMUNOABSORBENTES. A LAS 6 SEMANAS EL ESCORE NIH-‐CPSI HABIA DISMINUIDO SIGNIFICATIVAMENTE EN EL GRUPO SOMETIDO A ELECTROACUPUNTURA COMPARADO CON LOS OTROS 2 GRUPOS (SHAM ELECTROACUPUNTURA Y EJERCICIOS Y RECOMENDACIONES)
! EL GRUPO DE ELECTROACUPUNTURA DISMINUYO LOS SINTOMAS RELACIONADOS AL DOLOR !
EL NIVEL DE PROSTAGLANDINA E2 EN VB3 HABIA DISMINUIDO SIGNIFICATIVAMENTE EN EL GRUPO SOMETIDO A ELECTROACUPUNTURA
LA ELECTROACUPUNTURA COMO CONCLUSION HA PROBADO TENER UN EFECTO TERAPEUTICO INDEPENDIENTE, PARTCULARMENTE PARA EL DOLOR, SUPERIOR A LAS OTRAS DOS MODALIDADES COMPARADAS
!
CP-‐CPPS y CISTITIS INTERSTICIAL o SINDROMES DE VEJIGA DOLOROSA ¿ TIENEN RELACION ?
Lectures AUA
State of Art Chicago AUA 2009
COMO SE SOLAPAN LAS PROSTATITIS Y OTROS SINDROMES DOLOROSOS PELVICOS
Whitmore KE
Professor& Chair Urology and Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery
Drexel University College of Medicine, Philadelphia PA
EPIC STUDY (Events Preceeding Interstitial Cystitis)
Identificados 3 criterios relacionados con BPS (Bladder Pain Syndromes)
1. Exacerbación sintomática con dietas determinadas (café, té negro,
bebidas alcohólicas, picantes, comidas a base de tomate, alimentos acidos, encurtidos, embutidos picantes, bebidas gaseosas carbonatadas, frutas cí-‐ tricas)
! 2. Dolor con llenamiento vesical y mejoría con vaciamiento 3. Presencia de Síndromes asociados: Fibromialgia, Síndrome de fatiga crónica, Síndrome de intestino irritable), Síndrome SICCA (enfermedad autoinmune conocida como sindrome de Sjogren: ojos secos, boca seca, y enfermedades del tejido conjuntivo como artritis reumatoidea, lupus, escleroderma, polimiositis)
Lectures AUA
State of Art Chicago AUA 2009
COMO SE SOLAPAN LAS PROSTATITIS Y OTROS SINDROMES DOLOROSOS PELVICOS
Whitmore KE
Professor& Chair Urology and Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery
Drexel University College of Medicine, Philadelphia PA
SIMILITUDES ENTRE CP/CPPS y IC/BPS Síntomas Dolor
CP/CPPS IC/BPS
+
+
+
+
Disfunción Piso Pélvico Muscular
+
+
Exacerbación sintomática con Dieta y Stress
+
+
Dispareunia
+
+
SUB
!
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CP/CPPS= chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndr
IC/BPS= interstitial cystitis/ Bladder Pain Syndrome
Lectures AUA
State of Art Chicago AUA 2009
COMO SE SOLAPAN LAS PROSTATITIS Y OTROS SINDROMES DOLOROSOS PELVICOS
Whitmore KE
Professor & Chair Urology and Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery
Drexel University College of Medicine, Philadelphia PA
SINDROMES DE DOLOR PELVICO
Fuente de origen
Genitourinario
Síntomas
Síndrome
Genitourinario IC/BPS dolor, SUB, Dispareunia Genitourinario Síndrome de dolor uretral-‐peneano dolor, SUB Gastrointestinal IBS (síndrome intestino irritable) dolor, disf. defectoria, dispareunia Gastrointestinal Proctalgia fugax (espasmo esf. anal con dolor) dolor Gastroin/Genitour. Disfunción Piso Pelvico Muscular dolor, dispareunia Sist. Nervioso Perif. Neuralgia Pudenda dolor
S.N.C
CP/CPPS
dolor, SUB, Dispareunia
Stress/Catastrofizador/ansiedad/Depresión
Alteración Percepción Dolor
CUESTIONARIO FEMENINO
http://www.upointmd.com/
MODELO DE CONCEPTO MULTIDIMENSIONAL DE CONDICIONES CLINICAS INEXPLICADAS ! Bullones RM y colaboradores
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Evidencia de solapamiento entre condiciones clínicas inexplicadas urológicas y no urológicas J Urol 182(5):2123-‐2131 Nov 2009
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Bullones RM. J Urol 182(5):2123-‐2131 Nov 2009
PLAN DE TRABAJO
TRATAMIENTO
Lectures AUA
State of Art Chicago AUA 2009
COMO SE SOLAPAN LAS PROSTATITIS Y OTROS SINDROMES DOLOROSOS PELVICOS
Whitmore KE
Professor& Chair Urology and Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery
Drexel University College of Medicine, Philadelphia PA
TRATAMIENTO EN CP/CPPS 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Antibioticos (6 semanas) Alfa-‐1 Bloqueantes adrenérgicos Combinaciones Antidepresivos (Sertralina) AINES Otros agentes 1. 2. 3. 4.
7.
Tratamiento NO farmacologico 1. 2. 3.
Pentosan Polysulfate sodium (Elmiron®) Dutasteride/Finasteride Mepartricin (40 mgs/dia) ( antifungico y antiprotozoario) Fitofarmacos (Quercetina, Secale Cereale, Saw Palmetto, Extractos de Polen, Pygeum afric) Biofeedback Estimulación eléctrica uretro-‐anal Electromagnetismo, TUMT
Lectures AUA
State of Art Chicago AUA 2009
COMO SE SOLAPAN LAS PROSTATITIS Y OTROS SINDROMES DOLOROSOS PELVICOS
Whitmore KE
Professor& Chair Urology and Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery
Drexel University College of Medicine, Philadelphia PA
Plan de Trabajo con CP/CPPS !
MAPP (Multi-‐disciplinary Approach to Pelvic Pain)
1.
Aplicar conceptos de
2. 3. 4.
Identificar y tratar generador de dolor Fundamental una detallada historia clínica Examen Físico 1. 2. 3.
Pelvis externa Pelvis interna Examen muscular digital (importante)
5. Manometría 6. Opcional 1. 2. 3.
Microscopia del Liquido Prostático (EPS) Estudios Urodinámicos Uretrocistoscopía
PROSTATITIS CRONICA: ESTRATEGIAS EN SU MANEJO Murphy AB, Macejko A, Taylor A, Nadler RB
Department of Urology, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, USA
Drugs. 2009;69(1):71-‐84 PubMed PMID: 19192937 UroToday.com Prostatitis Section
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LA PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO FUE A MENUDO DAR DE 4 A 6 SEMANAS DE FLUORQUINOLONAS, LAS CUALES PROVEEN UNA MEJORIA DEL 50% Y MAS AUN SI SE DAN INMEDIATAMENTE AL COMENZAR LOS SINTOMAS. ✓ LA SEGUNDA LIENA DE TRATAMIENTO INVOLUCRA A LOS FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR Y FARMACOS ALFA-‐1 BLOQUEANTES ADRENERGICOS PARA EL ALIVIO DE LOS SINTOMAS URINARIOS. EN ESTE PUNTO SE ACONSEJAN LOS EJERCICIOS PARA EL PISO PELVICO MUSCULAR/BIOFEEDBACK, PERO FALTAN ESTUDIOS CONTROLADOS PARA AFIRMARLOS DEFINITIVAMENTE ✓
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LA TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO INCLUYE LOS FARMACOS 5 ALFA REDUCTASA ✓ INHIBIDORES (5ARIS), LOS GAG´S (GLYCOSAMINOGLYCANOS), LA QUERCETINA (Prosta-‐Q®), EL CERNILTON (Secale cereale) Y EL SAW PALMETTO (serenoa repens)
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✓ PARA TRATAMIENTOS REFRACTARIOS, SE PODRIA OFRECER CIRUGIA ASI COMO TERAPIA DE TUMT (Transurethral microwave therapy )
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005.Dr Julio C. Potenziani. www.urologiaaldia.com
◇
CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005.Dr Julio C. Potenziani. www.urologiaaldia.com
TRATAMIENTO CP-‐CPPS •
MUCHAS TERAPIAS HAN SIDO PROBADAS EN CP-‐CPPS, SIN EMBARGO NO HAY UN TRATAMIENTO UNICO QUE HAYA DADO SIEMPRE BUENOS RESULTADOS.
! •
McNAUGHTON Y COLS REALIZARON UN EXHAUSTIVO METAANALISIS PARA EXAMINAR TEST DIAGNOSTICOS Y ENFOQUES TERAPEUTICOS, PERO SE CONSIGUIO CON PROBLEMAS METODOLOGICOS EN LOS ESTUDIOS INVESTIGADOS (McNaughton CM, MacDonald RW. Diagnosis and treatment of chronic abacterial prostatitis: A systematic review. Ann Intern Med 2000; 133:367],(McNaughton C, Mac Donald R, Wilt, T. Interventions for chronic abacterial prostatitis. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002080).
! •
EL NIH DESARROLLO UN INDICE DE SINTOMAS DE PROSTATITIS CRONICA (NIH-‐CPSI) Y QUE VALIDO Y ES UTILIZADO PARA EVALUAR LAS DIFERENTES MEDIDAS TERAPEUTICAS [Litwin, MS, McNaughton-‐Collins, M, Fowler, FJ Jr, et al. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: Development and
validation of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol 1999; 162:369]. ESTE INDICE
SINTOMATICO HA PROBADO SU UTILIDAD EN EL ACERCAMIENTO DIAGNOSTICO DE PACIENTES QUE SE PRESENTAN A CONSULTAS DE MEDICINA GENERAL Y DE CLINICAS UROLOGICAS [Turner, JA, Ciol, MA, Von Korff, M, Berger, R. Validity and responsiveness of the national institutes of health chronic prostatitis symptom index. J Urol 2003; 169:580]. A MAYOR ESCORE MAS SEVEROS LOS SINTOMAS. UpToDate Acute and chronic bacterial prostatitis Meyrier A, Fekete T, Calderwood SB, Baron EL Last literature review version may 2009
TRATAMIENTO CP-‐CPPS ANTIBIOTICOS ESTUDIOS RANDOMIZADOS EN HOMBRES CON CP-‐CPPS NO HAN ENCONTRADO BENEFICIOS SIGNIFICATIVOS CON EL USO DE QUINOLONAS, A SABER: -‐UN ESTUDIO CON LEVOFLOXACINA 500 mgs DIA EN 80 PACIENTES CON DX DE CP-‐CPPS SE CONSIGUIERON QUE EL INDICE SINTOMATICO DEL NIH-‐CPSI NO SE MEJORO SIGNIFICATIVAMENTE DESPUES DE 6 SEMANAS DE ANTIBIOTICO EN RELACION A PLACEBO. SIN EMBARGO LA CRITICA ES QUE EL ESTUDIO ES DEMASIADO PEQUEÑO PARA RECONOCER SUBGRUPOS RECIENTEMENTE SINTOMATICOS O QUIENES HABIAN TENIDO CPPS INFLAMATORIA O NO INFLAMATORIA (Nickel, JC, Downey, J, Clark, J, et al. Levofloxacin for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in men: a randomized placebo-‐controlled multicenter trial. Urology 2003; 62:614)
! OTRO ESTUDIO CON CIPROFLOXACINA 500 mgs DOS VECES POR DIA EN 196 PACIENTES CON CP-‐ CPPS, TAMPOCO MEJORO SIGNIFICATIVAMENTE EL SCORE DE SINTOMAS EN RELACION AL PLACEBO. SE SABE QUE PARA SENTIR UN CAMBIO POSITIVO DEBIDO AL TRATAMIENTO ES IMPORTANTE REDUCIR 4 PUNTOS EN EL SCORE DE SINTOMAS NIH-‐CPSI (Alexander, RB, Propert, KJ, Schaeffer, AJ, et al. Ciprofloxacin or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, double-‐blind trial. Ann Intern Med 2004; 141:581)
SIN EMBARGO LA CONTROVERSIA CONTINUA YA QUE EN LA MAYORIA DE LOS GUIDELINES (EAU, AUA) SE ACONSEJA EL USO DE FLUORQUINOLONAS POR ESPACIO DE 6 A 12 SEMANAS UpToDate Acute and chronic bacterial prostatitis Meyrier A, Fekete T, Calderwood SB, Baron EL Last literature review version may 2009
TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS EN HOMBRES CON CP-‐CPPS: ESTUDIO MULTICENTRICO RANDOMIZADO CON GRUPO PLACEBO CONTROL J Curtis Nickel, Downey J, Clark J, and ‘The Canadian Prostatitis Research Group’
Kingston, Ontario, Canada UroToday.com Prostatitis Section
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ESTUDIOS NO CONTROLADOS HAN SOPORTADO EL USO DE ANTIBIOTICOS EN CP-‐CPPS. EN ESTE ESTUDIO SE HIZO LA EVALUACION DE LA SEGURIDAD Y EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON LEVOFLOXACINA POR 6 SEMANAS COMPARADO CON GRUPO PLACEBO EN HOMBRES CON CP-‐CPPS.
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HOMBRES CON DIAGNOSTICO DE CP-‐CPPS BASADO EN LA CLASIFICACION DEL NIH (ESPECIFICAMENTE SIN INFECCION LOCALIZADA DE PROSTATA) FUERON TRATADOS CON LEVOFLOXACINA 500 mgs/dia O PLACEBO POR 6 SEMANAS EN 8 CENTROS CANADIENSES. LOS PACIENTES FUERON SEGUIDOS Y EVALUADOS A LAS 3, 6 Y 12 SEMANAS CON EL NIH-‐CPSI Y SGA (SUBJETIVE GLOBAL ASESSMENT)
! ! !
65 HOMBRES FUERON ESTUDIADOS ADMINISTRANDOLES LEVOFLOXACINA A 36 Y PLACEBO A 29. AMBOS GRUPOS EXPERIMENTARON MEJORIA PROGRESIVA EN SINTOMAS, PERO EL GRUPO CON LA LEVOFLOXACINA TUVO UN DESCENSO MAYOR DE LOS SINTOMAS Y UN MAYOR GRUPO DE RESPONDEDORES QUE CON EL GRUPO PLACEBO. HUBO UN DISMINUCION SIGNIFICATIVA EN EL CPS (6 PUNTOS) EN EL GRUPO DE LA LEVOFLOXACINA COMPARADO CON PLACEBO A LAS 3 SEMANAS.
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LA CONCLUSION DEL ESTUDIO ES QUE CON 6 SEMANAS DE LEVOFLOXACINA SE DEMOSTRO UNA TEMPRANA Y SIGNIFICATIVA MEJORIA EN LOS SINTOMAS EN HOMBRES CON CP-‐CPPS. LA MEJORIA CONTINUO DURANTE EL TRATAMIENTO Y DESPUES DEL MISMO
TRATAMIENTO CP-‐CPPS ALFA BLOQUEANTES
EN PACIENTES CON CP-‐CPPS HAN DADO RESULTADOS POSITIVOS. EN UN TRABAJO RANDOMIZADO CON PLACEBO CON ALFUZOSINA 5 mg DOS VECES AL DIA POR 6 MESES CON CP-‐CPPS EN 37 HOMBRES QUE TENIAN AÑOS CON LOS SINTOMAS, TUVIERON UNA DISMINUCION IMPORTANTE EN EL SCORE NIH-‐CPSI A LOS 6 MESES, Y LO QUE MAS REDUJO FUE EL DOLOR Y EL BENEFICIO ERA MIENTRAS SE TOMABA EL FARMACO Y NO DURABA DESPUES DE SU SUSPENSION (Mehik A, Alas P, Nickel JC, et al. Alfuzosin treatment for CP-‐CPPS: a prospective, randomized, double-‐blind, placebo-‐controlled, pilot study. Urology 2003; 62:425)
! UN TRABAJO RANDOMIZADO COMPARADO CON PLACEBO, CON TAMSULOSINA 0.4 mgs DIARIO POR 6 SEMANAS EN 58 HOMBRES COMO CP-‐CPPS MODERADO-‐SEVERO. TENIAN UNA MODESTA DISMINUCION EN EL SCORE NIH-‐CPSI A LAS 6 SEMANAS. LA RESPUESTA MAS SIGNIFICATIVA ERA EN LOS PACIENTES QUE TENIAN MAYOR SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS (Nickel, JC, Narayan, P, McKay, J, Doyle, C.
Treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome with tamsulosin: a randomized double blind trial. J Urol 2004;171:1594)
! UN TRABAJO RANDOMIZADO COMPARO TERAZOSIN EN DOSIS DE 1 A 5 mgs DIARIOS POR 14 SEMANAS CON PLACEBO EN 100 HOMBRES CON CP-‐CPPS QUIENEN NUNCA HABIAN RECIBIDO ALFA-‐ BLOQUEANTES (Cheah, PY, Liong, ML, Yuen, KH, et al. Terazosin therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, placebo controlled trial. J Urol 2003; 169:592). ESTABAN SATISFECHOS CON EL TRATAMIENTO Y HABIAN REDUCIDOS EL SCORE DE SINTOMAS (NIH-‐CPSI) (Cheah, PY, Liong, ML, Yuen, KH, et al. Terazosin therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, placebo controlled trial. J Urol 2003; 169:592)
UpToDate Acute and chronic bacterial prostatitis Meyrier A, Fekete T, Calderwood SB, Baron EL Last literature review version may 2009
Alfuzosina y los sintomas de pacientes con CP-‐CPPS
Nickel JC, Krieger JN, McNaughton-‐Collins M, Anderson RU, Pontari M, Shoskes DA, Litwin MS, Alexander RB, White PC, Berger R, Nadler R, O'Leary M, Liong ML, Zeitlin S, Chuai S, Landis JR, Kusek JW, Nyberg LM, Schaeffer AJ.
Department of Urology, Queen's University, Kingston, ON, Canada
N Engl J Med. 2008 Dec 18;359(25):2663-‐73. PubMed PMID:19092152 UroToday.com Prostatitis Section
UNA RESPUESTA GLOBAL SIMILAR HUBO A LAS 12 SEMANAS DE TRATAMIENTO ENTRE EL GRUPO ALFUZOSINA 34.8% Y EL GRUPO PLACEBO 33.6% ! EFECTOS ADVERSOS SIMILARES EN AMBOS GRUPOS ! ESTOS HALLAZGOS DE ESTE GRUPO DE INVESTIGACION NO APOYAN EL USO DE ALFUZOSINA PARA REDUCIR LOS SINTOMAS DE PACIENTES CON CP-‐CPPS EN HOMBRES QUE NO HABIAN RECIBIDO PREVIAMENTE TRATAMIENTO CON FARMACOS ALFA-‐1 BLOQUEANTES ADRENERGICOS ! !
Medscape Medical News Silodosin Shows Promise for Male Pelvic Pain Condition American Urological Association (AUA) 2011 Annual Scientific Meeting "Several types of agents are prescribed off-‐label in patients with CP/CPPS, including antibiotics, 5-‐alpha reductase inhibitors, gabapentinoids, and antiinflammatories. However, none has consistently shown efficacy in clinical studies," J. Curtis Nickel, MD, professor of urology at Queen's University and Kingston General Hospital in Ontario, Canada, told Medscape Medical News. "Our findings suggest that silodosin may help ease symptoms and improve quality of life in these patients. However, we would like to see these benefits further validated in follow-‐up trials." In the study, 151 men were randomized to 12 weeks of daily treatment with silodosin 4 mg, silodosin 8 mg, or placebo. Silodosin is approved by the US Food and Drug Administration for use in men with benign prostatic hypertrophy associated with lower urinary tract symptoms (LUTS).
! !
Study participants were 18 years or older and had CP/CPPS, a total National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-‐CPSI) score of 15 or higher, and an NIH-‐CPSI pain score of at least 8. The NIH-‐CPSI is a 13-‐item questionnaire that has been widely validated for the assessment of symptom severity in men with CP/CPPS. "The finding that the superselective alpha blocker silodosin significantly improved voiding symptoms in men with a history of interstitial cystitis or chronic pelvic pain is encouraging because these men report significant suffering and have often failed multiple therapies, like tricyclic antidepressants, anticholinergics, and pain medications, or complain of the treatment-‐related side effects that make them stop treatment," Tomas L. Griebling, MD, MPH, AUA spokesperson, and associate professor and vice chair of the Department of Urology at the University of Kansas Medical Center in Kansas City, told Medscape Medical News. "It's clear that we need to expand our options, and this drug may benefit some patients.” He added that the favorable effect of silodosin might be the result of its "superselectivity."
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American Urological Association (AUA) 2011 Annual Scientific Meeting: Abstract 1433. Presented May 17, 2011.
TRATAMIENTO CP-‐CPPS LOS 2 SIGUIENTES TRABAJOS MULTICENTRICOS NO REFLEJAN MEJORIA CON EL TRATAMIENTO DE ALFA-‐1 BLOQUEANTES EN CP-‐CPPS:
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UN TRABAJO RANDOMIZADO COMPARANDO TAMSULOSINA 0.4 mgs DIARIA CON PLACEBO EN 196 PACIENTES CON CP-‐ CPPS Y UN SCORE NIH_CPSI DE AL MENOS 15 PUNTOS…NO MEJORARON DESPUES DE 6 SEMANAS DE TRATAMIENTO Y LUEGO DE ESTE PLAZO LA MEJORIA FUE MINIMA (Alexander, RB, Propert, KJ, Schaeffer, AJ, et al. Ciprofloxacin or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, double-‐blind trial. Ann Intern Med 2004; 141:581). A OTRO GRUPO SE COMPARO CIPROFLOXACINA Y PLACEBO SIN NINGUN CAMBIO DIGNO DE MENCION.
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UN TRABAJO RANDOMIZADO COMPARANDO ALFUZOSINA 10 mgs DIARIO CON PLACEBO EN 272 PACIENTES CON CP-‐ CPPS Y UN SCORE DE NIH-‐CPSI DE AL MENOS 12 PUNTOS NO HUBO DIFERENCIAS DE AL MENOS 4 PUNTOS DESPUES DE 12 SEMANAS DE TERAPIA (Nickel, JC, Krieger, JN, McNaughton-‐Collins, M, et al. Alfuzosin and symptoms of chronic prostatitis-‐chronic pelvic pain syndrome. N Engl J Med 2008 359:2663)
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HUBO MUCHOS COMENTARIOS POR ESTE ULTIMO TRABAJO (Weidner, W. Treating chronic prostatitis: antibiotics no, alpha-‐blockers maybe. Ann Intern Med 2004; 141:639), LA DURACION DEL TRATAMIENTO (Schaeffer, AJ. Clinical practice. Chronic prostatitis and the chronic pelvic pain syndrome. N Engl J Med 2006; 355:1690) CON 6 MESES LOS RESULTADOS FUERON BUENOS (Mehik, A, Alas, P, Nickel, JC, et al. Alfuzosin treatment for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective, randomized, double-‐blind, placebo-‐controlled, pilot study. Urology 2003; 62:425) , (Cheah, PY, Liong, ML, Yuen, KH, et al. Terazosin therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, placebo controlled trial. J Urol 2003; 169:592)
✓
HAY QUE CONSIDERAR QUE MUCHOS PACIENTES TIENEN SINTOMAS REFRACTARIOS A TRATAMIENTO POR MUCHOS
AÑOS Y EN OTROS EL TRATAMIENTO CON ALFA-‐1 ADRENOLITICOS HAN FALLADO CON ANTERIORIDAD (Alexander, RB, Propert, KJ, Schaeffer, AJ, et al. Ciprofloxacin or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, double-‐blind trial. Ann Intern Med 2004; 141:581)
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SIN EMBARGO LA CONTROVERSIA CONTINUA YA QUE EN LA MAYORIA DE LOS GUIDELINES (EAU, AUA) SE ACONSEJA EL USO DE ALFA-1 BLOQUEANTES ADRENERGICOS POR ESPACIO DE 6 A 12 MESES UpToDate Acute and c hronic bacterial prostatitis Meyrier A, Fekete T, Calderwood SB, Baron EL Last literature review version may 2009
TRATAMIENTO CP-‐CPPS ! 5 ALFA REDUCTASA INHIBIDORES (5ARIS)
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Estudios randomizados de finasteride/dutasteride en hombres con CP/CPPS han sugerido pocos beneficios (Leskinen, M, Lukkarinen, O, Marttila, T. Effects of finasteride in patients with inflammatory chronic pelvic pain syndrome: a double-‐blind, placebo-‐controlled, pilot study. Urology 1999; 53:502),(Nickel, JC, Downey, J, Pontari, MA, et al. A randomized placebo-‐controlled multicentre study to evaluate the safety and efficacy of finasteride for male chronic pelvic pain syndrome (category IIIA chronic nonbacterial prostatitis). BJU Int 2004; 93:991).
! •
El grado de beneficio clinico no es suficiente para recomendar su uso rutinario en hombres con CP-‐CPPS solamente. Pero si existe una indicación formal coexistente como la HPB si es factible administrarla (Nickel, JC, Downey, J, Pontari, MA, et al. A randomized placebo-‐controlled multicentre study to evaluate the safety and efficacy of finasteride for male chronic pelvic pain syndrome (category IIIA chronic nonbacterial prostatitis). BJU Int 2004; 93:991)
AINES
•
Farmacos antiinflamatorios podrian ser de utilidad en el control de sintomas en hombres con CP-‐CPPS. Un estudio randomizado con Rofecoxib comparado con placebo en dosis altas mostro beneficios (Nickel, JC, Pontari, M, Moon, T, et al. A randomized, placebo controlled, multicenter study to evaluate the safety and
!
efficacy of rofecoxib in the treatment of chronic nonbacterial prostatitis. J Urol 2003; 169:1401)
UpToDate Acute and chronic bacterial prostatitis Meyrier A, Fekete T, Calderwood SB, Baron EL Last literature review version may 2009
OTROS TRATAMIENTOS PARA CP-‐CPPS
TUNA (transurethral needle ablation of the prostate ) no es efectivo (Leskinen, MJ, Kilponen, A, Lukkarinen, O, Tammela, TL. Transurethral needle ablation for the treatment of chronic pelvic pain syndrome (category III prostatitis): a randomized, sham-‐controlled study. Urology 2002; 60:300).
!
Saw palmetto no parece ser efectivo comparado con Finasteride (Kaplan, SA, Volpe, MA, Te, AE. A prospective, 1-‐year trial using saw palmetto versus finasteride in the treatment of category III prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2004; 171:284).
!
Mepartricina da algunos beneficios por sus efectos disminuyendo niveles estrogenicos prostaticos (De Rose, AF, Gallo, F, Giglio, M, Carmignani, G. Role of mepartricin in category III chronic nonbacterial prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized prospective placebo-‐controlled trial. Urology 2004; 63:13)
!
Con los Bioflavinoides hay resultados contrastentes (Shoskes, DA, Zeitlin, SI, Shahed, A, Rajfer, J. Quercetin in men with category III chronic prostatitis: a preliminary prospective, double-‐blind, placebo-‐controlled trial. Urology 1999; 54:960),(Lu, M, Zhao, ST, Wang, SM, et al. Alpha-‐blockers and bioflavonoids in men with chronic nonbacterial prostatitis (NIH-‐IIIa): a prospective, placebo-‐controlled trial. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 2004; 25:169).
!
Baños de asiento proveen mejoria del dolor. Psicoterapia es util si hay disfuncion sexual (Egan, KJ, Krieger, JN. Psychologic problems in chronic prostatitis patients with pain. Clin J Pain 1994; 10:218).
!
Fisioterapia es util en lograr la relajacion del ‘myofascial trigger point’ en los sindrome miofasciales de dolor pelviano cronico (Anderson, RU, Wise, D, Sawyer, T, Chan, C. Integration of myofascial trigger point release and paradoxical relaxation training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol 2005; 174:155).
UpToDate Acute and chronic bacterial prostatitis Meyrier A, Fekete T, Calderwood SB, Baron EL Last literature review version may 2009
ARGUMENTO TERAPEUTICO PARA DISMINUIR LA PROLIFERACION DEL MUSCULO LISO EN HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
¿ALGUN DIA SERA APLICADO EN CP-‐CPPS?
POLISULFATO DE PENTOSAN DISMINUYE LA PROLIFERACION CELULAR MUSCULAR LISA
PROSTATICA Y REEMPLAZO DE MATRIZ EXTRACELULAR
Elliot SJ, Zorn BH, McLeod DG, Moul JW, Nyberg L, Striker LJ, Striker GE
Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2003) 6, 138–142
UroToday.com Prostatitis Section
!
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA INVOLUCRA PROLIFERACION DE CELULAS MUSCULARES LISAS ASI COMO AUMENTO DEL DEPOSITO DE MATRIZ EXTRACELULAR
! EL POLISULFATO DE PENTOSAN TIENE UN EFECTO MARCADO SOBRE EL CRECIMIENTO Y LA MATRIZ EXTRECELULAR DE LAS CELULAS DEL MUSCULO LISO DERIVADO DE TEJIDOS VASCULARES
! EN CONCLUSION LA ADMINISTRACION DE POLISULFATO DE PENTOSAN DISMINUIRA TANTO LA PROLIFERACION COMO TAMBIEN LA PRODUCCION DE MATRIZ EXTRACELULAR EN EL MUSCULO LISO PROSTATICO. YA QUE LA PROLIFERACION LUSCULAR LISA Y LA MATRIZ EXTRACELULAR ESTAN INVOLUCRADAS EN LA FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA, EL PPS PODRIA TENER UTILIDAD TERAPEUTICA POTENCIAL
Medscape Medical News
Mepartricin Helpful in Chronic Pelvic Pain Syndrome
Aldo Franco De Rose, University of Genoa, Italy
Urology (enero 2009)
✓
Mepartricina (antibiotico macrolido obtenido del streptomyces aureofaciens. Utilizado como agente antifungico, antiprotozoario y en el tratamiento de la HPB) mejora significativamente los sintomas en hombres con CP-‐CPPS de acuerdo a los resultados de un estudio randomizado controlado publicado en Urology (enero 2009)
! ✓
Ya que existe una teoria que refiere que un desorden hormonal podria promover inflamacion prostatica se estudio la eficacia del mepartricina, farmaco que disminuye los niveles de estrogenos en la prostata en pacientes con CP-‐CPPS
! ✓
26 pacientes con CP-‐CPPS recibieron Mepartricina 40 mgs diarios o placebo por 60 dias. Antes y despues de la terapia los pacientes fueron evaluados con historia estandar, examen fisico, y mediciones de LH, FSH, Testosterona, y 17-‐beta estradiol, asi como la aplicación del cuestionario NIH-‐CPSI
! ✓
El escore total del NIH-‐CPSI disminuyo un 60% en el grupo de la Mepartricina y 20% en el grupo placebo. Igualmente disminuyo el escore de dolor y mejoro la calidad de vida. No hubo diferencias estadisticamente significativas en cuanto a la disfuncion urinaria.
! ✓
Las determinaciones de LH, FSH y testosterona fueron similares en ambos grupos el 17-‐beta estradiol fue significativamente mas bajo despues del tratamiento en el grupo de la Mepartricina
! ✓
En conclusion la Mepartricina provee mejoria significativa sintomatica en pacientes con CP-‐CPPS comparado con placebo.
CONCLUSIONES CP-‐CPPS CP/CPPS) es un sindrome clinicamente definido por sintomas urologicos y/o dolor o discomfort en la region pelvica.
! Es el diagnostico mas comun en hombres presentandose con prostatitis.
! La etiologia de las CP-‐CPPS es desconocida. Aun cuando la definicion por consenso de la NIH incluye grupos con o sin leucocitos en la orina y en las secreciones prostaticas. La presencia de leucocitos no parece correlacionarse con los sintomas
! CP/CPPS es un diagnostico de exclusion. El examen fisico debe ir dirigido a identificar etiologias de dolor pelviano y se deberan realizar examenes de orina con urocultivo
! Ninguna terapia ha sido claramente probada efectiva para pacientes con CP-‐CPPS.
! Dada la dificultad de excluir una prostatitis bacteriana cronica, es razonable dar 4 semanas de antibioticos y los pacientes que responden se les alarga 2 a 4 semanas mas. Se debera evitar el uso repetido de antibioticos. Solo se usaran si un cultivo de orina, o de semen, o de EPS lo determina necesario.
! El uso de farmacos alfa-‐1 bloqueantes adrenergicos se utiliza mas para hombres con CP-‐CPPS y problemas urinarios que hombres con dolor y CP-‐CPPS (controversial)
! AINES son una terapia util, al igual que los baños de asiento
!
UpToDate Acute and chronic bacterial prostatitis
Cuando hay hematuria o sintomas a tratamientos estudiar l paciente con Meyrier rAefractarios , Fekete T, Calderwood SB, Baron EL e standar Last literature review vaersion may 2009 examenes mas complejos
Lectures AUA
State of Art Chicago AUA 2009
COMO SE SOLAPAN LAS PROSTATITIS Y OTROS SINDROMES DOLOROSOS PELVICOS
Whitmore KE
Professor& Chair Urology and Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery
Drexel University College of Medicine, Philadelphia PA
CONCLUSIONES CP/CPPS 1.
CP/CPPS se solapa con otros síndromes de dolor pelviano predominantemente IC/BPS, compartiendo epidemiología, fisiopatología, comorbilidades, síntomas, plan de estudio y tratamiento
!
1. Estudio MAPP provee mejor entendimiento del grado de posible
‘entrecruzamiento’ con otras patologías similares, provee mejor identificación de marcadores, de los factores de riesgo y de la genética del CP/CPPS
! 2.
Es importante la consideración de los mecanismos de dolor agudo y crónico para la identificación de los ‘generadores’ y para el manejo de la CP/CPPS y otros síndrome de dolor pelviano.
! 3.
Adoptando Fenotipo clínico (UPOINT) para ‘orientar’ la terapia multimodal
Terapia con ‘Extracorporeal Shock Wave’ perineal para el tratamiento de CP-‐CPPS: Estudio randomizado, doble ciego y controlado con placebo Zimmermann R, Cumpanas A, Miclea F, Janetschek G Department of Urology, Elisabethinen Hospital, University-‐affiliated Hospital, Linz, Austria
Eur Urol. 2009 Mar 25 PubMed PMID:19372000 UroToday.com Prostatitis Section SE INVESTIGO EL EFECTO DE LA TERAPIA DE ONDA DE SHOCK EXTRACORPOREA EN 60 PACIENTES SUFRIENDO DE CP-‐CPPS AMBOS GRUPOS FUERON TRATADOS 4 VECES (UNA VEZ SEMANAL) Y CON 3.000 IMPULSOS EN CADA OCASIÓN.
!
SE VALORARON ASPECTOS COMO DOLOR, CALIDAD DE VIDA, FUNCION ERECTIL, Y FUNCION MICCIONAL.
!
SE UTILIZARON SCORES DE NIH-‐CPSI (PARA LOS SINTOMAS DE LA CP-‐CPPS), IPSS (PARA LOS SINTOMAS URINARIOS), IIEF (PARA LA FUNCION ERECTIL) Y ESCALA VISUAL ANALOGA (VAS) PARA VALORACION DEL DOLOR
!
Todos los pacientes mejoraron significativamente las escalas de dolor, calidad de vida, y condiciones miccionales. La tecnica fue facil de hacer y sin efectos adversos
!
ESTE ES EL PRIMER ESTUDIO RANDOMIZADO PROSPECTIVO DOBLE CIEGO PARA REVELAR LAS BONDADES DE LA ESWT COMO UNA OPCION TERAPEUTICA EN PACIENTES CON CP-‐CPPS, DONDE LA MEJORIA FUE ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVA.
ACTUALIZACION DE MANEJO
MANEJO DE HOMBRES DIAGNOSTICADOS CON CP-‐CPPS. SINDROME DONDE HAN FALLADO LOS TRATAMIENTO TRADICIONALES Rev Urol. 2007;9(2):63-‐72 Nickel JC, Baranowski AP, Pontari M, Berger RE
Dean A. Tripp Department of Urology, Queen’s University, Kingston, Ontario, Canada; University College London Hospitals, National Hospital for Neurology and Neurosurgery, Queen Square, UK; Division of Urology, Department of Surgery Temple University, Philadelphia, PA; Department of Urology, University of Washington, Seattle, WA UroToday.com Prostatitis Section
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EN PACIENTES CON CP-‐CPP EL DOLOR ES PERCIBIDO EN LA PELVIS Y EN AUSENCIA DE PATOLOGIAS CLASICAS ES LLAMADO SINDROME DE DOLOR PELVICO
!
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SI LOS ESTIMULOS NO DOLOROSOS SON MAS INTENSOS, PERO NO DOLOROSOS EL PROCESO ES LLAMADO HIPERSENSIBILIDAD. SI SE VUELVEN DOLOROSOS ES LLAMADO ALLODYNIA.
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EL DOLOR REFERIDO OCURRE CUANDO EL DOLOR ES SENTIDO EN UNA PARTE DEL CUERPO DISTINTO DONDE SE ORIGINO
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EL DOLOR ES UNA SENSACION QUE REQUIERE PERCEPCION Y ENTONCES ESTA ASOCIADO CON INTERPRETACION Y UN RANGO DE RESPUESTAS, TANTO FISICAS COMO PSICOLOGICAS
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! FARMACOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS HAN DEMOSTRADO EFICACIA EN TRATAR EL DOLOR NEUROPATICO ! EL GABAPENTIN Y LA PREGABALINA TIENEN EL POTENCIAL DE ALIVIAR EL DOLOR NEUROPATICO ASOCIADO A CP-‐CPPS !
CP/CPPS TIENE SEMEJANZAS CON LA CISTITIS INTERSTICIAL/SINDROME DE VEJIGA DOLOROSA INCLUYENDO LA PRESENCIA DE DOLOR PELVICO A MENUDO CON SINTOMAS URINARIOS MICCIONALES
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✓ LAS INCISIONES DE CUELLO VESICAL (TUIBN) HAN SIDO REPORTADAS EFECTIVAS EN HOMBRES CON CP-‐CPPS CON EVIDENCIA DE DISCINERGIA DEL CUELLO VESICAL EVIDENCIADAS EN VIDEOURODINAMICA ✓
! LA NEUROMODULACION PODRIA JUGAR UN PAPEL EN EL TRATAMIENTO DE LA CP-‐CPPS !
✓ EL RECONOCIMIENTOS DEL PAPEL DE ANORMALIDADES MIOFASCIALES DE LA PELVIS EN CP-‐CPPS HA LLECADO A UNA SERIE DE REPORTES DE MEJORIA SINTOMATICA CON ARGUMENTOS FISIOTERAPICOS.
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✓ PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS-‐DE COMPORTAMIENTO HA SIDO EXITOSOS EN OTROS ESTADOS DE DOLOR CRONICO Y EN UNA PROGRAMA PATROCINADO POR LA NIH SE ESTA EVALUANDO SU USO EN EL MANEJO DE PACIENTES CON CP-‐CPPS
REVIEW UROLOGY 2007; 9(2): 63-‐72
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. www.urologiaaldia.com
SDCPm = sindrome de dolor cronico pelviano masculino (Potenziani) = CP-‐CPPS
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. www.urologiaaldia.com
SDCPm = sindrome de dolor cronico pelviano masculino (Potenziani) = CP-‐CPPS
ES INDUDABLE LA RELACION INFLAMACION (PROSTATITIS) Y CANCER DE PROSTATA
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005.Dr Julio C. Potenziani. www.urologiaaldia.com
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005.Dr Julio C. Potenziani. www.urologiaaldia.com
…E INCLUSIVE CON LA HPB
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LO QUE ESTA PREDOMINANDO EN EL AMBIENTE CIENTIFICO, ES LA ‘IDEA’ DE LA ESTRECHA INTERRELACION DE LAS TRES ENTIDADES NOSOLOGICAS PROSTATICAS (hiperplasia, prostatitis y cáncer), LAS CUALES ORIGINARAN UN ENFOQUE MULTIMODAL Y CONCEPTOS DE QUIMIOPREVENCION QUE SERAN FUNDAMENTAL EN LAS PROXIMAS DECADAS !
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*CONFERENCIA ‘NOVEDADES HIPERPLASIA PROSTATICA 2009-‐2010, ACTUALIZACION DE CONCEPTOS. NUEVOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTOS MEDICOS. ¿POR QUÉ DEBEMOS CAMBIAR NUESTRO ENFOQUE EN HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA? JC POTENZIANI B. Temas Actuales www.urologiaaldia.com®
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*TERAPIA BIOLOGICA EN ENFERMEDADES PROSTATICAS’ o MEDICINA ALTERNATIVA/COMPLEMENTARIA EN ENFERMEDADES PROSTATICAS. JC POTENZIANI B. www.urologiaaldia.com 2000, 2006, 2009, 2010
¿QUE APORTES EXISTEN EN EL DIAGNOSTICO Y QUE SIGNIFICADO TIENEN EN LA EVOLUCION DEL PACIENTE?
COMENTARIO: El test de Meares-‐Stamey o Test de los 4 vasos, lo utilizan en la practica, menos del 20% de los urólogos, pero sin duda alguna es el
gold estandar y es costoso. El CPCRN (Collaborative Prostatitis Chronic Research Network Study Group) utiliza el VB2 y el VB3 y tiene un 46% de concordancia con el Meares-‐Stamey y es mas economico. Y por ultimo la opcion de Budia es el que realiza VB1, y cultivo seminal el cual ha demostrado que es mas sensible que el EPS en Gram – y +. Es posiblemente mas preciso en un 15% qie el CPCRN y es tambein economico
COMENTARIO DEL DR J.C POTENZIANI: Creemos firmemente que los especimenes fundamentales a ser recogidos son: VB1, VB3, EPS y cultivo seminal, ya que de ésta manera se tiene cubierto uretra, prostata y vejiga (vias urinarias) en la pesquisa bacteriologica y leucocitaria
NO HAY DUDA QUE LA MEDICINA ALTERNATIVA/COMPLEMENTARIA ‘CAM’ ES UTIL EN CASOS DE CP-‐CPPS
EXTRACTO DE POLEN (Cernilton®) EN PACIENTES CON CP INFLAMATORIA-‐CPPS : ESTUDIO FASE 3 MULTICENTRICO RANDOMIZADO PROSPECTIVO DOBLE CIEGO Y CONTROL CON PLACEBO. Wagenlehner FM, Schneider H, Ludwig M, Schnitker J, Brähler E, Weidner W.
Clinic for Urology, Paediatric Urology and Andrology, Justus-‐Liebig-‐University of Giessen, Giessen, Germany Eur Urol. 2009 Jun 3 Thursday, 06 August 2009 UroToday.com Prostatitis Section
ESTUDIO MULTICENTRICO PROSPECTIVO, RANDOMIZADO, DOBLE CIEGO PLACEBO CONTROLADO FASE 3 COMPARANDO CERNILTON CON PLACEBO EN HOMBRES CON CP-‐CPPS (NIH III A) RECIBIAN 2 CAPSULAS CADA 8 HORAS POR 12 SEMANA
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PARA LA EVALUACION SE UTILIZARON EL NIH-‐CPSI Y EL NUMERO DE LEUCOCITOS EN VB3 DEL TEST DE MEARES-‐STAMEY, EL IPSS.
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LA DIFERENCIA DEL GRUPO DEL CERNILTON Y DEL PLACEBO FUE DE 70.6% VS 50% EN EL GRUPO PLACEBO.
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COMPARADO AL PLACEBO, EL CERNILTON MEJORA SIGNIFICATIVAMENTE LOS SINTOMAS TOTALES, EL DOLOR, Y LA CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON CP-‐CPPS TIPO INFLAMATORIO SIN EFECTOS COLATERALES SEVEROS.
NO HAY DUDA QUE LAS BONDADES DE CIERTOS ALIMENTOS Y PRINCIPIOS NUTRICIONALES VALEN PARA TODAS LAS ENTIDADES NOSOLOGICAS DE LA PROSTATA….NO SOLO PARA EL CANCER DE PROSTATA
Y LOS ALIMENTOS ‘PROHIBIDOS’ EN CASOS DE PACIENTES DE ALTO RIESGO EN CANCER DE PROSTATA, DEBERIAN TAMBIEN ESTAR EN LA LISTA DE ‘ALIMENTOS PROHIBIDOS’ PARA PACIENTES CON SINDROMES DE PROSTATITIS CRONICA
TRABAJOS Y LIBROS PUBLICADOS SOBRE EL TEMA POR EL Dr. J.C Potenziani
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POTENZIANI JC et al. PROSTATITIS EN POBLACIÓN JOVEN VENEZOLANA. XXII COLOQUIOS MÉDICO-‐MILITARES DEL HOSPITAL MILITAR DE CARACAS “DR CARLOS ARVELO” JUNIO 1985 CARACAS. POTENZIANI JC et al. PROSTATITIS AGUDA Y CRÓNICA EN 60 PACIENTES. EXPERIENCIA PERSONAL. REVISIÓN EXTENSA DE LA LITERATURA MÉDICA. XXII COLOQUIS MÉDICO-‐MILITARES DEL HOSPITAL MILITAR DE CARACAS “DR CARLOS ARVELO” JUNIO 1985
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POTENZIANI JC et al. PROSTATITIS EN POBLACIÓN JOVEN VENEZOLANA. ¿ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL? II JORNADAS INTERSECCIONALES DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE UROLOGIA DEL 26 AL 28 DE NOVIEMBRE DE 1987. CARACAS POTENZIANI JC et al. ASPECTOS CLÍNICOS Y MICROBIOLÓGICOS EN LA PROSTATITIS CRÓNICA. ACTA CLÍNICA VOL 2#4:27-‐30 OCT-‐DIC 1991
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POTENZIANI JC, CARMONA O et al. ASPECTOS CLÍNICOS Y MICROBIOLÓGICOS EN LA PROSTATITIS CRÓNICA. REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA. VOL 13 JUL-‐DIC 1990 #2 PAGS 89-‐94
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POTENZIANI JC. PROSTATITIS CRÓNICA. ACTUALIZACION DE CONCEPTOS CDrom DE EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA 2005
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POTENZIANI JC. CD ROM DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE HOMBRES CON SINTOMAS URINARIOS BAJOS. EDIT LITHOMEDIA 2005, BOEHRINGER INGELHEIM
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POTENZIANI JC, POTENZIANI PRADELLA SILVIA et al. PROSTATITIS EN LA CONSULTA DE UROLOGIA DEL DR J.C POTENZIANI EN EL HOSPITAL PRIVADO CENTRO MÉDICO DE CARACAS (CMC) ENERO 1982-‐ ENERO 2005. POSTER PRESENTADO EN EL CONGRESO NACIONAL DE INFECTOLOGÍA. CARACAS-‐ VENEZUELA 2005
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POTENZIANI JC. LIBRO ‘ENFERMEDADES DE LA PRÓSTATA’. EDIT ATEPROCA 2001. JORNADAS INTERSECCIONALES DE UROLOGIA “DR FRANCISCO GODOY JORDÁN” EN LA CIUDAD DE PUERTO LA CRUZ-‐ESTADO ANZOATEGUI, 2001
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POTENZIANI JC. LIBRO ‘ TÓPICOS EN UROLOGÍA’. EDIT ATEPROCA 2002. XIX CONGRESO VENEZOLANO DE UROLOGIA “DR RAMÓN GÓMEZ PADRÓN”, AÑO 2002, MARACAIBO-‐ ZULIA
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POTENZIANI JC. LIBRO ‘ TEMAS ACTUALES EN UROLOGIA’ 2005
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POTENZIANI JC, FATIMA D´ ABREU, LIBRO ‘INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (I.T.S) EN POBLACIONES DE ALTO RIESGO: ADOLESCENTES Y ADULTOS JÓVENES’ 2008
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POTENZIANI JC. NOVEDADES PROSTATITIS CP-‐CPPS 2009-‐2010. www.urologiaaldia.com DIC 2009
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CONFERENCIA-‐METANALISIS PROSTATITIS CRÓNICA ENFOQUE ACTUAL 2005. www.urologiaaldia.com
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TEMAS LIBRES RELACIONADOS EN www.urologiaaldia.com
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MUJERES CON INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES : FACTORES PREDISPONENTES EN AMBOS INTEGRANTES DE LA PAREJA. POTENZIANI B. JC, CARMONA O, PRADELLA DE POTENZIANI R, POTENZIANI PRADELLA SD www.urologiaaldia.com 2004. INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE EN LA MUJER, LITHO-‐ITMEDIACOM GROUP
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Gracias por vuestra atención