PROTOCOLO DE LACTANCIA MATERNA HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU

Autoras:

BENIGNA GUILLÉN PATRÍCIA PAGÈS MAIRA RODRÍGUEZ

ÍNDICE: 1. Ventajas y desventajs de la lactancia materna. 1.1. Ventajas de la LM 1.2. Desventajas de la LM 1.3. Peligros de la alimentación artificial 2. La realidad de la lactancia materna y los factores que interfieren 2.1. Factores 2.2. Diez pasos para una feliz lactancia materna 3. Fisiología de la mama 3.1. Anatomía de la mama 3.2. Anatomía y posibles disfunciones de la boca RN 3.2.1. Disfunciones orales y LM 3.2.2. Evaluación sensorio-motora-oral 3.2.3. Estimulación sensorio-motora-oral 3.3. Fisiología de la lactancia 4. Fisiología de la succión y deglución del RN 4.1. La succión 4.2. La deglución 5. Composición y propiedades de LM 5.1. El calostro 5.2. Composición de LM 6. Técnica de la LM 6.1. Recomendaciones generales 6.2. Cómo colocar el bebé al pecho 6.2.1. Ayudar a la madre a colocar el bebé al pecho 6.2.2. Posiciones 6.2.3. Frecuencia y duración de las tomas 6.2.3.1.

¿Cada cuánto se da de mamar?

6.2.3.2.

¿Cuánto duran las tomas?

6.2.4. Evaluación y observación de una toma

7. Papel de los profesionales en reforzar la confianza y dar poyo 8. Principales complicaciones de la LM 9. Situaciones especiales de la LM 10. Contarindicaciones de la LM 11. Dificultades más frecuentes en los primeros días 11.1.

“El bebé se niega a mamar”

11.2.

“No tengo suficiente leche”

12. Fármacos y LM 13. Métodos de conservación y extracción de la LM 14. Grupos de apoyo de LM 15. Trabajo y LM 15.1.

Dudas más frecuentes

15.2.

Conoce tus derechos

16. Cuando la madre está enferma… 17. Mitos sobre la LM 18. Lactancia y anticoncepción 19. Alimentación durante la lactancia materna. Suplementación. 19.1.

Necesidades de nutrientes durante la LM

19.2.

Alimentos que se deben evitar

20. Bibliografía

1.VENTAJAS y DESVENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA: 1.1.VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA: Una nutrición adecuada tiene un gran impacto en la salud del niño como en el crecimiento y desarrollo. Además, la provisión de nutrientes adecuados juega un papel clave en la prevención de ciertas enfermedades y contribuye a disminuir la mortalidad y morbilidad. La nutrición durante los primeros meses de vida tiene también consecuencias a largo plazo, y estudios recientes han demostrado su relación con la aparición de enfermedades en la vida adulta. VENTAJAS PARA EL NIÑO: •

Protección frente infecciones: durante los primeros 6 meses de vida tiene un efecto protector contra enfermedades, respiratorias gastrointestinales, otitis media y enterocolitis necrotizante , entre otras. o DIARREA: el riesgo de presentar algún episodio de diarrea aumenta a medida que disminuye la cantidad de leche materna ingerida; así los niños que se alimentan sólo con fórmula presentan un 80% más riesgo de diarrea. o OTITIS MEDIA: el riesgo de desarrollar una otitis media aumenta a medida que disminuye la cantidad de la leche materna que el niño recibe. Cuando comparan con los niños amamantados, los niños que reciben sólo fórmula tienen un 70 % más de riesgo de otitis media. o INFECCIONES RESPIRATORIAS: La lactancia natural se ha asociado con una reducción en el riesgo de infección de vías respiratorias bajas y en la duración de los síntomas. o SEPSIS/MENINGITIS

NEONATAL:

Su

incidencia

se

ve

significativamente reducida en los grandes prematuros que son alimentados con leche materna, en comparación con los que reciben fórmula. o ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE: La leche humana tiene un factor protector contra el desarrollo de enterocolitis necrotizante. En los prematuros de menos de 30 semanas de EG, la entero-colitis

confirmada es rara en cuya dieta incluye la lactancia materna y es 20 veces más frecuente en los alimentados artificialmente. •

Favorece el desarrollo inmunológico: la lactancia materna tiene un efecto protector frente las infecciones, que parece mejorar si se prolonga la lactancia. En la leche materna hay factores, como anticuerpos y linfocitos T y B , citoquinas y factores de crecimiento que son transferidos al recién nacido a través de la leche. Esto potencia la estimulación activa del sistema inmune del niño. Esto podría explicar porqué la lactancia materna protege frente a enfermedades no sólo infecciosas sino también inmunológicas, como la enfermedad celíaca y la alergia; así como también frente a enfermedades autoinmunes y tumores.

•

Protección frente a alergias: Introducir la leche de vaca antes de los 4 meses incrementa el riesgo de asma y atopia.

•

Optimiza el crecimiento: La leche materna no sólo es específica de especie sino también de individuo, es decir, está adaptada a las necesidades de cada lactante, en cada momento de su desarrollo. Por ello, favorece un crecimiento óptimo. Tiene además un grupo de sustancias biológicamente activas que influyen en el metabolismo de los recién nacidos y favorecen el crecimiento y la diferenciación de los órganos. Así, la prolactina de la leche materna puede ser importante para la maduración pulmonar y digestiva.

•

Optimiza el desarrollo cognitivo: Diferentes estudios demuestran que, los niños lactados al pecho tienen un coeficiente intelectual de 3 a 5 puntos mayor que los alimentados con fórmula. Cuanto más tiempo lacte un niño, mayor es el beneficio en cuanto al coeficiente intelectual. La lactancia natural también se asocia a habilidades cognitivas y al rendimiento académico de los niños. El desarrollo psicomotor y social de los niños alimentados con leche materna difiere claramente de los alimentados con fórmula y da lugar a ventajas significativas en las capacidades psicomotoras y sociales en el segundo y tercer año de vida

•

Protege

de

la

muerte

súbita

del

lactante:

Diversos

estudios

epidemiológicos demuestran que la lactancia materna tiene un efecto protector frente la muerte súbita. •

Mejora la respuesta fisiológica durante las comidas: Estudios en prematuros y en cardiópatas han demostrado que los valores de saturación de O2 durante la lactancia al pecho eran mayores y menos variables que durante la alimentación con biberón, indicando que hay menos estrés cardiorrespiratorio con la lactancia materna.

•

Confiere beneficios

largo plazo: La lactancia materna tiene un papel

protector de la aparición de diferentes enfermedades, como: o CÁNCER DE MAMA EN EL ADULTO. o ENFERMEDAD DE HODGKIN. o ENFERMEDAD CELÍACA. o CARIES Y MALOCLUSIÓN DENTAL. o DIABETES MELLITUS tipo I o ENFERMEDAD

INFLAMATORIA

CRÓNICA

INTESTINAL(Crohn,

colitis...) o ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL. o ESCLEROSIS MÚLTIPLE. o OBESIDAD •

Ayuda a establecer una íntima relación entre madre e hijo: No sólo al inicio, sino que se prolonga en el tiempo y hay estudios realizados que muestran que el amamantamiento mejora la relación paterno filial y cuanto más tiempo dure la lactancia materna , mejor es la percepción del adolescente sobre el cuidado materno recibido durante la infancia.

VENTAJAS PARA LA MADRE: •

Ayuda a la recuperación postparto: ayuda al útero a recuperar su tamaño normal y así reduce el sangrado y el riesgo de hemorragia. Favorece el retraso del inicio de las menstruaciones con lo que se produce un ahorro de hierro que compensa las pérdidas del parto.

•

Favorece la recuperación del peso tras la gestación: las mujeres que lactan

pierden

peso

más

rápidamente

y

tienen

una

disminución

significativamente mayor del perímetro de la cadera. •

Ayuda a espaciar los embarazos: durante la lactancia, las menstruaciones antes de los 6 meses son la mayoría anovulatorias y la fertilidad permanece baja. Como método anticonceptivo tiene el 98% de eficacia siempre que se cumplan las siguientes condiciones: o Niño menos de 6 meses o La madre permanece amenorreica. o Lactancia materna exclusiva a demanda(día y noche)

•

Reduce el riesgo de cáncer de mama.

•

Reduce el riesgo de cáncer de ovario

•

Mejora la salud emocional: al mes de posparto, las mujeres que lactan tienen menos ansiedad. La oxitocina tiene un efecto antiestrés.

•

Disminuye los requerimientos de insulina en las mujeres diabéticas

•

Diminuye la incidencia de osteoporosis.

VENTAJAS SOCIOECONÓMICAS: •

Ahorro familiar y social: Se ahorra el coste de la fórmula adaptada. Además, el niño lactado al pecho se pone enfermo con menos frecuencia y eso supone un ahorro de costes sanitarios y se evita el absentismo laboral de los padres para cuidarle.

•

Mejora la eficacia de las vacunas: Los niños lactados al pecho muestran una mejor respuesta a las vacunas orales y parenterales que los niños alimentados con fórmula

VENTAJAS MEDIOAMBIENTALES: La lactancia materna es una de las pocas actividades humanas que no repercute negativamente en el medio ambiente. Además, no se consumen recursos naturales (para fabricar biberones, tetinas...) y no genera residuos

( botes de fórmula...)

VENTAJAS PARA EL HOSPITAL: •

Cuando la mayoría de madres lactan, el ambiente del hospital es más cálido y tranquilo, los niños lloran menos.

•

Existen menos infecciones neonatales.

•

Hay que dedicar menos tiempo en la preparación de biberones.

•

Menos costes

•

Mejor imagen y prestigio.

VENTAJAS GENERALES DE LA LACTANCIA MATERNA:

L o mejor para el recién nacido. A nticuerpos. Proporciona inmunidad frente infecciones bacterianas y víricas. C alidad. Contenido adecuado de nutrientes, indispensable en los primeros meses. T iempo compartido con el recién nacido. A yuda al correcto desarrollo de los dientes. N o necesita preparación. Consumo inmediato. C omunicación y contacto cariñoso entre la madre y el recién nacido. I nicio inmediato, larga duración, no caducidad. A horro de dinero. M enos incidencia de cáncer de mama y de ovario. A yuda a recuperar el peso tras el parto. T e cuidarás más. E xperiencia compartida con otras madres. R educe las alergias. N utricionalmente superior a cualquier alternativa. A prendizaje continuo.

1.2. DESVENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA: La lactancia materna puede presentar dificultades, en la mayoría de los casos superables, pero en algunos casos pueden suponer ciertas desventajas, como:  Sólo puede realizarla la madre.  Puede suponer un esfuerzo importante para la madre, teniendo en cuenta los primeros días postparto, es aquí dónde deben recibir apoyo y reforzar su confianza, tanto la familia como el personal hospitalario.  Supone también más esfuerzo para los profesionales sanitarios. Requiere el aprendizaje de la técnica y mucha dedicación con las madres.  No es siempre fácil aprenderla ni enseñarla, y no es una habilidad innata.

1.3. PELIGROS DE LA ALIMENTACIÓN ARTIFICIAL:  La alimentación artificial pede interferir con el vínculo afectivo entre madre y recién nacido.  El bebé alimentado artificialmente tiene más posibilidades de enfermar de diarrea, infecciones respiratorias, otitis y demás infecciones.  La diarrea puede convertirse en una diarrea persistente.  El bebé puede recibir poca leche y desnutrirse, en aquellos casos que la leche está demasiado diluida o bien que la persona adulta no se la administre adecuadamente. Tiene más probabilidades de sufrir carencia de vitamina A.  El bebé alimentado artificialmente tiene más probabilidades de morir a causa de infecciones y desnutrición que los bebés amamantados.  Tiene más posibilidades de desarrollar problemas alérgicos, como eczema o asma.  Puede volverse intolerante a la leche de los animales, causando diarreas, erupciones y otros síntomas.  El riesgo de enfermedades crónicas como la diabetes aumenta.  En los casos en los que los bebés reciben demasiada leche artificial puede volverse obeso.  Es posible que no se desarrolle bien mentalmente y obtenga puntajes menores en las pruebas de cociente intelectual.

 Las madres que no amamantan pueden recobrar su fertilidad y quedarse embarazas de nuevo más rápidamente.  La madre tiene más probabilidades de sufrir anemia postparto y más riesgos de desarrollar más tarde un cáncer de ovario y/o mama.

2. LA REALIDAD DE LA LACTANCIA MATERNA Y LOS FACTORES QUE INTERFIEREN: Las tasas de lactancia materna en Europa son las más bajas del mundo. En España, la tasa de inicio de lactancia materna es del 80%, pero el 21,9%no supera el primer mes y sólo uno de cada cinco niños amamantados sigue recibiendo leche materna a los seis meses de edad. Los organismos internacionales recomiendan : SEGÚN LA OMS/UNICEF... La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la lactancia materna exclusiva desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad y la lactancia materna no exclusiva ( con la complementación de otros alimentos), desde los 6 meses hasta los 2 años de edad o más.

SEGÚN LA COLABORACIÓN COCHRANE… Los niños que son exclusivamente alimentados al pecho durante los primeros 6 meses de vida tienen menos morbilidad infecciosa sin que se haya demostrado ningún déficit de crecimiento ni en paises en desarrollo ni en los desarrollados.

SEGÚN LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA… El objetivo es aumentar

hasta al menos el 75% la proporción de madres que

amamantan sus niños en el periodo neonatal precoz y hasta al menos el 50 % la porción que continúa amamantando a sus niños a los 5 ó 6 meses de edad.

2.1. FACTORES:

Las razones de que las tasas de lactancia materna sean tan bajas en el mundo desarrolado son:   FACTORES SOCIALES:  Pérdida de la cultura del amamantamiento. Falta de apoyo familiar: la secreción láctea es muy sensible a determinadas circunstancias como la ansiedad, el miedo, la distracción… Incorporación al mundo laboral Intereses de las marcas comerciales.  FACTORES POR PARTE DE LOS PROFESIONALES: Educación prenatal insuficiente en la atención primaria. Falta de apoyo hospitalario. La lactancia materna necesita aprendizaje, colocar al niño al pecho no es una habilidad inata sinó que es una técnica que se debe aprender y necesita de observación y experiencia. Prácticas hospitalarias inadecuadas: separación madre - hijo, inicio tardío, horarios rígidos, suplementos inecesarios… Falta de apoyo extrahospitalario.

2.2. “DIEZ PASOS PARA UNA FELIZ LACTANCIA MATERNA” : (Declaración conjunta OMS-UNICEF) La promoción de la lactancia materna es una de las prioridades de la OMS y de la UNICEF.de forma conjunta el día 9 de Marzo de 1992 lanzaron la “Iniciativa Amigo de los Niños”, una campaña global para fomentar acciones que favorezcan la lactancia materna. Esta iniciativa reconoce el papel que deben desempeñar los hospitales en el apoyo de la lactancia materna y los servicios sanitarios que adopten políticas para apoyar la lactancia materna reciben la prestigiosa acreditación “Amigos de los Niños”.

Todos los servicios de maternidad y atención a los recién nacidos deberán:

1.

Disponer de una norma escrita sobre lactancia natural, que se comunique sistemáticamente a todo el personal.

2.

Capacitar a todo el personal de forma que esté en condiciones de poner en práctica esa norma.

3.

Informar a todas las embarazadas sobre los beneficios que ofrece la lactancia natural y l forma de ponerla en práctica.

4.

Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora iguiente al parto.

5.

Enseñar a las madres cómo dar el pecho y cómo continuar con la lactancia natural, incluso si han de separarse de sus hijos.

6.

No dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser que estén médicamente indicados.

7.

Facilitar la cohabitación de las madres y los niños durante las 24 horas al día.

8.

Fomentar la lactancia materna a demanda.

9.

No dar a los niños alimentados a pecho, tetinas o chupetes.

10.

Fomentar la organización de grupos de apoyo a la lactancia natural y derivar a las madres a éstos después de su salida del hospital

3. FISIOLOGIA DE LA MAMA 3.1 ANATOMIA DE LA MAMA:

a) Anatomía externa: La mama es la estructura anatómica en la cual se encuentra la glándula mamaria. La forma de las mamas es variable según las características individuales, genéticas y raciales, y en la misma mujer, de acuerdo a la edad y a la paridad. Tanto el tamaño como la forma dependen de la cantidad de tejido adiposo, por lo que el tamaño del pecho no influye en la cantidad ni la calidad de leche que produce la mujer. La mama normal tiene un peso entre 300 y 500 gramos. Durante el embarazo la mama alcanza su máximo desarrollo, se forman nuevos alvéolos y los conductos se dividen. La areola se oscurece durante el embarazo, para una mejor localización por el bebé, aunque el reconocimiento también es olfativo ( el recién nacido reconoce a su madre por el olor). Rodeando la areola, se encuentran los tubérculos de

Montgomery. El pezón, está formado por tejido eréctil, cubierto con epitelio y que contiene fibras musculares lisas. La musculatura es circular, radial y longitudinal, que actúan como esfínteres controlando la salida de la leche. En el pezón desembocan los tubos lactíferos por medio de unos 15-20 agujeros. Todas las estructuras de la mama (conductos, venas, arterias, vasos linfáticos, nervios) son de disposición radial en la mama.

b) Anatomía interna: La mama contiene de 15-20 lóbulos mamarios, cada uno de los cuales desemboca en un conducto galactóforo independiente. Cada lóbulo se divide en lobulillos. Bajo la areola, los conductos se ensanchan formando los senos lactíferos donde se deposita la leche durante la mamada.

c) Anatomía microscópica: Las ramificaciones de los conductos terminan en conductillos cada vez más pequeños, de forma arbórea y terminan en los alvéolos, donde se encuentran las células alveolares, formadoras de la leche. Estos alvéolos están rodeados de una

malla mioepitelial, la cual al comprimirse por efecto de la oxitocina, hace salir la leche por los conductos galactóforos. c) Irrigación: La irrigación arterial de la mama proviene de la arteria axilar para el cuadrante superior externo, de la arteria mamaria interna para los cuadrantes internos y de las arterias intercostales para el cuadrante inferior externo, con extensa red anastomótica en toda la mama. Las venas desembocan en la vena axilar y en la vena mamaria interna. Durante el embarazo y la lactancia se aprecia un aumento de la circulación venosa superficial de la mama; alrededor de la areola y el pezón se forma un plexo denominado círculo venoso. Gran parte de la sangre venosa sale inicialmente a venas superficiales de grueso calibre que se advierten através de la piel formando la red de Halles.

d) Sistema linfático: Existen cuatro vías de drenaje linfático: •

Cutánea

•

La axila: que recibe el 75-97% del flujo total

•

Vía de la torácica interna

•

Vía de los linfáticos intercostales

e) Inervación: La inervación de la mama procede de las ramas cutáneas anterior y lateral de los nervios torácicos 4º, 5º y 6º que conducen fibras simpáticas a la mama, especialmente numerosas en pezón y areola, donde existen estructuras sensoriales (“Corpúsculos de Meissner y de Merkel”) y terminaciones nerviosas libres que se extienden a vasos sanguíneos, conductos mamarios, células mioepiteliales y epitelio superior.

3.2. ANATOMIA Y POSIBLES DISFUNCIONES DE LA BOCA DEL RN: El establecimiento de la lactancia materna depende de un proceso de adaptación y aprendizaje entre el bebé y su madre. Las primeras tomas al pecho, es decir, las primeras experiencias orales del bebé, son de fundamental importancia para el desarrollo posterior de la lactancia. Factores relacionados a la madre, al bebé, a la técnica de amamantamiento y a las prácticas hospitalarias pueden dificultar el inicio de la lactancia y conducirla al fracaso. Frecuentemente encontramos que bebés nacidos a término y que gozan de buena salud, sin problemas aparentes que puedan interferir en el desarrollo de la lactancia, presentan conductas o movimientos orales atípicos durante la toma. Las madres habitualmente se quejan de que el niño rechaza el pecho, lo coge y lo suelta o se pone muy nervioso y llora hasta quedarse dormido. La preocupación materna aumenta y las tomas son cada vez más frustrantes e ineficaces. Estas perturbaciones de la función oral, llamadas disfunciones orales, pueden ocasionar mucho dolor a la madre durante la toma, causando traumas en el pezón, como grietas y exfoliaciones, ingurgitación mamaria, poca ganancia de peso y, en el peor de los casos, el destete precoz de ese bebé. Los engramas motores de succión inadecuados se transforman rápidamente en hábitos difíciles de corregir, aunque pasibles de ser revertidos si las dificultades se detectan en el periodo neonatal. Por eso, es muy importante que en las maternidades se realice la observación de una toma en forma rutinaria y la evaluación sensorio-motora-oral del bebé, en caso de haber sido detectada alguna dificultad. Por medio de la estimulación sensorio-motora-oral de las estructuras orofaciales involucradas en la alimentación, podemos corregir las conductas o movimientos inadecuados. El asesoramiento y la ayuda precozmente ofrecidos contribuyen para el establecimiento de la lactancia materna exitosa.

3.2.1. DISFUNCIONES ORALES Y LACTANCIA MATERNA : En el neonato, la alimentación está garantizada por la presencia de reflejos adaptativos (búsqueda, succión y deglución) y de protección de las vías aéreas (extrusión, mordedura, vómito y tos). Alrededor el 4º o 5º mes de vida, esta condición refleja se va modificando hacia un patrón de conducta voluntaria debido al crecimiento de las estructuras orofaciales, a la maduración del sistema nervioso y a la repetición de las experiencias orales en función de la alimentación. El sistema orofacial de un neonato presenta características anatómicas diferentes respecto al del adulto que facilitan la alimentación al pecho y favorecen la respiración nasal, patrón de respiración normal en todo recién nacido. Durante la toma, el lactante debe “ordeñar” el pecho para conseguir retirar una cantidad suficiente de leche. Esto requiere una adaptación funcional del sistema orofacial para que la boca del pequeño se acople adecuadamente al pecho (encaje). El bebé busca el pezón y realiza una amplia apertura de la boca (reflejo de búsqueda y apertura de la boca). La lengua se adelanta (reflejo de protusión lingual), baja y se acanala, envolviendo el pezón. Los labios se cierran alrededor de la areola, formando un lacre perfecto junto con la mandíbula que acompaña en bloque el movimiento de la lengua para posicionarse a la altura de los senos lactíferos, donde la leche se encuentra almacenada (cierre anterior). Las mejillas presentan un tejido adiposo (bolas de Bichat) que dan un soporte lateral a la cavidad oral y contribuyen con la estabilidad de los movimientos de la mandíbula durante la succión. La parte posterior de la lengua se eleva, funcionando como un mecanismo oclusivo contra el velo del paladar (cierre posterior). Así se produce un vacío dentro de la boca (presión intra-oral negativa) que favorece la “aspiración” del pezón y parte de la areola así como el mantenimiento del encaje durante la toma. De esta forma, el pezón toca la región de transición entre el paladar y el velo (punto de succión), estimulando el reflejo de succión. La mandíbula realiza una serie de movimientos que permiten al niño extraer la leche (apertura, adelantamiento, cierre y retraimiento). Estos movimientos son de fundamental importancia para el crecimiento orofacial armónico del bebé. Cuando la leche llega a la cavidad oral, el ápice lingual se dirige hacia la orofaringe, comprimiendo levemente el pezón y terminando con el proceso de extracción de leche. A su vez, la lengua inicia movimientos perístálticos

de adelante hacia atrás, llevando la leche hacia la región posterior de la boca, estimulando el reflejo de deglución. La extracción de la leche se realiza entonces a través de movimientos de las estructuras orofaciales que actúan en forma suave y rítmica, coordinados con la deglución y la respiración, sin utilizar mecanismos de fuerza que puedan causar dolor, traumatismos del pezón o exfoliación del tejido mamario. Las disfunciones orales son las perturbaciones del patrón de succión-deglución correcto, y pueden ser primarias o secundarias. Las primarias, son consecuencia de la inmadurez, de características anatómicas individuales que dificultan el encaje o de alteraciones neurológicas transitorias o permanentes que dificultan la posición del bebé para mamar, llevándolo a adquirir posturas atípicas. Las disfunciones orales secundarias se producen cuando el bebé modifica su patrón original de succión-deglución para evitar el dolor facial (uso de fórceps) o por ciertas prácticas hospitalarias iatrogénicas (uso de chupete y biberón en el período neonatal). La observación de una toma es la herramienta más indicada para la detección de este tipo de disfunciones y debe contemplar no sólo aspectos del funcionamiento oral sino también los relacionados con la postura de la madre y el niño para mamar, el comportamiento del bebé al succionar, las características anatómicas y funcionales del pecho y el tipo vínculo afectivo establecido entre el bebé y su madre. Es importante observar al binomio madre-hijo antes, durante y después de la toma a fin de evaluar las respuestas de ambos en cada momento y comprobar la ausencia de dolor materno y el grado de satisfacción del bebé una vez finalizada la toma. En el caso de detectar alguna dificultad relativa al funcionamiento oral, se procederá a la evaluación sensorio-motora-oral del bebé.

3.2.2. EVALUACIÓN SENSORIO-MOTORA-ORAL: La Evaluación Sensorio-Motora-Oral debe realizarse con el bebé en estado de alerta y tranquilo, en lo posible, cuando el bebé ya tiene un poco de hambre y nunca después de la toma. La evaluación se realiza con el niño en brazos, cuidando de mantenerlo en un patrón de postura flexionado, con la cabeza, el cuello y la cintura escapular alineados, a fin de favorecer una mejor organización postural. Se observará el tono muscular global del recién nacido así como su comportamiento durante la succión y se evaluarán los reflejos orales y las estructuras orofaciales. También se testearán la Succión No Nutritiva y la Succión Nutritiva y la coordinación entre succión, deglución y respiración. Son pocos los trabajos científicos que relatan conductas específicas para el tratamiento de las disfunciones orales. La mayoría de los estudios, se refieren al manejo clínico de la lactancia como un todo, centrándose principalmente el la corrección del agarre y la posición durante la toma para mejorar la eficiencia de la succión- deglución. Sin embargo, se sabe que los bebés que presentan perturbaciones de la función oral se benefician con el entrenamiento de la succión y con determinados ejercicios orofaciales (estimulación sensorio-motora-oral).

3.2.3. ESTIMULACIÓN SENSORIO-MOTORA-ORAL: La estimulación sensorio-motora-oral consiste en una serie de ejercicios (presión, masajes, golpeteo, vibración, etc.) y maniobras de facilitación (posturas facilitadoras) que tienen como objetivo corregir la disfunción oral y orientar la succión-deglución hacia un patrón de normalidad. La estimulación debe realizarse siempre antes de la toma, aprovechando el estado de alerta y la sensación de hambre del bebé. La elección de los ejercicios dependerá fundamentalmente del tipo y grado de gravedad de las alteraciones de la función oral. La estimulación no debe sobrepasar los 5 minutos para no correr el riesgo de cansar o estresar al bebé. La estimulación oral seguirá la orientación desde lo distal (región perioral) a lo proximal (región intraoral), aplicándola periódicamente y modificándola en función de la evolución de cada bebé. Las maniobras de rehabilitación deben ser efectuadas por profesionales debidamente capacitados en el manejo de las disfunciones orales ya que el uso indiscriminado de los ejercicios puede ocasionar más desorganización del

funcionamiento oral llevando al agravamiento de la disfunción. Cuanto más pronto sean detectadas las perturbaciones orales, tanto más fácil y más rápida será su corrección. CONCLUSIÓN: Factores relacionados a la madre, al bebé, a la técnica de lactancia o a prácticas hospitalarias poco favorecedoras, pueden dificultar el inicio de la lactancia materna. Entre los factores referidos al bebé, se encuentran las disfunciones orales, que son patrones de succión-deglución atípicos, de causa transitoria o permanente, que alteran el encaje adecuado de la boca del bebé al pecho materno y dificultan el desarrollo y la duración prolongada del amamantamiento. Pueden ser detectadas precozmente a través de la observación de una toma y de la evaluación sensoriomotora-oral. Su corrección se realiza mediante estimulación de los reflejos orales y las estructuras orofaciales involucradas con la alimentación. Dicha terapia debe ser efectuada por profesionales debidamente capacitados en el manejo clínico de las disfunciones orales.

3.3. FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA: El organismo de la madre se prepara para la etapa de la lactancia durante el embarazo, ya que se producen cambios fisiológicos dirigidos al desarrollo de las glándulas mamarias, a modificar la regulación hormonal y a facilitar la producción de leche.

Para que la producción de la leche sea posible es necesario el desarrollo de 4 procesos:

1. Mamogénesis: El desarrollo mamario se divide en cuatro etapas: a) Etapa embrionaria b) Etapa puberal c) Etapa gestacional: las modificaciones gestacionales ocurren por interacción de

estrógenos,

progesterona,

lactógeno

placentario,

gonadotropinas,

corticoides adrenales y placentarios, tiroxina, parathormona, prolactina y

quizás con somatotrofina hipofisiaria. Al término de la gestación, los alvéolos muestran en su interior una sustancia compuesta por células epiteliales descamadas y leucocitos (precalostro). d) Etapa postgestacional: después del parto se aprecian cambios internos de las células epiteliales de los alvéolos y conductos. Las células secretoras de los acino han aumentado de tamaño; los espacios intercelulares comienzan a cerrarse, y el alvéolo se distiende por la secreción de calostro. Las células epiteliales se aplanan. - Reflejo de producción de leche: El estímulo nervioso del pezón y de la areola, produce mediante un reflejo neuroendocrino la liberación en la hipófisis de la prolactina y de la oxitocina. La succión del bebé estimula las terminaciones nerviosas de la areola que pasan el mensaje a la hipófisis que inmediatamente libera la prolactina y posteriormente la oxitocina, la cual comprime la malla mioepitelial que envuelve a los alvéolos y permite la salida de la leche.

2. Lactogénesis: Es el proceso encargado de la secreción de la leche. Después del parto tras la expulsión de la placenta, disminuyen de manera brusca los niveles de progesterona suprimiéndose la acción inhibidora que ésta tiene sobre la prolactina, previamente aumentada en el embarazo y responsable de la síntesis de lactosa y alfa-lacto albúmina. Aunque la prolactina es la promotora de la lactancia, existen hormonas coadyuvantes necesarias para que se establezca la secreción (STH o Somatotrofina, corticoides, ACTH e insulina).

3. Galactopoyesis: Es el proceso de mantenimiento de la lactancia una vez establecida. El nivel plasmático de prolactina se eleva como respuesta a la succión del pezón durante el amamantamiento. La frecuencia de las tomas influye en su nivel y en la persistencia de la respuesta hipofisiaria de la succión.

4. Eyección láctea: La eyección se produce através del siguiente mecanismo: alrededor de los alvéolos y conductos lactíferos existen fibras musculares que contraen y comprimen los alvéolos, haciendo que la leche contenida en su interior pase al sistema de conductos. Estas fibras musculares son estimuladas y se contraen por la acción de la oxitocina. Para que ésta se libere es ncesario que el reción nacido succione la mama y se produzca un estímulo nervioso que genere un reflejo neuro-hormonal en la hipófisis anterior.

Hormonas:

Las terminaciones nerviosas del pezón y la areola son estimuladas durante la succión produciéndose por vía aferente el impulso nervioso, que através de la médula y el hipotálamo, producirá en la hipófisis la secreción de prolactina y oxitocina.

Prolactina: Es liberada en la hipófisis anterior y activa la formación de la leche en los alvéolos mamarios.

Los niveles de prolactina se mantienen muy elevados durante las últimas semanas de gestación. Sin embargo, no se produce leche debido al efecto inhibidor de los estrógenos y la progesterona. Pasado el parto, y con la expulsión de la placenta, disminuyen los niveles de estrógenos y progesterona, y la prolactina puede desarrollar su actividad lactogénica. Oxitocina: La emisión de la oxitocina está a cargo de la neurohipófisis, la cual actúa sobre la célula mioepitelial que se contrae y provoca el reflejo de eyección o bajada de la leche. En la primera hora postparto, se alcanzan los niveles más altos de oxitocina, si el bebé y la madre están juntos (piel con piel).

MECANISMO DE LA SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE LA LECHE EN EL ALVÉOLO MAMARIO

a) Exocitosis de la lactosa y de las proteínas lácteas La lactosa es un disacárido (glucosa+galactosa), que sólo se encuentra en la leche. Aunque en la leche también se han encontrado 50 oligosacáridos diferentes. A partir de la glucosa de la sangre, se forma dentro de la célula alveolar la lactosa. La galactosa necesaria para formarse la lactosa, se origina a partir de la glucosa también, dentro de la célula alveolar. La síntesis de la lactosa tiene lugar dentro del aparato de Golgi. Las proteínas se sintetizan en la célula alveolar, a partir de aminoácidos. La inmensa mayoría de las proteínas presentes en la leche humana, no se han identificado en ningún otro lugar en la naturaleza. La prolactina es la hormona que induce a la producción de proteínas. Así proteínas como la caseína, la lactoalbúmina y la globulina se forman a partir de los aminoácidos en los ribosomas del retículo endoplasmático, donde se condensan y aparecen como gránulos secretorios visibles que se mueven hacia

el aparato de Golgi dónde son glicosiladas y fosforiladas y colocadas en vesículas secretorias, siendo excretadas a la luz alveolar mediante exocitosis.

b) Secreción de la grasa láctea en forma de glóbulos de grasa La síntesis de lípidos tiene lugar en el retículo endoplasmático. Las células alveolares son capaces de sintetizar ácidos grasos de cadena corta. Los ácidos grasos de cadena larga, presentes en la leche materna, provienen del plasma sanguíneo, o son sintetizados a partir de la glucosa. La esterificación de los ácidos grasos tiene lugar en el retículo endoplasmático. Los triglicéridos se acumulan luego en varias cisternas formando glóbulos de grasa. La excreción de las grasas ocurre al final de la tetada.

c) Agua e iones Sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio, fósforo, sulfato y citrato pasan a la membrana de la célula alveolar en ambas direcciones. El paso del agua se realiza por ósmosis.

d) IgA y otras proteínas plasmáticas de alto peso molecular Se realiza por pinocitosis-exocitosis. La madre fabrica a medida los anticuerpos específicos que necesita su bebé, a través de la leche materna. Estos son los llamados Inmunoglobulinas A Ig A secretoria.

e) Vías paracelulares La leche humana ha sido definida com un tejido vivo. La leche materna contiene unas 4000 células por ml, identificadas como leucocitos, que entran en la leche por la vía paracelular, es decir, atravesando por el espacio entre las células alveolares.

4. FISIOLOGIA DE LA SUCCIÓN Y LA DEGLUCIÓN: Las estructuras de la boca del recién nacido se forman desde la etapa embrionaria, lo que permite que la succión y la deglución sean reflejos prenatales. Igualmente el bebé prematuro sabe succionar y deglutir, aunque de forma más débil e inmadura.

4.1.LA SUCCIÓN: Dos son los factores que influyen en la alimentación por succión. El primero es un mecanismo de retroalimentación que ocurre en la madre a la que la estimulación táctil del pezón produce liberación de oxitocina, que induce la producción de leche en la glándula mamaria. En el segundo, el niño, mediante presión negativa y movimientos linguales obtiene la leche activamente. El niño forma primero una tetina de la mama de su madre, succionando profundamente el pezón hasta la porción posterior de la boca en la unión de los paladares duro y blando. Mediante elevación de mandíbula y lengua, el niño comprime y deforma la tetina, hecho que exprime la leche, que es entonces deglutida. Ha sido posible determinar las presiones generadas durante la succión, que varía en un amplio rango entre 15 y 50 mm Hg, habiéndose comunicado presiones de hasta 300 mm Hg. La presión ejercida depende de la edad del niño, del momento de la alimentación en que se realiza la medida y del tipo de tetina.

Después de que se efectúan uno o dos movimientos de succión se produce la deglución. Se producen uno o dos movimientos de succión por cada respiración, siendo la leche deglutida al final de la inspiración o comienzo de la espiración. La necesidad de succión se relaciona con la sensación de hambre y la necesidad de mantener el equilibrio hídrico y osmolar, se intensifica al cortar el cordón umbilical y verse suspendido el suministro de nutrientes y de agua. El reflejo de succión constituye una función que está codificada genéticamente para ejercerse durante una época determinada, y posteriormente desaparecer a medida que el niño va creciendo y adquiere nuevas habilidades para alimentarse, como la aparición de los dientes, aumento de la salivación, etc.

4.2 LA DEGLUCIÓN: La deglución del recién nacido es una función instintiva ,refleja e involuntaria. Está condicionada sólo para tragar líquidos. Necesita de un cierre bucal hermético anterior y de una fuerza negativa de vacío interior. El cierre anterior se hace con los labios del bebé contra la areola del pecho materno, y la fuerza de vacío, con el leve movimiento de descenso del complejo linguomandibular. En la deglución del lactante la lengua permanece en posición adelantada y la punta sobrepasa los rodetes maxilares, manteniendo la posición que adopta para succionar. Esto permite despejar la zona faríngea para que el niño pueda respirar y deglutir alternadamente sin cambiar la lengua de posición. Si el niño no coloca la lengua en esa posición para succionar y deglutir, se produce una distorsión funcional que altera el equilibrio neuromuscular orofaríngeo (disfunción motora oral). La deglución se modifica notoriamente con el desarrollo; a medida que aparecen los dientes ésta deja de ser un díptico funcional con la succión y pasa a ser una deglución somática o adulta.

5. COMPOSICIÓN Y PROPIEDADES DE LA LECHE MATERNA: La leche humana va cambiando su composición química desde el preparto, calostro, leche de transición y leche madura. La leche inicial es diferente de la leche final de la tetada. La leche varía su composición según la hora del día y se han identificado más de 200 componentes en la leche humana. La leche no es simplemente un líquido, se la considera un tejido vivo. Contiene células provinentes de la sangre materna: linfocitos T y B, macrófagos, mastocitos y células epiteliales en concentración aproximada de 4.000mm3.Son responsables de las respuestas inmunológicas y antiinfecciosas mediadas por células, de la síntesis de lactoferrina, lisozina, complemento y prostaglandinas y almacenan y liberan IgA e interferón. Las células no son destruidas en tracto gastrointestinal del bebé y conservan toda su capacidad fagocítica. La concentración celular es mayor en el calostro y decrece a los 4 ó 5 días. En el recién nacido son las células y las inmunoglobulinas maternas las responsables de protegerlo de la sobreestimulación antigénica. La leche humana contiene proteínas, azúcares, grasas, minerales, vitaminas, hormonas y enzimas, que se encuentran en la concentración ideal para el óptimo crecimiento del bebé y en la exacta proporción entre los componentes, lo que implica menor sobrecarga renal y cardiaca (situación diferente si se lo alimenta con otras leches). Existen en la leche materna elementos esenciales que el bebé aún no está capacitado para sintetizar y que no recibiría de otra fuente: taurina, ácidos grasos, hormonas y enzimas.

5.1. EL CALOSTRO: Es un fluido espeso y amarillento, que secreta la mama, durante la primera semana después del parto. La composición del calostro es diferente de la composición de la leche madura. Tienen mas calostro las madres que anteriormente han dado el pecho. El volumen varía entre 2 y 20 ml por toma, en los tres primeros días. El volumen total

depende del número de tomas y puede ser en las primeras 24 horas de unos 100ml. El color amarillo se debe al beta caroteno(precursor de la vitamina A);la concentración de esta provitamina se favorece con una alimentación rica en vegetales, también se encuentran en el Calostro mayores cantidades de vitaminas del grupo B. El contenido de cenizas es alto, y las concentraciones de sodio, potasio y cloro son superiores a las de la leche madura. Las proteínas, vitaminas liposolubles y minerales son también más abundantes que en la leche de transición o madura. Cabe destacar, la abundante cantidad de selenio que existe en el Calostro (de 40 a 80 microgramos por litro) pero las concentraciones disminuyen a las dos semanas hasta alcanzar el nivel normal de la leche madura (11 a 53 microgramos litro)y persiste sin variar durante toda la lactancia. Se deberá cuidar con atención la nutrición materna para que no haya pérdidas importantes de selenio. Como conclusión , se puede afirmar que el Calostro sirve para aumentar las oportunidades de supervivencia del recién nacido. Además de poseer los valores nutritivos imprescindibles, aporta vitaminas y anticuerpos fundamentales para el desarrollo del sistema inmunitario del recién nacido. PROTEÍNAS EN EL CALOSTRO Y EN LA LECHE MADURA (por litro) COMPONENTE

CALOSTRO 1 a 5

LECHE MADURA >

DIAS

30DIAS

g

23

9-10,5

Caseína

mg

1400

1870

Alfa lactalbúmina

mg

2180

1610

Lactoferrina

mg

3300

1670

IgA

mg

3640

1420

Proteínas totales

UNIDADES

(Extraído de Worthington/Roberts B y Willians SR(1993) Nutrition in Pregnancyand Lactation, 5ªed.)

FUNCIONES DEL CALOSTRO: •

Tiene bajos niveles de grasas y lactosa, es rico en inmunoglobulinas, especialmente IgA secretoria.

•

Facilita el establecimiento de la flora bífida en tracto digestivo, y la expulsión del meconio.

•

Contiene factor de crecimiento esencial para el Lactobacillus Bífidus, y es el primer medio de cultivo en la luz intestinal estéril del recién nacido.

•

Es rico en anticuerpos, que pueden proteger contra bacterias y virus presentes en el canal del parto o asociados con otros contactos humanos.

•

Inhibe la formación de IgE que es la principal implicada en las reacciones alérgicas.

5.2. COMPOSICIÓN DE LECHE MADURA: AGUA: Es el componente más abundante de la leche de casi todos los mamíferos, los demás componentes están disueltos o dispersos en agua. Los lactantes alimentados con leche materna no necesitan suplementos de agua durante los primeros 6 meses, incluso en climas calurosos y secos. PROTEÍNAS: Muchas propiedades particulares de la leche humana se deben a sus proteínas, que constituyen el 0,9% de la leche materna. Los aminoácidos que las componen son característicos de la leche humana. La leche de madres de prematuros contiene hasta 4 veces más contenido de proteínas que en la de los nacidos a témino. Las proteínas de la leche humana forman suaves coágulos cuando se acidifican en el estómago. Las proteínas de la leche artificial producen flora patógena que implica absorción de macromoléculas por pinocitosis en el intestino que quedan sin descomponer y causa alergia a otros alimentos con los mismos aminoácidos. La Taurina cuya función es conjugar ácidos biliares, interviene en el sistema

nervioso central y actúa como modulador del crecimiento y estabilizador de las membranas. Es esencial para el desarrollo del cerebro humano y de la retina. Recientemente se ha añadido al biberón, la leche de vaca no contiene taurina. Las proteínas se clasifican en : proteínas del suero como Lactalbúmina y Lactoferrina (60%) y caseína (40%). La Caseína forma un coágulo más blando y digerible, y su formación es menor que en la leche bovina; es considerada una prohormona con acción inmunomoduladora. Libera un componente que participa en la creación del Lactobacillus Bífidus, de gran importancia para la formación de la flora intestinal. En la primera semana, la Caseína del calostro es del 10% y va aumentando hasta el 50% a los 8 meses, a diferencia que en el biberón siempre es la misma proporción. La proteína mayoritaria del suero lácteo es la Alfa lactalbúmina, de alto valor nutritivo, con componentes adecuados a los requerimientos del neonato. La Lactoferrina , proteína que compite con las bacterias por el hierro que ellas necesitan,

determina

una

acción

bacteriostática,

especialmente

contra

la

E.Coli ; dicha proteína se encuentra en menor concentración en madres desnutridas. Las Inmunoglobulinas son las responsables principales de la inmunidad humoral. Están presentes los 30 componentes identificados hasta el momento, 18 de ellos se hallan asociados a proteínas séricas humanas y el resto está exclusivamente en la leche. En el calostro, las IgA e IgM tienen concentraciones muy altas que caen a los 4 ó 5 días, no ocurre lo mismo con la IgG. El neonato inmunológicamente inmaduro al tomar calostro recibe inmunidad contra antígenos ambientales a los que está expuesto. Se han descubierto hasta el momento anticuerpos específicos contra: Escherichia coli, Vibrio Cholerae, Salmonella tiphymurium, Shiguella, Estreptococos grupo B, Neumococos, Kebsiella Pneumoniae, Haemophillus Influnzae, Rotavirus sincicial respiratorios, Virus de polio y de rubéola. La leche humana es el único alimento que provee enzimas para ser digerido, y posee actividad inhibitoria para las mismas.

HIDRATOS DE CARBONO: De los hidratos de carbono la Lactosa es la predominante. Es un disacárido, formado por glucosa y galactosa, cuya única fuente es la leche, es sintetizado en la glándula mamaria. Su función principal es energética y posee propiedades específicas: poder osmótico y favorece el crecimiento de la flora acidófila junto al factor bífido. La lactosa parece ser específica para el crecimiento del recién nacido. Facilita la absorción de Calcio y se considera fundamental para la prevención del raquitismo. En la dieta de la madre es necesaria una buena fuente de carbohidratos para una producción optima de leche. Otros monosacáridos presentes: •

Oligosacáridos neutros

•

Glucoproteínas

•

Glucoesfingolípidos

•

Aminoazúcares

•

Acetilglucosamina

•

Ácido N-acetilneuramínico.

GRASAS: Los lípidos constituyen la principal fuente de energía de la leche materna. La composición de los lípidos es variable, depende de la dieta de la madre, de la prematuridad, del estadio de la lactancia, de la fase de la mamada, de un pecho a otro y entre diferentes mujeres. Es importante los aceites vegetales presentes en la dieta de la madre (sobretodo el aceite de oliva)y no de grasas de origen animal para conseguir una mejor calidad de leche. Los lípidos son secretados como glóbulos de grasa constituidos por 98% de triglicéridos, y recubiertos por una membrana hidrofílica que contiene colesterol, fosfolípidos, glicoproteínas y enzimas. Dicha membrana facilita la emulsión. Los glóbulos de grasa son liberados cuando se contrae el músculo liso en respuesta al reflejo de eyección. Constituyen el 50% de las calorías totales que recibe el bebé. Se les atribuyen

funciones inmunológicas e intervienen en la formación de la mielina. El perfil de los ácidos grasos es constante para cada especie, su composición varía con la dieta. Existen ácidos grasos saturados (45%) e insaturados (55%) y los poliinsaturados son importantes para la estabilidad de las membranas y la síntesis de prostaglandinas. Los lípidos tienen una acción antivírica y favorecen el desarrollo del cerebro, del sistema nervioso y de la vista. Recientemente se han adicionado a fórmulas lácteas para recién nacidos y prematuros. Los principales lípidos de la leche humana son: •

Triglicéridos

•

Fosfolípiods

•

Ácidos grasos (w3, w6)

•

Esteroles

ENZIMAS: La leche materna contiene muchas enzimas. La Lipasa facilita la digestión de las grasas, ésta permanece inactiva en la glándula mamaria y en el estómago del lactante. Al llegar al intestino, dicha lipasa se activa en presencia de las sales biliares. La lipasa estimulada por sales biliares de la leche humana parece ser importante en la producción de lípidos antimicrobianos (lisocima).

HORMONAS: Las hormonas de la leche humana mantienen su integridad tras ser ingeridas por el lactante. Se ha demostrado la capacidad de absorción de moléculas de alto peso molecular en lactantes. Las respuestas endocrinas del recién nacido son distintas según sea la lactancia natural o artificial. El lactante amamantado mantiene la concentración plasmática de hormonas, sin embargo en los que reciben leche artificial había cambios significativos

en

las

concentraciones

plasmáticas

de

insulina,

motilina,

enteroglucagón, neurotensina y polipéptido pancreático después de una toma de

leche artificial. Entre las hormonas identificadas hasta ahora en la leche materna están la hormona liberadora de gonadotropinas, la hormona liberadora de tirotropina (TRH), TSH, prolactina, gonadotrofinas, hormonas ováricas, corticoides, eritropyetina, ademosín monofosfto cíclico (cAMP) y guanosín-monofosfato cíclico (cGMP)

VITAMINAS: Un neonato a término, hijo de madre bien nutrida tiene reservas de vitaminas. La concentración de vitaminas liposolubles en la leche depende de la dieta materna, no así las hidrosolubles. La Vitamina A

en la leche madura

contiene 280 unidades internacionales. El

calostro contiene el doble de vitamina A que la leche madura e igualmente los niveles son mayores en la leche de madres de prematuros. La leche materna es una fuente vital de vitamina en los países en desarrollo. La Vitamina D es 6 veces superior en la leche humana que en la de vaca. Los suplementos de vitamina D no son necesarios en lactantes amamantados si la dieta de la madre es adecuada y el niño pasa al aire 2horas/semana aunque esté vestidos y nublado. La Vitamina K en la leche humana es mayor que en la de vaca y se absorbe eficazmente. Los niveles en el calostro y en los primeros días son superiores en la grasa de la leche. Después de unos ías la flora intestinal del niño sintetizará vitamina K.

MINERALES: En conjunto la leche humana contiene 4 veces menos que la de vaca. Esto provoca un mayor contenido de urea en los niños que toman leche artificial 52mg/100ml frente a los que toman leche materna que contienen una concentración de urea de 22 mg/100 ml. La relación calcio-hierro de 2:1 es l adecuada para el neonato humano. El aporte de sodio, cloro y potasio es menor que en otras leches. El calcio, magnesio, cobre, hierro y zinc son de alta biodisponibilidad.

ACCIÓN ANTIINFECCIOSA: El lactante alimentado con leche materna tiene mator defensa contra las infecciones debido a que: •

Desarrolla células parecidas a los leucocitos en el intestino delgado, fabrica anticuerpos específicos con ciertas bacterias.

•

Su contenido en lactosa, ácido láctico, proteinas y un bajo contenido en fósforo, favorecen un medio ácido que ejerce un efecto bacteriostático sobre el crecimiento de gérmenes patógenos.

•

Estos dos factores, favorecen el crecimiento de la mucosa intestinal.

6. TÉCNICA DE LA LACTANCIA MATERNA: 6.1 RECOMENDACIONES GENERALES:  Los bebés deben ser puestos al pecho entre la primera ½ hora y 1 hora después del nacimiento. No deben recibir ningún otro alimento o bebida antes de la primera mamada.  Los bebés deben ser amantados de manera exclusiva al menos los primeros 4 o, si es posible, 6 meses de vida.  Se puede comenzar a dar alimentos complementarios entre los 4 y 6 meses de edad, sólo si el lactante no está creciendo adecuadamente, o si parece quedar hambriento después de amamantar sin restricciones. La mayor parte de los niños no necesita alimentos complementarios antes de los 6 meses de edad.  Todos los niños mayores de 6 meses deben recibir alimentación complementaria.  Todos los niños deben continuar amamantando hasta los 2 años y más adelante.  La lactancia materna siempre que sea posible se realizará en un lugar tranquilo.  Asegurar la comodidad de la madre y del niño antes de lactar.  No abrigar en exceso al niño mientras toma, sino reforzar la técnica piel con piel.  No se debe lavar los pechos antes ni después de amamantar al niño. Sólo es necesaria la ducha diaria.  No es necesario el uso de cremas protectoras, las grietas se evitan con un agarre adecuado.  Evitar el uso de discos o demás artículos para evitar la humedad y favorecer l proliferación bacteriana y formación de grietas.  Higiene correcta de manos antes y después de la toma.

¿Qué se considera para obtener una adecuada técnica de lactancia materna?  Correcta posición de la madre.  Correcta ubicación del niño con respecto al cuerpo de la madre.  Correcta adhesión o acoplamiento de la boca del niño al pecho de la madre.  Frecuencia de las mamadas según demanda del niño.  Duración de las mamadas que aseguren la extracción de leche.

¿Cómo podemos reconocer un amamantamiento correcto?  Genera la producción de leche en la glándula mamaria a través del estímulo de la succión en la areola y el pezón.  Extrae leche suficiente en calidad y cantidad para satisfacer su hambre y su necesidad de succionar.  Satisface todas sus necesidades nutricionales, con un mínimo de desgaste metabólico.  No provoca molestias en la madre y ella siente verdadero placer de amamantar a su hijo.  Satisface psicoemocionalmente tanto a la madre como al niño.  Sueño tranquilo después de mamar, el niño se queda plácidamente dormido y es habitual que suelte el pecho espontáneamente cuando se relaja.  Aumento de peso normal. El recién nacido debe recuperar el peso de nacimiento dentro de los primeros 10 días, si esto no se consigue es un indicador de que hay dificultades con la lactancia materna. El aumento de peso normal debe ser entre 125gr y 200gr en una semana.  Teniendo una frecuencia de micciones y deposiciones con un mínimo de seis pañales mojados de orina clara y de cuatro a seis deposiciones diarias. En el caso que el niño supere el mes será normal que no realice deposiciones hasta tres días.  Que la madre tenga los pechos y los pezones sanos.

6.2. CÓMO COLOCAR EL BEBÉ AL PECHO:

6.2.1. AYUDAR A LA MADRE A COLOCAR EL BEBÉ AL PECHO: Nuestra responsabilidad como profesionales es ayudar a las madres a colocar su bebé al pecho, para que pueda agarrarlo bien y pueda succionar eficientemente. Nos podemos encontrar diferentes tipos de madres que pueden necesitar ayuda, como:  Madres primerizas, las cuales amamantan por primera vez.  Madres que tienen alguna dificultad con la lactancia.  Madres quienes dieron biberón a sus hijos mayores pero ahora desean lactancia materna.

Para ayudar a las madres deberemos tener en cuenta:  Se debe observar una toma antes de ayudar a la madre.  Dar ayuda a la madre solamente si ésta tiene alguna dificultad. Algunas madres y sus bebés lactan satisfactoriamente en posiciones que serían difíciles para otros, no hay ninguna razón para tratar de cambiar la posición del bebé si éste está obteniendo la leche con eficacia y su madre está cómoda.  Dejar que la madre haga todo lo que pueda por ella misma. No debemos intentar reemplazarla.  Asegurarse que la madre entiende lo que nosotros hacemos y le explicamos, para que lo pueda hacerlo ella misma. Nuestro objetivo es ayudar a la madre a colocar su propio bebé, de nada sirve que nosotros.

6.2.2. POSICIONES: Amamantar no debe producir dolor y debe ser algo placentero para ambos. Una mala posición puede ser la responsable de formación de grietas en los pezones y dolores de espalda. Independientemente de la postura que adopte la madre y bebé, deberían estar muy juntos, con todo el cuerpo del niño en contacto con la madre (ombligo con ombligo).

Indicaciones para conseguir la postura más adecuada y una técnica de lactancia exitosa:  La postura materna es importante. La madre debe estar cómoda, la espalda apoyada. Es recomendable utilizar cojines para mantener la postura del niño durante la toma y evitar así que la madre aguante el peso del niño.  Colocar al bebé girado hacia la madre, con su cabeza y cuerpo en línea recta, sin tener el cuello torcido ni excesivamente flexionado o extendido, con la cara mirando hacía el pecho y la nariz frente al pezón.  Sujetar el pecho con la mano libre en forma de “C”; los cuatro dedos sobre la pared costal y el pulgar por encima, ubicado detrás de la areola.  Estimular el reflejo de búsqueda tocando con el pezón el labio inferior del niño. Hay que acercar el niño al pecho, nunca el pecho al niño. Cuando el niño abra la boca completamente, introducir el pezón y la areola, dirigiendo éste hacia el velo del paladar. Después asegurase que su barbilla está ligeramente descendida sinó hacerlo suavemente.  La barbilla y la punta de la nariz del niño deben estar en contacto con el pecho y los labios estarán evertidos.  La lengua del bebé se mantiene abajo y a ambos lados del pezón, cubriendo la mandíbula inferior.  Aunque el niño tenga su nariz pegada estrechamente contra la mama, puede respirar normalmente, debido a la conformación anatómica de ésta.  Se retirará el pecho introduciendo previamente un dedo(meñique) de la madre en la boca del bebé por la comisura bucal y así reemplazarlo por un momento al pezón, para romper el vacío y evitar que lo muerda al retirase.  Ofrecer en cada toma un solo pecho para favorecer el vaciado.

TIPOS DE POSICIONES:

POSICIÓN TRADICIONAL: El niño está recostado en decúbito lateral sobre el antebrazo de la madre del lado que amanta. La cabeza del niño se apoya en la parte interna del ángulo del codo y queda orientada en el mismo sentido que el eje de su cuerpo. El abdomen del niño queda en contacto con el abdomen materno y su brazo inferior debe abrazarla por el costado del tórax. La mano de la madre que aguanta el bebé, lo debe coger con firmeza formando una unidad.

POSICIÓN DE RUGBY O DE SANDÍA… En esta posición se coloca al bebé debajo del brazo del lado que va a amamantar, con el cuerpo rodeando la cintura de la madre. La madre maneja la cabeza del niño con la mano del lado que amamanta, tomándolo por la base de la nuca. Esta posición es cómoda para alimentar a gemelos a la vez, o niños prematuros. También se recomienda en caso de cesárea ya que de esta

manera no se presiona el abdomen de la madre ni la herida quirúrgica. Útil para pezones doloridos o cuando no se consigue un vaciado exitoso.

POSICIÓN REVERSA O TRANSVERSAL CRUZADA: La madre ofrece el pecho con la mano del lado que amamanta. La otra mano sostiene la cabeza del niño por la nuca. En esta posición se recomienda un cojín o una almohada para colocar el cuerpo del bebé a la altura de los pechos. Esta forma permite deslizar al niño de un pecho al otro sin cambiarlo de posición. Útil en niños prematuros o aquellos que tienen la succión débil.

POSICIÓN SENTADO ENFRENTANDO A LA MADRE: En esta posición el niño se sienta verticalmente frente al pecho de la madre, con sus piernas hacia el lado, entre el brazo y el tronco de la madre. La madre afirma el cuerpo del niño con el antebrazo del lado que amamanta. Esta posición resulta más cómoda sentando al niño sobre un cojín.

POSICIÓN DE CABALLITO: En una pequeña variación de la posición explicada anteriormente, en esta el bebé enfrenta el pecho montado sobre la pierna de la madre. En las posiciones verticales, la mano que afirma la cabeza debe ubicarse en forma de “C” en la base del cráneo, apoyando los dedos medios y pulgar detrás de las orejas. Si se apoya la parte posterior de la cabeza con la palma de la mano, el bebé responde con un reflejo de extensión que le hace llevar la cabeza hacia atrás y alejarse del pecho. Estas posiciones verticales son recomendables en el caso de pechos muy grandes, grietas, niños hiper o hipotónicos, con fisura palatina…

POSICIÓN DECÚBITO LATERAL, TRADICIONAL: En esta posición la madre e hijos se acuestan en decúbito lateral, frente a frente. La madre puede apoyar la cabeza en una almohada y debe tener flexionado el brazo inferior, con el antebrazo paralelo a su cabeza. Puede utilizar una almohada en la espalda y otra en las rodillas, para aumentar su apoyo y estar más cómoda. De igual manera, se le puede colocar al niño una almohada en la espalda, para evitar que se desplace. Es útil en casos que la madre presente dolor por la episiotomía, hemorroides u otros problemas que desaconsejen la posición sentada. Es cómoda para las tomas nocturnas favoreciendo el descanso materno.

POSICIÓN NIÑO SOBRE LA MADRE EN DECÚBITO VENTRAL: La madre está estirada y el niño se coloca encima de ella, sobre su pecho. Ella le sostiene su frente con la mano. Recomendable cuando el reflejo de eyección es excesivo.

POSICIONES PARA GEMELARES:

6.2.3. FRECUENCIA Y DURACIÓN DE LAS TOMAS: 6.2.3.1. ¿Cada cuánto se da de mamar? La frecuencia de las tomas se regula por la demanda del bebé, nunca hay que esperar el niño llore para ser amamantado sino que cuando el niño está despierto en su cuna, tranquilo y manifiesta algún reflejo de búsqueda es el momento más adecuado, está demandando comer. Durante los primeros días el vaciamiento gástrico se produce cada hora y ½ o dos horas, esta información se debe dar claramente a las madres para que no interpreten que esta demanda frecuente se debe a que la leche materna es insuficiente y el bebé no queda satisfecho, este mensaje es muy importante para que la madre tenga confianza en sí misma y consiga una lactancia exitosa. Durante las primeras semanas , la madre tendrá que amamantar cada 2 o 3 horas de forma regular hasta ajustar el proceso de producción de leche( entre 10 y 12 veces al día), posteriormente será el bebé quien demande o ella misma identificará los pechos demasiados llenos, es una técnica que se llega a regular perfectamente entre madre-hijo. Se debe tener en cuenta que en las tomas nocturnas se secreta mayor cantidad de prolactina y la leche contiene más cantidad de grasas, insistir en su importancia a pesar de suponer un gran sacrificio. En niños prematuros, hipotónicos o de bajo peso, se le debe insistir más a la hora despertarlos, no dejar más de tres horas sin comer.

6.2.3.2.¿Cuánto duran las tomas? No se debe tener un horario rígido, pues cada niño es diferente y el mismo niño puede variar de un día para otro. El niño debe mamar cuando quiera, al principio de la lactancia lo hará con más frecuencia, pues tendrá menos fuerzas y se dormirá antes, esto viene bien, porque así se producirá cada vez más leche, adaptándose a las necesidades del niño. Las tomas nocturnas son convenientes, sobre todo en el primer mes, pues así las mamas no molestan por estar demasiado llenas y se va aumentando la producción de leche. La duración de la toma es proporcional a la velocidad de transferencia de la leche

desde el pecho al niño, que puede darse muy rápida (2-3 minutos), o de forma más lenta(más de 10 minutos). La duración suele ser de 2-20 minutos. Al principio las tomas serán frecuentes y más prolongadas. A diferencia de la lactancia artificial en que la succión del niño es más continua, en la lactancia materna las pausas forman parte del proceso de amamantar. En cada mamada el niño debe recibir los dos tipos de leche: la leche inicial ( con mayor contenido de lactosa y agua) y la leche final ( con más contenido de grasa y mayor concentración). Si el niño mama hasta el final de un pecho perderá la parte de la toma más rica en grasas y por tanto la más calórica y responsable de la sensación de saciedad. Se recomienda iniciar la toma por un pecho y no cambiar al otro hasta que no se haya saciado el primero, hay madres que consiguen una lactancia satisfactoria aunque el niño mame de solo un pecho cada vez. El niño regula la cantidad de leche que requiere para sus necesidades con el mecanismo de saciedad, relacionado con el contenido graso y el aumento de la concentración de la leche final. La mayor parte de los problemas de la lactancia se solucionan dando de mamar con más frecuencia. Si se hace eso durante dos o tres días, la producción de leche aumentará para adaptarse a las necesidades del bebé. Hay periodos en los que el niño crecerá más rápido y pedirá de mamar con más frecuencia ,y por tanto habrá que darle cuando demande y se producirá la leche que el niño necesita. 6.2.4. EVALUACIÓN Y OBSERVACIÓN DE UNA TOMA: La evaluación de una mamada ayuda a decidir si una madre necesita ayuda o no, y de qué forma se le puede ayudar. Los profesionales pueden entender bastante sobre qué tan bien o mal está funcionando la lactancia mediante observación, antes de hacer preguntas. Esta parte de la práctica clínica es tan importante como otras clases de examen, como buscar signos de deshidratación o como contar qué tan rápido está respirando el bebé. Es posible observar algunas cosas cuando el niño no está siendo amamantado. Otras sólo las podrá observar mientras el niño está amamantando.

¿CÓMO EVALUAR UNA MAMADA? 1. ¿Qué nota acerca de la madre? 2. ¿Cómo sostiene a su bebé? 3. ¿Qué nota acerca del bebé? 4. ¿Cómo responde el bebé? 5. ¿Cómo coloca la madre a su bebé para que mame? 6. ¿Cómo sostiene el pecho durante la mamada? 7. ¿Se ve que el bebé agarra bien el pecho? 8. ¿Está el bebé succionando de una forma eficaz? 9. ¿Cómo termina la mamada? 10. ¿Parece satisfecho el bebé? 11. ¿En qué condición están los pechos de la madre? 12. ¿Cómo se siente la madre de estar lactando?

FICHA DE OBSERVACIÓN DE LAS MAMADAS Nombre de la madre: Nombre del bebé:

Fecha: _________________ Edad del bebé: ___________

(Los signos entre paréntesis se refieren al recién nacido, no a bebés mayores) (Marcar con una X los signos observados)

Signos de que la lactancia funciona bien

Signos de posible dificultad

POSICIÓN DEL CUERPO Madre relajada y cómoda Cuerpo del bebé cerca, de frente al pecho Cabeza y cuerpo del bebé alineados (Nalgas del bebé apoyadas)

Hombros tensos, se inclina sobre el bebé Cuerpo del bebé separado de la madre Cuello del bebé torcido (Sólo apoyados la cabeza o los hombros)

RESPUESTAS (El bebé busca el pecho) El bebé explora el pecho con la lengua Bebé tranquilo y alerta mientras mama El bebé permanece agarrado al pecho Signos de eyección de leche (chorros, entuertos)

(No se observa búsqueda) El bebé no se muestra interesado Bebé inquieto o llorando El bebé se suelta del pecho No hay signos de eyección de leche

VÍNCULO AFECTIVO Lo sostiene segura y confiadamente La madre mira al bebé cara a cara Mucho contacto de la madre La madre acaricia el bebé

Lo sostiene nerviosamente y con torpeza La madre no mira al bebé a los ojos Lo toca poco, no hay casi contacto físico La madre lo sacude

ANATOMÍA Pechos blandos después de la mamada Pezones protráctiles Piel de apariencia sana Pechos redondeados mientras el bebé mama

Pechos ingurgitados (pletóricos) Pezones planos o invertidos Piel roja o con fisuras Pechos estirados o halados

SUCCIÓN Más areola sobre la boca del bebé Boca bien abieta Labio inferior evertido Mentón del bebé toca el pecho Mejillas redondeadas Mamadas lentas y profundas, a veces con pausas Se puede ver u oír al bebé deglutiendo TIEMPO El bebé suelta el pecho espontáneamente El bebé mamó durante minutos

Más areola por debajo de la boca del bebé Boca no está bien abierta Labio inferior invertido Mentón del bebé no toca el pecho Mejillas tensas o chupadas hacia adentro Sólo mamadas rápidas Se oye al bebé chasqueando

La madre retira al bebé del pecho

7.PAPEL

DE

LOS

PREOFESIONALES

EN

REFORZAR

LA

CONFIANZA Y DAR APOYO: En la promoción de la lactancia materna debemos participar todos, desde pediatras, obstetras, enfermeras, auxiliares de enfermería… todos aquellos profesionales sanitarios que tengan contacto y proporcionen educación sanitaria a las madres ingresadas en nuestro hospital. Durante el ingreso debemos resolver todas las dudas e inquietudes que se pueda encontrar la nueva madre para fomentar la lactancia materna, transmitirle que la técnica no conlleva problemas sinó dificultades , en su gran mayoría superables.

PAPEL DE LOS PEDIATRAS:  Evitar la administración de suplementos innecesarios, así como chupetes.  Fomentar la unión madre-hijo, procurando que el recién nacido permanezca las 24 horas del día junto a su madre, realizándole todos los cuidados y procedimientos, en la medida de lo posible, en la habitación.  Difusión de vídeos, charlas, pósters, folletos, revistas…con el objetivo de promocionar la lactancia materna.  Colaborar en la creación y actualización del protocolo.  Colaborar en creación de cursos formativos para el personal del servicio.  Examinar la técnica de la lactancia materna como una valoración diaria más en el pase de visita y capacidad para resolver las dificultades que surgen.  Conocer la interacción entre fármacos y lactancia materna.  Saber actuar correctamente en aquellas situaciones en la que se compromete la lactancia materna por motivos de salud del bebé ( enfermos , prematuros, ingresados en neonatos …)  Informar adecuadamente sobre las técnicas de conservación y extracción de la leche, y las ventajas de ésta , para sus hijos.  Proporcionar información de la existencia de los grupos de apoyo de lactancia materna.

PAPEL DE ENFERMERIA:  Fomentar y promocionar la lactancia materna , explicando las ventajas que ésta , tiene para la madre y el recién nacido ; en aquellas madres que duden y/o hayan decidido amamantar a su hijo.  Comprobar el inicio precoz de la lactancia materna en sala de partos.  Preguntar a la madre conocimientos y experiencias previas de la lactancia materna , para poder identificar posibles dificultades anteriores.  En el caso de que la madre tenga el recién nacido ingresado en neonatos , y siempre que la salud de ésta lo permita , se proporcionará en las primeras horas post-parto un sacaleches y se dará toda la información necesaria para su uso y conservación ( técnica de extracción y conservación de la leche).  Exploración de las mamas , con el objetivo de obtener una detección precoz de las posteriores dificultades .  Explicar técnica de la lactancia materna.  Aclarar dudas y ofrecer disponibilidad.  Además de la primera toma en planta , supervisar como mínimo una toma durante el ingreso para realizar las correcciones que sean necesarias.  Realizar todos los cuidados y procedimientos del recién nacido en la habitación.  Proporcionar información escrita: tríptico informativo sobre la lactancia , y teléfono del grupo de apoyo más cercano a su domicilio.

PAPEL DE GINECÓLOGOS:  Promocionar y fomentar la lactancia en las visitas obstétricas desde consultas externas.  Aclarar dudas y ofrecer información necesaria.  Recomendar la asistencia a clases preparto.  Conocimiento de la técnica de lactancia.  Interacción entre los fármacos y la lactancia materna.  Detección

precoz de los posibles signos de alarma que puedan presentar las

mamas.  Capacidad de resolución de posibles problemas en las mamas.  Fomentar y colaborar en el inicio precoz de la lactancia materna (sala de partos).

8. PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA: Hay varias afecciones comunes del pecho que algunas veces causan dificultades para amamantar:  Pezones planos o invertidos, y pezones largos o grandes  Ingurgitación (también llamada plétora, abotagamiento o distensión)  Conductos obstruidos y mastitis  Pezones inflamados y fisuras del pezón

El diagnóstico y el manejo de estas afecciones del pecho son importantes tanto para aliviar a la madre, como para permitir que la lactancia materna continúe. DIFERENTES FORMAS DE PECHO: Existen diferentes formas de pechos, de distintas formas y tamaños, pero todos son pechos normales y todos pueden producir suficiente leche para un bebé, dos o incluso tres. Muchas madres se preocupan por el tamaño de sus pechos. Las mujeres con pechos pequeños frecuentemente se preocupan pensando que no pueden producir suficiente leche. Pero la diferencia en el tamaño de los pechos es debida especialmente a la cantidad de grasa y no a la cantidad de tejido glandular. Es importante tranquilizar a estas mujeres, asegurándoles que ellas pueden producir suficiente leche, cualquiera que sea el tamaño de sus pechos. Los pezones y las areolas también son de diferentes formas y tamaños; algunas veces la forma del pezón hace que al bebé le resulte difícil lograr un buen agarre del pecho. Al comienzo la madre puede necesitar ayuda extra para asegurarse que el bebé puede succionar con eficiencia.; sin embargo, los bebés pueden mamar muy bien de pechos de cualquier tamaño, con casi cualquier forma de pezón. Hay que tener en cuenta que un bebé puede agarrarse pobremente cualquiera que sea la forma del pezón de la madre, si al bebé le han dado biberones, o si no hay nadie que ayude a la madre a mejorar la técnica. La forma y el tamaño del pecho en parte se hereda. Los pechos pueden ser grandes

en mujeres jóvenes que no han tenido hijos y pequeños o planos en mujeres que han amamantado a varios niños. Ocasionalmente puede suceder que los pechos de una mujer no logren desarrollarse, así que no pueden producir suficiente leche, pero esto es muy raro.

PEZÓN PLANO Y PROTACTILIDAD(Capacidad de extensión del pezón): El recién nacido no debe succionar el pezón, sino que coge el pezón y el tejido del pecho por debajo de la areola dentro de su boca para formar una tetilla. El pezón constituye apenas una tercera parte de la tetilla de tejido mamario dentro de la boca del bebé. La protractilidad del pecho es más importante que la forma del pezón, y ésta mejora durante el embarazo, y en la primera semana después del parto. Así que aún si los pezones de una mujer se ven planos en los primeros meses del embarazo, su bebé podrá mamar de su pecho sin dificultad. PEZONES INVERTIDOS: La forma del pezón es menos importante que la retractibilidad del tejido del entorno, ya que esto es lo que determina la habilidad del bebé de succionar eficazmente. Las pezoneras deben utilizarse como último recurso, porque no estimulan tanto la producción y dificultan el vaciamiento. En caso de tener que utilizarlas, lo conveniente es que en cada toma se refuerce o al menos se intente el agarre sin ellas.

El manejo para tratar los pezones invertidos y/o planos es el siguiente:  El tratamiento prenatal probablemente no ayuda: Por ejemplo, el estiramiento de los pezones o el uso de recolectores plásticos de leche alrededor del pezón no sirven. La mayoría de los pezones mejoran en el momento cercano al parto sin ningún tratamiento. Es de importancia primordial ayudar a la madre después del nacimiento, cuando el niño empiece a mamar.

 Reforzar la confianza de la madre: Explicar que puede ser difícil al comienzo, pero con paciencia y persistencia puede lograrlo. Informar que sus pechos mejorarán y se pondrán más blandos en la primera o segunda semanas que le siguen al parto.  Explicar que el bebé succiona del pecho - no del pezón: El bebé necesita tomar una buena porción de pecho dentro de su boca. Deberemos explicar que a medida que el bebé mama, estirará el pecho y el pezón y hará que éste último salga.  Animar a que esté todo el tiempo que pueda en contacto con su bebé piel con piel y permita que su bebé explore sus pechos: Dejar que el niño trate de agarrar el pecho por su propia iniciativa, cuando quiera que se muestre interesado en hacerlo. Algunos bebés aprenden mejor por su propia cuenta.  Ayudarla a colocar adecuadamente a su bebé: Si un bebé no agarra el pecho bien por su propia iniciativa, ayudaremos a la madre a colocarlo para que pueda agarrar mejor. Debemos proporcionar esta ayuda pronto, en el primer día, antes que la leche “baje” y sus pechos se llenen.  Ayudar a la madre a conseguir la postura más adecuada: A veces cuando se coloca un bebé al pecho en una posición diferente, se le facilita a éste el agarre. Por ejemplo, a algunas madres la posición de balón de rugby les ayuda bastante.  Ayudar a que su pezón se destaque antes que el niño mame: Algunas veces se le ayuda al niño a agarrar bien el pecho haciendo que el pezón se asome. Puede ser que todo lo que la madre necesite hacer sea estimular el pezón. La madre podría también usar una bomba manual de extracción o una jeringa para hacer que el pezón salga. (El método de la jeringa), A veces el bebé puede agarrar mejor el pecho cuando se le da forma a éste; para darle forma al pecho, la madre lo apoya por debajo con sus dedos y presiona con suavidad la parte superior con su pulgar. Si el bebé no puede succionar con eficacia en las primeras dos semanas, ayudaremos a la madre a extraerse la leche y alimentar a su bebé utilizando una taza, así la extracción de leche ayuda a que los pechos permanezcan blandos, para que el bebé pueda agarrar el pecho más fácilmente y ayuda además a mantener la producción de leche. La madre debe evitar el uso del biberón, porque esto hace que el bebé tenga más dificultad para agarrar el pecho.

MÉTODO JERINGA: 1er.PASO :

Se debe cortar con una cuchilla . 2º PASO:

Insertar el émbolo por el extremo cortado. 3er.PASO:

PECHOS INGURGITADOS: La ingurgitación mamaria se refiere a la retención de leche producida por el vaciado infrecuente o insuficiente de los pechos a causa de:  Agarre incorrecto boca-pecho.  Interrupción de la lactancia por la noche.  Tomas de duración limitada que hacen que el niño no tome la leche final, rica en grasas y más calórica, de manera que se queda insatisfecho, y pide frecuentemente y estimula mucho la producción. Suele ocurrir alrededor del tercer día y si no se trata adecuadamente puede ocasionar una disminución de la cantidad de leche. El único tratamiento requerido es que el bebé mame con frecuencia, para sacar la leche. La pesadez, la dureza y las masas disminuyen después de que el niño mama y los pechos se sienten más blandos y más vacíos. En pocos días sus pechos se ajustarán a las necesidades del bebé y se sentirán menos llenos. La ingurgitación quiere decir que los pechos están demasiado llenos, en parte con leche y por otro lado con exceso de líquido de los tejidos y sangre, los cuales interfieren con el flujo de leche. Los pechos se muestran brillantes, edematosos y doloridos, en muchos casos la piel está tan estirada que el pezón queda plano y el agarre es dificultoso. De esta tumefacción y enrojecimiento de la piel de los pechos, la mujer puede llegar a tener fiebre, que en ocasiones puede hacer pensar equivocadamente que la mujer inicie una mastitis. Sin embargo, la fiebre usualmente desaparece en un período de 24 horas. Las causas de la ingurgitación son: •

Demasiada leche

•

Tardanza para iniciar la lactancia

•

Agarre deficiente, así la leche no es extraída con eficiencia

•

Extracción infrecuente de leche

•

Restricción de la duración de las mamadas

La prevención consiste en: •

Permitir que el bebé comience a mamar lo más pronto posible después del parto

•

Asegurarse que el bebé agarra el pecho correctamente

•

Estimular la lactancia sin restricciones. La prevención está estrechamente relacionada con las causas de la ingurgitación. Un bebé debe succionar con eficacia desde muy pronto después del parto; sinrestringirle ni la duración, ni la frecuencia de las mamadas. Así la presión de la leche no aumenta en los pechos y es menos probable que se presente la ingurgitación.

El tratamiento de la ingurgitación se basa en :  No descansar el pecho.  Si el bebé puede succionar, es favorable que realice mamadas frecuentes.  Si el bebé no puede succionar, se debería extraer la leche manualmente o con bomba.  Antes de la toma para estimular el reflejo de oxitocina: Compresas tibias o ducha tibia Masaje del cuello y la espalda Masaje delicado del pecho Estímulo de la piel del pezón Ayudar a la madre a relajarse Después de la mamada para reducir edema: Compresas de agua fría sobre los pechos. Para tratar la ingurgitación es esencial retirar la leche. Si no se extrae la leche, se puede desarrollar una mastitis, se puede formar un absceso y la producción de leche disminuye. MASTITIS Y CONDUCTO OBSTRUIDO: La mastitis es un proceso infeccioso-inflamatorio de la mama causando generalmente por Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. La vía de entrada suelen ser las grietas del pezón, a través de las cuales y mediante vía canalicular ascendente se extiende por los conductos mamarios. Es un cuadro cuya intensidad puede variar desde la inflamación local hasta el abceso. Esta

complicación es más frecuente en primíparas, y está demostrado que las cremas empleadas para la prevención y aparición de grietas la favorecen. A veces la mastitis se confunde con la ingurgitación sin embargo, la ingurgitación afecta la totalidad del pecho y a veces ambos pechos. La mastitis afecta parte del pecho y usualmente solamente un pecho. Sin embargo, si no se soluciona la ingurgitación ésta puede convertirse en mastitis. La mastitis puede desarrollarse en un pecho ingurgitado, o puede hacerlo a partir de una condición llamada conducto obstruido. Los conductos obstruidos se presentan cuando no se retira la leche de parte de un pecho. A veces esto sucede porque el conducto que sale de esa parte del pecho se tapa con leche espesa. Los síntomas son los de una mama sensible y con frecuencia la piel sobre la masa está enrojecida. La mujer no tiene fiebre y se siente bien. Cuando la leche permanece en una parte del pecho, a causa de un conducto obstruido, o a causa de una ingurgitación, se dice que hay una estasis de leche (que la leche se ha detenido). Si no se retira la leche, puede causar una inflamación del tejido mamario, la cual se llama mastitis sin infección. A diferencia de cuando son las bacterias las que infectan el pecho, que entonces se llama mastitis infecciosa. No es posible decir por los síntomas únicamente si la mastitis es infecciosa o no. Probablemente la causa de la mastitis sin infección sea la leche que, al estar bajo presión se infiltra hacia los tejidos que rodean el conducto. Los tejidos reaccionan como si la leche fuese una substancia “extraña”. Además, la leche contiene substancias que pueden causar inflamación. El resultado es dolor, inflamación y fiebre, aún cuando no haya infección bacteriana. El trauma que lesiona los tejidos del pecho también puede causar mastitis. La causa principal de la mastitis es drenaje inadecuado de una parte o de todo el pecho, debido a:  Estrés materno.  Mamadas infrecuentes  Succión ineficaz  Presión causada por ropa estrecha  Presión de los dedos de la madre “pinza“

 Drenaje pobre de la parte más inferior de un pecho grande.

El tratamiento consiste en el drenaje de la leche de la parte afectada del pecho, más la aplicación de calor local y administración de antibióticos. En un inicio se ha de buscar la causa del drenaje insuficiente e intentar corregirla, que puede ir desde un agarre deficiente, una presión causada por ropa estrecha, la presión que ejerce la madre con sus dedos cuando realiza la “pinza” en la toma obstruyendo el flujo de la leche…

Recomendaremos a la madre las siguientes normas higiénicas para tratar la mastitis:  Dar de mamar con frecuencia. La mejor manera de hacerlo es descansar con su bebé al lado, para que de esta manera pueda responderle y alimentarlo cuando el bebé esté deseoso de mamar.  Dar masajes suaves al pecho mientras el bebé está mamando. Mostrar a la madre cómo dar masajes sobre el área obstruida y sobre el conducto que conduce la leche desde el área obstruida, directamente hasta el pezón. Esto ayuda a retirar el bloqueo del conducto. La madre puede notar que con la leche sale un tapón de material espeso. (No hay ningún problema con que el bebé degluta dicho tapón.)  Aplicar compresas tibias al pecho entre una toma y la otra.  Comenzar

la

mamada

dando

de

mamar

del

pecho

no

afectado.

Esto puede ayudar si el dolor parece estar evitando el reflejo de oxitocina.  Amamantar

al

bebé

en

diferentes

posiciones

en

diferentes

tomas.

Esto ayuda a retirar la leche de las distintas partes del pecho de forma uniforme. Enseñar las diferentes posiciones y averiguar en cuál la madre se siente más cómoda.

Algunas veces la madre no desea alimentar a su bebé del pecho afectado, especialmente si es muy doloroso o es el bebé el que se niega a mamar del pecho infectado, posiblemente porque el sabor de la leche cambia. En estas situaciones es necesario extraer la leche. Si la leche permanece en el pecho, es más probable que se forme un absceso.

Usualmente el conducto obstruido o la mastitis mejoran en el lapso de un día, cuando el drenaje de dicha parte del pecho mejora. A pesar de ello, una madre necesita tratamiento adicional si existe cualquiera de las siguientes condiciones:  Síntomas severos  Una fisura a través de la cual pueden entrar las bacterias  No hay mejoría después de 24 horas de drenaje adecuado.

TRATAMIENTO DE LA MASTITIS: Consiste en la administración de AINES + antibióticos: cloxacilina (500-1000mg/6h vo ó 1000-2000mg/4/6h vía i.v.). También existen pautas con cefazolina, y en caso de alergia se utiliza eritromicina o clindamicina. El tratamiento se debe mantener mínimo 10 días, y en ningún caso interrumpir la lactancia. Como hemos comentado anteriormente el aumento de la frecuencia de las tomas acelerará la respuesta del tratamiento. En caso de persistir la fiebre pasadas las 48 horas, se puede añadir a la pauta prednisolona ( 5 mg/8-12h). En caso de absceso mamario se instaurará tratamiento antibiótico i.v previo a la incisión, drenaje y desbridamiento del mismo. La pauta habitual es cloxacilina (2g/4h) ó cefazo Lina (1g/8h). La alternativa será la vancomicina (1g/12h i.v.)ó teicoplanina (400 mg/24h i.v.). DERMATITIS DE CONTACTO: Se puede desarrollar debido a pomadas, cremas y detergentes empleados en el lavado de la ropa. Se recomienda eliminarlos, utilizar protectores sin plastificar y emplear jabón neutro.

9. SITUACIONES ESPECIALES Y LACTANCIA MATERNA: MASTECTOMIA UNILATERAL: Se puede lactar con normalidad si la mama existente es normofuncionante. CIRUGIA REDUCTORA DE LA MAMA: Debido a la sección de conductos y al proceso de cicatrización portquirúrgico, la función de lactancia se suele ver afectada, y no puede ser posible la lactancia materna. PRÓTESIS MAMARIAS: No suelen ocasionar problema y no es una contraindicación para lactar. PARTOS MÚLTIPLES: Es perfectamente posible alimentar a gemelos o trillizos con lactancia materna exclusivamente durante 6 meses como recomienda la OMS. Como la succión estimula la producción, la succión de2 niños en el caso de los gemelos, facilitará que la madre tenga leche para los dos. La madre solo necesitará un aporte calórico extra y apoyo familiar o doméstico para el cuidado de los niños y resto de tareas. El papel del padre en estas situaciones es primordial, porque la madre se encuentra con una situación difícil y con sentimientos contradictorios. LABIO LEPORINO: El labio leporino aislado no debe suponer ningún problema para lactar siempre que el tejido mamario pueda sellar el defecto labial o bien lo haga la madre con su dedo. En casos más graves, la madre puede extraerse leche con sacaleches y ofrecerla al niño en biberones especiales hasta la intervención. El éxito de la lactancia materna depende por tanto del tamaño y posición del defecto (paladar blando o duro) así como de la existencia de lesiones asociadas. PREMATUROS: La leche materna es especialmente importante en los prematuros. Éstos son muy vulnerables por su inmadurez y su fragilidad a las carencias nutricionales. La leche materna tiene un perfil idóneo de lípidos y aminoácidos. Tiene todos los aportes de aminoácidos esenciales para el pretérmino, tiene un adecuado contenido en yodo y otros minerales y oligoelementos.Conlleva:

 Mejor digestibilidad y absorción.  Baja os molaridad y carga renal de solutos.  Enzimas activas y factores antinfecciosos.  Micronutrientes en cantidades fisiológicas y alta biodisponobilidad.  Especificidad de especie.

10. CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA: En pocas situaciones se contraindica la lactancia materna, solo en casos como:  Niño con galactosemia.  Madre adicta a drogas.  Madre con tuberculosis activa no tratada.  Madre portadora de VIH.

Hay que destacar aquellas situaciones que aunque mucha veces se duda no contraindican en ningún caso la lactancia materna, como:  Madre portadora de HBsAg, siempre que se administre la vacuna y la gammaglobulina en el periodo postnatal inmediato.  Madre con hepatitis C. Las recomendaciones actuales establecen que la infección materna por VHC no es una contraindicación para la lactancia. La

decisión debe basarse en una discusión

informada con la madre.  Endometritis o mastitis tratada con antibióticos.  Madres infectadas por herpes simple, siempre que no tengan lesiones en el pecho y mantenga una cuidadosa higiene de manos.

11. DIFICULTADES MÁS FRECUENTES EN LOS PRIMEROS DÍAS: 11.1.“ EL BEBÉ SE NIEGA A MAMAR”: Hay situaciones en las que los bebés se niegan a mamar o rechazan el pecho. En algunas comunidades, una razón comúnmente usada para suspender la lactancia es el rechazo. Sin embargo esto no tiene que llevar al destete definitivo y con frecuencia puede superarse. Esta negativa puede causar gran angustia y desazón a la madre, quien frecuentemente se siente rechazada a causa de esta experiencia.

Hay diversas formas como el niño se puede negar a mamar: _ A veces agarra bien el pecho, pero luego no succiona o no deglute o succiona débilmente. _ A veces el bebé llora y rechaza el pecho (pelea contra él) cuando su madre trata de amamantarlo. _ A veces el bebé succiona durante un minuto y entonces suelta el pecho, atarándose o llorando. _ A veces un bebé mama de un pecho, pero se niega a hacerlo del otro.

¿PORQUÉ LOS BEBÉS SE NIEGAN A BEBER A MAMAR? CAUSAS:  Enfermedad: El bebé puede agarrarse bien, pero succiona menos que antes.  Dolor: Presión sobre una contusión producida por el fórceps o por una extracción con ventosa.  Nariz obstruida:El bebé llora y pelea cuando su madre trata de darle de mamar.  Boca inflamada (moniliasis, o dentición en un bebé mayor)  Sedación: Un bebé puede estar soñoliento debido a: Medicamentos que le dieron a la madre en el momento del parto. Medicamentos que la madre está tomando para tratamiento psiquiátrico.  La madre agita el pecho.  Restricción de mamadas.

 Producción excesiva de leche.  Cambio de olor de la madre.

Como profesionales debemos ayudar a la madre para que pueda disfrutar nuevamente de la lactancia, en ocasiones es dificultoso y supone un trabajo duro, pero en la gran mayoría de casos satisfactorio. La madre necesita ayuda para sentirse contenta con su bebé y disfrutar la lactancia. Ambos tienen que aprender a disfrutar nuevamente del contacto estrecho entre sí. Aplicaremos habilidades para dar confianza y apoyo necesario a la madre y ella deberá:  Mantener el bebé cerca de ella a toda hora. La madre debe cuidar a su bebé ella misma, tanto tiempo como sea posible.  La madre debe alzar a su bebé frecuentemente y estar en contacto de piel con piel también en momentos diferentes a los de las mamadas. Ella debe dormir junto con su bebé.  Ofrecerle el pecho cada vez que el bebé quiera mamar. Tal vez tenga más deseo de mamar cuando está soñoliento, o después de haber tomado algo de leche con una taza, que cuando tiene mucha hambre. La madre puede ofrecerle el pecho colocando al bebé en diferentes posiciones.  Debe evitar el usos de biberones, pezoneras o chupetes.

11.2 . “ NO TENGO SUFICIENTE LECHE”: Usualmente, aún cuando una madre piensa que no tiene suficiente leche, en realidad su bebé está obteniendo toda la que necesita. Casi todas las mujeres pueden producir suficiente leche para uno o para dos bebés. Todas ellas pueden producir más de lo que sus bebés necesitan. Algunas veces, un bebé no obtiene suficiente leche materna; se debe a que el bebé no está succionando lo suficiente, o no lo hace eficazmente. Lo importante no es saber cuánta leche produce la madre sino cuanta leche está obteniendo el bebé. Es decir, si la oferta (el aporte) de leche es suficiente para la demanda del bebé. El problema de “no tener suficiente leche” puede surgir antes que la lactancia se haya establecido, en los primeros días después del parto ; entonces la madre

necesita ayuda para que la lactancia materna se establezca. Algunas madres se preocupan porque creen que no tienen leche en algunos momentos del día, usualmente al finalizar la tarde y comenzar la noche. Las causas del problema y las necesidades de las madres en estas situaciones diferentes algunas veces varían. Solamente hay dos signos que muestran de manera confiable que un bebé no está obteniendo suficiente leche, éstos son: 

Ganancia inadecuada de peso:( menos de 500 g/mes o el bebé no recupera su peso al nacer después de 2 semanas)



Que el niño tenga solamente orina concentrada en pequeña cantidad.( menos de 6 veces por día, amarillo intenso y olor fuerte

Existen otros signos que nos pueden sugerir que el bebé no está recibiendo la cantidad de leche adecuada, pero solamente sugieren pero no de forma definitiva , como: _ El bebé no queda satisfecho después de haber comido _ El bebé llora con frecuencia _ Mamadas muy frecuentes _ Mamadas muy largas _ El bebé se niega a mamar _ El bebé tiene deposiciones duras, secas o verdes _ El bebé tiene deposiciones escasas, infrecuentes _ La leche no sale cuando la madre trate de extraérsela _ Los pechos no aumentan de volumen (durante el embarazo) _ La leche no “bajó” ó “subió” (después del parto)

Los signos de ganancia de peso y de producción de orina son guías para orientarse, no reglas; ellas pueden ayudar a diagnosticar y a corregir un problema de lactancia materna. Sin embargo, no se deben aplicar a todas las madres, especialmente si hay problemas. Un bebé recién nacido puede perder un poco de peso en los primeros días de vida,

hasta un máximo de un 10 %, pero debería haber recuperado su peso de nacimiento cuando tenga 2 semanas. Si los bebés son alimentados a demanda desde el primer día de vida, comienzan a subir de peso más rápidamente que los otros bebés. Un bebé que pesa menos de su peso al nacer al cabo de dos semanas, no está aumentando peso adecuadamente. Existen factores distintos que intervienen en este tipo de dificultad en la técnica de lactancia como: Factores relacionados con las tomas:  Demora para iniciar la lactancia: Si el bebé no comienza a ser amamantado en el primer día, puede que la leche materna tome más tiempo en subir y que el bebé se demore más en empezar a subir de peso.  Mamadas infrecuentes: Amamantar menos de 8 veces por día en las primeras cuatro semanas, o menos de 5-6 veces por día a un bebé mayor, es una razón común por la cual un bebé no obtiene suficiente leche. A veces una madre no responde al llanto de su bebé o puede que deje de darle de comer porque está muy ocupada o porque está en el trabajo. Algunos bebés son muy tranquilos y no demuestran que tienen hambre con la frecuencia requerida. No se debe esperar a que el bebé demande sinó que lo tiene que despertar cada 3-4 horas.  No le dan de mamar de noche: Si una madre suspende las comidas de noche antes que su bebé esté listo para ello, su aporte de leche puede disminuir.  Mamadas cortas: Puede que las mamadas sean muy cortas o apuradas, de manera que el bebé no obtenga la leche del final rica en grasa. A veces la madre retira al bebé del pecho después de solamente un minuto o dos. Esto puede ser debido a que el bebé hace una pausa y su madre decide que ya terminó de mamar. O la madre puede estar apurada o puede creer que su bebé debería parar, para que mame del otro pecho. Algunas veces un bebé deja de succionar muy rápidamente, por ejemplo si está muy

acalorado, debido a que está envuelto en demasiadas mantas.  Agarre deficiente: Si el bebé agarra de forma deficiente, puede no obtener suficiente leche.  Biberones y chupetes de entretención: Los bebés que reciben biberones o usan chupetes de entretención pueden succionar menos del pecho, haciendo que el aporte de leche que reciben disminuya.  Alimentos complementarios: Un bebé que recibe alimentos complementarios (leches artificiales, sólidos o líquidos incluida el agua) antes de los 4 - 6 meses, succiona menos del pecho de manera que el aporte de leche materna disminuye.

Factores psicológicos de la madre:  Falta de confianza en sí misma: A las mamás muy jóvenes, o a quienes les falta el apoyo de su familia y sus amigos, con frecuencia les falta confianza. Las madres pueden perder la confianza en sí mismas debido a que la conducta de sus bebés les preocupa. La falta de confianza de la madre en sus propias habilidades la puede llevar a dar al bebé otros alimentos que son innecesarios. • Preocupación, estrés: Cuando una madre está preocupada o estresada por cualquier motivo o tiene dolor, su reflejo de oxitocina puede ser transitoriamente menos eficaz. • Disgusto por la lactancia, rechazo del bebé y cansancio: En todas estas situaciones la madre puede tener dificultades para responder al llamado de su bebé. Puede que no lo alce bien y entonces éste no se pueda agarrar correctamente, o puede que lo amamante con poca frecuencia o por un tiempo corto, o puede darle un chupete de entretención cuando llore en vez de amamantarlo.

Condición física de la madre: • Píldora anticonceptiva: Las píldoras anticonceptivas que contienen estrógenos pueden reducir la secreción de leche materna. La píldora de progestágeno solo o las inyecciones de depoprovera no deberían disminuir el aporte de leche materna. Los diuréticos pueden reducir el aporte de leche materna. • Embarazo: Si una madre tiene un nuevo embarazo, puede notar una disminución en el aporte de leche. • Desnutrición severa: Las mujeres severamente desnutridas pueden producir menos leche. Sin embargo, una mujer mediana o moderadamente desnutrida continúa produciendo leche a costa de sus propios tejidos, siempre y cuando el bebé succione con suficiente frecuencia. • Alcohol y cigarrillos: El alcohol y los cigarrillos pueden reducir la cantidad de leche materna que un bebé toma. • Retención de placenta: Esto es RARO. Un fragmento de placenta que permanece en el útero fabrica hormonas que bloquean la producción de leche. La mujer sangra más de lo usual después del parto, el útero no disminuye de tamaño y su leche no ‘baja’. Condición del bebé • Enfermedad: Un bebé enfermo e incapaz de succionar con vigor, no obtiene suficiente leche materna. Si la situación continúa, la cantidad de leche de su madre puede disminuir. • Anomalías: Los bebés con problemas congénitos, como cardiopatía, pueden no aumentar de peso. Esto es en parte debido a que toman menos leche materna, por otros efectos de la condición que padecen. Los bebés con una deformidad tal como el paladar fisurado, o con un problema neurológico o con retardo mental con frecuencia tienen dificultades para mamar con eficacia, especialmente durante las primeras semanas.

12.FARMACOS Y LACTANCIA MATERNA: Como introducción previa , indicaremos la importante necesidad de evaluar los efectos positivos esperados al administrar un medicamento a una mujer embarazada , así como a una mujer en periodo de lactación, frente a los posibles efectos secundarios que se pueden producir tanto en la madre como en el feto .La posible repercusión de la administración de un medicamento a una mujer y al feto/recién nacido va estar sujeta a un gran número de variables: •

Naturaleza

del

fármaco

administrado:

potencial

intrínseco

de

un

medicamento de ser o no perjudicial para la madre y el feto (ver categorías de la FDA). •

Frecuencia de administración: ante un mismo medicamento, no son idénticos los efectos esperables si se administra el fármaco de forma esporádica, periódica o continua.

•

Momento de la administración: según se realice la administración del medicamento en el primer, segundo o tercer trimestre, antes o después de la toma, las consecuencias pueden ser cualitativa y cuantitativamente diferentes.

•

Fase en la que se encuentra el embarazo: el momento concreto en el que se encuentra la gestación va a conferir un teórico potencial de riesgo a la mujer embarazada. Así y durante el primer trimestre, que es cuando se desarrollan y diferencian la mayoría de los órganos y sistemas fetales, habrá

una

exacerbación

de

los

fenómenos

proliferativos,

siendo

especialmente susceptible de alteración en este período. La consecuencia de una acción negativa en esta fase va a producir la paralización y/o deformidad del órgano o sistema que se esté formando en ese momento. Con este razonamiento entendemos cómo son particularmente peligrosos para el feto los antimicóticos, ya que actuarán preferentemente evitando la “proliferación celular fisiológica” que supone el crecimiento intraútero de un nuevo ser. •

Estado nutricional, inmune y metabólico materno: un mismo medicamento puede comportarse de forma distinta según el estado orgánico y funcional

de la mujer. Habrá que prestar, por tanto, especial atención a las patologías asociadas en el transcurso del embarazo.

Aunque la máxima de “no utilizar medicamentos durante el embarazo” sigue estando vigente, también se ha de estar atento y examinar aquellos trastornos que, si no se medican, pueden tener peores consecuencias sobre la madre y/o feto. Por tanto, sopesar el binomio riesgo-beneficio cuando se administra un medicamento alcanza toda su dimensión en la mujer. Los beneficios de la lactancia materna para el lactante y la madre, su familia, el sistema sanitario y la sociedad en general están muy bien documentados en múltiples publicaciones. Suprimir la lactancia sin un motivo importante supone un riesgo innecesario para la salud. Mas del 90% de mujeres toman medicamentos o productos de fitoterapia (las plantas

medicinales,

ya

sean

de

un

herbolario

o

sean

preparados

fitoterapéuticos, se tienen que considerar como medicamentos), por esto, se recomienda evitar la automedicación con estos preparados, y/o homeopatía (en principio, la composición de los medicamentos homeopáticos (diluciones de fármacos de muy baja concentración)), hace que sea poco probable la aparición de efectos adversos en el niño. De todos modos siempre hay que estar alerta ante la aparición de cualquier reacción inesperada y tomar las mismas medidas que cuando se administra cualquier medicamento compatible con la lactancia materna. Se pueden tomar pero siempre con supervisión y control. Del

mismo

modo,

apenas

media

docena

de

enfermedades

maternas

contraindican o hacen prácticamente imposible la lactancia. Ante todo debe saber que casi todo lo que se suele prescribir es compatible con la lactancia y que la lactancia, para la mujer y para el lactante, está por encima de la necesidad de muchos medicamentos o remedios que son perfectamente evitables. Los profesionales sanitarios, con unos conocimientos básicos de Farmacología y Pediatría y la utilización de buenas guías, podemos asesorar adecuadamente a mujeres que lactan y que deben tomar remedios para algún padecimiento o por alguna enfermedad.

FÁRMACOS PERMITIDOS SIN RIESGO ALGUNO: El paracetamol o el ibuprofeno no causan ningún problema en la lactancia. Si es necesario un antibiótico para la mejoría o curación de alguna enfermedad infecciosa, casi todos los habituales son compatibles con la lactancia aunque es mejor evitar las quinolonas. Casi todas las hormonas, incluidos los corticoides, la insulina y la tiroxina son compatibles con la lactancia; sólo hay que evitar los estrógenos, pues provocan disminución en la producción de leche. Si se han de usar anticonceptivos, los mejores son los mecánicos (preservativo, DIU), las píldoras con progestágenos y el método MELA. Prácticamente

todos

los

medicamentos

antitiroideos,

antiepilépticos,

antirreumáticos, fármacos para la enfermedad inflamatoria intestinal y varios inmunosupresores, a las dosis habituales, son compatibles con la lactancia. Todos los procedimientos odontológicos, incluida la anestesia local, el blanqueo de dientes y la prescripción de antibióticos y antiinflamatorios, también son compatibles con la lactancia. Las ecografías, las radiografías, los TAC y las Resonancias Nucleares Magnéticas (RNM) son compatibles con la lactancia, aunque sea con contrastes. Muchos de los contrastes empleados en estas exploraciones son yodados, pero el yodo está fijado a la molécula del contraste y no puede liberarse, comportándose como material inerte. La lactancia no debe suspenderse por una mamografía, pero puede dificultar su interpretación, en cuyo caso se puede recurrir a la ecografía. Antes de practicarla conviene vaciar bien el pecho (dar de mamar) para disminuir las molestias de la exploración y facilitar su interpretación. En cambio, hay que consultar cuidadosamente cuanto tiempo se debe dejar de amamantar si lo que se va a practicar es una prueba con isótopos radioactivos (gamma grafía); en este caso, es conveniente haber tomado la precaución de extraer leche previamente para disponer de una reserva necesaria en días posteriores. (ver cuadro III ).

FARMACOS A TOMAR CON PRECAUCIÓN DURANTE LA LACTANCIA (Comité de Lactancia Materna de la AEP) Antibióticos y antiinfecciosos

Amantadina(RL) ,Cloranfenicol(H) Quinolonas(O),Clindamicina(G)

Antiepilépticos

Fenobarbital,Primidona(S)

Antihistamínicos

Evitar los de 1ª Generación(S,RL)

Antiinflamatorios

Sales de oro (O)

Cardiovasculares

Reserpina(S)

Betabloqueantes (CV)

(Elegir Labetalol,Oxprenolol Propanolol o Metoprolol)

Vasodilatadores (elegir Metildopa o Hidralazina) Antiadrénergicos (CV)

Descongestivos nasales(CV,I)

Diuréticos

Tiazidas(RL)

Drogas sociales

Alcohol(S),Cafeína(I),Tabaco(I)

Endocrinológicos

Algunos antidiabéticos orales

Gastrointestinales

Laxantes “activos” (G)

Inmunodepresores(H)

(Elegir Ciclosporinas o Azatioprina)

Psicofármacos: Antipsicóticos Benzodiacepinas(S) Antidepresivos

Fenotiazinas(clorpromacina)(S),Litio(CV) ( requiere control clínico y analítico del lactante). (Elegir Lorazepam como ansiolítico) Doxepina(S,CV),Nefazodona(S,CV)(elegir Setralina,Paroxetina o Fluoxetina)

TIEMPOS DE ESPERA PARA AMAMANTAR TRAS EXPLORACIONES CON RADIOFÁRMACOS

FÁRMACO

TIEMPO

Cobre-64

50 horas

Fludesoxyglucosa 18F , Flúor 18 (Fluotracer,Fluorscan)

24 horas

Galio-67 Citrato: 1 semana -7 Mbq (0,2 mCi) 2 semanas -50 Mbq (1,3 mCi) 4 semanas -150 Mbq (4,0mCi)

Indio-111,IN-111M,Satumomab Pendetido(OncoScint CR 103)

24 horas

Con dosis de 20 Mbq (0,5mCi)

1 semana

Sodio-Radiactivo

16 días

Talio-201

2 semanas

Tecnecio TC-99M

6-12 horas(< 24 horas)

Xenon-133,Xenon-127

Pocos minutos

Yodo-Hipurato-SodicoI-123,I-131 (Hipuran) 24 horas

Aclaraciones: • •

Mayor precaución en madres con insuficiencia renal, en prematuros y en un periodo neonatal. Consultar medicamentos prohibidos en niños con déficit de glucosa-6fosfato-DH.

• • • • • •

Posibles efectos a observar : CV-cardioVasculares, G-Gastrointestinales , H-Hematológicos, S-Sedación,I-Irritabilidad-Insomnio,O-Otros,RLReducción láctea Intentar emplear el radionúclidos de vida media más corta. Asesorarse con un radiólogo. Almacenar leche extraída previamente para darla tras la exploración. Extraerse la leche el tiempo indicado, desechándola. El Yodo-131 y el Estroncio-89M empleados para tratamientos,obligan a suspender la lactancia.

*:El yodo es perjudicial en exceso y estos medicamentos contienen yodo en grandes cantidades, pero durante el embarazo y lactancia las mujeres deben tomar un suplemento de 200 microgramos de yodo en forma de yoduro potásico,además de consumir pescados y sal yodada. CONCLUSIONES: Casi todos los fármacos administrados a la madre pasan en mayor o menor grado a la leche materna, modificando su cantidad y/o composición. La mayoría de los medicamentos llegan a la circulación del RN en un pequeño porcentaje (