MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Fecha: ENERO / 2011 Edición: 04 Código: PTDEN035

DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

AUTORES Ultima actualización

REVISORES Comisión Cuidados Enfermería

AUTORIZADO Dirección de Enfermería

Fecha Enero 2011

Fecha Enero 2011

Isabel Fernández Rodríguez Virgilina Alegre Ramón Fecha Enero 2011

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DEFINICIÓN/ OBJETIVOS: Conjunto de actividades dirigidas a la evaluación del riesgo y prevención de las Úlceras por Presión (UPP). Cualquier persona expuesta a una presión prolongada, ya sea por inmovilidad o por dispositivos terapéuticos, puede desarrollar una UPP. La mayoría de UPP son evitables; es una cuestión de instauración precoz de medidas preventivas. Objetivos:

-

Identificar al paciente con riesgo de desarrollar úlceras por presión.

-

Valorar la capacidad del paciente y/o cuidador principal para el cuidado de la piel o de las lesiones por presión.

-

Mantener el buen estado de la piel, disminuyendo o eliminando la presión, evitando apoyos prolongados, con la protección adecuada de las zonas más vulnerables y vigilando el estado nutricional del enfermo.

-

Mantener la integridad de la piel.

v

RECURSOS HUMANOS:

-

Enfermera.

-

Auxiliar de Enfermería.

-

Celador.

-

Cuidador principal, incluirlo en el momento de la educación sanitaria.

RECURSOS MATERIALES Y NORMAS DE PROTECCIÓN:

-

Material para la higiene.

-

Crema hidratante.

-

Ácidos grasos híperoxigenados (AGHO).

-

Crema de barrera.

-

Apósitos protectores.

-

Dispositivos antiescara: Almohadas de alta densidad, taloneras y coderas, cojines sedestación, bloques de esponja, colchones antiescara.

-

Cambios posturales. Página 2 de 9

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y -

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INFORMACIÓN Y PREPARACIÓN AL PACIENTE:

Informe al paciente/familia sobre el proceso a seguir estimulando en lo posible su colaboración.

-

Valorar la capacidad del paciente y/o cuidador para participar en el plan de cuidados de prevención.

-

Desarrollar un programa de educación estructurado y fácil de aplicar para pacientes y/o cuidadores.

,

TÉCNICA DE REALIZACIÓN:

1. IDENTIFICACIÓN DE LOS PACIENTES EN RIESGO DE DESARROLLAR UPP La evaluación inicial de riesgo debe realizarse en el momento del ingreso, aplicando la escala de BRADEN, que nos permite identificar y estratificar a los pacientes según su riesgo de UPP. Debe de reevaluarse de forma periódica, dependiendo del resultado de la evaluación de la escala y la situación clínica del paciente. Factores de riesgo:

-

Inmovilidad física

-

Fuerzas de cizallamiento

-

(inmovilización, sujeciones)

-

Humedad

-

Excreciones o secreciones

-

Extremos de edad

-

Alteración de la sensibilidad

-

Alteraciones metabólicas

-

Alteraciones de la circulación

-

Alteraciones del estado nutricional

-

Alteración del estado de los líquidos

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Prominencias óseas

-

Disminución del nivel de conciencia Página 3 de 9

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Localización decúbitos:

Escala de Braden:

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2.MEDIDAS Y ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN PARA LOS PACIENTES CON RIESGO DE UPP. 2.1 Según puntuación de escala de Braden: SIN RIESGO > 18 PUNTOS

•

Escala de Braden semanal.

•

Higiene cada 24h (o según necesidades del paciente).

•

Hidratación diaria + Ácidos grasos híper oxigenados .

•

Protección de las zonas de presión.

•

Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos, etc.

•

Si presentan otros factores de riesgo importantes (edad avanzada, fiebre, ingestión pobre de proteínas, presión diastólica debajo de 60, inestabilidad hemodinámica) avance al nivel siguiente del riesgo.

•

Proporcionar dispositivos como trapecio, barandilla en el lateral de la cama, andador, muleta, etc.

RIESGO BAJO: 16-18 puntos

AÑADIR: •

Escala Braden cada 4 días

•

Cambios posturales cada 3 horas.

•

Hidratación cada 12h. AGHO. RIESGO ALTO/ MEDIO: < 16 puntos

AÑADIR: •

Escala de Braden diaria.

•

Higiene cada 12h (o según necesidades del paciente)

•

Hidratación por turno. AGHO y crema de barrera

•

Control estricto de la alimentación.

•

Superficies dinámicas (colchones de aire alternante, colchonetas de aire alternante de grandes celdas, superficies de suspensión, camas rotatorias, etc).

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2.2 Consideraciones Generales: La revisión bibliográfica nos ayuda a identificar a la nutrición, la humedad y las limitaciones de movilidad como los factores predisponentes más importantes de padecer UPP, los cuidados han de centrarse en el control de ellos como eje fundamental de la prevención. CUIDADOS DE LA PIEL: 1. Lavado de la piel con agua templada y jabón neutro poco irritante, secado exhaustivo sin fricción. 2. Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados 2-3 pulverizaciones en zonas de riesgo, con masaje ligero y de forma circular. No dar masaje en zonas de prominencias óseas previamente enrojecidas. 3. Aplicar crema hidratante en pieles secas. No utilizar alcoholes. 4. Mantener la ropa que está en contacto con la piel limpia y sin arrugas.

MANEJO DE LA HUMEDAD: 1. Use barreras para la humedad. Pomadas de barrera (oxido de zinc) y apósitos adhesivos. 2. Use pañales o empapadores. En hombres, preferiblemente utilizar el colector peneal externo. 3. Aproveche los cambios posturales para ofrecer la cuña o la botella.

MANEJO DE LA PRESIÓN Actuaciones para disminuir la presión: 1. Instaurar medidas, ayudas mecánicas o personales para disminuir la presión: colchón de presión alternante, almohadillado especial de la cama, protecciones de codos, talones, etc. No utilice dispositivos tipo donuts 2. Realizar cambios posturales programados cada 3 horas. Si es posible enseñar al paciente y/o cuidador los modos de cambiar la posición en la cama. Aprovechar los cambios posturales, en pacientes con problemas de incontinencia, para invitarle a miccionar o defecar. 3. Valorar los puntos de presión en cada cambio postural. En pieles oscuras los eritemas se pueden presentar en tonos rojos, azules o morados. La valoración también podremos realizarla por palpación del calor corporal presente en la zona.

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Deterioro de la movilidad física Fomentar mayor nivel de movilidad: 1. Proporcionar dispositivos como trapecio, barandilla en el lateral de la cama, andador, muleta, etc. 2. Levantar de la cama para deambular o levantar al sillón al menos dos veces al día (si la situación del paciente lo permite). Fomentar la movilización en pacientes encamados: 1. Cambios posturales según plan de cuidados: por turno, cada 3 horas. 2. Realizar movilizaciones pasivas. 3. Colocar al paciente en un ángulo no superior a 30º y el mínimo tiempo posible, (para evitar que se deslice). 4. Mantener alineación corporal.

Enseñar al paciente y/o cuidador: 1. Los cuidados de la piel. 2. Necesidad de los cambios posturales y la forma de llevarlos a cabo. 3. Ejercicios de fortalecimiento muscular y mejora de capacidad funcional. 4. Uso correcto de material de ayuda a la movilización (trapecio, andadores...).

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MEJORAR LA NUTRICIÓN Según indicaciones del Servicio de Nutrición: • Incremente las proteínas. •

Incremente las calorías.

•

Cuide la hidratación.

•

Suplemente con preparados polivitamínicos.

OBSERVACIONES: Se consideran cambios relevantes que requieren una nueva valoración: •

Una intervención quirúrgica superior a 2-3 horas.

•

La aparición de isquemia por cualquier causa

•

Los períodos de hipotensión.

•

Las pérdidas de sensibilidad de cualquier origen.

•

Las pérdidas de movilidad de cualquier origen

•

Las pruebas diagnósticas invasivas que requieran reposo de 24 horas, como por ejemplo la arteriografía o el cateterismo cardíaco.

#

REGISTROS:

•

Hoja de Valoración al Ingreso, escala de Braden.

•

Protocolo de actuación de medidas preventivas en el Plan de Cuidados.

•

Si precisa seguimiento, reflejarlo en el Informe de Continuidad de Cuidados al Alta.

&

CUIDADOS DEL MATERIAL:

•

Limpieza y desinfección después del uso del material no fungible.

•

Desechar el material fungible.

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INDICADORES ASOCIADOS: •

Proporción de pacientes a los que se les efectúa una evaluación al ingreso del riesgo de UPP (Evaluación de la piel, Evaluación del riesgo).

•

Proporción de pacientes reevaluados según indicación.

•

Proporción de pacientes en riesgo que reciben los cuidados completos de prevención de UPP (inspección diaria de la piel, cuidado de la humedad, nutrición adecuada, cambios posturales, uso de superficies de alivio de la presión).

BIBLOGRAFIA: Consejería de Salud y Servicios Sanitarios. Gobierno del Principado de Asturias. Protocolo para la detección y prevención de las Úlceras por Presión. [Internet]. 2009 [acceso 6 de noviembre de 2009]; Disponible en: http://www.asturias.es/portal/site/astursalud/menuitem.2d7ff2df00b62567dbdfb51020688a0c/?v gnextoid=f3cffd96d10e2210VgnVCM10000097030a0aRCRD&vgnextchannel=89ce5fd32fee221 0VgnVCM10000097030a0aRCRD Departamento de salud de la Marina Baixa. Comunidad Valenciana. Heridas crónicas y úlceras por presión. Guía de bolsillo. [Internet]. 2009 [acceso 6 de noviembre de 2009]. Disponible en: www.gneaupp.org/biblioteca/gpc/GUIA_BOLSILLO_DPTO_MB.pdf Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas GNEAUPP. Directrices Generales sobre prevención de úlceras por presión. [Internet]. 2008 [acceso 6 de noviembre de 2009]; Instituto Joanna Briggs. Lesiones por presión-Prevención de las lesiones por presión. [Internet]. Best Practice 2008 [acceso 6 de noviembre de 2009]; 12 (2). Disponible en: www.isciii.es/htdocs/redes/investen/pdf/jb/2008_12_2_prevencion_lesiones_por_presion.pdf

FECHA DE IMPLANTACION: Enero 1995 FECHA DE ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: Enero 2011 FECHA DE REVISIÓN: Enero 2012

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