Protocolo recomendado de Resonancia Magnética Médicos Marzo 2004

La Resonancia Magnética es una de las técnicas de diagnóstico por la imagen que está experimentando más difusión en los últimos años. La RM permite obtener imágenes de forma incruenta y sin emitir radiaciones ionizantes. Puede diferenciar estructuras anatómicas con mayor definición que cualquier otra técnica de imagen. Hay, sin embargo, situaciones en las que la utilización de la RM puede no aportar ningún beneficio para el paciente y suponer, además, un uso repetitivo de métodos diagnósticos. Una comisión de expertos radiólogos de ASC ha realizado un exhaustivo trabajo de revisión y de actualización del documento "Guías de práctica clínica e informes de evaluación 1994", editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y posteriormente se ha consensuado con los profesionales de las especialidades médico-quirúrgicas más directamente relacionadas. El objetivo principal de esta guía es la de orientar sobre las indicaciones de uso apropiado de la resonancia magnética, facilitando a los profesionales que utilizan esta prueba toda la información necesaria para poder evaluar la idoneidad o no de solicitarla para sus pacientes, en función de cada situación clínica. La guía está estructurada en 6 grandes grupos: sistema nervioso, cabeza y cuello, raquis, sistema músculo-esquelético, tórax y abdomen, con un apartado especial para la angiorresonancia. Para cada situación clínica se etiqueta la realización de una RM como TÉCNICA DE ELECCIÓN (cuando la RM es imprescindible para el manejo de la patología), TÉCNICA COMPLEMENTARIA (cuando su utilización da información adicional, pero no es imprescindible para el manejo del paciente) y TÉCNICA PRESCINDIBLE (cuando no aporta ningún beneficio, cuando supone un uso repetitivo de técnicas diagnósticas o bien cuando no tiene ninguna indicación: exploraciones innecesarias). Queremos que la edición de esta guía comporte una nueva línea de trabajo en nuestra institución y un instrumento dinámico abierto a todos los profesionales del cuadro médico de ASC. Así, este documento se utilizará para establecer los criterios de autorización de estas exploraciones. El uso racional de los recursos de que disponemos y el máximo beneficio para nuestros pacientes son, sin lugar a duda, un objetivo para todos.

1ª edición, mayo de 2000 2ª edición revisada, marzo de 2004

Protocolo recomendado de Resonancia Magnética

Sistema nervioso PATOLOGÍA Malformaciones cerebrales congénitas Anomalías de sustancia blanca

ELECCIÓN

Siempre: exploración del craneo y médula cervical Siempre, con espectroscopia

Enfermedades inflamatorias o infecciosas cerebrales

Encefalitis. Meningoencefalitis

Síndromes neurocutáneos

Tumores cerebrales

Patología vascular

Hidrocefalia Enfermedades degenerativas

Estudio inicial

Valoración vía óptica y VIII par craneal

Estudio prequirúrgico Tumores supratentoriales y de fosa posterior Búsqueda de metástasis cerebrales

Seguimiento post-quirúrgico de lesiones intracraneales

Accidente vascular transitorio Valoración de hemorragia crónica Isquemia hiperaguda

Hemorragia aguda o hiperaguda Accidente vascular cerebral

Normotensiva. Siempre con valoración dinámica. En el seguimiento de la ventriculostomía

Valoración del aumento ventricular asociado a la atrofia Demencia vascular, Pick, metabólica o normotensiva

Degeneración espinoolivopontocerebelosa

Demencias degenerativas primarias (Alzheimer) Atrofia cerebral

Valoración del daño neuronal Sólo en casos de larga evolución y/o TC no concluyente Patología del VIII par. Hipoacusia progresiva Nervio facial. Parálisis de Bell Siempre

Otras exploraciones innecesarias -

Sinusitis Seguimiento de epilepsia o sospecha con RM previa negativa

Epilepsia con TC previo normal (siempre con 3D)

Cefalea

Hipófisis

Seguimiento de esclerosis múltiple

Meningitis

Traumatismo craneal

Neuropatía periférica

PRESCINDIBLE

Siempre

Patología metabólica

Epilepsia

COMPLEMENTARIA

Valoración de partes blandas del cráneo y del macizo facial Traumatismo banal

Está indicada en la exploración del SNC de los niños menores de dos años, para evitar la irradiación del cristalino.

Pág. 2

Neuralgia del trigémino

Protocolo recomendado de Resonancia Magnética

Cabeza y cuello PATOLOGÍA

ELECCIÓN

Articulación temporomandibular (1)

Valoración de la disfunción ATM y del seguimiento terapéutico Estudio del menisco Malformación o displasia de cóndilo

Ocular

Base del cráneo

COMPLEMENTARIA

Lesiones tumorales. Pseudotumor inflamatorio Neuritis óptica Patología muscular extrínseca Valoración de coroides ante un cristalino opaco (alta resolución) Malformaciones vasculares Fístulas carotidocavernosas

Lesiones retinianas

Evaluación de estructura ósea

Facial o senos

Extensiones tumorales

Siempre en patología inflamatoria

Únicamente para valorar el compromiso de la vía aérea con estudio dinámico

Trastornos del sueño

Sialografía RM. Valoración de glándulas parótidas y submaxilares

Glándula salival

Cuello

Malformaciones vasculares Valoración del exoftalmos de origen tiroideo

PRESCINDIBLE

Valoración tumoral de partes blandas En niños menores de 2 años está siempre indicado, por el riesgo de irradiación de la glándula tiroides con otras técnicas

Evaluación de adenopatías (con contraste) Adenoma de paratiroides (incluyendo el mediastino)

Extensión de neoplasias de laringe Estudio de tiroides

Otras exploraciones innecesarias -

Evaluación del macizo facial Lesiones tumorales de los senos maxilofaciales, con extensión ósea, excepto en crecimiento intracraneal

(1) La exploración de la ATM ha de ser siempre bilateral y en una sola exploración Pág. 3

Protocolo recomendado de Resonancia Magnética

Raquis PATOLOGÍA

ELECCIÓN

COMPLEMENTARIA

Columna cervical

Patología del plexo braquial traumática Radiculopatía evidente y/o aguda Descartar lesión medular en la esclerosis múltiple Clínica piramidal de origen medular Tumor paravertebral

Malformaciones Latigazo cervical

Columna dorsal

Radiculopatía evidente Lesión medular, excepto esclerosis Malformaciones múltiple Escoliosis idiopática grave en Lesión discal (degenerativa, traumática niños (1) o inflamatoria) Tumor paravertebral

Columna lumbar

Radiculopatía por encima de L3 Radiculopatía con TC negativo Estenosis de canal (estudio preoperatorio) Espondilodiscitis Valoración postoperatoria Tumor paravertebral

Médula

Discordancia clínica - TC Preoperatorio de espondilolisis o espondilolistesis Malformaciones

PRESCINDIBLE

Cervicalgia sin radiculopatía

Espondiloartritis Lumbalgia sin radiculopatía

Sospecha de lesión medular de cualquier etiología Incluye el estudio cervical y dorsal

Otras exploraciones innecesarias -

Hernia discal lumbar diagnosticada por TC Exploración del raquis completo. Se ha de justificar y se podría aceptar como técnica complementaria en la exploración de metástasis en cáncer de mama y enfermedad linfoproliferativa, incluyendo el mieloma. Sólamente con equipos de campo alto.

(1) En la patología congénita del canal raquídeo, especialmente escoliosis, se ha de explorar la columna cervical para valorar malformaciones medulares. Para descartar siringomielia, que en niños es una asociación muy frecuente ligada a la escoliosis, se ha de hacer una exploración de la charnela craneo-cervical y columna dorsal. Pág. 4

Protocolo recomendado de Resonancia Magnética

Sistema músculo-esquelético PATOLOGÍA

ELECCIÓN

COMPLEMENTARIA

Artrosis Condropatía degenerativa

Siempre

Partes blandas

Caracterización de tumores Estudio de extensión tumoral

Hueso

Extensión local de tumor óseo Necrosis ósea

Rodilla

Lesión meniscal. Valoración quirúrgica Condropatía Lesión aguda de ligamentos cruzados o laterales Sospecha de lesión condral o sinovial (aguda y crónica)

Hombro

Tobillo - Pié

Cadera Codo

Muñeca - Mano

PRESCINDIBLE

Lesión aguda del manguito de los rotadores Lesión susceptible de tratamiento quirúrgico Lesión de rodete o glenoides Lesión tendinosa o ligamentosa susceptible de tratamiento quirúrgico. Lesión del tendón de Aquiles Lesión sinovial crónica Inestabilidad crónica Necrosis avascular. Valoración del neuroma de Morton Necrosis avascular Osteoporosis transitoria Enfermedad de Perthes Sospecha de lesión osteocondral Lesión sinovial o capsular Necrosis avascular Lesión fibrocartílago. Ligamento triangular Sospecha de lesión sinovial Necrosis avascular. Lesión del escafoide inestable

Estudio de lesión tendinosa Lesión muscular hiperaguda Fracturas óseas ocultas o de estrés Diagnóstico de osteomielitis Valoración de osteomielitis postquirúrgica Valoración degenerativa osteocondral Condromalacia Luxación de rótula, sólo en lesión del retináculo

Evaluación de lesión traumática muscular (la técnica de elección es la ecografía)

Degeneración meniscal Gonartrosis Quiste de Baker (la técnica de elección es la ecografía)

Inestabilidad crónica del hombro

Lesiones degenerativas crónicas no quirúrgicas Seguimiento patología subacromial

Síndrome de compresión nerviosa Túnel tarsiano

Lesiones degenerativas crónicas no quirúrgicas

Displasia congénita

Lesiones degenerativas crónicas no quirúrgicas

Síndrome de compresión nerviosa Epicondilitis Síndrome del túnel carpiano

Otras exploraciones innecesarias -

Todas aquellas exploraciones dobles comparativas del sistema musculoesquelético

-

Dos o más exploraciones de articulaciones consecutivas

-

Valoración sistemática del esqueleto en metástasis Pág. 5

Quiste sinovial

Protocolo recomendado de Resonancia Magnética

Tórax PATOLOGÍA Mediastino

Tumores de parénquima

ELECCIÓN Evaluación de canal raquídeo en masas mediastínicas

COMPLEMENTARIA Masas mediastínicas Extensión del carcinoma de pulmón, en enfermos con alergia al contraste yodado

Seguimiento post-quirúrgico. Estudio del derrame pleural en neumectomías Lesión del ápex pulmonar Plexopatía braquial

Parénquima

Corazón

Mama (1)

PRESCINDIBLE

Siempre Valoración del arco aórtico y troncos supraaórticos Disección Lesiones pericárdicas no valoradas por ECO Lesiones tumorales intracardíacas

Detección y screening en pacientes con prótesis Diagnóstico en calcificaciones mamográficas dudosas, con biopsia no concluyente

Estudio de función ventricular Morfología cardíaca

Valoración coronaria (2)

Diferenciación fibrosis - recidiva, en mama tratada Valoración prequirúrgica del cáncer de mama si sospecha de neoplasia multifocal Valoración prequirúrgica en casos límite para el tratamiento conservador

Estudio adenopatía axilar Screening

Exploraciones innecesarias -

Seguimiento de adenopatías metastásicas y/o rastreo pulmonar

(1) Se realizará exclusivamente en centros especializados, ya que es necesaria la realización con exploraciones dinámicas, bobinas especiales y equipamiento de campo alto. (2) Actualmente la RM no es útil en la valoración coronaria a causa de las grandes dificultades en la sincronización cardiaca y por la velocidad y desplazamiento del corazón. Además no permite valorar ni hacer "scoore" del calcio. Pág. 6

Protocolo recomendado de Resonancia Magnética

Abdomen PATOLOGÍA Hígado

Vía biliar

ELECCIÓN

Caracterización de lesión focal detectada y no aclarada por otras técnicas Alta especificidad por hemangioma

Hepatopatía crónica Hipertensión portal

Colangiografía RM: evaluación post-quirúrgica de litiasis coledocal residual

Sospecha de litiasis coledocal

Litiasis biliar Microlitiasis coledocal

Sospecha de tumor endocrino con otras pruebas de imagen negativas Invasión tumoral de la vena cava Venografía RM Urografía RM: en riñón no funcionante

G. Adrenales

Próstata (1)

Pelvis

Fibrosis retroperitoneal Estudio de extensión renal, en sensibilidad al contraste

Quiste renal no hemorrágico

Caracterización de masa adrenal Feocromocitoma

Hiperaldosteronismo con TC negativo

Valoración en neoplasia prostática, en caso de indicación de tratamiento radical o tratamiento de rescate radical Criptorquidia Diagnóstico diferencial entre fibrosis y recidiva Malformaciones congénitas del suelo pélvico Estudio trayecto fistuloso en pelvis

Estadiage de tumores de endometrio y cérvix Complementario a la ecografía de alta Lesiones quísticas del ovario resolución en malformaciones fetales Estudio de extensión en neoplasia prostática

Otras exploraciones innecesarias -

PRESCINDIBLE

Evaluación prequirúrgica de la metástasis Hemocromatosis. Campo alto (1,5 T)

Páncreas

Riñón

COMPLEMENTARIA

Exploración del retroperitoneo para buscar adenopatías Exámenes completos toracoabdominopélvicos, en seguimiento de neoplasias

(1) La RM transrectal es el tipo de exploración recomendada y necesita bobina específica Pág. 7

Protocolo recomendado de Resonancia Magnética

Angiografía RM PATOLOGÍA

ELECCIÓN

Vasos intracraneales

Despistage de aneurismas Valoración de flujo en isquemia. Estudio del polígono de Willis prequirúrgico Trombosis venosa Mapping tumoral. Compresión extrínseca vasculonerviosa en fosa posterior

Troncos supraaórticos

Junto con doppler. Sustituta de angiografía Rx en patología obstructiva crónica (bifurcación) Seguimiento de la endarterectomía Enfermedad oclusiva Robo de la subclavia

Tórax

Abdomen Pelvis

Sistema arterial periférico

COMPLEMENTARIA

PRESCINDIBLE Vasculitis Valoración hemorragia subaracnoidal Screening carótida

Screening

Aneurisma aórtico. Disección. Enfermedad congénita Seguimiento del injerto arterial Trombosis venosa del mediastino

Tromboembolismo pulmonar Screening (es aconsejable la TC espiral)

Aneurisma aórtico. Planificación quirúrgica Estenosis y aneurismas de arterias viscerales Obstrucción crónica del sector aortoilíaco Seguimiento post-quirúrgico de trasplante renal Estudio del árbol portal

Trombosis venosa

Sustituto de la angiografía diagnóstica convencional Permite examen dinámico Valoración flujo distal de extremidades inferiores

Screening

Screening

Otras exploraciones innecesarias -

Lesiones vasculares subcutáneas de bajo flujo. Angioma cutáneo, glomus ungueal, etc.

Otras consideraciones -

Exploraciones de campos magnéticos elevados, cónsola de trabajo y alta tecnología de gradientes Es indicación en insuficiencia renal o alergia al contraste yodado Pág. 8