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Protocolo recomendado de Resonancia Magnética Médicos Marzo 2004
La Resonancia Magnética es una de las técnicas de diagnóstico por la imagen que está experimentando más difusión en los últimos años. La RM permite obtener imágenes de forma incruenta y sin emitir radiaciones ionizantes. Puede diferenciar estructuras anatómicas con mayor definición que cualquier otra técnica de imagen. Hay, sin embargo, situaciones en las que la utilización de la RM puede no aportar ningún beneficio para el paciente y suponer, además, un uso repetitivo de métodos diagnósticos. Una comisión de expertos radiólogos de ASC ha realizado un exhaustivo trabajo de revisión y de actualización del documento "Guías de práctica clínica e informes de evaluación 1994", editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y posteriormente se ha consensuado con los profesionales de las especialidades médico-quirúrgicas más directamente relacionadas. El objetivo principal de esta guía es la de orientar sobre las indicaciones de uso apropiado de la resonancia magnética, facilitando a los profesionales que utilizan esta prueba toda la información necesaria para poder evaluar la idoneidad o no de solicitarla para sus pacientes, en función de cada situación clínica. La guía está estructurada en 6 grandes grupos: sistema nervioso, cabeza y cuello, raquis, sistema músculo-esquelético, tórax y abdomen, con un apartado especial para la angiorresonancia. Para cada situación clínica se etiqueta la realización de una RM como TÉCNICA DE ELECCIÓN (cuando la RM es imprescindible para el manejo de la patología), TÉCNICA COMPLEMENTARIA (cuando su utilización da información adicional, pero no es imprescindible para el manejo del paciente) y TÉCNICA PRESCINDIBLE (cuando no aporta ningún beneficio, cuando supone un uso repetitivo de técnicas diagnósticas o bien cuando no tiene ninguna indicación: exploraciones innecesarias). Queremos que la edición de esta guía comporte una nueva línea de trabajo en nuestra institución y un instrumento dinámico abierto a todos los profesionales del cuadro médico de ASC. Así, este documento se utilizará para establecer los criterios de autorización de estas exploraciones. El uso racional de los recursos de que disponemos y el máximo beneficio para nuestros pacientes son, sin lugar a duda, un objetivo para todos.
1ª edición, mayo de 2000 2ª edición revisada, marzo de 2004
Protocolo recomendado de Resonancia Magnética
Sistema nervioso PATOLOGÍA Malformaciones cerebrales congénitas Anomalías de sustancia blanca
ELECCIÓN
Siempre: exploración del craneo y médula cervical Siempre, con espectroscopia
Enfermedades inflamatorias o infecciosas cerebrales
Encefalitis. Meningoencefalitis
Síndromes neurocutáneos
Tumores cerebrales
Patología vascular
Hidrocefalia Enfermedades degenerativas
Estudio inicial
Valoración vía óptica y VIII par craneal
Estudio prequirúrgico Tumores supratentoriales y de fosa posterior Búsqueda de metástasis cerebrales
Seguimiento post-quirúrgico de lesiones intracraneales
Accidente vascular transitorio Valoración de hemorragia crónica Isquemia hiperaguda
Hemorragia aguda o hiperaguda Accidente vascular cerebral
Normotensiva. Siempre con valoración dinámica. En el seguimiento de la ventriculostomía
Valoración del aumento ventricular asociado a la atrofia Demencia vascular, Pick, metabólica o normotensiva
Degeneración espinoolivopontocerebelosa
Demencias degenerativas primarias (Alzheimer) Atrofia cerebral
Valoración del daño neuronal Sólo en casos de larga evolución y/o TC no concluyente Patología del VIII par. Hipoacusia progresiva Nervio facial. Parálisis de Bell Siempre
Otras exploraciones innecesarias -
Sinusitis Seguimiento de epilepsia o sospecha con RM previa negativa
Epilepsia con TC previo normal (siempre con 3D)
Cefalea
Hipófisis
Seguimiento de esclerosis múltiple
Meningitis
Traumatismo craneal
Neuropatía periférica
PRESCINDIBLE
Siempre
Patología metabólica
Epilepsia
COMPLEMENTARIA
Valoración de partes blandas del cráneo y del macizo facial Traumatismo banal
Está indicada en la exploración del SNC de los niños menores de dos años, para evitar la irradiación del cristalino.
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Neuralgia del trigémino
Protocolo recomendado de Resonancia Magnética
Cabeza y cuello PATOLOGÍA
ELECCIÓN
Articulación temporomandibular (1)
Valoración de la disfunción ATM y del seguimiento terapéutico Estudio del menisco Malformación o displasia de cóndilo
Ocular
Base del cráneo
COMPLEMENTARIA
Lesiones tumorales. Pseudotumor inflamatorio Neuritis óptica Patología muscular extrínseca Valoración de coroides ante un cristalino opaco (alta resolución) Malformaciones vasculares Fístulas carotidocavernosas
Lesiones retinianas
Evaluación de estructura ósea
Facial o senos
Extensiones tumorales
Siempre en patología inflamatoria
Únicamente para valorar el compromiso de la vía aérea con estudio dinámico
Trastornos del sueño
Sialografía RM. Valoración de glándulas parótidas y submaxilares
Glándula salival
Cuello
Malformaciones vasculares Valoración del exoftalmos de origen tiroideo
PRESCINDIBLE
Valoración tumoral de partes blandas En niños menores de 2 años está siempre indicado, por el riesgo de irradiación de la glándula tiroides con otras técnicas
Evaluación de adenopatías (con contraste) Adenoma de paratiroides (incluyendo el mediastino)
Extensión de neoplasias de laringe Estudio de tiroides
Otras exploraciones innecesarias -
Evaluación del macizo facial Lesiones tumorales de los senos maxilofaciales, con extensión ósea, excepto en crecimiento intracraneal
(1) La exploración de la ATM ha de ser siempre bilateral y en una sola exploración Pág. 3
Protocolo recomendado de Resonancia Magnética
Raquis PATOLOGÍA
ELECCIÓN
COMPLEMENTARIA
Columna cervical
Patología del plexo braquial traumática Radiculopatía evidente y/o aguda Descartar lesión medular en la esclerosis múltiple Clínica piramidal de origen medular Tumor paravertebral
Malformaciones Latigazo cervical
Columna dorsal
Radiculopatía evidente Lesión medular, excepto esclerosis Malformaciones múltiple Escoliosis idiopática grave en Lesión discal (degenerativa, traumática niños (1) o inflamatoria) Tumor paravertebral
Columna lumbar
Radiculopatía por encima de L3 Radiculopatía con TC negativo Estenosis de canal (estudio preoperatorio) Espondilodiscitis Valoración postoperatoria Tumor paravertebral
Médula
Discordancia clínica - TC Preoperatorio de espondilolisis o espondilolistesis Malformaciones
PRESCINDIBLE
Cervicalgia sin radiculopatía
Espondiloartritis Lumbalgia sin radiculopatía
Sospecha de lesión medular de cualquier etiología Incluye el estudio cervical y dorsal
Otras exploraciones innecesarias -
Hernia discal lumbar diagnosticada por TC Exploración del raquis completo. Se ha de justificar y se podría aceptar como técnica complementaria en la exploración de metástasis en cáncer de mama y enfermedad linfoproliferativa, incluyendo el mieloma. Sólamente con equipos de campo alto.
(1) En la patología congénita del canal raquídeo, especialmente escoliosis, se ha de explorar la columna cervical para valorar malformaciones medulares. Para descartar siringomielia, que en niños es una asociación muy frecuente ligada a la escoliosis, se ha de hacer una exploración de la charnela craneo-cervical y columna dorsal. Pág. 4
Protocolo recomendado de Resonancia Magnética
Sistema músculo-esquelético PATOLOGÍA
ELECCIÓN
COMPLEMENTARIA
Artrosis Condropatía degenerativa
Siempre
Partes blandas
Caracterización de tumores Estudio de extensión tumoral
Hueso
Extensión local de tumor óseo Necrosis ósea
Rodilla
Lesión meniscal. Valoración quirúrgica Condropatía Lesión aguda de ligamentos cruzados o laterales Sospecha de lesión condral o sinovial (aguda y crónica)
Hombro
Tobillo - Pié
Cadera Codo
Muñeca - Mano
PRESCINDIBLE
Lesión aguda del manguito de los rotadores Lesión susceptible de tratamiento quirúrgico Lesión de rodete o glenoides Lesión tendinosa o ligamentosa susceptible de tratamiento quirúrgico. Lesión del tendón de Aquiles Lesión sinovial crónica Inestabilidad crónica Necrosis avascular. Valoración del neuroma de Morton Necrosis avascular Osteoporosis transitoria Enfermedad de Perthes Sospecha de lesión osteocondral Lesión sinovial o capsular Necrosis avascular Lesión fibrocartílago. Ligamento triangular Sospecha de lesión sinovial Necrosis avascular. Lesión del escafoide inestable
Estudio de lesión tendinosa Lesión muscular hiperaguda Fracturas óseas ocultas o de estrés Diagnóstico de osteomielitis Valoración de osteomielitis postquirúrgica Valoración degenerativa osteocondral Condromalacia Luxación de rótula, sólo en lesión del retináculo
Evaluación de lesión traumática muscular (la técnica de elección es la ecografía)
Degeneración meniscal Gonartrosis Quiste de Baker (la técnica de elección es la ecografía)
Inestabilidad crónica del hombro
Lesiones degenerativas crónicas no quirúrgicas Seguimiento patología subacromial
Síndrome de compresión nerviosa Túnel tarsiano
Lesiones degenerativas crónicas no quirúrgicas
Displasia congénita
Lesiones degenerativas crónicas no quirúrgicas
Síndrome de compresión nerviosa Epicondilitis Síndrome del túnel carpiano
Otras exploraciones innecesarias -
Todas aquellas exploraciones dobles comparativas del sistema musculoesquelético
-
Dos o más exploraciones de articulaciones consecutivas
-
Valoración sistemática del esqueleto en metástasis Pág. 5
Quiste sinovial
Protocolo recomendado de Resonancia Magnética
Tórax PATOLOGÍA Mediastino
Tumores de parénquima
ELECCIÓN Evaluación de canal raquídeo en masas mediastínicas
COMPLEMENTARIA Masas mediastínicas Extensión del carcinoma de pulmón, en enfermos con alergia al contraste yodado
Seguimiento post-quirúrgico. Estudio del derrame pleural en neumectomías Lesión del ápex pulmonar Plexopatía braquial
Parénquima
Corazón
Mama (1)
PRESCINDIBLE
Siempre Valoración del arco aórtico y troncos supraaórticos Disección Lesiones pericárdicas no valoradas por ECO Lesiones tumorales intracardíacas
Detección y screening en pacientes con prótesis Diagnóstico en calcificaciones mamográficas dudosas, con biopsia no concluyente
Estudio de función ventricular Morfología cardíaca
Valoración coronaria (2)
Diferenciación fibrosis - recidiva, en mama tratada Valoración prequirúrgica del cáncer de mama si sospecha de neoplasia multifocal Valoración prequirúrgica en casos límite para el tratamiento conservador
Estudio adenopatía axilar Screening
Exploraciones innecesarias -
Seguimiento de adenopatías metastásicas y/o rastreo pulmonar
(1) Se realizará exclusivamente en centros especializados, ya que es necesaria la realización con exploraciones dinámicas, bobinas especiales y equipamiento de campo alto. (2) Actualmente la RM no es útil en la valoración coronaria a causa de las grandes dificultades en la sincronización cardiaca y por la velocidad y desplazamiento del corazón. Además no permite valorar ni hacer "scoore" del calcio. Pág. 6
Protocolo recomendado de Resonancia Magnética
Abdomen PATOLOGÍA Hígado
Vía biliar
ELECCIÓN
Caracterización de lesión focal detectada y no aclarada por otras técnicas Alta especificidad por hemangioma
Hepatopatía crónica Hipertensión portal
Colangiografía RM: evaluación post-quirúrgica de litiasis coledocal residual
Sospecha de litiasis coledocal
Litiasis biliar Microlitiasis coledocal
Sospecha de tumor endocrino con otras pruebas de imagen negativas Invasión tumoral de la vena cava Venografía RM Urografía RM: en riñón no funcionante
G. Adrenales
Próstata (1)
Pelvis
Fibrosis retroperitoneal Estudio de extensión renal, en sensibilidad al contraste
Quiste renal no hemorrágico
Caracterización de masa adrenal Feocromocitoma
Hiperaldosteronismo con TC negativo
Valoración en neoplasia prostática, en caso de indicación de tratamiento radical o tratamiento de rescate radical Criptorquidia Diagnóstico diferencial entre fibrosis y recidiva Malformaciones congénitas del suelo pélvico Estudio trayecto fistuloso en pelvis
Estadiage de tumores de endometrio y cérvix Complementario a la ecografía de alta Lesiones quísticas del ovario resolución en malformaciones fetales Estudio de extensión en neoplasia prostática
Otras exploraciones innecesarias -
PRESCINDIBLE
Evaluación prequirúrgica de la metástasis Hemocromatosis. Campo alto (1,5 T)
Páncreas
Riñón
COMPLEMENTARIA
Exploración del retroperitoneo para buscar adenopatías Exámenes completos toracoabdominopélvicos, en seguimiento de neoplasias
(1) La RM transrectal es el tipo de exploración recomendada y necesita bobina específica Pág. 7
Protocolo recomendado de Resonancia Magnética
Angiografía RM PATOLOGÍA
ELECCIÓN
Vasos intracraneales
Despistage de aneurismas Valoración de flujo en isquemia. Estudio del polígono de Willis prequirúrgico Trombosis venosa Mapping tumoral. Compresión extrínseca vasculonerviosa en fosa posterior
Troncos supraaórticos
Junto con doppler. Sustituta de angiografía Rx en patología obstructiva crónica (bifurcación) Seguimiento de la endarterectomía Enfermedad oclusiva Robo de la subclavia
Tórax
Abdomen Pelvis
Sistema arterial periférico
COMPLEMENTARIA
PRESCINDIBLE Vasculitis Valoración hemorragia subaracnoidal Screening carótida
Screening
Aneurisma aórtico. Disección. Enfermedad congénita Seguimiento del injerto arterial Trombosis venosa del mediastino
Tromboembolismo pulmonar Screening (es aconsejable la TC espiral)
Aneurisma aórtico. Planificación quirúrgica Estenosis y aneurismas de arterias viscerales Obstrucción crónica del sector aortoilíaco Seguimiento post-quirúrgico de trasplante renal Estudio del árbol portal
Trombosis venosa
Sustituto de la angiografía diagnóstica convencional Permite examen dinámico Valoración flujo distal de extremidades inferiores
Screening
Screening
Otras exploraciones innecesarias -
Lesiones vasculares subcutáneas de bajo flujo. Angioma cutáneo, glomus ungueal, etc.
Otras consideraciones -
Exploraciones de campos magnéticos elevados, cónsola de trabajo y alta tecnología de gradientes Es indicación en insuficiencia renal o alergia al contraste yodado Pág. 8