Protocolos de atención a alertas epidemiológicas

PROTOCOLO DE ALERTA EPIDEMIOLÓGICA POR GASTROENTERITIS VÍRICA AMBITO: ALERTA EN INSTITUCION CERRADA (RESIDENCIA DE MAYORES, CENTRO PENITENCIARIO, HOSPITAL, UNIDAD DE ESTANCIA DIURNA, CAMPAMENTO, HOTEL, CRUCERO, ETC). Las gastroenteritis víricas pueden adoptar forma endémica o epidémica en los lactantes, niños y adultos. Se conocen especialmente las manifestaciones de los Rotavirus grupo A en lactantes y Norovirus en adultos, con frecuencia en residencias de mayores, en las cuales se asocian habitualmente a una exposición previa a una fuente común de origen hídrico, al consumo de alimentos crudos (por ejemplo las verduras y frutas frescas) o a la preparación de comidas por manipuladores infectados, sintomáticos o asintomáticos. Si bien el inicio explosivo es el más frecuente, la propagación mediante transmisión de persona a persona esta bien documentada. También puede ser una exposición común inicial con una posterior transmisión de persona a persona. Un cuadro clínico con vómitos (50%) y diarrea de 24 a 48 horas de duración como síntomas predominantes, un periodo de incubación medio de 24 a 48 horas, coprocultivos negativos a enterobacterias habituales y una elevada tasa de ataque son compatibles con esta etiología. A. DEFINICION DE ALERTA Y CASO: Brotes en instituciones de adultos - Definición de alerta: Dos o más casos de Gastroenteritis aguda (GEA) en internos de una institución (residencias de mayores, centro penitenciario, hospital, etc.) relacionados en el espacio y tiempo (3 días). -

Definición de caso: Se considera caso cualquier residente o trabajador del centro que hubiese presentado vómitos o diarrea entre la fecha de inicio de síntomas inicial y el final del período epidémico considerado, con o sin otros síntomas o signos acompañantes de GEA (dolor abdominal, náuseas, cefalea, mialgia, malestar general, febrícula) y sin ninguna patología de base que lo justificara. Cuando se sospeche un inicio explosivo del brote con transmisión posterior de persona a persona, deberá incluirse la definición de caso primario y secundario, teniendo en cuenta el periodo de incubación máximo con el fin de poder realizar durante el análisis del brote una valoración sobre las variables que influyeron en su aparición y extensión entre la población susceptible.

- Definición de Control: Residentes y trabajadores sin síntomas de GEA, presentes en el centro durante el periodo considerado epidémico. Excluidos del estudio del brote: Los residentes y trabajadores que hubiesen permanecido fuera de la residencia durante el periodo epidémico y aquellos residentes y trabajadores que presentaban vómitos y/o diarrea atribuible a alguna patología de base o de inicio anterior en el tiempo al comienzo del brote.

1

Gastroenteritis aguda en Institución cerrada B. DETECCIÓN Y COMUNICACIÓN DE LA ALERTA: La alerta se detecta y se declara desde cualquier punto de la red: • Usuarios. • Servicios sociales. • Responsable de residencias. Una vez detectada, se comunica la existencia del brote al punto de atención continuada de referencia de la institución cerrada. Si se trata de una residencia se comunicará a la Unidad de residencias del Distrito que colaborará en la gestión del brote. Se insistirá a la dirección la importancia de realizar el seguimiento del brote. La sospecha epidemiológica se declarará de manera urgente al SVEA mediante RedAlerta. Además, es necesario garantizar que los niveles de intervención reciben de forma inmediata la información utilizando el Teléfono o el FAX. La comunicación fuera del horario laboral se realizará al teléfono único de Alertas de la EPES. Debe potenciarse la declaración precoz desde los Servicios Médicos de Residencias privadas y públicas, para ello se recomienda tener un listado de instituciones cerradas y responsables médicos de las mismas, y mantener desde el Distrito Sanitario un contacto periódico con ellos y con los Gerentes del Centro, así como disponer de información sobre vigilancia epidemiológica y medidas de prevención de brotes epidémicos de cualquier naturaleza. Fuentes de información: Para los casos y controles pueden utilizarse los registros de enfermería y los libros diarios de incidencia existentes en cada planta y unidades específicas de la residencia o centro, así como las historias clínicas en instituciones con servicios médicos. Cuando sea preciso se realizará una encuesta epidemiológica sobre posibles riesgos identificados y seguir la primera hipótesis. Igualmente para los casos vistos por el SSPA, se consultará DIRAYA. C. INVESTIGACION DE LA ALERTA: Se debe efectuar una inspección exhaustiva del centro (ver actuación ante alerta por brote de toxi-infección alimentaria) Para la investigación de un posible origen común del brote, por exposición a una fuente común y posterior transmisión mediante contagio de persona a persona se realiza el estudio de casos y controles o de cohorte retrospectiva, bidireccional o prospectiva (en caso de detección precoz). El objetivo inicial es descartar a través de la encuesta epidemiológica y toma de muestras una fuente común alimentaria o hídrica, especialmente de dispositivos de agua distintos a los de la red general (filtros, depósitos, sistemas de desinfección, etc.), para así establecer la posibilidad de origen vírico de la GEA. Ante la hipótesis de exposición común, se realizará visita lo más pronto posible del epidemiólogo y del técnico. Se elabora una encuesta epidemiológica para la recogida de información referente a las características personales, a la aparición y duración de la enfermedad así como de los factores que se consideraron que podrían estar implicados en la aparición y extensión del brote (salas comedor habitual, agua y menús consumidos, tipo de habitación, nivel de dependencia para la movilidad, higiene, control de esfínteres, visitas, etc.). Pueden incluirse en el cuestionario los menús servidos y formas de servirlos (triturados, etc) durante los dos días que precedieron al brote. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de sesgo de recuerdo en las personas mayores.

XII-2

Protocolos de atención a alertas epidemiológicas

Aquellos factores contemplados en el cuestionario que puedan asociarse al inicio explosivo del brote deben referirse a dos días antes de su inicio. En el estudio de la transmisión persona-persona, debe tenerse en cuenta las circunstancias o situaciones que la favorecen (habitaciones compartidas, estancia en enfermería, caso índice, relación con familiares y trabajadores enfermos, etc.) Tablas de resultados aconsejadas:
Distribución por grupos de edad y sexo. Tasas de ataque.
Curva epidémica. Casos primarios y secundarios. Comienzos de síntomas por día y hora.
Curva epidémica en residentes y en trabajadores.
Curva epidémica por plantas.
Cálculo del
Riesgo de enfermar durante todo el periodo epidémico según diferentes variables de exposición. Análisis univariante y multivariante.
Riesgo de enfermar durante el periodo explosivo y de transmisión persona a persona, según diferentes variables de exposición, cuando se sospeche la propagación del brote por ambas vías. Toma de muestras: a) Se deben tomar muestras de heces a residentes, a trabajadores y a manipuladores de alimentos que presenten síntomas de GEA, investigando presencia bacteriana y vírica. Se estudiaran todos los manipuladores, sanos y enfermos. En caso de sospecha de Calicivirus se deberá remitir desde los hospitales una muestra al Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III. (Ver Anexo I) b) Muestras de alimentos preparados y servidos durante los dos días anteriores y el mismo día de la fecha de inicio de los primeros síntomas, para su análisis microbiológico. c) Muestras de agua procedentes de diferentes puntos de la red del edificio (cocina, plantas, etc.), del deposito y del agua tratada mediante el sistema de osmosis inversa, caso de existir, para su análisis microbiológico y físico-químico. Se deberá consultar con el Centro Nacional de Microbiología para la toma de muestras para investigación de virus, para valorar el volumen de las muestras de agua requeridas, que puede llegar hasta los 500 litros. D. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS:
Profesionales de Protección de la Salud si se sospecha exposición común.
Agentes de Control Oficial de Distrito o ZBS para inspección de cocina e instalaciones asimiladas.
Técnicos de Salud Ambiental de Distrito Sanitario para intervención de control ambiental: depósitos de agua, filtros.
Servicios Sanitarios de la residencia para localización de enfermos y controles, planos de localización de camas, apoyo en la realización de encuestas, tomas de muestras clínicas etc.
Personal auxiliar de mantenimiento para facilitar planos de infraestructura (abastecimiento de agua, depósitos, filtros, etc.).
En caso necesario se solicitará el apoyo presencial de la unidad de epidemiología provincial.
Sistemas de recogida y transporte de muestras biológicas de casos y manipuladores.
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales.

3

Gastroenteritis aguda en Institución cerrada E. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN Y CONTROL: Es fundamental la declaración temprana del brote por la propia Institución. Extremar las medidas de higiene internas en la Institución. Uso de agua embotellada, sólo cuando se sospeche un origen hídrico por las primeras determinaciones de cloro. Con el fin de poder descartar un posible origen comunitario del brote, pueden buscarse casos de GEA en las historias clínica del Servicio de urgencias ambulatorias u hospitalarias correspondientes al periodo en estudio.

1. Seguimiento diario de la evolución del brote con recogida de casos nuevos. 2. Reunión con los trabajadores del Centro para dar a conocer la situación epidemiológica, la importancia de las medidas preventivas adoptadas y facilitar el control de la alarma social. 3. Utilizar productos de limpieza conocidos y de demostrada acción frente a virus, cuando sea esta la sospecha. 4. Búsqueda retrospectiva de casos para ubicar el inicio del brote. 5. Formación de los profesionales sanitarios del Centro en el conocimiento de las medidas de educación sanitaria que hacen que el brote se controle de forma rápida y eficaz, así como de otras medidas para la prevención de la difusión del virus. 6. Extremar las medidas higiénicas en los casos de GEA, aislando en lo posible el caso para evitar la propagación de la enfermedad a trabajadores y/o resto de los residentes. 7. La vigilancia epidemiológica de GEA en residencias de ancianos mediante sistemas rápidos de identificación y registro, el entrenamiento y la educación sanitaria del personal que atiende a esta población, así como la intervención de profesionales expertos que asegure un control rápido de estos brotes. 8. Investigar la posible difusión del virus por los propios trabajadores del Centro, en un ambiente donde tal vez no se haya eliminado realmente el virus. 9. Seguimiento de las medidas preventivas que se han ido adoptando. 10. Medidas mas detalladas en relación con los residentes y los trabajadores del Centro se exponen en el Anexo II. 11. Revisión de los productos de limpieza para garantizar que son viricidas.

F. FINALIZACIÓN DE LA ALERTA Tras la no aparición de casos de GEA en un periodo de una semana.

G. MEDIDAS DE CONTROL A POSTERIORI Corrección de anomalías detectadas. Inspección periódica. H. RECOMENDACIONES • •

XII-4

Sensibilizar a los servicios médicos de instituciones cerradas y especialmente a residencias de ancianos para evitar la declaración tardía. Informar a los familiares de los pacientes.

Protocolos de atención a alertas epidemiológicas

I.- BIBLIOGRAFIA - Mayoral Cortes JM, Mateo Ramos A, Martínez Navarro F et al. Brote de gastroenteritis en una residencia de ancianos de Albacete. Rev Esp Salud Publica 2000; 74:561-572.. - Boletín Epidemiológico Semanal del CNE: 1999 vol. 7 nº 11. Gastroenteritis víricas. Diagnóstico de brotes por virus esféricos de pequeño tamaño, en especial calicivirus «Norwalk-like» -Ryan MJ, Wall PG, et all. Outbreaks of Infectious Intestinal Disease in Residential Institutions in England and Wales. 1992-1994. J of Infection. 1997, 34: 49-54 -

Segura del Pozo, J. Velázquez Buendía, L. Martínez Navarro, F. Brote de Gastroenteritis en una Residencia de Ancianos de Alcalá de Henares. Informe PEAC. 1999. (Bibliografía no accesible, no creo que tenga sentido ponerla aquí)

-

Almagro Nievas D, Conti Cuesta F, Espinola García E, et al. Brote de Gastroenteritis por Virus Norwalk en una Residencia de Ancianos de Granada. Revista Española de Salud Publica 2003; 77: 287-295

5

Gastroenteritis aguda en Institución cerrada ANEXO I

Gastroenteritis víricas. Diagnóstico de brotes por virus esféricos de pequeño tamaño, en especial calicivirus «Norwalk-like» (Boletín Epidemiológico Semanal del CNE: 1999 Vol. 7 nº 11). Diagnóstico de laboratorio de Calicivirus. En nuestro país, el único método de diagnóstico disponible es la técnica de «tinción negativa» por microscopía electrónica, desarrollada en el Centro Nacional de Microbiología (CNM) del Instituto de Salud Carlos III, ya que las técnicas de PCR no están disponibles de forma efectiva para el diagnóstico de rutina. La técnica de tinción negativa es una «técnica de diagnóstico rápido», ya que permite una identificación morfológica específica del agente (o agentes) vírico causal del brote en un tiempo de 24-48 h, así como de otros posibles virus asociados a gastroenteritis en infecciones mixtas. Criterios de actuación para el diagnóstico de laboratorio: Sería conveniente, dado que en España apenas se tienen datos epidemiológicos de estas enfermedades y de su repercusión, realizar la identificación de estos virus en heces de pacientes con gastroenteritis víricas en los que no se ha identificado adenovirus ni rotavirus, acompañando el envío de las muestras con la remisión de la ficha normalizada con datos mínimos, especialmente si se trata de brotes. Se debe seguir un procedimiento normalizado consistente en: 1. Ficha de datos clínicos y epidemiológicos, indicando: Lugar del brote, ámbito (institución), fecha de inicio de síntomas, síntomas, duración de los síntomas, sospecha de periodo de incubación, mecanismo de transmisión, personas en riesgo y afectadas (o tasa de ataque), otra información epidemiológica o analítica (bacteriológica/ parasitológica) de interés. 2. Tipos de muestra a tomar: a) Heces procedentes de brotes de gastroenteritis agudas víricas clasificadas como «norotavirus/ no-adenovirus»: – Cantidad mínima necesaria: 1-5 ml de heces líquidas o semilíquidas, aunque es aconsejable enviar mayor cantidad. Las muestras sólidas presentan un bajo rendimiento pudiendo dar lugar a falsos negativos en los resultados. - Número de muestras a analizar por brote: a ser posible 10 muestras de heces por brote, garantizando un mínimo de 4. - Fecha de toma: Las heces deben recogerse en la fase aguda (primeras 48 h.). - Conservación: En frío (4ºC), sin congelar. Enviar al Centro Nacional de Microbiología con la mayor rapidez posible. b) Sueros pareados de fase aguda y de fase convaleciente (20 días después del comienzo de los síntomas) de casos previamente positivos en heces, para realizar estudios de seroconversión por técnicas de inmunomicroscopía electrónica. - Número máximo de pares de sueros: 4. Si solo se obtiene en fase convaleciente se enviará un solo suero. c) Alimentos implicados (en los brotes asociados a alimentos), exceptuando aguas y bebidas, para estudio de virus por microscopía electrónica PCR (conservar y enviar en frío, a 4ºC, sin congelar). Cuando se trate de moluscos hay que enviar un mínimo de 6-8 piezas para asegurar los resultados. Dirección para el envío de muestras de heces: Centro Nacional de Microbiología. Área de Coordinación Clínica y Unidades Compartidas (U.C.)/ Servicio de Microscopía Electrónica. Carretera de Majadahonda-Pozuelo Km. 2, 28220 Madrid.

XII-6

Protocolos de atención a alertas epidemiológicas

Dirección para el envío de Alimentos: Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (Agencia Española de Seguridad Alimentaria). Contactar con Carmen Blanco o Isidoro Ruiz Ramos (teléfonos 91-509 79 00 o 91- 822 30 50). Carretera Pozuelo-Majadahonda Km. 5,100, 28220 Majadahonda (Madrid). Informe de resultados de laboratorio: Los resultados positivos se informarán telefónicamente en 24-48 horas, enviándose simultáneamente por correo. Los resultados negativos sólo se remitirán por correo. Para cualquier aclaración, contactar con el CNM, CNA o CNE (informando previamente a la DGSPP) d) El Centro Nacional de Microbiología, Dra. Asia de la Loma del Área de Coordinación Clínica y U. C. (teléfono: 91-5097023) o Dras. Inmaculada Herrera y Amparo Vivo del Servicio de Microscopía Electrónica (teléfono: 91-5097969; fax: 91-5097966). e) El Centro Nacional de Epidemiología, Dra. Gloria Hernández Pezzi. (Teléfono: 91-3877802; fax: 91-3877816)

7

Gastroenteritis aguda en Institución cerrada

ANEXO II: MEDIDAS DE CONTROL Extraído del informe final del Brote epidémico de GEA por Norovirus en una Residencia de la Tercera edad de Atarfe (Granada) (Alerta SIA nº 18.101). Elaborado por Diego Almagro Nievas. EN RESIDENTES:








Extremar las medidas higiénicas de aseo personal y limpieza de material sanitario usado en los residentes. Precaución de los trabajadores con las secreciones (heces y orina) de todos los residentes. Utilización de guantes de un solo uso durante todo el periodo epidémico. No es necesaria protección aérea (mascarilla) en los residentes. Cuando un residente enferma (vómito y/o diarrea) y tiene compañero de habitación, se aconseja instalar al sano en otra habitación para aislar así a las personas afectadas.

EN TRABAJADORES:












Es necesario el uso de guantes y mascarillas de un solo uso mientras que se limpia las áreas. Dar información a los residentes sobre la sospecha de etiología viral, el mecanismo de transmisión de persona a persona y de que no es necesario hacer tratamiento antibiótico. Dar instrucciones al personal de limpieza que utilice el hipoclorito como desinfectante (a una concentración de 1000-5000 ppm). Dar instrucciones para lavar la ropa contaminada con agua a 70 ºC usando los detergentes habituales. Hay que dar especial limpieza a manijas de las puertas, grifos y tocador. Ante la sospecha de clínica de malestar general, vómitos y diarrea, se deben extremar las medidas higiénicas en la manipulación de los residentes y consultar al médico. Ningún trabajador enfermo debe de volver hasta pasadas las 48-72 horas después de desaparecer los síntomas. Poner en conocimiento de la enfermedad al servicio de salud laboral de la residencia. Las medidas higiénicas deben de continuar como mínimo hasta pasadas cuatro semanas después del último caso.

XII-8