Proyecto Matria, Inc. Hoja de referido para Programa de Vivienda Permanente Instrucciones a la persona que refiere: Para que su referido pueda ser considerado el mismo debe ser llenado en todas sus partes. No se consideraran referidos incompletos. Para proteger la confidencialidad agradeceremos devuelva este formulario solamente a la organización o persona que lo solicita.

Parte 1—Datos de la persona referida (COMPLETAR EN LETRA DE MOLDE) Nombre: Fecha de nacimiento: _____/ ______/ ______ Día Mes Año

Lugar de nacimiento: ____________________ pueblo, país

Nacionalidad:

Estado civil:

casada

Otra:

soltera

separada

¿Habla inglés?
Sí
No

Estatus migratorio:

Dirección física: Dirección postal: Teléfono residencia:

Celular:

Hijas (os) y/o dependientes que viven con la mujer referida: Nombre Edad 1.

Teléfono de trabajo:

Sexo

Teléfono de algún otro contacto:

Relación

¿Está en escuela o cuido?

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Educación:

¿Hasta qué grado o nivel estudió?

Ingreso mensual: $

Trabajo: Indique y enumere las experiencias de trabajo y/o autoempleo más recientes de la

Fuentes:

Menciona estudios técnicos o universitarios:

¿Por qué razón abandonó los estudios?

mujer referida: 1. 2. 3. 4.

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Además de la Agencia que refiere, de qué otra Agencia ha recibido servicios: Nombre de la Agencia

Fecha del Servicio

Servicios recibidos

1. 2. 3. Fecha en que inició servicios en ONG que refiere:

Resumen de plan de servicios:

Consistencia en cumplimiento con citas y plan de servicios (alta, media, baja):

Procesos legales activos (marque las que apliquen)

Ley 54

Pensión Alimentaria

Divorcio

Custodia

División de bienes gananciales

Relaciones Paterno-Filiales

Impresión de la profesional que refiere en cuanto al estado actual de la participante y su capacidad para ingresar y mantenerse en nuestro proyecto:

Necesidades médicas especiales de la participante y de sus hijos/as:

¿Tiene plan médico? Servicios que continuará recibiendo en la ONG (especifique número de sesiones pendientes y fechas aproximadas o tiempo)

Parte 2—Verificación de Violencia Doméstica SITUACIÓN DE MALTRATO Tipo de maltrato al que fue sometida (describa comentarios de la solicitante) Físico

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Emocional

Sexual

Durante el embarazo

Restricción de la libertad

Amenazas o intimidación con armas: (revólver, cuchillo, machete, bate, destornillador, otros)

Amenazas de muerte u otro tipo (personalmente, por teléfono, por escrito, otras)

Situación

SI

NO

Fechas

Ley 54 vigente Ley 54 previas Orden de protección vigente Ordenes de protección previas Caso en el Tribunal vigente Comentarios:

Fecha de separación de la pareja:

Separaciones anteriores:
Sí
No ¿Cuántas veces?

Causas de la separación:

Razones por las cuales se mantiene o regresa a la relación

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¿Ha considerado la separación definitiva o divorcio?

Fecha y descripción del último incidente:

¿Cómo es la relación actual con la pareja maltratante?

¿Cuál es la relación de los hijos/as con el agresor/a?

Parte 3—Verificación de Incapacidad Marque con una X las premisas que apliquen y/o que describan con exactitud las características de la persona para quien se llena esta solicitud. 1. _____Sí_____No

Tiene una incapacidad, como es definida en 42 U.S.C. 423, lo que quiere decir: a. Incapacidad para involucrarse en actividades remuneradas por razón de una condición médica (física o mental) que pueda resultar en la muerte de esa persona; que haya durado más de 12 meses y que la expectativa sea que dure por un período continuo e indeterminado de no menos de un año; b. En el caso de una persona que haya cumplido 55 años, sea ciega y debido a esa ceguera sea incapaz de involucrarse en actividades remuneradas que requieran destrezas o habilidades comparables a las que aplicó con regularidad y por un período substancial de tiempo cuando podía involucrarse en actividades remuneradas. Para propósito de esta definición, el término ceguera, como definido en la sección 416(i)(1) de este título.

2. _____Sí_______No

Tiene un impedimento físico, mental o emocional que: a. Se espera sea de larga duración o por tiempo indefinido; b. Impide de forma substancial la habilidad de esta persona para vivir de forma independiente; y c. Su naturaleza es tal que la habilidad de la persona de vivir de forma independiente podría mejorar substancialmente si tuviese acceso a condiciones adecuadas de vivienda.

3. _____Sí______No

Tiene una incapacidad del desarrollo como definida Formulario de Referido Programa de VP Rev. Mayo 2013 Página 4 de 6

en la Sección 102 (7) del Developmental Disabilities Assistance and Bill of Rights 42 U.S.C. 6001 (8)), i.e., una persona que tenga una incapacidad severa y crónica que: a. Se puede atribuir a una incapacidad física o mental o una combinación de incapacidades físicas o mentales; b. Se manifiesta antes que la persona cumpla 22 años; c. Es probable que continúa de forma indefinida; d. Resulta en una limitación substancial de la capacidad de funcionar en tres o más de las siguientes áreas de mayor actividad: (1) Auto cuido, (2) Lenguaje expresivo y receptivo, (3) Aprendizaje, (4) Movilidad, (5) Auto dirección, (6) Capacidad para vivir de forma independiente, (7) Autosuficiencia económica; y e. Refleja la necesidad de la persona por un secuencia y combinación interdisciplinaria de tratamiento, cuidado genérico o otros servicios que sean de por vida o que tengan un periodo de duración extendido y que sean planificados y coordinados individualmente. 4._____Sí______No

La incapacidad de la persona para quien se solicita esta verificación está basada UNICAMENTE en la dependencia al uso de alcohol u otras substancias y no tiene alguna otra incapacidad que cumpla con las definiciones ofrecidas anteriormente.

Parte IV—Certificación de Persona sin Hogar Luego de un análisis del caso, por la presente certifico, que persona aquí referida es considerada una persona sin hogar, acorde con la siguiente definición: 1. Una familia o persona que carece de una residencia fija, regular y adecuada donde pasar la noche. 2. Una familia o persona que tiene una residencia nocturna primaria que sea: • Un alojamiento supervisado públicamente u operado privadamente que provee lugares donde vivir temporalmente (incluso hoteles del servicio social, alojamientos congregados y vivienda de transitoria para los enfermos mentales); • Una institución que provee residencia temporal a personas destinadas a ser internadas; o • Un lugar público o privado no destinado, ni usado ordinariamente, como dormitorio regular para seres humanos. 3. Se considera como una persona sin hogar a toda solicitante que: • esté saliendo de una vivienda transitoria o albergue destinado a ofrecer servicios a personas sin hogar; • están siendo desalojadas, dentro de los siete (7) días subsiguientes, de unidades de vivienda privadas y (1) no se ha identificado residencias subsiguientes; y (2) carecen de los recursos y redes de apoyo necesarios para conseguir acceso a vivienda; o son personas dadas de alta, dentro de los siete (7) días subsiguientes, de instituciones en las que han sido residentes durante más de 30 días consecutivos y (1) no se ha identificado residencias subsiguientes; y (2) carecen de los recursos y redes de apoyo necesarios para conseguir acceso a vivienda.

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La situación la solicitante puede describirse brevemente de la siguiente forma, (incluya municipio de origen y aquellos donde la persona ha pernoctado en el último mes): ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Fecha de referido: ________________ Firma de profesional que refiere: ________________________________________________________ Puesto: ____________________________________________________________________________ Firma de Director/a o Coordinador/a de Agencia que refiere: __________________________________

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