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Pruebas diagnósticas Pruebas de detección de isquemia cardíaca Valentín Valls Arará Cardiólogo consultor. Servicio de Cardiología. Instituto Clínico del Tórax. Hospital Clínic. Barcelona. España.

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Cómo detectar la isquemia cardíaca

La aterotrombosis coronaria, por su alta prevalencia actual y crecimiento global previsto en años venideros, precisa técnicas de detección y estudio no sólo en el paciente que la presenta de forma aguda, sino también en otros individuos en los que se inicia con la afectación de otro territorio arterial mayor, ya sea cerebral o vascular periférico, o simplemente en individuos jóvenes diabéticos, dislipémicos o hipertensos, o con síntomas atípicos.

Puntos clave • Para el cribado de la aterotrombosis coronaria, la coronariografía convencional no se considera la técnica adecuada de aplicación sistemática. • Actualmente, recurrimos a procedimientos no invasivos que permiten obtener imágenes de una posible enfermedad en la zona del árbol arterial coronario, como son la resonancia magnética o la tomografía computarizada multicorte. • Una vez confirmada la existencia de enfermedad coronaria, el paso siguiente es demostrar si estas alteraciones estructurales, en principio silentes, son la causa de isquemia miocárdica, y para ello empleamos de forma sistemática las pruebas de esfuerzo físicas o farmacológicas, asociadas a técnicas de perfusión isotópicas o de ecografía.

La enfermedad aterotrombótica, definida como un proceso patológico generalizado, caracterizado por la formación de un trombo superpuesto a una placa fracturada o erosionada en la pared de un vaso arterial mayor, es la primera causa de mortalidad mundial (frecuencia del 28,7%) por delante de las enfermedades infecciosas (17,8%), el cáncer (12,6%), los accidentes de cualquier tipo (9,1%), las enfermedades pulmonares (6,0%) y el sida (5,1%). Por afectar los principales lechos vasculares, sus 3 manifestaciones clínicas mayores comprenden, en orden decreciente: a) la enfermedad arterial coronaria (EAC); b) la enfermedad cerebrovascular (ECV), y c) la enfermedad arterial periférica (EAP). Estas enfermedades se presentan de forma aislada, o muchas veces combinadas, y en ciertos casos las 3 coinciden en el mismo individuo (incidencia del 3,3%). Por tanto, los cardiólogos no sólo deben detectar y estudiar la EAC en los síndromes agudos, sino también, en muchas ocasiones, deben hacer un cribado de EAC silente en individuos en los que se ha iniciado un episodio de ECV o EAP, o simplemente por ser portadores de importantes factores de riesgo, como hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipemia, en especial es situaciones de estrés crónico laboral o familiar. Para ello, actualmente recurrimos a las técnicas de imagen cuyo método de referencia siempre ha sido la coronariografía, por su alta precisión diagnóstica del grado, número y gravedad de vasos afectados, de la presencia de trombos intraluminales y, de forma complementaria, por su vertiente terapéutica en el intervencionismo coronario percutáneo. Sin embargo, por tratarse de una técnica cruenta e invasiva, cara, que precisa tanto de un utillaje complejo, como de un personal médico especializado, así como del ingreso temporal del paciente en un hospital de día, no se considera la técnica apropiada en los protocolos de cribado sistemáticos. Por ello, últimamente los esfuerzos se han encaminado hacia otras técnicas de imagen eminentemente incruentas y de realización más asequible, entre las que destacan la tomografía computarizada (TC) helicoidal multidetector y la cardiorresonancia magnética (CRM).

Pruebas para el cribado de la aterotrombosis coronaria Tomografía computarizada helicoidal multidetector La TC multicorte o multidetector (TCMD) es una técnica no invasiva de reciente desarrollo, que nos permite estudiar el estado del árbol coronario, su carga cálcica, las estenosis luminales de los vasos nativos y la permeabilidad de los pontajes aortocoronarios. Se le llama también coronariografía no invasi-

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Los inconvenientes principales que presenta son la alta dosis de radiación que emplea, el uso de contraste yodado (alergia, insuficiencia renal), las arritmias rápidas que impiden una sincronización correcta del ECG y la falta de información de las estenosis intrastent.

va, ya que sólo precisa de la inyección de contraste yodado por una vena periférica. Los equipos actuales más modernos de 64 detectores en fila permiten una adquisición rápida de las imágenes, siempre sincronizadas con el electrocardiograma (ECG), aunque para mejorar su calidad y definición se recomienda que la frecuencia cardíaca del paciente no supere los 65-70 latidos/min, lo que frecuentemente obliga al empleo de bloqueadores beta. La carga cálcica, de fácil cuantificación, se correlaciona estrechamente con la EAC, de tal manera que ante una puntuación cálcica superior a la normal debe considerarse la realización de un test de isquemia. Sin embargo, la gran utilidad de la técnica es su alto valor predictivo negativo (alcanza hasta el 98%), por lo que es útil para descartar lesiones coronarias en caso de dolores torácicos atípicos, pacientes diabéticos o en resultados discordantes de otras pruebas. La TCMD no permite una correcta evaluación de la circulación colateral, ni de la enfermedad microvascular; en cambio, los injertos aortocoronarios se visualizan con gran exactitud debido a su mayor tamaño y relativa inmovilidad (fig. 1).

Figura 1.

Resonancia magnética cardíaca La resonancia magnética (RM) es una técnica de imagen tomográfica basada en el comportamiento de los protones (núcleos de hidrógeno) sometidos a un campo magnético intenso. La CRM permite visualizar imágenes del corazón de alta resolución en diversos cortes (longitudinal vertical, horizontal y transversal). Proporciona imágenes claras de la morfología cardiovascular, función valvular, de la perfusión y viabilidad miocárdicas y de la función ventricular izquierda. Por su excelente diferenciación tisular, permite detectar posibles infartos residuales presentados (imágenes del realce tardío del contraste galodinio) (fig. 2) y, en su variante de angiorresonancia coronaria, detecta las lesiones obstructivas de los vasos coro-

TAC multidetectora

A: imagen de coronaria derecha sin lesiones. B: imagen de coronaria derecha ocluida y que se llena distalmente por circulación colateral (flechas). C: pontaje aortocoronario a descendente anterior sin lesiones (flechas).

A

C

D: pontaje a descendente anterior permeable (flecha A) y pontaje a coronaria derecha ocluida (flecha B).

B

D

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Pruebas diagnósticas

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na causantes del ECG, y, finalmente, de las alteraciones de la estimulación nerviosa del miocardio. Cada uno de estos episodios isquémicos del miocardio, secuenciales en el tiempo, pueden observarse en el paciente que los experimenta mediante diferentes estudios o pruebas, empezando por la gammagrafía isotópica para la alteración inicial de la perfusión; seguido de la tomografía por emisión de positrones y la determinación de metabolitos de anoxia en el seno coronario para las metabólicas que le suceden; la valoración mediante ecocardiografía Doppler de la contractilidad sistólica segmentaria o de la función diastólica; de las alteraciones del segmento ST-T en el ECG a consecuencia de los cambios en las corrientes iónicas transmembrana que vienen a continuación, y, finalmente, como punta del iceberg de todo el proceso, de la expresión clínica del dolor torácico anginoso por estimulación nerviosa de las terminaciones del plexo cardíaco.

narios e injertos, así como de la naturaleza y la composición de las placas arterioescleróticas de las paredes arteriales (tejido fibroso, graso o trombo). No requiere ni radiaciones, ni medio de contraste potencialmente nefrotóxico. Sin embargo, todavía no ha alcanzado el nivel técnico suficiente que permita obtener imágenes de calidad de todo el árbol coronario en su resolución espacial. Sus principales limitaciones actuales son los tiempos de examen prolongados, la contraindicación en pacientes portadores de objetos metálicos implantados (marcapasos, prótesis), la posible distorsión de la señal del ECG durante el proceso de adquisición y las arritmias.

La cascada isquémica miocárdica Definimos la isquemia como el trastorno grave que presenta el músculo cardíaco a consecuencia del déficit de aporte de oxígeno, por un desequilibrio entre la oferta y la demanda, y que se traduce clínicamente en los síndromes coronarios agudos tipo angina de pecho, infarto de miocardio, arritmias o muerte súbita. Por tanto, cuando cualquier técnica de imagen pone de manifiesto una alteración estructural de los vasos coronarios, ésta deberá complementarse mediante un test de isquemia miocárdica y, según ello, proceder en consecuencia. Durante la oclusión experimental de una arteria coronaria, al igual que ocurre en la clínica del individuo que presenta un síndrome coronario agudo, durante los primeros segundos se suceden una serie de fenómenos bautizados de forma muy gráfica como cascada isquémica (fig. 3), y que comienzan por la alteración de la perfusión del miocardio en riesgo, seguido de alteraciones anaeróbicas del metabolismo celular, de la relajación diastólica, primero, y de la contracción sistólica, después; posteriormente, de las corrientes iónicas transmembra-

Figura 2.

El dolor torácico Hay pleno consenso que el dolor torácico es el síntoma guía de la isquemia miocárdica y, por tanto, la anamnesis cuidadosa continúa siendo la herramienta esencial para su diagnóstico. El dolor anginoso ya fue magistralmente explicado por Heberden en 1768, y la clase médica conoce bien sus características, de tal modo que poco hay que añadir respecto a su naturaleza, localización, irradiaciones, desencadenantes y maniobras para aliviarlo, por lo que no es misión de este artículo profundizar en su descripción. Sin embargo, hay que remarcar que, de forma muy simple, según la clasificación de Diamond (1983) (tabla I), la probabilidad de tener una EAC es del 90% para el dolor anginoso típico, del 50% para el anginoso atípico y del 15% para el dolor torácico no anginoso.

Cardioresonancia magnética.

A

B A: Realce tardío del gadolinio (a los 10’ de la inyección) anterior y septal medial (miocardio en blanco, señalado por flecha) mostrando la zona de infarto residual. El miocardio sano aparece en negro. B: Angioresonancia en oblicua anterior izquierda mostrando una estenosis significativa en coronaria derecha (flecha).

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Tabla I.

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Clasificación clínica del dolor torácico

Tabla II.

Criterios

Definiciones

1. Molestia opresiva en zona torácica anterior, cuello, mandíbula o brazos

Angina típica: Angina atípica:

2. Desencadenada por esfuerzo o

Dolor no anginoso: 1 criterio psíquico

Contraindicaciones de la prueba de esfuerzo

Infarto de miocardio de menos de 2 días de evolución Angina inestable no estabilizada 3 criterios 2 criterios

Estenosis aórtica grave sintomática Insuficiencia cardíaca no compensada Embolia pulmonar

3. Alivio claro con reposo o nitroglicerina

Arritmias cardíacas descontroladas Disección aórtica

Tomada de Diamond.

Pericarditis o miocarditis aguda Hipertensión arterial grave antes del inicio Incapacidad física o psíquica para realizarla

Pruebas de esfuerzo Según el método de realización podemos clasificarlas en: sea posible, debe realizarse sin tratamiento. Se alcanza una sensibilidad del 68% y una especificidad del 77%, aunque no llega a ser concluyente en el 30% de los pacientes. Obviamente, la sensibilidad varía en función de la gravedad de la cardioptía isquémica, en relación con la afectación de 1, 2 o 3 vasos coronarios. Para el médico que ha solicitado la prueba, le interesa saber si es “positiva” o “negativa”. Por ello, sus resultados se expresan en: a) positividad clínica, si desarrollan dolor anginoso típico o signos de disfunción ventricular izquierda; b) positividad electrica, cuando se registra una infradesnivelación del segmento ST horizontal o horizontal-descendente, igual o superior a 1 mm, medido a los 80 ms del punto J, en 2 derivaciones consecutivas, o bien c) elevación del segmento ST igual o superior a 2 mm, en ausencia de necrosis previa (es un signo muy poco frecuente, de alrededor de 1‰, pero grave, ya que indica isquemia transmural). También es valorable la inversión de onda U. Se considera negativa cuando se alcanza un nivel de ejercicio significativo (definido por la capacidad funcional pretest, según la edad, el sexo y el grado de entrenamiento) y una frecuencia cardíaca submáxima (85% de la FCMT) sin aparición de síntomas clínicos ni cambios electrocardiográficos. Una positividad exclusivamente clínica justifica la realización de un nuevo test con isóto-

1. Físicas: basadas en un ejercicio dinámico efectuado en bicicleta ergométrica (en decúbito o sentado) o en tapiz rodante o treadmill (protocolo habitual empleado de Bruce). 2. Farmacológicas: mediante fármacos como el dipiridamol o la dobutamina. Las pruebas de tipo físico pueden ser convencionales o complementadas mediante isótopos o ecocardiograma, mientras que cualquiera de estas 2 técnicas de imagen es imprescindible en los test farmacológicos.

Prueba de esfuerzo convencional La prueba de esfuerzo convencional, por su fácil realización y bajo coste, se considera el método más efectivo de cribado de EAC en pacientes de baja probabilidad pretest (según sexo y edad), con dolor torácico atípico y ECG basal normal o para estratificación de riesgo. Es un procedimiento habitualmente seguro (una muerte o infarto por cada 10.000 exámenes), especialmente si se aplican correctamente sus contraindicaciones (tabla II) y los criterios de detención de la prueba. Siempre que

Figura 3.

Cascada isquémica.

Alteraciones corrientes iónicas

Dolor

Alteraciones corrientes iónicas

ECG ECO: motilidad segmentaria

Alteración función sistólica Alteración función sistólica

ECO: Doppler mitral

Alteraciones metabólicas Alteraciones perfusión

Oclusión coronaria

PET; seno coronario Imágenes de perfusión: isótopos

10 s

20 s

30 s

A la izquierda de la curva se inscriben la secuencia de los episodios fisiopatológicos que ocurren durante la isquemia y a la derecha las técnicas de estudio posibles para evidenciarlos. ECG: electrocardiograma; ECO: electrocarticograma; PET: tomografía por emisión de positrones.

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pos. El test de define como no concluyente cuando no se alcanza el grado de ejercicio adecuado (estadio 1 de Bruce o superar los 5 METS), ni la taquicardización suficiente, con lo que es imposible descartar si hay isquemia miocárdica subyacente. Desde el punto de vista pronóstico, hay unos criterios de gravedad que ayudan a estratificar el riesgo, como son: la aparición de dolor anginoso intenso y limitante, un descenso de la presión arterial igual o superior a 10 mmHg, un registro de una depresión del ST superior a 2 mm, temprana (en el estadio 1 de Bruce) y/o prolongada (más de 5 min de recuperación), la mencionada elevación del segmento ST en ausencia de aneurisma postinfarto y taquicardia ventricular, registrada simultáneamente a los cambios eléctricos isquémicos. Otras informaciones útiles a tener en cuenta incluyen otros síntomas del paciente (disnea, claudicación intermitente), la capacidad funcional alcanzada, expresada en unidades metabólicas de consumo de oxígeno (METS) y las cifras de presión arterial y frecuencia cardíaca.

efectúan 2 adquisiciones: a) una postesfuerzo, y b) otra en reposo, y se comparan los cortes tomográficos obtenidos uno a uno. El talio 201 fue en primer isótopo empleado, pero actualmente ha caído en desuso a favor de los derivados del tecnecio. Se trata de un producto generado en ciclotrón, de vida media larga (superior a 3 días), aunque de baja energía de emisión y con abundante proporción de radiación tipo rayos X. Por ser análogo al potasio, penetra en las células miocárdicas sanas por transporte activo a través de la membrana y los miocitos isquémicos o necrosados no lo captan. Los isonitrilos del tecnecio han ido sustituyendo al talio y son los más empleados en los estudios nucleares actuales. Penetran en los cardiomiocitos por difusión pasiva a través de la membrana celular, y quedan retenidos en las mitocondrias funcionalmente activas, con lo que reflejan su viabilidad. Su producción se realiza in situ, lo que permite una disposición amplia y continuada. Son de vida media corta (unas 6 h) y tienen una alta energía de emisión de radiación tipo gamma.

Pruebas de esfuerzo isotópicas Figura 5.

La mayoría de las imágenes en cardiología nuclear usan la tomografía computarizada por emisión de fotones simples o únicos (SPECT) para reconstruir cortes anatómicos en planos estandarizados y, de entre ellos, la gammagrafía de perfusión detecta cambios en el flujo regional y se emplea en valorar la irrigación de áreas determinadas de miocardio o su viabilidad. De forma generalizada, se registran 3 planos de cortes tomográficos: eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical. La integración planar de todas las imágenes del eje corto constituye el llamado “ojo de buey” o mapa polar. Cuando sincronizamos las imágenes con el ECG, hablamos del Gated-SPECT, que permite estudiar la motilidad y el engrosamiento segmentario y el cálculo de la fracción de eyección. Los trazadores usados para ello son el talio 201 y los isonitrilos del tecnecio 99 (tetrofosmina o sestamibi), y se pueden realizar los registros gammagráficos en el curso de un mismo día (protocolo corto) o en 2 días consecutivos (protocolo largo), sin que ello represente una pérdida de su sensibilidad o especificidad. Se

Esfuerzo

Reposo

Eje largo horizontal

SPECT miocárdico de isquemia inferolateral.

Eje largo vertical

Esfuerzo

Eje corto Reposo

“Ojo de buey” Se observa una hipoperfusión anterior y septal al esfuerzo que no varía en reposo. La coronariografía confirmó una oclusión total de la arteria descendente anterior.

Figura 6. Figura 4.

SPECT miocárdico de infarto anteroseptal.

SPECT miocárdico de infarto inferior con isquemia sobreañadida. Esfuerzo

Esfuerzo

Reposo Reposo

Eje largo horizontal

Eje largo vertical

Esfuerzo

Eje corto Reposo

Se observa una hipoperfusión al esfuerzo inferolateral que se normaliza en reposo. La coronariografía puso de manifiesto una oclusión total de la circunfleja y de un 50% en coronaria derecha.

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Eje largo vertical

Esfuerzo

Eje corto Reposo

“Ojo de buey”

“Ojo de buey”

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Eje largo horizontal

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La gammagrafía muestra una hipoperfusión inferoposterior al esfuerzo que persiste en reposo aunque con evidente mejoria. La coronariografia demostró una oclusión del 85% de la coronaria derecha

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Las ventajas de las gammagrafías de perfusión son que las imágenes pueden obtenerse de forma generalizada en todos los pacientes y su interpretación no es dependiente del observador; permiten el cálculo de la fracción de eyección de una manera fiable; ponen de manifiesto alteraciones segmentarias de la contractilidad por isquemia o necrosis miocárdica, y permiten precisar isquemias perinfarto y viabilidad. Sus principales indicaciones son: – Una ergometría convencional clínicamente positiva y ECG negativa. – Siempre que el ECG muestre un ST-T anormal en situación basal. – Cuando ha habido revascularización previa (cirugía/intervención coronaria percutánea). – Bloqueo de la rama izquierda, síndrome de preexcitación o marcapasos. – En todos los test farmacológicos. – Estudios de viabilidad miocárdica. Hay una excelente correlación entre el territorio gammagráfico de hipoperfusión observado y la anatomía del árbol coronario, por lo que su realización es de gran utilidad para dirigir un intervencionismo percutáneo hacia el vaso causante de la isquemia (figs. 4-6). Los actuales estudios de perfusión alcanzan unas sensibilidad y especificidad altas, del 88 y el 89%, respectivamente (variable también según el número de vasos afectados).

Test de estrés farmacológicos En los pacientes con imposibilidad para realizar ejercicio físico (postictus vascular cerebral, parálisis, amputaciones, artropatías, claudicación intermitente, falta de motivación y/o imposibilidad psicológica), se emplean los test farmacológicos del dipiridamol o de la dobutamina. Test de dipiridamol El dipiridamol ejerce su acción como un potente vasodilatador de las finas arteriolas, provocando una disminución de la presión arterial sistólica y aumento de la frecuencia cardíaca. En el ámbito coronario, genera un fenómeno de robo en la coronaria epicárdica obstruida, lo que pone de manifiesto la isquemia resultante de su territorio. Sus principales indicaciones se hallan en la edad avanzada, dificultades ortopédicas o neurológicas, enfermedad arterial periférica limitante y se considera el test de elección en pacientes con bloqueo de la rama izquierda o en portadores de marcapasos. Está contraindicado en el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la hipotensión arterial y tras la ingesta de cafeína. Como efectos secundarios cabe reseñar la hipotensión, la cefalea, el enrojecimiento facial, el mareo, las náuseas, el broncoespasmo y el dolor local en el lugar de la punción. Su antídoto es la aminofilina. Test de dobutamina La dobutamina es un agente simpaticomimético con efecto inotrópico y cronotrópico positivos, con el consiguiente aumento de la contractilidad, la presión arterial y la frecuencia cardíaca, lo que causa el incremento del doble producto y, finalmente, del consumo de oxígeno del miocardio, poniendo así de manifiesto una posible isquemia miocárdica subyacente. A dosis bajas (inferior a 20 µg/kg/min) aumenta la perfusión miocárdica y mejora la contractilidad, con lo cual investiga la capacidad de reserva contráctil o viabilidad del miocardio. A dosis altas (en-

tre 20 y 40 µg/kg/min) aumenta la demanda de oxígeno del miocardio, lo que en presencia de un flujo limitado por una estenosis pone de manifiesto la isquemia a través de una hipoperfusión gammagráfica o de una depresión de la contractilidad segmentaria en el ecocardiograma. Está contraindicada en casos de hipertensión arterial grave, estenosis aórtica grave, miocardiopatía hipertrófica obstructiva y fibrilación auricular rápida. Se emplea asociada a técnicas de imagen, como isótopos, ecocardiografía o RM.

Ecocardiografía de estrés Esta técnica se inició a principios de la década de 1980 y desde entonces ha seguido una expansión progresiva. Puede realizarse con ejercicio dinámico (treadmill o cicloergómetro) o con agentes farmacológicos, como dobutamina o dipiridamol, capaces de provocar isquemia. Alcanza una sensibilidad del 84% y una especificidad del 86%, y está bien demostrada su capacidad de pronóstico excelente en pacientes con sospecha de EAC y que realizan un test negativo. Se basa en registrar imágenes de ecografía bidimensional en planos paraesternal y apical, inicialmente con el paciente en reposo, y a continuación durante un estrés farmacológico o inmediatamente después (de 60 a 90 s) del ejercicio físico en treadmill y se comparan una a una todas las vistas obtenidas. El test se considera positivo si una o más zonas de contractilidad segmentaria normal en reposo empeoran en el postejercicio, especialmente si se acompañan además de una disminución del engrosamiento sistólico. Como ventajas destaca el hecho de ser una técnica exenta de riesgos, no invasiva y repetible, sin exposición a radiaciones, con un tiempo completo de exploración corto, una técnica portátil que no precisa de utillaje sofisticado, de coste relativamente bajo y que, al mismo tiempo, permite poner de manifiesto alteraciones estructurales valvulares, miocárdicas o pericárdicas. Entre sus limitaciones principales, en caso de ejercicio físico en treadmill, está la imposibilidad de obtener las imágenes en su pico máximo, con lo que podrían haber falsos negativos si no se registran con rapidez; es una técnica dependiente del observador, que precisa de un período largo de aprendizaje para obtener la experiencia necesaria, y sólo en el 70% de los pacientes se dispone de buena ventana acústica para obtener imágenes completas y de buena calidad. J

Bibliografía recomendada ACC/AHA Practice Guidelines 1997. Directrices para pruebas de esfuerzo. Barcelona: Medical Trends, SL; 1998. Arós F, Boraita A, Alegría E, Alonso AM, Bardají A, Lamiel R, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en pruebas de esfuerzo. Rev Esp Cardiol. 2000;53:1063-94. Diamond GA. A clinically relevant classification of chest discomfort. J Am Coll Cardiol. 1983;1:574-5. Lee TH, Boucher CA. Noninvasive test in patients with stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2001;344:1840-5. Nesto RW, Kowalchuc GJ. The ischemic cascade: temporal sequence of hemodynamic, electrocardiographic and symptomatic expressions of ischemia. Am J Cardiol. 1987;57:23c-30c. Senior R, Monaghan M, Becher H, Mayet J, Nihoyannopoulos P. Stress echocardiography for the diagnosis and risk stratification of patients with suspected o known coronary artery disease: a critical appraisal. Heart. 2005;91:427-36. JANO 31 DE OCTUBRE-6 DE NOVIEMBRE DE 2008. N.º 1.713

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