ISSN: 0212-6567
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Enero 2014
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Vol. 46. Extraordinario I
www.semfyc.es
Actualización en artrosis Editor invitado: A. Tejedor Varillas
pág. 1 X. Mas Garriga
Introducción
Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentación
pág. 3
X. Mas Garriga
Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos columna, otras localizaciones
pág. 11
A. Pérez Martín
Diagnóstico. Historia y examen físico
pág. 18
A. Pérez Martín
Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética
pág. 21
F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Diagnóstico. Examen del líquido sinovial
pág. 29
F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Evaluación del paciente y medida de resultados
pág. 32
E. Nieto Pol
Tratamiento del paciente con artrosis
pág. 39 F. Vargas Negrín, M.D. Medina Abellán, J.C. Hermosa Hernán y R. de Felipe Medina
Seguimiento del paciente con artrosis. Manejo coordinado y criterios de derivación entre niveles asistenciales E. Nieto Pol
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pág. 62
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SUMARIO
Aten Primaria Vol. 46. Extraordinario I - Enero 2014
páginas 1-68
ACTUALIZACIÓN EN ARTROSIS
Editor invitado: A. Tejedor Varillas
1
Introducción X. Mas Garriga
3
Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentación X. Mas Garriga
11
Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos columna, otras localizaciones A. Pérez Martín
18
Diagnóstico. Historia y examen físico A. Pérez Martín
21
Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
29
Diagnóstico. Examen del líquido sinovial F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
32
Evaluación del paciente y medida de resultados E. Nieto Pol
39
Tratamiento del paciente con artrosis F. Vargas Negrín, M.D. Medina Abellán, J.C. Hermosa Hernán y R. de Felipe Medina
62
Seguimiento del paciente con artrosis. Manejo coordinado y criterios de derivación entre niveles asistenciales E. Nieto Pol
Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesión y/o daño sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rápidos avances que se producen en las ciencias médicas, en particular, debe realizarse una verificación independiente de los diagnósticos y las posologías de los fármacos.
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CONTENTS
Aten Primaria Vol. 46. Supplement I - January 2014
pages 1-68
UPDATE ON OSTEOARTHRITIS
Invited Editor: A. Tejedor Varillas
1
Introduction X. Mas Garriga
3
Definition, etiology, classification and presentation forms X. Mas Garriga
11
Symptoms. Localizations: knee, hip, hands, spine, other localizations A. Pérez Martín
18
Diagnosis. History and physical examination A. Pérez Martín
21
Diagnosis. Radiological study. Ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging F.J. Gallo Vallejo and V. Giner Ruiz
29
Diagnosis: synovial fluid analysis F.J. Gallo Vallejo and V. Giner Ruiz
32
Patient evaluation and outcome measures E. Nieto Pol
39
Treatment of patients with osteoarthritis F. Vargas Negrín, M.D. Medina Abellán, J.C. Hermosa Hernán and R. de Felipe Medina
62
Follow-up of patients with osteoarthritis. Coordinated management and criteria for referral between healthcare levels E. Nieto Pol
No responsibility is assumed by Elsevier, its licensors or associates for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. Because of rapid advances in the medical sciences, in particular, independent verification of diagnoses and drug dosages should be made.
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Atención Primaria
Enero 2014
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Vol. 46. Extraordinario I
www.semfyc.es
Actualización en artrosis Editor invitado: A. Tejedor Varillas
Introducción pág. 1 X. Mas Garriga Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentación X. Mas Garriga
pág. 3
Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos columna, otras localizaciones A. Pérez Martín
Diagnóstico. Historia y examen físico A. Pérez Martín
pág. 11
pág. 18
Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Diagnóstico. Examen del líquido sinovial F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Evaluación del paciente y medida de resultados E. Nieto Pol
pág. 21
pág. 29
pág. 32
Tratamiento del paciente con artrosis pág. 39 F. Vargas Negrín, M.D. Medina Abellán, J.C. Hermosa Hernán y R. de Felipe Medina
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Seguimiento del paciente con artrosis. Manejo coordinado y criterios de derivación entre niveles asistenciales E. Nieto Pol
pág. 62
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Introducción Introduction Xavier Mas Garriga Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, EAP Santa Eulalia Sud, Institut Català de la Salut, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
Epidemiología La artrosis es la entidad reumatológica y la artropatía más frecuente, además de la primera causa de dolor crónico en la población europea. Aunque tiene una distribución universal, no es fácil determinar su prevalencia general debido a las limitaciones de los estudios epidemiológicos, que utilizan criterios diferentes para su definición e inclusión, y a la disociación clinicorradiológica que presenta este trastorno, ya que menos del 50% de las personas afectadas de artrosis radiológica presenta síntomas. Las estimaciones sitúan la prevalencia mundial de artrosis sintomática en el 9,6% de los varones y el 18% de las mujeres a partir de los 60 años de edad. Más del 70% de los mayores de 50 años tiene signos radiológicos de artrosis en alguna localización, y prácticamente el 100% a partir de los 75 años. La prevalencia de la artrosis radiológica aumenta con la edad: es del 0,1% en el grupo de 25 a 35 años, del 30% en el de entre los 35 y 65 años y del 80% en el de mayores de 80 años. En cuanto a su distribución por sexos, la artrosis es más prevalente en los varones por debajo de los 45 años y en las mujeres a partir de los 55. Según su localización, la artrosis sintomática de manos podría afectar a un 5% de la población general adulta. Cerca de un 50% de las personas mayores de 65 años tiene signos radiológicos de artrosis de manos y un 10% de artrosis sintomática en esta localización, que afecta de manera predominante al sexo femenino, con una relación 2:1 o incluso superior. Se estima que la artrosis radiológica de rodilla en mayores de 40 años es de alrededor del 20%, y la artrosis sintomática predomina en mujeres. La artrosis sintomática de cadera afecta entre el 3,5 y el 5,6% de los mayores de 50 años, y puede alcanzar el 10% en personas
mayores de 80 años. Por último, hay pocos estudios epidemiológicos acerca de la artrosis de columna, donde también destaca una importante disociación clinicorradiológica. Los estudios con autopsias determinan que hay cierto grado de degeneración discal en todos los mayores de 50 años, mientras que los estudios radiológicos muestran cambios degenerativos en esta localización en el 80% de los varones y el 72% de las mujeres de más de 55 años, con mayor severidad en el sexo masculino. En España, según el estudio EPISER, realizado en el año 2000 por la Sociedad Española de Reumatología, la prevalencia de artrosis sintomática de rodilla es del 10,2% en mayores de 20 años, con una relación mujer:varón de 3:1 en mayores de 60 años, y se estima que la artrosis radiológica en esta localización podría ser del 34%. Por otra parte, la artrosis sintomática de manos tendría una prevalencia del 6,2% (el 9,5% en mujeres y el 2,3% en varones), que se incrementaría hasta el 20% en mujeres y el 6% en varones de 50 años.
Artrosis: impacto sociosanitario y en calidad de vida La artrosis tiene una importante repercusión social, un gran impacto en el sistema sanitario y un elevado coste económico. La primera viene determinada por la afectación sobre la calidad de vida del paciente, que comporta una pérdida de autonomía personal y un mayor grado de dependencia, las cuales condicionan un aumento del dispendio económico, una pérdida de relaciones sociales, repercusiones en el entorno sociofamiliar y repercusiones laborales con inca-
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pacidad y necesidad de cambio de orientación laboral, generando todo ello una intensa repercusión emocional. En España, según el estudio EPISER, la artrosis se asocia a un elevado impacto sobre la capacidad funcional, medido con el cuestionario HAQ, y sobre la calidad de vida, medida con el cuestionario SF-12, el 66,8% de las personas con artrosis de rodilla refiere un estado de salud de regular a malo y una disminución de la calidad de vida del 25% en aspectos físicos y del 8% en aspectos mentales o emocionales. Se estima que las enfermedades reumáticas pueden ser responsables de hasta el 10-15% de las consultas de atención primaria, y la mitad de ellas se deben a artrosis. Por otra parte, la artrosis es la causa más frecuente de discapacidad funcional del aparato locomotor en todas las zonas geográficas y constituye el principal motivo de discapacidad entre las personas mayores del mundo occidental. Se estima que 1 de cada 4 pacientes con artrosis de rodilla está severamente discapacitado y que por cada caso de discapacidad atribuible a la artritis reumatoide hay de 7 a 11 casos atribuibles a artrosis. Solo la artrosis de rodilla constituye la cuarta causa a nivel global de años perdidos por discapacidad. En el 5% de los casos, la artrosis puede generar algún tipo de subsidio por incapacidad laboral, y casi el 10% de pacientes que la sufren está incapacitado funcionalmente. En España, la artrosis constituye la tercera causa de incapacidad transitoria (15% del total) y la primera causa de incapacidad permanente (50% del total).
X. Mas Garriga
y año en 1.502 euros. De ellos, el 47% representaba costes directos médicos (consultas médicas, pruebas complementarias, fármacos, ingresos hospitalarios), el 39% costes directos no médicos (ayuda domiciliaria, transporte sanitario) y el 14% costes indirectos (pérdida de productividad). El coste más elevado se asoció a la presencia de comorbilidad, peor estado de salud, peores puntuaciones en el índice WOMAC y grado IV de la escala de Kellgren-Lawrence. El coste estimado nacional fue de 4.738 millones de euros, un 0,5% del producto interior bruto. Por otra parte, las artroplastias de rodilla y cadera han aumentado considerablemente durante los últimos años, y se estima que seguirán creciendo en relación con el envejecimiento de la población, hecho que sin duda ha de contribuir al incremento de los costes. En definitiva, la artrosis, por su elevada prevalencia y su impacto sobre el paciente y el sistema sanitario, constituye un problema de salud de gran relevancia. La artrosis precisa de un modelo de atención específico y supone un reto para el profesional de atención primaria. El objetivo de la presente monografía es colaborar a mejorar sus conocimientos acerca de esta entidad y ofrecerle apoyo en la toma de decisiones para optimizar los recursos disponibles y, en definitiva, para vencer la inercia clínica y mejorar su manejo.
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Costes La artrosis supone un elevado coste económico. En Estados Unidos es la segunda enfermedad responsable del gasto sanitario, con un coste medio por paciente y año de 2.650 dólares, aproximadamente el 2% del producto interior bruto. En España disponemos de datos del estudio ArtRoCad, realizado en 2005 por la Sociedad Española de Reumatología y la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista. Se trata de un estudio observacional transversal sobre la repercusión socioeconómica y de consumo de recursos sanitarios en artrosis de rodilla y cadera en atención primaria, en el que participaron 113 médicos de atención primaria y 1.071 pacientes, y que estimó el coste medio por paciente
Bibliografía recomendada Carmona L, Ballina J, Gabriel R, Laffon A; on behalf of the EPISER Study Group. The burden of musculoskeletal diseases in the general population of Spain: results from a national survey. Ann Rheum Dis. 2001;60:1040-5. Loza E, López-Gómez JM, Abasolo L, Maese J, Carmona L, Batlle-Gualda E; Artrocad Study Group. Economic Burden of Knee and Hip Osteoarthritis in Spain. Arthritis Rheum. 2009;61: 158-65. Tejedor Varillas A, León Vázquez F, Lora Pablos D, Pérez Martín A, Vargas Negrín F, Gómez de la Cámara A. Estudio ARTRO-PRO: percepción del beneficio clínico y calidad de vida en pacientes con artrosis de cadera y rodilla. Aten Primaria. 2012;44:65-72.
Aten Primaria. 2014;46 Supl 1:3-10 ISSN: 0212-6567
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Introducción pág. 1 X. Mas Garriga Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentación X. Mas Garriga
pág. 3
Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos columna, otras localizaciones A. Pérez Martín
Diagnóstico. Historia y examen físico A. Pérez Martín
pág. 11
pág. 18
Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Diagnóstico. Examen del líquido sinovial F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Evaluación del paciente y medida de resultados E. Nieto Pol
pág. 21
pág. 29
pág. 32
Tratamiento del paciente con artrosis pág. 39 F. Vargas Negrín, M.D. Medina Abellán, J.C. Hermosa Hernán y R. de Felipe Medina
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Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentación Xavier Mas Garriga Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, EAP Santa Eulalia Sud, Institut Català de la Salut, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
PALABRAS CLAVE Artrosis; Epidemiología; Clasificación; Etiopatogenia; Factores de riesgo
Resumen La artrosis se define como un proceso degenerativo articular, consecuencia de trastornos mecánicos y biológicos que desestabilizan el equilibrio entre la síntesis y la degradación del cartílago articular, estimulando el crecimiento del hueso subcondral y con la presencia de sinovitis crónica. Actualmente se considera a la articulación como una unidad funcional que integra diferentes tejidos, principalmente el cartílago, la sinovial y el hueso subcondral, todos ellos implicados en la patogenia de la enfermedad. Se han descrito diferentes factores de riesgo relacionados con su aparición: los generales no modificables (edad, sexo y genética), los generales modificables (obesidad y factores hormonales) y los locales (anomalías articulares previas y sobrecarga articular), mientras que entre los principales factores relacionados con su progresión destacan los defectos de alineación articular y la artrosis generalizada. Se han propuesto diferentes maneras de clasificar la artrosis, aunque ninguna de ellas tiene gran relevancia para su manejo por el médico de atención primaria: la etiológica (formas primarias o idiopáticas y formas secundarias), la topográfica (localizaciones típicas y atípicas), la de Kellgren y Lawrence (repercusión radiológica) y la del American College of Rheumatology para la artrosis de manos, caderas y rodillas. La artrosis de rodilla tiene una prevalencia del 10,2% en España y muestra una importante disociación clinicorradiológica. La artrosis de manos, con una prevalencia de afectación sintomática de alrededor del 6,2% puede adoptar diferentes formas de presentación (artrosis nodal, artrosis generalizada, rizartrosis y artrosis erosiva). La artrosis sintomática de cadera afecta entre el 3,5 y 5,6% de los mayores de 50 años y tiene diferentes patrones radiológicos en función de la migración de la cabeza femoral. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Osteoarthritis; Epidemiology; Classification; Etiopathogenesis; Risk factors
Definition, etiology, classification and presentation forms Abstract Osteoarthritis is defined as a degenerative process affecting the joints as a result of mechanical and biological disorders that destabilize the balance between the synthesis and degradation of joint cartilage, stimulating the growth of subchondral bone; chronic synovitis is also present.
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X. Mas Garriga Currently, the joint is considered as a functional unit that includes distinct tissues, mainly cartilage, the synovial membrane, and subchondral bone, all of which are involved in the pathogenesis of the disease. Distinct risk factors for the development of osteoarthritis have been described: general, unmodifiable risk factors (age, sex, and genetic makeup), general, modifiable risk factors (obesity and hormonal factors) and local risk factors (prior joint anomalies and joint overload). Notable among the main factors related to disease progression are joint alignment defects and generalized osteoarthritis. Several classifications of osteoarthritis have been proposed but none is particularly important for the primary care management of the disease. These classifications include etiological (primary or idiopathic forms and secondary forms) and topographical (typical and atypical localizations) classifications, the Kellgren and Lawrence classification (radiological repercussions) and that of the American College of Rheumatology for osteoarthritis of the hand, hip and knee. The prevalence of knee osteoarthritis is 10.2% in Spain and shows a marked discrepancy between clinical and radiological findings. Hand osteoarthritis, with a prevalence of symptomatic involvement of around 6.2%, has several forms of presentation (nodal osteoarthritis, generalized osteoarthritis, rhizarthrosis, and erosive osteoarthritis). Symptomatic osteoarthritis of the hip affects between 3.5% and 5.6% of persons older than 50 years and has different radiological patterns depending on femoral head migration. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Puntos clave • Actualmente se considera a la articulación como una unidad funcional que integra diferentes tejidos, principalmente el cartílago, la membrana sinovial y el hueso subcondral, implicados todos ellos en la patogenia de la artrosis. • La artrosis presenta 3 manifestaciones fundamentales: sinovitis, destrucción del cartílago articular y alteraciones en el hueso subcondral (remodelado óseo con esclerosis subcondral, osteofitos y osteonecrosis focal). • Los factores de riesgo relacionados con la aparición de la artrosis se clasifican en generales no modificables (edad, sexo, raza y genética), generales modificables (obesidad y factores hormonales, entre otros) y factores locales (anomalías articulares previas y sobrecarga articular). • La clasificación etiológica de la artrosis distingue formas primarias o idiopáticas y formas secundarias a otras patologías. • La clasificación topográfica de la artrosis distingue localizaciones típicas (mano, rodilla, cadera, columna y articulaciones acromioclavicular, esternoclavicular y 1.ª metatarsofalángica) y atípicas.
Definición La artrosis fue definida por la OMS en 1995 como un proceso degenerativo articular que se produce como consecuencia de trastornos mecánicos y biológicos que desestabilizan el equilibrio entre la síntesis y la degradación del cartílago articular, estimulando el crecimiento del hueso subcondral y con la presencia de sinovitis crónica de intensidad leve.
• La clasificación de la artrosis de Kellgren y Lawrence distingue 4 grados de afectación en base a parámetros radiológicos (estrechamiento de la interlínea, presencia de osteofitos y esclerosis subcondral). • El American College of Rheumatology ha establecido unos criterios clínicos, radiológicos y biológicos para la clasificación de la artrosis de manos, caderas y rodillas de elevada sensibilidad y especificidad. • La artrosis sintomática de rodilla tiene una prevalencia del 10,2% en España, predomina en el sexo femenino, suele ser bilateral y muestra una importante disociación clínico-radiológica. • La artrosis de manos, con una prevalencia de afectación sintomática de alrededor del 6,2% en España, puede adoptar diferentes formas de presentación (artrosis nodal, artrosis generalizada, rizartrosis y artrosis erosiva). • La artrosis sintomática de cadera tiene una prevalencia del 4,4% en España, suele condicionar una acusada limitación funcional y tiene diferentes patrones radiológicos en función de la migración de la cabeza femoral.
Según el American College of Rheumatology, la artrosis puede definirse como un grupo heterogéneo de condiciones que conducen a síntomas y signos articulares que se asocian con defectos en la integridad del cartílago articular, además de cambios relacionados con el hueso subcondral y con los márgenes articulares1. La artrosis afecta a todas las estructuras de la articulación, incluyendo el hueso subcondral, los meniscos, los
Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentación
ligamentos, la cápsula articular, la membrana sinovial y el músculo periarticular2, sin efectos sistémicos, y se caracteriza clínicamente por la presencia de dolor y limitación de la función articular, crepitación y posible derrame. Actualmente, algunos autores consideran la artrosis como un síndrome o como un grupo heterogéneo de procesos, con aspectos comunes y diferenciales en cuanto a su localización, su historia natural, su pronóstico y sus posibilidades de tratamiento3.
Etiopatogenia En la actualidad se considera a la articulación como un solo órgano, una unidad funcional integrada por diferentes tejidos, principalmente el cartílago, la membrana sinovial y el hueso subcondral, todos ellos implicados en la etiopatogenia de la artrosis, que presenta 3 manifestaciones fundamentales: sinovitis, destrucción del cartílago y alteraciones en el hueso subcondral (remodelado óseo con esclerosis subcondral, osteofitos y osteonecrosis focal). A continuación se analiza brevemente el papel de cada una de estas estructuras en el desarrollo de la artrosis4.
Cartílago articular En la artrosis se produce una disminución del número de condrocitos, elemento celular del tejido cartilaginoso, principalmente por apoptosis (muerte celular programada), en la que estarían implicados diferentes mediadores celulares presentes en exceso en la articulación afectada, como el óxido nítrico (NO), la interleucina 1-beta (IL-1b) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa). El NO, radical libre gaseoso producido por el condrocito como respuesta al estímulo de diferentes factores catabólicos, inhibe la proliferación condrocitaria y la síntesis de colágeno, induce la apoptosis celular y aumenta la capacidad lesiva de otros oxidantes. Por otra parte, los 3 mediadores pueden activar una serie de proenzimas proteolíticas del grupo de las proteasas, principalmente cisteinproteasas y metaloproteasas como la colagenasa, que contribuyen a la degradación de la matriz extracelular del cartílago produciendo su fisuración y progresiva destrucción.
Membrana sinovial En la artrosis hay un componente de inflamación de la membrana sinovial (hiperplasia e infiltración de células mononucleares) que se manifiesta en forma de tumefacción, calor y rubor locales y que se ha relacionado con su cronificación y progresión. Se han propuesto como factores desencadenantes de esta respuesta inflamatoria la sobrecarga mecánica articular (cargas mecánicas de alta frecuencia e intensidad), la presencia de microcristales y diferentes productos procedentes de la degradación del cartílago citados en el anterior apartado. Durante el proceso inflamatorio, la síntesis de mediadores bioquímicos por parte de la membrana sinovial tiene un efecto catabólico sobre el cartílago y, a su vez, estimula la producción de otros mediadores por parte del condrocito, moléculas proinflamatorias como la IL-1b, el TNFa, la PGE-2, etc., con marcado efecto destructor del cartílago. Por otra parte, también el NO se encuen-
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Tabla 1 Factores de riesgo de la artrosis Factores generales 1. No modificables • Sexo • Edad • Raza • Factores genéticos 2. Modificables • Obesidad • Enfermedades sistémicas (sistema endocrino, metabólicas, etc.) • Factores hormonales • Debilidad muscular • Factores nutricionales • Densidad mineral ósea Factores locales • Anomalías articulares previas — Traumatismos y fracturas — Malformaciones o displasia — Defectos de alineación — Inestabilidad y laxitud articular — Meniscopatías — Artropatías neuropáticas • Sobrecarga articular (actividad física y laboral)
tra en concentraciones elevadas en el líquido sinovial y en los sinoviocitos de la articulación afectada.
Hueso subcondral En la artrosis, el hueso subcondral presenta defectos de mineralización, crecimiento del tejido óseo subcondral y aparición de osteofitos. Estos cambios pueden incluso preceder a los que se producen en el cartílago y la sinovial, y están promovidos por diferentes mediadores producidos por el osteoblasto y por una alteración del eje RANK-RANK ligandoosteoprotegerina a favor del RANK ligando, responsable de una mayor reabsorción ósea. Se han descrito diferentes factores de riesgo que pueden estar implicados en la aparición y progresión de la artrosis, que se dividen en generales, modificables o no, y locales5-7 (tabla 1).
Factores de riesgo generales no modificables Edad Es el factor de riesgo que más se relaciona con la aparición de la artrosis8, especialmente en el sexo femenino, con un claro aumento de la incidencia de la enfermedad de manera independiente de las articulaciones afectadas. Mientras que es muy infrecuente en personas menores de 35 años (prevalencia del 0,1%), más del 70% de los mayores de 50 años tiene signos radiológicos de artrosis en alguna localización, y prácticamente el 100% a partir de los 75 años. Por otra parte hay una evidencia moderada de que la edad es un factor de riesgo para la progresión de la enfermedad7.
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Sexo La artrosis es más prevalente en los varones por debajo de los 45 años y en las mujeres a partir de los 55, atribuyéndose la causa de esta distribución a factores genéticos y especialmente hormonales. En general, la artrosis es más prevalente en el sexo femenino, con un riesgo relativo de 2,6. Por otra parte, en la mujer son más frecuentes las formas más severas así como la artrosis de manos, sus formas erosivas y nodulares, y la artrosis de rodilla, especialmente la que afecta al compartimiento femoropatelar, mientras que en el varón la artrosis afecta más a la articulación de la cadera, especialmente antes de los 50 años9, y en la rodilla al compartimiento femorotibial. Por otra parte, no hay evidencia de que el sexo femenino sea un factor de riesgo para la progresión de la artrosis de rodilla y la evidencia es contradictoria para la progresión de la artrosis de cadera7. Genética La contribución genética en la fisiopatología de la artrosis se estima que puede llegar al 50-65%10 y cada vez se le atribuye mayor importancia11. Sin embargo hay que tener en cuenta que hay grandes diferencias entre los resultados de diferentes estudios, hecho que dificulta hacer predicciones precisas sobre la importancia de este componente, que difiere en función de la localización de la artrosis y el sexo del paciente12. La artrosis generalizada con nódulos de Heberden de las articulaciones interfalángicas distales presenta un patrón de herencia autosómica dominante en el sexo femenino y recesiva en el masculino. Por otra parte, la evidencia de que la herencia genética intervenga en la progresión de la artrosis no es concluyente7. Raza La artrosis, en general, es más frecuente en la población de raza blanca, pero las diferencias son poco relevantes. Por otra parte se han descrito algunas diferencias en la distribución de diferentes formas de artrosis según la raza. Así, las mujeres afroamericanas y las chinas presentan mayor frecuencia de artrosis de rodilla, diferencias que podrían ser atribuidas a un componente genético pero también ambiental, relacionado con la sobrecarga articular asociada a la actividad laboral más habitual en estos grupos.
Factores de riesgo generales modificables Obesidad Numerosos estudios correlacionan desde hace tiempo el sobrepeso y la obesidad con la artrosis radiológica y sintomática de rodilla, mientras que la pérdida de peso la previene13-17. El 61% de las mujeres obesas tiene artrosis en las rodillas, frente al 26% de las no obesas. Además, la obesidad contribuye al deterioro de la calidad de vida y discapacidad del paciente artrósico y se ha relacionado en algunos estudios con peores resultados en la cirugía de recambio articular12. Se ha sugerido que el mecanismo por el que la obesidad se relaciona con la artrosis es de tipo mecánico, activando los condrocitos y acelerando la degeneración del cartílago con una especial susceptibilidad por parte de la articulación de la rodilla. Sin embargo, la obesidad también se relaciona con la artrosis de la mano, probablemente por un efecto sistémico mediado por adipocinas secretadas por el tejido
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adiposo con efecto proinflamatorio y degenerativo, por lo que se ha sugerido que la artrosis inducida por el sobrepeso se podría considerar que forma parte del síndrome metabólico19. La relación de la obesidad con la artrosis de cadera es menos consistente. Por otra parte, aunque el exceso de peso es un factor de riesgo fuerte para la aparición de artrosis, la evidencia de que el peso intervenga en su progresión es contradictoria7. Factores hormonales El déficit estrogénico en la mujer está relacionado con el desarrollo de la artrosis 20-22 , hecho que explicaría el aumento de su incidencia y prevalencia a partir de la menopausia. Sin embargo, la evidencia de que los estrógenos sean protectores frente a la progresión de la artrosis no es concluyente7. Debilidad muscular Algunos autores sugieren que la debilidad muscular es previa a la artrosis y no una manifestación de esta, y que puede considerarse como un indicador de riesgo para desarrollar artrosis de rodilla. Sin embargo, aunque se recomienda potenciar la fuerza muscular del cuádriceps para un mejor control de los síntomas, no hay evidencia de que se correlacione con la progresión de la artrosis excepto quizás para el compartimiento lateral de la articulación femoropatelar7. Factores nutricionales Algunos estudios epidemiológicos, como el de Framingham, atribuyen un papel protector a las vitaminas C y D frente a la artrosis y su progresión, sin embargo los resultados no son concluyentes7. Densidad mineral ósea Aunque algunos estudios epidemiológicos lo han notificado23,24, no está claro que exista una relación inversa entre la aparición y el desarrollo de la artrosis y la densidad mineral ósea7.
Factores de riesgo locales Se trata de eventualidades que alteran la congruencia geométrica de las estructuras articulares o la integridad de las demás estructuras que participan en su función. Anomalías articulares previas Incluyen anomalías congénitas, displasias, defectos de alineación, traumatismos, laxitud articular, etc.: la luxación de cadera o la displasia acetabular puede favorecer la aparición de artrosis de cadera mientras que lesiones meniscales y de los ligamentos, la meniscectomía y los defectos de alineación (genu varo o valgo) pueden favorecer la de rodilla, y estos últimos también su progresión25. Los traumatismos y fracturas son causa de aparición de artrosis secundarias en localizaciones atípicas. Sobrecarga articular (actividad física o laboral) El ejercicio físico de alta intensidad y el deporte de alta competición pueden acelerar el desarrollo de la artrosis a causa del sobreuso y los traumatismos de repetición sobre la articulación, pero no se ha encontrado relación entre la artrosis y el ejercició físico de baja o moderada intensi-
Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentación
dad, como caminar o correr, siempre y cuando este no se asocie a impactos de alta intensidad. Por otra parte, diversas actividades laborales se relacionan con artrosis de diferente localización, por uso inadecuado repetido, especialmente en manos, rodilla y cadera o en localizaciones atípicas (codos y muñecas en manipuladores de martillos neumáticos). Cabe destacar que los factores de riesgo claramente asociados a una mayor progresión de la artrosis son los defectos de alineamiento de la rodilla y la presencia de artrosis generalizada.
Clasificación Hay diferentes formas de clasificar la artrosis. Aunque ninguna de ellas tiene una especial relevancia para el manejo del paciente por parte del médico de atención primaria, quizás la más utilizada, por su claridad conceptual, es la etiológica. Otras formas de clasificación utilizadas son la topográfica y la de Kellgren-Lawrence.
Clasificación etiológica (tabla 2) Clasifica las artrosis en función de su causa en formas primarias o idiopáticas y secundarias. En las formas primarias, más frecuentes, se cumplen los criterios diagnósticos de la artrosis sin la presencia de otra enfermedad subyacente causal. Pueden afectar a la columna, cadera, rodilla, articulación trapeciometacarpiana, articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas y primera articulación metatarsofalángica, de manera localizada (menos de 3 articulaciones afectadas), oligoarticular (diferentes combinaciones con afectación de manos, columna y rodillas) o poliarticular. Además se han descrito algunas formas de artrosis primaria o idiopática con características diferenciales, como la artrosis erosiva de articulaciones interfalángicas distales 26, la artrosis de rodilla y manos en mujeres obesas15, y la artrosis de cadera en pacientes varones. Por otra parte, algunos autores distinguen 3 tipos etiológicos que integrarían la artrosis primaria: la artrosis tipo I, de causa genética (predisposición familiar), la tipo II, dependiente de las hormonas o posmenopáusica (déficit estrogénico), y la tipo III, relacionada con la edad (envejecimiento)27. Las artrosis secundarias pueden afectar fundamentalmente al hombro, el codo, el carpo, el tarso, el pie y, con menor frecuencia, el tobillo y pueden ser debidas a múltiples enfermedades, pudiendo presentar características diferenciales según la entidad causal. La artrosis del hombro suele ser secundaria a traumatismos, fracturas, ruptura del manguito rotador o procesos inflamatorios como la artritis reumatoide o la artropatía por cristales de pirofosfato, mientras que en el codo la artrosis puede ser ocasionada por traumatismos de repetición, enfermedades inflamatorias, hiperostosis o condromatosis sinovial. La artrosis del carpo se suele deber a artropatía por pirofosfato, traumatismos y fracturas, osteonecrosis y afectación crónica por artritis reumatoide o espondiloartropatías. En el tobillo, la artrosis es poco frecuente, mientras que en el antepié las causas más frecuentes son las osteonecrosis y las fracturas de estrés.
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Tabla 2 Clasificación etiológica de la artrosis Artrosis primaria o idiopática • Localizada o generalizada (oligoarticular o poliarticular) • Formas con características diferenciales — Artrosis erosiva de articulaciones interfalángicas distales — Artrosis de rodilla y manos en mujeres obesas — Artrosis de cadera en varones Artrosis secundaria • Postraumática • Enfermedades congénitas, displasias y trastornos del desarrollo • Enfermedades metabólicas — Enfermedad de Wilson — Enfermedad de Gaucher — Hemocromatosis — Ocronosis • Enfermedades endocrinas — Acromegalia — Diabetes — Hipotiroidismo — Hiperparatiroidismo • Enfermedades por depósito de cristales — Artropatía por depósito de hidroxiapatita — Artropatía por depósito de pirofosfato cálcico (condrocalcinosis) — Gota • Enfermedades óseas — Enfermedad de Paget — Osteonecrosis • Enfermedades articulares inflamatorias — Artritis reumatoidea — Espondiloartropatías — Artritis séptica • Artropatía neuropática
Clasificación topográfica (tabla 3) Según la topografía o localización de las articulaciones afectadas, la artrosis puede clasificarse en formas típicas, que habitualmente corresponden a formas primarias, y formas atípicas, que habitualmente corresponden a formas secundarias.
Clasificación de Kellgren y Lawrence (tabla 4) Según su repercusión radiológica, la artrosis puede clasificarse en 5 grados en la escala de Kellgren-Lawrence, que contempla el estrechamiento de la interlínea articular, la presencia de osteofitos, la esclerosis subcondral y la deformidad de los extremos óseos28. Esta forma de clasificación tiene algunas limitaciones relevantes, como la variabilidad interobservador en la interpretación de las imágenes radio-
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Tabla 3 Clasificación topográfica de la artrosis Localizaciones típicas • Mano (interfalángica, trapeciometacarpiana) • Rodilla • Caderas • Columna • Articulación acromioclavicular • Articulación esternoclavicular • Primera articulación metatarsofalángica Localizaciones atípicas • Articulación metacarpofalángica • Carpo • Codo • Articulación escapulohumeral • Tobillo • Tarso
Tabla 4 Clasificación de la artrosis según la escala de Kellgren y Lawrence Grado
Hallazgos radiológicos
0 (normal)
— Radiografía normal
1 (dudoso)
— Dudoso estrechamiento de la interlínea — Posible osteofitosis
2 (leve)
— Posible estrechamiento de la interlínea — Osteofitosis
3 (moderado) — — — —
Estrechamiento de la interlínea Moderada osteofitosis Esclerosis leve Posible deformidad de los extremos óseos
4 (severo)
Marcado estrechamiento de la interlínea Abundante osteofitosis Esclerosis severa Deformidad de los extremos óseos
— — — —
lógicas, las posibles interferencias de la postura del paciente en el grado del pinzamiento en la artrosis de rodilla, o la mayor importancia atribuida a los osteofitos sobre el pinzamiento de la interlínea, cuando este último puede ser un criterio más sensible de artrosis en fases iniciales y en algunas localizaciones29-31. Dado que todas las anteriores clasificaciones tienen un interés puramente teórico, el American College of Rheumatology ha propuesto unos criterios de clasificación más prácticos para las artrosis de manos, rodilla y cadera, que combinan criterios clínicos, biológicos y radiológicos, con una sensibilidad y especificidad de alrededor del 90%. Sin embargo, no se trata en realidad de criterios diagnósticos, sino de criterios que facilitan la clasificación de casos con fines de investigación32-34 (disponible en: www.rheumatology. org/Practice/Clinical/Classification/Classification_Criteria_ for_Other_Diseases y en www.ser.es/practicaClinica/ Criterios_Diagnósticos.php).
Formas de presentación Artrosis de manos La artrosis sintomática de manos tiene una prevalencia estimada del 5% de la población general adulta. Cerca del 50% de los adultos mayores de 65 años tiene signos radiológicos en esta localización y el 10% artrosis sintomática en esta edad, afectando de manera predominante al sexo femenino, con una relación 2:1 o incluso superior. En España, según datos del estudio EPISER, la artrosis sintomática de manos tendría una prevalencia del 6,2% (el 9,5% en mujeres y el 2,3% en varones), que se incrementaría hasta el 20% en mujeres y el 6% en varones mayores de 50 años35, y se asocia con una alta tasa de discapacidad y de consumo de fármacos. En las manos, la artrosis afecta de forma característica a los dedos, principalmente a las articulaciones interfalángicas distales, siendo esta la localización más frecuente de la artrosis primaria de las manos (70%), y también a las interfalángicas proximales, dando lugar a la aparición de nódulos dolorosos, de Heberden en el primer caso y de Bouchard en el segundo, que afectan con más frecuencia a los dedos índice, meñique y medio. Esta forma de artrosis es conocida como artrosis nodal, es más frecuente en el sexo femenino, habitualmente con agregación familiar, su incidencia aumenta a partir de los 40 años y puede asociarse a artrosis en otras localizaciones, como la columna o las rodillas (artrosis generalizada) o a artrosis de rodilla y obesidad15. Otra forma de artrosis de la mano es la que afecta a la articulación trapeciometacarpiana (rizartrosis). Esta es la segunda afectación más frecuente de la mano (50%), más habitual en el sexo femenino, con una relación mujeres:varones de 10:1, y suele aparecer alrededor de los 50 años, con una prevalencia de afectación radiológica del 33% en mujeres posmenopáusicas36. Suele ser bilateral, con afectación predominante de una de las 2 manos y puede estar asociada o no a la artrosis de articulaciones interfalángicas, siendo más rara su asociación con la artrosis de rodilla. Hay una forma más agresiva de artrosis de la mano, denominada artrosis erosiva26, que afecta a las articulaciones interfalángicas distales, con menor frecuencia a las proximales y raramente a las metacarpofalángicas, con tendencia a la afectación bilateral y simétrica, que cursa con brotes inflamatorios, erosiones subcondrales y deformidad articular. Es más frecuente en mujeres posmenopáusicas, con una relación mujeres:varones de 12:1 y suele ser causa de importante limitación funcional.Por otra parte se ha sugerido que la artrosis de manos aumenta el riesgo de artrosis de cadera y rodilla, actuando como factor independiente37.
Artrosis de cadera Es una localización frecuente de artrosis y la forma más incapacitante. La artrosis sintomática de cadera afecta entre el 3,5 y 5,6% de los mayores de 50 años, y puede alcanzar el 10% en personas mayores de 80 años, con llamativas diferencias geográficas. En España, la prevalencia de artrosis sintomática en esta localización se estima en el 4,4%. La distribución por sexos varía en función del grupo de edad, con un leve predominio en el sexo masculino antes de los 50 años y con un incremento en el sexo femenino a partir de la menopausia. Por otra parte, en las mujeres es más
Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentación
frecuente la afectación poliarticular y formas más severas que precisan recambio articular protésico. La artrosis de cadera es unilateral en el 55-65% de los casos y se distinguen 3 tipos radiológicos en función de la migración de la cabeza femoral: — Superior: desplazamiento superior de la cabeza femoral. La forma superomedial es globalmente la más frecuente y predomina en varones, con sintomatología precoz y progresión rápida, mientras que la superolateral, más frecuente en mujeres, se asocia a displasia acetabular. — Medial: desplazamiento medial de la cabeza femoral con protrusión acetabular. Suele ser bilateral, con predominio en mujeres. — Concéntrica o axial: desplazamiento de la cabeza hacia la línea media con disminución concéntrica y homogénea del espacio articular. Se asocia a la presencia de causas secundarias (osteonecrosis, Paget) y a formas de artrosis generalizada.
Artrosis de rodilla Se estima que la artrosis radiológica de rodilla en mayores de 40 años es de alrededor del 20%, pero se ha descrito una elevada discordancia entre los signos radiológicos y la artrosis clínica: solamente la mitad de las personas con gonalgia tiene signos radiológicos de artrosis en esta localización y menos de un 25% de las personas que tienen hallazgos radiológicos presenta dolor29. En España, según el estudio EPISER, la prevalencia de artrosis sintomática de rodilla es del 10,2% en la población adulta (el 14% en mujeres y el 5,7% en varones), y se estima que la artrosis radiológica en esta localización podría ser del 34%35. La artrosis sintomática de rodilla tiene un predominio en mujeres con una relación mujer:varón de 3:1 en mayores de 60 años. Suele ser bilateral y debe pensarse en un proceso secundario cuando es unilateral. Por otra parte se ha descrito un patrón de afectación radiológica dependiente del sexo, con mayor frecuencia de afectación femoropatelar aislada en mujeres y tibiofemoral en varones. Puede aparecer en el contexto de una poliartrosis primaria con afectación concomitante de manos, especialmente en mujeres de edad media o avanzada con obesidad15. En personas más jóvenes suele asociarse a alteraciones biomecánicas de la rodilla, lesiones previas o meniscopatías.
Artrosis de columna Existen pocos estudios epidemiológicos sobre la artrosis de columna, donde también destaca una importante disociación clinicorradiológica. Los estudios radiológicos muestran cambios degenerativos en esta localización en el 80% de los varones y el 72% de las mujeres de más de 55 años, con mayor gravedad en el sexo masculino. Artrosis cervical. Presenta una elevada prevalencia, con signos radiológicos presentes en el 22% de los mayores de 25 años y en el 80% en mayores de 55 años. Sin embargo, no se puede extrapolar a la práctica clínica, ya que muchos de estos pacientes no presentan dolor (solamente alrededor de un 15%, según diferentes estudios)38 y no hay evidencia que demuestre que la degeneración discal sea un factor de
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riesgo de dolor cervical39. La degeneración discal y de las articulaciones interapofisarias afecta con mayor frecuencia a los segmentos C5-C6 y C6-C7, mientras que la degeneración de las articulaciones uncovertebrales o uncartrosis es, en gran parte, responsable de la invasión de los agujeros de conjunción. Las manifestaciones clínicas de la artrosis cervical pueden dar lugar a diferentes síndromes, que incluyen el dolor cervical no complicado, la radiculopatía cervical (más frecuente de las raíces C6 y C7) y la mielopatía cervical. Artrosis lumbar. También tiene una elevada prevalencia radiológica, aunque inferior a la de la espondiloartrosis cervical, pero se estima que solo en el 10% de los casos la degeneración discal y la artrosis interapofisaria son los responsables del dolor lumbar40. La mayor parte de la afectación degenerativa de la columna lumbar (degeneración discal, prolapso o protrusión discal, degeneración de las articulaciones interapofisarias, espondilolistesis degenerativa y estenosis del canal lumbar) se sitúa en los segmentos L4-L5 y L5-S1. Artrosis dorsal. Menos frecuente y menos sintomática que las anteriores. En este nivel, la disociación clinicorradiológica es todavía más acentuada que en las anteriores.
Otras localizaciones — Glenohumeral: en esta localización es mucho más frecuente la artrosis secundaria, postraumática, por ruptura crónica del manguito rotador o por procesos que cursan con destrucción articular (artritis séptica, artritis sistémicas, depósito de microcristales, etc.). Habitualmente es poco sintomática y bien tolerada. — Acromioclavicular: de causa traumática o bien asociada a ruptura del manguito rotador o artrosis glenohumeral en el paciente mayor. Habitualmente es poco sintomática y en casos de sintomatología aguda e intensa conviene realizar diagnóstico diferencial con artritis séptica o microcristalina. — Esternoclavicular: relativamente frecuente pero habitualmente asintomática. Puede acompañarse de subluxación del extremo proximal de la clavícula que provoca deformidad evidente. Debe realizarse diagnóstico diferencial con artritis reumatoide, microcristalina o séptica. — Codo: localización infrecuente de artrosis, habitualmente asociada a traumatismos de repetición en determinadas actividades laborales (martillo neumático) o bien a artritis previas. La formación de osteofitos puede favorecer la aparición de una neuropatía por atrapamiento del nervio cubital. — Tobillo: es poco frecuente y habitualmente secuela de una fractura previa. — Pie: la localización más habitual es la primera articulación metatarsofalángica, que provoca el denominado hallux rigidus, habitualmente bilateral, con agregación familiar o asociado a práctica deportiva (corredores) o a osteocondrosis en pacientes adolescentes. También en el antepié pueden verse formas de artrosis secundaria a fracturas de estrés.
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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Aten Primaria. 2014;46 Supl 1:11-17 ISSN: 0212-6567
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Atención Primaria
Enero 2014
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Vol. 46. Extraordinario I
www.semfyc.es
Actualización en artrosis Editor invitado: A. Tejedor Varillas
Introducción pág. 1 X. Mas Garriga Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentación X. Mas Garriga
pág. 3
Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos columna, otras localizaciones A. Pérez Martín
Diagnóstico. Historia y examen físico A. Pérez Martín
pág. 11
pág. 18
Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Diagnóstico. Examen del líquido sinovial F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Evaluación del paciente y medida de resultados E. Nieto Pol
pág. 21
pág. 29
pág. 32
Tratamiento del paciente con artrosis pág. 39 F. Vargas Negrín, M.D. Medina Abellán, J.C. Hermosa Hernán y R. de Felipe Medina
www.elsevier.es/ap
Seguimiento del paciente con artrosis. Manejo coordinado y criterios de derivación entre niveles asistenciales E. Nieto Pol
pág. 62
www.elsevier.es/ap
Incluida en MEDLINE, EMBASE, SCOPUS y SCIENCE CITATION INDEX EXPANDED
Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos, columna, otras localizaciones Álvaro Pérez Martín Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Miembro del Grupo Nacional de Enfermedades Reumatológicas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, CS Centro, Santander, España
PALABRAS CLAVE Artrosis; Criterios diagnósticos; Clínica; Cadera; Rodilla; Mano; Columna
Resumen La clínica que presentan estos pacientes difiere mucho de unos a otros, dependiendo especialmente de la localización de la artrosis, y no hay buena correlación entre la afectación radiológica y el dolor. Generalmente, la clínica es de inicio gradual y evolución lenta, aunque progresiva, y las articulaciones más afectadas son las rodillas, las caderas, las manos y la columna vertebral. Los principales síntomas y signos son el dolor, la rigidez, la deformidad articular y la crepitación. El dolor es de características mecánicas y de causa multifactorial; en fases iniciales suele cursar en brotes autolimitados y posteriormente puede permanecer casi constante. Los criterios del American College of Rheumatology para clasificar las artrosis de rodilla, cadera y manos son una ayuda para la clasificación y estandarización, pero no sirven para el diagnóstico de la enfermedad. La artrosis de cadera suele presentar dolor inguinal, en la parte interna y anterior del muslo hasta la rodilla y con la evolución tiende a producir limitación de la movilidad. La artrosis de rodilla es más frecuente en mujeres y suele asociarse con la de mano y la obesidad. En la artrosis de manos, las articulaciones más afectadas son las interfalángicas distales, seguidas de las interfalángicas proximales y la trapeciometacarpiana; es frecuente la aparición de nódulos de Heberden y Bouchard; la afectación de la articulación trapeciometacarpiana se denomina rizartrosis, siendo una de las artrosis que más limita la funcionabilidad de la mano. La artrosis de columna afecta a las articulaciones interapofisarias y a los cuerpos vertebrales. Otras artrosis menos frecuentes son las del pie, codo y hombro, que generalmente son secundarias. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Osteoarthritis; Diagnostic criteria; Symptoms; Hip; Knee; Hand; Spine
Symptoms. Localizations: knee, hip, hands, spine, other localizations Abstract The symptoms of osteoarthritis vary widely from patient to patient, depending especially on the localization on the disease. There is a poor correlation between radiological involvement and pain. In general, symptom onset is gradual and symptoms increase slowly but progressively. The most commonly affected joints are the knees, hips, hands, and spine. The main signs and symptoms are pain, stiffness, joint deformity, and crepitus. Pain is mechanical and its causes are multifactorial; in the initial phases, pain usually manifests in self-limiting episodes but may
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A. Pérez Martín subsequently be almost constant. The criteria of the American college of Rheumatology for the classification of osteoarthritis of the knee, hip and hands are an aid to classification and standardization but are not useful for diagnosis. Hip osteoarthritis usually produces inguinal pain in the internal and anterior sections of the muscle extending to the knee and, with progression, tends to limit mobility. Knee osteoarthritis is more frequent in women and is usually associated with hand osteoarthritis and obesity. In hand osteoarthritis, the most commonly affected joints are the distal interphalangeal joints, followed by the proximal interphalangeal joints and the trapeziometacarpal joints; the development of Heberden and Bouchard nodes is common; involvement of the trapeziometacarpal joint is called rhizarthrosis and is one of the forms of osteoarthritis that produces the greatest limitation on hand function. Osteoarthritis of the spine affects the facet joints and the vertebral bodies. Other, less frequent, localizations are the foot, elbow and shoulder, which are generally secondary forms of osteoarthritis. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Puntos clave • No hay buena correlación entre la afectación radiológica y la intensidad del dolor, influyendo la localización y tolerabilidad del sujeto. • Las articulaciones más frecuentemente afectadas por la artrosis son las rodillas, las caderas, los dedos de las manos y la columna vertebral, principalmente a nivel cervical y lumbar. • La artrosis de cadera suele presentar dolor inguinal y en la parte anterointerna del muslo hasta la rodilla; con la evolución tiende a producir limitación de la movilidad. • La artrosis de rodilla es más frecuente en mujeres y suele asociarse o relacionarse con la artrosis de mano y con la obesidad. • En la artrosis de manos, las articulaciones más afectadas son las interfalángicas distales, seguidas por las interfalángicas proximales y la trapeciometacarpiana, siendo frecuente la aparición de nódulos de Heberden y Bouchard. Las artrosis del pie, codo y hombro son generalmente secundarias a otras patologías.
Introducción La clínica de la artrosis suele aparecer a partir de los 40 años, difiriendo mucho según la localización y del individuo; es importante recordar que no suele haber buena correlación entre la afectación radiológica y la intensidad del dolor. Suele ser de inicio gradual y evolución lenta, aunque generalmente progresiva (en ocasiones puede permanecer estable durante un largo período y, posteriormente, evolucionar de forma rápida), y en ocasiones los pacientes relacionan la aparición de síntomas con los cambios climáticos o de presión, aunque esto no está del todo claro a nivel de evidencia causa-efecto1. La enfermedad artrósica puede causar alteración de una o varias articulaciones, pudiendo afectar a cualquiera: rodillas, caderas, dedos de las manos y pies y columna vertebral, principalmente cervical y lumbar. De todas estas, cadera, rodilla y manos, por este orden, son las más frecuentes.
Síntomas y signos Dolor. Es el síntoma principal, casi siempre sigue un patrón de características mecánicas, lo que permite diferenciar a la artrosis de otras enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide. El dolor en las fases iniciales suele cursar en brotes autolimitados, generalmente empeora con el ejercicio y mejora con el reposo y los antiinflamatorios; posteriormente, a medida que las articulaciones degeneran, el dolor puede permanecer casi constante, incluso con el reposo, respondiendo peor a los fármacos antiinflamatorios2. Es muy raro que el dolor aparezca por la noche y despierte al sujeto o que haya síntomas de afectación del estado general o de algún órgano. El dolor de origen artrósico es de causa multifactorial, ya que el cartílago articular carece de inervación, por lo que existirán causas tanto articulares como extraarticulares; entre ellas podemos encontrar microfracturas subcondrales, periostitis en la zona de remodelado óseo, afectación de fibras nerviosas por osteofitos, inflamación de la sinovial, isquemia ósea por edema o afectación de ligamentos o músculos que rodean la articulación2. Con la evolución de la enfermedad pueden producirse deformaciones de los huesos y contracturas musculares que agravan el dolor, además de atrofia de los músculos que rodean a las articulaciones. De todas formas debemos tener en cuenta que la intensidad del dolor depende también del umbral que tiene cada sujeto. Rigidez. Aparece tras una inactividad prolongada y tiene una duración menor de 1 h, a diferencia de la producida por patologías inflamatorias como la artritis reumatoide o las espondilitis. Suele notarse principalmente al levantarse de la cama después del sueño nocturno e iniciar la actividad. Deformidad articular o protuberancias óseas. Pueden aparecer nódulos o protuberancias en los huesos, que con la evolución provocan desviaciones y rigidez. El dolor suele disminuir con la aparición de los nódulos y la deformidad articular. Aumento del tamaño de las articulaciones. Se debe a alteración producida en las diferentes estructuras de la articulación, ya sea del hueso, del cartílago o de las partes
Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos, columna, otras localizaciones
blandas adyacentes; en ocasiones es causado por el derrame articular que se ocasiona. Crepitación o ruidos. Se producen por la degeneración del cartílago y del hueso, aparecen con la movilización de la articulación. Debilidad y sensación de entumecimiento. La degeneración ósea en ocasiones se acompaña de la presencia de osteofitos, los cuales pueden comprimir nervios y producir, además de dolor, sensación de pérdida de fuerza y adormecimiento y, en ocasiones, otros síntomas como mareos o problemas de visión en la cervicoartrosis severa.
Sintomatología Evolución Suele ser lenta, variando mucho la sintomatología de unos pacientes a otros, pudiendo permanecer estable durante largos períodos y evolucionar posteriormente de forma rápida.
Localización Es obvio que la sintomatología que va a manifestar el paciente artrósico va a depender no solo del grado de evolución de la enfermedad, sino también de su localización, por eso es interesante especificar por separado las características clínicas de las principales articulaciones afectadas. Existen criterios del American College of Rheumatology (ACR) para clasificar las artrosis en varias localizaciones como las rodillas, la cadera y las manos pero debemos recordar que no sirven para el diagnóstico de la enfermedad, sino que son una ayuda para la clasificación de las diferentes artrosis y para la estandarización de casos en los trabajos de investigación. Cadera. La cadera es la otra articulación más frecuentemente afectada después de la rodilla y una de las que más incapacita. Suele ser de localización unilateral, aunque un 10-20% termina desarrollando artrosis contralateral en los siguientes 8 años. Presenta una causa secundaria en un número elevado de casos, generalmente por un defecto previo en la cadera. Afecta ligeramente más a los varones, siendo el síntoma más frecuente el dolor de características mecánicas, de localización inguinal y en la parte interna y anterior del muslo hasta la rodilla (en ocasiones puede presentarse el dolor en otras localizaciones como la región glútea o la parte posterior del muslo). El dolor aparece con la movilización de la cadera o con el apoyo de la extremidad inferior y, en ocasiones, obliga al sujeto a realizar una marcha antiálgica en Trendelemburg (basculación de la pelvis al lado contrario al realizar el apoyo sobre la extremidad de la cadera artrósica, debido a la debilidad del músculo glúteo mediano). Con la evolución de la artrosis se produce la limitación de la movilidad en la articulación; en un primer momento suele limitarse la rotación interna y los movimientos de flexión y abducción pero, posteriormente, se limita también el resto de movimientos, quedando la articulación acortada y en flexión, lo que produce una inclinación lordótica compensa-
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dora de la columna al caminar; todo esto puede llevar a la aparición en fases avanzadas de lumbalgia secundaria a esta alteración de la estática normal de la columna, ya sea por la hiperlordosis o por la escoliosis compensadora del acortamiento de la pierna que se produce. Además, esta alteración crónica de la cadera puede causar atrofia del músculo cuádriceps y de los glúteos. La tabla 1 recoge los criterios diagnósticos del ACR para la artrosis de cadera. Rodilla. La rodilla también es una localización frecuente de afectación artrósica. Suele asociarse con la artrosis de mano y con la obesidad, principalmente en mujeres. El dolor generalmente es progresivo y de características mecánicas, y suele acompañarse de rigidez, limitación de la movilidad y crepitación y en alguna ocasión incluso de derrame articular; si hay algún cuerpo libre intraarticular podemos observar bloqueo. Es muy frecuente que el dolor se manifieste con la deambulación prolongada o al subir y bajar escaleras. En una fase inicial se aprecia una pequeña limitación de la flexión extrema de la rodilla acompañada de leve crepitación para, en fases avanzadas, producir una gran limitación, crepitación casi permanente, desplazamiento rotuliano y deformidad2. En ocasiones podemos apreciar también atrofia de la musculatura adyacente, como en el cuádriceps o inflamación de la pata de ganso (dolor en parte anterointerna de la epífisis tibial superior). Según la afectación de los compartimientos de la rodilla tendremos una clínica u otra (fig. 1); si se afecta el compartimiento femorotibial, el dolor se presentará difuso en toda la rodilla o con predominancia en las caras laterales y parte posterior de la rodilla, mientras que si se afecta principalmente el compartimiento femoropatelar, el dolor
Tabla 1 Criterios diagnósticos del American College of Rheumatology (ACR) para la artrosis de cadera3 Criterios clínicos 1. Dolor en cadera (durante la mayoría de los días del mes previo) 2. Rotación interna < 15º 3. Rotación interna ≥ 15º 4. VSG ≤ 45 mm/h
Criterios clínicos y radiológicos 1. Dolor en cadera (durante la mayoría de los días del mes previo) 2. VSG < 20 mm/h 3. Osteofitos en radiografía (acetábulo o fémur) 4. Reducción del espacio articular radiológico
5. Flexión cadera ≤ 115º 6. Rigidez matutina < 60 min 7. Edad > 50 años Coxartrosis si: 1, 2, 4 o 1, 2, 5 o 1, 3, 6, 7 Sensibilidad 86% Especificidad 75%
Coxartrosis si: 1, 2, 3 o 1, 2, 4 o 1, 3, 4 Sensibilidad 89% Especificidad 91%
VSG: velocidad de sedimentación globular.
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A. Pérez Martín
Compartimiento femorotibial
Compartimiento femoropatelar
Figura 1. Compartimientos que pueden afectarse en la rodilla.
se localizará en la parte anterior y aparecerá fundamentalmente con movimientos que provoquen roce de la rótula con el fémur, como arrodillarse o subir escaleras. La tabla 2 recoge los criterios diagnósticos del ACR para la artrosis de rodilla.
Manos. La artrosis localizada en las manos es relativamente frecuente; sin embargo, en los pies es más infrecuente y suele ser secundaria a otras causas como traumatismo, fracturas, sobreuso o alteración anatómica del pie, como el hallux valgus (fig. 2).
Tabla 2 Criterios diagnósticos del American College of Rheumatology (ACR) para la artrosis en la rodilla4 Criterios clínicos 1. Dolor en rodilla (durante la mayoría de los días del mes previo) 2. Crepitación con la movilización activa 3. Rigidez menor de 30 min 4. Edad > 50 años 5. Engrosamiento de estructuras óseas
Criterios clínicos y radiológicos 1. Dolor en rodilla (durante la mayoría de los días del mes previo) 2. Edad > 50 años 3. Rigidez menor de 30 min 4. Crepitación 5. Hipersensibilidad ósea 6. Aumento óseo 7. No aumento de temperatura local 8. VSG < 40 mm/h 9. Factor reumatoide < 1:40 10. Signos de osteoartritis en líquido sinovial (claro, viscoso y recuento de células blancas < 2.000)
Gonartrosis si: 1, 2, 3, 4 o 1, 2, 5 o 1, 4, 5
Gonartrosis si: Cumple 1 más 5 de los otros Sensibilidad 92% Especificidad 75%
VSG: velocidad de sedimentación globular.
Figura 2. Hallux valgus en pie derecho.
Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos, columna, otras localizaciones
Interfalángica distal
Interfalángica proximal
Trapezometacarpiana
Figura 3. Radiografía de la mano con la localización de las articulaciones más afectadas en la artrosis.
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Las articulaciones más afectadas en la mano son las interfalángicas distales (IFD), seguidas de las interfalángicas proximales (IFP) y la trapeciometacarpiana (TMC) (fig. 3). La afectación de las IFD es muy frecuente, fundamentalmente en las artrosis primarias, y su afectación progresiva suele terminar produciendo los nódulos de Heberden (fig. 4); estos suelen ser en su inicio únicos, para posteriormente hacerse múltiples, y son más frecuentes en el sexo femenino; en fases muy avanzadas pueden producir subluxación de la articulación y la consiguiente deformidad del dedo. No suelen producir mucho dolor, disminuyendo todavía más cuando se produce la deformidad. En ocasiones pueden encontrarse quistes gelatinosos periarticulares2. La afectación de las IFP suele coexistir con la de las IFD y con la TMC, aunque su comienzo suele ser más tardío, la clínica es similar a la de las IFD, pero en este caso produce los nódulos de Bouchard (fig. 4); en casos avanzados también produce subluxación de la articulación, lo que, junto con la de las IFD, da un aspecto serpenteado a los dedos, produciendo mucha deformidad pero poca limitación. La articulación TMC, cuando se afecta se denomina rizartrosis y, aunque puede aparecer de manera independiente, generalmente se asocia a artrosis en otras localizaciones de la mano como las IFD e IFP y es más frecuente en mujeres. La clínica principal es la existencia de dolor localizado en la base del primer dedo y, aunque suele manifestarse inicialmente en un lado, la afectación generalmente es bilateral. También produce deformidad progresiva de la articulación. Debido a la importancia del primer dedo para la funcionabilidad de la mano, “la pinza” es una de las artrosis que más limita la realización de actividades laborales o cotidianas.
Nódulos de Heberden
Nódulos de Bouchard
Figura 4. Mano y radiografía con artrosis donde se aprecian la deformidad y los nódulos.
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Tabla 3 Criterios diagnósticos del American College of Rheumatology (ACR) para la artrosis en las manos5 1. Dolor en mano o rigidez en mano (durante la mayoría de los días del mes previo) 2. Ensanchamiento del tejido óseo de 2 o más de las 10 articulaciones seleccionadas* 3. Ensanchamiento del tejido óseo de 2 o más articulaciones interfalángicas distales 4. Menos de 3 articulaciones metacarpofalángicas inflamadas 5. Deformidad en al menos 1 de las 10 articulaciones seleccionadas* Artrosis en la mano si: Cumple 1 más 3 de los comprendidos del 2 al 5 Sensibilidad 94% Especificidad 87%
Articulación interapofisaria
Osteofito
*2.ª y 3.ª interfalángicas distales. 2.ª y 3.ª interfalángicas proximales y la articulación trapeciometacarpiana de ambas manos.
Otras articulaciones que pueden afectarse son las metacarpofalángicas (MCF), las trapecioescafoideas (si se presenta aislada debemos descartar condrocalcinosis) y las del resto del carpo (poco frecuentes y relacionadas con una causa secundaria casi siempre). Las MCF son raras, casi nunca primarias, siendo los casos más frecuentes los producidos por sobreuso de la mano, y afectan a la segunda y tercera articulaciones; es lo que ocurre, por ejemplo, en trabajadores del campo u operarios manuales con movimientos repetitivos. La tabla 3 recoge los criterios diagnósticos del ACR para la artrosis de mano. Pies. En el pie, la afectación es rara y generalmente secundaria, está relacionada con otras causas como un traumatismo, una fractura, una deformidad o alguna patología como la gota; el dolor se localiza en la zona dorsal y cabeza de los metatarsianos si se afectan las articulaciones tarsometatarsianas, en el dorso y parte interna del pie si se afectan las mediotarsianas, y en el talón y zona submaleolar con la afectación calcaneoastragalina2. Cuando se altera la primera articulación metatarsofalángica y provoca inmovilización y dolor se denomina “hallux rigidus”. Columna. La artrosis de columna también es frecuente; suele afectar a las articulaciones interapofisarias y a los cuerpos vertebrales. Las vértebras con más movilidad son las que más se afectan, por eso las zonas más alteradas son las cervicales, dorsales bajas (C4-C7; D8) y las lumbares (L3-L4). Los síntomas principales son el dolor y la rigidez, y en ocasiones también alteraciones sensitivas y de los reflejos osteotendinosos; la existencia de osteofitos puede producir pinzamiento de alguna raíz nerviosa o vaso y generar clínica radicular o vascular, siendo más frecuentes a nivel cervical (fig. 5); si la afectación es a la altura de C6-C7 se puede generar cervicobraquialgias; a nivel lumbar, por el estrechamiento del canal medular o pinzamiento de alguna raíz nerviosa, pueden aparecer lumbalgias con o sin irradia-
Figura 5. Radiografía de la columna cervical con artrosis.
ción por la extremidad inferior o mielopatías compresivas (L2-L3 es la zona fisiológicamente más estrecha); en ocasiones, la clínica referida es la de una claudicación neurógena con dolor y debilidad en la zona de los muslos y pantorrillas con la deambulación y la bipedestación, que se alivia transitoriamente al inclinarse hacia delante. Si a nivel cervical se comprimen las arterias podemos apreciar clínica de insuficiencia vertebrobasilar, por afectación de las arterias vertebrales, como puede ser mareos o problemas de visión. Si el osteofito es de localización anterior y es grande puede ocasionar también dificultad para tragar o tos. Otras localizaciones menos frecuentes son el hombro, el codo y el tobillo, siendo generalmente de causa secundaria. Hombro. En el hombro se asocia a microtraumatismos de repetición por sobreuso de la articulación, luxaciones o fracturas; los osteofitos suelen localizarse en el borde inferior de la cabeza del húmero. Codo. La existencia de microtraumatismos de repetición de origen laboral (uso de martillos neumáticos, mineros) puede favorecer la aparición de artrosis en el codo, y si afecta al nervio cubital producir parestesias y dolor irradiado hasta la mano e incluso atrofia muscular. Tobillo. En el tobillo, la artrosis también se relaciona con traumatismos de repetición, alteraciones ortopédicas, deformidades, fracturas u otras enfermedades inflamatorias.
Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos, columna, otras localizaciones
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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enfermedades reumáticas. Madrid: Sociedad Española de Reumatología, Editorial Panamericana; 2004. 3. Altman RD. Criteria for classification of clinical osteoarthritis. J Rheumatology. 1991;18 Suppl 27:10-2. 4. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 1986;29:1039-49. 5. Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum. 1990;33:1601-10.
Aten Primaria. 2014;46 Supl 1:18-20 ISSN: 0212-6567
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Atención Primaria
Enero 2014
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Vol. 46. Extraordinario I
www.semfyc.es
Actualización en artrosis Editor invitado: A. Tejedor Varillas
Introducción pág. 1 X. Mas Garriga Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentación X. Mas Garriga
pág. 3
Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos columna, otras localizaciones A. Pérez Martín
Diagnóstico. Historia y examen físico A. Pérez Martín
pág. 11
pág. 18
Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Diagnóstico. Examen del líquido sinovial F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Evaluación del paciente y medida de resultados E. Nieto Pol
pág. 21
pág. 29
pág. 32
Tratamiento del paciente con artrosis pág. 39 F. Vargas Negrín, M.D. Medina Abellán, J.C. Hermosa Hernán y R. de Felipe Medina
www.elsevier.es/ap
Seguimiento del paciente con artrosis. Manejo coordinado y criterios de derivación entre niveles asistenciales E. Nieto Pol
pág. 62
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Incluida en MEDLINE, EMBASE, SCOPUS y SCIENCE CITATION INDEX EXPANDED
Diagnóstico. Historia y examen físico Álvaro Pérez Martín Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Miembro del Grupo Nacional de Enfermedades Reumatológicas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, CS Centro, Santander, España
PALABRAS CLAVE Artrosis; Diagnóstico; Examen físico
Resumen El médico de familia tiene un papel clave en el diagnóstico y manejo del paciente artrósico. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y radiológico, y se debe realizar una anamnesis completa junto con una exploración articular meticulosa. La anamnesis debe dirigirse a detectar la existencia de factores de riesgo y sintomatología clínica compatible. Debemos averiguar las características del dolor distinguiendo si es mecánico o inflamatorio y realizar una exploración exhaustiva articular valorando la existencia de dolor, deformidad, limitación de la movilidad, tanto activa como pasiva, crepitación, presencia de derrame articular e inflamación. El diagnóstico diferencial debe realizarse con todas las enfermedades que afecten a las articulaciones y/o produzcan rigidez en ellas. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Osteoarthritis; Diagnosis; Physical examination
Diagnosis. History and physical examination Abstract Family physicians play a key role in the diagnosis and management of patients with osteoarthritis. Diagnosis is mainly clinical and radiological. A complete history should be taken with meticulous physical examination of the joints. The history-taking should aim to detect risk factors and compatible clinical symptoms. Pain characteristics should be identified, distinguishing between mechanical and inflammatory pain, and an exhaustive examination of the joints should be performed, with evaluation of the presence of pain, deformity, mobility restrictions (both active and passive), crepitus, joint effusion, and inflammation. A differential diagnosis should be made with all diseases that affect the joints and/or produce joint stiffness. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
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Diagnóstico. Historia y examen físico
Puntos clave • El diagnóstico de la artrosis es fundamentalmente clínico y radiológico. • La realización de una buena orientación diagnóstica basada en la anamnesis y exploración física adecuadas produce un importante ahorro de tiempo y recursos. • Debemos averiguar las características del dolor distinguiendo en especial el dolor mecánico del de tipo inflamatorio. • Se debe realizar una exploración articular exhaustiva buscando la existencia de dolor, deformidad, limitación de la movilidad, crepitación, derrame articular o inflamación.
El diagnóstico de la artrosis es fundamentalmente clínico y radiológico, y no hay buena correlación entre la afectación radiológica y la intensidad del dolor, salvo en la cadera y la rodilla, que es algo mejor. El médico de familia tiene un papel clave en la localización y diagnóstico de estos pacientes. En todo paciente con una sospecha de artrosis se debe realizar una anamnesis completa junto con una exploración articular meticulosa, ya que nos servirá tanto para tratar de diagnosticar la enfermedad como para ayudarnos a realizar un diagnóstico diferencial adecuado. Debemos remarcar que los criterios del American College of Rheumatology sirven para clasificar la artrosis en diferentes localizaciones como la cadera, las rodillas y las manos, pero no para el diagnóstico de la enfermedad1. La realización de una buena orientación diagnóstica basada en la anamnesis y exploración física adecuadas produce un ahorro muy importante, tanto de pruebas de imagen como de laboratorio, siendo este beneficio no solo económico, sino que también evita molestias y radiaciones innecesarias a los pacientes. La anamnesis debe dirigirse a detectar la existencia de factores de riesgo (tabla 1) y la presencia de sintomatología clínica compatible con la enfermedad. Debemos averiguar las características del dolor distinguiendo si es mecánico o inflamatorio (tabla 2). El dolor de origen artrósico es de características mecánicas, suele comenzar con el inicio del movimiento y mejorar con el reposo, además es de larga evolución, cursando en brotes, no suele presentar antecedente traumático y cuando hay rigidez matutina esta dura menos de 30 min. No suele presentar dolor nocturno y, si lo hace, generalmente está relacionado con brotes inflamatorios de la articulación o con artrosis avanzada. También interrogaremos sobre la presencia de dolor asociado a clínica compatible con la artrosis (deformidad, rigidez, etc.) en las diferentes localizaciones. En estos pacientes, además de la exploración física habitual, debemos ser exhaustivos y realizar una completa exploración articular. Hay que valorar la existencia de dolor, deformidad, limitación de la movilidad, crepitación, presencia de derrame articular e inflamación en cada articulación sugestiva de presentar artrosis. En fases avanzadas de la
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Tabla 1 Factores de riesgo relacionados con la artrosis Modificables
Obesidad Traumatismos Actividad laboral o deportiva intensa
No modificables
Edad Sexo femenino (> 50 años) Raza (menor en negros) Genética Menopausia (principalmente rodilla)
Tabla 2 Principales diferencias entre el dolor de origen mecánico e inflamatorio Mecánico
Inflamatorio
• Empeora con el ejercicio • Mejora con el reposo • Raro por la noche • Inicio brusco • Sin síntomas de afectación orgánica • Rigidez matinal de menos de 30 min
• Mejora con la deambulación • Empeora con el reposo • Dolor nocturno • Inicio insidioso • Afectación del estado general • Rigidez matinal de más de 30 min
enfermedad podemos apreciar, en ocasiones, subluxaciones articulares que dificultan aún más la movilidad. Puede afectarse cualquier articulación, aunque las más frecuentes son la rodilla, las manos y la cadera. Debemos valorar tanto la movilidad activa como la pasiva. La limitación de la movilidad puede deberse tanto a la existencia de osteofitos como a alteraciones de la superficie o de la cápsula articular o a contracturas de la musculatura cercana. En la rodilla puede aparecer dolor con la flexoextensión y, en fases avanzadas, limitación de la flexión o deformidades en varo o valgo; también podemos encontrar crepitación femoropatelar. Inicialmente, en la cadera suele haber limitación de la rotación interna y, más tardíamente, de la rotación externa y de la flexoextensión. En las manos podemos encontrar los nódulos de Bouchard en las articulaciones interfalángicas proximales y de Heberden en las interfalángicas distales, al igual que quistes subcutáneos con un material viscoso. Si la artrosis está muy avanzada puede ocasionar atrofia de grupos musculares adyacentes a la articulación, como pasa en la rodilla, que en ocasiones produce atrofia del cuádriceps. Es importante recordar que no hay ninguna prueba de laboratorio específica para su diagnóstico (pueden estar elevados marcadores inespecíficos de actividad como la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva), por lo que es muy importante realizar la anamnesis y la exploración física de manera rigurosa, pues serán la base para el diagnóstico junto con la radiografía.
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A. Pérez Martín
Tabla 3 Diagnóstico diferencial a realizar en la artrosis • • • • • • • • • • •
Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico Espondiloartritis Polimialgia reumática Gota Condrocalcinosis Necrosis aséptica femoral Bursitis Tendinitis Hiperostosis vertebral Infección articular
El diagnóstico diferencial debe realizarse con todas las enfermedades que afecten a las articulaciones y/o produzcan
rigidez en ellas; debemos basarnos en el patrón del dolor, la exploración y en el resto de pruebas, principalmente radiográficas. La tabla 3 recoge las principales enfermedades que deben descartarse.
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Miguel Mendieta E. Artrosis. Manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico. En: Blanco García F, editor. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. 4.ª ed. Madrid: Sociedad Española de Reumatologia, Ed Panamericana; 2004.
Aten Primaria. 2014;46 Supl 1:21-28 ISSN: 0212-6567
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Introducción pág. 1 X. Mas Garriga Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentación X. Mas Garriga
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Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos columna, otras localizaciones A. Pérez Martín
Diagnóstico. Historia y examen físico A. Pérez Martín
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Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Diagnóstico. Examen del líquido sinovial F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
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Tratamiento del paciente con artrosis pág. 39 F. Vargas Negrín, M.D. Medina Abellán, J.C. Hermosa Hernán y R. de Felipe Medina
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Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética Francisco Javier Gallo Vallejoa y Vicente Giner Ruizb Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, Miembros del Grupo de Trabajo de Enfermedades Reumatológicas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria a Centro de Salud Zaidín-Sur, Granada, España b Centro de Salud Ciudad Jardín, Alicante, España
PALABRAS CLAVE Artrosis; Diagnóstico por la imagen; Radiología; Ecografía; Seguridad del paciente
Resumen La radiología simple, por su bajo coste, alta disponibilidad en atención primaria y fácil interpretación, debe ser la primera técnica de imagen que el médico de familia se plantee para el diagnóstico y/o seguimiento del paciente artrósico. No obstante, la indicación de esta prueba siempre debe estar fundamentada y si se solicita es porque puede influir en la toma de decisiones con el paciente. Pese al aumento de indicaciones en el paciente reumatológico, el papel de la ecografía en el paciente artrósico sigue siendo limitado. La tomografía computarizada (TC) tiene su utilidad, aunque limitada, en la artrosis, especialmente para el estudio de articulaciones complejas (como las sacroilíacas y las vertebrales interapofisarias). La resonancia magnética (RM) ha supuesto un avance importante a la hora de valorar el estado del cartílago articular y del hueso subcondral en el paciente con artrosis, pero el coste elevado y la rentabilidad diagnóstica-pronóstica de esta técnica obliga a indicarla en casos muy seleccionados. Las indicaciones de la ecografía, la TC y la RM en el paciente artrósico siguen siendo limitadas en atención primaria y, probablemente, coinciden a menudo con situaciones en las que puede ser necesario derivar al paciente al nivel hospitalario. El aspecto de la seguridad del paciente debe ser tenido en cuenta, intentando proteger al paciente de excesivas radiaciones ionizantes, mediante repeticiones innecesarias de radiografías o proyecciones inadecuadas, o por solicitud de pruebas como TC, cuando no están indicadas. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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F.J. Gallo Vallejo, V. Giner Ruiz
KEYWORDS Osteoarthritis; Imaging diagnosis; Radiology; Ultrasound; Patient safety
Diagnosis. Radiological study. Ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging Abstract Because of its low cost, availability in primary care and ease of interpretation, simple X-ray should be the first-line imaging technique used by family physicians for the diagnosis and/or follow-up of patients with osteoarthritis. Nevertheless, this technique should only be used if there are sound indications and if the results will influence decision-making. Despite the increase of indications in patients with rheumatological disease, the role of ultrasound in patients with osteoarthritis continues to be limited. Computed tomography (CT) is of some –although limited– use in osteoarthritis, especially in the study of complex joints (such as the sacroiliac joint and facet joints). Magnetic resonance imaging (MRI) has represented a major advance in the evaluation of joint cartilage and subchondral bone in patients with osteoarthritis but, because of its high cost and diagnostic-prognostic yield, this technique should only be used in highly selected patients. The indications for ultrasound, CT and MRI in patients with osteoarthritis continue to be limited in primary care and often coincide with situations in which the patient may require hospital referral. Patient safety should be bourne in mind. Patients should be protected from excessive ionizing radiation due to unnecessary repeat X-rays or inadequate views or to requests for tests such as CT, when not indicated. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Puntos clave • El diagnóstico de la artrosis es fundamentalmente clínico y radiológico. • La radiología simple continúa siendo la primera técnica de imagen que se utiliza en el paciente artrósico y debe ser correctamente indicada e interpretada por el médico de familia. • Para el estudio de progresión radiológica de la artrosis sigue siendo válida y utilizada la escala de artrosis de Kellgren y Lawrence. • Las indicaciones de otras pruebas de imagen (ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética) en el diagnóstico y/o seguimiento del paciente con artrosis en atención primaria son limitadas y probablemente coinciden con situaciones en las que pueda ser necesario derivar al paciente al nivel hospitalario.
Introducción El diagnóstico de la artrosis es fundamentalmente clínico y radiológico, y el correcto manejo diagnóstico y el seguimiento de estos pacientes se fundamentan tanto en el dolor y la función física por parte del paciente y de su médico como en la identificación de signos físicos y radiológicos. En los criterios de clasificación de la artrosis en diferentes localizaciones del American College of Rheumatology (ACR) aparecen ya datos radiográficos que sirven para orientarnos en caso de duda ante una posible artrosis de rodilla o de cadera, por ejemplo (tabla 1).
Tabla 1 Criterios clínicos y radiológicos de clasificación del American College of Rheumatology (ACR) de la artrosis de rodilla y de cadera Artrosis de rodilla (sensibilidad 91%, especificidad 86%) • Dolor en la rodilla la mayoría de los días del último mes y al menos 1 de los siguientes: — Edad > 50 años — Rigidez < 30 min — Crujido articular — Osteofitos presentes Artrosis de cadera (sensibilidad 89%, especificidad 91%) • Dolor en la cadera la mayoría de días del último mes y al menos 2 de los siguientes: — VSG < 20 mm/h — Osteofitos femorales o acetabulares — Estrechamiento del espacio articular VSG: velocidad de sedimentación globular.
En la práctica clínica parece indudable que los médicos de familia y los reumatólogos recurrimos con frecuencia, y por diferentes razones, a solicitar radiografías a nuestro paciente artrósico, tanto en una fase inicial de la sintomatología como en el seguimiento posterior de los pacientes. Esto, que ocurre en la práctica clínica, coincide con la recomendación de la mayoría de los textos en los que habitualmente se acaba indicando la realización sistemática de una radiografía simple en el paciente con clínica de artrosis y la razón varía: ayuda o confirmación diagnóstica, diagnóstico diferencial con otras causas de dolor osteoarticular, satisfacción del paciente, etc.1.
Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética
¿Qué pruebas de imagen son de utilidad en artrosis? —
Radiografía Por su bajo coste, alta disponibilidad en atención primaria, utilidad y fácil interpretación debe ser la primera técnica de imagen que se utilice en el paciente artrósico y, en general, en la patología osteoarticular2. La radiología simple o convencional no suele ser en sí misma diagnóstica al haber discordancia entre los hallazgos radiológicos y la clínica del paciente, por un lado, y porque en ocasiones distintos procesos osteoarticulares provocan lesiones y procesos reparativos semejantes3-5. Por tanto, la indicación de solicitar la radiografía debería estar motivada, como ocurre con cualquier otra prueba complementaria, por su utilidad para influir en la toma de decisiones por el médico que la solicita. Hay algunos estudios que demuestran que los médicos, pese a su decisión de solicitar la radiología, toman la decisión de tratar o no, antes incluso de conocer el resultado de esta. La presencia de artrosis en la radiografía y su grado sí influyen en la decisión de derivar o no al paciente. Otro factor que no debe quedar en el olvido a la hora de solicitar el estudio radiológico es que la irradiación con rayos X es nociva. El Royal College of General Practitioner (RCGP) nos recuerda que una radiografía de la columna lumbar conlleva una irradiación 150 veces superior a una radiografía de tórax6. Con las anteriores consideraciones, una vez que hemos decidido solicitar estudio radiológico, es conveniente tener en cuenta los siguientes puntos1,4: — La sensibilidad y especificidad de las imágenes aumenta con el tiempo de evolución del proceso artrósico, es decir, son más útiles cuando las manifestaciones se hacen
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subagudas o crónicas, aunque también es cierto que cuando aparece el signo radiográfico ya existe un daño estructural, la mayoría de las veces de difícil regresión. En la petición debemos incluir una presunción diagnóstica (de hecho, en muchos petitorios manuales o electrónicos de pruebas de imagen así se nos indica). Una radiografía normal puede ser erróneamente tranquilizadora. No debemos realizar un diagnóstico definitivo con una radiografía de mala calidad. Es fundamental saber identificar correctamente las estructuras de la articulación normal para poder detectar luego imágenes patológicas. Es conveniente conocer las proyecciones más útiles a solicitar dependiendo de la zona a estudiar (tabla 2). Solicitar placas del lado contralateral en las extremidades puede ayudar a la interpretación de las imágenes de la articulación afectada. La lectura de las placas de aparato locomotor, al igual que ocurre con una placa de tórax, debe seguir un orden para no pasar por alto ninguna lesión. Una opción es seguir la sistemática de lectura ABCS7: A (alignment, alineación), B (bones, huesos), C (cartilage and joints, espacios articulares) y S (soft tissues, partes blandas).
¿Cuáles son los signos radiológicos básicos de la artrosis? Los hallazgos radiológicos (figs. 1 a 5) que podemos encontrar traducen los cambios patológicos que ocurren en la artrosis en los diferentes elementos de la articulación y son muy conocidos8: — Pinzamiento o estrechamiento de la interlínea articular: se hace más evidente a medida que se afecta más el cartílago articular y disminuye su grosor. Se trata de una disminución asimétrica del espacio articular en las gran-
Tabla 2 Proyecciones útiles en pacientes con artrosis Área anatómica
Proyección
Dedos Mano Hombro
PA y L PA AP en rotación externa/interna
Acromioclavicular Columna cervical
Frontal AP y L Oblicuas
Columna lumbar
AP y L Oblicuas
Pelvis Cadera Rodilla Pie
AP AP en rotación interna Axial AP y L en carga o bipedestación Axial a 45º AP y L en bipedestación
AP: anteroposterior; L: lateral; PA: posteroanterior. Elaboración propia. Basada en ref. 4.
Observaciones
AP verdadera de hombro o proyección de Grashey: visualiza mejor la cavidad articular glenohumeral AP acromioclavicular Más habituales Para visualizar agujeros de conjunción en los casos en que esté indicado Para agujeros de conjunción en los casos en que esté indicado Evitar oblicuas en mujeres fértiles por radiación excesiva en ovarios Sacroilíacas: AP con 25-30º de angulación cefálica
En sospecha de condromalacia
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F.J. Gallo Vallejo, V. Giner Ruiz
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Figura 1. Coxartrosis en fase inicial: pinzamiento inferior espacio articular. Posible inicio de osteofitos. Tomada de ref. 15.
Pinzamiento Esclerosis
Osteofitos
Figura 2. Coxartrosis avanzada: pinzamiento y osteofitos evidentes. Esclerosis. Correspondería a un grado 3 de Kellgren y Lawrence. Tomada de ref. 15.
des articulaciones de las extremidades inferiores (cadera y rodilla), lo que permite distinguirla de la artritis reumatoide, que suele ser simétrica. Esclerosis del hueso subcondral: se manifiesta como aumento de la densidad ósea del hueso subyacente al cartílago articular (se ve con aspecto más blanquecino). Osteofitos: proliferaciones óseas en las zonas marginales. Representan el hallazgo radiológico más específico de la artrosis. Quistes subcondrales o geodas: aparecen entre las trabéculas del hueso subcondral sometido a presión. Propias de artrosis muy evolucionadas. Luxaciones articulares y/o alteraciones del alineamiento óseo: ocurren por remodelación del contorno articular, también propias de la enfermedad avanzada.
Estas alteraciones radiológicas propias de la artrosis difieren según se trate de zonas de máximo estrés de carga o de áreas de baja presión; en las primeras (p. ej., la rodilla) son evidentes la disminución del espacio articular, la esclerosis subcondral y los quistes, en tanto que en las segundas predominan los osteofitos. Estos signos radiológicos permiten clasificar el grado de artrosis y el estudio de la progresión de la misma según la escala de Kellgren y Lawrence9,10 (tabla 3). Este método para estadificar el daño articular en la artrosis sigue siendo muy empleado, aunque da gran valor a la presencia de osteofitos11. Es conocido que la artrosis afecta a algunas articulaciones con más frecuencia y que es excepcional en otras. Las localizaciones más frecuentes son las interfalángicas de la mano, la acromioclavicular, las sacroilíacas, la coxofemoral, la primera metatarsofalángica, la columna vertebral y la rodilla, que es la articulación más afectada en la enfermedad artrósica y en la que son más evidentes los signos radiológicos antes señalados.
Tabla 3 Clasificación radiológica de la artrosis (método de Kellgren y Lawrence) Grado 0. No Grado 1. Dudosa Grado 2. Mínima
Grado 3. Moderada
Grado 4. Severa
Figura 3. Coxartrosis izquierda muy avanzada. Correspondería a un grado 4 de Kellgren y Lawrence. Tomada de ref. 15.
Tomada de ref. 9.
Ausencia de osteofitos, estrechamiento o quistes Osteofitos solo. Dudoso pinzamiento de espacio articular Osteofitos pequeños, estrechamiento de la interlínea moderado, puede haber quistes y esclerosis. Claro pinzamiento y presencia de osteofitos Osteofitos claros de tamaño moderado y estrechamiento de la interlínea. Pinzamiento, osteofitos y esclerosis subcondral Osteofitos grandes y estrechamiento de la interlínea muy evidente. Colapso espacio articular, importantes osteofitos, esclerosis severa, deformidad ósea
Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética
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Figura 4. De izquierda a derecha: gonartrosis en los sucesivos grados de Kellgren y Lawrence (del 1 al 4). Las flechas indican presencia de osteofitos. Tomada de ref. 11.
— Deterioro importante de la calidad de vida del paciente (independiente del tiempo de evolución). — Duda diagnóstica. — Tras 3 meses de evolución sintomática. 2. Si tenemos una radiología previa debemos considerar la petición de una nueva si: — Hay sospecha de patología diferente de la inicial en la que la radiología pueda ser útil en el diagnóstico o toma de decisiones. — Hay deterioro progresivo de la calidad de vida, para derivar y valorar la indicación de medidas de ortopedia o rehabilitación.
Ecografía
Figura 5. Lateral: estrechamiento espacio femoropatelar. Osteofitos indicados por flechas. Esclerosis subcondral patelar y tibial. Anteroposterior: pinzamiento espacio articular. Osteofitos marginales. Esclerosis subcondral evidente. Tomada de ref. 16.
¿Cuándo nos hemos de plantear pedir una radiografía en el contexto de un dolor mecánico articular en el que, tras la anamnesis y exploración, sospechamos una enfermedad artrósica? Se debe solicitar en las situaciones siguientes, dependiendo de si se tiene radiología previa o no: 1. Si no se tiene radiología previa. — Imposibilidad de controlar el dolor con el tratamiento adecuado en 4-6 semanas.
Actualmente no está justificado, desde el punto de vista clínico, solicitar otras pruebas de imagen para el diagnóstico de la artrosis12. Sin embargo, en la última década, la ecografía está teniendo un importante desarrollo y expansión en el estudio de problemas del aparato locomotor13, en lo que influye ser una técnica accesible, económica, sin secundarismos ni uso de radiaciones, que está disponible cada vez más para los médicos de atención primaria, bien para poder solicitarse como prueba diagnóstica o bien disponible para su realización en los centros de salud. Igualmente, en su desarrollo ha influido mucho la aparición de sondas de alta frecuencia de más de 7,5 MHz, que han permitido visualizar mucho mejor las estructuras superficiales.
¿Qué utilidad puede tener en el diagnóstico y/o seguimiento del paciente con artrosis? Para algunos autores13, la ecografía, ante un problema clínico del aparato locomotor, permite establecer un diagnóstico
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F.J. Gallo Vallejo, V. Giner Ruiz
morfológico y tomar una actitud terapéutica inmediata y realizar un seguimiento posterior del paciente. Además contribuye a un mayor entendimiento de la lesión anatomoclínica de ciertas enfermedades reumáticas. En cuanto al estudio de las artropatías y espondiloartropatías, detecta fenómenos inflamatorios y daño estructural en las articulaciones, tendones y entesis con mayor sensibilidad que la exploración clínica y la radiografía, y muy similar a la resonancia magnética (RM). Empleando el modo Doppler
Menisco
Tibia
Fémur Osteofitos
Figura 6. Ecografía de rodilla (compartimiento medial, corte longitudinal). Presencia de osteofitos y extrusión de menisco medial. Tomada de ref. 15.
Figura 7. Arriba: articulación acromioclavicular normal. Abajo: con signos de artrosis (osteofitos). Imagen cedida por el Dr. José Manuel García Aparicio.
acoplado a la escala de grises ayuda a diferenciar los procesos inflamatorios de los mecánicos de las articulaciones13. En la artrosis permite visualizar los osteofitos (imagen hiperecoica) de forma precoz (fig. 6), antes que la radiografía, las erosiones e irregularidades corticales y diagnosticar sinovitis precozmente, así como alteraciones del cartílago articular (imagen anecoica de límites claros y bien definidos) permitiendo medir el grosor de este8. El cartílago articular de la rodilla es el más estudiado y fácilmente visualizable en la ecografía, en lo que mejora claramente a la radiología simple. En las figuras 7-9 se recogen imágenes ecográficas de articulaciones normales y artrósicas. En cuanto a los signos de lesión del cartílago articular, la disminución de espesor del cartílago es un signo tardío de la lesión condral; las imágenes hiperecoicas en su interior y la pérdida de la anecogenicidad relacionada con la disminución de agua del cartílago son 2 signos precoces ecográficos de esta lesión del cartílago y se visualizan en artrosis sin ningún hallazgo radiológico8. En resumen, el papel de la ecografía en el diagnóstico y seguimiento de la artrosis, en atención primaria, es limitado. Puede ser útil para detectar la presencia de derrame en articulaciones poco accesibles, como la cadera (fig. 10), y en la detección de sinovitis en artrosis evolucionadas que puede relacionarse con la aparición del dolor. Probablemente se trate de supuestos complejos en los que sea necesario derivar.
Figura 8. Arriba: articulación femorotibial externa normal. Abajo: con signos de artrosis (pinzamiento del espacio articular con adelgazamiento del menisco y presencia de osteofitos). Imagen cedida por el Dr. José Manuel García Aparicio.
Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética
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Derrame Cabeza femoral
Diáfisis fémur
Figura 10. Ecografía de cadera: derrame articular. Tomada de ref. 15.
Figura 9. Arriba: aspecto ecográfico de tróclea femoral normal. Abajo: con signos de artrosis (adelgazamiento con irregularidad del cartílago). Imagen cedida por el Dr. José Manuel García Aparicio.
Tomografía computarizada La tomografía computarizada (TC) tiene su utilidad en la artrosis al permitir un mejor estudio radiológico en las articulaciones complejas, en donde con la radiología convencional tenemos dudas diagnósticas, como es el caso de las sacroilíacas y en la columna vertebral (interapofisarias). En rodilla, la TC se reserva para el estudio de la articulación femoropatelar, especialmente cuando se sospecha un mal alineamiento y para la detección de cuerpos libres. Esta prueba es, en definitiva, una buena técnica cuando se trata de visualizar hueso —incluso mejor que la RM—, siendo más sensible que la radiología para visualizar calcificaciones, aire y grasa, con el inconveniente conocido de que utiliza radiaciones ionizantes y de forma considerable. Por ejemplo, la dosis efectiva en una TC de pelvis es de unos 10-20 mSv (milisievert, unidad de dosis efectiva), lo que equivale a la de unas 500-1.000 radiografías de tórax. En resumen, el papel de la TC en el diagnóstico y seguimiento de la artrosis, en atención primaria, es limitado. Puede ser útil en los casos de duda diagnóstica en articulaciones complejas (sacroilíacas, interapofisarias). Probablemente se trate de supuestos complejos en los que sea necesario derivar.
Resonancia magnética La RM es una prueba más sensible que la radiología simple y permite evidenciar múltiples alteraciones intraarticulares de partes blandas (lesión del cartílago, derrame articular, lesiones ligamentosas, etc.), que justifican la clínica del pa-
ciente a pesar de que los hallazgos radiológicos sean nulos o mínimos. En el diagnóstico de la artrosis ha supuesto un avance considerable a la hora de valorar el estado del cartílago articular y del hueso subcondral. La presencia de alteraciones en este último, sobre todo cuando se asocian con pérdida importante de cartílago, se asocia a artrosis sintomática y a un mayor riesgo de progresión de la enfermedad, lo que tiene importantes implicaciones clínicas. Los osteofitos también pueden ser localizados más fácilmente que con la radiología simple y en localizaciones donde esta no los muestra con claridad8. Entre sus inconvenientes se encuentra poseer una baja especificidad en el estudio de patología ósea y el coste elevado de la técnica, que obliga a una indicación individualizada en casos seleccionados8. La indicación principal de la RM en el estudio de un paciente con coxartrosis es la sospecha de necrosis avascular de cabeza femoral asociada y puede ser también de utilidad en el diagnóstico precoz de la coxartrosis. En cuanto a la rodilla, la principal indicación de la RM es el diagnóstico de lesiones intraarticulares como la rotura y degeneración meniscal, y la rotura de los ligamentos colaterales y cruzados. También es la mejor técnica de imagen para el diagnóstico de condromalacia rotuliana13. En columna vertebral, la RM prácticamente casi ha desplazado a la TC en el estudio de las discopatías degenerativas, y en la valoración de la hernia discal ha demostrado mayor sensibilidad que la TC en las de localización cervical y dorsal, mientras que a nivel lumbar son similares. En resumen, el papel de la RM en el diagnóstico y seguimiento de la artrosis, en atención primaria, es limitado aunque con más alternativas que la ecografía y la TC. Puede ser útil en dolor de origen raquídeo con défi cit neurológico y mala evolución o con sospecha de patología grave subyacente, lesiones intraarticulares de la rodilla con mala evolución, sospecha de necrosis aséptica o sospecha de distrofia simpaticorrefleja. Probablemente se trate de supuestos complejos en los que sea necesario derivar.
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Respecto de las pruebas de imagen (complementarias a la radiología simple) y como norma general: — La ecografía nos será de mucha utilidad para visualizar partes blandas periarticulares y estructuras articulares (cartílago, cortical ósea, sinovial, cuerpos libres). — La TC mantiene su utilidad cuando se sospecha patología del hueso y en articulaciones de estructura compleja (cadera, raquis, esternoclavicular, etc.). — Las indicaciones de la RM y de la ecografía van aumentando. La RM va ganando a la TC cada vez más indicaciones, en tanto la ecografía se las va ganando a la RM, especialmente por su accesibilidad para el médico de atención primaria y por su bajo coste2,14.
Agradecimientos Al Dr. José Manuel García Aparicio por la cesión de imágenes ecográficas que aparecen en este artículo.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Giner Ruiz V, Sanfélix Genovés J. Artrosis de cadera y rodilla: criterios diagnósticos y papel de la radiología. Univadis: Curso on line. Metodología de trabajo en Atención Primaria. 2. semFYC. Aparato locomotor: Exploraciones complementarias en Atención Primaria. Barcelona: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; 2007. Disponible en: www. semfyc.es
F.J. Gallo Vallejo, V. Giner Ruiz 3. Panero Hidalgo P. Artrosis. En: SEMERGEN DoC. Patología osteoarticular. 2.ª ed. Madrid: Edicomplet; 2009. p. 7-13. 4. Ivorra Cortés J. Radiología convencional en reumatología. En: Manual SER de Enfermedades Reumáticas. 4.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2004. 5. Hannan MT, Felson DT, Pincus T. Analysis of the discordance between radiographic changes and knee pain in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol. 2000;27:1513-7. 6. Las pruebas radiológicas: Radiografía convencional. Disponible en: www.espalda.org 7. Nicholson DA, Lang I, Hughes P, Driscoll PA. Shoulder. En: Nicholson DA, Driscoll PA, editors. ABC of Emergency Radiology. 1st ed. Cambridge: BMJ Publishing Group; 1995. p. 17-22. 8. Pulido Morillo FJ. Diagnóstico. En: Guía de Buena Práctica Clínica en Artrosis. OMC. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid: IM&C, S.A.; 2008. 9. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16:494-502. 10. Felson DT, McAlidon TE, Anderson JJ, Naimark A, Weissman BW, Aliabadi P, et al. Defining radiographic osteoarthritis for the whole knee. Osteoarthritis Cartilage. 1997;5:241-50. 11. Vargas A, Bernal A, Pineda C. Imagenología: nuevas técnicas usadas en la osteoartritis. Monográfico Osteoartritis. Reuma tología Clínica. 20 07;3. Disponible en: w w w. reumatologiaclinica.org 12. Castaño Carou A. Artrosis. Disponible en: www.fisterra.com 13. Usón Jaeger J. Ecografía y otras técnicas de imagen (TC, RM, gammgrafía, capilaroscopia) en Reumatología. En: Manual SER de Enfermedades Reumáticas. 4.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2004. 14. Naredo E, Usón J. Ecografía musculoesquelética. Aspectos básicos. Hombro. En: Sociedad Española de Reumatología. Monografía SER: Técnicas de diagnóstico y tratamiento en Reumatología. Madrid: Médica Panamericana; 2004. 15. Primer Curso de Actualización en el abordaje integral de la artrosis en atención primaria. Farmalia Comunicación, S.L. 2007. 16. Atlas de Reumatología. Madrid: Editorial Médica Internacional, S.A.; 1982.
Aten Primaria. 2014;46 Supl 1:29-31 ISSN: 0212-6567
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Atención Primaria
Enero 2014
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Vol. 46. Extraordinario I
www.semfyc.es
Actualización en artrosis Editor invitado: A. Tejedor Varillas
Introducción pág. 1 X. Mas Garriga Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentación X. Mas Garriga
pág. 3
Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos columna, otras localizaciones A. Pérez Martín
Diagnóstico. Historia y examen físico A. Pérez Martín
pág. 11
pág. 18
Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Diagnóstico. Examen del líquido sinovial F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Evaluación del paciente y medida de resultados E. Nieto Pol
pág. 21
pág. 29
pág. 32
Tratamiento del paciente con artrosis pág. 39 F. Vargas Negrín, M.D. Medina Abellán, J.C. Hermosa Hernán y R. de Felipe Medina
www.elsevier.es/ap
Seguimiento del paciente con artrosis. Manejo coordinado y criterios de derivación entre niveles asistenciales E. Nieto Pol
pág. 62
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Incluida en MEDLINE, EMBASE, SCOPUS y SCIENCE CITATION INDEX EXPANDED
Diagnóstico. Examen del líquido sinovial Francisco Javier Gallo Vallejoa y Vicente Giner Ruizb Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, Miembros del Grupo de Trabajo de Enfermedades Reumatológicas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria a Centro de Salud Zaidín-Sur, Granada, España b Centro de Salud Ciudad Jardín, Alicante, España
PALABRAS CLAVE Artrosis; Artrocentesis; Líquido sinovial
Resumen El análisis del líquido sinovial en enfermedades reumatológicas permite llegar a un diagnóstico más exacto en algunas entidades, fundamentalmente en las artritis infecciosas y en las microcristalinas. Plantearse su estudio en un paciente artrósico tiene sentido en caso de que proceda realizar un diagnóstico diferencial con otros procesos o para etiquetar el cuadro de inflamatorio o no inflamatorio. La artrocentesis es un método diagnóstico y terapéutico en algunas ocasiones, que está al alcance de los médicos de atención primaria. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Osteoarthritis; Joint aspiration; Synovial fluid
Diagnosis: synovial fluid analysis Abstract Synovial fluid analysis in rheumatological diseases allows a more accurate diagnosis in some entities, mainly infectious and microcrystalline arthritis. Examination of synovial fluid in patients with osteoarthritis is useful if a differential diagnosis will be performed with other processes and to distinguish between inflammatory and non-inflammatory forms. Joint aspiration is a diagnostic and sometimes therapeutic procedure that is available to primary care physicians. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
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F.J. Gallo Vallejo, V. Giner Ruiz
Puntos clave • La artrocentesis, como técnica diagnóstica, no es habitualmente usada por el médico de atención primaria. • La artrocentesis terapéutica, como alivio del dolor en un derrame articular a tensión, debería ser una técnica a realizar más frecuentemente por el médico de familia, especialmente en los dispositivos de urgencias. • En el paciente con posible artrosis esta prueba complementaria no parece necesaria, aunque el análisis del líquido sinovial puede ser un elemento de ayuda en casos de incertidumbre diagnóstica. • El análisis del líquido sinovial, en caso de una sospecha de artritis de origen incierto, precisa de una adecuada coordinación con el laboratorio de referencia.
Introducción La finalidad del estudio del líquido sinovial es ayudar a diagnosticar las enfermedades reumatológicas, ya que sus alteraciones reflejan las patologías de la membrana sinovial y del cartílago subyacente. Su estudio resulta fundamental en las artritis infecciosas y microcristalinas, y permite clasificar el resto de artropatías en inflamatorias y no inflamatorias1. La obtención de líquido sinovial se realiza mediante la artrocentesis, procedimiento que tiene tanto indicaciones diagnósticas como terapéuticas. El alivio de dolor en un derrame articular a tensión es la indicación más frecuente (fig. 1). La mayoría de las articulaciones pueden aspirarse sin asistencia radiológica, aunque otras, como las caderas o sacroilíacas, sí precisan hacerlo bajo control radiológico o ecográfico2. Las 2 indicaciones diagnósticas más importantes son la evaluación de una artritis séptica en el caso de una monoartritis y la confirmación de una artritis microcristalina2. La artrocentesis diagnóstica permite el examen citológico, bacteriológico, bioquímico e inmunológico del líquido sinovial.
Figura 1. Imagen de artrocentesis. Líquido de aspecto hemorrágico/séptico. Tomada de: http://www.doyma.es/reuma/ ctl_servlet?_f=40&ident=13129162
Análisis del líquido sinovial El análisis habitual1 incluye: — Aspecto macroscópico. El color, grado de transparencia y viscosidad permitirán, en el momento de la extracción, clasificarlo en mecánico, inflamatorio, hemorrágico o séptico, válido solo como información orientativa del proceso patológico (fig. 2). — Recuento celular (líquido recogido con unas gotas con anticoagulante, EDTA o heparina sódica). Es el mejor indicador para determinar el grado de inflamación presente en una articulación. En condiciones normales, el líquido sinovial posee hasta 300 células/ml con un predominio de mononucleares. Un líquido sinovial se considera mecánico si tiene menos de 200 células/ml con más de un 25% de polimorfonucleares. — Presencia de cristales (líquido recogido con unas gotas con anticoagulante, EDTA o heparina sódica). Esencial para el diagnóstico de las artropatías por cristales. Se realiza colocando 1 gota de líquido sinovial sobre un porta en un microscopio de luz polarizada, pudiéndose exa-
A
B
C
D
Figura 2. Tipos de líquido sinovial (según aspecto macroscópico). A) Líquido normal o mecánico. B) Líquido inflamatorio. C) Líquido hemorrágico. D) Líquido séptico.
Diagnóstico. Examen del líquido sinovial
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minar también el sedimento tras la centrifugación. La búsqueda se realizará lo más pronto posible porque con el tiempo los cristales se disuelven. — Cultivo y tinción de Gram (líquido recogido en un tubo estéril) en los casos en que se sospeche una artritis séptica; la tinción es positiva en el 80% de las infecciones por grampositivos. Si hay sospecha clínica se debe procesar el líquido para gonococo, Brucella, micobacterias y hongos.
En atención primaria, esta prueba complementaria no parece necesaria en el estudio del paciente con posible artrosis, aunque el análisis del líquido sinovial puede ser un elemento de ayuda en casos de incertidumbre diagnóstica. No obstante, su empleo requiere de destreza en la técnica de artrocentesis y de una adecuada coordinación con el laboratorio hospitalario de referencia para el envío de la muestra, que precisa no demorarse.
Un líquido sinovial normal será transparente, de color amarillo claro, viscosidad alta, con menos de 200 leucocitos/ml, y de ellos un porcentaje < 25% de polimorfonucleares. El líquido sinovial de tipo mecánico o no inflamatorio, como en la artrosis, será como el normal, pero con un número de leucocitos/ml < 2.000. Por el contrario, un líquido sinovial de tipo inflamatorio se diferencia por presentar viscosidad disminuida y un número de leucocitos muy elevado, incluso hasta 50.000/ml o superior, y con elevado porcentaje de polimorfonucleares (> 25%). El estudio del líquido sinovial de los pacientes con artrosis nos puede servir para hacer un diagnóstico diferencial con otros procesos, como las enfermedades por depósito de cristales, artritis inflamatorias y artritis sépticas3.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. semFYC. Aparato locomotor: Exploraciones complementarias en Atención Primaria. Barcelona: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; 2007. Disponible en: www.semfyc.es 2. Freire González M. Pruebas de laboratorio en reumatología. Guía Fisterra [consultado14-5-2012]. Disponible en: http:// www.fisterra.com/univadis/interior.asp?id=367&tB= 3. Pulido Morillo FJ. Diagnóstico. En: Guía de Buena Práctica Clínica en Artrosis. OMC. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid: IM&C, S.A.; 2008.
Aten Primaria. 2014;46 Supl 1:32-38 ISSN: 0212-6567
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Vol. 46. Extraordinario I
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Actualización en artrosis Editor invitado: A. Tejedor Varillas
Introducción pág. 1 X. Mas Garriga Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentación X. Mas Garriga
pág. 3
Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos columna, otras localizaciones A. Pérez Martín
Diagnóstico. Historia y examen físico A. Pérez Martín
pág. 11
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Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Diagnóstico. Examen del líquido sinovial F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Evaluación del paciente y medida de resultados E. Nieto Pol
pág. 21
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Tratamiento del paciente con artrosis pág. 39 F. Vargas Negrín, M.D. Medina Abellán, J.C. Hermosa Hernán y R. de Felipe Medina
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Evaluación del paciente y medida de resultados Enrique Nieto Pol Servicio de Atención Primaria Concepción Arenal, Santiago de Compostela, A Coruña, España
PALABRAS CLAVE Artrosis; Dolor; Función física; Cuestionarios; Salud percibida; Calidad de vida relacionada con la salud
Resumen Tanto la valoración inicial como el seguimiento del paciente con artrosis precisan de una evaluación sistematizada de indicadores que informen sobre el grado de afectación de esta y permitan cuantificarla. Objetivar la evolución de la enfermedad facilita la toma de decisiones del clínico y proporciona información válida sobre la respuesta y eficacia de las distintas intervenciones terapéuticas. Los instrumentos recomendados en investigación, como medidas de resultado de la artrosis, son la valoración del dolor, de la capacidad funcional y la evaluación global por parte del enfermo. En estudios de más de 1 año de duración se valoran cambios estructurales mediante radiología simple. También se recomienda, de manera opcional, la valoración de la calidad de vida del paciente y la evaluación global de la enfermedad por parte del médico. Estos indicadores deberían incorporarse a la práctica clínica habitual para una adecuada valoración y un correcto seguimiento del paciente con artrosis. El método de evaluación del dolor recomendado para su uso en la práctica clínica es la escala visual analógica (EVA). El mejor instrumento para la valoración de la capacidad funcional del paciente con artrosis de cadera o rodilla es la escala WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Para la evaluación global de la enfermedad por parte del paciente con artrosis, en la práctica habitual, se recomienda el uso de la EVA o el cuestionario de salud SF-12 (12-item short-form health survey). © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Osteoarthritis; Pain; Self-perceived health; Health-related quality of life
Patient evaluation and outcome measures Abstract Both the initial evaluation and follow-up of patients with osteoarthritis require systematic evaluation of the indicators that provide information on the degree of involvement of the disease and allow its quantification. Reliable measures of disease progression help decision-making by clinicians and provide valid information on treatment response and the effectiveness of the distinct therapeutic interventions. The instruments recommended in research, as outcome measures in osteoarthritis, are pain evaluation, assessment of physical function, and self-reported global evaluation. In studies lasting more than 1 year, structural changes are evaluated through simple X-ray. Self-reported
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Evaluación del paciente y medida de resultados
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quality of life assessment and physician global assessment are also recommended as options. These indicators should be incorporated into routine clinical practice for adequate evaluation and correct follow-up of patients with osteoarthritis. The recommended pain evaluation method for use in clinical practice is the visual analog scale (VAS). The best instrument to evaluate physical function in patients with hip or knee osteoarthritis is the WOMAC scale (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). For patient-reported global assessment in routine practice, the recommended scales are VAS or the SF-12 (12-item short-form health survey). © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved
Puntos clave • No se conocen biomarcadores específicos para el diagnóstico y seguimiento de la artrosis. • El diagnóstico y seguimiento de la artrosis se fundamenta en la interpretación subjetiva del dolor y la capacidad funcional del paciente, y en la identificación de signos físicos y radiológicos de la enfermedad. • Los parámetros recomendados para la investigación en artrosis son el dolor, la capacidad funcional, la evaluación global de la enfermedad por el paciente y la radiología simple. • El método de evaluación del dolor recomendado para su uso en la práctica habitual en los pacientes con artrosis es la escala visual analógica (EVA). • La valoración de la capacidad funcional del paciente con artrosis se basa en el uso de cuestionarios. El mejor instrumento para esta valoración, en la práctica clínica habitual, es la escala WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). • La EVA también es un buen método para la valoración global de la enfermedad por parte del paciente. Si se utilizan cuestionarios, que aportan más información, el SF-12 (12-item short-form health survey) parece el más útil para la práctica habitual.
Introducción La evaluación inicial del paciente, una vez establecido el diagnóstico de artrosis, debe apoyarse en la valoración sistemática de un conjunto mínimo de parámetros o indicadores que informen sobre el grado de afectación de la enfermedad, en términos de actividad de esta, daño estructural y discapacidad funcional que genera. Una evaluación clínica sistematizada aportará indudables ventajas en el seguimiento, dado que estos parámetros permiten objetivar y documentar la evolución de la enfermedad y la respuesta a los distintos tratamientos, con el fin de adaptar las decisiones clínicas en función de las necesidades y situaciones de cada paciente. Para alcanzar los principales objetivos establecidos en las guías de práctica clínica para el manejo de la artrosis1-6, tanto el diagnóstico como el seguimiento, al no conocerse biomarcadores específicos de la enfermedad, se fundamentan
en la interpretación subjetiva del dolor y la función física por parte del paciente y del médico, junto con la identificación de signos físicos y radiológicos. El grupo de expertos OMERACT 7 (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials) evalúa las cualidades métricas de los instrumentos utilizados en las medidas de resultado de enfermedades reumatológicas, para su posterior aplicación en investigación. OARSI8 (Osteoarthritis Research Society International) es una sociedad científica multidisciplinar de referencia en el conocimiento y el desarrollo de investigación relacionados con la artrosis. OMERACT y OARSI han desarrollado y presentado como recomendaciones para el diseño y realización de ensayos clínicos en artrosis el conjunto mínimo de parámetros que se deberían incluir: dolor, discapacidad física, evaluación global por el paciente y, en estudios de más de 1 año de duración, alguna técnica de imagen (hasta este momento, la radiología directa RX es el único sistema de imagen validado para el seguimiento del paciente artrósico)9. Los estudios de calidad de vida y la valoración global de la enfermedad por parte del médico se consideran opcionales, aunque muy recomendables. Una reciente revisión de Möller10 resulta muy clarificadora respecto a la definición y aplicabilidad de los criterios OMERACT-OARSI. En la práctica clínica habitual, el médico de familia debe acostumbrarse a cuantificar la artrosis. Disponer de parámetros objetivos de medida y valoración de lo que perciben los pacientes mejora y facilita la toma de decisiones, por lo que se debe realizar en cada visita o en tiempos programados. Para conseguir objetivar y medir todas las dimensiones expuestas de posible afectación o deterioro del paciente con artrosis, se proponen las siguientes herramientas que pueden ser utilizadas en la consulta del médico de familia.
Valoración del dolor El dolor, que es el síntoma principal expresado desde la fase inicial de la artrosis, debe ser evaluado por el propio paciente. Para su medición se recomiendan fundamentalmente métodos unidimensionales (exclusivamente valoran la intensidad) de medición subjetiva del dolor: — Escala tipo Likert (fig. 1). Diferencia el dolor según 5 categorías (ninguno, leve, moderado, severo y muy severo). El paciente medio no suele encontrar gran dificultad en utilizar esta escala para indicar el grado de su dolor, pero plantea el problema de que una misma palabra puede te-
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E. Nieto Pol
ner diferente significado para distintos pacientes. Las palabras utilizadas son descripciones relativas y no tienen aceptación universal, son conceptos que varían de una persona a otra así como de tiempo en tiempo, incluso para un mismo paciente. Aunque cada palabra tenga asignado un valor numérico en la escala, es difícil asumir intervalos iguales entre los diferentes puntos. Aunque se emplea en numerosos ensayos clínicos sobre dolor es inespecífica, no muy sensible y no siempre reproducible11. — Escala visual analógica (EVA). Ideada por Scott Huskinson en 1976, es el método de medición empleado con más frecuencia en la evaluación del dolor. Tiene 2 posibles formatos, cuantificada de 0 a 100 mm, o como escala numérica horizontal de 10 cm dividida, mediante marcas verticales, en 10 segmentos iguales de 1 cm; las mediciones se acompañan con descriptores numéricos del 0 al 10, con indicadores en los extremos que marcan ningún dolor (0) y máximo dolor (10) (fig. 1). Al paciente no se le pide que describa su dolor con palabras específicas, sino que es libre de indicar sobre una línea continua la intensidad de su sensación dolorosa en relación con los 2 extremos de esta. La EVA es un instrumento simple, sólido, sensible y reproducible, y es útil para revaluar el dolor en el mismo paciente en diferentes ocasiones. Su validez para la medición del dolor experimental ha sido demostrada en numerosos estudios12 y su fiabilidad también ha sido evaluada, encontrándose satisfactoria13. Tanto en investigación como en práctica clínica reumatológica1-6 hay una clara preferencia por la utilización de la escala EVA. La mayoría de los enfermos son capaces de cumplimentarla, precisa poco tiempo para su explicación y, tras poner algún ejemplo concreto, los pacientes suelen responder con celeridad y seguridad. La utilización de descriptores numéricos mejora su reproducibilidad en personas con bajos niveles de estudios14, presenta una buena correla-
Escala tipo Likert Dolor leve
Ningún dolor
Dolor moderado
Dolor muy severo
Dolor severo
Escala visual analógica (EVA) Ningún dolor
Máximo dolor
0
100 mm
Ningún dolor
0
Máximo dolor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Figura 1. Escalas unidimensionales de valoración del dolor en artrosis.
ción con la escala de Likert y supera a esta última en la sensibilidad a los cambios clínicamente relevantes15,16. Otras alternativas para la valoración del dolor son: — Escala WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Evalúa el dolor, la rigidez y la capacidad funcional17. En el siguiente apartado de valoración de la capacidad funcional se expone detalladamente. — McGill Pain Questionnaire (MPQ)18. Método multidimensional con escalas psicométricas desarrolladas para evaluar distintos componentes del dolor, por lo que aporta más información que otros métodos unidimensionales. Es un cuestionario distribuido en 20 grupos de descriptores verbales adjetivos, agrupados a su vez en 3 categorías principales dirigidas específicamente a aspectos sensoriales (espacio, tiempo, presión, temperatura, etc.), emotivos (ansiedad, miedo, tensión, etc.) y valoración del dolor. El paciente tiene que escoger las palabras que mejor describen su situación. Cada adjetivo tiene asignada una puntuación, que refleja el modo en que el paciente califica su propia experiencia dolorosa. Permite valorar la influencia que tienen los diversos factores emocionales y sensoriales sobre el dolor. Ha demostrado ser reproducible entre personas de diferentes culturas, razas, educación y nivel socioeconómico, por lo que se ha utilizado ampliamente en muchos países. Hay varias versiones del MPQ traducidas al español, de las cuales la MPQ-SV (McGill Pain Questionnaire-Spanish Version, en sus siglas en inglés) es la que tiene mejores propiedades psicométricas. Además de una puntuación de cada categoría se obtiene una valoración global de intensidad. El principal inconveniente es el tiempo necesario para elaborarlo, lo que dificulta su uso sistemático en la consulta19. — Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) 20. Método multidimensional recomendado por el ACR (American College of Rheumatology) que evalúa el dolor y la capacidad funcional. Es un método específico de medida de resultado en artritis en lo relativo a las dimensiones de bienestar físico, social y emocional. Desarrollado por la Universidad de Boston, inicialmente para evaluar los resultados de la atención sanitaria en pacientes con artritis reumatoide (AR) y artrosis. Dispone de diferentes versiones: original, ampliada (AIMS2)21, reducida, versión corta de la ampliada (AIMS2-SF)22, para la infancia y para ancianos (Geri-AIMS). Traducido a múltiples idiomas, incluido el español. Validado para su uso, en su versión inglesa, en pacientes con artrosis 23 y validada su versión española24 para pacientes con AR. La versión completa requiere demasiado tiempo (entre 20 y 30 min) para cumplimentarla; en cambio, la cumplimentación de la versión AIMS2-SF requiere de unos 10 min, por lo que se considera más útil para su uso en la práctica habitual.
Valoración de la capacidad funcional Para la medida de la función articular en la artrosis, los índices más recomendados 1-6 y utilizados son la escala WOMAC17, el índice de Lequesne25 y el HAQ (Health Assessment Questionnaire)26.
Evaluación del paciente y medida de resultados
— Escala WOMAC. Instrumento desarrollado para la evaluación de pacientes con artrosis de cadera o rodilla. Es un cuestionario que se compone de 24 preguntas, cuya versión tipo Likert tiene 5 opciones de respuesta: ninguno/a, poco/a, bastante, mucho/a y muchísimo/a, que se puntúan de 0 a 4. Una vez sumados los puntos obtenidos se estandarizan de 0 a 100. Valora 3 dimensiones que miden: el dolor (5 preguntas), la rigidez (2 preguntas) y la capacidad funcional (17 preguntas). Se rellena por el propio encuestado en unos 10 min. El cuestionario original demostró tener unas adecuadas propiedades de validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio 27; también ha sido traducido28 y validado en español, estando disponible para su utilización en nuestro medio29 (anexo 1). La escala WOMAC se considera como uno de los mejores cuestionarios desde el punto de vista de sus propiedades psicométricas30, se recomienda para la evaluación de ensayos clínicos en pacientes con artrosis de cadera o rodilla31 y en la evaluación de pacientes con artroplastia de rodilla32 y artroplastia bilateral de cadera33, lo que hace suponer que puede utilizarse para valorar varias articulaciones en el mismo paciente. Se apunta la posibilidad de que este cuestionario no sea tan específico para la artrosis de cadera y rodilla, ya que sus puntuaciones pueden verse modificadas por la presencia de dolor lumbar, alteraciones del estado de ánimo y otras patologías extraarticulares 34. En definitiva, el cuestionario WOMAC es probablemente el más utilizado en estudios de investigación de procesos reumatológicos, en cirugía ortopédica y en la práctica clínica habitual. Con el objetivo de conseguir la misma información que la del cuestionario original, conservando las mismas propiedades psicométricas, pero con menor carga para el paciente, se han elaborado versiones reducidas35-37, con menos preguntas. Reduciendo el número de preguntas en la dimensión del dolor, pero sobre todo en la de capacidad funcional se intenta conseguir una herramienta de mayor utilidad en estudios epidemiológicos y en la práctica. En este sentido, una versión reducida del cuestionario WOMAC en castellano, con 11 ítems, ha demostrado unas propiedades métricas mejores que el original para su uso vía telefónica en una población con artrosis de cadera y de rodilla38. Asimismo, una versión española de la dimensión reducida de 7 ítems (subir escaleras, levantarse después de estar sentado, andar en un terreno llano, entrar o salir del coche, ponerse los calcetines, levantarse de la cama y estar sentado) de capacidad funcional del WOMAC35, ha demostrado su validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio en los pacientes que van a ser intervenidos de prótesis total de cadera o de rodilla39. — Índice de Lequesne40. Es un índice algofuncional compuesto (valora el dolor y la capacidad funcional), que se elabora con la cumplimentación de un cuestionario breve. Está validado para su uso en artrosis de cadera y rodilla41, pero tiene el inconveniente de no disponer de una traducción al castellano validada para su uso en nuestro medio. — HAQ. Probablemente es el instrumento de valoración específico más conocido y con mayor experiencia de uso entre reumatólogos. Se ha aplicado a múltiples procesos reumatológicos con buenos resultados y numerosos estudios han demostrado su fiabilidad, validez y sensibilidad
35
al cambio42. El cuestionario original es extenso e incluye 5 dimensiones también denominadas “cinco D”: malestar (discomfort), discapacidad (disability), toxicidad por fármacos (drugs), coste económico (dollars) y muerte (death)43. Fue diseñado inicialmente para evaluar el impacto o desenlace de las artritis crónicas44 y se basa en el punto de vista de los enfermos. El cuestionario de discapacidad del HAQ consta de 20 ítems que evalúan el grado de dificultad (discapacidad física) autopercibida para realizar 20 actividades de la vida diaria agrupadas en 8 áreas: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar/pasear, higiene personal, alcanzar, prensión y otras actividades26,43. Aunque se puede administrar de forma autoaplicada, con frecuencia el paciente puede necesitar de cierta ayuda. El tiempo necesario para su cumplimentación varía entre 5 y 10 min. Hay una versión española validada para su uso en nuestro país45. El MHAQ (Modified Health Assessment Questionnarie) es una versión reducida del HAQ, con solo 8 ítems, cuya principal ventaja es su sencillez46, pero con los inconvenientes de que aporta menos información que el HAQ y que plantea problemas psicométricos47. Una versión española del MHAQ demostró poder ser autoadministrada en la mayoría de los pacientes con AR48. El HAQ, por su amplia difusión, aceptación y características métricas comprobadas, es el instrumento que recomienda la Sociedad Española de Reumatología para utilizar de forma estandarizada en la evaluación de la discapacidad de pacientes con AR49. En todo caso, para su uso en pacientes con artrosis en la práctica clínica habitual no mejora las propiedades de la escala WOMAC.
Valoración global del paciente El modo más extendido y utilizado para hacer una valoración global es mediante la utilización por parte del paciente de la EVA (el extremo derecho de la regla se considera muy bien y el izquierdo, muy mal) o con escalas como la de Likert. Cualquiera de las 2 opciones se plantean, en lugar de dirigidas al dolor, respecto a su estado general. Otras alternativas, menos utilizadas en la práctica pero que aportan mayor información, son el uso de cuestionarios genéricos de evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Esta es una excelente medida de resultado comunicada por el paciente y los mejores cuestionarios para su valoración son el SF-36 y el SF-12. — Cuestionario de salud SF-36 (SF-36 Health Survey) 50. Es el instrumento genérico más utilizado en todo el mundo para la evaluación de la CVRS. Sus propiedades psicométricas se han evaluado tanto en su versión original51 como en la versión española52. El SF-36 se compone de 35 preguntas que permiten calcular la puntuación de cada persona en 8 dimensiones: función física, rol físico, rol emocional, función social, salud mental, salud general, dolor corporal y vitalidad. Además contiene una pregunta adicional que no forma parte de ninguna dimensión y que mide el cambio de la salud en el tiempo. Se estima que el tiempo necesario para su cumplimentación es de unos 10 min. El SF-36 es un excelente instrumento para la medida de resultados clínicos, pero fundamental-
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mente para su utilización en investigación clínica y epidemiológica53. Se han descrito problemas de cumplimentación, sobre todo en los grupos de edad avanzada54, y en ancianos se aconseja el uso de letra de mayor tamaño en las preguntas impresas. También se recomienda revisar la cumplimentación de los cuestionarios autoadministrados en presencia del paciente52. Se ha sugerido su utilización para evaluar al paciente individual en la práctica clínica 52, aunque también se han descrito impedimentos para su uso en nuestro país55; barreras como el escepticismo general en cuanto a su validez e importancia, falta de familiaridad con las puntuaciones de los cuestionarios, escasez de comparaciones directas entre instrumentos de medida y coste económico de su aplicación (administración y recogida de datos, etc.). También se han propuesto estrategias para superar dichos impedimentos. En esta línea, para facilitar la interpretación de los resultados, se publicaron los valores de referencia de la versión española del SF-36 para la población general 56 y, posteriormente, para la población adulta de más de 60 años57. Asimismo se han establecido las normas poblacionales de referencia en España de los componentes sumarios físico y mental para el SF-3658, que facilita la interpretación de los cambios de la calidad de vida de un paciente individual siguiendo su situación en tablas calculadas por edad y sexo59. — Cuestionario de salud SF-1260. Fue desarrollado para reproducir las 2 medidas sumario del SF-36 con un número menor de ítems, de modo que, al poder ser autocontestado en un tiempo estimado de 2 min, pudiese utilizarse para evaluar conceptos generales de salud física y mental en estudios en los que el SF-36 fuera demasiado largo. Está formado por 12 preguntas del SF-36, que proporcionan 2 medidas sumario, física y mental. Validado para su uso en población española61, aunque conlleva una pérdida de la precisión en las puntuaciones con respecto al SF-36, ha demostrado ser una alternativa útil cuando se pretende medir la salud física y mental en general y para tamaños de muestras elevados (más de 500 individuos). Para estudios más pequeños se recomienda el SF-36. De la versión española del SF-12 también se han obtenido los pesos para el cálculo de los componentes sumarios físico y mental, disponiendo, por tanto, de normas poblacionales de referencia que facilitan la interpretación de resultados58. Se ha desarrollado una versión 2 del SF-12 (SF-12v2) 62, con cambios de formato y de texto para facilitar su comprensión y, a diferencia de la versión 1, que solo permite calcular 2 puntuaciones (física y mental), esta también permite calcular el perfil de las 8 dimensiones originales del SF-36. Se han obtenido recientemente normas de referencia para el SF-12v2 basadas en población general de Cataluña63. Por sus características, el SF-12 parece una herramienta más útil que el SF-36 para la valoración de la CVRS en la práctica clínica.
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
E. Nieto Pol
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E. Nieto Pol
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Cuestionario WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index): versión en castellano28
1. Las siguientes preguntas tratan sobre la intensidad del dolor que ha tenido durante el último mes en la articulación (cadera/rodilla) que ha sido operada. Si no realiza alguna de las actividades, contéstela pensando cómo cree usted que podría realizarla. (Para cada pregunta elija solo una respuesta y márquela poniendo una X sobre el cuadrado.) (Conteste todas las preguntas.) Pregunta: ¿Cuánto dolor tiene? a. b. c. d. e.
Al andar por un terreno llano Al subir o bajar escaleras Por la noche en la cama Al estar sentado o tumbado Al estar de pie
Ninguno
Poco
Bastante
Mucho
Muchísimo
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2. Las siguientes preguntas tratan sobre la intensidad de la RIGIDEZ articular (se refiere a la dificultad para mover la cadera o la rodilla, no al dolor) que usted ha tenido durante el último mes en la cadera o rodilla que ha sido operada. (Para cada pregunta, elija solo una respuesta y márquela poniendo una X sobre el cuadrado.) (Conteste todas las preguntas.) Ninguna Poca Bastante Mucha Muchísima a. ¿Cuánta rigidez nota después de despertarse por la mañana? b. ¿Cuánta rigidez nota durante el resto del día después de estar sentado, tumbado o descansando?
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h h
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3. Las siguientes preguntas se refieren a la DIFICULTAD que usted ha tenido para hacer ciertas cosas durante el último mes. Si no realiza alguna de las actividades, contéstela pensando cómo cree usted que podría realizarla. (Para cada pregunta, elija solo una respuesta y márquela poniendo una X sobre el cuadrado.) (Conteste todas las preguntas.) Pregunta: ¿Qué grado de dificultad tiene al...? a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q.
Bajar escaleras Subir las escaleras Levantarse después de estar sentado Estar de pie Agacharse para coger algo del suelo Andar por un terreno llano Entrar y salir de un coche Ir de compras Ponerse los calcetines/medias Levantarse de la cama Quitarse los calcetines/medias Estar tumbado en la cama Entrar y salir de la ducha/bañera Estar sentado Sentarse y levantarse del retrete, inodoro Hacer tareas o actividades pesadas Hacer tareas o actividades sencillas
Ninguna
Poca
Bastante
Mucha
Muchísima
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Aten Primaria. 2014;46 Supl 1:39-61 ISSN: 0212-6567
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Atención Primaria
Enero 2014
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Vol. 46. Extraordinario I
www.semfyc.es
Actualización en artrosis Editor invitado: A. Tejedor Varillas
Introducción pág. 1 X. Mas Garriga Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentación X. Mas Garriga
pág. 3
Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos columna, otras localizaciones A. Pérez Martín
Diagnóstico. Historia y examen físico A. Pérez Martín
pág. 11
pág. 18
Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Diagnóstico. Examen del líquido sinovial F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
pág. 21
pág. 29
Evaluación del paciente y medida de resultados E. Nieto Pol
pág. 32
Tratamiento del paciente con artrosis pág. 39 F. Vargas Negrín, M.D. Medina Abellán, J.C. Hermosa Hernán y R. de Felipe Medina
www.elsevier.es/ap
Seguimiento del paciente con artrosis. Manejo coordinado y criterios de derivación entre niveles asistenciales E. Nieto Pol
pág. 62
www.elsevier.es/ap
Incluida en MEDLINE, EMBASE, SCOPUS y SCIENCE CITATION INDEX EXPANDED
Tratamiento del paciente con artrosis Francisco Vargas Negrína, María D. Medina Abellánb, Juan Carlos Hermosa Hernánc y Ricardo de Felipe Medinad Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Dr. Guigou, Tenerife, España. Miembro del GdT de Enfermedades Reumáticas de la semFYC b Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Vistabella, Murcia, España. Miembro del GdT de Enfermedades Reumáticas de la semFYC c Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Las Ciudades, Madrid, España. Miembro del GdT de Enfermedades Reumáticas de la semFYC d Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla, Madrid, España. Miembro del GdT de Enfermedades Reumáticas de la SoMaMFyC a
PALABRAS CLAVE Artrosis; Autocuidado; Educación sanitaria; Terapia física; Ayudas técnicas; Analgésicos; Antiinflamatorios; Artroscopia; Osteotomía; Prótesis articulares
Resumen El manejo terapéutico del paciente con artrosis tiene como objetivo disminuir la sintomatología dolorosa e inflamatoria, mejorar la capacidad funcional del paciente y la aplicación de intervenciones terapéuticas eficaces y lo más seguras posibles. Un enfoque centrado en el paciente implica su participación activa en el diseño del plan terapéutico y en la toma de decisiones informadas oportunas en todas las etapas de la enfermedad. La educación terapéutica, la actividad física y el ejercicio terapéutico junto con el control de peso, en caso de sobrepeso u obesidad, constituyen el núcleo central del tratamiento. Los autocuidados individuales y por los familiares son fundamentales en el control del día a día del paciente. El uso de terapias físicas, ayudas técnicas (bastón, etc.) y de fármacos tipo analgésicos simples, opioides y antiinflamatorios tiene evidencias demostradas en el control del dolor, mejora la funcionalidad y la calidad de vida del paciente y una clara recomendación de uso en el tratamiento de la artrosis. La cirugía conservadora y la de reemplazo articular se indican en los casos en los que no se logran los objetivos terapéuticos en casos concretos. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Osteoarthritis; Self-care; Health education; Physical therapy; Analgesics;
Treatment of patients with osteoarthritis Abstract The therapeutic management of patients with osteoarthritis aims to decrease pain and inflammation, improve physical function, and to apply safe and effective treatments. A patient-centered approach implies the active participation of the patient in the design of the treatment plan and in timely and informed decision-making at all stages of the disease.
Correo electrónico:
[email protected] (F. Vargas Negrín);
[email protected] (M.D. Medina Abellán);
[email protected] (J.C. Hermosa Hernán);
[email protected] (R. de Felipe Medina). 0212-6567/$ - see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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F. Vargas Negrín et al
Antiinflammatory drugs; Arthroscopy; Osteotomy; Joint replacements
The nucleus of treatment is patient education, physical activity and therapeutic exercise, together with weight control in overweight or obese patients. Self-care by the individual and by the family is fundamental in day-to-day patient management. The use of physical therapies, technical aids (walking sticks, etc.) and simple analgesics, opium alkaloids, and antiinflammatory drugs have demonstrated effectiveness in controlling pain, improving physical function and quality of life and their use is clearly indicated in the treatment of osteoarthritis. Conservative surgery and joint replacement is indicated when treatment goals are not achieved in specific patients. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Puntos clave • El tratamiento del paciente con artrosis parte de un enfoque centrado en el paciente, con la participación activa de este en su manejo y en la toma de decisiones terapéuticas. • Las medidas no farmacológicas son el pilar de las estrategias terapéuticas, incluyen la educación terapéutica, la actividad física regular y el ejercicio terapéutico, el control de peso, en caso de sobrepeso u obesidad, y el uso de diversas terapias físicas. • El paracetamol es el fármaco de primera elección. En el uso de antiinflamatorios debe considerarse el balance beneficio-riesgo (digestivo-cardiovascular) en cada paciente. Los fármacos de acción sintomática lenta (SYSADOA) tienen una respuesta más tardía y eficacia clínica parecida, que se prolonga durante más tiempo, aunque con mayor seguridad. • El tratamiento quirúrgico queda reservado para aquellos pacientes en los que han fracasado otras terapias.
Autocuidados del paciente con artrosis. Paciente activo-paciente experto “Cuidar siempre, tratar en ocasiones, curar si es posible” La artrosis es una enfermedad crónica degenerativa y progresiva que genera un importante impacto en la salud y en la capacidad funcional de la persona que la padece. El tratamiento, que está basado en medidas no farmacológicas, farmacológicas e intervenciones invasivas como la artroplastia, debe partir de un enfoque centrado en el paciente, con su participación de forma activa en el manejo de su enfermedad y considerando sus necesidades y preferencias plasmándolo en un plan de tratamiento individualizado1,2. El objetivo final es ralentizar la progresión de la enfermedad, controlar los síntomas (aliviar el dolor, reducir la inflamación y mejorar la capacidad funcional) y mejorar la seguridad en las intervenciones (riesgos de efectos secundarios y de interacciones farmacológicas) (fig. 1). Las principales guías de práctica clínica1-3 consideran que las medidas no farmacológicas deben ser la intervención inicial y constituyen el pilar básico del tratamiento (tabla 1),
siendo la educación del paciente (evidencia Ia) y el ejercicio las medidas más importantes (evidencia Ia)4. En el contexto actual, en el que los pacientes cada día tienen un mayor acceso a la información y una mayor capacidad de decidir por ellos mismos, el rol del paciente como ser pasivo se está modificando para pasar a ser copartícipe en la toma de decisiones sobre su salud y/o su enfermedad en su propio beneficio, haciéndose paciente activo/experto para ayudarse a sí mismo y a otros con igual enfermedad5,6. Los profesionales sanitarios tendremos que apoyar y facilitar este cambio y saber que en el manejo de la enfermedad tenemos un nuevo aliado que no es otro que el propio paciente, quien, en el fondo, lo que necesita es que se le tome en serio y se cuente con él en las decisiones e intervenciones que se planteen para mejorar su salud (“mi paciente entiende de su enfermedad más que yo”)7,8. La Organización Mundial de la Salud recomienda la educación en los autocuidados para prevenir y tratar las enfermedades crónicas, pues hace que el paciente se sienta el principal responsable de su salud, aprenda a sobrellevar mejor su enfermedad, adquiera y mantenga hábitos saludables y confíe en que puede encontrarse mejor sea cual sea la gravedad de su enfermedad. Estos objetivos se pueden lograr en colaboración estrecha con los profesionales sanitarios y todas las demás personas (cuidadores, familiares) implicadas y encargadas de atenderle9. Se entiende por autocuidado de la salud o autosalud una actividad que se aprende por los individuos y con un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar (Dorothea Orem, 1960. Teoría del Autocuidado). Dicho de una forma más clara, autocuidado sería “el cuidado de uno y por uno mismo”10. Entre las habilidades y destrezas en el autocuidado del paciente con artrosis se incluyen el manejo del dolor, de la fatiga, de las emociones, la dieta saludable y el control de peso, la actividad física y ejercicio y el uso adecuado de los medicamentos (tabla 2). Otras “herramientas” útiles en el manejo personal de la artrosis son: usar objetos o aparatos que hagan fácil sus actividades (objetos adaptados y ayudas técnicas; p. ej., el uso de un bastón), usar apropiadamente las articulaciones y protegerlas, usar las terapias físicas (calor, frío) y tomar descansos cortos durante las actividades que realice11. Se han descrito múltiples instrumentos para valorar los autocuidados, muchos de ellos son medidas de proceso y
Tratamiento del paciente con artrosis
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AINE COXIB Capsaicina
Opioides
Paracetamol
Ortesis
AINE tópicos
intraarticular corticoides
Educación, asesoramiento, acceso a la información Ejercicio de fortalecimiento Entrenamiento físico aeróbico
Zapatos Plantillas amortiguadoras
Calor/frío local
Pérdida de peso si sobrepeso/obesidad Aparatos de ayuda TENS Terapia manual (manipulación y estiramiento)
Artroplastia articular
Figura 1. Tratamientos para la artrosis. NICE and Royal College of Physicians Guidelines on Osteoarthritis. 2008. Disponible en: http://www.NICE.org AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COXIB: inhibidores de la ciclooxigenasa 2; TENS: estimulación eléctrica nerviosa transcutánea.
Tabla 1 Terapias no farmacológicas en enfermedades musculoesqueléticas en la atención primaria
Actividad física Educación del paciente Terapia cognitivoconductual Programa de ejercicio Terapia de conciencia corporal, Tai Chi, Chi Kung Acupuntura TENS Ultrasonido Termoterapia Hielo Calor Manipulación Movilización Tracción Masaje
DCG
LC
OA
AR
+ + + + +
+ + + + x
+ + + + +
+ + + + +
x +b x x
x xb x x
+a +a 0a
x +c +c
+a x x x x
+ x 0 x
x x x x
+c x x x x
AR: artritis reumatoide; DCG: dolor crónico generalizado; LC: lumbalgia crónica (inespecífica); OA: artrosis/osteoartritis; TENS: estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. +: efectos positivos en el dolor y/o la función física; 0: no efecto; x: en conflicto o falta de pruebas. a Artrosis de rodilla. b Efectos sobre el dolor localizado. c Manos. Modificada de Hurley MV, Bearne LM, 2008.
no de desempeño12. En la práctica diaria, para una aproximación a las necesidades y preferencias del paciente, se puede utilizar la valoración por patrones funcionales de M. Gordon y establecer los objetivos e intervenciones necesarias a seguir13. Hay evidencias a favor de que los programas de autocuidados disminuyen el gasto sanitario, ayudan a disminuir el número de ingresos en el hospital y las consultas en urgencias, y promueven el uso más racional de la medicación y una mejora en la relación entre médico y paciente. En la práctica diaria, el apoyo al autocuidado se puede hacer de muchas formas: detección de barreras para el autocuidado, considerar los problemas desde el punto de vista del paciente, planificar la atención a medio-largo plazo conjuntamente con el paciente, realizar seguimiento de forma sistemática por teléfono o por correo electrónico, proporcionar educación en el autocuidado solo o en grupo, informar de recursos de la comunidad como asociaciones de enfermos, clubs de autoayuda, etc.14. Si bien los efectos de los programas de educación en autocuidados son positivos, algunos estudios recientes sugieren que pocos pacientes los siguen y que para mejorar su rentabilidad deberían evaluarse previamente al tratamiento los miedos y conductas de afrontamiento-evitación para adaptarlos a las características individuales del paciente (localización articular, expectativas, etapa evolutiva de la artrosis, momento precirugía o poscirugía, etc.) y seguirse métodos de información y de educación estandarizados15,16.
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Tabla 2 Hoja informativa sobre autocuidados para el paciente con artrosis de rodilla Comprenda su enfermedad
La artrosis es la causa más común de dolor en las rodillas y ocurre por adelgazamiento de la superficie articular, que se llama cartílago. El dolor se intensifica al comenzar a caminar después de haber permanecido en reposo (sentado, en cama, etc.) y suele disminuir si las rodillas continúan en movimiento. A veces puede haber hinchazón o derrame (“líquido”) en la rodilla Conocer los aspectos fundamentales de su enfermedad le ayudará a manejarla mejor en el día a día. Recurra a su médico y enfermera si lo precisa para informarse; si busca información (internet, etc.) consulte fuentes fiables y acreditadas
Ejercicio
Tanto el ejercicio como la actividad física regular son una parte muy importante del tratamiento y pueden ayudar a que esta enfermedad no empeore. Es muy importante mantenerse activo y no abusar del reposo innecesario de la rodilla Elija el modo de hacer el ejercicio que más le guste y que le sea fácil de hacer todos los días. Lo puede hacer sentado o acostado. Usted debería ser capaz de sentir los músculos del muslo trabajando cuando practique sus ejercicios, usted puede ayudar a hacer sus músculos lo más potentes posible si hace un poquito más de ejercicio cada día • Sentado: siéntese bien derecho y atrás en una silla. Levante una pierna con la rodilla estirada y sostenga la pierna elevada mientras cuenta lentamente hasta 10, entonces bájela lentamente. Repita varias veces • Acostado boca arriba: doble la rodilla de la pierna que no hará ejercicio. Coloque una toalla enrollada bajo el tobillo de la pierna que hará el ejercicio. Ponga la pierna estirada en tensión, con el pie mirando hacia usted, y empuje hacia abajo la rodilla, luego lentamente eleve la pierna, cuente hasta 5 con la pierna elevada y luego baje lentamente. Repita varias veces • Andar, nadar o hacer bicicleta (con sillín elevado para no doblar mucho las rodillas) es muy bueno
Ayudas simples
• Use zapatos que tengan una buena almohadilla en el talón, con suelas que absorban el impacto (zapatillas de gimnasia con cámara de aire en la suela); así reducirá el alto impacto potencialmente dañino que se transmite a la rodilla cuando usted camina • Considere usar un bastón de paseo cuando salga a caminar (llévelo en la mano contraria a la rodilla enferma). Esto reducirá la carga sobre la rodilla mala • Una venda simple o rodillera le ayudará a sentir la rodilla más firme y que no se le va hacia un lado • El calor local casi siempre ayuda a disminuir el dolor. Durante las crisis de agravamiento de las molestias algunos enfermos encuentran que las compresas frías en las rodillas también sirven; colocar una “bolsa de frío” (o un paquete de arvejas congeladas) por unos 3-4 min • Utilice las barandas de las escaleras
Medicamentos
Para aliviar el dolor pueden ayudar los analgésicos simples (paracetamol) y los antiinflamatorios Las cremas analgésicas para frotar en las rodillas suelen ayudar y las puede usar varias veces al día Si ha tenido problemas gastrointestinales, cardiovasculares, renales, alérgicos o padece de otra enfermedad consulte con su médico antes de tomar un antiinflamatorio por su cuenta
Dieta
• Si tiene usted sobrepeso debería tratar de volver al peso que corresponde a su talla. Tener peso de más hará que el dolor sea mayor y, probablemente, que la enfermedad de la rodilla empeore • Haga una dieta equilibrada. No gaste dinero en dietas o en suplementos alimenticios que se hagan publicidad diciendo que curan la artrosis
Haga
• Mantenga su rodilla tan móvil como le sea posible. Recuerde doblarla y estirarla varias veces al día • Mantenga los músculos del muslo fuertes mediante el ejercicio diario • Manténgase en las mejores condiciones físicas posibles y tan activo como pueda. En todo caso, todos los días intente hacer algo más y no menos. Si caminar le resulta muy difícil pruebe con los ejercicios en agua o caminar en agua o con la bicicleta • Tenga una actitud positiva frente a su enfermedad, cuide sus emociones. Con unos cuidados adecuados, generalmente se puede llevar una vida normal, sin dolor y escasas limitaciones • Infórmese y participe activamente en las decisiones que afecten al manejo de su enfermedad • Infórmese de los recursos disponibles en su comunidad (barrio, pueblo, ciudad, etc.) y úselos si los necesita Las asociaciones de enfermos son un recurso útil y que le permitirán compartir su experiencia con otras personas con problemas similares
No haga
• Permanecer con la rodilla en la misma posición por períodos prolongados o colocar almohadas debajo de las rodillas en flexión para aliviar el dolor • No haga cosas que causen un impacto grande o excesivo sobre las rodillas, como trotar sobre caminos duros o empedrados
Tratamiento del paciente con artrosis
Las tecnologías de la información y la comunicación juegan un papel cada vez más relevante como herramienta de información y de ayuda y apoyo en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas; además, para un número creciente de usuarios de estos medios digitales son una opción factible para mejorar su calidad de vida17,18. Los medios digitales incluyen herramientas de redes sociales, juegos en línea, animaciones, sitios web interactivos y personalizados y grabación de vídeo/audio. Proporcionan una gran flexibilidad para la entrega de información en el momento y lugar elegidos por el individuo, lo cual es una gran ventaja para los pacientes que no puedan acceder a las intervenciones presenciales así como para personas residentes en zonas rurales y remotas. Otras ventajas son la variedad de formatos y de contenidos (dinámicos, estáticos, interactivos, etc.) y que la información puede ser fácilmente adaptada según la edad, el idioma, el nivel de educación y la formación cultural. Un reto que tienen es el coste de mantenimiento y actualización de los programas. Las asociaciones de pacientes son un medio por el que los pacientes pueden aprender más juntos, donde se apoyan mutuamente y sus experiencias personales se convierten en parte de un cuerpo de conocimientos para compartir con los profesionales sanitarios, los políticos y el público en general para mejorar las condiciones de las personas con enfermedades similares. Las asociaciones de pacientes tienen 5 elementos esenciales: dar apoyo, compartir información, transmitir un sentido de pertenencia, la comunicación del conocimiento experiencial y la enseñanza de métodos de afrontamiento19. El trabajo de estas organizaciones de pacientes se orienta a 3 campos de actividad: satisfacer las necesidades individuales de los miembros, sensibilizar para crear mejores condiciones en materia de salud y sociales de las personas con discapacidad, y la promoción y financiación de la investigación.
Tratamiento no farmacológico Las intervenciones o medidas no farmacológicas son el pilar de las estrategias de tratamiento de las artrosis, sobre todo de rodilla y cadera. En una primera valoración del paciente artrósico se debe realizar un abordaje biopsicosocial: valorando su estado físico (dolor, fatiga, calidad de sueño, estado de las articulaciones, movilidad, fuerza, alineamiento, propiocepción y postura, comorbilidad y peso), sus actividades diarias y de tiempo libre, humor, necesidades educacionales y la motivación al autocuidado20. Las intervenciones no farmacológicas implican a equipos multidisciplinares, educación del paciente, ejercicios aeróbicos, cambios en el estilo de vida, pérdida de peso y diversas terapias físicas. Presentan pocos o ningún efecto adverso y, junto con el tratamiento farmacológico, disminuyen el dolor y aumentan la funcionalidad y la calidad de vida.
Ejercicio Hay un acuerdo general acerca de la eficacia del ejercicio en el tratamiento de la artrosis y se considera la piedra angular del tratamiento conservador (evidencia Ib). El objetivo del ejercicio es reducir las limitaciones de la movilidad,
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fuerza y de la flexibilidad en el movimiento articular y, por otro lado, aliviar el dolor, mantener la función y proteger las articulaciones de daño adicional21. El ejercicio regular puede reducir las limitaciones físicas y el impacto de las comorbilidades; por consiguiente contribuye a mejorar la calidad de vida del paciente con artrosis, disminuyendo el riesgo para varias enfermedades degenerativas y potencialmente mortales21. Caminar es uno de los ejercicios más seguros sin costes para realizar actividad física, ya que no necesita equipamiento especial 22. Los programas de caminata aeróbica, consistentes en una actividad física dinámica con intensidad suficiente para mejorar la capacidad aeróbica, la fuerza muscular que se establece para mejorar el estado funcional de las personas con artrosis, tienen efectos terapéuticos a corto plazo (2-6 meses). Pero si el paciente está en baja forma física se recomienda iniciar un programa de ejercicios acuáticos y cuando este haya mejorado, realizar ejercicios aeróbicos en tierra23. EULAR recomienda realizar pequeñas cantidades de ejercicio a menudo, unir los ejercicios a las actividades diarias de modo que formen parte de su cotidianidad y no añadidas a ella e ir aumentando progresivamente la cantidad1. Por ejemplo, realizar ejercicio antes de la ducha diaria o de la comida (tabla 3). A los pacientes con artrosis de miembros inferiores se les debe animar a realizar y mantener ejercicio aeróbico regular (tanto de alta como de baja intensidad24,25, estiramientos musculares [sobre todo cuádriceps] y ejercicios para ampliar el arco de movimiento) (evidencia Ia). Se puede conseguir una mejoría realizando un programa de ejercicios en casa (evidencia Ib). Los pacientes con coxartrosis sintomática se pueden beneficiar de realizar ejercicios en el agua (natación u otras actividades) (evidencia Ib). Se ha demostrado que el ejercicio es tan efectivo en grupos supervisados como cuando el paciente lo realiza solo26.
Pérdida de peso El peso es un importante y modificable factor de riesgo para los pacientes con gonartrosis, por lo que a los pacientes con sobrepeso u obesidad se les debe animar a perder peso con una meta explícita20 y a mantener esa pérdida (evidencia Ia), ya que se consigue alivio del dolor, de la rigidez articular y mejoría funcional. Sin embargo, esta recomendación pierde fuerza en el caso de la coxartrosis (evidencia IV), según la Osteoarthritis Research Society International (OARSI)3, aunque el American College of Rheumatology (ACR) sigue recomendando encarecidamente la pérdida de peso en la coxartrosis sintomática23.
Ortesis Existe consenso de expertos a la hora de recomendar el bastón o muleta en lado contralateral a la artrosis de miembro inferior (evidencia IV). Descargan la articulación, mejoran la estabilidad y prácticamente carecen de inconvenientes relevantes, salvo las parestesias en el territorio del mediano27. Un reciente estudio28 demuestra que el uso del bastón disminuye el dolor y mejora la calidad de vida de los pacientes con gonartrosis. Hay diferentes tipos de bastones o muletas (tabla 4): con apoyo en antebrazo (con o sin
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Tabla 3 Recomendaciones EULAR para el tratamiento no farmacológico de la artrosis de cadera y rodilla, con niveles de evidencia (NE) y niveles de acuerdo (NA). Las propuestas están ordenadas por temas No.
Recommendation
1 In people with hip or knee OA, initial assessments should use a biopsychosocial approach including: Physical status (including pain; fatigue; sleep quality: lower lib joint status (foot, a knee, hip); mobility; strength; joint alignment; proprioception and posture; comorbidities; weight) Activities of daily living b Participation (work/education, leisure, social rules) c Mood d Health education needs, health beliefs and motivation to self-manage e 2 Treatment of hip and/or knee OA should be individualised according to the wishes and expectations of the individual, localisation of OA, risk factors (such as age, sex, comorbidity, obesity and adverse mechanical factors), presence of inflammation, severity of structural change, level of pain and restriction of daily activities, societal participation and quality of life 3 All people with knee/hip OA should receive an individualised management plan (a package of care) that includes the core non-pharmacological approaches, specifically: Information and education regarding OA a Addressing maintenance and pacing of activity b Addressing a regular individualised exercise regimen c Addressing weight loss if overweight or obese d e* Reduction of adverse mechanical factors (eg, appropriate footwear) Consideration of walking aids and assistive technology f* 4 When lifestyle changes are recommended, people with hip or knee OA should receive an individually tailored programme, including long-term and short-term goals, intervention or action plans, and regular evaluation and follow-up with possibilities for adjustment of the programme 5 To be effective, information and education for the person with hip or knee OA should: a* be individualised according to the person's illness perceptions and educational capability b* be included in every aspect of management c† specifically address the nature of OA (a repair process triggered by a range of insults), its causes (especially those pertaining to the individual), its consequences and prognosis d† be reinforced and developed at subsequent clinical encounters; e† be supported by written and/or other types of information (eg, DVD, website, group meeting) selected by the individual f† include partners or carers of the individual, if appropriate 6 The mode of delivery of exercise education (eg, individual 1:1 sessions, group classes, etc) and use of pools or other facilities should be selected according both to the preference of the person with hip or knee OA and local availability. Important principles of all exercise include a† ‘small amounts often’ (pacing as with other activities) b† linking exercise regimens to other daily activities (eg, just before morning shower or meals) so the become parto of lifestyle rather than additional events c* starting with levels of exercise that are within the individual's capability, but building up the ‘dose’ sensibly over several monts 7 People with hip and/or knee OA should be taught a regular individualised (daily) exercise regimen that includes: strengthening (sustained isometric) exercise for both legs, including the quadriceps a and proximal hip girdle muscles (irrespective site or number of large joints affected) aerobic activity and exercise b adjunctive range of movement/stretching exercises c Although initial instruction is required, the aim is for people with hip or knee OA * to learn to undertake these regularly on their own in their own environment
LOE I-IV
LOA (95% CI)
Ib, mixed
8.6 (7.9 to 9.2)
Ib, mixed Ib, knee
8.7 (8.2 to 9.2)
Ib, hip Ib, knee
8.7 (8.2 to 9.3)
Ib, mixed Ib, knee
8.0 (7.1 to 9.0)
Ia, mixed
8.4 (7.7 to 9.1)
Ia, knee, delivery mode Ia, mixed, water-based exercise
8.9 (8.5 to 9.3)
Ia, hip, overall exercise Ia, knee, overall exercise Ia, knee, strength Ia, knee, aerobic Ia, mixed, mixed programmes
8.5 (7.7 to 9.3)
(Continúa)
Tratamiento del paciente con artrosis
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Tabla 3 Recomendaciones EULAR para el tratamiento no farmacológico de la artrosis de cadera y rodilla, con niveles de evidencia (NE) y niveles de acuerdo (NA). Las propuestas están ordenadas por temas (Continuación) No.
Recommendation
LOE I-IV
8 Education on weight loss should incorporate individualised strategies that are recognised to effect successful weight loss and maintenance* —for exemple: a† regular self-monitoring, recording monthly weight b† regular support meetings to review/discuss progress c† increase physical activity d† follow a structured meal plan that starts with breakfast e† reduce fat (especially saturated) intake; reduce sugar; limit salt; increase intake of fruit and vegetables (at least ‘5 portions’ a day) f† limit portion size g† addressing eating behaviours and triggers to eating (eg, stress) h† nutrition education relapse prediction and management (eg, with alternative coping strategies) i† 9 a‡ The use of appropriate and comfortable shoes is recommended b Recommendation rejected: a lateral-wedged insole could reduce symptoms in medial knee pain 10 Walking aids, assistive technology and adaptations at home and/or at work should be considered to reduce pain and increase participation—for example: a† a walking stick used on the contralateral side, walking frames and wheeled b* ‘walkers’ c* increasing the height of chairs, beds and toilet seats d* hand-rails for stairs e* replacement of a bath with a walk-in shower change to car with high seat level, easy access and automatic gear change 11 People with hip or knee OA at risk of work disability or who want to start/return to work should have rapid access to vocational rehabilitation, including counselling about modifiable work-related factors such as altering work behaviour, changing work tasks or altering work hours, use of assistive technology, workplace modification, commuting to/ from work and support from management, colleagues and family towards employment
LOA (95% CI)
III, hip Ia, knee
9.1 (8.6 to 9.5)
Ib, knee Ib, knee
8.7 (8.2 to 9.2) 8.0 (7.0 to 9.1)
III, hip III, knee
8.9 (8.5 to 9.3)
III, hip III, knee Ib, mixed, sick leave
8.9 (8.3 to 9.5)
Recommendations with different LOE within the recommendation are listed below. In the absence of grading of evidence for hip OA populations, the LOE equals IV. LOA was computed as a 0=10 scale, based on 17 votes of agreement with the recommendation. *The specific element was not included in composite interventions and LOE for the inclusion of this specific element could not be graded. †The specific element was included in composite interventions and LOE for the inclusion of this specific element was graded as Ib (ie, no. 5c-f, mixed populations; no. 6a and b, mixed or knee populations; no 8, knee populations; no. 10a, knee populations). ‡Comparisons between different pairs of comfortable shoes. LOA, level of agreement; LOE, level of evidence; OA, osteoarthritis. Mixed, the evidence is extracted from studies including a mixed population—that is, people with hip and/or knee OA.
abrazadera basculante), muleta con 3 o más patas (dan mayor estabilidad y seguridad en la marcha) (fig. 2). Aunque la evidencia científica es escasa, EULAR afirma que el uso de calzado apropiado se debería recomendar a pacientes con coxartrosis y/o gonartrosis (evidencia IV), ya que absorbe el impacto y controla la pronación del pie. Se considera calzado adecuado el que no tiene tacón elevado, con suelas que absorban el impacto, con soporte para el arco plantar y de un tamaño suficientemente grande con espacio suficiente para los dedos20. Por otro lado, las plantillas con cuña lateral han demostrado un beneficio sintomático (sin evidencia de disminución del dolor, aunque sí disminuye el uso de antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) para los pacientes que presentan artrosis en el compartimiento femorotibial (evidencia Ia), aunque también presentan efectos adversos como dolor plantar, do-
Tabla 4 Tipos de bastón y muleta Bastón • Simple o de mano • Especial o multipodal Muleta • Muleta no axilar o corta — Muleta de codo — Muleta de apoyo en antebrazo — Muleta de apoyo en brazo (extensora de codo o tríceps) • Muleta axilar o larga
lor lumbar y en el hueco poplíteo3. EULAR afirma que no hay evidencia suficiente para recomendar un tipo u otro de plantillas20.
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Figura 2. Bastón simple o de mano, bastón especial o multipodal, muleta de codo y muleta de apoyo en antebrazo.
Otro tipo de ortesis son las abrazaderas, quizá la más sencilla es la rodillera de neopreno (fig. 3), que está demostrado que reduce el dolor. En el caso de la gonartrosis unicompatimental se usa una abrazadera (evidencia Ia) que consigue la redistribución de las cargas, alejando esta del punto doloroso29 (fig. 3).
Vendaje funcional El vendaje funcional es un tratamiento recomendado en numerosas guías. Se trata de cintas adhesivas resistentes que se usan en la rodilla, particularmente en la rótula, para realinearla, así como para reducir el estrés de la articulación patelofemoral y descargar los tejidos blandos, con la intención última de reducir el dolor29 (fig. 4). La ACR recomienda condicionalmente el uso de vendaje funcional patelar dirigido medialmente; no tiene recomendación para el vendaje dirigido lateralmente23.
Agentes físicos La termoterapia puede ser efectiva a la hora de aliviar síntomas en la osteoartrosis (evidencia Ia)3. Se puede aplicar calor con diversas técnicas, como diatermia, aplicación de
calor local, inmersión en parafina o en agua caliente; el frío se puede aplicar con masajes o frío local. En una revisión de la Cochrane30 se afirma que el masaje con frío (20 min 5 días por semana, durante 2 semanas) produce un efecto beneficioso en la gonartrosis sobre el arco de movimiento, la función y fuerza del cuádriceps, aunque harían falta estudios con una mayor calidad. Por otro lado, el frío local disminuye el edema. No hay suficientes estudios que demuestren la utilidad de la fitoterapia31. La estimulación eléctrica potencia el crecimiento del cartílago a nivel celular in vitro. Según la Cochrane32 tuvo un efecto leve-moderado sobre la gonartrosis, con significación estadística, se consiguió una mejoría clínica de entre el 13 y el 23% comparado con placebo. La estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) puede ayudar a mejorar el dolor a corto plazo. El ACR la recomienda condicionalmente en los pacientes con dolor crónico moderado-severo23. La acupuntura es una terapia segura, con muy poco riesgo de efectos secundarios graves. Puede producir una mejoría sintomática: dolor, rigidez articular y función33. Condicionalmente recomendada por el ACR en pacientes con dolor crónico moderado-severo que serían candidatos a artroplastia total pero que la rechazan por razones personales o por su comorbilidad23. Una de las terapias más antiguas es la balneoterapia. Aunque con evidencia científica débil, se puede afirmar que las aguas termales (con temperatura de entre 31 y 34 ºC) producen efectos beneficiosos en dolor, calidad de vida y disminución en la toma de AINE comparadas con placebo34.
Terapia manual
Figura 3. Abrazadera de descarga semirrígida (izquierda) y abrazadera de neopreno (derecha).
Las terapias más comúnmente pautadas son la movilización articular y la manipulación. La movilización usa movimientos repetitivos pasivos, a baja velocidad y variando la amplitud del arco de movimiento; por otro lado, la manipulación consiste en movimientos forzosos de pequeña amplitud, aplicados en los últimos grados del arco de movimiento. La combinación de ejercicio y terapia manual reduce el dolor en pacientes artrósicos. No hay suficientes estudios para demostrar el efecto de la terapia manual sola29. Finalmente, en la tabla 5 se incluyen, como resumen, los distintos niveles de las evidencias disponibles en el tratamiento no farmacológico.
Tratamiento del paciente con artrosis
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A
B
C
D
E
Figura 4. Vendaje funciona patelar. A) El vendaje funcional comienza valorando la hipermovilidad lateral de la articulación femoropatelar. B y C) Se aplica la cinta adhesiva cubriendo la piel de la rodilla. D y E) Se desliza medialmente la patela hasta el final de su arco de movimiento. Se aplica una cinta adhesiva más robusta para mantener el deslizamiento medial de la patela. Disponible en: http://lowerextremityreview.com/article/patellofemoral-taping-pain-relief-mechanisms
Tabla 5 Resumen de las evidencias disponibles en el tratamiento no farmacológico Ejercicio (Ib) Programa de ejercicios en casa Ejercicios en el agua (coxartrosis) Pérdida de peso Gonartrosis Coxartrosis Ortesis Bastón/muleta contralateral Calzado apropiado Plantillas con cuña lateral (artrosis femorotibial) Abrazaderas (gonartrosis unicompartimental) Agentes físicos Termoterapia TENS
Ib Ib Ia IV (OARSI) IV IV Ia Ia Ia Recomendado moderadamente (ACR)
ACR: American College of Rheumatology; OARSI: Osteoarthritis Research Society International; TENS: estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.
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Tratamiento farmacológico de la artrosis Globalmente, el tratamiento de la artrosis tiene como objetivo aliviar la sintomatología fundamentalmente dolorosa y mejorar la capacidad funcional del individuo. En último término, otro objetivo a conseguir sería el control de la progresión de la enfermedad y sus consecuencias35. Para ello debemos implantar tanto medidas no farmacológicas (educación, modificación de los estilos de vida, ejercicio físico, etc.) como medidas farmacológicas e incluso técnicas invasivas (infiltraciones intraarticulares, lavados articulares, artroplastias, etc.) si fuera necesario35-39. Entre los tratamientos farmacológicos figuran el paracetamol, los AINE, los opioides, tanto menores como mayores, los fármacos de acción sintomática lenta (SYSADOA), los tratamientos tópicos, capsaicina y AINE, y los tratamientos intraarticulares, corticoides y ácido hialurónico. La decisión clínica de tratar con uno u otro fármaco debe fundamentarse en la evidencia científica existente, la articulación afectada, la intensidad del dolor, los factores de riesgo individuales de cada paciente, tanto locales como generales, el grado de discapacidad, la comorbilidad, las posibles interacciones farmacológicas y la posible existencia de signos inflamatorios evidentes35,38.
Paracetamol El paracetamol es el fármaco de primera elección en el tratamiento de la artrosis según las recomendaciones internacionales y nacionales y las guías de práctica clí nica35-40, a pesar de la limitada evidencia científica disponible y el pequeño tamaño del efecto en el control del dolor y escaso en rigidez. No obstante es el fármaco ideal en el tratamiento de la artrosis con dolor leve o moderado, en tratamientos a largo plazo39 y en pacientes ancianos, fundamentalmente debido a su favorable perfil de seguridad (generalmente presenta pocas interacciones y escasas contraindicaciones)39,41 comparado con los AINE35. También es el fármaco de elección en pacientes con nefropatía42. Los costes y las preferencias del paciente también se deben tener en cuenta a la hora de prescribir un tratamiento farmacológico en el paciente con artrosis 41. Su mayor evidencia se encuentra en el tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera. En artrosis de mano, la evidencia de su eficacia es muy limitada37. La dosis a prescribir oscila entre 1 y 4 g/día. En general presenta menos efectos secundarios gastrointestinales que los AINE no selectivos y similares a los inhibidores selectivos de la COX-2, aunque dosis > 2 g/día pueden provocar efectos secundarios gastrointestinales similares a los de los AINE tradicionales37,40,43,44, así como alteraciones de la presión arterial, sobre todo en pacientes con cardiopatía37,45-47. Clásicamente se ha destacado como importante, aunque poco frecuente, la posibilidad de aparición de toxicidad hepática, sobre todo con dosis altas de paracetamol, por lo que habrá que tener especial cuidado en pacientes con antecedentes de enolismo o hepatopatía diagnosticada.
Antiinflamatorios no esteroideos Los AINE son el tercer grupo farmacológico más prescrito en España según datos del informe farmacoterapéutico del Sis-
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tema Nacional de Salud de España de 2011, por detrás de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los inhibidores de la HMG CoA reductasa, en número de envases48. En este mismo informe, ibuprofeno es el tercer principio activo más prescrito por detrás de omeprazol y paracetamol. Los AINE en artrosis son útiles en el control del dolor, la rigidez y en la mejoría de la funcionalidad y de la calidad de vida de los pacientes38,49. En general, todos los AINE, tanto los AINE tradicionales como los inhibidores de la COX-2, tienen una eficacia similar aunque presentan una gran variabilidad de respuesta individual38,49. En un proceso crónico, como es la artrosis, deben recomendarse a la menor dosis posible para mantener una respuesta clínica favorable38, igualmente debemos revaluar su indicación periódicamente en función de la respuesta y de los posibles efectos secundarios. Por tanto, la elección del AINE no debe hacerse en función de su eficacia, sino en función de su potencial tóxico, la comorbilidad, las posibles interacciones farmacológicas, su coste y las preferencias de los pacientes50. Los AINE se deben utilizar según la Guía NICE como segunda elección tras el paracetamol35,36 y los AINE tópicos37. Según las recomendaciones del ACR los AINE están recomendados en artrosis de rodilla, cadera y mano, orales o tópicos (en artrosis de rodilla y mano), cuando el paracetamol a dosis de 4.000 mg/día no sea suficiente. En mayores de 75 años recomienda el uso de AINE tópicos en artrosis de rodilla y mano u otras alternativas terapéuticas distintas a los AINE orales37. Los AINE son más eficaces que el paracetamol en el control del dolor en la artrosis de rodilla y cadera y, además, son más preferidos por los pacientes35-37; asimismo producen una mayor mejoría del estado general y funcional, sobre todo en dolor moderado a grave51. En general, los efectos secundarios de los AINE más frecuentes son los gastrointestinales, los cardiovasculares y los renales, sin olvidar otros de tipo hematológico, pulmonar, etc. Cuando el riesgo gastrointestinal es alto52 (tabla 6) según los antecedentes de úlcera gastroduodenal (complicada o no, sobre todo si ha sido reciente), la edad > 65 años y el uso concomitante con otros fármacos como ácido acetilsalicílico (AAS), anticoagulantes o corticoides, se desaconseja el uso de AINE y, si fuera necesario, se recomienda la utilización de inhibidores de la COX-2 asociados a un IBP35-37,39,49,53. Los AINE tradicionales menos gastrolesivos son ibuprofeno, diclofenaco y naproxeno51. El riesgo relativo de presentar un sangrado digestivo es mayor con los AINE tradicionales que con los inhibidores de la COX-235-37,39, pero este riesgo se equipara cuando se asocia al uso de AAS54,55. Puede ser rentable la asociación de un IBP a un AINE tradicional o un inhibidor de la COX-2, aun si el riesgo gastrointestinal no es muy elevado, dada la alta tasa de efectos secundarios gastrointestinales que aparecen con el uso de AINE y siempre teniendo en cuenta que no tengan un riesgo cardiovascular elevado37,39,56. Cuando el riesgo cardiovascular es alto, la recomendación general es no utilizar AINE, ni AINE tradicionales ni inhibidores de la COX-2. El AINE más seguro a nivel cardiovascular es naproxeno57. El ibuprofeno a dosis bajas (no superiores a 1.200 mg/día) y el celecoxib pueden ser una alternativa
Tratamiento del paciente con artrosis
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Tabla 6 Factores de riesgo gastrointestinal en el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y grados de riesgo52 Riesgo alto
Antecedentes de úlcera complicada, sobre todo si ha sido reciente 2 o más factores de riesgo
Riesgo moderado
1 • • • •
Riesgo bajo
Sin factores de riesgo
de los siguientes factores de riesgo: Antecedentes de úlcera no complicada Utilización de dosis altas de AINE Edad > 65 años Uso concomitante con AAS, corticoides o anticoagulantes orales
AAS: ácido acetilsalicílico.
razonable58. Diclofenaco, a pesar de ser uno de los AINE más prescritos mundialmente, presenta un riesgo cardiovascular superior a los anteriores y similar a un inhibidor de la COX-2, como es etoricoxib59,60. La indometacina presenta igualmente un riesgo cardiovascular elevado que hace desaconsejable su uso prolongado58. En pacientes con cardiopatía isquémica y, por tanto, con un riesgo cardiovascular alto, el uso de los AINE se asocia con un aumento persistente del riesgo coronario independientemente del tiempo transcurrido después del primer episodio coronario, por lo que se aconseja precaución en su uso independientemente del tiempo transcurrido tras el infarto de miocardio (IM)61. Incluso a corto plazo, el tratamiento con la mayoría de los AINE se asoció con un mayor riesgo de muerte e IM recurrente en pacientes con IM previo62. Si el riesgo gastrointestinal es medio y el riesgo cardiovascular es medio podemos optar, bien por la utilización de un inhibidor de la COX-2 o bien por un AINE tradicional asociado a un IBP37,53,63 (fig. 5). En pacientes con riesgo renal (diabetes mellitus, insuficiencia o enfermedad renal crónica, uso concomitante con
diuréticos, edad > 60 años y depleción de volumen) se debe restringir el uso de AINE37,49.
Opioides En general, el tratamiento con opioides en la artrosis está recomendado cuando el paracetamol y los AINE están contraindicados, son mal tolerados o son ineficaces35-38,41,51, a pesar de que la evidencia científica sea escasa. Son eficaces en el control del dolor y en la mejoría de la funcionalidad39,64. Los opioides potentes, sobre todo son más eficaces en el control del dolor crónico no oncológico (incluyendo dolor nociceptivo y dolor neuropático) que otros grupos farmacológicos como los AINE y antidepresivos tricíclicos, no así en la mejoría de la funcionalidad64. Además se destaca la posibilidad de combinación de un opioide, en la mayor parte de los casos un opioide menor como es el tramadol, con un AINE o paracetamol. Son útiles en artrosis con dolor moderado-grave65. No hay evidencia acerca de la superioridad de uno u otro opioide en cuanto a su eficacia en el tratamiento de la artrosis65. En el tratamiento del dolor crónico no oncológico en pacientes ancianos, los opioides van adquiriendo progresivamente más evidencia científica. En estos pacientes el deterioro de la función renal y hepática es frecuente, por lo que la buprenorfina podría ser el opioide de elección, mientras que con el resto de opioides deberíamos reducir las dosis66. No obstante, lo recomendable es hacer una valoración individual, elegir el opioide más adecuado, comenzar a bajas dosis y titular en función de la eficacia, y supervisar la eficacia y la aparición de posibles efectos secundarios debido a su mayor sensibilidad para los efectos adversos permanentemente38,41,66 (tabla 7). Si se decide iniciar un tratamiento con opioides deberíamos comenzar con tramadol (tramadol de liberación retardada en casos de dolor crónico) y si este no fuera eficaz continuar con buprenorfina, fentanilo u oxicodona, bien en monoterapia o combinados con paracetamol o AINE65. El tramadol o tramadol/paracetamol reduce la intensidad del dolor, produce alivio de los síntomas y mejora la función, pero estos beneficios son pequeños35,51,67. Es el único
RIESGO CARDIOVASCULAR
RIESGO GASTROINTESTINAL
BAJO BAJO
ALTO
ALTO
AINE tradicional (ibuprofeno/ diclofenaco/naproxeno)
Naproxeno + IBP
COXIB o AINE tradicional + IBP
Naproxeno + IBP
Ibuprofeno/diclofenaco + IBP o celecoxib + IBP
Evitar AINE si es posible Si es necesario: diclofenaco/naproxeno + IBP o COXIB + IBP
Figura 5. Manejo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en función del riesgo gastrointestinal y cardiovascular conjuntamente53. COXIB: inhibidores de la ciclooxigenasa 2; IBP: inhibidores de la bomba de protones.
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Tabla 7 Niveles de evidencia científica en la utilización de opioides para el dolor crónico no oncológico en ancianos31 Opioide • Morfina de liberación sostenida (dolor crónico no oncológico) • Oxicodona (artrosis) • Fentanilo transdérmico frente a oxicodona (dolor crónico no oncológico) • Fentanilo transdérmico frente a morfina de liberación sostenida (dolor crónico no oncológico) • Buprenorfina transdérmica (dolor crónico no oncológico)
Nivel de evidencia IIa Ib III Ib
Ib
opioide recomendado por el ACR para la artrosis de mano, rodilla y cadera, y desaconseja el resto37. Los efectos secundarios son frecuentes, aunque en la mayor parte de los casos leves: mareo, somnolencia, prurito, estreñimiento, náuseas y vómitos, y en muchos casos obligan a la suspensión del tratamiento39,64,65,67-69. Algunos de estos efectos secundarios son prevenibles mediante la utilización de antieméticos y laxantes desde el inicio del tratamiento. Por otra parte, y a pesar de ser poco frecuentes y por el contrario graves, hay que destacar la adicción y el abuso de opioides64,69 y la depresión respiratoria68 como efectos indeseables a tener en cuenta. En una revisión reciente sobre el dolor crónico no oncológico se destaca que, a diferencia de lo que ocurre en tratamientos a corto plazo, la escasa bibliografía sobre el tratamiento a largo plazo con opioides obliga a ser moderados y cautelosos en el manejo, sobre la base de una evidencia disponible débil68,69.
Otros antiinflamatorios y antireumáticos no esteroideos (SYSADOA, fármacos de acción sintomática lenta) Los fármacos de acción sintomática lenta (SYSADOA) son moléculas empleadas en el tratamiento de la artrosis e incluyen condroitín sulfato (CS), glucosamina (GLU), diacereína (DC), en administración oral, y ácido hialurónico (AH), administrado de forma intraarticular. El nombre del grupo lo adquieren gracias a su acción, con una respuesta más tardía que los AINE y eficacia clínica parecida, que se prolonga durante más tiempo, aunque con mayor seguridad que estos70. Han sido aprobados por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) para el tratamiento sintomático de la artrosis (CS, DC) y de la artrosis de rodilla leve-moderada (GLU, AH)71. Por su utilidad en atención primaria vamos a centrarnos en los 3 primeros. Es un grupo controvertido y su inclusión dentro de los fármacos financiados por el Sistema Nacional de Salud discutida72, pero su eficacia está avalada por la propia Agencia Europea del Medicamento (EMEA), la AEMPS y por numerosas instituciones médicas nacionales e internacionales.
Condroitín sulfato Forma parte del grupo de los glucosaminoglicanos, constituyentes estructurales de la matriz extracelular del cartílago. Los datos de eficacia y seguridad se basan en estudios y ensayos clínicos realizados con CS de calidad farmacéutica, que no debemos confundir con preparados dietéticos comercializados en Estados Unidos o Reino Unido (nutracéuticos), no aprobados por la FDA y que no cumplen con las exigencias de calidad de la EMEA. Actualmente hay 2 tipos de condroitín con calidad y categoría de fármacos aprobados y comercializados en Europa, uno de origen bovino y otro de origen aviar. Ambos, pero sobre todo el de origen bovino, han mostrado eficacia y seguridad en la reducción del dolor e incapacidad funcional de la artrosis de rodilla73. El CS actúa en cartílago articular74, membrana sinovial y hueso subcondral75. Tiene actividad antiinflamatoria en los componentes celulares de la inflamación76-78, estimulando la síntesis de proteoglicanos y AH y disminuyendo la actividad catabólica de los condrocitos inhibiendo enzimas proteolíticas como la colagenasa, la elastasa, la proteoglicanasa, la fosfolipasa A2 o la N-acetilglucosaminidasa79. Sociedades de prestigio, nacionales e internacionales, y sus grupos de medicina basada en la evidencia (EULAR, Liga Europea de Reumatología; OARSI, Osteoarthritis Research Society International; SER, Sociedad Española de Reumatología)3,39,80-82 apoyan su utilización en la artrosis de rodilla con el máximo nivel de evidencia (1A) y con el grado de recomendación más elevado (A). En la guía americana (American College of Rheumatology, ACR) no es evaluado, ya que no analiza la evidencia de fármacos sin la aprobación por la FDA, aunque lo encontramos recomendado como tratamiento de tercer escalón para la artrosis moderada en la guía americana de médicos de familia (American Family Physician)83. En Reino Unido, dado que este producto está comercializado dentro del grupo de nutracéuticos, no puede ser recomendado en las guías que elabora el NICE (National Institute for Health and Care Excellence). El CS es eficaz para el control del dolor y en la mejoría funcional de la artrosis de rodilla82, puede reducir las necesidades de analgésicos o AINE en estos pacientes82 y puede ser útil en aquellos con contraindicaciones a los AINE84. Hay estudios que muestran también un efecto de reducción de la degradación cartilaginosa. Kahan et al85 nos mostraron, en un ensayo clínico aleatorizado, con CS frente a placebo, de 2 años de duración y 622 pacientes evaluados, que la reducción del dolor en pacientes con artrosis moderada de rodilla fue significativamente superior en el grupo CS (p < 0,05) en los primeros 9 meses de tratamiento, estabilizándose posteriormente cuando el dolor era ya de menor intensidad. Estos resultados están en concordancia con los del estudio GAIT86 (el 78% de pacientes incluidos con artrosis leve), que ha sido utilizado para mostrarnos una escasa eficacia del CS y de la GLU frente al dolor de la artrosis. Uno de los pocos hallazgos positivos que nos muestra el estudio GAIT es que el CS reduce de manera significativa la inflamación y el derrame articular 87; sin embargo, este estudio concluye que no hay diferencias significativas en porcentaje de pacientes con una mejoría mayor del 20% en la subescala WOMAC del dolor tras 2 años de tratamiento. Estos resultados pueden atribuirse, en parte, a la elevada tasa de respuesta del grupo placebo (60,1%) y a que la
Tratamiento del paciente con artrosis
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Tabla 8 Porcentaje de cambio en el volumen del cartílago articular de la rodilla medido por resonancia magnética (RM) tras 6 y 12 meses de tratamiento de condroitín sulfato (CS) frente a placebo Región
Global Compartimiento lateral Compartimiento medial Cóndilos Cóndilo lateral Cóndilo medial Mesetas tibiales Meseta tibial lateral Meseta tibial medial Tróclea
Mes
6 12 6 12 6 12 6 12 6 12 6 12 6 12 6 12 6 12 6 12
CS
Placebo
p
Valor
DE
Valor
DE
−2,87 −3,71 −1,5 −1,51 −4,43 −6,17 −4,91 −5,52 −2,54 −1,67 −7,49 −9,59 0,02 −1,09 −0,05 −1,2 0,55 −0,44 −1,13 −1,71
3,26 3,14 3,4 3,67 5,27 4,67 4,56 4,37 4,73 4,66 7,71 7,7 3,59 3,02 3,59 4,49 6,06 5,12 4,35 6,22
−4,67 −6,12 −3,69 −5,04 −5,9 −7,73 −5,55 −7,32 −4,38 −5,55 −6,84 −9,34 −2,96 −4,22 −2,36 −4,54 −3,92 −4,84 −1,78 −4,03
3,39 4,59 4,47 5,02 4,7 7,33 4,86 5,2 4,94 6,24 7,07 7,84 4,12 5,12 6,2 6,19 6,22 8,71 5,87 6,24
0,03 0,021 0,015 0,004 0,237 0,202 0,309 0,077 0,062 0,006 0,971 0,731 0,002 0,017 0,018 0,068 0,016 0,052 0,486 0,129
DE: desviación estándar. Tomada de Wildi et al89.
mayoría de los pacientes incluidos presentaban al inicio un dolor catalogado como leve y, por tanto, como aclaran los autores, poca posibilidad de valorar realmente la mejoría alcanzada. Sin embargo, el análisis de los pacientes con dolor moderado-severo tratados con CS o con la combinación CS+GLU experimentó una mejoría significativa respecto al dolor y la inflamación88. Las recomendaciones, por tanto, irían dirigidas hacia su utilización en este tipo de pacientes. El controvertido efecto en la reducción de la degradación articular mostrado en el estudio STOPP (Kahan et al, 200985), que mostró una menor pérdida de espacio interarticular de forma estadísticamente significativa (p < 0,0001) frente a placebo, parece confirmarse en los estudios de Wildi et al89. Los resultados de Kahan et al fueron cuestionados debido al método de evaluación indirecto (medida radiológica del espacio articular) utilizado para medir la pérdida de cartílago. Sin embargo, Wildi et al evalúan dicho efecto en la rodilla artrósica mediante una técnica objetiva de imagen, como es la resonancia magnética. Tras 1 año de tratamiento, los pacientes con CS presentaron una reducción significativa de la pérdida de volumen global del cartílago en los meses 6 (p = 0,03) y 12 (p = 0,021), y en el compartimiento lateral de la rodilla (p = 0,015 y p = 0,004, respectivamente) (tabla 8), además de una reducción de las lesiones del hueso subcondral (p = 0,035 en el compartimiento lateral). Estudios a otros niveles articulares sugieren que estos resultados en reducción del dolor y mejoría funcional se pueden alcanzar en otras articulaciones, como las de las manos90, aunque este efecto no está ampliamente aceptado y son necesarios más estudios para asegurarlo.
Los efectos beneficiosos del CS se confirman en los metaanálisis de Lee et al91 y Hochberg 92, que sugieren un pequeño, pero significativo, efecto modificador en la enfermedad artrósica de la rodilla. La controversia surge con trabajos como el metaanálisis de Wandel et al93, que concluye que ni CS, ni SG, ni la combinación de ambos muestran eficacia clínica en el tratamiento de la artrosis. Ha sido presentado por numerosas instituciones como muestra de la escasa eficacia del CS, aunque sus resultados han sido ampliamente criticados por sus sesgos metodológicos94-97. Los editores del British Medical Journal publicaron un comunicado online98 retractando algunas de las afirmaciones del artículo de Wandel et al y sugiriendo que las conclusiones de dicho artículo pueden ser equívocas. Así pues, ante estas circunstancias, no podemos ignorar ni menospreciar su probable eficacia. Son necesarios más estudios independientes que confirmen, o no, los efectos beneficiosos de estas moléculas como modificadoras de la enfermedad. Es un fármaco seguro, con baja incidencia de efectos secundarios3,39,79-83, probablemente coste-efectivo99,100 y que incluso es posible que pueda disminuir la necesidad de prótesis articulares en el paciente artrósico101.
Glucosamina: sulfato de glucosamina, clorhidrato de glucosamina La GLU, en su forma acetilada, es un constituyente natural de los proteoglicanos que encontramos en el cartílago articular, el disco intervertebral o el líquido sinovial. Los estu-
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Tabla 9 Disminución en el índice de Lequesne tras 6 meses de tratamiento (sulfato de glucosamina [SG] frente a paracetamol frente a placebo) en la artrosis de rodilla Población por intención de tratar Índice de Lequesne Cambios Diferencia frente a placebo p
Población que completa el protocolo
Placebo (n = 104)
Acetaminofeno (n = 108)
SG (n = 106)
Placebo (n = 70)
Acetaminofeno (n = 80)
SG (n = 78)
−1,9 (−2,6 a −1,2) −
−2,7 (−3,3 a −2,1) −0,8 (−1,9 a −0,3) 0,18
−3,1 (−3,8 a −2,3) −1,2 (−2,3 a −0,8)
−2,8 (−3,6 a −2,0) −
−3,6 (−4,2 a −3,0) −0,7 (−1,9 a 0,4) 0,26
−4,3 (−5,1 a −3,6) −1,5 (−2,6 a −3,1) 0,01
0,032
Cambios en el índice de Lequesne
Tomada de Herrero-Beaumont et al103.
Placebo Acetaminofeno Sulfato de glucosamina
0 î1 î2 î3 î4 0
1
3 Mes
6
Figura 6. Cambios en el índice de Lequesne tras 1, 3 y 6 meses de tratamiento en una población evaluada por intención de tratar (n = 104 grupo placebo, 108 en grupo acetaminofeno y 106 en el grupo sulfato de glucosamina). *p = 0,032 frente a placebo34. Tomada de Herrero-Beaumont et al103.
dios in vitro nos han mostrado sus efectos en el cartílago. Sabemos que inhibe enzimas destructoras del cartílago como la colagenasa, la agrecanasa o la estromelisina. También la fosfolipasa A2 y las enzimas lisosomales. Inhibe la activación del NF-kB y la expresión del COX-2 y la síntesis de las PGE279,102. Se absorbe fácilmente, pero apenas se alcanzan los valores tisulares necesarios con las dosis orales habituales (1.500 mg/día). Los diversos ensayos clínicos han mostrado datos heterogéneos dependiendo de la formulación utilizada y la calidad de estos, pero distintas sociedades científicas avalan su utilización. La GL (sulfato de GLU [SG], clorhidrato de glucosamina [CHG]) es eficaz para el control del dolor y la mejoría funcional de los pacientes con artrosis de rodilla (nivel de evidencia 1A, grado de recomendación A)82. La OARSI nos indica que SG puede aportar beneficios en los síntomas, pero que si no es eficaz en 6 meses debe suspenderse3,39,81. EULAR defiende su uso, afirma su eficacia y seguridad en el control de los síntomas (nivel evidencia 1A) en artrosis de rodilla pero nos indica que sus efectos en artrosis de cadera son pequeños80. Destacamos el estudio GUIDE103, 318 pacientes en un ensayo clínico aleatorizado que compara la eficacia de SG frente
a paracetamol o placebo durante 6 meses. SG fue más eficaz en disminuir los síntomas de la artrosis de rodilla con una disminución en el índice de Lequesne de −3,1 (frente a −1,9 para placebo y −2,7 para paracetamol [p = 0,032]) (tabla 9 y fig. 6). La revisión de la OARSI de 200939 nos mostró, con ensayos clínicos de alta calidad utilizando SG, que la intensidad del efecto en la reducción del dolor en artrosis de rodilla era estadísticamente significativa (0,29 [0,003-0,57]), así como la disminución del espacio articular en el compartimiento medial de la rodilla (0,24 [0,04-0,43]) (tabla 10 y fig. 7). Towheed et al104, en una revisión de la Cochrane, nos muestra que el SG, en preparación Rotta, fue superior al placebo en el tratamiento del dolor y el deterioro funcional causados por la artrosis sintomática. Incluso hay un estudio que sugiere que el uso de SG durante al menos 2 años puede reducir la incidencia de nuevas cirugías con prótesis totales de rodilla105 aunque, según la SER, la evidencia es demasiado débil para tenerla en cuenta82. La aparición en el mercado de múltiples productos con formulaciones de GLU distintas a las estudiadas en los diversos ensayos clínicos (nutracéuticos) ha hecho que su eficacia sea cuestionada102. De hecho, ni la ACR ni la NICE los recomiendan en sus guías. Muchos autores hacen referencia a que el uso de fármacos de acción sintomática lenta (SYSADOA) de calidad farmacéutica en los ensayos clínicos es fundamental para poder valorar realmente su eficacia. Los trabajos que utilizan CS o GLU de baja calidad son difícilmente valorables y, por supuesto, su rigurosidad científica muy cuestionable87. Rovati et al, en su metaanálisis (2012), nos recuerda que solo el SG cristalizado (forma estable del SG) ha demostrado su eficacia y seguridad106.
Combinación glucosamina + condroitín sulfato Numerosos estudios in vitro sugieren efectos beneficiosos de la combinación GLU+CS107-111. El escaso beneficio que nos exponen Clegg et al86 en su estudio (GAIT), así como el metaanálisis de Wandel et al93, ampliamente criticado, difieren de los buenos resultados que nos muestran Rai et al112 y Clegg et al86, con datos del estudio GAIT; puntualizan en su trabajo que el porcentaje de respuesta al tratamiento con la combinación, en el grupo de artrosis de rodilla con dolor moderado-severo, fue significativamente superior al del placebo (el 79,2 frente al 54,3%; p = 0,002) para el paráme-
Tratamiento del paciente con artrosis
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Tabla 10 Comparativa de la disminución del espacio articular tras 3 años de tratamiento de sulfato de glucosamina (SG) frente a placebo (95%)39 Pacientes evaluados 3 años
Reducción del espacio articular (mm) Espacio articular mínimo (mm)
Análisis por intención de tratar
Placebo (n = 71)
SG (n = 68)
Diferencia (IC del 95%)
p
Placebo (n = 106)
SG (n = 106)
Diferencia (IC del 95%)
p
−0,31 (−0,57 a −0,04)
0,07 (−0,17 a 0,32)
0,38 (0,02-0,73)
0,038
−0,31 (−0,48 a −0,13)
−0,06 (−0,22 a 0,09)
0,24 (0,01-0,48)
0,043
−0,40 (−0,64 a −0,17)
0,11 (−0,10 a 0,33)
0,51 (0,20-0,83)
0,002
−0,40 (−0,56 a −0,24)
−0,07 (−0,22 a 0,07)
0,33 (0,12-0,54)
0,003
IC: intervalo de confianza. Tomada de Reginster et al. Lancet. 2001;357;251-6.
Total (n = 20, pts = 2.769, I2 = 87%)
0,46 (0,23, 0,69)
Formulaciones Sulfato de glucosamina (SG) (n = 17, pts = 1.862, I2 = 87%)
0,58 (0,30, 0,87)
Clorhidrato de glucosamina (n = 3, pts = 934, I2 = 0%)
î0,02 (î0,15, 0,11)
Calidad de los ensayos con SG Escala de Jadad = 5 (n = 7, pts = 1.257, I2 = 84%)
0,29 (0,003, 0,57)
Después de 1998 (n = 9, pts = 1.240, I2 = 0%)
0,13 (0,02, 0,25)
î0,20
0,05
0,30
0,55
0,80
1,05
Tamaño del efecto e intervalo de confianza del 95%
Figura 7. Eficacia analgésica de la glucosamina en artrosis: análisis de los ensayos clínicos según la formulación utilizada y la calidad de estos. Tomada de Zhang et al39.
tro de valoración principal, así como para la mayoría de parámetros secundarios (tabla 11). Este dato es recalcado por Hochberg y Clegg88 que, además, hacen hincapié en el efecto del CS en la inflamación articular (tabla 12). La controversia sigue abierta. Aunque ya hemos comentado los resultados en el grupo de pacientes con dolor moderado-severo y las limitaciones del estudio GAIT, la existencia de artículos con resultados contradictorios, como el de Sawitzke et al113 (también del estudio GAIT), donde observamos mejoría del dolor con GLU y celecoxib pero no con condroitín o con la combinación (tabla 13), nos obliga a seguir investigando. Una reciente publicación presentada en el OARSI 2013 nos muestra que los pacientes con artrosis de rodilla tratados con la combinación CS+GLU presentan una reducción estadísticamente significativa en la pérdida del volumen del cartílago a los 24 meses114.
En lo que todas las sociedades científicas están de acuerdo es en que se trata de fármacos seguros, con poca incidencia de efectos secundarios y con un efecto favorable en el control del dolor y en la mejoría funcional de la artrosis de rodilla. En caso de utilizarlos debemos mantenerlos entre 3 y 6 meses, revaluando su eficacia y continuidad posteriormente3,39,80-83. El efecto modificador del curso de la enfermedad artrósica que nos sugieren varios ensayos clínicos realizados en animales y humanos debe ser confirmado con estudios adicionales87. Son necesarios más estudios, como el ensayo Long-term Evaluation of Glucosamine Sulphate Study (LEGS) y el Study on the Efficacy and Safety of Chondroitin Sulfate and Glucosamine Hydrochloride Versus Celecoxib in Knee Osteoarthritis Treatment (MOVES), aún en curso, que ayuden a clarificar la utilidad clínica de la combinación115,116.
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Tabla 11 Parámetros de evaluación principales y secundarios en los pacientes con dolor moderado a severo (puntuación de dolor WOMAC: 301-400) Parámetros de evaluación
Hidrocloruro Condroitín Hidrocloruro de Celecoxib de glucosamina sulfato glucosamina + condroitín (valor p) (valor p) (valor p) sulfato (valor p)
Criterio principal: 20% de reducción del dolor en la escala WOMAC Respuesta según OMERACT-OARSI 50% de reducción del dolor en la escala WOMAC Puntuación del dolor en la escala WOMAC Puntuación de función física en la escala WOMAC Puntuación en la escala WOMAC normalizada Puntuación de dolor del HAQ Valoración global del paciente respecto a la respuesta al tratamiento Valoración global del paciente respecto al estado de la enfermedad
0,17
0,39
0,002a
0,06
0,04 0,29 0,44 0,13 0,21 0,35 0,32
0,24 0,72 0,92 0,92 0,58 0,31 0,29
0,001a 0,02b 0,009a 0,008a 0,017a 0,03b 0,04
0,03b 0,11 0,18 0,10 0,12 0,09 0,11
0,49
0,40
0,05
0,26
HAQ: Health Assessment Questionnaire; OMERACT-OARSI: Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials-Osteoarthritis Research Society International; WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index. a p ≤ 0,017 frente a placebo. b p ≤ 0,05 frente a placebo.
Tabla 12 Respuesta del subgrupo con dolor moderado-severo Tratamiento Placebo GLU CS GLU+CS Celecoxib GLU+CS frente a placebo Celecoxib frente a placebo
n
Dolor (%)
OMERACT-OARSI (%)
70 70 70 72 72
54,3 65,7 61,4 79,2 69,4 p = 0,002 p = 0,06
48,6 65,7 58,6 75,0 66,7 p = 0,001 p = 0,03
CS: condroitín sulfato; GLU: glucosamina; OMERACT-OARSI: Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials-Osteoarthritis Research Society International. Tomada de Hochberg et al88.
Tabla 13 Respuesta de condroitín sulfato (CS), sulfato de glucosamina (SG), SG+CS y celecoxib frente a placebo frente al dolor medido por escala WOMAC y OMERACT-OARSI tras 2 años de tratamiento 20% WOMAC
OMERACT-OARSI
Tratamiento
OR* (IC del 95%)
OR* (IC del 95%)
Placebo GLU CS Combinación Celecoxib
Referencia 1,16 (0,65-2,04) 0,69 (0,40-1,21) 0,83 (0,51-1,34) 1,21 (0,71-2,07)
Referencia 1,16 (0,74-1,83) 0,89 (0,53-1,50) 0,85 (0,55-1,31) 1,45 (0,86-2,42)
GL: glucosamina; IC: intervalo de confianza; OMERACT-OARSI: Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials-Osteoarthritis Research Society International; OR: odds ratio. *Odds ratio ajustada por los siguientes factores de referencia: edad, sexo, índice de masa corporal; grado Kellgren y Lawrence, así como tiempo en estudio, tiempo al cuadrado usando GEE. Un intervalo de confianza excluyendo 1 indica una respuesta significativa en comparación con el grupo placebo. Tomada de Sawitzke et al113.
Tratamiento del paciente con artrosis
Diacereína Es una molécula de síntesis química, derivada de la antraquinona, que inhibe la interleucina-1. Hay trabajos117, e incluso una revisión Crochane118, que muestran que puede ser eficaz en el tratamiento de los síntomas de la artrosis de rodilla con una modesta eficacia analgésica, y podría ser una alternativa a los pacientes con intolerancia a AINE. La EULAR la incluye dentro de sus recomendaciones con un nivel de evidencia 480,82 y la OARSI, en su revisión de 2010, nos indica que su eficacia para reducción del dolor es pequeña (efect size = 0,22; intervalo de confianza del 95%, 0,012-0,42) con considerable heterogeneidad entre los estudios y que la diarrea, como efecto secundario, es un inconveniente para su uso39. La SER no la considera eficaz para el control de síntomas y cataloga el grado de recomendación para su uso con el nivel D82. La frecuencia y severidad de algunos casos de diarrea y los casos de hepatotoxicidad han ocasionado que el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia Europeo (PRAC) y la AEMPS (noviembre 2013) desaconsejen su uso por balance riesgo-beneficio desfavorable119, y se recomiende la suspensión de su autorización de comercialización en la Unión Europea, por lo que es un fármaco que debemos evitar a la hora de valorar el tratamiento en el paciente artrósico.
Tratamientos tópicos Disponemos, por un lado, de AINE tópicos y, por otro, de la capsaicina dentro de los tratamientos tópicos en la artrosis. Los AINE tópicos deben ser considerados, junto con el paracetamol, como tratamiento de primera elección en artrosis de rodilla y de mano, por delante de los AINE orales y de los opioides38. Los AINE tópicos son eficaces en el control del dolor y en la mejoría de la funcionalidad durante las 2 primeras semanas de tratamiento 41,51,120. Después de 2 semanas de tratamiento no hay evidencia de eficacia mayor que placebo120. Incluso se afirma que inicialmente son tan eficaces en el control del dolor y más seguros que los AINE orales39,121,122, aunque a largo plazo los AINE orales son más eficaces aunque más caros que los AINE tópicos39. No hay evidencia de diferencias significativas entre los diferentes AINE tópicos41. La capsaicina tópica es un tratamiento complementario a los anteriores en gonartrosis y artrosis de mano38. Es eficaz y segura en casos de artrosis de rodilla con dolor moderado en que el paracetamol no es suficientemente eficaz y el paciente prefiere no comenzar con otro tratamiento oral añadido a este41,51, aunque la recomendación en artrosis de rodilla no es tan evidente en revisiones más recientes39. No hay estudios comparativos entre capsaicina y AINE tópicos41. El efecto secundario más frecuente de la capsaicina es el eritema local41.
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Pero este beneficio es de corta duración, no más de 4 semanas, y es más eficaz cuando hay signos inflamatorios como derrame articular35,39,41,123,124. Este hecho puede condicionar tener que hacer infiltraciones repetidas para conseguir un efecto más duradero39, aunque no es recomendable realizar más de 3 infiltraciones en 1 año124. No están recomendados en artrosis de manos5. Entre las contraindicaciones del uso de corticoides intraarticulares están la sospecha de artritis séptica o infección sistémica, la coagulopatía, la evidencia de inestabilidad articular, la fractura osteocondral o los antecedentes de prótesis124-126. Igualmente, los pacientes no deben recibir infiltraciones repetidas si las anteriores no fueron eficaces125. Entre las posibles complicaciones del tratamiento figuran la infección (la más temida pero infrecuente, 2 por 100.000 casos), la atrofia o pigmentación de la piel, las calcificaciones pericapsulares asintomáticas y el dolor o equímosis en el lugar de punción125,126. No hay evidencia de que se puedan producir alteraciones de la glucemia, ni que favorezcan la aparición de osteoporosis o que provoquen alteraciones del cartílago articular125.
Tratamiento quirúrgico Introducción El tratamiento quirúrgico en los pacientes con artrosis queda reservado para los casos en los que han fracasado otras terapias menos invasivas. El objetivo de la cirugía es reducir el dolor y mejorar la funcionalidad; para ello se usan diferentes técnicas quirúrgicas con el objetivo de preservar o restaurar las superficies articulares, reemplazar articulaciones con implantes artificiales y fusionar articulaciones (artrodesis).
Intervenciones artroscópicas Lavado articular Su objetivo es retirar los detritos tales como matriz del cartílago, macromoléculas del hueso y cristales de calcio que pueden ser causa de dolor, y aparentemente de condrólisis127. Normalmente no se usan instrumentos, simplemente el lavado, para un desbridamiento quirúrgico o eliminar tejido. Esta técnica no tiene beneficio relevante en pacientes con gonartrosis en términos de alivio del dolor y mejoría de la función127,128 comparada con placebo a los 3 meses.
Corticoides intraarticulares
Desbridamiento articular Recomendado en los pacientes que presentan predominantemente síntomas mecánicos, leves-moderadas alteraciones radiológicas y corta duración de la enfermedad129, supone menor dolor postoperatorio y menos tiempo de rehabilitación que otros procesos abiertos130. No ha demostrado mejor efecto que placebo130,131.
El tratamiento con corticoides intraarticulares debe considerarse como un tratamiento complementario para el alivio del dolor moderado-severo en la artrosis38. Existen evidencias de que son eficaces en el control del dolor y de la capacidad funcional35,39,41,123, con pocos efectos secundarios123.
Artroplastia abrasiva Esta técnica ha resultado no beneficiosa y los resultados son impredecibles, ya que en ocasiones se produce el empeoramiento de los síntomas129, pues se genera fibrocartílago en vez de cartílago hialino lesionado132.
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Sinovectomía artroscópica Más comúnmente usada en pacientes con mayor componente inflamatorio o en aquellos con síntomas que no responden a otros tratamientos.
F. Vargas Negrín et al
Implante autólogo de condrocitos Hasta hace unos años se consideraba que el cartílago dañado no podía recuperar su funcionalidad ni su estructura, aunque están apareciendo nuevas técnicas. Reemplazar regiones localizadas de cartílago dañado con implante autólogo de condrocitos es una de estas técnicas, aunque no ha sido estudiada en grandes grupos de pacientes129 y, de momento, no ha demostrado ser superior a otras técnicas en rodilla133. Estas técnicas se están empleando principalmente en las articulaciones de la rodilla y el tobillo133, pero no están ofreciendo los resultados esperados ya que la artrosis incluye alteraciones de la mecánica que no se corrigen con los implantes132.
Cirugía conservadora de la articulación Osteotomía Usada en el caso de osteoartrosis circunscrita solamente al compartimiento interno, se realiza una osteotomía tibial alta (se secciona la tibia por debajo de los platillos y se realinea) o femoral distal para aminorar la carga en el compartimiento interno, por lo que se produce un alivio del dolor132. Tiene su máxima indicación en las articulaciones de carga de la persona joven, con alteraciones de los ejes y/o relaciones articulares (fig. 8).
Figura 8. Radiografías preoperatoria y postoperatoria de rodilla en varo con artrosis en el compartimiento medial antes y después de osteotomía tibial. Tomada de Gidwani et al134.
Prótesis unicompartimental de rodilla Es una opción de tratamiento para los pacientes que tienen artrosis del compartimiento medial. Requiere una cirugía menor que para la prótesis total de rodilla, con menor pérdida sanguínea y con una rehabilitación más temprana. El arco de movimiento con una prótesis unicompartimental es mayor que con una prótesis total (fig. 9)134.
Figura 9. Prótesis unicompartimental de rodilla en un paciente con artrosis en el compartimiento medial. Tomada de Gidwani et al 134.
Tratamiento del paciente con artrosis
Prótesis de superficie Se trata de una técnica alternativa a la prótesis total. — De patela. Consiste en la inserción de un componente sintético en la parte posterior de la patela y un componente metálico en la parte frontal del fémur. Está indicada para la artrosis femoropatelar aislada. — De cabeza femoral (fig. 10). Indicada en pacientes jóvenes y/o activos, preferentemente varones menores de 55 años y con mínima deformidad en la cadera132,135. Esta técnica preserva el cuello femoral y reemplaza la cabeza femoral, por lo que consigue mayor funcionalidad y mayores tasas de actividad que la prótesis total de cadera136. El fracaso de esta técnica está asociado a la posición del implante, al pequeño tamaño del componente, al menor número de intervenciones llevadas a cabo por el traumatólogo y al sexo femenino135. Puede aparecer necrosis de la cabeza femoral que, a su vez, puede producir aflojamiento134 y fractura (con una incidencia de entre el 1 y el 4%). Prótesis total de cadera y/o rodilla Indicadas en pacientes en los que otro tipo de tratamientos han fracasado y continúan con dolor persistente y debilitante que les limita en sus actividades diarias; indicadas también en pacientes que, aunque no tienen dolor severo, presentan gran deformidad y limitación de la mo-
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vilidad (tabla 14). Se consigue un alivio del dolor, restauración de la función y puede mejorar la calidad de vida129. Elegir el momento adecuado para la prótesis es importante, ya que si se realiza con un buen nivel funcional los resultados funcionales son mejores129,137. Además, las posibilidades de buenos resultados con las operaciones son mayores en centros que cada año realizan como mínimo 50 operaciones de ese tipo o el paciente es atendido por cirujanos ortopédicos traumatólogos que realizan un número similar por año132. Las complicaciones perioperatorias pueden aparecer en un 5-8% (trombosis venosa profunda, infección de la herida, tromboembolia pulmonar, etc.)134 y aunque la luxación de la prótesis es infrecuente los pacientes han de ser conscientes de que determinadas posturas o movimientos pueden desencadenarlas. Las expectativas postoperatorias han de ser realistas, ya que los pacientes no serán capaces de conducir o trabajar durante 6-8 semanas138. Según Scott (2010)139, hasta un 20% de los pacientes con prótesis total de rodilla no se muestran satisfechos con el resultado.
Nota de los autores Francisco Vargas Negrín ha redactado el apartado: Autocuidados del paciente con artrosis. Paciente activo-paciente experto. María Medina Abellán ha redactado los apartados: Tratamiento no farmacológico y Tratamiento quirúrgico. Juan Carlos Hermosa Hernán ha redactado el apartado: Tratamiento farmacológico de la artrosis. Ricardo de Felipe Medina ha redactado el apartado: Otros antiinflamatorios y antireumáticos no esteroideos (SYSADOA, fármacos de acción sintomática lenta).
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
Figura 10. Paciente con artroplastia total de cadera izquierda con articulación cerámica sobre cerámica y en cabeza femoral derecha prótesis de superficie (metal sobre metal). Tomada de: http://www.cumc.columbia.edu/psjournal/archive/winter_ 2007/ca.html
Tabla 14 Resumen de los factores a tener en cuenta a la hora de prescribir artroplastia total • • • •
Dolor Limitación funcional Rigidez Edad
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Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Atención Primaria
Enero 2014
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Vol. 46. Extraordinario I
www.semfyc.es
Actualización en artrosis Editor invitado: A. Tejedor Varillas
Introducción pág. 1 X. Mas Garriga Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentación X. Mas Garriga
pág. 3
Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos columna, otras localizaciones A. Pérez Martín
Diagnóstico. Historia y examen físico A. Pérez Martín
pág. 11
pág. 18
Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Diagnóstico. Examen del líquido sinovial F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz
Evaluación del paciente y medida de resultados E. Nieto Pol
pág. 21
pág. 29
pág. 32
Tratamiento del paciente con artrosis pág. 39 F. Vargas Negrín, M.D. Medina Abellán, J.C. Hermosa Hernán y R. de Felipe Medina
www.elsevier.es/ap
Seguimiento del paciente con artrosis. Manejo coordinado y criterios de derivación entre niveles asistenciales E. Nieto Pol
pág. 62
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Incluida en MEDLINE, EMBASE, SCOPUS y SCIENCE CITATION INDEX EXPANDED
Seguimiento del paciente con artrosis. Manejo coordinado y criterios de derivación entre niveles asistenciales Enrique Nieto Pol Servicio de Atención Primaria Concepción Arenal, Santiago de Compostela, A Coruña, España
PALABRAS CLAVE Artrosis; Enfermedades crónicas; Planificación sanitaria; Atención primaria; Coordinación; Derivaciones
Resumen El manejo correcto de la artrosis exige un diagnóstico preciso, la evaluación de su extensión, la valoración de sus consecuencias funcionales, la aplicación de un tratamiento adaptado, integral y eficaz, encaminado a aliviar el dolor y a mejorar la capacidad funcional, con la consecuente mejora en la calidad de vida; también debe orientarse a prevenir o retardar el progreso de la enfermedad y sus consecuencias. En el Sistema Nacional de Salud, la atención primaria es el nivel básico e inicial de atención, garantiza la continuidad de esta, coordina casos y regula flujos asistenciales. El médico de familia coordina los procesos de atención sanitaria relacionada con la cronicidad, siendo responsable del manejo, diagnóstico, evaluación, tratamiento y seguimiento del paciente con artrosis. Tanto las estrategias de planificación como las guías y recomendaciones clinicoasistenciales que se desarrollan para la atención a la artrosis deben adaptar a nuestro entorno sanitario las recomendaciones de las guías de práctica clínica consideradas referentes en su manejo en el ámbito internacional. La valoración integral de la artrosis comprende: evaluar su efecto sobre la función del individuo y su calidad de vida; formular un plan terapéutico, en colaboración con el paciente y adaptado a sus comorbilidades; asesorar acerca de los tratamientos básicos, valorando riesgos y beneficios, y proporcionar una revisión periódica adaptada a cada individuo. Los criterios de derivación se basan en la confirmación diagnóstica, la mala respuesta terapéutica y la valoración quirúrgica. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Osteoarthritis; Chronic diseases; Health planning; Primary care; Coordination; Referrals
Follow-up of patients with osteoarthritis. Coordinated management and criteria for referral between healthcare levels Abstract The correct management of osteoarthritis requires an accurate diagnosis, evaluation of its spread and functional repercussions, and the application of comprehensive and effective individually-tailored treatment aimed at relieving pain and improving physical function with a consequent improvement in quality of life; treatment should also aim to prevent or delay disease progression and its effects.
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Seguimiento del paciente con artrosis. Manejo coordinado y criterios de derivación entre niveles asistenciales
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In the National Health Service, primary care is the basic level and the first point of access to healthcare; this level guarantees the continuity of care, coordinates patients, and regulates clinical workflow. Family physicians coordinate the healthcare processes related to chronic diseases and are responsible for the management, diagnosis, evaluation, treatment, and follow-up of patients with osteoarthritis. The clinical practice guidelines internationally accepted as the standard of care for the management of osteoarthritis should be adapted by both Spanish health planning strategies and clinical practice guidelines to the Spanish healthcare setting. The comprehensive assessment of osteoarthritis includes evaluation of its effects on the patient’s physical function and quality of life; formulating a treatment plan in collaboration with the patient and adapted to his or her comorbidities; providing advice on basic treatments and their risks and benefits; and carrying out an individually-tailored periodic review. Referral criteria are based on diagnostic confirmation, poor treatment response, and surgical evaluation. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Puntos clave • El manejo de la artrosis debe orientarse a prevenir o retardar el progreso de la enfermedad y sus consecuencias. Exige diagnóstico preciso, evaluación de su extensión, valoración de las consecuencias funcionales y aplicación de un tratamiento eficaz, dirigido al alivio del dolor y la mejoría de la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente. • La valoración integral del paciente precisa de una detenida y minuciosa anamnesis, exploración física y funcional, interpretación de exploraciones complementarias (radiología y análisis) y detección de comorbilidades. • Desde un punto de vista práctico, adaptadas a nuestro entorno sanitario y específicamente dirigidas al manejo de la artrosis, en el último decenio se han publicado diversas guías y recomendaciones. • El médico de familia es responsable del manejo, diagnóstico, evaluación, tratamiento y seguimiento del paciente con artrosis. • La valoración integral de la artrosis implica evaluar la función, la calidad de vida, los tratamientos y las comorbilidades del paciente, proporcionando revisiones periódicas adaptadas a cada individuo. • Los principales criterios de derivación son: el diagnóstico en edades tempranas; la duda diagnóstica; la deformidad, limitación y bloqueo articulares; la mala respuesta terapéutica, y la valoración quirúrgica.
Introducción La artrosis es la enfermedad crónica osteoarticular más prevalente en el ámbito mundial y es una de las principales causas de dolor crónico y discapacidad, con una incidencia que aumenta con la edad y el envejecimiento poblacional1. En nuestro entorno constituye uno de los principales motivos de consulta reumatológica y genera importantes repercusiones sanitarias, económicas y sociales2-4.
Su manejo correcto exige, además del establecimiento de un diagnóstico preciso, la evaluación de su extensión, la valoración de sus consecuencias funcionales, la aplicación de un tratamiento adaptado, integral y eficaz, encaminado a aliviar el dolor y mejorar la capacidad funcional, con la consecuente mejora en la calidad de vida; también debe orientarse a prevenir o retardar el progreso de la enfermedad y sus consecuencias, retrasando o minimizando en lo posible la pérdida de autonomía que provoca con el tiempo5-11. En nuestro Sistema Nacional de Salud, la atención primaria (AP) es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Contempla y desarrolla actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social12. Entre los principios rectores de la estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud13, se establece que la AP es el eje de la atención al paciente con condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico, siendo preciso impulsar el papel de los equipos de AP y, en particular, de los profesionales de medicina de familia como coordinadores de los procesos de atención sanitaria relacionados con la cronicidad. Bajo estas premisas, parece razonable afirmar que el médico de familia constituye el pilar básico del manejo, diagnóstico, evaluación, tratamiento y seguimiento del paciente con artrosis. Como en otras enfermedades crónicas, tras el diagnóstico de artrosis, comienza un proceso de atención que debe estar bien planifi cado y organizado para atender las necesidades de los pacientes, evitando la fragmentación de los cuidados, principalmente en situaciones de cambio de nivel asistencial. Esta fragmentación entre ámbitos asistenciales y la mejorable coordinación entre ellos dificultan la óptima atención a las personas con condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico, entre las que se puede considerar a la artrosis como un auténtico paradigma. Se precisa del desarrollo de instrumentos y cauces de coordinación entre los servicios sanitarios con el objetivo de lograr, de forma progresiva, una atención
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integral del enfermo, reorientando circuitos de trabajo y dinámicas de tránsito de los pacientes como un “trabajo en red”. Dicha coordinación requiere mejorar el intercambio de información, compartir la información y la toma de decisiones, acordar y consensuar el marco de las competencias de cada profesional de manera flexible y optimizar y complementar las intervenciones sin que se produzcan duplicidades de servicios para maximizar los resultados en salud13; esto es, desarrollar un modelo de gestión de cuidados compartidos. En esta línea, orientada a la mejora de la atención a las enfermedades del aparato locomotor en su globalidad, se han desarrollado importantes iniciativas en el ámbito internacional, como las propuestas por el programa internacional de la “Década del hueso y la articulación 2000-2010”14, respaldadas por la ONU y la OMS; el Informe de Acción Europea en favor de una Mejor Salud del Aparato Locomotor15 o la Declaración del Parlamento Europeo sobre las enfermedades reumáticas16, que anima a los estados miembros a establecer y aplicar planes nacionales de lucha contra las enfermedades reumáticas y a desarrollar una estrategia comunitaria acerca de estas, con recomendaciones sobre diagnóstico y tratamiento precoz. En consonancia con estas recomendaciones, en nuestro entorno, con el objetivo de mejorar la atención de las enfermedades reumáticas, el Departamento de Salud de Cataluña puso en marcha el Plan director de las enfermedades reumáticas y del aparato locomotor17, como herramienta de planificación para abordar de forma integral los problemas del aparato locomotor. Desarrollado en varias fases, el análisis de la situación incluyó una encuesta de opinión entre médicos de AP y de las especialidades relacionadas con el aparato locomotor (traumatología, reumatología, rehabilitación y médicos de unidades del dolor), para obtener información cualitativa sobre aspectos de la organización de la atención, la relación entre niveles asistenciales y algunas propuestas de mejora18. Independientemente de las propias limitaciones del estudio, por tratarse de una encuesta de opinión de profesionales no contrastada con datos de registro de actividad, cabe resaltar, en lo referente a la artrosis, la diferente percepción entre médicos de familia y especialistas hospitalarios sobre el manejo de la enfermedad y la adecuación de la derivación de pacientes unido a la insatisfacción respecto a la transferencia de información entre niveles. El Ministerio de Sanidad publicará próximamente el texto definitivo de la Estrategia Nacional de Enfermedades Reumáticas y Musculoesqueléticas, aprobada en 2012 en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y elaborada con la colaboración de representantes de sociedades científicas, asociaciones de pacientes y comunidades autónomas. Es una estrategia transversal, no centrada en patologías concretas, cuyo objetivo es mejorar la calidad de las intervenciones y los resultados en relación con las enfermedades reumáticas y osteomusculares. Se ha establecido un conjunto consensuado de recomendaciones y objetivos, de acuerdo a los recursos disponibles y en el ámbito de competencias de las comunidades autónomas, que tendrán que implantar programas para cumplir los indicadores establecidos. La implementación de estas diferentes estrategias de planificación que se están desarrollando en España dirigi-
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das a las enfermedades reumáticas, en lo que se refiere a la atención a la artrosis, debe adaptar a nuestro entorno sanitario, en la medida de lo posible, las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC) que son referentes en el manejo de la artrosis en el ámbito internacional5-11. Estas incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente y están basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en una evaluación de los beneficios y daños de las distintas opciones alternativas de cuidados. La participación de los profesionales5-11 y de los pacientes10 en el proceso de elaboración de estas garantiza su aceptación y seguimiento. La implicación de los pacientes permite identificar temas importantes y pertinentes para ellos; el impacto de la condición de salud sobre su vida y su entorno; los principales resultados de salud, riesgos y beneficios; preferencias sobre tratamiento y cuidados; necesidades de información y apoyo; su punto de vista y el de sus familias sobre la condición de salud19. Por tanto, la participación de los pacientes en la elaboración de las GPC facilita una visión más integral, mejorando el abordaje y elaboración basados exclusivamente en criterios técnicos y científicos20. La guía NICE10, en este contexto, es emblemática en el ámbito internacional. Desde un punto de vista práctico, adaptadas a nuestro entorno sanitario y específicamente dirigidas al manejo de la artrosis, en el último decenio se han publicado diversas guías y recomendaciones21-29. Entre ellas cabe destacar las elaboradas de modo multidisciplinar por diferentes servicios autonómicos de salud21,22,29, con el objetivo de reducir la variabilidad en la práctica clínica y mejorar la coordinación entre niveles asistenciales. Las recomendaciones sobre seguimiento del paciente con artrosis en la consulta de AP y los criterios de derivación y coordinación entre niveles asistenciales que se hacen en la presente revisión pretenden ser una síntesis de las mencionadas guías21-29.
Seguimiento del paciente en la consulta del médico de familia El médico de familia es el responsable del manejo, diagnóstico, evaluación, tratamiento y seguimiento del paciente con artrosis12,13,23,27. La evaluación integral y el manejo de la artrosis sintomática requieren10: 1. Evaluar el efecto de la artrosis sobre la función del individuo, su calidad de vida, ocupación, estado de ánimo, relaciones y las actividades de ocio. 2. Proporcionar una revisión periódica adaptada a las necesidades de cada individuo. 3. Formular un plan terapéutico en colaboración con el paciente, teniendo en cuenta las comorbilidades que puedan presentar. 4. Ofrecer asesoramiento a todos los pacientes con artrosis clínicamente sintomática sobre los siguientes tratamientos básicos: — Acceso a la información adecuada. — Consejos sobre actividad y ejercicio físico. — En caso de sobrepeso u obesidad, intervenciones para reducir el peso.
Seguimiento del paciente con artrosis. Manejo coordinado y criterios de derivación entre niveles asistenciales
5. Comunicar los riesgos y las ventajas de las opciones de tratamiento, teniendo en cuenta las comorbilidades, de modo que puedan ser entendidos por el paciente. Los pacientes con artrosis ven alteradas sus condiciones de vida como consecuencia de sus síntomas, afectando a sus relaciones sociales y a la posibilidad de disfrutar de una calidad de vida razonable. Un enfoque integral de la atención debe considerar de modo global las necesidades individuales de cada paciente, teniendo en cuenta los factores sociales y psicológicos que tienen un impacto en su calidad de vida y la capacidad de llevar a cabo las actividades de la vida diaria relacionadas con su familia, su empleo y su ocio. Una evaluación integral de estas necesidades médicas, sociales y psicológicas del paciente va a permitir un enfoque adaptado a las diversas opciones de tratamiento, fomentando conductas positivas de salud que serán relevantes para alcanzar los objetivos planteados de una forma individualizada. Una relación terapéutica basada en la toma de decisiones compartida respalda la capacidad del paciente para autogestionar su enfermedad y reduce la dependencia de los tratamientos farmacológicos.
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En la tabla 1 se proponen, de modo desglosado, los principales temas que considera la guía NICE10 como de interés común para evaluar a las personas con artrosis. La valoración integral precisa, por tanto, de una detenida y minuciosa anamnesis, exploración física y funcional, interpretación de exploraciones complementarias (radiología y análisis) y detección de comorbilidades del paciente21-29. En la tabla 2 se describen los contenidos que, idóneamente, deben tener las consultas de evaluación inicial y de seguimiento de los pacientes con artrosis21-25,27-29. Utilizando formularios específicos que faciliten la recogida de datos, entre otros beneficios, se puede estimar: la afectación estructural y funcional de la enfermedad al inicio y durante la evolución, la efi cacia de las medidas terapéuticas, el grado de cumplimiento de estas por parte del paciente y las desviaciones respecto a objetivos marcados; por lo tanto facilitan el feedback del profesional y la toma de decisiones, contribuyendo a una disminución de la inercia clínica28.
Tabla 2 Contenidos de la consulta de evaluación inicial y seguimiento del paciente con artrosis Tabla 1 Valoración integral de la persona con artrosis10 1. Valoración social • Influencia en la vida diaria — En las actividades de la vida diaria — Deberes familiares — Aficiones y ocio • Expectativas sobre el estilo de vida 2. Ideas preconcebidas (preocupaciones, expectativas, conocimiento de la enfermedad) 3. Valoración ocupacional • Capacidad para realizar su trabajo a corto y largo plazo • Adaptaciones en el hogar o lugar de trabajo 4. Estado de ánimo (detección de depresión y otras alteraciones emocionales) 5. Calidad del sueño 6. Red de apoyo • Ideas, preocupaciones y expectativas del cuidador principal • Cómo lo sobrelleva el cuidador • Aislamiento 7. Presencia de otro dolor osteomuscular • Evidencia de otros síndromes de dolor crónico • Otras causas de dolor tratable (dolor periarticular, dedos en gatillo, ganglión, bursitis, etc.) 8. Actitudes para el ejercicio físico 9. Comorbilidades • Aptitud para la cirugía • Evaluación del fármaco más apropiado • Interacción de 2 o más morbilidades • Riesgo de caídas 10. Evaluación del dolor • Estrategias de autoayuda • Analgésicos — Fármacos, dosis, posología y efectos adversos
1. Datos propios de la primera evaluación del paciente 1.1. Historia clínica • Antecedentes familiares • Antecedentes personales • Datos sociodemográficos — Edad, sexo, nivel de estudios, actividad laboral, situación laboral • Historia previa de la enfermedad — Tiempo de evolución — Manifestaciones clínicas — Tratamientos recibidos • Tratamiento actual 1.2. Exploración física • Exploración general • Exploración detallada del aparato locomotor 1.3. Análisis 1.4. Exploración radiológica (radiología simple) 2. Datos comunes a la evaluación inicial y de seguimiento 2.1. Localización de la artrosis 2.2. Evaluación del dolor. Escala EVA 2.3. Evaluación de la discapacidad • Discapacidad física. Escala WOMAC • Capacidad laboral • Aspectos psicológicos y sociales 2.4. Evaluación del daño estructural. Radiología simple 2.5. Evaluación del pronóstico 2.6. Evaluación global de la enfermedad • Punto de vista del enfermo, mediante EVA • Punto de vista del médico, mediante EVA • Valoración de la CVRS mediante cuestionario SF-12 CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; EVA: escala visual analógica; WOMAC: Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index.
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Criterios de derivación de pacientes entre atención primaria-especializada y entre especialidades En el curso evolutivo de la artrosis pueden surgir circunstancias que condicionen el tipo de asistencia médica que van a precisar los pacientes, de modo que se precisará de una atención compartida y coordinada entre distintos profesionales sanitarios y entre diferentes especialidades. Los sistemas sanitarios son organizaciones complejas en las que un aspecto clave es determinar dónde se atien-
den mejor los problemas de los pacientes y cuándo se necesita el concurso del especialista. Se han descrito paradojas en la derivación relativas a nivel de formación de profesionales y tasas de derivación, escasa resolución de problemas, mejora de circuitos de derivación asociada a peores resultados de salud o estándares absurdos para disminuir la variabilidad30, por lo que conviene ser prudente a la hora de definir e interpretar recomendaciones al respecto. Los criterios de derivación en artrosis que han sido definidos21-25,27,29, descritos de modo muy sintético en la figura 1, pueden resumirse en:
Diagnóstico de artrosis
Valoración en atención primaria
Duda diagnóstica Indicación quirúrgica Tratamientos físicos, ortesis
No
Sí
Atención primaria
Atención especializada
Tratamiento — No farmacológico — Farmacológico
Sí
¿Buena evolución? Capacidad funcional Dolor
No
Reumatología
Traumatología
Seguimiento en atención primaria Replanteamiento diagnóstico y/o tratamiento
Rehabilitación y/o fisioterapia
Rehabilitación Terapia ocupacional Intervención quirúrgica
No resultado
Figura 1. Criterios de derivación de pacientes con artrosis22,23,27,29.
No resultado
Seguimiento del paciente con artrosis. Manejo coordinado y criterios de derivación entre niveles asistenciales
— Diagnóstico antes de los 40 años. — Duda diagnóstica, estudio de artrosis secundarias o presencia de signos de alarma (fiebre, dolor nocturno, etc.). — Deformidad. Limitación y bloqueo articular. — Dolor incapacitante o insuficiente respuesta terapéutica. — Valoración de indicación quirúrgica. — Solicitud de pruebas complementarias o técnicas no disponibles en el ámbito de AP.
Cuando se precise derivar a los pacientes que cumplan criterios diagnósticos de artrosis, deben ser remitidos con las pruebas complementarias realizadas que hayan sido necesarias para llegar al diagnóstico29.
Derivación a reumatología21,22,24,27,29 — Pacientes con enfermedad reumática concomitante o si hay sospecha de esta (signos inflamatorios atípicos). — Dudas en el diagnóstico diferencial con otras patologías médicas. — Necesidad de tratamientos no aplicados habitualmente en AP. — Persistencia del dolor a pesar de un tratamiento correcto.
Derivación a rehabilitación y/o fisioterapia21,22,24,28,29 — Si hay limitación funcional mantenida, sin indicación quirúrgica o con ella, pero que no pueda intervenirse. — Si hay persistencia de dolor. — Si hay contraindicación absoluta al tratamiento farmacológico. — Si es necesaria la valoración y prescripción de tratamientos físicos (terapia con ejercicios especiales o si es difícil la motivación del paciente para los ejercicios habituales o si estos están contraindicados), ayudas técnicas, ortesis.
Derivación a cirugía ortopédica y traumatología (COT) Como norma general, antes de remitir a un paciente con artrosis para valoración quirúrgica, el médico de familia debe asegurarse de que se han contemplado previamente las opciones no quirúrgicas de tratamiento. La cirugía de reemplazo articular se debe considerar en los pacientes con artrosis que experimentan síntomas (dolor, rigidez, reducción de la función) refractarios al tratamiento no quirúrgico y con importante impacto sobre su calidad de vida. Debe remitirse al paciente antes de que el dolor y la limitación funcional sean intensos, teniendo en cuenta que circunstancias específicas del paciente (incluyendo la edad, el sexo, el tabaquismo, la obesidad y comorbilidades) no deben ser obstáculos para la derivación del paciente para valoración de tratamiento mediante reemplazo articular10. Sin que se hayan encontrado de momento resultados concluyentes sobre un posible punto de corte en cuanto a grado de afectación (por dolor, función o cambio estructural) para definir la indicación de prótesis en pacientes con artrosis de rodilla o cadera, un cambio mantenido de función y dolor de 80 en una escala de 1 a 100 parece apoyar la indicación de prótesis31.
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De modo más concreto se han definido los siguientes criterios21,22,24,25,27,29 de derivación: 1. Valoración de técnica quirúrgica en caso de dolor que no responde a tratamiento médico si hay limitación importante y progresiva de las actividades de la vida diaria y se objetiva artrosis radiológica grave. 2. En artrosis de rodilla, deformidades graves en varo o valgo, limitaciones de la flexión mayores de 20º o cualquier grado de limitación de la extensión son criterios quirúrgicos. 3. Ante un paciente con afectación de cadera y rodilla en una misma extremidad, tiene prioridad la cadera sobre la rodilla. 4. Valoración quirúrgica ante pacientes con las siguientes características: — Paciente de más de 60 años con dolor que interfiera su actividad diaria y/o perturbe el sueño, no resuelto con tratamiento conservador por un período de entre 3 y 6 meses y con un estudio radiológico de deterioro articular que se puede corregir con una artroplastia. — Paciente entre 50-60 años con las características anteriores, con dolor que limita sus actividades y que ha tenido tratamiento conservador entre 1 y 2 años sin resultado. — Pacientes menores de 50 años con dolor incapacitante y actividad muy restringida que indique una artroplastia.
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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