BENEMÉRITA UNIVERSIDADAUTÓNOMA DE  PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA

LICENCIATURA EN FISIOTERAPIA

TITULAR DE LA MATERIA: 

ASIGNATURA: DHTIC

 ENSAYO DE PUNTOS GATILLOS MIOFACIALES

POR:  HERNÁNDEZ DELGADO AIDE SARAHI

PRIMAVERA 2014

INTRODUCCIÓN Una muy frecuente causa de consulta al fisioterapeuta es el dolor musculoesquelético provocado por los Punto Gatillo Miofasciales. Para poder evaluar a un paciente tenemos que diferenciar antes PGM de un Síndrome de Dolor Miofascial, que el SDM es dado por la activación de PGM. El SDM se presenta con dolor de cuello, cabeza, hombros y zona lumbar Con este ensayo lo que se busca es buscar técnicas que nos permitan desactivar los PGM al igual identificar el tratamiento manual que se debe de aplicar al paciente que manifiesta dolor musculo-esquelético producido por los PGM. De igual manera, buscamos explicar cuál es la fisiopatología de los PGM y así evitar y/o prevenir que nuestros pacientes sufran SDM. La finalidad de la fisioterapia es ayudar a un paciente en la fase de desarrollo de la patología y de igual manera, prevenir enfermedades mediante la difusión de información acerca de cómo identificar patologías y cuáles son las principales razones por las cuales se puede sufrir tal patología. Los punto gatillo miofasciales, se desarrollan principalmente por traumatismos y compresión de nervios craneales. Regularmente un traumatismo provoca compresión de los pares craneales, aunque no es una regla. Este ensayo está dirigido a estudiantes de fisioterapia y público en general que desee conocer del tema.

DESARROLLO Comenzaré explicando lo que es un Punto Gatillo Miofascial, lo podemos definir como un nódulo hiperirritable de dolor focal a la presión que se encuentra en una banda tensa palpable de músculo esquelético. Con la compresión del nódulo se puede provocar dolor referido, debilidad, disfunción motora (rigidez y restricción de la amplitud de movilidad) y fenómenos autonómicos. Está definición es de acuerdo al doctor en terapia física y rehabilitación Jesús Ruiz Illán en su participación en la revista fisioterapia y calidad de vida. Los Punto Gatillo Miofasciales tienen dos clasificaciones: activos o latentes. Claves y satélites. Los Punto Gatillo Miofasciales Latentes, provocan disfunción motora sin dolor. Estos son más frecuentes que los PGM activos, que producen síntomas y dolor referido. De igual, clasificamos a los PGM en claves y satélites. Un PGM clave puede activar PGM satélites en su zona de dolor referido. Al desactivar el PG clave se desactivan los PGM satélites. En cuanto a la fisiopatología del PGM, actualmente se sostiene que se produce por un exceso en la liberación de acetilcolina en la placa motora, que provoca una contracción mantenida de las sarcómeras. Ésta se asocia a un aumento de la demanda metabólica y una isquemia relativa, que origina una crisis de energía local. Finalmente, se produce una liberación de aminas sensibilizantes (especialmente sustancia P) y una estimulación de los nociceptores musculares con producción de dolor local y referido a través de circuitos medulares. Los síntomas pueden desencadenarse por traumatismos directos sobre el músculo: accidentes de tráfico, caídas, fracturas, luxaciones, inyecciones intramusculares, la punción de un PGM, de igual al producir una intensa telalgia puede activar PGM latentes de los músculos de la zona de referencia, y del mismo modo, el dolor referido de origen visceral a una región somática. El comienzo gradual suele ser por sobrecarga crónica de la musculatura como malos hábitos laborales, músculos afectados por una inmovilización en

acortamiento durante periodos prolongados, compresión nerviosa que favorece el desarrollo de PGM en los músculos inervados por esa raíz, estrés emocional o tensión psicológica y pacientes con enfermedades virales.

Para la práctica clínica, se recomienda tener en cuenta las siguientes recomendaciones antes de implementar un tratamiento para PGM:



Criterios esenciales:

Banda tensa palpable: cuando el músculo es accesible, se reconoce un dolor local a la presión de un nódulo de la banda tensa. El paciente reconoce su dolor habitual al presionar sobre el nódulo sensible, con esto identificamos si un PGM es activo, de igual verificamos si presenta limitación dolorosa de la amplitud de movilidad al estiramiento completo. 

Observaciones confirmatorias:

Identificación visual o táctil de respuesta de espasmo local, dolor o alteración de la sensibilidad (en la previsible distribución de un PGM en ese músculo)

Como se comentaba en un principio, para poder tratar el SDM se requiere la desactivación de los PGM, la restauración de amplitud articular normal y la eliminación o corrección de los factores que crearon o perpetuaron los PGM. Para la desactivación de los PGM existen multitud de técnicas de tratamiento tanto invasivas como no invasivas. Las técnicas de tratamiento no invasivas son las más utilizadas. Algunos autores prefieren utilizar primero técnicas no invasivas y como último recurso las invasivas. Las técnicas de tratamiento invasivas consisten en la introducción de una aguja para desactivar el PGM. Dependiendo de la profundidad de la punción y de la introducción de algún compuesto, distinguimos entre infiltración y punción seca y entre punción seca profunda y superficial.

Las infiltraciones consisten en la introducción de una sustancia con el fin de desactivar el PGM. Se pueden infiltrar diferentes tipos de sustancias: anestésicos, esteroides, analgésicos, suero salino isotónico, toxina botulínica, etc. Lo ideal es infiltrar sustancias lo menos tóxicas posible. La Punción Seca Profunda (PSP) consiste en insertar una aguja hasta el nódulo sensible del PGM. Cuando la aguja alcanza los puntos de contracción se produce el patrón de dolor referido del músculo con PGM. Entonces se empieza a mover la aguja arriba y abajo rápidamente sin que salga de la piel, pero sí del músculo. Cuando ya no se producen más movimiento de esta, se extrae la aguja y se presiona con el dedo el PGM durante 2 ó 3 minutos para evitar un sangrado excesivo. La Punción Seca Superficial (PSS) fue desarrollada por Baldry. La técnica descrita por Baldry consiste en insertar una aguja de acupuntura en la zona donde se localiza el PGM a una profundidad de 5-10 mm. Con esta profundidad la aguja no atraviesa el músculo y permanece en el tejido celular subcutáneo durante 30 segundos. En este momento se reevalúa el PGM, si persiste el dolor focal a la presión, se reinserta la aguja y se deja durante 2-3 minutos. A veces, con esto no es suficiente, en ese caso se introduce de nuevo la aguja y se provoca una estimulación más potente girando la aguja en sentido horario o anti horario (siempre el mismo) hasta que el paciente sienta un ligero pinchazo y se deja durante 2-3 minutos. Los efectos que se producen al insertar una aguja en el tejido subcutáneo se explican por la estimulación de las fibras nerviosas tipo A y con esto obtenemos liberación de péptidos opiodes de las interneuronas encefalinérgicas inhibitorias del asta posterior de la médula. Estos péptidos inhiben la transmisión de información nociceptiva del asta posterior de la médula que llega de las fibras aferentes del tipo IV desde el PGM.

Existen varias razones por las que se recomienda el uso de la PSS frente a la PSP. De acuerdo a la Clínica Anestesiológica de Norteamérica se clasifican de la siguiente manera: La primera es que la PSS es igual de efectiva que PSP. La segunda es la facilidad de la técnica. La tercera es que es un procedimiento indoloro, sólo el pequeño pinchazo al insertar la aguja, al contrario que la PSP que es una técnica muy dolorosa durante su aplicación. Además existe un riesgo mínimo de lesión de estructuras nerviosas o vasculares próximas al PGM. Por último, el dolor postpunción es muy bajo, al contrario que la PSP, con la que puede persistir dolor incluso 2-3 días después. La PSP debería reservarse para casos en los que se

exista espasmo muy severo provocado por una radiculopatía o donde se requiera una estimulación muy fuerte. Después de la punción es conveniente realizar estiramientos y ejercicios para restaurar el rango de movimiento normal del músculo, así como tratar los factores de activación y perpetuación de los PGM. La aplicación de frío en el músculo a estirar, a través de un spray refrigerante, disminuye la sensación dolorosa que puede provocar el estiramiento. Según la Dra. Travell, que ideó el método, "el estiramiento es la acción y el frío la distracción" Existen Técnicas para la liberación de Puntos Gatillo Miofasciales: • Técnicas de compresión Consiste en la liberación por presión del PGM, siempre trabajando por debajo del umbral de dolor. Existen varias técnicas de este tipo, que varían fundamentalmente en el tiempo de compresión y en el número de repeticiones. • Técnicas de relajación postisométrica Buscan la liberación del PGM mediante técnicas de relajación postisométrica o inhibición recíproca. Las más conocidas son las técnicas de energía muscular de Mitchell, la técnica de relajación postisométrica de Lewitt, o las técnicas de FNP. • Otras técnicas Para el tratamiento del dolor Miofascial y de los puntos gatillo se suelen emplear también diferentes formas de masoterapia, termoterapia, técnicas inhibitorias (tensión-contratensión de Jones), y técnicas instrumentales (ultrasonidos, electroterapia, laser, etc.). • Fisioterapia La identificación de los factores que perpetúan el dolor forma parte de las mejores medidas para calmar un dolor miofascial cíclico. Los fisioterapeutas ayudan a los pacientes a determinar cuáles son las actividades desencadenantes. •

Electroestimulación transcutánea

La electro estimulación transcutánea (TENS) se emplea como tratamiento complementario para el dolor agudo y crónico. La colocación del electrodo de TENS es un proceso empírico que puede suponer su colocaciónen focos de puntos dolorosos •

Ultrasonido

Los ultrasonidos pueden utilizarse como complementarias, alcanza profundidades de 5 mm.

modalidades

terapéuticas

Técnica manual. Los fisioterapeutas usan la técnica manual frecuentemente. Esta consiste en buscar mediante palpación el dolor en el miembro a tratar, se hace un recorrido con el segundo y tercer dedo en la superficie del músculo y durante éste encontraremos pequeños abultamientos (algunas veces llamados topes) Al encontrarlos se presiona sobre estos durante unos minutos. El paciente sentirá dolor intenso pero conforme pasan los minutos el dolor disminuirá. Es importante preguntarle al paciente cuando ya no sienta dolor a la palpación pues es justo cuando debemos aplicar mayor presión sobre el “tope” y se continúa así hasta desaparecer el abultamiento y el dolor por completo. Esta técnica es bastante efectiva, la única desventaja sería el dolor provocado al paciente, pero con movilización del miembro después de quitar el punto gatillo se estabilizara la funcionalidad.

En ésta imagen se muestra cómo debe de ser la técnica.

CONCLUSIÓN Los PGM es una zona de hiperirritable en el interior de una banda muscular y se da por una compresión de la zona o nervio adyacente. Como se ha explicado, para tratar puntos dolorosos miofasciales existen numerosas estrategias terapéuticas. Las técnicas pueden ser o no invasivas. Para una mayor comodidad del paciente, se recomienda usar técnicas no invasivas. Al final del ensayo se muestra cómo se realiza la técnica más utilizada y satisfactoria; Técnica manual. Para un buen complemento, se recomienda usar un programa de ejercicios para evitar una posible recaída. La Punción Seca Superficial se muestra efectiva para disminuir el dolor ocasionado por puntos gatillo miofasciales en el músculo trapecio superior. En una sola sesión de tratamiento con punción seca superficial se consigue disminuir el dolor percibido por el paciente y aumentar el umbral de dolor a la presión. La técnica que se use depende de la patología, de la estrategia de fisioterapeuta y de los resultados que desea obtener

Bibliografía Ruiz Illán Jesús, Sanchez Ayuso, Cubero Climent, Cavaraca Vera (2012) Tratamiento del Punto Gatillo Miofascial1 del músculo trapecio superior Fisioterapia y Calidad de la vida. Volumen 13 Pág. 5-16 Elizabeth Demers Lavelle, William Lavelle, Howard S. Smith (2007) Puntos dolorosos Miofasciales Washington Elsevier Saunders Glosario Telogia: dolor sentido en una parte distante de lo que lo ocasiona. Electromiografia: Estudio para ver la reacción del musculo.