Indicador sintètic de

Qualitat Assistencial

www.gencat.net/ics

dels Equips d’Atenció Primària 2008

Generalitat de Catalunya

Departament de Salut

Institut Català de la Salut

Institut Català de la Salut

Generalitat de Catalunya © Institut Català de la Salut

Direcció: Montserrat Figuerola Batista Directora adjunta d’Afers Assistencials Institut Català de la Salut Coordinació tècnica: Manel Ferran Mercadé, tècnic de la Direcció adjunta d'Afers assistencials Begoña Iglesias Pérez, responsable de l’Àrea d'Activitat de Metodologia, Qualitat i Avaluació Assistencial del SAP Alt Penedès-Garraf Autors: Begoña Iglesias Pérez, responsable de l’Àrea d'Activitat de Metodologia, Qualitat i Avaluació Assistencial del SAP Alt Penedès-Garraf Pere Cortés Pérez, responsable de l’Àrea d'Activitat de Metodologia, Qualitat i Avaluació Assistencial del SAP Esquerra de Barcelona Francesc Fina Avilés, tècnic de la Direcció adjunta d'Afers Assistencials Leonardo Mendez Boo, tècnic de la Direcció adjunta d'Afers assistencials Manel Ferran Mercadé, tècnic de la Direcció adjunta d'Afers Assistencials Manuel Medina Peralta, director Equip d'Atenció Primària Badalona 6. CAP Llefià Beatriz Serrano Carro, especialista en Medicina Preventiva del SAP Alt Penedès-Garraf Josep Casajuana Brunet, gerent de l’Àmbit d’Atenció Primària de Barcelona Sebastià Calero Muñoz, director del SAP Esquerra de Barcelona Rosa Morros Pedrós, responsable de l’Àrea d'Activitat de Farmàcia del SAP Santa Coloma de Gramanet Gemma Amat Camats, responsable de l’Àrea d'Activitat de Processos d'Atencions d'Infermeria SAP Pla d'Urgell-Segarra-Noguera-Urgell

Secretaria tècnica Eva M. Monge Baciero, tècnica de la Direcció adjunta d'Afers Assistencials

Coordinació editorial M. Teresa Ciuraneta Murgarella, tècnica de Publicacions i continguts. Secretaria Tècnica

Edició: Institut Català de la Salut 2008 Per citar aquest document cal fer-ho de la manera següent: Iglesias Pérez B, Cortés Pérez P, Fina Avilés F, Mendez Boo L, Ferran Mercadé M, Medina Peralta M, Serrano Carro B, Casajuana Brunet J, Calero Muñoz S, Morros Pedrós R, Amat Camats G; Indicador sintètic de qualitat assistencial (EQA) dels equips d’atenció primària 2008 [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2008. [URL disponible en: http://www.gencat.net/ics/professionals/pdf/EQA_2008.pdf

Pàgina 2/48

Institut Català de la Salut

Objectiu: L’Estàndard de Qualitat Assistencial (EQA) de l’any 2007 va ser el resultat d’una profunda revisió i millora de l’indicador sintètic de l’any anterior, en la qual han participat un ampli grup de professionals de l’Institut Català de la Salut (ICS). L’objectiu en aquell moment era obtenir un indicador sintètic que mesurés bona part de la qualitat d’atenció a la població assignada a l’àrea bàsica de salut (ABS), únic per a tot l’equip d’atenció primària (EAP), i que fos un instrument útil per als professionals en la millora continuada de la qualitat assistencial. Aquest any 2008, després d’un any d’experiència amb la utilització de l’EQA, s’ha fet una revisió dels continguts i la metodologia. A través de les gerències territorials s’han recollit i agrupat tots els suggeriments dels professionals d’atenció primària. Paral·lelament, s’ha demanat a les societats científiques, CAMFIC, AIFICC, ACIP i la Societat Catalana de Pediatria, així com als referents territorials d’odontologia i treball social, la seva participació en aquest procés de revisió i millora. S’han mantingut reunions amb ells per tal d’arribar a un consens. La voluntat de l’ICS és donar estabilitat a aquest indicador fent els mínims canvis necessaris, respectant així el suggeriment dels professionals que aconsellen mantenir un equilibri entre l’estabilitat de l’indicador i el fet de fer les modificacions necessàries per adequar l’EQA a l’evidència científica i incorporar-hi nous indicadors. El grup que coordina el disseny de l’EQA, Direcció Per Objectius (DPO) i Acord de Gestió (AG) va agrupar i analitzar els suggeriments rebuts i ha elaborat una proposta tècnica que es portarà al Comitè de Direcció de l’ICS. Aquest document inclou la descripció de l’EQA 2008 revisat i, en annexos, l’anàlisi dels suggeriments que hem rebut (annex 1) i els comentaris literals dels professionals i societats consultades (annex 2).

Metodologia: L’EQA incorpora alguns dels problemes de salut més freqüents a l’atenció primària, tant de població adulta com pediàtrica, per als quals es van poder definir indicadors amb qualitat suficient i factibles d’obtenir a partir de la història clínica informatitzada. L’indicador proporciona per a cada EAP una puntuació global en una escala de 0 a 1.000 punts. La proporció de punts assignats a població adulta i pediàtrica l’any 2007 era fixa per a tots els EAP (80 % i 20 % respectivament). Aquest any 2008, els punts de població adulta i de pediatria seran els reals de cada EAP en el moment de la mesura. Els indicadors utilitzats per mesurar el maneig que es fa de cada problema de salut s’ha fet per opinió, com a mínim, d'un parell d’experts per problema. Tots els indicadors proposats s’han sotmès a revisió per tal de garantir-ne la qualitat. La revisió estructurada a partir d’uns criteris definits s’ha fet per parells d’avaluadors i per dos grups de treball consecutius. La ponderació de cada indicador l’ha fet un grup multidisciplinari de professionals d’atenció primària el 2007 i s’ha revisat per al 2008 seguint els comentaris que ens han fet arribar des dels territoris, ajustant les ponderacions a les dades actuals de freqüència del problema, gravetat i esforç per realitzar l’activitat (annex 3). Per tal de mantenir una certa estabilitat en el càlcul dels indicadors, la seva revisió es farà anualment i només es modificarà un criteri si es detecta un error de disseny, càlcul o que la nova evidència en justifiqui el canvi. Aquest any 2008, a l’EQA d’adults s’ha eliminat un indicador, se n’ha acceptat un de nou que per problemes de factibilitat no es podia Pàgina 3/48

Institut Català de la Salut

mesurar l’any 2007 a partir de la història clínica informatitzada, i s’ha modificat la definició de dos indicadors ja existents. A l’EQA de pediatria s’han eliminat dos indicadors, se n’han acceptat dos de nous que per problemes de factibilitat no es podien mesurar l’any 2007 a partir de la història clínica informatitzada, i s’han modificat substancialment quatre indicadors (un per modificació de criteri, un per reconversió en un altre indicador, un per partició en dos indicadors i un per segregació en tres indicadors), a més a més d’una revisió de la definició dels criteris de la resta d’indicadors. Sempre que ha estat possible, els indicadors combinen en una única mesura la captació i la qualitat assistencial. Es mesura la captació amb la proporció de detecció, que relaciona la detecció real amb l’esperada. Atès que el nivell d’informatització del total dels EAP és òptim, aquest any 2008 la detecció esperada segons estructura d’edat s’estimarà a partir de la mitjana del conjunt d’EAP de l’ICS. La població de referència és la població assignada atesa com a mínim una vegada en els últims tres anys per qualsevol motiu i professional a l’EAP. Aquesta població es farà servir per al càlcul dels indicadors de detecció, prevenció/cribratge i control. S’han revisat les metes màximes, les metes mínimes i les prevalences esperades de tots els indicadors i, per a aquest any 2008, s’ha decidit mantenir les mateixes de l’any 2007 i ajustar-les al canvi de població utilitzadora, amb alguna excepció.

Prevalença: -

Cal incrementar mínimament la prevalença d’insuficiència cardíaca (1,2% respecte de la població assignada), atès que es troba molt per sota de la publicada.

-

Per als taps de cerumen i hepatitis C, s’han de calcular les prevalences esperades segons les dades de l’any 2008, atès que la prevalença registrada és molt baixa.

Metes: -

Es decideix disminuir la meta màxima dels indicadors de cobertura de vacunació antigripal i ajustar-la al resultat d’aquest any, atès que la meta de l’any 2007 era molt alta.

Per avaluar els indicadors que conformen l’EQA, es farà servir el mateix criteri de l’any anterior. Els EAP amb un resultat per sota del mínim obtindran 0 punts en aquell indicador. Així mateix, els EAP amb valors per sobre del màxim obtindran la puntuació màxima atribuïda a cada indicador. Als EAP situats entre aquests dos valors (mínim i òptim) se’ls assignarà, de forma continuada, una puntuació compresa entre l’1 % i el 99 % de la puntuació. La puntuació total obtinguda a l’EQA serà el sumatori de les puntuacions obtingudes en cada un dels indicadors que el constitueixen. Igual com l’any 2007, cada EAP, o professional, tindrà una meta individualitzada que dependrà de la seva puntuació de partida. En el càlcul del percentatge d’assoliment es considerarà la seva posició i l’esforç de millora que ha realitzat al llarg del període d’avaluació. Tant l’assignació de la meta com el càlcul de l’assoliment es farà de forma centralitzada i es publicarà al sistema d’informació (SISAP). A diferència de l’any anterior,

Pàgina 4/48

Institut Català de la Salut

als EAP per sota la meta mínima de l’EQA els correspondrà una puntuació que serà la de l’esforç de millora que han realitzat. L’EQA es podrà calcular per als diferents professionals; aquesta mesura individual de l’EQA inclourà pràcticament tots els indicadors de l’EAP, a excepció dels que afecten un nombre petit de casos. En el càlcul de l’EQA individual, per a metge de família, infermera o pediatre, s’exclourien els indicadors que no garantissin un nombre mínim d’usuaris esperats, que hem establert en 20 usuaris per contingent. Els indicadors inclosos en els diferents EQA dels professionals s’especificaran en els annexos de DPO/CRV 2008. L’EQA individual de cada col·lectiu (metges de família o pediatres i infermeres) incorpora els mateixos indicadors amb ponderacions diferents segons la relació de l’activitat mesurada amb el paper de cada col·lectiu professional.

Resultats: L’EQA proporciona una puntuació global en una escala de 0 a 1.000 punts. A l’EQA s’han inclòs 20 problemes de salut de població adulta. Els indicadors de la població pediàtrica s’han agrupat en activitats preventives, patologia aguda, patologia crònica, increments de capacitat resolutiva i treball social (taula 1). En la definició de l’EQA han participat més de 100 professionals. L’indicador sintètic inclou 64 indicadors, 39 de població adulta i 25 de població pediàtrica. La relació dels indicadors i la seva ponderació es detalla a la taula 1. La ponderació de l’EQA de cada EAP i professional s’ajustarà a 1.000 punts segons la proporció de població adulta i pediàtrica. Al llarg de la segona meitat de l’any 2007, l’EQA ha estat sotmès a la revisió dels professionals i les societats científiques (CAMFIC, AIFICC, ACIP i SC de pediatria). S’han rebut 83 suggeriments relacionats directament o indirectament amb l’EQA d’adults i 59 de pediatria, que han estat classificats i valorats per grup coordinador de l’EQA. Aquests comentaris han comportat modificacions i adaptacions en l’EQA que s’analitzen a l’annex 1 d’aquest document i es llisten a l’annex 2.

Pàgina 5/48

Institut Català de la Salut

Taula 1. Definició dels indicadors de qualitat assistencial POBLACIÓ ADULTS Indicador

Ponderació Anèmia ferropènica

2008-01. Diagnòstic dels nous casos d’anèmia ferropènica

% nous diagnòstics d’anèmia ferropènica en persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys amb valors d’hemoglobina i de ferritina en el moment del diagnòstic/total de nous diagnòstics d’anèmia ferropènica esperats en persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, en el període d’avaluació.

16

2008-02. Seguiment dels nous casos d’anèmia ferropènica % de nous diagnòstics d’anèmia ferropènica en persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys amb hemoglobina i ferritina de control passats tres mesos de l’inici del tractament/total de nous diagnòstics d’anèmia ferropènica esperats en persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, en el període d’avaluació.

13

Valoració social 2008-03. Valoració social en persones que depenen de familiars

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic Z63.6 (problema relacionat amb persones que depenen de familiars i necessiten atenció domiciliària) que tinguin feta la valoració social i a les quals s’ha realitzat, com a mínim, dues activitats de suport-contenció els últims dos anys/total de diagnòstics Z63.6 esperats en persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys

15

2008-04. Valoració social en ancians amb criteris de fragilitat

% de persones assignades i ateses els últims tres anys amb criteris de fragilitat (> 79 anys i que visquin sols –Z60.2-) en què s’ha fet la valoració social els últims dos anys / total de persones assignades i ateses els últims tres anys, amb criteris de fragilitat esperats.

19

Malaltia vascular cerebral isquèmica 2008-05. Tractament antiagregant/anticoagulant en AVC i/o AIT

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic d’AIT i/o ictus isquèmic amb tractament actual amb antiagregant/anticoagulant (antagonistes de la vitamina K o inhibidors de l’agregació plaquetària –excloent-hi heparina- o AAS) / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic d’AIT i/o ictus isquèmic esperat.

35

2008-06. Control lipídic en AVC i/o AIT

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic d’AIT i/o ictus isquèmic amb una darrera determinació durant el període d’avaluació de LDL-Col < 100 mg/dl / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic d’AIT i/o ictus isquèmic esperat.

31

Cardiopatia isquèmica (CI) 2008-07. Tractament amb betablocadors en CI

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic de CI amb tractament actual amb betablocadors / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic de CI esperat (aclariments: BB no contraindicat en MPOC i asma; exclusions: bloqueig auriculoventricular –graus II i III-).

32

2008-08. Tractament antiagregant/anticoagulant en CI

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic de CI amb tractament actual amb antiagregant / anticoagulant (antagonistes de la vitamina K o inhibidors de l’agregació plaquetària –excloent-hi heparina- o AAS)/total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic de CI esperat.

32

2008-09. Control lipídic en CI

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic de CI amb una darrera determinació durant el període d’avaluació de LDL-Col < 100 mg/dl / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic de CI esperat.

29

Hipercolesterolèmia 2008-10. Registre de l‘RC en hipercolesterolèmia

% de persones assignades i ateses els últims tres anys entre 35 i 74 anys ambdós inclosos, amb el diagnòstic d‘hipercolesterolèmia amb mesura de l‘RC pel mètode REGICOR o qualsevol altre mètode com a mínim una vegada des del diagnòstic/total de persones assignades i ateses els últims tres anys entre 35 i 74 anys ambdós inclosos, amb el diagnòstic d’hipercolesterolèmia esperat (exclusions: cardiopatia isquèmica, accident vascular cerebral; malaltia perifèrica, dislipèmies 1a d’origen familiar).

36

Pàgina 6/48

Institut Català de la Salut

POBLACIÓ ADULTS Indicador

Ponderació Fibril·lació auricular (ACxFA)

2008-11. Tractament antiagregant/anticoagulant en ACxFA

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic d’ACxFA amb tractament actual amb antiagregant/anticoagulant/total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic d’ACxFA esperat (aclariment: antagonistes de la vitamina K si insuficiència cardíaca; accident vascular cerebral o valvulopatia; pacient > 74 anys amb HTA o DM o cardiopatia isquèmica. En la resta de pacients, AAS o antagonistes de la vitamina K).

43

Hipertensió arterial (HTA) 2008-12. Control de TA en HTA

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic d’HTA amb l’última xifra de TA, durant el període d’avaluació, inferior a 150/95 / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic d’HTA esperat.

48

2008-13. Control de TA en població de risc (CI, DM, AVC/TIA, IRC) % de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic de CI, DM, AVC/TIA i/o IRC amb l’última xifra de TA inferior a 140/90 / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic de CI, DM, AVC/TIA i/o IRC esperat.

36

Insuficiència cardíaca (IC) 2008-14. Tractament amb IECA o ARA II en ICC

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic d’ICC amb tractament actual amb IECA o ARA II/total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic d’ICC esperat.

33

2008-15. Tractament amb betablocadors en ICC

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic d’ICC amb tractament actual amb betablocadors/total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic d’ICC esperat(aclariments: BB no contraindicat en MPOC i asma; exclusions: bloqueig auriculoventricular –graus II i III-).

30

Hepatitis crònica pel virus C 2008-16. Vacunació en hepatitis crònica pel virus C

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic d’hepatitis crònica per virus C vacunats d’hepatitis B/total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic d’hepatitis crònica per virus C esperat (exclusions:diagnòstic d’hepatitis B).

19

Consum d’alcohol 2008-17. Cribratge del consum d’alcohol

% de persones assignades i ateses els últims tres anys entre 15 i 79 anys ambdós inclosos, amb almenys un registre de consum d’alcohol en els 24 mesos anteriors a l’avaluació, o bé amb un problema de salut relacionat amb el consum actual d’alcohol/total de persones assignades i ateses els últims tres anys entre 15 i 79 anys ambdós inclosos.

26

2008-65. Disminució del consum de risc d’alcohol

% de persones assignades i ateses els últims tres anys entre 15 i 79 anys ambdós inclosos, amb consum d’alcohol de risc a l’inici del període d’avaluació (≥ 280 g/set. en homes o ≥ 170 g/set. en dones) que disminueixen el seu consum (< 170 g/set. en homes o < 100 g/set. en dones) al llarg del període d’avaluació/total de persones assignades i ateses els últims tres anys entre 15 i 79 anys ambdós inclosos, amb consum de risc (aclariment: aquest valor s’ajustarà al percentatge de persones amb què s’ha fet el cribratge de consum d’alcohol amb la periodicitat recomanada).

22

Consum de tabac 2008-18. Consum de tabac en població de risc (CI, DM, asma, MPOC, ICC o HTA)

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb CI, DM, asma, MPOC, ICC o HTA que en el moment de l’avaluació no són fumadors / total de persones ≥ 15 anys assignades amb el diagnòstic de CI, DM, asma, MPOC, ICC o HTA esperat.

30

2008-19. Cessacions de tabac

% de persones assignades i ateses els últims tres anys entre 15 i 79 anys ambdós inclosos, amb dependència per consum de tabac a l’inici del període d’avaluació que han deixat de fumar al llarg del període / total de persones assignades i ateses els últims tres anys entre 15 i 79 anys ambdós inclosos fumadors (aclariment: aquest valor s’ajustarà al percentatge de persones amb què s’ha fet el cribratge de consum de tabac amb la periodicitat recomanada).

34

Pàgina 7/48

Institut Català de la Salut

POBLACIÓ ADULTS Indicador

Ponderació Diabetis mellitus 2

2008-20. Cribratge i prevenció del peu diabètic % de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb diagnòstic de DM 2 amb revisió l’últim any dels peus (incloent-hi l’exploració del monofilament, la palpació dels polsos i l’educació sobre la cura dels peus)/total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic de DM2 esperat.

25

2008-21. Control d’HbA1c en DM2

% de persones assignades i ateses els últims tres anys entre 15 i 79 anys ambdós inclosos, amb diagnòstic de DM2 amb una darrera determinació durant el període d’avaluació d’HbA1c < 8 %/total de persones assignades i ateses els últims tres anys entre 15 i 79 anys ambdós inclosos, amb el diagnòstic de DM2 esperat.

35

2008-22. Cribratge i prevenció retinopatia diabètica

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb diagnòstic de DM2 amb cribratge de retinopatia realitzat els últims dos anys / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic de DM2 esperat.

2008-23. Tractament amb IECA o ARA II en DM2 amb insuficiència renal crònica o nefropatia

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic de DM 2 amb nefropatia o IRC en tractament actual amb IECA o ARA II/total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb el diagnòstic de DM 2 i nefropatia o IRC esperat.

27

27

Deteriorament cognitiu 2008-24. Diagnòstic sindròmic dels nous casos de deteriorament cognitiu

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 64 anys amb diagnòstic nou de demència en el període d’avaluació en què s’ha efectuat algun test psicomètric a l’atenció primària (MEC o TIN o Set Test) / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 64 anys, amb diagnòstics nous esperats de demència durant el període de l’avaluació.

19

2008-25. Intervencions adreçades a assolir un ambient segur a la llar en persones amb demència a l’ATDOM

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 64 anys amb el diagnòstic de demència, incloses al programa ATDOM i amb risc de lesió en les quals s’han fet intervencions adreçades a assolir l’ambient segur a la llar / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 64 anys, amb el diagnòstic de demència esperat, incloses al programa ATDOM i amb risc de lesió (exclusions: s’enclouen de tots els indicadors de l’ATDOM els pacients institucionalitzats -Z.59.3-).

15

2008-26. Valoració de sobrecàrrega del cuidador en persones amb demència a l’ATDOM

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 64 anys amb el diagnòstic de demència, incloses al programa ATDOM i amb cuidador principal identificat, amb una puntuació a l’escala de sobrecàrrega del cuidador (puntuació a l’escala Zarit o diagnòstic) / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 64 anys, amb el diagnòstic de demència esperat, incloses al programa ATDOM i amb cuidador identificat (exclusions: s’enclouen de tots els indicadors de l’ATDOM els pacients institucionalitzats -Z.59.3-).

18

Cerumen impactat 2008-27. Extracció de taps de cerumen a l’atenció primària

% de diagnòstics nous de cerumen impactat als quals s’ha fet l’extracció del tap de cerumen a l’atenció primària (no derivat a ORL per aquesta causa) en persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys / total de diagnòstics nous esperats de cerumen impactat en persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys.

12

Asma 2008-28. Diagnòstic dels nous casos d’asma

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb nou diagnòstic d’asma durant el període d’avaluació en què s’ha realitzat una espirometria amb prova broncodilatadora (PBD) / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, amb diagnòstic nou esperat d’asma.

26

Pàgina 8/48

Institut Català de la Salut

POBLACIÓ ADULTS Indicador

Ponderació Cobertura vacunal

2008-29. Cobertura vacunació antigripal en > 59 anys % de persones assignades i ateses els últims tres anys > 59 anys vacunades de la grip durant l’any d’avaluació / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 59 anys.

34

2008-30. Cobertura vacunació antigripal en grups de risc

% de persones assignades i ateses els últims tres anys entre 15 i 59 anys ambdós inclosos, amb alguns diagnòstics considerats de risc per a la grip (malaltia CV; asma; MPOC; VIH; IRC; malaltia metabòlica crònica; hemoglobinopaties; neuromuscular severa; immunosupressió), vacunades de la grip durant l’any d’avaluació/total de persones assignades i ateses els últims tres anys entre 15 i 59 anys ambdós inclosos, amb qualsevol dels diagnòstics esperats anteriors considerats de risc per a la grip.

2008-31. Cobertura vacunació antipneumocòccica en > 59 anys

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 59 anys vacunades contra el pneumococ / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 59 anys.

25

6

2008-32. Cobertura vacunació antitetànica

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys amb estat vacunal per al tètanus i diftèria correcte segons calendari vacunal vigent / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys.

39

Malaltia pulmonar crònica 2008-33. Diagnòstic dels nous casos de malaltia pulmonar crònica

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 39 anys amb diagnòstic de malaltia pulmonar crònica durant el període d’avaluació en què s’ha realitzat una espirometria / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 39 anys, amb diagnòstic esperat de malaltia pulmonar crònica durant el període de l’avaluació.

26

2008-34. Ensinistrament i verificació de tècnica en inhaladors en malaltia pulmonar crònica % de persones assignades i ateses els últims tres anys > 39 anys amb diagnòstic de malaltia pulmonar crònica amb fàrmacs inhalats prescrits en què consti que s’ha fet ensinistrament i verificació de tècnica en inhaladors / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 39 anys, amb diagnòstic esperat de malaltia pulmonar crònica.

14

ATDOM 2008-35. Valoració de la complexitat en els pacients amb ATDOM

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, inclosos a l'ATDOM, en què s’ha valorat la dependència (escala Barthel), l’estat cognitiu (test Pfeiffer o qualsevol altre test que avaluï l’estat cognitiu) i el risc social, o bé que se n’hagi avaluat la complexitat, com a mínim una vegada durant el període d’avaluació / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, esperades, incloses a l’ATDOM (exclusions: els pacients amb demència s’exclouen de la valoració cognitiva; s’enclouen de tots els indicadors de l’ATDOM els pacients institucionalitzats -Z.59.3-).

19

2008-36. Valoració del risc d'úlceres per pressió (UPP)

% de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, inclosos a l'ATDOM, en què s’ha valorat el risc d’úlceres per pressió (test de Braden o valoració d’infermeria), com a mínim una vegada durant el període d’avaluació / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, esperades, incloses a l’ATDOM (exclusions: pacients amb deteriorament de la integritat hística –I1621deteriorament de la integritat cutània –I1621A- o úlcera per decúbit –L89-; s’exclouen de tots els indicadors de l’ATDOM els pacients institucionalitzats -Z.59.3-).

30

Còlic nefrític 2008-38. Tractament correcte dels nous casos de còlic nefrític % de diagnòstic nou de còlic nefrític en persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys, durant el període d’avaluació, a qui se’ls pauta tractament analgèsic que no inclogui l’N-butilbromur d'hioscina (Buscapina®, etc.)/total de diagnòstics nous esperats de còlic nefrític en persones assignades i ateses els últims tres anys > 14 anys durant el període d’avaluació.

11

Pàgina 9/48

Institut Català de la Salut

POBLACIÓ ADULTS Indicador

Ponderació Càncer de pròstata

2008-39. Evitar l’ús inadequat del PSA % de persones assignades i ateses els últims tres anys, homes i > 74 anys, en les quals no s’ha sol·licitat PSA durant el període d’avaluació / total de persones assignades i ateses els últims tres anys > 74 anys (exclusions: pacients amb el diagnòstic de càncer de pròstata o d’HBP).

13

POBLACIÓ PEDIÀTRICA Indicador

Ponderació

Activitats preventives 2008-40. Cribratge de metabolopaties congènites abans dels 6 mesos

% de persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 6 i 17 mesos d’edat, amb registre del cribratge de metabolopaties congènites abans dels sis mesos/total de persones assignades i ateses els últims tres anys amb edat entre 6 i 17 mesos (aclariment: fenilcetonúria, hipotiroïdisme i fibrosi quística).

35

2008-41. Introducció d’aliments en els períodes recomanats % de persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 6 i 17 mesos d’edat, en què la introducció d’aliments sòlids i gluten s’ha fet en el període recomanat/total de persones assignades i ateses els últims tres anys amb edat entre 6 i 17 mesos (aclariment: aliments sòlids a partir dels quatre mesos -120 dies- i la introducció del gluten a partir dels set mesos -210 dies-).

40

2008-42. Cobertura vacunal sistemàtica infantil

% de persones assignades i ateses els últims tres anys, de 0 a 14 anys, correctament vacunades segons el calendari sistemàtic vacunal vigent/total de persones assignades i ateses els últims tres anys de 0 a 14 anys.

2008-43. Control de somatometria i desenvolupament psicomotor durant el primer any de vida % de persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 12 i 23 mesos, en què s’hagi valorat la somatometria i el desenvolupament psicomotor com a mínim tres vegades durant el primer any de vida / total de persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 12 i 23 mesos.

2008-44. Control de somatometria i desenvolupament psicomotor durant el segon any de vida

% de persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 24 i 35 mesos, en què s’hagi valorat la somatometria i el desenvolupament psicomotor com a mínim una vegada durant el segon any de vida / total de persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 24 i 35 mesos.

2008-45. Cribratge i/o consell de tabaquisme passiu a famílies de nens menors de 3 anys % de persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 0 i 35 mesos, en què s’hagi realitzat cribratge de l’hàbit tabàquic i/o consell antitabac als pares/total de persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 0 i 35 mesos.

125

35

25

60

2008-46. Manteniment de la lactància materna fins als 3 mesos

% de persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 6 i 17 mesos d’edat, que han mantingut la lactància materna durant els tres primers mesos de vida/total de persones assignades i ateses els últims tres anys amb edat entre 6 i 17 mesos.

2008-47. Immunització enfront de la varicel·la als 12 anys

% de persones assignades i ateses els últims tres anys, de 12 anys amb immunitat (natural o vacunal) /total de persones assignades i ateses els últims tres anys amb edat de 12 anys.

45

30

2008-48. Cribratge d’obesitat entre els 6 i 14 anys

% de persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 6 i 14 anys d’edat, amb registre de l’IMC segons periodicitat recomanada/total de persones assignades i ateses els últims tres anys amb edat entre 6 i 14 anys (aclariment: IMC en els darrers dos anys si tenen entre 6 i 8 anys, i IMC en els darrers quatre anys si tenen entre 9 i 14 anys).

65

Pàgina 10/48

Institut Català de la Salut

POBLACIÓ PEDIÀTRICA Indicador

Ponderació

2008-49. Tractament preventiu de càries als escolars de primer i sisè

% de persones assignades i ateses els últims tres anys, de 1r i 6è curs, amb alt risc de càries que han rebut tractament preventiu amb segellats de fissures o fluor tòpic en cubetes/total de persones assignades i ateses els últims tres anys, 1r i 6è curs, amb alt risc de càries esperades.

30

2008-50. Cobertura de vacunació antigripal en infants de risc

% de persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 6 mesos i 14 anys, amb algun diagnòstic considerat de risc per a la grip (IC; valvulopaties; asma; MPOC; VIH; IRC; malaltia metabòlica crònica; hemoglobinopaties; neuromuscular severa; immunosupressió) vacunades de la grip durant l’any d’avaluació/total persones assignades i ateses els últims tres anys entre 0 i 14 anys, amb qualsevol dels diagnòstics considerats de risc per a la grip esperats.

40

2008-51. Cribratge d’hàbits tòxics en adolescents

% de persones assignades i ateses els últims tres anys, de 14 anys, amb almenys un registre del consum de tabac, alcohol i altres drogues entre els 12 i 14 anys/total de persones assignades i ateses els últims tres anys, de 14 anys.

45

2008-52. Cribratge d’opacitats oculars abans dels 3 mesos de vida % de persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 6 i 17 mesos d’edat, en què s’ha fet un cribratge d’opacitat ocular abans dels 90 dies de vida/total de persones assignades i ateses els últims tres anys amb edat entre 6 i 17 mesos.

25

2008-53. Cribratge d’estrabisme abans dels 18 mesos de vida

% de persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 18 i 29 mesos d’edat, en què s’ha fet un cribratge d’estrabisme entre els 9 i 17 mesos de vida/total de persones assignades i ateses els últims tres anys amb edat entre 18 i 29 mesos.

2008-54. Cribratge d’estrabisme i agudesa visual abans dels 7 anys de vida

% de persones assignades i ateses els últims tres anys, de 6 anys d’edat, en què s’ha fet un cribratge d’estrabisme i d’agudesa visual entre els 4 i 6 anys de vida/total de persones assignades i ateses els últims tres anys amb edat de 6 anys.

25

30

Augment capacitat resolutiva 2008-55. Evitar la derivació inadequada a cirurgia dels nens amb hèrnia umbilical abans dels 3 anys de vida % de persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 0 i 35 mesos d’edat, amb el diagnòstic d’hèrnia umbilical que no han estat derivats a cirurgia per aquest motiu/total de persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 0 i 35 mesos, amb diagnòstic d’hèrnia umbilical esperat.

30

2008-56. Evitar la derivació inadequada a dermatologia dels nens amb mol·lusc contagiós o berrugues víriques % de nous diagnòstics, en el període d’avaluació, de mol·lusc contagiós o berrugues víriques, en persones assignades i ateses els últims tres anys, de 0 a 14 anys, que no han estat derivats a dermatologia per aquest motiu/total de nous diagnòstics esperats de mol·lusc contagiós o berrugues víriques, en el període d’avaluació, en persones assignades i ateses els últims tres anys, de 0 a 14 anys.

2008-57. Evitar la derivació inadequada a urologia dels nens amb fimosi abans dels 5 anys de vida

% de persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 0 i 59 mesos amb el diagnòstic de fimosi que no han estat derivats a urologia per aquest motiu/total de persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 0 i 59 mesos amb diagnòstic de fimosi esperat.

40

30

Patologia aguda 2008-58. Tractament de la gastroenteritis aguda

% de nous diagnòstics, en el període d’avaluació, de gastroenteritis agudes, en persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 3 mesos i 14 anys en el moment del diagnòstic, a les quals no s’ha prescrit tractament antibiòtic ni antidiarreic durant les 72 hores posteriors al diagnòstic/total de nous diagnòstics esperats de gastroenteritis agudes, en el període d’avaluació, en persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 3 mesos i 14 anys d’edat en el moment del diagnòstic(exclusió: s’exclou del numerador i denominador els pacients amb immunodepressió o amb diagnòstic de drepanocitosi).

40

Pàgina 11/48

Institut Català de la Salut

POBLACIÓ PEDIÀTRICA Indicador

Ponderació

2008-59. Tractament bronquiolitis aguda en els menors de 24 mesos

% de nous diagnòstics, en el període d’avaluació, de bronquiolitis aguda, en persones assignades i ateses els últims tres anys, menors de 24 mesos en el moment del diagnòstic, a les quals no s’ha prescrit tractament antibiòtic durant les 72 hores posteriors al diagnòstic/total de nous diagnòstics esperats de bronquiolitis aguda, en el període d’avaluació, en persones assignades i ateses els últims tres anys, menors de 24 mesos en el moment del diagnòstic.

35

2008-60. Tractament catarros de vies respiratòries altes (CVA) o grip

% de nous diagnòstics, en el període d’avaluació, de CVA o grip, en persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 0 i 14 anys, a les quals no s’ha prescrit tractament antibiòtic durant les 72 hores posteriors al diagnòstic/total de nous diagnòstics esperats de CVA o grip, en el període d’avaluació, en persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 0 i 14 anys.

40

2008-61. Tractament d’otitis mitjana aguda (2 a 14 anys)

% de nous diagnòstics, en el període d’avaluació, d’otitis mitjana aguda, en persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 2 i 14 anys en el moment del diagnòstic, a les quals no s’ha prescrit tractament antibiòtic durant les 48 hores posteriors al diagnòstic/total de nous diagnòstics esperats d’otitis mitjana aguda, en el període d’avaluació, en persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 2 i 14 anys en el moment del diagnòstic.

35

Patologia crònica 2008-62. Diagnòstic dels nous casos d’asma en els infants (6 a 14 anys)

% de nous diagnòstics, en el període d’avaluació, d’asma, en persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 6 i 14 anys en el moment del diagnòstic, en què s’ha realitzat una espirometria amb prova broncodilatadora/total de nous diagnòstics esperats d’asma, en el període d’avaluació, en persones assignades i ateses els últims tres anys, entre 6 i 14 anys en el moment del diagnòstic.

35

2008-63. Registre del grau de severitat de l’asma infantil (6 a 14 anys)

% de persones assignades i ateses els últims tres anys, de 6 a 14 anys amb diagnòstic d’asma, amb registre del grau de severitat/total de persones assignades i ateses els últims tres anys, de 6 a 14 anys, amb diagnòstic d’asma esperat.

40

Valoració social 2008-64. Valoració social en nens amb discapacitat

% de persones assignades i ateses els últims tres anys, de 0 a 14 anys, amb discapacitat que tinguin feta la valoració social/total de persones assignades i ateses els últims tres anys, de 0 a 14 anys, amb discapacitat esperada.

20

Pàgina 12/48

Institut Català de la Salut

ANNEX 1. Anàlisi dels suggeriments 1. Comentaris generals Pel que fa a modificacions de l’EQA, s’han rebut un total de 83 suggeriments dels professionals i de les societats científiques. Aquests han estat analitzats, agrupats i sotmesos a una discussió de grup (comitè coordinador de disseny de l’EQA). A continuació, es ressalten emmarcats els acords proposats al Comitè de Direcció de l’ICS basats en els suggeriments que hem rebut:

1.1. Indicador excessivament preventivista Es comenta que l’indicador “ha de ser multifactorial i no valorar exclusivament paràmetres quantitatius aïllats de mesura. Els objectius han de ser congruents amb la pràctica clínica i no només preventivista”. També hi ha qui comenta que l’EQA “prioritza excessivament l’atenció a les malalties cròniques i oblida l’atenció a les malalties agudes, que és un dels aspectes que cal millorar, amb la implicació de tots els professionals”.

1.2. Ampliació conceptual de l’indicador Es proposa que “a més dels indicadors estrictament clínics, s’haurien d’incorporar aspectes com la capacitat de resolució dels equips, la capacitat d’innovació, la coordinació entre nivells, la millora de la integralitat, o l’ús eficient dels recursos. Aspectes tots ells que també formen part de la qualitat de l’atenció primària”.

1.3. Utilització de l’EQA Ens han fet arribar el comentari que “l'EQA és un indicador de «procés» del qual cal tenir coneixement i que hauria d'anar incorporat al perfil professional, és a dir, a les habilitats (o activitat del professional); per aquest motiu el seu lloc natural hauria de ser la carrera professional. En tot cas, des del punt de vista tàctic, es pot seleccionar algun indicador per al període anual”.

1.4. Efectes secundaris “Cal tenir en compte els possibles efectes perversos del sistema actual (donar més importància a clicar la casella que a l’atenció a la persona i a l’acte clínic) i minimitzar-los. Hi ha el perill de convertir el metge de família en metge de malalties i no de persones.” “El sistema de registre no ha de significar una càrrega addicional a l’activitat ja prou feixuga del metge de primària. S’ha de fer un seguiment dels indicadors no només coneixent-ne grosso modo el resultat. Ha de ser «controlable» pel professional i senzill. Es dedica un temps excessiu als registres que després seran avaluats, burocratitzant la consulta.” “No és convenient anar creant eines e-CAP per donar resposta a unes DPO. Cal anar amb compte amb els objectius que requereixen per a la seva avaluació registres per als quals l’e-CAP encara no està preparat, ja que obliguen a fer «invents» que entorpeixen la tasca habitual a la consulta i/o empitjoren la qualitat del registre. P. ex.: càlcul del risc cardiovascular (que s’ha de fer semimanualment), etc. És necessari que el full de condicionant i problemes es modifiqui de forma substancial. Es parlava de diferenciar diagnòstics de medicina dels d’infermeria i de diferenciar diagnòstics rellevants d’altres. Si a més a més es vol fer que els no rellevants caduquin al cap d’un cert temps, endavant.”

Pàgina 13/48

Institut Català de la Salut

-

Efectivament, a l’EQA no s’incorpora salut mental, patologia aguda, entre d’altres aspectes. Aquest fet es produeix tant per l’estructura actual de la història clínica informatitzada (e-CAP) com per la dificultat de definir indicadors amb qualitat suficient. S’hi veuen dificultats actuals importants per ampliar l’indicador amb qualitat suficient; d’altra banda, hi ha la demanda de mantenir estable aquest indicador fent aquest any les mínimes modificacions necessàries.

-

Els aspectes relacionats amb la capacitat de resolució dels EAP, la capacitat d’innovació, la coordinació entre nivells, la millora de la integralitat o l’ús eficient dels recursos s’incorporaren al catàleg opcional d’objectius territorials. Aquests aspectes no els incorporem a l’EQA per tal de mantenir-lo com una eina d’ajuda a l’activitat clínica.

2. Tractament de les exclusions 2.1. Tractament dels exclosos a les vacunes Pel que fa a les vacunes, hi ha acord en el fet que la cobertura vacunal s’ha de calcular amb població assignada i sense considerar els exclosos com a vacunats. L’opinió majoritària defensa que, “en la mesura de l’estat vacunal de la població, estan cobertes les persones correctament vacunades. Però si la finalitat és mesurar el compliment d’objectius de DPO, AG, etcètera, hem de tenir en compte l’activitat feta pel professional i aquesta no acaba en vacunació”. És a dir, “s’haurien de donar com a ben vacunats els pacients exclosos de la vacuna, els pacients als quals se’ls ha ofert i l’han refusat, i també els pacients que han passat la malaltia i ja no són susceptibles de contreure-la de nou ni de ser vacunats (varicel·la)”. En resum, la proposta seria “desvincular les cobertures vacunals de les DPO relacionades amb vacunes i orientar-les a l’esforç dels professionals”. Més minoritària és la opinió que “les cobertures vacunals s’han de basar en la població assignada i no restant les exclusions, perquè l’indicador ha de ser «cobertura d’immunitzacions», no «activitat ». Als llocs on tenen baixa freqüentació de la població tindran baixa cobertura, però hauran de fer campanyes i fer altres accions per conèixer cobertures, no basar-se en població atesa”.

2.2. Tractament dels exclosos en el registre d'RCV Pel que fa a l’indicador que mesura el registre del risc cardiovascular (RCV) en hipercolesterolèmia hi ha molts comentaris que suggereixen que, “tal com recomanen les guies, s’hauria d’excloure els pacients amb malaltia perifèrica (perquè no són de prevenció primària) i els que tenen nivells de colesterol total més alt de 300 mg/dL (perquè s’han de tractar independentment del valor calculat). També ocorre el mateix amb els pacients amb dislipèmies primàries d’origen familiar (com la hipercolesterolèmia familiar), però aquests són més difícils d’identificar i per tant no es poden excloure (de moment)”. En relació amb el tema anterior, hi ha el suggeriment de substituir el terme RCV per risc coronari: “no podem seguir parlant de risc cardiovascular, sinó de risc coronari (RC); és el que es mesurava abans amb Framingham i ara amb REGICOR”. Com sabeu, en aquest indicador es dóna per bo qualsevol registre d’RC independentment del mètode. En aquest sentit, hi ha qui opina que “no s’entén que després de l’esforç per validar les taules del

Pàgina 14/48

Institut Català de la Salut

REGICOR amb ajut de l’ICS, i que aquestes estan disponibles a l’e-CAP, l’indicador digui que val qualsevol mètode de càlcul”.

2.3. Tractament amb betablocadors i MPOC Hi ha un suggeriment que proposa que a l’indicador núm. 15 de tractament amb betablocadors en IC, malgrat no estiguin formalment contraindicats en l’MPOC i l’asma, es podria rebaixar el nivell d’exigència excloent-ne aquests casos (que deuen ser pocs), per tal de reduir la confusió i fer-lo menys problemàtic.

2.4. Tractament per l’edat en alguns indicadors Hi ha un professional que proposa limitar alguns indicadors, per exemple el d'LDL en AVC, als pacients menors de 85 anys.

2.5. Exclosos de l’ATDOM els pacients institucionalitzats Des de l’AIFICC es demana l’exclusió de la “població institucionalitzada, codi Z.59.3” dels denominadors en els indicadors d’ATDOM. En relació amb l’exclusió de pacients en diferents indicadors i circumstàncies s’acorda: -

La mesura de la cobertura vacunal es farà sense considerar com a ben vacunades les exclusions, atès que es poden portar a terme activitats per disminuir el percentatge de població que no es vol vacunar. S’acorda donar la informació de les exclusions en els llistats nominals de cobertures.

-

S’incorpora com a exclusió de l’indicador de registre de l‘RCV en hipercolesterolèmia la malaltia perifèrica, dislipèmies primàries d’origen familiar. Però no s’accepta com a exclusió un colesterol puntual de 300 mg/dL, atès que no és una condició estable en el temps.

-

Pel que fa al registre de l‘RCV en pacients amb hipercolesterolèmia, es proposa parlar de risc coronari (RC), atès que tant el REGICOR com Framingham mesuren RC. De moment s’accepta qualsevol mètode, perquè hi ha variabilitat en les recomanacions. En aquest sentit, el PAPPS el 2003 i actualment la Guia d’hipercolesterolèmia de l'ICS recomanen les taules de Framingham; el PAPPS a l'última revisió del 2007 recomana SCORE i l'e-CAP al full de monitoratge inclou el REGICOR.

-

Atès que és infundada la creença que el tractament amb BB està contraindicat en pacients amb MPOC o asma i que aquesta creença està força estesa, creiem que és també paper de l’EQA generalitzar aquest tipus de coneixements per tal que el màxim de pacients amb IC es puguin beneficiar del tractament. És per això que no s’ha considerat adequada ni l’exclusiód’aquests pacients ni un tractament diferencial a l’indicador.

-

En relació amb la limitació de l’edat en alguns indicadors, i atès que actualment hi ha discrepàncies de criteri fins i tot en diferents indicadors d’un mateix problema de salut (per exemple DM2), s’ha acordat revisar cadascun dels indicadors i individualitzar-ne la decisió. En general, es considerava raonable limitar l’edat en les activitats de prevenció primària, però mantenir-les en les activitats de prevenció secundària.

Pàgina 15/48

Institut Català de la Salut

3. Acarnissament terapèutic i nivells de control En relació amb els nivells de control exigits, hi ha opinions contradictòries. Alguns suggereixen que els nivells de control han de coincidir estrictament amb les recomanacions de les guies i, per tant, que els nivells de control han de ser més estrictes: “considerar 150/95 com a punt de tall per a control dels pacients amb HTA és un greu error” i “control de TA en població de risc. L’afirmació que el nivell de control és de 140/90 en els pacients amb insuficiència renal crònica va en contra de les recomanacions de les societats europees, que sembla que se segueixen d’una manera tan estricta a l’hora de valorar altres nivells de control. Seria també discutible el nivell de control als pacients amb DM2. La majoria de textos i recomanacions parlen en ambdós casos de TA < 130/80 mmHg”. Ara bé, hi ha més professionals que opinen que s’hauria de mantenir com està i reclamen nivells de control més flexibles, en concret per a l’LDL: “El control lipídic en pacients amb cardiopatia isquèmica o AVC són molt exigents i animen a l’acarnissament terapèutic”; “Malgrat que la medicina basada en l’evidència (MBE) aconselli xifres de colesterol-LDL 8 i recomana com a objectiu de control una HbA1c < 7. - D’altra banda, els suggeriments que recomanen ser més estricte en els nivells de control són menys nombrosos que els que fan la recomanació contrària. - Un cas concret que ha originat més comentaris és el límit d’LDL en pacients amb AVC previ: cal dir que la recomanació d’establir el límit del control i d’intervenció en 100 mg/dl és una recomanació del PAPPS en aquell moment i que s’ha mantingut en les recomanacions del PAPPS de l’any 2007. En aquest mateix sentit, les Guidelines del Current National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel recomanen la disminució dels valors d’LDL per sota de 100 mg/dl en aquells malalts amb malaltia coronària i per sota dels 70 mg/dl en pacients amb malaltia coronària i factors de risc associats com diabètics o hipertensió. S’acorda mantenir com a nivell de control d’LDL en pacients amb AVC 100 mg/dl.

Pàgina 16/48

Institut Català de la Salut

4. Proposta d’inclusió i exclusió d’indicadors En relació amb la proposta de nous indicadors, s’han fet pocs suggeriments concrets. Es reclama l’estabilitat de l’EQA i en general de les DPO: “l’EQA s’ha d’anar modificant en funció de l’evidència científica i ha d’anar incorporant nous indicadors que facin factible una avaluació més global de l’assistència. Tot i això, no és raonable realitzar grans canvis anuals”.

4.1. Incorporació de nous indicadors -

“Es proposa nou indicador per a pacients amb incontinència urinària i que utilitzen bolquers en els quals s’ha mesurat el perímetre abdominal.”

-

“Els treballadors socials, a part de la valoració social, proposen que se’ls avaluï per algunes de les activitats codificades.”

-

“Nivells de controls de DM, HTA i dislipèmia (DLP) en pacients ATDOM.”

-

“Percentatge de pacients amb diagnòstic de depressió major o distímia que no reben anxiolítics com a únic tractament.”

-

“Percentatge de pacients tractats amb fàrmacs antidepressius que tenen fet un diagnòstic de depressió.”

-

Percentatge de pacients amb depressió no derivats a salut mental. No hi havia acord al grup.

-

“Percentatge de pacients en control d'INR en pacients amb tractament anticoagulant.” Es podria definir com “% de temps amb ràtio internacional normalitzada (INR) entre els marges terapèutics en els pacients tractats amb anticoagulants orals”.

-

Nou indicador de vacunació triple vírica (TV), també proposat per l’AIFICC. Punt de partida: no hi ha cap indicador de cobertura vacunal d’adults en triple vírica (i hi ha hagut molts casos de xarampió i parotiditis a Catalunya que donen suport a la necessitat de registrar correctament la cobertura en adults enfront de xarampiórubèola-parotiditis). Proposta: afegir l’indicador de bon registre de les immunitzacions en triple vírica de la població adulta, principalment dones fèrtils de 18 a 40 anys. “Dones 18-40 anys immunitzades de TV / total dones 18-40 anys assignades *100.“ El problema actual amb aquest indicador és: en dones que tenen anticossos en analítica que no saben el perquè (si han estat vacunades o no, si han passat la malaltia...) Estan immunitzades però no podem donar d’alta la malaltia ni posar data de vacuna. No podem posar “exclosa” (perquè no és exclosa, sinó que està immunitzada). L’única solució és posar la vacuna en data aproximada antiga o afegir a l’e-CAP un registre d’immunitzat quan detectem la immunització en analítica però no sabem si és natural o adquirida ni dates.

-

EQA temàtica preventiva (també proposat per l’AIFICC). Punt de partida: no tenim cap indicador bo de “prescripció d’exercici físic”. El grup d’e-CAP de Lleida està treballant les variables i activitats. Proposta: un cop estigui aquest full de monitoratge acabat a la nova versió e-CAP, afegir l’indicador de “Prescripció d’exercici físic”. En aquest sentit, l’AIFICC proposa afegir el percentatge de població amb patologia de risc (DM, obesitat, HTA...) que millora la pràctica de l’exercici físic.

Pàgina 17/48

Institut Català de la Salut

-

Educació grupal. Punt de partida: ens trobem en un moment en què infermeria treballa majoritàriament crònics i de forma individual. Proposta: promocionar l’educació grupal afegint un indicador “Percentatge de crònics que tinguin alguna intervenció grupal (codi C4480K)“. Indicador: “Nombre de pacients crònics en grup / total pacients crònics (ex: DM) *100.”

-

“Percentatge de pacients amb consum de risc d’alcohol (280g/set. en homes o 170g/set. en dones) que disminueixen el seu consum.” Va ser un indicador acceptat l’any 2007 però que en aquell moment no era factible calcular. Actualment, la calculadora mesura els grams i classifica el pacient segons la mesura. Per tant, fer el cribratge és més fàcil i mirar si passa de consumidor excessiu a normal pot ser automàtic. El CatSalut a la part variable del contracte inclou el cribratge del consum d’alcohol.

-

Percentatge de persones amb patologies cròniques que tenen valorat el seu compliment terapèutic.

-

Percentatge de persones de 80 o més anys amb pla de cures (NANDA/NOC/NIC).

-

Percentatge de pacients entre 50-69 anys diagnosticats d’incontinència urinària d’esforç.

-

Percentatge de població atesa restrenyiment...) amb consell dieta.

-

Percentatge de població atesa amb consell dieta equilibrada.

amb

patologia

lleu

(gastroenteritis

aguda,

4.2. Eliminació i modificació d’indicadors Han estat pocs els professionals que han suggerit l’eliminació d’indicadors concrets de l’EQA: -

El que ha generat més comentaris és el de taps de cera (3 comentaris relacionats amb la seva eliminació): “Necessitat d’un EQA basat en problemes de salut greus i/o prevalents, en resultats basats en l’evidència científica i mesurables de manera fiable a partir de la història clínica informatitzada (treure taps de cerumen).”També el tractament del còlic nefrític (1 comentari): “Còlic nefrític: No sembla un problema de gravetat, ni amb una elevada prevalença. Seria bo saber quin és l’origen d’aquest indicador.”

-

Un suggeriment fa referència a la vacunació antipneumocòccica, considerant que no s’ha d'administrar.

-

D’altra banda s’han fet comentaris que afecten indicadors concrets i suggeriments per modificar-los: “Sobre les cessacions de tabac. És necessari ajustar aquest indicador en funció del cribratge de tabaquisme (ja es fa) i la seva prevalença . Així, pretendre que el nivell de cessacions de tabac pot ser una constant en el temps no és raonable si el contingent és estable. Ens trobaríem un indicador que perjudica els professionals amb una trajectòria meritòria que no necessitaven una DPO per exercir aquesta funció”; “Sobre els nous diagnòstics d’asma: Fer un indicador sobre «nous diagnòstics» en un problema amb una prevalença inferior al 5 % fa que, en molts casos, estiguem parlant de nombres tan petits que l’indicador no tingui cap fiabilitat. S’haurien d’evitar indicadors en què 5 casos puguin ser perfectament un 25 % o més del que s’ha de fer en un any. En aquests casos, el més adient seria un indicador sobre la prevalença, no la incidència del diagnòstic (com es fa amb l’MPOC «exfumadors»).”

Pàgina 18/48

Institut Català de la Salut

-

També s’ha suggerit que es consideri en l’avaluació “la situació de no abastament i manca de producció de la vacuna tètanus -diftèria”.

-

Necessitat d’una definició d’origen de l’EQA i separació d’objectius de gestió dels objectius clínics (per exemple el PREALT és de gestió). Respecte a l’indicador de pacients en PREALT contacte abans de 48 hores, actualment no és factible, però el CatSalut el manté a la seva part variable. - S’inclou el “percentatge de pacients amb consum de risc d’alcohol (280g/set. en homes o 170g/set. en dones) que disminueixen el seu consum”. Va ser un indicador acceptat l’any 2007, però en aquell moment el càlcul no era factible. Actualment, la calculadora mesura els grams i classifica el pacient segons la mesura. Per tant, valorar si passa de consumidor excessiu a normal pot ser automàtic. Eliminar o modificar: - Atès que l’extracció de taps de cera és una de les primeres causes de derivació a ORL, es considera apropiat mantenir de moment aquest indicador, però cal fer alguna modificació en el sentit de disminuir la seva ponderació dins de l’EQA i lligar l’activitat a no haver derivat el pacient per aquest motiu: “% de pacients amb diagnòstics de taps de cera en què s’ha fet l’extracció sense haver estat derivat a ORL.” - En relació amb les cessacions de consum de tabac, es manté l’indicador atès que també s’inclou al contracte del CatSalut, però s’incorporen modificacions en el seu càlcul per evitar penalitzar els professionals amb un percentatge més alt de cessacions no recents. - S’elimina de l’EQA l’indicador de pacients en PREALT contacte abans de 48 hores. Actualment el seu càlcul no és factible, però el CatSalut el manté a la seva part variable. En resum, dels indicadors d’adults s’ha eliminat 1 indicador, se’n modifiquen 2 i se n’ha acceptat 1 de nou. A pediatria s’han fet més canvis, alguns conceptuals i la majoria operatius, finalment s’inclouen 25 indicadors. Per tant, l’EQA quedaria modificat de la manera següent: 64 indicadors, 39 de població adulta i 25 de pediatria. Se’n pot consultar el llistat definitiu de l’EQA i la seva ponderació a la taula 1.

Pàgina 19/48

Institut Català de la Salut

Altres acords: - Pel que fa a la salut mental, si be és cert que constitueix una feblesa de l’EQA, s’ha prioritzat el fet d’evitar els efectes secundaris d’incloure indicadors inadequats, com incentivar el sobrediagnòstic o el sobretractament. S’ha mantingut una actitud conservadora, coherent amb les decisions de grup assessor GETIS de l’any 2007 i per tant no s’inclou a l’EQA cap nou indicador de salut mental. Però, en els objectius territorials hi haurà un apartat de resolució en el qual hi haurà el “Percentatge de pacients amb depressió no derivats a salut mental” entre altres indicadors de resolució. - S’inclourà en el catàleg territorial el “Percentatge de temps amb INR entre els marges terapèutics en els pacients tractats amb anticoagulants orals”. No s’ha inclòs a l’EQA atès que no tots els EAP fan control d’INR en els pacients tractats amb anticoagulants orals. - Es decideix incloure un indicador de resolució en el catàleg d’indicadors territorials, que es pot pactar opcionalment des del territori. Inclourà un indicador global de derivació segons la població i un indicador específic basat en les patologies o especialitats que generen un volum més important i variable. - Es decideix incloure un indicador de qualitat diagnòstica per a MPOC i asma, que es pot pactar opcionalment des del territori. - El “dones 18-40 anys immunitzades de TV” es considera un indicador adequat però actualment presenta problemes de registre a l’e-CAP, és per això que es valorarà la seva inclusió l’any 2009 condicionada a la resolució dels problemes de registre, ja sigui integrat a l’EQA o com a part territorial. - Educació grupal, s’inclourà en els objectius estratègics d’infermeria. - L’indicador de vacunació pneumocòccica es mantindrà, atès que està recomanada

pel Departament i està inclosa en l’apartat “Altres objectius prioritaris” del contracte del CatSalut, però es mantindrà la seva baixa ponderació (dubtes respecte a la protecció enfront de les pneumònies si genera protecció vers les bacterièmies).

5. Operativització dels indicadors Hi ha 8 comentaris relacionats amb l’operativització dels indicadors, però els suggeriments que proposen són variables i tenen a veure amb la disponibilitat de fitxes, les definicions operatives i els criteris utilitzats, i amb la disponibilitat de llistats en alguns indicadors. A continuació es transcriuen els comentaris: “Abans de començar a calcular l’EQA, s’hauria de conèixer clarament com s’avaluarà cada indicador. La seva operativització (fitxes) hauria de ser pública en tots els casos i mai posterior a l’aplicació de l'EQA. Actualment es donen resultats de pràcticament tots els indicadors, però encara ara no s’ha fet difusió de com es mesuren certs subindicadors. Aquest és el cas dels d’anèmia, deteriorament cognitiu, asma i MPOC, còlic nefrític o tots els de pediatria. I de vegades es fan canvis en els criteris, fruit de les millores, però no s’informa que es publiquen noves fitxes. Tot això va en contra d’una imatge de solidesa i transparència”; “falten les fitxes d'indicadors”; “Als indicadors núm. 5 i núm. 8, el Pàgina 20/48

Institut Català de la Salut

tractament antiagregant correcte es limita als principis d’AAS a dosis inferiors a 325 mg. Per tant, es dóna per fet que un pacient no està ben tractat quan té prescrita una fracció d’una presentació de més de 325 mg (per exemple ½ comp. de 500 mg). Segurament, aquest no sigui un cas freqüent, però estrictament s’hauria de considerar la possibilitat”; “Les fitxes dels indicadors núm. 18 i núm. 19 sobre l’hàbit tabàquic haurien de reflectir quina prioritat es dóna en cas que es detecti informació contradictòria. Per exemple un exfumador (Z72.0) que al 2.ACT tingui 1, o un fumador (F17 %) que al 3.EX < 1 tingui 1”; “el SISAP hauria d’incorporar informació detallada dels pacients també als indicadors núm. 5, núm. 6 i núm. 39 d’adults i al núm. 43 de pediatria. Això facilitaria la tasca dels clínics”; “Explicar el registre dels objectius amb més claredat”; “informar en els llistats de ben vacunats, exclosos i no atesos”. “EQA HTA. Punt de partida: actualment es mesura el bon control amb «darrera presa TA» i s’han detectat algunes perversions a territori de sospitoses «hipotensions hivernals al desembre». Proposta: usar com a bon control «mitjana TA» durant l’any. Encara que des de SISAP no heu trobat diferències entre «darrera tensió» i «mitjana TA», seria una forma d’evitar petites situacions que potser sí podrien pervertir els resultats”. En relació amb la vacunació antigripal, s’ha comentat: “Hem detectat alguns elements de millora en l’EQA: les fitxes publicades per a la població de risc haurien de tenir en compte la mateixa relació de malalties en població adulta i pediàtrica, introduint-hi les excepcions que convinguin. Si parlem dels indicadors de la grip 30 i 40, per exemple, si en un pacient d’1-14 anys amb valvulopatia s’ha de posar la VAG, convindria demanar-la també entre 1559 anys. Un pacient amb diabetis tipus 1 té indicació de VAG tota la vida, no només a la infància, etc. L’asma és una malaltia pulmonar crònica, però també les bronquièctasis, la bronquitis crònica o la fibrosi quística, etc.”

En relació amb els suggeriments relacionats amb l’operativització dels indicadors, s’acorda: -

Difondre l’operativització de tots els indicadors dels quals fem seguiment (fitxes operatives) durant el primer trimestre de l’any.

-

Establir un circuit estàndard per fer la difusió de les modificacions a través dels àmbits.

-

Adaptar l’estructura de les fitxes i la informació que es facilita segons els suggeriments (“Les fitxes han de tenir: 1. Descripció de l’objectiu; 2. Indicador complet (amb numerador i denominador si escau); 3. Inclusions i exclusions; 4. Data darrera actualització (ja que l’avaluació ha anat canviant al llarg de l’any”).

-

A les fitxes s’especificaran al màxim, dins del raonable, els criteris que s’han fet servir en la mesura de la priorització que es fa davant d’informació contradictòria.

-

S’acorda donar la informació de les exclusions en els llistats nominals de cobertures.

-

Es facilitaran llistats de tots els indicadors en què s’aporti un benefici a la gestió clínica dels pacients.

-

En relació amb la mesura de TA i tal i com ja es comenta al suggeriment, no s’han observat diferències de resultats entre mesurar l’ultima TA o la mitjana de tot l’any, mentre que aquest últim mètode de mesura comporta més dificultat.

Pàgina 21/48

Institut Català de la Salut

6. Ajustar la mesura per diferents factors S’ha fet la demanda de “considerar el % de metges no jerarquitzats en els resultats de l'EQA”. També s’ha comentat ajustar el resultat d’alguns indicadors per als pacients en residències: “Ajustar per als pacients que estan en residències. En alguns indicadors: ATDOM, malalties cròniques, són difícils d’obtenir en pacients que es troben en residències geriàtriques poc permeables, etc.” -

Com s’ha comentat a l’apartat de tractament de les exclusions, s’accepta el suggeriment d’excloure els pacients institucionalitzats dels indicadors que fan referència als pacients en ATDOM.

-

S’accepta la possibilitat d’ajustar les metes de l’AG segons el percentatge de població assignada a metges no reformats.

-

Ajustar per a altres factors, com el socioeconòmic, població immigrant, etc. Es farà en l’àmbit del territori per la dificultat de considerar totes i cadascuna de les múltiples situacions excepcionals i pel desconeixement de l’efecte numèric en els resultats.

7. Comentaris metodològics relacionats amb la construcció de l’indicador En relació amb la construcció de l’indicador, s’han fet comentaris aïllats que s’haurien de considerar en la revisió d’aquest any: -

La ponderació actual està desvirtuada i així, per exemple, atribueix els mateixos punts (23) a l’indicador núm. 9 (control lipídic en CI), al núm. 15 (tractament amb betablocadors en IC) i al núm. 16 (vacunació de l’hepatitis crònica pel virus C), com si l’esforç, la dificultat o l’impacte sobre la salut fos el mateix. Els problemes més prevalents, que comporten més esforç, són els que haurien de puntuar més.

-

Pel que fa a la ponderació dels indicadors de metges i infermeria, l’AIFICC fa la consideració següent: “Dels estàndards actuals a l’EQA, hi ha 7 indicadors de patologia adulta que han portat controvèrsia: els núms. 5, 7, 8, 11, 14, 15 i 39. No pensem que se n’hagi d’eliminar totalment el pes, però sí mantenir diferent ponderació o disminuir-la encara una mica més, per corresponsabilitzar tant metges com infermeres de la seva població crònica assignada. Proposta: mantenir aquests estàndards d’EQA en ambdós professionals però amb diferent ponderació.”

-

Tot i que alguns comentaris anteriors apostaven per avaluar els professionals, proposàvem mesures de procés i no de resultat (“mesurar indicadors centrats en les activitats de procés centrades en l’esforç del professional i no en la voluntat de l’usuari” i veure també els comentaris de les exclusions de vacunes). Aquest comentari va en sentit contrari: “Alguns indicadors, més que informar de l’estat de salut d’una població, informen de les activitats i procediments que fan els professionals de l’EAP. Aquest és el cas dels grups d’indicadors de procés com els de valoració social, cribratge de factors de risc, valoració de l’ATDOM, extracció de taps de cera, etc.”

-

En relació amb l’estabilitat dels indicadors, “EQA MFiC. Punt de partida: en aquest moment la vinculació tractament/patologia en patologia poc prevalent fa que hi hagi moltes fluctuacions en l’EQA del professional. Mirar el seguiment i veure canvis constants en les bandes/colors d’assoliment és molt freqüent. Ex: fibril·lació auricularanticoagulació. Poc prevalent i “cupo” petit garanteix moltíssima variabilitat, i el Pàgina 22/48

Institut Català de la Salut

professional percep el retrocés com a pèrdues malgrat l’esforç que realitza. Proposta: disminuir les bandes per no generar conductes obsessives”. Però també hi ha qui pensa que “els indicadors haurien de poder ser mesurats sempre, tant de forma grupal com individual, i no haurien d’estar seleccionats per ser aplicats als professionals segons la prevalença”. -

En relació amb el càlcul de les prevalences esperades, “a partir d’ara, les prevalences (% deteccions) haurien d’apropar-se a les publicades a la bibliografia. L’EQA no hauria de ser tan complaent amb el nivell de registre dels millors equips i conformar-se a aplicar el seu p80. A més l’interval de puntuació (nivell d’exigència) hauria de ser sempre el mateix, sense rebaixar el de l’equip quan s’aplica als professionals”.

-

Pel que fa a la utilització de la població atesa o assignada, hi ha tres suggeriments d'utilitzar la població atesa i no l'assignada, tant a l'EQA com a la resta d'indicadors. Mentre que l’AIFICC defensa que “els indicadors han de ser sobre població atesa o assignada, pensem que la majoria d’indicadors han de ser sobre població assignada (sobre tot el tema d’immunitzacions i tots els indicadors de resultat i/o sobre prevalença esperada). No caldria que fos població assignada en aquells indicadors que només mesuren processos”. Pel que fa als canvis metodològics s’acorda: -

Revisar la ponderació considerant la prevalença actual a partir de les dades d’aquest any 2007, la valoració de l’esforç que representa realitzar l’activitat i la gravetat del problema que es tracta. A la taula 1 es poden consultar les ponderacions de cada indicador de l’any 2008.

-

Per tal de proporcionar estabilitat a la mesura de l’EQA, s’acorda fer les mínimes modificacions necessàries per a l’any 2008.

-

Es revisaran de manera individualitzada tots i cadascun dels indicadors per tal d’eliminar de la mesura per a professionals aquells indicadors que no garanteixin un nombre mínim de casos (per exemple un mínim de 20 casos per contingent).

-

S’acorda calcular les prevalences esperades a partir de la mitjana de tots els EAP de l’ICS. Això es complementarà amb una revisió individualitzada, de totes i cadascuna de les prevalences per tal de garantir que són coherents en la mesura del possible amb les publicades.

-

Pel que fa a la població atesa o assignada i una vegada valorats els comentaris, s’ha decidit utilitzar la població atesa a l’EAP com a mínim una vegada i per qualsevol motiu al centre de salut durant els últims tres anys.

8. Comentaris específics de pediatria -

Els denominadors dels indicadors s’han definit més acuradament per tal d’evitar interpretacions ambigües, emprant les dates de naixement a la definició operativa dels indicadors.

-

Pel que fa al pes que han de tenir els indicadors en pediatres i infermeres, hi ha discrepàncies en els suggeriments. Mentre que uns demanen que el pes sigui homogeni a tots els indicadors, altres opinen el contrari. S’acorda que els indicadors de pediatres i infermeres siguin comuns, però amb ponderacions diferents segons les càrregues de treball de cada grup professional. Pàgina 23/48

Institut Català de la Salut

-

S‘han rebut comentaris relacionats amb els indicadors de patologia aguda, en el sentit que l’actual registre de l’E-CAP no facilita la codificació d’aquests problemes. Amb les modificacions previstes a l’aplicatiu aquest problema quedaria resolt, atès que els problemes aguts es donarien de baixa de forma automàtica després d’un període de temps.

-

El pla de cures infermeres i l’educació sanitària grupal s’han incorporat als objectius estratègics d’infermeria. D’altra banda, el registre dels lots de vacunes, la visita domiciliària al nadó i salut i escola, entre d’altres propostes, s’incorporen al catàleg d’objectius de territori. En relació amb els suggeriments de modificació d’indicadors s’acorda: Incorporar: -

Cribratge de l’obesitat entre 6 i 14 anys.

-

Control del desenvolupament durant el primer any de vida.

-

Control del desenvolupament durant el segon any.

-

Cribratge opacitat ocular abans dels tres mesos.

-

Cribratge estrabisme abans del 18 mesos.

-

Cribratge ocular abans del 7 anys.

-

Registre del grau de severitat de l’asma.

-

Evitar la derivació inadequada a urologia dels nens amb fimosi abans del 5 anys.

Eliminar: -

Càlcul de l’IMC en obesitat o augment de pes entre 6 i 14 anys.

-

Control del desenvolupament entre 0 i 2 anys.

-

Cribratge de patologia ocular entre 0 i 6 anys.

-

Tractament d’amigdalitis, faringitis o faringoamigdalitis en menors de 3 anys.

-

Dacriocistitis neonatal en menors de 9 mesos.

Modificar: -

Manteniment de l’alletament matern fins als 3 mesos (abans fins als 6 mesos).

Pàgina 24/48

Institut Català de la Salut

ANNEX 2. Relació dels suggeriments: Adults: Núm. ordre

TIPUS METODOLOGIA EQA METODOLOGIA EQA

1 2

METODOLOGIA EQA

3

4

METODOLOGIA EQA

5

METODOLOGIA EQA

6

METODOLOGIA EQA

7

METODOLOGIA EQA

8

METODOLOGIA EQA

9

METODOLOGIA EQA

10

METODOLOGIA EQA

COMENTARI Vacunació antipneumocòccica: hi ha professionals que consideren que no s’ha d'administrar. Cal limitar alguns indicadors, per exemple el d'LDL en AVC, als pacients menors de 85 anys. Ha de ser multifactorial i no valorar exclusivament paràmetres quantitatius aïllats de mesura. Els objectius han de ser congruents amb la pràctica clínica, i no només de prevenció. Cal tenir en compte els possibles efectes perversos del sistema actual (donar més importància a clicar la casella que a l’atenció a la persona i a l’acte clínic) i minimitzar-los. Hi ha el perill de convertir el metge de família en metge de malalties i no de persones. L'efecte pervers sobre el tipus d'assistència. El professional pot estar més pendent de registrar que d'atendre el pacient i, el que es més greu, pot prioritzar l'atenció més en el que es quantifica que en la visió global del pacient, amb la possibilitat que "s'inventi" o "arrodoneixi" a l'alça els valors de les variables i/o actuacions. Pot prioritzar excessivament l'atenció a les malalties cròniques i oblidar l'atenció a les malalties agudes, que és un dels aspectes que cal millorar, amb la implicació de tots els professionals. A més dels indicadors estrictament clínics, s’haurien d’incorporar aspectes com la capacitat de resolució dels equips, la capacitat d’innovació, la coordinació entre nivells, la millora de la integralitat o l’ús eficient dels recursos. Aspectes tots ells que també formen part de la qualitat de l’AP. Necessitat d’una definició d’origen de la EQA i separació d’objectius de gestió dels objectius clínics (per exemple, el PREALT és de gestió). Necessitat d’un EQA basat en problemes de salut greus i/o prevalents, en resultats basats en l’evidència científica i mesurables de manera fiable a partir de la història clínica informatitzada (treure taps de cerumen). Còlic nefrític: no sembla un problema de gravetat, ni amb una elevada prevalença. Seria bo saber quin és l’origen d’aquest indicador. Estabilitat de l'EQA. És raonable que l’EQA es vagi modificant en funció de l’evidència científica i vagi incorporant nous indicadors que facin factible una avaluació més global de l’assistència. Tot i això, no és raonable realitzar grans canvis anuals. L'EQA és un indicador de "procés" del qual cal tenir coneixement i que hauria d'anar incorporat al perfil professional, és a dir, ales habilitats (o activitat del professional); per aquest motiu, el seu lloc natural hauria de ser la carrera professional. En tot cas, des del punt de vista tàctic, es pot seleccionar algun indicador per al període anual. Considerar 150/95 com a punt de tall per a control dels pacients amb HTA és un greu error.

Nre. vegades 1 1

3

1

1

3

1

1

1

1

Pàgina 25/48

Institut Català de la Salut

Núm. ordre

TIPUS

11

METODOLOGIA EQA

12

METODOLOGIA EQA

13

METODOLOGIA EQA

14

METODOLOGIA EQA

15

METODOLOGIA EQA

16

METODOLOGIA EQA

17

METODOLOGIA EQA

COMENTARI Registre d’RCV en hipercolesterolèmia: no s’entén que després de l’esforç per validar les taules del REGICOR amb ajut de l’ICS, i que aquestes estan disponibles a l’e-CAP, l’indicador digui que val qualsevol mètode de càlcul. No podem seguir parlant d’RCV, sinó de risc coronari, que és el que es mesurava abans amb Framingham i ara amb REGICOR. Control de TA en població de risc. L’afirmació que el nivell de control és de 140/90 en els pacients amb insuficiència renal crònica va en contra de les recomanacions de les societats europees, que sembla que se segueixin d’una manera tan estricta a l’hora de valorar altres nivells de controls. Seria també discutible el nivell de control als pacients amb DM2. La majoria de textos i recomanacions parlen en ambdós casos de TA < 130/80 mmHg. Sobre les cessacions de tabac. És necessari ajustar aquest indicador en funció del cribratge de tabaquisme (ja es fa) i la seva prevalença. Així, pretendre que el nivell de cessacions de tabac pot ser una constant en el temps no és raonable si el contingent és estable. Ens trobaríem un indicador que perjudica els professionals amb una trajectòria meritòria que no necessitaven una DPO per exercir aquesta funció. Sobre els nous diagnòstics d’asma: fer un indicador sobre “nous diagnòstics” en un problema amb una prevalença inferior al 5 % fa que, en molts casos, estiguem parlant de nombres tan petits que l’indicador no tingui cap fiabilitat. S’haurien d’evitar indicadors en què 5 casos puguin ser perfectament un 25 % o més del que s’ha de fer en un any. En aquests casos, el més adient seria un indicador sobre la prevalença, no la incidència del diagnòstic (com es fa amb l’MPOC). La situació de no abastament i manca de producció de la vacuna Td (Tètanus, diftèria). Dubtes respecte a la forma com es fa el tractament dels exclosos (vacunes, fàrmacs i altres activitats -RCV-): hi ha una persona que opina que els que no es volen vacunar no haurien de penalitzar. Si és per conèixer l’estat vacunal de la població, estan cobertes les persones correctament vacunades. Però si la finalitat és mesurar el compliment d’objectius de DPO, AG, etc., hem de considerar l’activitat feta pel professional i que no acaba en vacunació, és a dir, s’haurien de donar com a ben vacunats els pacients exclosos de la vacuna, els pacients als quals se’ls ha ofert i l’han refusat i també els pacients que han passat la malaltia i ja no són susceptibles de contreure-la de nou ni de ser vacunats (varicel·la). Cal desvincular les cobertures vacunals de les DPO relacionades amb vacunes i orientar-les a l’esforç dels professionals (tenint en compte els exclosos com a vacunats). No volem que una exclusió es consideri “no vacunat”. ATDOM: pensem que s’ha d’excloure la “població institucionalitzada, codi Z.59.3” dels denominadors en els indicadors d’ATDOM.

Nre. vegades 2

1

1

1

1

1

7

Pàgina 26/48

Institut Català de la Salut

Núm. ordre

TIPUS

18

METODOLOGIA EQA

19

METODOLOGIA EQA

20

METODOLOGIA EQA

21

METODOLOGIA EQA

22

METODOLOGIA EQA

23

METODOLOGIA EQA

24

METODOLOGIA EQA

25

METODOLOGIA EQA

COMENTARI Vacunes (població assignada). Punt de partida: existeix el debat entre atesa i assignada. Proposta: les cobertures vacunals s’han de basar en la població assignada i no restant les exclusions, perquè l’indicador ha de ser “cobertura d’immunitzacions”, no “activitat”. Als llocs on tenen baixa freqüentació de la població tindran baixa cobertura, però hauran de fer campanyes i fer altres accions per conèixer cobertures, no basar-se en població atesa. Exfumadors. Cal buscar un sistema d’avaluació més centrat en l’esforç del professional que en la voluntat de l’usuari. Cal ajustar per als pacients que estan en residències. En alguns indicadors: ATDOM, malalties cròniques, són difícils d’obtenir en pacients que es troben en residències geriàtriques poc permeables, etc. Cal considerar el % de metges no jerarquitzats en els resultats de l'EQA. El sistema de registre no ha de significar una càrrega addicional a l’activitat ja prou feixuga del metge de primària. S’ha de fer un seguiment dels indicadors no només coneixent-ne grosso modo el resultat. Ha de ser “controlable” pel professional i senzill. Es dedica un temps excessiu als registres que després seran avaluats, burocratitzant la consulta. No és convenient anar creant eines e-CAP per donar resposta a unes DPO. Cal anar amb compte amb els objectius que requereixen per a la seva avaluació registres per als quals l’E-CAP encara no està preparat, ja que obliguen a fer “invents” que entorpeixen la tasca habitual a la consulta i/o empitjoren la qualitat del registre. EP. ex., càlcul del risc cardiovascular (que s’ha de fer semimanualment), etc. És necessari que el full de condicionant i problemes es modifiqui de forma substancial. Es parlava de diferenciar diagnòstics de medicina dels d'infermeria i de diferenciar diagnòstics rellevants d'altres. Si a més a més es vol fer que els no rellevants caduquin al cap d'un cert temps, endavant. L’EQA hauria de mantenir un major grau de coherència entre els seus indicadors i un nivell semblant d’exigència, sense arribar a l’ensenyament terapèutic. L’EQA actual és molt més complaent amb el control de les xifres de PA o HbA1c que amb els nivells de colesterol LDL. La ponderació actual està desvirtuada i així, per exemple, atribueix els mateixos punts (23) a l’indicador núm. 9 (control lipídic en CI), al núm. 15 (tractament amb betablocadors en IC) i al núm. 16 (vacunació de l’hepatitis crònica pel virus C), com si l’esforç, la dificultat o l’impacte sobre la salut fos el mateix. Els problemes més prevalents, que comporten més esforç, són els que haurien de puntuar més. Alguns indicadors, més que informar de l’estat de salut d’una població, informen de les activitats i procediments que fan els professionals de l’EAP. Aquest és el cas dels grups d’indicadors de procés com ara els de valoració social, cribratge de factors de risc, valoració de l’ATDOM, extracció de taps de cera, etc.

Nre. vegades

1

1

2

1

3

1

1

1

Pàgina 27/48

Institut Català de la Salut

Nre. vegades

Núm. ordre

TIPUS

26

METODOLOGIA EQA

27

METODOLOGIA EQA

28

METODOLOGIA EQA

29

METODOLOGIA EQA

30

METODOLOGIA EQA

31

METODOLOGIA EQA

32

METODOLOGIA EQA

Suggeriment d'utilitzar la població atesa i no l'assignada (repetit, donat que afecta tant l'EQA com la resta d'indicadors).

3

METODOLOGIA EQA

Sobre la discussió de si els indicadors han de ser sobre població atesa o assignada, pensem que la majoria d’indicadors han de ser sobre població assignada (sobre tot el tema d’immunitzacions i tots els indicadors de resultat i/o sobre prevalença esperada). No caldria que fos població assignada en aquells indicadors que només mesuren processos. Proposta: assignada majoritàriament.

1

33

COMENTARI Els indicadors haurien de poder ser mesurats sempre, tant de forma grupal com individual, i no haurien d’estar seleccionats per ser aplicats als professionals segons la prevalença. A partir d’ara, les prevalences (% deteccions) haurien d’apropar-se a les publicades a la bibliografia. L’EQA no hauria de ser tant complaent amb el nivell de registre dels millors equips i conformar-se amb aplicar el seu p80. A més l’interval de puntuació (nivell d’exigència) hauria de ser sempre el mateix, sense rebaixar el de l’equip quan s’aplica als professionals. Els indicadors núm. 6 i núm. 9 de control lipídic en pacients amb cardiopatia isquèmica o AVC són molt exigents i animen a l’acarnissament terapèutic. Malgrat que l’MBE aconselli xifres de col-LDL < 100 mg/dL, es tracta d’una recomanació poc realista en la seva aplicació, particularment en la població d’edat avançada. És lògic esperar que un metge de família, al nostre entorn, forçarà el tractament hipolipemiant d’un avi de 80 anys amb un AVC i un col-LDL de 120 mg/dL? El sentit comú aconsella acotar l’edat o, millor encara, relaxar el nivell d’exigència per a tota la població. A l’indicador núm. 10 de registre de l‘RCV, tal com recomanen les guies, s’haurien d’excloure els pacients amb malaltia perifèrica (perquè no són de prevenció primària) i els que tenen nivells de colesterol total més alt de 300 mg/dL (perquè s’han de tractar independentment del valor calculat). També ocorre el mateix amb els pacients amb dislipèmies primàries d’origen familiar (com la hipercolesterolèmia familiar), però aquests són més difícils d’identificar i per tant no es poden excloure (de moment). Cal tenir en compte en cadascun dels objectius lligats a un tipus de tractament farmacològic, l’exclusió del pacients en que consti al·lèrgia al fàrmac esmentat. A l’indicador núm. 15 de tractament amb betablocadors en IC, malgrat no estiguin formalment contraindicats en l’MPOC i l’asma, es podria rebaixar el nivell d’exigència excloent-ne aquests casos (que deuen ser pocs), per tal de reduir la confusió i fer-lo menys problemàtic. EQA MfiC. Punt de partida: en aquest moment la vinculació tractament/patologia en patologia poc prevalent fa que hi hagi moltes fluctuacions en l’EQA del professional. Mirar el seguiment i veure canvis constants en les bandes/colors d’assoliment és molt freqüent. P. ex.: fibril·lació auricularanticoagulació. Poc prevalent i contingent petit garanteix moltíssima variabilitat, i el professional percep el retrocés com a pèrdues malgrat l’esforç que realitza. Proposta: disminuir les bandes per no generar conductes obsessives.

1

1

4

5

1

1

Pàgina 28/48

Institut Català de la Salut

Núm. ordre

34

35

36

TIPUS

METODOLOGIA EQA

NOUS INDICADORS EQA NOUS INDICADORS EQA NOUS INDICADORS EQA

COMENTARI Dels estàndards actuals a l’EQA, hi ha 7 indicadors de patologia adulta que han portat controvèrsia: els núm. 5, 7, 8, 11, 14, 15 i 39. No pensem que se n’hagi d’eliminar totalment el pes, però sí mantenir diferent ponderació o disminuir-la encara una mica més, per corresponsabilitzar tant metges com infermeres de la seva població crònica assignada. Proposta: mantenir aquests estàndards d’EQA en ambdós professionals, però amb diferent ponderació. Es proposa nou indicador de pacients amb incontinència urinària i que utilitza bolquers, en els quals s'ha mesurat el perímetre abdominal. Els treballadors socials, a part de la valoració social, proposen que se’ls avaluï per algunes de les activitats codificades.

Nre. vegades

1

1

1

Nivells de controls de DM, HTA i DLP en pacients ATDOM.

1

38

NOUS INDICADORS EQA

Nous indicadors: es proposa incloure 2 indicadors de salut mental: percentatge de pacients amb diagnòstic de depressió major o distímia que no reben anxiolítics com a únic tractament i pacients tractats amb fàrmacs antidepressius que tenen fet un diagnòstic de depressió.

1

39

NOUS INDICADORS EQA

Es proposa incloure un indicador de control de l'INR.

1

37

40

NOUS INDICADORS EQA

41

NOUS INDICADORS EQA

42

NOUS INDICADORS EQA

Nou indicador de vacunació TV. Punt de partida: no hi ha cap indicador de cobertura vacunal d’adults en triple vírica (i hi ha hagut molts casos de xarampió i parotiditis a Catalunya que dóna suport a la necessitat de registrar correctament la cobertura en adults enfront de xarampió-rubèola-parotiditis). Proposta: afegir l’indicador de bon registre de les immunitzacions en triple vírica de la població adulta, principalment dones fèrtils de 18 a 40 anys: “Dones 18-40 anys immunitzades de TV / total dones 18-40 anys assignades *100.” S’adjunten els següents objectius que podrien ser afegits com a futurs estàndards a l’EQA o com a objectius territorials. TRIPLE VÍRICA: percentatge població diana (15-40 anys) immunitzades de triple vírica de la població assignada. EQA temàtica preventiva. Punt de partida: no tenim cap indicador bo de “prescripció d’exercici físic”. El grup d’E-CAP de Lleida està treballant les variables i activitats. Proposta: un cop estigui aquest full de monitoratge acabat a la nova versió E-CAP, afegir l’indicador de “Prescripció d’exercici físic”. S’adjunten els següents objectius que podrien ser afegits com a futurs estàndards a l’EQA o com a objectius territorials. EXERCICI FÍSIC: percentatge de població amb patologia de risc (DM, obesitat, HTA...) que millora la pràctica de l’exercici físic. Educació grupal. Punt de partida: ens trobem en un moment en què infermeria treballa majoritàriament crònics i de forma individual. Proposta: promocionar l’educació grupal afegint un indicador “Percentatge de crònics que tinguin alguna intervenció grupal (codi C4480K)”. Indicador: “Nombre de pacients crònics en grup / total pacients crònics (p. ex.: DM) *100.”

2

2

1

Pàgina 29/48

Institut Català de la Salut

Núm. ordre

TIPUS

43

NOUS INDICADORS EQA

44

NOUS INDICADORS EQA

45

NOUS INDICADORS EQA

46

NOUS INDICADORS EQA

47

NOUS INDICADORS EQA

48

NOUS INDICADORS EQA

49

OPERATIVITZACIÓ EQA

50

OPERATIVITZACIÓ EQA

51

OPERATIVITZACIÓ EQA

52

OPERATIVITZACIÓ EQA

53

OPERATIVITZACIÓ EQA

COMENTARI S’adjunten els següents objectius que podrien ser afegits com a futurs estàndards a l’EQA o com a objectius territorials. COMPLIMENT TERAPÈUTIC: percentatge de persones amb patologies cròniques que tenen valorat el seu compliment terapèutic. S’adjunten els següents objectius que podrien ser afegits com a futurs estàndards a l’EQA o com a objectius territorials. PLA DE CURES EN ANCIANS FRÀGILS: percentatge de persones de 80 o més anys amb pla de cures (NANDA/NOC/NIC). S’adjunten els següents objectius que podrien ser afegits com a futurs estàndards a l’EQA o com a objectius territorials. INCONTINÈNCIA URINÀRIA: percentatge de pacients entre 50-69 anys diagnosticats d’incontinència urinària d’esforç. S’adjunten els següents objectius que podrien ser afegits com a futurs estàndards a l’EQA o com a objectius territorials. EDUCACIÓ DIETA EN PATOLOGIA LLEU: percentatge de població atesa amb patologia lleu (GEA, restrenyiment...) amb consell dieta. S’adjunten els següents objectius que podrien ser afegits com a futurs estàndards a l’EQA o com a objectius territorials. EDUCACIÓ DIETA EN PERSONES SANES: percentatge de població atesa amb consell dieta equilibrada. S’adjunten els següents objectius que podrien ser afegits com a futurs estàndards a l’EQA o com a objectius territorials. ÍNDEX TURMELL/BRAÇ: ITB en població de risc (DM, CI, vasculopaties arterials). Abans de començar a calcular l’EQA, s’hauria de conèixer clarament com s’avaluarà cada indicador. La seva operativització (fitxes) hauria de ser pública en tot els casos i mai posterior a l’aplicació de l'EQA. Actualment es donen resultats de pràcticament tots els indicadors, però encara ara no s’ha fet difusió de com es mesuren certs subindicadors. Aquest és el cas dels d’anèmia, deteriorament cognitiu, asma i MPOC, còlic nefrític o tots els de pediatria. I de vegades es fan cavis en els criteris, fruit de les millores, però no s’informa que es publiquen noves fitxes. Tot això va en contra d’una imatge de solidesa i transparència. Falten les fitxes d'indicadors. Als indicadors núm. 5 i núm. 8, el tractament antiagregant correcte es limita als principis d’AAS a dosis inferiors a 325 mg. Per tant, es dóna per fet que un pacient no està ben tractat quan té prescrita una fracció d’una presentació de més de 325 mg (per exemple ½ comp. de 500 mg). Segurament, aquest no sigui un cas freqüent, però estrictament s’hauria de considerar la possibilitat. Les fitxes dels indicadors núm. 18 i núm. 19 sobre l’hàbit tabàquic haurien de reflectir quina priorització es fa en cas que es detecti informació contradictòria. Per exemple, un exfumador (Z72.0) que al 2.ACT tingui 1, o un fumador (F17 %) que al 3.EX < 1 tingui 1. El SISAP hauria d’incorporar informació detallada dels pacients també als indicadors núm. 5, núm. 6 i núm. 39 d’adults i al núm. 43 de pediatria. Això facilitaria la tasca dels clínics.

Nre. vegades

1

1

1

1

1

1

1

2

1

1

1

Pàgina 30/48

Institut Català de la Salut

Núm. ordre

TIPUS

54

OPERATIVITZACIÓ EQA

55

OPERATIVITZACIÓ EQA

56

OPERATIVITZACIÓ EQA

57

OPERATIVITZACIÓ EQA

COMENTARI Cal explicar el registre dels objectius amb més claredat. EQA HTA. Punt de partida: actualment es mesura el bon control amb “darrera presa TA” i s’han detectat algunes perversions a territori de sospitoses “hipotensions hivernals al desembre”. Proposta: usar com a bon control “mitjana TA” durant l’any. Encara que des de Serveis Centrals no heu trobat diferències entre “darrera tensió” i “mitjana TA”, seria una forma d’evitar petites situacions que potser sí podrien pervertir els resultats. Ara que estem en plena campanya de VAG, hem detectat alguns elements de millora en l’EQA: les fitxes publicades per a la població de risc haurien de tenir en compte la mateixa relació de malalties en població adulta i pediàtrica, introduinthi les excepcions que convinguin. Quan parlem dels indicadors de la grip 30 i 40, per exemple, si en un pacient d’1-14 anys amb valvulopatia s’ha de posar la VAG, convindria demanar-la també entre 15-59 anys. Un pacient amb diabetis tipus 1 té indicació de VAG tota la vida, no només a la infància, etc. L’asma és una malaltia pulmonar crònica, però també les bronquièctasis, la bronquitis crònica o la fibrosi quística, etc. Si ho considereu oportú, podria introduir-se la millora aquest mateix any i no esperar a la revisió de 2008. Cal informar als llistats de ben vacunats, exclosos i no atesos.

Nre. vegades 1

1

1

1 83

Pediatria: Núm. ordre

TIPUS

1

METODOLOGIA EQA

2

ACCESSIBILITAT

3

METODOLOGIA EQA

4

METODOLOGIA EQA

5

METODOLOGIA EQA

COMENTARI La població diana s'ha d'especificar amb més claredat. Ha de quedar definida per la data de naixement i no per l'edat, perquè poden haver-hi ambigüitats quan parlem d'edats molt concretes com és el cas. Problemes de cobertura, especialment en període vacacional. S'hauria de tenir en compte i reajustar alguns resultats. La majoria d'indicadors dels pediatres són de “nen sa”. S'està donant el missatge que les infermeres assumeixin el “nen sa” perquè els pediatres puguin dedicar més temps a la patologia. Això genera contradiccions, que podrien solventarse traient aquests indicadors dels pediatres o ponderant-los més baix. Respecte al pes que ha de tenir el pediatra o la infermera en cada indicador, no són partidaris de fer cap modificació, ja que consideren que els indicadors del programa de nen sa també reflecteixen la seva tasca. Molts dels tractaments de la patologia aguda de l'EQA de pediatria s’inicien a l’atenció continuada o de la mà dels metges de família. A més a més, aquests indicadors depenen molt directament del registre tant de la patologia aguda com del tractament, i per tant són bastant proclius a la perversió. Es proposa eliminar-los.

Nre. vegades 2

1

2

1

1

Pàgina 31/48

Institut Català de la Salut

Núm. ordre

TIPUS

6

METODOLOGIA EQA

7

METODOLOGIA EQA

8

METODOLOGIA EQA

9

METODOLOGIA EQA

10

METODOLOGIA EQA

11

METODOLOGIA EQA

12

METODOLOGIA EQA

13

METODOLOGIA EQA

14

METODOLOGIA EQA

15 16 17

METODOLOGIA EQA METODOLOGIA EQA METODOLOGIA EQA

COMENTARI Proposta d’eliminació dels indicadors de patologia aguda en pediatria. La recollida de tota la patologia banal va contra el principi d’eficiència. Els pediatres estan recollint aquesta informació al MEAP per tenir-la en compte, però registrar-la a condicionants i problemes no els ajuda gens; al contrari, perjudica ja que amaga la veritable patologia important. No hi ha cap justificació, ni clínica ni de salut pública, perquè s’hagi de registrar aquesta patologia a condicionants i problemes. Hi ha altres maneres indirectes de mesurar si s'està donant més o menys antibiòtic en aquestes edats. Respecte al registre de la patologia aguda més banal, es comenta la millora de la propera versió d’e-CAP, que donarà de baixa de manera automàtica quan passin uns dies tot un seguit de diagnòstics considerats aguts, entre els quals figuraran tots aquests de pediatria. Proposta d'un nou indicador: “Registre del grau de severitat de l'asma.” A més a més, pot servir per definir millor altres indicadors (vacunació grip). Cobertura vacunal sempre sobre població assignada i comptant les exclusions com a no vacunats. L’indicador ha de ser de cobertura i no d’activitat. Es comenta el tema de les exclusions en les vacunes, davant els que expliciten el seu rebuig al fet que les exclusions siguin considerades com a mal vacunats. Si l’exclusió està fonamentada (motiu clínic, immigrants amb pautes individuals), no seria correcte considerar-la com una mala pràctica assistencial. Respecte a la manera d’avaluar la cobertura vacunal, no expressen cap queixa important. Els indicadors de procés només s’entenen quan es vol iniciar el costum de registre. Cal promocionar els indicadors de resultat, encara que siguin més dificultosos de definir. Proposta d’un nou indicador: quelcom relacionat amb la prescripció d’exercici físic. Pendent d’activar variables i full de monitoratge. Imprescindible la disponibilitat dels criteris d'avaluació de cada indicador, perquè quedi ben clar des de l'inici la manera de registrar cada variable implicada. Canvi en els codis diagnòstics emprats a l'indicador núm. 55 de tractament de faringoamigdalitis en < 3 anys. Hi ha un problema de codificació originat en el propi E-CAP, ja que la majoria d'infeccions en vies altes en < 3 anys són víriques i no es poden definir com faringoamigdalitis. En aquest cas seria més correcte la codificació com a refredat comú (J00), febre no especificada (R50.9), infecció vírica inespecífica (B09, B34, B34.9). Proposta d'eliminació de l'indicador núm. 46 de cobertura de vacunació antivaricel·la als 12 anys. Aquesta cobertura en molts territoris no depèn de l'EAP, sinó que ho fa Salut Pública. S'ha d'obrir un debat per millorar els indicadors de l'EQA de pediatria i trobar-ne de nous que siguin més representatius.

Nre. vegades

2

1

2

1

2

1

4

1

1

1

Moltes infermeres comparteixen població pediàtrica i adulta.

1

Revisió de l'indicador de manteniment de l'alletament matern. No té res a veure amb la realitat social mantenir-lo fins als 6 mesos.

1

Pàgina 32/48

Institut Català de la Salut

Núm. ordre

TIPUS

18

METODOLOGIA EQA

COMENTARI La vacunació antigripal no està indicada en asma lleu. Problemes per aconseguir diferents indicadors: no hi ha material per a exèresis de mol·lusc; les espirometries infantils es fan a l’hospital amb llista d’espera llarga; els cirurgians recomanen derivació d’hèrnies umbilicals a partir dels 12 mesos. Hi ha molts nens assignats que no vénen al centre, ja que es controlen als seus pediatres privats. Això s'hauria de tenir en compte per a la valoració del treball dels professionals que treballen en EAP amb aquesta conjuntura. Els indicadors han d’avaluar els nens un cop hagin complert l’edat establerta en els criteris. Si encara no hi han arribat, no es poden avaluar. A través de les escoles Salut Pública posa moltes vacunes. Si no es té accés a aquestes bases de dades, poca cosa més poden fer els EAP per registrar-les, a no ser la captació oportunista quan per casualitat algun d’aquests adolescents apareix per la consulta.

Nre. vegades 4

19

METODOLOGIA EQA

20

METODOLOGIA EQA

21

METODOLOGIA EQA

22

METODOLOGIA EQA

23

METODOLOGIA EQA

Indicadors sobre població atesa.

3

METODOLOGIA EQA

Cal filar més prim en l’indicador de vacunes amb els nens immigrants que arriben amb més de 7 anys. També cal tenirho en compte en els indicadors que agafen la població fins a 2 anys en aquells nens immigrants que han arribat amb més de 20 mesos.

1

Cal reconsiderar la ponderació dels indicadors.

2

24

25 26 27 28 29

METODOLOGIA EQA METODOLOGIA EQA METODOLOGIA EQA METODOLOGIA EQA METODOLOGIA EQA

30

METODOLOGIA EQA

31

METODOLOGIA EQA

32

NOUS INDICADORS

33

NOUS INDICADORS

34

NOUS INDICADORS

35

NOUS INDICADORS

Cal treballar amb prevalences esperades segons bibliografia i no rebaixar exigència al 80 %. Indicador núm. 40 de cribratge de metabolopaties: no es poden avaluar els nens fins que no tenen 2 mesos (el que triga en arribar el resultat). Redefinició de l’indicador núm. 48 de cribratge de patologia ocular. Indicador núm. 60 de detecció d’obesitat: s’hauria d’acceptar el diagnòstic de sobrepès de la classificació NANDA: 1121. Mentre l'IMC no es pugui calcular automàticament, cal considerar que el registre de pes i talla ja és suficient a l’indicador núm. 60. Cobertura vacunal no sobre població assignada. Si es fa sobre població assignada, cal considerar les exclusions com a activitat feta. El Pla de cures d’infermeria on consti el codi NANDA, NIC I NOC. S’hauria de potenciar més l’educació sanitària i les activitats de tipus preventiu. P. ex.: prevenció d’accidents, pocs, catp??, higiene bucodental (moltes de les quals ja estan incloses en els EQA ). El registre de lots de vacunes ens sembla prou important per fer-ho constar. Quant al punt d’accessibilitat dels usuaris, pel que fa a la cita prèvia: mentre nosaltres no puguem gestionar la nostra agenda, bé s’hauria de baixar la ponderació o bé fer un altre tipus de valoració de l’accessibilitat real.

1

2

1

1

1 2 2 1 1

2 1

1

2

1

Pàgina 33/48

Institut Català de la Salut

Núm. ordre

TIPUS

36

NOUS INDICADORS

37 38

39

NOUS INDICADORS NOUS INDICADORS MODIFICACIÓ INDICADORS

COMENTARI

Nre. vegades

L’ATDOM nadó es molt important per a la detecció precoç dels factors de risc, i s’hauria de realitzar en el primer mes de vida, sempre que hagi estat donat d’alta en el centre amb antelació.

1

Mantindríem l’indicador comunitari de vacunació a les escoles.

1

Afegiríem algun registre específic de la seva activitat a les infermeres que estan en el PsiE. Indicador d’alletament matern: pensem que, tot i que cal promocionar l’alletament exclusiu fins als 6 mesos, la realitat social fa que el % d’aquest indicador caigui en picat a partir dels 4 mesos, per això cal descriure’l com a indicador de mesura fins als 4 mesos.

2

1

59

Pàgina 34/48

Institut Català de la Salut

ANNEX 3. Document de treball per a la millora de l’indicador de qualitat assistencial 2007 1. Objectiu L’any 2006 es va dissenyar un indicador sintètic amb 32 indicadors (EQA-32), que partia inicialment de l’ECA-17 desenvolupat al SAP Tarragona, que inclou 17 indicadors prioritzats per la seva demostrada efectivitat i factibilitat en la recollida d’informació. Aquest indicador EQA-32 presentava limitacions, com per exemple, l’absència de patologia aguda, salut mental, entre d’altres, tant en població pediàtrica com en adulta. És per això que ens proposem avançar en l’obtenció d’una mesura de qualitat assistencial única per a tot l’equip. L’objectiu és construir i validar un indicador sintètic de qualitat assistencial dels EAP que sigui únic per a tot l’EAP, que mesuri bona part de la qualitat d’atenció a la població assignada a l’ABS i que sigui un instrument útil per als professionals en la millora contínua de la qualitat assistencial.

2. Condicions generals •

Aquest indicador sintètic s’ha de mesurar en la seva totalitat a partir de la història clínica informatitzada. La factibilitat és un criteri que s’ha de considerar en la fase de priorització de tal forma que si, per problemes en la definició de l’indicador o per altres d’intrínsecs a l’estructura de la història clínica informatitzada, algun subindicador no es pogués mesurar, aquest fet seria un criteri d’exclusió i no podria formar part de l’indicador sintètic.

•

Els indicadors definits haurien d’evitar que es fomentés l’acarnissament terapèutic. El fet de mesurar exactament com a punt de tall els objectius que estableixen les guies de pràctica clínica pot, en certa manera, induir els professionals a un excés d’intervencionisme poc desitjable. Per exemple, si mesurem estrictament el límit de control de la tensió arterial en 140/90, tal com recomanen les guies (un mal control es considera 6 140/90), podríem estar afavorint la prescripció de tractament farmacològic a una persona hipertensa a 142/86, però ens hauríem de plantejar si això és raonable. També seria qüestionable prescriure estatines a una persona amb hipercolesterolèmia amb un colesterol LDL de 135 per reduir-lo a 130. En el cas de la diabetis mellitus (DM) tipus 2, la GEDAPS, de forma conservadora, recomana l’objectiu de 7 d’HbA1c, però si està entre 7 i 8 recomana mantenir una conducta expectant i evitar l’intervencionisme. En aquest sentit, el National Health Service, que també ha dissenyat un indicador sintètic, proposa com a subindicadors de control en el cas de la DM tipus 2, HbA1c 6 7,4 % i en l’HTA, TA 6 150/90.

•

L’indicador proporcionarà informació tant de la població d’adults com de la d’infants i en el seu assoliment estarien implicats, pràcticament, tots els i les professionals assistencials de l’EAP.

•

En la definició de l’indicador s’ha de preveure la possibilitat de generar diferents indicadors per línies de serveis o, fins i tot, per tipus de professionals que puguin ser analitzats segons les condicions locals de cada lloc de treball. Per exemple, hauria de permetre obtenir un indicador únic assistencial de la població pediàtrica. Pàgina 35/48

Institut Català de la Salut

•

No existeix evidència dels efectes sobre la salut de molts dels procediments que es fan cada dia a l’atenció primària, per això en la definició de l’indicador sintètic es combinaran les millors proves disponibles amb el criteri dels experts.

•

S’hauria de mesurar el nombre màxim d’aspectes rellevants en el maneig del problema. Els indicadors proposats haurien de ser de millora de resultats o si són de procés, estar lligats al resultat.

•

Es definiran uns criteris mínims de qualitat de registre (CMQR) que acreditaran els EAP per poder ser avaluats.

•

Es buscarà la màxima convergència entre les línies de la part assistencial del contracte del CatSalut i l’indicador definit a l’ICS, és per això que el CatSalut participa en el Comitè Coordinador i en els dos grups encarregats de treballar l’indicador sintètic (GETIS).

3. Condicions prèvies de construcció •

Sempre que sigui possible, els subindicadors han de combinar en una única mesura la captació i la qualitat assistencial. Es proposa per mesurar la captació, la proporció de detecció que relaciona la prevalença real amb l’esperada. Les prevalences esperades, segons estructura d’edat, s’estimaran a partir de les prevalences obtingudes pel conjunt d’equips d’atenció primària (EAP) amb un nivell òptim de registre. De tal manera que el subindicador de qualitat assistencial estaria multiplicat per un factor que seria la proporció de detecció. Als EAP se’ls facilitarà els dos factors (captació i qualitat assistencial) de forma diferenciada per tal de facilitar la seva interpretació i utilitat assistencial.

•

S’ha adoptat com a població de referència per al càlcul dels indicadors de prevalença, prevenció/cribratge i control la població que utilitza el servei, és a dir, les persones assignades a l’ABS amb alguna visita al centre en els últims 3 anys, que es correspon aproximadament al 82,4 % de la població assignada.

•

Per a tots els problemes de salut/patologies en què sigui factible, hi haurà almenys un subindicador de qualitat diagnòstica que afectarà, per raons operatives, els casos nous o els casos incidents [per exemple, la insuficiència cardíaca congestiva (ICC) amb ecocardiografia feta].

•

Per cada problema de salut es definirà, com a mínim, un indicador de qualitat d’atenció. Tots els subindicadors d’una patologia s’ajusten (multiplicats) per la seva proporció de detecció.

•

Es definirà un únic indicador sintètic que proporcionarà una puntuació global en una escala de 0 a 1.000 punts. Aquesta mesura inclourà el conjunt de subindicadors de qualitat assistencial de l’EAP que intenta recollir i homogeneïtzar els criteris de diferents línies de treball. Cada subindicador i, per tant, els diferents problemes de salut tindran una ponderació en la puntuació total de l’indicador sintètic, que haurà estat definida pel grup de treball.

•

Es proposa que, igual que es va fer l’any 2006 i atès que desconeixem la puntuació òptima per a cada subindicador, aquest any, l’avaluació de cada un dels subindicadors que formen part de l’indicador sintètic es faci segons la posició que cada EAP ocupa en la distribució general de resultats dels EAP de l’ICS (percentil). Es proposa que per a cada subindicador s’estableixi un percentil mínim (P20) per sota del qual s’assignen 0 punts en aquell subindicador. Així mateix, s’estableix un percentil (P75) a partir del qual Pàgina 36/48

Institut Català de la Salut

s’assigna la puntuació màxima atribuïda a cada subindicador. Als EAP situats entre el P20 i P75 se’ls assignarà, de forma contínua, una puntuació compresa entre el 50 % i el 99 % de la seva puntuació. •

La puntuació total obtinguda a l’indicador de qualitat asistencial serà el sumatori de les puntuacions obtingudes en cada un dels subindicadors que constitueixen el sintètic.

•

Les prevalences esperades, segons estructura d’edat, s’estimaran a partir de les prevalences obtingudes pel conjunt d’EAP amb un nivell òptim dels CMQR.

4. Metodologia a. Definició de criteris de qualitat de registre Es constituirà un grup específic per definir els indicadors de qualitat de registre i el nivell mínim exigible per acreditar l’EAP. Únicament, a tall d’exemple, es proposen alguns dels possibles indicadors de qualitat de registre i un criteri de nivell òptim de CMQR (taula 1).

Taula 1. Indicadors d’acreditació de qualitat de registre INDICADORS MÍNIM ACCEPTABLE % de visites fetes amb algun registre a l’ECAP

≥ 80 %

% de patologies amb un % de detecció M 90 %

≥ 70 %

% de pacients amb algun diagnòstic crònic amb medicació crònica respecte al total de pacients amb algun diagnòstic crònic

≥ 70 %

Freqüentació (visites/habitants) % població atesa/assignada

6 inclòs en mitjana ± 2 DS 60 % inclòs en mitjana ± 2 DS

% diagnòstics inespecífics respecte a la resta

≥ 30%

% de diagnòstics de patologia aguda traçadora [insuficiència renal aguda (IRA), pneumònia tabaquisme (TBC), entre d’altres que cal definir] activa després d’un període de temps

≥ 15 %

% d'activitats registrades relacionades amb un problema de salut

≥ 80 %

Els indicadors de qualitat de registre es facilitaren a tots els EAP i aquest resultat no va condicionar l’avaluació assistencial. Però, per estimar els casos esperats o per qualsevol mesura de referència, es van utilitzar únicament aquells EAP “acreditats”, és a dir, amb un nivell òptim de registre. b. Definició de patologies/problemes de salut Es proposa incloure els motius més freqüents de consulta en atenció primària que representin el 80 % dels episodis nous o antics en què s’ha fet alguna modificació (com a mínim una) l’últim any. Pàgina 37/48

Institut Català de la Salut

La selecció s’ha de fer partir de l’anàlisi dels problemes de salut de la població > 14 anys i de pediatria per separat. Per fer la selecció s’analitzaran les dades d’una mostra de centres de l’ICS que treballin amb un bon nivell de qualitat (vegeu la taula 1), les dades faran referència a l’any 2005 i 2006. No es consideraran les consultes administratives (IT, receptes, informes, o altres). A les taules (taula 2 i 3) es descriu una llista de problemes de salut que es modificarien segons els resultats obtinguts. També s’adjunten dos fitxers d’Excel (en població pediàtrica i en adults) on s’inclou la metodologia i els resultats ampliats que s’han fet servir per seleccionar els problemes. Per consens, s’han afegit les activitats preventives, activitats comunitàries i la resolució tècnica en adults. c. Definició dels subindicadors La definició s’establirà per l’opinió de parells d’experts. Es demanaran, com a mínim, dos experts que proposin els indicadors per a cada un dels problemes de salut. Es farà un registre d’experts a partir dels grups de la CAMFiC o altres grups o professionals als que es demanarà la proposta de subindicadors per patologies/problemes. El primer contacte serà per correu electrònic o per telèfon. Després, s’enviarà, per correu electrònic el qüestionari que inclou un resum de l’objectiu i de la metodologia (vegeu l’annex 3.1). A la persona de referència se li farà, com a mínim, un recordatori als 15 i als 30 dies del primer contacte. Els indicadors que hi havia definits en l’EQA-32 de l’any 2006 s’enviaran als experts per a la seva validació. Als experts se’ls oferirà de forma opcional suport tècnic/metodològic per elaborar l’indicador. Així mateix, el Comitè Coordinador revisarà la qualitat tècnica dels indicadors proposats. d. Característiques dels subindicadors Per a cada un dels subindicadors, a banda de les condicions prèvies (vegeu l’apartat 2 i 3 del document), es sol·licitarà la informació següent (vegeu l’annex 3.1): •

Definició de l’indicador; numerador i denominador; grups d’edat a què està dirigit.

•

Referències bibliogràfiques en què s’ha basat.

•

Nivell d’evidència en què es basa el subindicador: Nivell d’evidència classificada segons la North of England Evidence Based Guideline Development PROJECT (1996)

A

Assaigs clínics controlats, metaanàlisis o revisions sistemàtiques ben dissenyades

B

Estudis controlats no aleatoritzats ben dissenyats (cohorts, casos i controls)

C

Estudis no controlats o consens

Pàgina 38/48

Institut Català de la Salut

•

Classificació de l’indicador: o

És un problema (crònic; agut).

o

És una activitat (de diagnòstic; preventiva; de curació o millora; que incrementa la capacitat resolutiva).

o

Respecte a la medicalització, és una activitat (que potencia la medicalització; neutre; que potència la desmedicalització).

o

Segons quin sigui l’objecte de l’atenció (individual; familiar; social; comunitària).

e. Priorització i ponderació La priorització i ponderació les han de dur a terme els grups GETIS. La definició de subindicadors s’ha de fer amb metodologia qualitativa amb la tècnica de grup de consens (tècnica nominal modificada). S’han de crear dos grups multidisciplinaris de professionals d’atenció primària integrats per 10-12 participants cadascun. Es constituirà un grup per a població infantil (GETIS 1) i un grup per a població adulta (GETIS 2) (vegeu l’apartat f del document). Per decidir la ponderació de cada subindicador s’ha d’utilitzar la tècnica participativa

Budget Allocation Aproach. S’ha de fer en 3 fases. En un primer moment, el GETIS revisarà la proposta feta per un parell d’experts i agruparà, per a cada patologia, els indicadors que mesurin un únic aspecte. En segon lloc, cada un dels components del grup distribuirà de forma individual una puntuació total entre els problemes de salut/patologies. La distribució dels punts entre problemes diferents s’ha de fer seguint un criteri no compensatori [noncompesatory multi-criteria aproach (NCMC)]. S’ha de fer una posada en comú i discussió en grup i s’ha de tornar a fer una segona vegada la puntuació individual. Per últim la puntuació de cada subindicador dins d’una patologia s’ha de fer per consens sobre la base de l’evidència disponible de l’efectivitat, en termes de millora de la salut o estalvi o pèrdua d’aquesta. La ponderació dels indicadors de població infantil i adults s’ha de fer de forma independent i el pes global que cadascun representarà ha de ser igual al percentatge de població assignada a cada grup d’edat (0-14 anys i 15 o més anys). En una primera fase: El GETIS revisarà la proposta feta per parells d’experts i agruparà, per a cada patologia, els indicadors que mesurin un únic aspecte, prioritzant els indicadors basats en un millor nivell d’evidència i factibilitat de càlcul. En una segona fase, s’ha de fer la ponderació de les patologies/problemes que integren l’indicador: El GETIS prioritzarà les diferents patologies/problemes de salut per obtenir el pes que cada una haurà de tenir en la puntuació global. El grup puntuarà en una escala de 0 a 10 (on el 0 és el que dóna una importància mínima i el 10 és la importància màxima) les dimensions següents: •

Magnitud (M). Puntua la freqüència del problema que es tracta o que es vol prevenir.

•

Gravetat (G). Valora les implicacions per a la salut en termes de mortalitat; qualitat de vida o discapacitat del problema de salut.

Pàgina 39/48

Institut Català de la Salut

•

Intensitat de servei (I). Puntua l’esforç i els recursos que l’atenció primària ha de fer per al control i seguiment de la patologia/problema de salut.

Per finalitzar, s’ha de revisar el quadre, s’ha de posar en comú, s’han de discutir les puntuacions i, en una segona ronda, cal tornar a puntuar de forma definitiva les patologies/problemes de salut.

Exemple de quadre amb únicament 3 problemes de salut: Problema de salut

Hipertensió arterial

Avaluador A

Avaluador B

Avaluador C

Magnitud

8

Magnitud

7

Magnitud

6

Gravetat

5

Gravetat

7

Gravetat

5

Intensitat

5

Intensitat

4

Intensitat

5

Total

18 Total

18 Total

16

Magnitud

7

Magnitud

6

Magnitud

6

Gravetat

8

Gravetat

9

Gravetat

8

Intensitat

5

Intensitat

6

Intensitat

7

Total

20 Total

21 Total

21

Magnitud

3

Magnitud

2

Magnitud

3

Gravetat

6

Gravetat

7

Gravetat

7

Intensitat

9

Intensitat

10 Intensitat

9

Total

18 Total

19 Total

19

Cardiopatia isquèmica

Total

31

36

Atenció oncològica terminal

33

100

En una tercera fase s’han d’avaluar i seleccionar els subindicadors proposats per a les diferents patologies: Una vegada el grup ha determinat en una patologia el pes de cada problema de salut, ha de procedir a ponderar cada subindicador dins la mateixa patologia de la forma següent: El GETIS valorarà per consens la factibilitat (F) (0 -no és factible obtenir l’indicador- i 1 -sí que és factible obtenir-lo), de tal forma que els subindicadors no factibles s’han d’excloure en aquesta fase i ja no seran puntuats. Per obtenir la puntuació definitiva s’ha de calcular: Puntuació del subindicador = (M+G+I)* F El GETIS, per consens, ha de fer la distribució de la puntuació entre els subindicadors d’una mateixa patologia/problema, i ha de considerar principalment en la valoració el nivell d’evidència disponible facilitada pels experts (l’indicador està relacionat amb resultats positius per a la salut o l’evitació d’efectes negatius). Habitualment, per a aquest criteri, no es pot eliminar cap subindicador proposat, però sí que es pot disminuir el pes d’un subindicador dins del pes global del problema. En el cas de problemes amb un únic indicador, si el nivell de validesa del subindicador és molt baix podria disminuir la

Pàgina 40/48

Institut Català de la Salut

puntuació global d’aquesta patologia. Finalment, s’ha de revisar el quadre, posar-lo en comú i elaborar la llista final d’indicadors amb les seves puntuacions. Per tancar aquesta fase, el grup ha de fer la definició operativa dels indicadors (codis CIE10, població, extracció de les dades, etc.). Aquesta informació es retornarà als experts per tal que l’aprovin. f. Constitució dels grups de treball Hi haurà un Comitè Coordinador (CC) encarregat de definir la metodologia, coordinar el treball, fer les tasques de suport i validar l’indicador sintètic proposat. S’ha de reunir cada 15 dies per tal de fer el seguiment i garantir el bon desenvolupament del projecte. Estarà constituït per: •

Manel Medina, Manel Ferran, Josep Casajuana, Francesc Fina, Leonardo Méndez, Edurne Zabaleta, Eugeni Fau, Sebastià Calero, Josep M. Argimón i Begoña Iglesias.

S’han de constituir dos grups operatius encarregats d’agregar, prioritzar i ponderar els problemes/patologies i els subindicadors proposats pels experts. Els professionals que formen part dels grups els han de proposar al CC. Alguns professionals del CC van participar en els GETIS, cada grup té un/a secretari/ària i un/a moderador/a. La seva composició ha de ser (vegeu l’annex 3.2): GETIS infantil (moderador: S. Calero)

GETIS adults (moderadora: B. Iglesias)

Tècnics/iques de salut (3)

Tècnics/iques de salut (3)

Pediatria (3)

Medicina de família (3)

Infermeria (3)

Infermeria (3)

g. Validació de l’indicador sintètic S’ha de confirmar la consistència interna dels subindicadors amb el Coeficient alfa de Cronbach. També s’ha d’explorar l’agrupació dels EAP, segons diferents subindicadors, amb anàlisis de clústers. Per comprovar la solidesa i l’estabilitat de l’indicador sintètic cal fer una anàlisi de sensibilitat als canvis en la composició de l’indicador (p.e. subindicadors que s’inclouen, absència parcial de dades, mètodes de ponderació...). Els resultats s’expressen amb límits de confiança. Cal valorar que la composició sigui coherent amb les tasques que es fan a l’AP, és a dir,que estiguin suficientment representades a l’indicador totes les dimensions (crònic/agut...). També s’ha de valorar l’acceptació dels professionals (enquesta a professionals i fòrum).

5. Definir un sistema d’actualització clínica Per a cadascun dels problemes de salut prioritzats s’ha de fer: •

Fitxa de l’indicador amb la seva definició operativa.

•

Bibliografia en què es suporta, si és el cas. Pàgina 41/48

Institut Català de la Salut

•

GPC, metaanàlisi, revisions sistemàtiques de qualitat més actualització.

•

Material variat que pugui ser d’interès.

S’hauria d’assegurar un sistema d’actualització i manteniment amb una periodicitat adequada. A tall d’exemple: http://www.prodigy.nhs.uk/

Taula 2. Problemes de salut de població adulta inclosos en l’indicador sintètic Tipus

Descripció

Hipertensió essencial (primària) Dislipèmies Cardiopatia isquèmica Cardiovascular Insuficiència venosa perifèrica Accident vascular cerebral o accident isquèmic transitori Insuficiència cardíaca Fibril·lació i aleteig auricular Diabetis mellitus tipus 2 (inclou la inespecífica) Endocrinologia Obesitat/alteració de la nutrició per excés Hipotiroïdisme Infecció respiratòria alta Malaltia pulmonar crònica Respiratori Bronquitis aguda Asma Infecció pel virus de la grip no identificat Pneumònia Patologia lumbar Patologia cervical Patologia de l'espatlla Síndrome del túnel carpià Reumatologia/ Reumatisme inespecífic/ fibromiàlgia Traumatologia Osteoporosi amb o sense fractura patològica Gonartrosi (artrosi del genoll) Hiperuricèmia sense signes d'artritis inflamatòria i malaltia toràcica Gota Depressió (també inclou trastorn mixt d’ansietat i depressió) Salut mental Insomni no orgànic Ansietat Amigdalitis aguda Rinitis al·lèrgica (també inclou la vasomotora) ORL Otitis externa i mitjana Cerumen impactat Sinusitis aguda Cefalea, cefalea tensional i migranya Neurologia Demència (malaltia d'alzheimer i vascular) Vertigen Càries dental Odontologia Malalties periodontals Hiperplàsia de la pròstata Incontinència urinària, inespecífica Urologia/ Càlcul del ronyó i l’urèter/còlic renal nefrologia Insuficiència renal crònica Infecció del tracte urinari

Total

Taxa x 1.000

26.290 16.010 2.285 2.813 1.190 1.163 1.712 11.651 8.741 1.858 11.078 2.831 3.421 2.320 3.411 971 9.508 4.041 1.795 1.206 699 2.117 2.729 1.198 807 7.049 559 4.576 3.261 1.925 1.402 1.055 817 2.730 524 1.890 1.896 1.459 2.096 616 2.289 1.005 2.436

133,6 81,4 11,6 14,3 6,0 5,9 8,7 59,2 44,4 9,4 56,3 14,4 17,4 11,8 17,3 4,9 48,3 20,5 9,1 6,1 3,6 10,8 13,9 6,1 4,1 35,8 2,8 23,3 16,6 9,8 7,1 5,4 4,2 13,9 2,7 9,6 9,6 7,4 10,7 3,1 11,6 5,1 12,4

Pàgina 42/48

Institut Català de la Salut

Tipus Dermatologia Drogodependència

Digestiu

Oftalmologia Altres problemes

Serveis

Descripció Dermatitis seborreica Dermatitis al·lèrgica per contacte Urticària Dependència per consum de tabac (inclou consum nociu i síndrome de dependència) Dependència per consum d’alcohol (inclou consum nociu) Malaltia gastroesofàgica (esofagitis/gastritis/úlcera/reflux/hèrnia diafragmàtica/dispèpsia) Gastroenteritis Hepatitis vírica crònica (tipus B i C) Restrenyiment Conjuntivitis Anèmia ferropènica Problemes socials Trastorn de la mobilitat física Deteriorament de la integritat cutània ATDOM PAPPS Resolució tècnica Activitats comunitàries

Total

Taxa x 1.000

522 572 754

2,7 2,9 3,8

9.195

46,7

1.097

5,6

5.570

28,3

4.060 760 969 1.251 1.870 906 597 566 2.362

20,6 3,9 4,9 6,4 9,5 4,6 3,0 2,9 12,0

190.481

Taula 3. Problemes de salut de població infantil inclosos en l’indicador sintètic Tipus

Descripció

Infeccions agudes de les vies respiratòries superiors Bronquitis Asma Aparell Amigdalitis aguda respiratori Bronquiolitis aguda Pneumònia Rinitis Infecció pel virus de la grip Otitis (externa, mitjana) ORL Sinusitis aguda Conjuntivitis Oftalmologia Patologia oftalmològica (estrabisme, miopia, hipermetropia, Astigmatisme, etc.) Conductes generadores de salut Activitat Lactància materna preventiva Control de salut de rutina del nen Càries dental Odontologia Altres problemes bucodentals (gingivitis i malalties periodontals) Dermatitis Dermatologia Berrugues víriques i mol·lusc Altres malalties Diarrea infeccioses Varicel·la Infecció del tracte urinari Urologia Prepuci excessiu, fimosi i parafimosi Problemàtica Problemes socials social

Total

Taxa x 1.000

3.864 2.449 1.570 1.147 610 532 307 115 2.744 79 812

103,0 65,3 41,9 30,6 16,3 14,2 8,2 3,1 73,2 2,1 21,7

877

23,4

1.910 908 3.613 1.418 1.645 1.634 336 1.434 2.830 270 1.120

50,9 24,2 96,4 37,8 43,9 43,6 9,0 38,2 75,5 7,2 29,9

325

8,7

Pàgina 43/48

Institut Català de la Salut

Tipus

Salut mental

Altres

Descripció Pertorbació de l’activitat i l’atenció/trastorns emocionals/trastorns de conducta Enuresi no orgànica Retard del desenvolupament Obesitat/alteració de la nutrició per excés/augment de pes Anèmia per deficiència de ferro Alteracions ortopèdiques dels peus (peu pla, cavus, valg) Bufs cardíacs benignes i no especificats Hèrnia umbilical Escoliosi Resolució tècnica Activitats comunitàries

Total

Taxa x 1.000

262

7,0

252 101 1.141 130 923 595 386 268

6,7 2,7 30,4 3,5 24,6 15,9 10,3 7,1

36.607

Pàgina 44/48

Institut Català de la Salut

ANNEX 3.1. Qüestionari de recollida d’indicadors assistencials Benvolgut/uda, Com ja deus saber, l’any 2006 es va dissenyar un indicador sintètic amb 32 indicadors (EQA-32) que partia inicialment de l’ECA-17 desenvolupat al SAP Tarragona. Aquest indicador EQA-32 presentava limitacions, com per exemple l’absència de patologia aguda i salut mental, tant en població pediàtrica com adulta. Per això, ja en aquell moment, es va plantejar iniciar una línia de treball per tal de millorar progressivament la mesura de la qualitat assistencial dels EAP amb un únic indicador sintètic. Per aquest motiu ens posem en contacte amb tu amb l’objectiu que participis en el disseny d’un indicador sintètic de qualitat assistencial únic per a tot els EAP que mesuri bona part de la qualitat de l’atenció a la població assignada a l’ABS i que sigui un instrument útil per als professionals en la millora contínua de la qualitat assistencial (us adjuntem el document metodològic i la seva bibliografia). En aquest indicador es proposa incloure els motius més freqüents de consulta en atenció primària que recullin, com a mínim, el 80 % dels que veiem a les consultes. La definició dels indicadors de qualitat de cada problema de salut s’ha de fer amb l’opinió de parells d’experts i és en aquest punt on demanem la teva ajuda. En resum, et demanem la col·laboració per definir els indicadors relacionats amb els aspectes rellevants del maneig de problemes de salut sobre la base de la màxima evidència disponible.

Característiques generals en la definició d’indicadors: 1. Els indicadors proposats haurien de: •

ser factibles de calcular a partir de la història clínica informatitzada (principalment ECAP).

•

evitar l’acarnissament terapèutic (vegeu pàgines 35 i 36).

•

basar-se en la màxima evidència disponible.

•

mesurar el nombre màxim d’aspectes rellevants en el maneig del problema.

2. A tots els problemes de salut/patologies en què sigui factible, hi haurà almenys un subindicador de qualitat diagnòstica que afectaria, per raons operatives, els nous casos o casos incidents (per exemple, insuficiència cardíaca congestiva amb ecocardiografia feta). 3. Per cada problema de salut es definirà el mínim nombre d’indicadors necessari i, com a mínim, un indicador de qualitat d’atenció per problema.

Pregunta: En relació amb............................................. quin/s indicador/s proposaries mesurar la qualitat de l’atenció d’aquest problema a l’atenció primària?

Pàgina 45/48

Institut Català de la Salut

Empleneu per a cada indicador proposat aquest qüestionari Patologia/Problema de salut: Indicador: Numerador:

Especifiqueu el grup d’edat:

Denominador: Marqueu amb una X el nivell d’evidència en què us heu basat1: F A: Assaig clínic controlat, metaanàlisis o revisions sistemàtiques ben dissenyades F B: Estudis controlats no aleatoritzats ben dissenyats (cohorts, casos i controls) F C: Estudis no controlats o consens

Referència/es bibliogràfiques en què us heu basat: En relació amb l’indicador que heu proposat, marqueu amb una X la/les resposta/es que considereu correcta/es: És un problema (resposta excloent): F crònic F agut

És una activitat (resposta no excloent):

Respecte a la medicalització, és una activitat que (resposta excloent): Quin és l’objecte de l’atenció (resposta no excloent):

F F F F F F F F F F F

de diagnòstic preventiva curació o millora increment de la capacitat resolutiva potencia la medicalització és neutre potencia la desmedicalització individual familiar social comunitari

1Nivell d’evidència classificada segons la North of England Evidence Based Guideline Development PROJECT (1996).

Pàgina 46/48

Institut Català de la Salut

ANNEX 3.2. Grups de treball GETIS adults i població infantil Població d’adults Nom Manuel Medina Francesc Fina Begoña Iglesias Mireia Fàbregas Carles García Gonzalo Francisco Martín Luján Josep Aubà Ricard Carrillo Anna Ribas Hèlia Cebrian Núria Hernández Asunción Aguas Joan Antoni Ponsà

Lloc de treball Metge de família EAP Llefià Tècnic de salut Centre Corporatiu Tècnic de salut SAP Garraf-Alt Penedès Tècnic de salut/MF SAP Litoral Barcelona Metge de família ABS Cambrils Tècnic de salut Tarragona Tècnic de salut Àmbit BNiM Metge de família EAP Florida Sud Metgessa de família EAP Sta. Eugènia de Berga Infermera EAP Gòtic Infermera Salou Infermera SAP Litoral Barcelona Divisió d’Atenció Primària. Àrea Sanitària. Servei Català de la Salut. Barcelona

Població infantil Nom Sebastià Calero Leonardo Méndez Pere Joan Cortes Neus Parellada Teresa Masat Ticó Montse Torres Modest Masdeu Montse Nozal Alícia Aguiló Manel Enrubia Eduardo Ortega Sílvia Cutillas

Lloc de treball Tècnic de salut/MF SAP Hospitalet Tècnic de salut Centre Corporatiu Tècnic de salut SAP Esquerra Barcelona Tècnic de salut SAP Litoral (CP) Tècnic de salut EAP Osona Infermera Santa Eulàlia Sud EAP Carmel Àmbit Barcelona Infermera Pediatra EAP Balafia LLeida Pediatre SAP Esquerra Barcelona Pediatre EAP Sta. Coloma 4 Divisió d’Atenció Primària. Àrea Sanitària. Servei Català de la Salut. Barcelona Pàgina 47/48

Institut Català de la Salut

Bibliografia •

Saturno PJ. La invasión de los indicadores compuestos. Riesgos y beneficios para la gestión de la calidad. Rev Calidad Asistencial 204; 19 (6): 407-15.

•

Vila A, Ansa X, Gómez A, Fort J, Grifoll J, Pascual I. EQA-17: Propuesta de un indicador sintético del producto de la atención primaria en mayores de 14 años. Rev Esp Salud Pública 2005; 80:19-28.

•

Peiró S. Los indicadores deben bajar a las trincheras. Rev Calidad Asistencial 2004; 19 (6): 361- 362.

•

UK Departament of Health. Investing in General Practice: The New GMS Contract. London: Department of Health, 2003 [consultat 12/06/06]. Disponible a: http://www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/OrganisationPolicy/PrimaryCare/fs/en

•

McColl A, Roderick P, Gabbay J, Smith H, Moore M. Performance indicators for primary care groups: an evidence based approach. BMJ 1998; 317: 1.354-1.360.

•

Saisana M, Tarantola S. State-of-the art Report on Current Methodologies and Practice for Composite Indicator Development. European Commision-JRC, Italy 2002, EUR 20408 EN.Disponible a: http://farweb.jrc.cec.eu.int/ci/articles_books.htm

•

Nardo M, Saisana M, Saltelly A, Tarantola S. Tools for Composite Indicators Building. (2005).European Commission, Institute for the Protection and Security for the Citizen, JRC Ispra, Italy 2005, EUR 21682 EN. Disponible a: http://farweb.jrc.cec.eu.int/ci/articles_books.htm

Pàgina 48/48