digitalis Publicación de ISMET sobre investigación en Terapias Naturales Nº7/ Febrero 2007

ARTÍCULOS DE INTERÉS GENERAL

Foto: Tolga KOSTAK

Menopausia y Terapias Complementarias

“Envejecer es como escalar una gran montaña;mientras se sube las fuerzas disminuyen, pero la mirada es más libre, la vista más amplia y serena” Ingmar Bergman

“Saber envejecer es una obra maestra de la sabiduría, y una de las partes más difíciles del gran arte de vivir” Henri Lacordaire

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LA MENOPAUSIA es una etapa muy im­ portante en la vida de la mujer. Se carac­ teriza por una serie de síntomas que aparecen en la edad media de la vida y que pueden provocar malestar y disminución en la calidad de vida en las mujeres, por lo que aproximadamente un 40% de ellas busca atención médica para aliviar estos síntomas (Ref. 1). El tratamiento estándar para la menopausia es la terapia hormonal sustitutiva (hormo­ nas sexuales femeninas). Sin embargo, existe evidencia creciente que indica que cada vez más las mujeres buscan formas alternativas de aliviar los síntomas, y se acercan a la Medicina Alternativa y Com­ plementaria para pedir consejo y ayuda. Dado que se trata de un proceso muy importante en la vida de una mujer, con­ sideramos interesante presentar estudios que informen de la evidencia científica que existe para algunos de los tratamientos alternativos a la medicina convencional, con el fin de que nuestros lectores (tanto terapeutas como usuarios) estén informa­ dos de los estudios que se han realizado hasta la fecha al respecto.

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GENERALIDADES

La menopausia es una etapa en la vida de la mujer que se produce de forma fisiológica y que ocurre alrededor de los 50 años (entre los 42 y los 56 años, aproximadamente). Menopausia es el término médico que designa la fecha de la última menstruación en la vida de una mujer. La palabra deriva del griego mens, que quiere decir mensualmente, y pausis, que significa cese. La menopausia es una parte natural del proceso de enve­ jecimiento debido a la menor producción de las hormonas estrógenos y progesterona que se acompaña de la pérdida de la capaci­ dad de reproducción. El periodo durante el cual se producen cambios físicos y metabólicos dura varios años y se denomina climaterio (es el proceso completo desde el inicio al final de los síntomas). Se considera que una mujer es meno­ páusica cuando no tiene la menstruación durante un año sin estar embarazada y sin una enfermedad que cause su ausencia. El término perimenopausia hace refe­ rencia a los años previos al cese de la menstruación, cuando la mujer co­ mienza a notar los primeros síntomas de la transición. A nivel de la calle y los medios de comunicación se ha utilizado el térmi­ no menopausia indistintamente, tanto para los años de perimenopausia como para los años que siguen a la meno­ pausia. Nosotros aquí, con el fin de facilitar la comprensión en la lectura, utilizaremos el término menopausia para referirnos a todo el proceso desde el inicio de los síntomas al final del climaterio.

¿Cuáles son los síntomas de la menopausia? Los síntomas de la menopausia son causados por cambios en los niveles de hormonas sexuales femeninas (estrógenos y progesterona). A medida que los ovarios se tornan menos fun­ cionales, producen menos de estas hormonas y el cuerpo va adaptándose a estos cambios. Los síntomas específi­ cos que se experimentan y su grado (leve, moderado o severo) varían de una mujer a otra. Los síntomas más frecuentes son:

Sofocos (oleadas de calor) y enrojecimiento de piel Sudoración nocturna Insomnio Cambios en el estado de áni­ mo incluyendo irritabilidad, depresión y ansiedad Períodos menstruales irregulares Manchado de sangre entre los períodos Sequedad vaginal y relaciones sexuales dolorosas Disminución del impulso sexual Infecciones vaginales Infecciones de las vías urinarias Picor cutáneo En la mayoría de los casos estos sínto­ mas se atenúan con el paso del tiempo, aunque a veces persisten durante años. Los efectos de la menopausia a largo plazo pueden ser: · Pérdida de hueso y, finalmente, os­ teoporosis · Cambios en los niveles de colesterol y mayor riesgo de cardiopatía (en­ fermedades del corazón)

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Foto: Gözde Otman

¿Qué es la menopausia?

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Tratamiento La menopausia es un proceso natural y no necesariamente requiere trata­ miento, a menos que los síntomas, como, por ejemplo, los sofocos o la sequedad vaginal, sean particularmente molestos.

Los efectos secundarios más frecuen­ tes a corto plazo son debidos prin­ cipalmente a la toma de la proges­ terona. Típicamente son cefaleas, tensión mamaria y molestias en el bajo vientre.

Durante años, la terapia hormonal sustitutiva ha sido el tratamiento prin­ cipal para los síntomas de la menopau­ sia. De hecho, muchos médicos creían que esta terapia no solo era buena para reducir los síntomas de menopau­ sia, sino que también reducía el riesgo de cardiopatía y fracturas óseas causa­ das por osteoporosis (adelgazamiento de los huesos), además de tratar los síntomas de la menopausia. Sin em­ bargo, los resultados de un estudio importante, llamado Iniciativa de Salud para las Mujeres (Women's Health Initiative, WHI; Ref. 2), han llevado a los médicos a revisar sus recomenda­ ciones en relación a la terapia hormo­ nal sustitutiva. De hecho, este estudio fue suspendido precozmente debido a que los riesgos para la salud sobre­ pasaban los beneficios. Las mujeres que tomaron las hormonas sí vieron algunos beneficios, como disminución de la osteoporosis o protección frente al cáncer de colon, pero incrementaron considerablemente el riesgo de cáncer de mama, enfermedades cardiacas y accidentes cerebrovasculares.

Si los síntomas son severos, puede pensarse en la terapia de reemplazo hormonal para su uso durante un corto plazo (2-4 años) con el fin de reducir la sequedad vaginal, las oleadas de calor o sofocos y otros síntomas.

Hoy en día existen diversas maneras de realizar la terapia hormonal sustitu­ tiva, que fundamentalmente está basa­ da en la toma de estrógenos. La terapia con estrógenos sola se ha relacionado con la aparición de cáncer de endo­ metrio, de ahí la importancia de com­ binar la progesterona, ya que el riesgo de aparición de esta enfermedad, rea­ lizando el tratamiento adecuado, es prácticamente nulo. La vía de administración es variada, así pueden tomarse por vía oral, a través de parches transdérmicos, me­ diante pomadas cutáneas, sprays de absorción transcutánea, o incluso por vía intranasal. Sin duda, las formas más extendidas de toma de estrógenos combinados con progestágenos son la vía transdérmica, utilizando parches y la vía oral.

Son contraindicaciones para la toma de este tratamiento la presencia de: 1. Enfermedad hepática activa 2. Patología de la vesícula biliar 3. Historia de trombosis venosa pro­ funda o embolias 4. Hemorragia vaginal anormal, sin que se haya llegado a un diagnóstico preciso 5. Historia de haber padecido un cán­ cer estrógeno-dependiente, como el cáncer de mama o el cáncer de endometrio (cáncer uterino) Hoy en día, la decisión de tomar tra­ tamiento hormonal sustitutivo debe consultarse con el especialista y de­ penderá de la valoración riesgobeneficio para cada paciente. Prevención La menopausia es una parte esperada y natural del desarrollo de una mujer y no necesita prevenirse. Sin embar­ go, hay formas para reducir o elimi­ nar algunos de los síntomas que la acompañan. Igualmente, se puede reducir el riesgo de problemas a largo plazo, como osteoporosis y cardiopatía. Como norma general, son recomenda­ bles ciertos hábitos de vida, como son el abandono del tabaco, la ingesta adecuada de calcio y vitamina D en la dieta, el ejercicio regular y evitar la pérdida de peso excesiva.

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TRATAMIENTOS DE LA MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA Debido a los resultados del importante estudio WHI y a que muchas mujeres tienen la impresión de que la terapia hormonal sustitutiva es un método "no natural" para tratar un fenómeno natu­ ral, muchas mujeres han recurrido a la Medicina Alternativa y Complemen­ taria para buscar información y alivio de sus síntomas. Realizaremos una breve revisión de la evidencia científica que existe en relación a algunos de los diferentes tratamientos alternativos para los sín­ tomas de la menopausia. Soja y productos derivados de la soja La soja y sus derivados han sido reco­ mendados para el alivio de los sínto­ mas de la menopausia debido a su alta concentración en fitoestrógenos (estrógenos de origen vegetal). Existen muchos estudios que han ob­ tenido resultados tanto en contra como a favor de los beneficios de la soja.

moderadas cantidades de soja en la dieta (unos 25 g) pueda producir efec­ tos adversos.

Varios estudios han mostrado mejoría en el sistema circulatorio, así como descenso del nivel de colesterol total y disminución de la presión arterial diastólica (Ref. 5). También se ha visto que en los países asiáticos, donde el consumo de soja es más elevado, existe una muy baja consulta al espe­ cialista por síntomas de la menopausia (Ref. 6).

Un estudio aleatorizado sobre los be­ neficios del suplemento con soja en mujeres postmenopáusicas mostró un 40% en la reducción de la frecuencia de sofocos (Ref. 8).

La soja se ha asociado a beneficios como el mantenimiento de la densi­ dad ósea, la mejoría del perfil lipídi­ co (niveles de colesterol total, coles­ terol-HDL, colesterol-LDL y triglicéridos) y la prevención de cán­ cer de próstata y mama (Ref. 7), aunque todavía queda por determi­ nar la seguridad del consumo de soja en relación al cáncer de mama y tumores ya existentes. Los países con elevado consumo de fitoestrógenos han mostrado tener los niveles mundiales más bajos de cáncer de mama y enfermedad cardiovascular. Es importante señalar que se ha visto muy improbable que el consumo de

Hay que resaltar que los estudios sobre soja y sus derivados no siempre son comparables debido a la variedad de fitoestrógenos y al método de preparación y extracción, que pueden variar ampliamente. Técnicas Cuerpo-Mente Estas técnicas incluyen meditación, yoga, tai chi y otras técnicas de modificación de la percepción cuerpomente. Las catecolaminas (adrenalina y nora­ drenalina) se han implicado en la producción de los sofocos. Se ha visto que este tipo de técnicas producen un estado de relajación que disminuye el nivel de catecolaminas, por lo que estas técnicas de relajación y respiración podrían tener efectos be­ neficiosos en este tipo de síntomas, 4

como se ha visto en varios estudios realizados con algunas de estas técni­ cas (Ref. 9). Ginseng Existen muchas variedades de ginseng, que incluyen el oriental, el americano rojo, el chino, el coreano rojo, etc., cada una de ellas con propiedades diferentes. Muchos estudios y la litera­ tura existente han recomendado durante años el uso del ginseng para los sínto­ mas de la menopausia, incluyendo la depresión, la ansiedad, la disminución de la libido y la mejora percibida en la calidad de vida (Ref. 10). Hay algunos estudios han descrito efectos similares a los de los estrógenos, como cambios en la mucosa vaginal y dolor en los senos (Ref. 11). Existe la descripción de algunos casos que han referido san­ grado vaginal en mujeres postme­ nopáusicas, de causa desconocida (Ref. 12). Algunos de los efectos secundarios asociados al uso excesivo de ginseng son insomnio, nerviosismo, hipertensión, diarrea y mastalgia (dolor mamario).

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Dong Quai (Angelica sinesis) También conocida como angélica chi­ na o "ginseng de mujeres". Esta planta se ha utilizado en la medicina tradicio­ nal china para problemas menstruales y menopáusicos desde hace más de 2000 años. A pesar de su dilatada experiencia en su utilización, existe muy poca eviden­ cia científica que apoye su eficacia y seguridad. La poca evidencia que existe al respecto no ha demostrado benefi­ cios. De hecho, el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras ha infor­ mado que las dosis utilizadas en los estudios eran potencialmente tóxicas y contenían numerosos componentes que podían producir sangrado o inte­ racciones con otros anticoagulantes, además de fotosensibilización (sensibilización de la piel a los rayos UVA, con posibilidad de lesiones cu­ táneas) (Ref. 14). Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) Tratamiento utilizado desde hace siglos para la depresión. Ha demostrado en numerosos estudios (Ref. 15) ser eficaz en la mejoría de los síntomas de la depresión leve o moderada, aunque estudios recientes (Ref. 16) han mos­ trado que esta hierba podría no ser eficaz para el tratamiento de la depresión mayor (diagnóstico basado en unos criterios estándar que implica que los síntomas depresivos poseen una cierta gravedad).

nervioso central que induce los sofo­ cos. No posee contraindicaciones de utilización y su único efecto secundario conocido son las molestias gástricas. Sin embargo, en algunos estudios re­ cientes no se ha podido comprobar la existencia de estos efectos de tipo estrogénico (Ref. 17). En estos estudios también se han descrito otros efectos secundarios como cefaleas, mareos o hipotensión arterial, auque son mode­ rados y reversibles. Vitamina E Los estudios realizados hasta la fecha (Ref. 18) no han demostrado beneficios importantes en su utilización en el alivio de los síntomas de la menopausia. Además, la vitamina E está contraindi­ cada en los pacientes que toman anti­ coagulantes (Sintrom ). Se han descrito también efectos secundarios graves (fatiga, diarrea, debilidad muscular) asociados a la ingesta de altas dosis de esta vitamina (más de 1g/día).

El estudio de este tratamiento en los síntomas emocionales de la menopau­ sia todavía es limitado, pero los resul­ tados preliminares parecen alentadores. Es importante resaltar las importantes interacciones de este tratamiento con otros fármacos, como algunos antide­ presivos y algunos antirretrovirales (fármacos utilizados para el tratamiento de la infección por el VIH) (Ref. 13). Cohosh Negro (Cimicifuga racemosa) Utilizada por las culturas nativas ame­ ricanas para mejorar los problemas ginecológicos. Esta planta posee algu­ nos efectos similares a los estrógenos, previniendo la activación del sistema 5

Onagra común (Oenothera biennis) Esta planta produce unas semillas ricas en ácido gamma-linolénico, precursor de la prostaglandina E1 y que se cree que tiene algún efecto sobre síntomas vasomotores de la menopausia (como los sofocos). Esta planta ha sido comúnmente re­ comendada para el síndrome premen­ strual, la mastalgia, síntomas meno­ páusicos y problemas de la vejiga urinaria. Sin embargo, la evidencia científica no ha sido todavía capaz de extraer conclusiones definitivas sobre su eficacia en la menopausia (hasta la fecha solo existe un ensayo clínico aleatorizado del uso de esta planta en mujeres menopáusicas (Ref. 19), y encontró que no ofrecía bene­ ficio frente al placebo). Además, esta planta puede producir importantes interacciones farmacológicas, por lo que su uso en la menopausia debería estar supervisado si se toman otros tratamientos de forma concomitante (Ref. 3 y 4).

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Actividad física Se ha visto que la actividad física puede mejorar el insomnio y los sofocos al influir sobre los niveles de opioides internos. Existen estudios más recientes que confirman estos datos. Así pues, aunque los datos son todavía prelimina­ res, la actividad física produce muchos beneficios a nivel de la salud, como resistencia cardiovascular, disminución en la desaparición del hueso, reducción de peso, mejoría del perfil lipídico y de la tensión arterial y disminución de la ansiedad, que la hacen altamente reco­ mendable (Ref. 20). Terapias manuales Foto: Alistair Williamson

Dentro de este grupo se incluyen los masajes, las terapias de contacto, acu­ puntura, acupresión o shiatsu, rolfing, terapia quiropráctica, osteopatía y un largo etcétera. Al igual que el ejercicio físico, estas terapias pueden estimular el sistema opio­ de y disminuir la frecuencia, duración o intensidad de las oleadas de calor. Los datos de que disponemos hasta la fecha no son todavía concluyentes para la indicación de estas terapias en el tratamiento de los síntomas de la menopausia (Ref. 20). REFERENCIAS 1. Fauci AS, Braunwald E, Isselbaker KJ, eds. Harrison. Principios de Medicina Interna. 14ª edición. Ed. McGraw-Hill, 1997. 2. TheWriting Group for theWomen's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy post­ menopausal women: Principal results from the women's health initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:321333. 3. Taylor M. Alternatives to conventional hormone replacement therapy. Compr Ther. 1997;23:514-532. 4. Israel D, Youngkin EQ. Herbal therapies for perimenopausal and menopausal complaints. Pharmacotherapy. 1997;17:970-984. 5. Washburn S, Burke G, Morgan T, Anthony M. Effect of soy protein supplementation on serum lipoproteins, blood pressure, and menopausal symptoms in perimeno­ pausal women. Menopause. 1999;6:7-13. 6. Tham D, Gardner C, Haskell W. Potential health benefits of dietary phytoestrogens: A review of the clinical, epidemiological, and mechanistic evidence. J Clin Endocri­ nol Metab. 1998;83:2223-2235. 7. Strauss L, Santii R, Saarinen N, Streng T, Joshi S, Maleka S. Dietary phytoestrogens

and their role in hormonally dependent diseases. Toxicol Lett. 1998;102-103:349354. 8. Murkies AL, Lombard, Strauss BJ,Wilcox G, Burger HG, Morton MS. Dietary flour supplementation decreases postmenopau­ sal hot flushes: Effects of soy and wheat. Maturitas. 1995;21:189-195. 9. Wijma K, Melin A, Nedstrand E, Hammar M. Treatment of menopausal symptoms with applied relaxation: A pilot study. J Behav Ther Exp Psychiatry. 1997;28:251261. 10. Tode T, Kikuchi Y, Hirata J, Kita T, Nakata H, Nagata I. Effect of Korean red ginseng on psychological functions in patients with severe climacteric syndromes. Int J Gynaecol Obstet. 1999;67:169-74. 11. Punnonen R, Lukola A. Oestrogen-like effect of ginseng. BMJ. 1980;281: 1110. 12. Greenspan E. Ginseng and vaginal blee­ ding. JAMA. 1983;249:2018. 13. Fugh-Berman A. Herb-drug interactions. Lancet. 2000;355:1020. 14. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins. Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists: Use of bo­ tanicals for management of menopausal

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symptoms. Obstet Gynecol. 2001;97(suppl):1-11. 15. Linde K, Ramirez G, Mulrow CD, Paulus A, Weidenhanmmer W, Melchart D. St John's wort for depression - An overview and meta-analysis of randomized clinical trials. BMJ. 1996;313:253-253. 16. Hypericum Depression Trial Study Group. Effect of Hypericum perforatum (St. John's wort) in major depressive disorder: A randomized, controlled trial. JAMA. 2002;287:1807-1814. 17. Kronenberg F, Fugh-Berman A. Comple­ mentary and alternative medicine for me­ nopausal symptoms: A review of rando­ mized, controlled trials. Ann Intern Med. 2002;137:805-813. 18. Barton D, Loprinzi C, Quella S, et al. Prospective evaluation of vitamin E for hot flashes in breast cancer survivors. J Clinl Oncol. 1998;16:495-500. 19. Budeiri D, Li W, Dornan JC. Is evening primrose oil of value in the treatment of premenstrual syndrome? Control Clin Trials. 1996;17:60-68. 20. McMillan TL, Mark S. Complementary and alternative medicine and physical activity for menopausal symptoms. J Am Med Wo­ mens Assoc. 2004 Fall: 59(4):270-7.

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Objetivos de cada sección CAR TAS DE L OS LECTORES

En este apartado se pretende dar cabida a las diferentes opiniones y puntos de vista que puedan aportar los lectores en relación a los temas de interés de la revista, con la finalidad de que la pluralidad de opiniones genere un debate enriquecedor para todos los lectores. No se aceptarán para publicación aquellas cartas con finalidad publicitaria, o aquellas que ridiculicen o realicen una crítica deshonesta a una persona o a una opinión. Cuando se considere oportuno, algunas de las cartas serán comentadas o respondidas por el comité editorial, y publicadas junto con la correspondiente respuesta. Las cartas deberán enviarse por correo electrónico a la dirección [email protected], y no deberán tener una extensión superior a 500 palabras. Deberán ir acompañadas de su correspondiente bibliografía, cuando proceda. Podrán ir firmadas con nombre y apellidos o con iniciales. ARTÍCULOS SOBRE CAM

Existen actualmente más de 10 publicaciones científicas sobre CAM indexadas en la base de datos PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi ). Todas ellas publican sus artículos tras un proceso de revisión por pares (peer review), y aplican unos criterios de selección basados en la rigurosidad metodológica de los trabajos enviados para su publicación. Lamentablemente, la mayoría de los artículos sobre CAM indexados en PubMed están en lengua inglesa o alemana. En esta sección se comentan artículos relevantes de actualidad que han aparecido en dichas publicaciones, así como otros artículos relacionados con las CAM que se hayan publicado en revistas de interés médico general. También se publicarán artículos de investigación (o de revisión) originales (es decir, que no se hayan publicado hasta la fecha en ninguna revista, tanto de nuestro país como extranjera). Los manuscritos serán revisados por el comité editorial de Digitalis y solo serán publicados en el caso de que cumplan con los requisitos de calidad y rigor metodológico establecidos por éste. En caso contrario, se proporcionará al autor principal del trabajo la información necesaria para realizar las correcciones pertinentes. En al caso de que el comité editorial no juzgue un trabajo como adecuado para su publicación, el trabajo podrá ser rechazado. La aceptación o no de un trabajo no depende de sus resultados o conclusiones, sino de la metodología y rigor con el que haya sido llevado a cabo. El objetivo primordial de esta sección es, pues, aportar nuevos datos provenientes de investigación empírica, de una forma neutral y eliminando en la medida de lo posible los sesgos derivados de intereses personales, comerciales, o aspectos subjetivos o de opinión. METODOL OGÍA

Esta sección tiene una finalidad fundamentalmente formativa. En ella se proporciona información actualizada sobre metodología de la investigación en Ciencias de la Salud. Si bien la metodología científica utilizada para la investigación en las Ciencias de la Salud posee un carácter dinámico, en las últimas décadas existe un gran consenso en lo referente a los métodos más adecuados para estudiar las enfermedades, sus causas y sus tratamientos. Diversos comités científicos han aportado normas generales, ampliamente aceptadas y utilizadas en la comunidad científica, sobre cómo llevar a cabo los estudios de investigación. El estudio de las CAM desde una óptica científica es desde hace algunos años objeto de debate y controversia, especialmente en lo referente a la metodología a emplear. Así, algunos autores recomiendan utilizar unos criterios metodológicos similares a los que se utilizan en el resto de Ciencias de la Salud, mientras que otros proponen una cierta modificación de algunos de estos criterios, en ocasiones bajo una óptica filosófica o epistemológica diferente. Estos aspectos y sus diferentes implicaciones serán asimismo objeto de reflexión en esta sección. ARTÍCULOS D E INTERÉS GENERAL

Sección en la que se resumen y comentan trabajos de investigación científica general (no relacionados necesariamente con las CAM) publicados en revistas médicas internacionales de reconocido prestigio, sobre temas de interés general para la salud.

digitalis Publicación de ISMET sobre investigación en Terapias Naturales www.e-digitalis.com

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Nº7/ Febrero 2007 Dirección: Àlex Badrena · Editor: Jordi Vinadé Redactores: Ana Belén Fraile, Josep Serrano, Beatriz Lavado, Sergi Soler Consejo Científico: Carles Bautista, Sarai De la Fuente Diseño y maquetación: Morivati · Publicidad: Núria Mas 7