Queilitis granulomatosas y Síndrome de Melkersson-Rosenthal Prof. Dr. P. A. Viglioglia Act Terap Dermatol 2006; 29: 193

Queilitis granulomatosas y Síndrome de Melkersson-Rosenthal Prof. Dr. Pablo A. Viglioglia PROFESOR EMÉRITO DE DERMATOLOGÍA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

QUEILITIS GRANULOMATOSAS

En 1945, Miescher delineó la queilitis granulomatosa esencial, síndrome que fluctúa entre el concepto de ente perfectamente reconocido, anatómica y clínicamente, y una manifestación inflamatoria inespecífica inducida por diversos procesos conocidos o ignotos. En 1949, Lüscher individualizó el síndrome de Merkelsson-Rosenthal. (cuadro I). En la práctica clínica la queilitis granulomatosa podría considerarse como una inflamación labial crónica adquirida, capaz de provocar edema permanente (macroqueilitis), caracterizada histológicamente por un granuloma gigantoepitelioide sin necrosis celular, El término tiene la ventaja de no prejuzgar acerca de las causas responsables

del síndrome. Tal denominación permite excluir las macroqueilitis agudas (edema de Quincke, infecciones, traumatismos) o congénitas como el síndrome de Acher (blefarochalasia, hipertrofia de la mucosa del labio y bocio, desde la infancia), linfagioma y las macroqueilitis crónicas no granulomatosas (amiloidosis, queilitis glandulares supuradas) en las que los aspectos diagnósticos y terapéuticos son distintos. El concepto de queilitis granulomatosa obliga a determinar si este síndrome es diferente de la enfermedad de Miescher (macroqueilitis granulomatosa esencial) o se puede efectuar el diagnóstico de queilitis granulomatosa sin granuloma gigantoepitelial histológico. (cuadro II) La macroqueilitis granulomatosa esencial individualizada por Miescher es de evolución progresiva; en un co-

Cronología de las denominaciones •Melkersson: Eema orofacial + parálisis facial (1928) •Rosenthal: Agrega lengua plicata (1931) •Miescher: Macroqueilitis granulomatosa (1945) La tríada se denomina: Síndrome de Melkersson - Rosenthal (SMR) (1949) •Schuermann: Glositis granulomatosa (1952) Cuadro I.

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NOTAS TERAPÉUTICAS

caracteriza por una tríada que comprende Esencial: Enfermedad de Miescher. edema cutáneomucoso Otras macroqueilitis: facial (en especial ✓ Congénitas: Síndrome de Acher; linfangioma. labios), parálisis facial periférica recidivante y ✓ Agudas: Edema de Quincke; infecciones, traumas. lengua plicata. En este ✓ Crónicas: No granulomatosas: amiloidosis; queilitis síndrome puede detecglandulares supuradas. tarse, como en la enfermedad de MiesCuadro II cher, granulomas giganto- epitelioides sin necrosis caseosa, mienzo produce impulsos edematosos, con tropismo vascular y endovascularitis indoloros, que desaparecen espontáneamente. Afecta con predilección labio epitelioide obliterante. Debido a estos superior (labio de tapir); la consistencia hallazgos, numerosos autores admiten blanduzca inicial se transforma en que estas dos entidades (Miescher y induración duroelástica y llega a fisuMelkersson - Rosenthal) constituyen rarse (foto). una sola enfermedad. MACROQUEILITIS

Histológicamente consiste en pequeños granulomas gigantoepitelioides sin necrosis caseosa, asociado con un infiltrado linfohistiocitario discreto. Estos granulomas exhiben dos características esenciales: 1) su localización profunda (hasta llegar a las fibras musculares); y 2) tropismo vascular que se expresa por endovascularitis (vénulas, linfáticos) obliterante. Estos signos microscópicos son patognomónicos y permiten considerar a la macroqueilitis de Miescher como una entidad autónoma del grupo de las distintas queilitis granulomatosas. (cuadro III) La enfermedad de Miescher afecta preferentemente los labios pero puede localizar en encías, cara y lengua. El síndrome de Melkersson-Rosenthal se

El diagnóstico de certeza de la enfermedad de Miescher es fundamentalmente histológico expresado por la existencia de un granuloma gigantoepitelioide, sin necrosis de caseificación, con endovascularitis obliterante de vénulas y linfáticos. La biopsia debe ser profunda, efectuándose numerosos cortes seriados. Desafortunadamente este criterio histológico patognomónico se observa sólo en la mitad de los casos. En los restantes se detecta un granuloma gigantoepitelial sin tropismo vascular o una dermitis inespecífica con edema y un infiltrado linfohistiocitario moderado (fotos).

Ante esta circunstancia se plantea la cuestión de establecer el diagnóstico de enfermedad de Miescher sin recurrir a la biopsia. Estos casos se consideran como signo de segundo orden. Si MACROQUEILITIS GRANULOMATOSA ESENCIAL hay parálisis facial debe (Miescher) pensarse en síndrome de Clínica: Edema orofacial progresivo, indoloro, preMelkersson-Rosenthal, dilección por labios pudiendo recurrirse al Histología: Granulomas gigantocelulares sin necroelectromiograma. El sis de caseificación asociados a endovascularitis diagnóstico es posible si obliterante. Esta tríada, patognomónica, se observa existen concomitanteen la mitad de los casos mente dos signos aceptados coma de segundo Cuadro III 194

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Macroqueilitis granulomatosa esencial.

Infiltración hasta dermis profunda.

Queilitis de Miescher. Granuloma con aspecto sarcoidal.

Granuloma giganto - epitelioide.

orden: neuralgia de otros nervios craneanos como el trigémino, neuritis retrobulbar, alteraciones de la motricidad ocular) trastornos transitorios funcionales del SNC (modificaciones de la termorregulación, anomalías del EEG), migrañas, etc. Si faltan estos signos, que representan el 25% de los casos, el diagnóstico debe considerarse dudoso. Si se admite a la macroqueilitis esencial de Miescher como entidad autónoma ¿qué otras queilitis granulomatosas existen y se deben considerar en el diagnóstico diferencial? (cuadro IV). La comprobación histológica de un granuloma gigantoepitelioide conduce al diagnóstico del sindrome de queilitis granulomatosa; Como causantes se reconocen la enfermedad de Miescher, la enfermedad de Crohn, la sarcoidosis, la tuberculosis, la sífilis y la dermitis de contacto. Para apuntalar el diagnóstico de queilitis granulomatosa se necesitan un examen clínico completo y exámenes complementarios. La enfermedad de Crohn puede revelarse por una queilitis granulomatosa que, en ocasiones, precede en años a la localización intestinal. Los dolores abdominales crónicos de naturaleza desconocida, la diarrea prolongada inducen la necesidad de una colonoscopía con biopsia correspondiente. Es importante revisar el ano y la vulva para detectar abscesos, fisuras y edema característicos de la enfermedad de Crohn y que imponen la colonoscopía. Es raro que la sarcoidosis se manifieste por localización labial. En la clínica, la macroqueilitis granulomatosa es de evolución progresiva, sin episodios edematosos y, con frecuencia, se asocia con otras localizaciones (glándulas salivares, pulmón). Se torna indispensable la radiografía de tórax, el dosaje de la enzima de conversión de la angiotensina y la biopsia de una glándula salivar

ENFERMEDAD DE MIESCHER • Diagnóstico de certeza:

✓ Tríada histológica • Diagnóstico diferencial:

✓ Enfermedad de Crohn ✓ Sarcoidosis ✓ Tuberculosis ✓ Sífilis ✓ Lepra ✓ Micosis profundas ✓ Aditivos alimentarios Cuadro IV

accesoria. Si se sospecha tuberculosis se debe recurrir a la radiografía de tórax y a la intradermorreacción a la tuberculina. La sífilis se excluye por medio de la VDRL y TPHA. La lepra y las micosis profundas también se descartarán. Si la evolución se caracteriza por recaídas periódicas, también es necesario recordar la influencia de aditivos alimentarios (cinamatos, glutamato, colorantes) y de ciertos elementos de contacto (cobalto) capaces de provocar episodios edematosos. La infrecuencia del síndrome de queilitis granulomatosa, el desconocimiento de la etiopatogenia y la falta de estudios controlados explican el empirismo que domina el tratamiento. Hasta ahora, ningún medicamento garantiza la curación del síndrome o el control de las recidivas. La terapéutica es esencialmente sintomática. Los corticoides intralesionales se han utilizado con resultados aleatorios; por lo general se utiliza triamcinolona en inyección subcutánea (2,5 mg) en aplicaciones periódicas de acuerdo con las circunstancias. La corticoterapia sistémica se justifica en casos de parálisis facial, síndrome de

Melkersson-Rosenthal, de afectación pulmonar sarcoidósica. El tratamiento de elección es la clofazimina eficaz y sobre todo en la queilitis de Miescher; los principales efectos secundarios son la coloración anaranjada de los tegumentos y los trastornos digestivos. Por lo general se prescriben 100 mg diarios por vía oral. Otros fármacos, utilizados con resultados variables, son la hidroxicloroquina (200 mg diarios por vía oral, con examen oftalmológico periódico), metronidazol (500 mg diarios, vía oral), talidomida (100 mg diarios, vía oral). En casos especiales, con gran componente inestético, puede intentarse la cirugía (queiloplastia de reducción) con corticoterapia pre y posoperatoria para evitar las recaídas.

SÍNDROME DE MELKERSSONROSENTHAL

La tríada del Síndrome de MelkerssonRosenthal (SMR) comprende edema orofacial recidivante, que afecta con predilección los labios, parálisis facial discontinua y lengua plicata, Melkersson llamó la atención en 1928, sobre la concomitancia de tumefacción facial y la parálisis facial. Tres años más tarde Rosenthal agregó el signo de la lengua plicata. La tríada pasó a denominarse SMR a partir de 1949. La tríada íntegra es infrecuente; más común es la queilitis de Miescher que algunos autores consideran como la forma monosintomática del SMR; la variedad oligosintomática estaría representada por la asociación de cualquiera de los componentes de la tríada clásica. (cuadro V). Por lo general, el SMR aparece en la segunda década de la vida y su signosintomatología se demuestra separada por intervalos de distinta duración. La | Prof. Dr. P. Viglioglia |

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NOTAS TERAPÉUTICAS

SINDROME DE MELKERSSON - ROSENTHAL (SMR) La tríada: Edema orofacial recidivante; parálisis facial discontinua; lengua plicata; se observa en el 25% de los casos. El edema orofacial: 100% Parálisis facial súbita: 90% Lengua plicata: 50% Histopatología de labio: 50% granuloma epitelioide no caseificante; 50% inflamación inespecífica Cuadro V

tumefacción orofacial es considerada como la manifestación dominante. El edema de las áreas supra e infraorbitarios así como la de las mejillas no es infrecuente. Sólo en un tercio de los casos se presenta la parálisis facial. La glositis granulomatosa puede constituir una manifestación inusual del SMR. El origen del SMR es desconocido y se han enunciado distintas teorías: infecciosa, autoinmune o genético. Algunos autores, como Miyashita, atribuyen importancia a la existencia de candidosis labial o lingual. De acuerdo con el estudio de Mahler y cols (36 pacientes: 12 hombres y 24 mujeres) el signo predominante fue el edema orofacial presente en todos los casos; es intermitente y en muchas oportunidades se acompaña de dificultad para hablar, comer y pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. Detectaron lengua plicata en la mitad de los pacientes. En las 14 biopsias, todas obtenidas de los labios, se observó granuloma epitelioide no caseificante, con el agregado de histiocitos, plasmocitos y linfocitos. En los 6 especímenes restantes la imagen fue la de una inflamación inespecífica. La analítica no reveló evidencia de inflamación o foco infeccioso.

El 25% de los nacientes exhiben los tres síntomas cardinales. Después de numerosas recidivas el edema orofacial, presente en el 100% de los casos se torna duro y fisurado. Como manifestación oral adicional, Worsaae y Pindborg han descrito la tumefacción gingival polipoide. La parálisis facial, de aparición súbita es clínicamente indistinguible de la parálisis de Bell; se observa en el 90% de los pacientes. La lengua plicata es la menos importante de los tres síntomas clásicos. En sus surcos suelen proliferar gérmenes y hongos que conducen a una condición inflamatoria crónica.

El SMR no demuestra predilección racial. 196

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S. de MR: parálisis facial periférica.

S. de Melkersson - Rosenthal.

Glositis granulomatosa de Schuermann

La

glositis granulomatosa fue publicada como una manifestación del SMR por Schuermann en 1952. Como única expresión del SMR es una rareza; Mahler y cols. comunicaron un caso sumamente representativo. La lengua estaba agrandada, indurada y rígida y su superficie tenía aspecto de empedrado. (cuadro VI) En ocasiones se asocian signos menores del SMR: epifora unilateral, rinorrea, trastornos visuales transitorios, blefaroespasmo, hiperacusia unilateral, sudor facial paroxístico, migrañas, disgeusia. La macroglosia puede ser signo de deficiencia de hierro (Síndrome de Plummer-Vinson o reflejar trastornos endocrinos (mixedema, acromegalia, amiloidosis sistémica, linfangioma, hemangioma. En el diagnóstico diferencial debe además tenerse en cuenta las enfermedades granulomatosas de la lengua: actinomicosis, tuberculosis, lepra, sífilis terciaria, ciertas micosis sistémicas (histoplasmosis, paraccocidioidiomicosis), quistes epiteliales disontogénicos. El examen histológico puede imitar los gra-

GLOSITIS GRANULOMATOSA DE SCHUERMANN • Puede representar la única manifestación del SMR. • Lengua grande, indurada, rígida, superficie en empedrado, sensación quemante. • Función motora del hipogloso normal. Cuadro VI

nulomas tuberculosos, la sarcoidosis o la enfermedad de Crohn. La sintomatología de la glositis de Schuermann incluye agrandamiento e

induración de la lengua con superficie de aspecto empedrado. Los pacientes experimentan sensación quemante, con pesadez" de la lengua, y dificultad de

la conversación. No obstante la función motora del nervio hipogloso permanece normal. Un hallazgo eventual en esta macroglosia es la aparición de leucoplasia. El tratamiento de elección de la glositis granulomatosa y del SMR es la clofazimina (100 mg diarios, por vía oral). Otras alternativas son la hidroxicloroquina (400 mg diarios, vía oral), los corticoides intralesionales y, en casos extremos, la reducción quirúrgica.‰

BIBLIOGRAFÍA

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Worsaae N.; Pindborg J.:Granulomatous gingival manifestations of Melkersson - Rosenthal Syndrome.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1980; 49:131

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l mejor homenaje que puede brindarse a las personas buenas, es imitarlas. CONCEPCIÓN ARENAL

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