Este curso está escrito para Dentistas y Asistentes Dentales. CURSO DE EDUCACIÓN CONTINUA

Radiografía intraoral exitosa Una publicación Revisada por un Comité de Odontólogos Escrita por William S. Moore, Cirujano Dentista, Maestro Cirujano

PennWell es un proveedor reconocido por la Asociación Dental Americana – Programa de Certicficación

Sea ecológico, tome el curso en línea

Objetivos educativos 1. 2.

Al completar este curso, el dentista podrá hacer lo siguiente: Entender los principios de una radiografía intraoral exitosa. Conocer las causas de errores comunes durante la toma de radiografías. Conocer los métodos para evitar errores comunes durante la toma de radiografías. Entender los factores involucrados en el revelado y la fijación exitosa de las placas de rayos X.

el paciente y la placa seleccionada. Finalmente, deben seguirse los requisitos de tiempo de proceso adecuado, temperatura y manejo para producir una radiografía de calidad.

Paso 1: Posicionamiento correcto de la placa

Una radiografía intraoral de calidad revelará el máximo detalle en la imagen con precisión anatómica y una densidad y contraste óptimos. Una radiografía así mostrará los dientes y las estructuras anatómicas con precisión, sin distorsión o aumento, y tendrá la densidad y el contraste óptimos para maximizar su uso en la detección de enfermedades dentales. Para crear una radiografía de calidad, la placa debe posicionarse correctamente, y los factores de técnica de exposición deben ser apropiados para el paciente y la película seleccionada. Además, deben cumplirse los requisitos de tiempo correcto de proceso, de temperatura y manejo.

La colocación de la placa para una cobertura anatómica adecuada está más allá del alcance de este artículo y puede consultarse en cualquier texto de calidad sobre radiografías dentales. Este artículo discutirá la forma incorrecta de colocación de placa que puede provocar errores como contactos traslapados, dientes y raíces distorsionadas. La radiografía dental es una técnica de proyección de sombra en el sentido en el que arrojamos una sombra del diente en la placa. La proyección de sombras puede causar distorsiones geométricas en la radiografía final, tales como elongación, aumento (magnificación) y contactos traslapados. La distorsión geométrica puede minimizarse utilizando una distancia larga entre la fuente de rayos X y el objeto. Se puede obtener usando una técnica de cono largo (40 cm). También puede haber distorsión geométrica si la placa no está en ángulo recto en relación con el rayo. Por ello se recomienda usar siempre un dispositivo de retención de placa y un dispositivo indicador de posición (DIP). Muchos dentistas suponen que estos dispositivos pueden controlar todos los problemas de angulación. Sin embargo, sólo sostienen la placa perpendicular al haz de rayos X. No evitan del todo errores en la angulación vertical y horizontal de la placa con el diente mismo. Esto puede causar contactos traslapados y distorsión vertical del diente en la radiografía. Tales errores pueden minimizarse con el uso adecuado de la técnica de paralelización.

Introducción

Distorsión (angulación vertical)

A todo dentista le gustaría obtener una radiografía intraoral de calidad. Una radiografía intraoral de calidad revelará el máximo detalle en la imagen con precisión anatómica densidad y contraste óptimos. Esto dará máximos resultados de diagnóstico. Este artículo abarcará algunas dificultades y errores comunes en la radiografía intraoral y cubrirá cómo prevenirlos y corregirlos. El objetivo de toda radiografía debería ser producir una imagen con calidad. La radiografía exhibirá el máximo detalle para mostrar imágenes a detalle. Mostrará los dientes y estructuras anatómicas con precisión y sin distorsión o aumento. Tendrá la nitidez y el contraste (características visuales) para maximizar su uso en la detección de enfermedades dentales. Para crear una placa así, se debe prestar atención a los tres pasos de la producción de la radiografía posicionamiento, exposición y proceso.

Aunque los dispositivos de retención de placa sostienen la misma en ángulos rectos respectivos al haz de rayos X, no evitan la rotación del dispositivo completo en un eje vertical. Esta rotación pone la placa en ángulo con el diente y puede resultar en distorsión cuando el ángulo es grande. Esto se ve comúnmente cuando la placa no se coloca suficientemente lejos en el centro de la boca y debe angularse para evitar la curva del paladar o el vestíbulo mandibular. Se puede evitar simplemente colocando la placa más profundamente en el centro de la boca de modo que la inclinación no sea necesaria. Otro tipo de distorsión ocurre cuando se permite que la placa se doble cuando el paciente la muerde. También puede evitarse colocando la placa lo suficientemente profundo en la boca como para evitar el contacto con el paladar. Doblar las esquinas de la placa para la comodidad del paciente también puede provocar errores, ya que la presión del doblez puede causar un revelado parcial de la placa. Esto aparece como líneas negras en la misma.

3. 4.

Resumen

Tres pasos para producir una radiografía de calidad

Contactos traslapados (angulación horizontal)

La placa debe colocarse correctamente para asegurar una geometría adecuada y evitar la distorsión y traslapado. Segundo, los factores de técnica de exposición deben ser apropiados para

Para maximizar la cantidad de apertura de contacto, el haz debe dirigirse en ángulos rectos al área de contacto. Esto es bastante sencillo. Pero en el maxilar superior los

2

www.dentegramx.com

Figura 1. Proyección de sombra

Figura 2 . Angulación vertical debida a la rotación en el fulcro del molar inferior

Figura 3. Angulación vertical excesiva, observe el borde inferior de la mandíbula visible, la elongación de las raíces. Corrija moviendo la placa más atrás en la boca.

Figura 5. Esquinas de la placa dobladas que causan líneas negras en la misma. Corrija con la colocación correcta de la placa, use fundas suaves de placa.

Figura 6

Figura 7

contactos molares seguido se dirigen al mesial debido a la forma triangular de los molares maxilares. Esto significa que el haz debe también dirigirse desde el mesial para abrir estos contactos. Con frecuencia se hace lo contrario. El haz se dirige del mesial en el área de los premolares y en ángulo recto o distal en la región molar, lo que habitualmente resulta en contactos traslapados. Las áreas de contacto deben visualizarse siempre antes de tomar radiografías interproximales.

Cortes de cono Los haces de rayos X dentales se coliman o restringen a un diámetro de 6.98 cm al final del cono o aún menos cuando se usa un colimador rectangular. Cuando el patrón de salida del haz no está alineado con la placa, parte de esta no quedará expuesta a la radiación y aparecerá en blanco. Esto se conoce como corte de cono. El uso apropiado de dispositivos indicadores de posición (DIP) ayudará a evitar el problema, que puede ocurrir tanto con los conos redondos como con los rectangulares. www.dentegramx.com

Figura 4. Distorsión por el doblado de la placa en la esquina del arco. Corrija colocando la placa más hacia el centro de la boca.

Placas invertidas Las placas de rayos X dentales están marcadas con un punto indicador para ayudar a señalar el lado del tubo de la placa y ayudar a distinguir entre la izquierda y la derecha del paciente. Además, el paquete de la placa contiene una hoja de plomo que no permite que pase radiación innecesaria por la placa hacia el paciente y reduce la radiación dispersa. La hoja de plomo está marcada con un patrón punteado. Cuando se expone la placa en el lado incorrecto, el patrón es visible en la radiografía. Debido a la atenuación de la hoja, la radiografía también aparece clara en su densidad general.

Paso 2: Exposición de la placa y selección La selección de la placa es importante para el éxito radiográfico y para proporcionar la menor exposición práctica del paciente. Para lograr radiografías de calidad constante, deberá usar placas radiográficas de calidad consistente. Las placas radiográficas de bajo costo pueden variar de lote en lote o ser de diversos fabricantes. Esto hace que establecer una exposición 3

Tabla 1. Errores de posicionamiento de la placa Radiografía

Error

Arreglo

Dientes alargados, las cúspides no se traslapan, son visibles las estructuras de los senos o el borde inferior de la mandíbula

Angulación vertical excesiva

Contactos de los dientes traslapados

Angulación horizontal incorrecta Visualice el área de contacto y ajuste

Líneas negras en la cubierta de la placa

Placa doblada

El uso de funda Polysoft y una colocación correcta puede reducir la necesidad de doblar la placa

Área transparente en un borde de la placa, ya sea en arco o recta

Corte de cono

Alinee el cono a la posición indicada en el dispositivo

Placa de densidad ligera, patrón inusual en la placa (“huellas de llanta” o “en V”)

La funda se invirtió y expuso por la parte trasera, el patrón es de la hoja de plomo dentro de la funda

Siga las instrucciones en la funda para su orientación

constante y establecer factores de técnica de revelado sea muy difícil. Las placas de rayos X dentales se surten en diferentes grupos de velocidad, siendo los denominados D los más lentos y F los más rápidos. Usar una placa de velocidad E, como la Kodak Ektaspeed Plus® puede proporcionar una reducción de 40% en exposición comparada con la velocidad D. La placa más reciente de Kodak, InSight®, es una placa de velocidad F que puede proporcionar una reducción adicional de 20% en exposición, comparada con las placas de velocidad E (60% por arriba de las de velocidad D) sin pérdida de contraste o calidad de la imagen. De acuerdo con el principio ALRA (acrónimo en inglés para “tan bajo como sea razonablemente factible”) se exhorta el uso de placas que resulten en una exposición reducida. Usando lineamientos, el médico puede verificar que los factores de exposición estén dentro de los rangos normales sugeridos para lograr una buena técnica radiográfica.

La influencia de los miliamperios La mayoría de las máquinas modernas de rayos X ya no permiten el ajuste del miliamperaje (mA). Ya que el efecto de incrementar o reducir el mA es igual que el del tiempo de exposición, es común combinar ambos y hablar de mAs o miliamperios-segundo. En la odontología nos concierne principalmente el tiempo de exposición, como se discute abajo. Tabla 2. Errores de tiempo de exposición Radiografía

Error

Arreglo

Muy oscura

Muy largo

Use menor tiempo, menos impulsos

Muy clara

Muy corto

Use mayor tiempo, impulsos más largos

Influencia del tiempo La densidad de la placa (cuán ligera u oscura es en general) se relaciona directamente al tiempo de exposición. Cuanto más largo es el tiempo de exposición, más fotones de rayos X 4

Corrija la colocación de la placa y reduzca la angulación vertical

oscura. Puede pensarse en el temporizador de rayos X como una llave de agua. Abre o cierra el flujo de rayos X. Si abre la llave el doble del tiempo, saldrán el doble de rayos X de la máquina. Si duplica el tiempo, la placa será el doble de oscura.

Influencia del kilovoltaje pico Muchas máquinas modernas de rayos X dentales ya no permiten el ajuste del kilovoltaje pico (kVp). El kilovoltaje afecta la cantidad de rayos X producidos y la energía promedio. A la energía promedio se le conoce a veces como la “calidad del haz”. Se puede pensar en el efecto del kilovoltaje pico como una boquilla: controla la fuerza del haz saliente de rayos X, mientras que la llave (temporizador) controla el volumen. El kVp tiene dos efectos en la calidad de la radiografía final. Primero, afecta el contraste o escala de grises. Un kVp bajo es como abrir la boquilla —los rayos X de menor energía tienen menos potencia de penetración. Esto da una imagen de alto contraste con una apariencia más similar al blanco y negro. Un kVp alto es como cerrar la boquilla. El haz es “más duro” con más energía. Un kVp alto da una imagen de bajo contraste, pero con más tonos de gris para mostrar los cambios sutiles de contraste. Segundo, usar un kVp más alto produce más rayos X. No es una relación lineal. Más bien, la densidad de la placa varía como el cuadrado del kVp. Una buena regla general es:

Cada aumento de 15 kVp = 2x el incremento en densidad Aunque muchas máquinas modernas de rayos X no permiten cambios en el kVp, las máquinas modernas de corriente directa son en realidad equivalentes a las máquinas antiguas operando a voltajes más altos. Por ejemplo, una máquina moderna de 70 kVp DC tiene una calidad de haz similar a una más vieja de 80 kVp. www.dentegramx.com

Figura 8. Angulación horizontal incorrecta, contactos traslapados

Figura 9. Angulación horizontal correcta, contactos abiertos

Figura 10

Figura 11. Corte de cono con un cono redondo

Figura 12. Corte de cono con un cono rectangular

www.dentegramx.com

Figura 13. Placa invertida, vea el patrón de puntos del lado izquierdo de la radiografía, densidad general ligera

Figura 14. La hoja de la funda muestra el patrón de puntos

Figura 15. Tiempo de exposición, la velocidad F representa una reducción de 60 % sobre la velocidad D

Figura 16. Exposición de 0.25 (subexposición)

Figura 17. Exposición de 0.5 (exposición correcta)

5

Tabla 3. Errores de KvP Radiografía

KvP

Muy oscura

Muy alto

Muy clara

Muy bajo

Demasiado contraste

Muy alto

Muy deslavada

Muy bajo

Otros errores Otros errores que pueden ocurrir durante la exposición incluyen movimientos del paciente y dobles exposiciones. Una manera de reducir los movimientos del paciente es asegurarse de que una cabecera estabiliza la cabeza del paciente durante la colocación de la placa y su exposición. Las exposiciones dobles generalmente son provocadas por falta de atención del operador. El usar dosificación de unidad y mantener las placas expuestas separadas de las nuevas puede ayudar a reducir el problema. Es importante notar que cuando ocurre una doble exposición, habitualmente habrá una placa en blanco en la serie. Tabla 4. Errores de tiempo de exposición Radiografía

Error

Arreglo

Estructuras borrosas

Movimiento del paciente

Recuerde al paciente que no se mueva, use menos tiempo de exposición, el movimiento del tubo no es tan malo como el del paciente

Imágenes múltiples en la placa

Doble exposición

Las placas expuestas deben separarse siempre de las nuevas al tomar radiografías

Paso 3: Proceso de revelado Aun con los excelentes procesadores automáticos disponibles actualmente, pueden ocurrir muchos errores durante el proceso. Muchos de ellos giran alrededor de un manejo inapropiado de la placa, pero algunos pueden deberse al procesador en sí. El proceso es una reacción química, por lo tanto:

Mayor temperatura = mayor revelado = placa más oscura Mayor tiempo = mayor revelado = placa más oscura Las recomendaciones para el tiempo y la temperatura de revelado deben seguirse de cerca. Los procesadores automáticos deben revisarse para asegurar la temperatura correcta del primero en el procesador, ya que un pequeño 6

derrame de fijador en el revelador puede debilitar drásticamente el segundo:

Químicos contaminados o agotados = revelado incompleto = placa clara El revelador debe rellenarse siguiendo las recomendaciones del fabricante o se acabará. Estas recomendaciones habitualmente se basan en el número de radiografías procesadas. Sin embargo, el que se agote el revelador queda determinado por el área superficial de placas procesadas, no por su cantidad. Si se procesan abundantes placas panorámicas o cefalométricas, se necesitará un rellenado más frecuente. Tabla 5. Errores de proceso Radiografía

Problema de revelado

Muy claro

Temperatura o tiempo muy bajo

Muy oscuro

Temperatura o tiempo muy alto

Muy claro

Revelador contaminado o diluido (reemplace o rellene)

Muy oscuro (empañado)

Revelador concentrado de más

Manejo La placa debe manejarse con cuidado bajo condiciones adecuadas de luz segura durante el proceso. Se recomienda un filtro de seguridad rojo en el cargador de luz diurna en vez de los más comunes en ámbar con muchas placas odontológicas más nuevas de velocidad E y F, especialmente si el procesador está en una sala brillantemente iluminada. El uso de un filtro ámbar en tales condiciones puede resultar en empañamiento de la placa. Se debe tener cuidado al introducir la placa a un procesador. Abrir la tapa demasiado pronto en un cargador de luz diurna puede resultar en que la luz de la sala empañe el borde final de la placa. Pueden requerirse hasta 15-20 segundos para que la placa entre del todo en un procesador automático. Las placas que se introducen demasiado rápido o muy juntas una de otra pueden traslaparse o pegarse una a otra. Otros errores pueden ocurrir por arrancamientos de emulsión, huellas digitales, electricidad estática o derrames químicos en la placa. Sólo deben usarse guantes limpios, secos y libres de talco para tocar la placa antes de procesarla. La placa sin procesar no debe entrar en contacto con superficies húmedas o contaminadas ya que puede causar manchas. Las barreras Kodak Clinasept® permiten manejar la placa con las manos limpias tras retirarlas del sobre barrera y puede reducir el número necesario de artefactos de manejo. Tras el proceso, las placas no deben entrar en contacto con otras placas (o superficies) hasta que se sequen por completo, ya que las emulsiones húmedas pueden pegarse y “pelar” las placas cuando se separan. www.dentegramx.com

Figura 18. Exposición de 1.0 segundos (sobreexpuesta)

Figura19 . Escala de grises larga de bajo contraste (arriba); escala de grises corta de alto contraste (abajo)

Figura 24 . Arrancamiento de emulsión, vea el área donde no hay emulsión

Figura 25. Huella digital. Un dedo sucio tenía fijador y dejó una marca blanca en la placa

Figura 20. 55 KvP

Figura 26. Traslapado de placas durante el proceso

Figura 21. 70 KvP

Figura 27. Mancha por fijación incompleta y lavado de placa

Figura 22. 85 KvP

Figura 28 . Empañamiento ligero en el borde izquierdo de la placa por abrir la tapa del cargador de luz diurna demasiado pronto Figura 23 . Placa tomada erróneamente a 90 KvP, los demás factores de exposición se ajustaron normalmente

www.dentegramx.com

7

Tabla 6. Errores de manejo Radiografía

Problema de manejo

Arreglo

Muy oscura (similar al empañamiento)

Luz de seguridad inadecuada

Use luz de seguridad roja con las nuevas placas intraorales rápidas

Manchas negras de tamaño aleatorio, en forma de V, “ruido” de motas

Almacenado en condiciones húmedas o calientes

Almacene las placas entre 10—21 grados C en condiciones secas

Rectángulo oscuro en la placa

Traslapado en el proceso

La placa se alimenta lentamente o una junto a la otra

Borde oscuro en la placa

Expuesto a la luz antes de entrar Permita de 15 a 30 segundos desde que entró la de modo seguro al procesador última placa al procesador

Huellas digitales

Limpie y séquese las manos antes de tocar la placa

Manchas oscuras

Manchas de revelador

Manchas blancas

Manchas de fijador

Siga buenas prácticas de control de infecciones, use guantes dobles

Vetas o rayones

Arrancamientos de emulsión

Nunca permita que las placas húmedas se toquen entre sí o con las uñas, la emulsión es delicada cuando está fresca. Mantenga las placas alejadas de los lados extremos del procesador

Patrón de puntos oscuros

Marcas de rodillo

Limpie los rodillos con un detergente suave y enjuague por completo

Manchas oscuras en forma de cometa

Estática ( más común en meses invernales)

Añada un humidificador y/o abra los paquetes lentamente para reducir la carga de estática

Aviso Legal

Comentarios de los lectores

El autor no tiene vínculos comerciales con Dentegra.

AVISO LEGAL DEL AUTOR El autor no tiene vínculos comerciales con Dentegra. PATROCINADOR/PROVEEDOR Este curso ha sido posible por medio de Dentegra. Ningún fabricante o tercera parte ha participado en el desarrollo del contenido del curso. Todo el contenido se deriva de las referencias listadas y/o las opiniones de dentistas. Por favor dirija sus preguntas relacionadas a [email protected]. EVALUACIÓN DEL CURSO y COMENTARIOS DE PARTICIPANTES Exhortamos los comentarios de los participantes en todos los cursos. Asegúrese de completar la encuesta incluida con el curso. Por favor envíe por correo electrónico todas las preguntas a: [email protected].

8

Exhortamos sus comentarios sobre este o cualquier otro curso PennWell-Dentegra. Para su conveniencia, hay un formato de retroalimentación en línea en www.dentegra. com.mx.

AVISO LEGAL EDUCATIVO Las opiniones de eficacia o de valor percibido de cualesquiera productos o compañías mencionadas en este curso y expresadas en él son aquellas del (los) autor(es) del curso y no reflejan necesariamente aquellas de PennWell o Dentegra. Completar un solo curso de educación continua no proporciona suficiente información como para dar al participante la sensación de que el/ella es un(a) experto(a) en el campo relacionado con el tema. Es una combinación de muchos cursos educativos y experiencia clínica lo que permite al participante desarrollar habilidades y experiencia.

CRÉDITOS Todos los participantes que obtengan al menos 70% (respondiendo 21 o más preguntas correctamente) en el examen, recibirán un comprobante de participación. El curso está avalado por la Asociación Dental Americana (ADA) a través de Pennwell y que otorga 4 créditos. CONSERVACIÓN DE REGISTROS PennWell conserva registros de la terminación exitosa de cualquier examen. Por favor contacte a nuestras oficinas para solicitar una copia de su reporte de créditos de educación continua. Este reporte, que listará todos los créditos obtenidos hasta la fecha, se generará y enviará por correo electrónico dentro de los siguientes diez días hábiles a partir de la recepción de la solicitud. © 2008 por la Academy of Dental Therapeutics and Stomatology, una división de PennWell

www.dentegramx.com