Radiología Intervencional Indicaciones “Aproximación para la práctica clínica cotidiana” Dr. Luis Meneses Q. Radiología Intervencional Hospital Clínico P.Universidad Católica de Chile 2006
Radiología Intervencional - Técnicas mínimamente invasivas guiadas por
imágenes realizada por Radiólogo Intervencional Múltiples Técnicas
1895 Rayos X
1950 Esplenoportografía
1960 Balón de angioplastía 1960 Terapia Fibrinolítica 1960 Primer Stent 1980 Perfeccionamiento de Stent 1980-90 Prótesis de Aorta Embolización de Miomas Quimioembolización 2000... Terapia Génetica Tras-cateter
1953 Técnica de Seldinger
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Intervenciones Vasculares
Terapias de Revascularización Angioplastía y Stent
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Angioplastía
Stent “ Dispositivo para mantener permeabilidad de conductos”
1980: Gianturco – Rosch Stent autoexpansible 1980: Palmaz Stent expansible con balón 1960: Rosch Tubo de teflón
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Angioplastía y Stent Las indicaciones dependen de: 1.Tipo de lesión: Lesiones cortas, focales, < 3 cm 2.Ubicación: En general lesiones en segmentos proximales
Arterial
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Angioplastía y Stent Arterias Iliacas
Angioplastía y Stent Arterias Viscerales
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Angioplastía y Stent Arterias Femoropoplíteas
Angioplastía y Stent Arterias Renales Hipertensión Renovascular: a) Estenosis de arterias renales (>50%) con disfunción renal b) Estenosis bilateral de arterias renales con hipertensión c) Estenosis de arteria renal en pacientes con riñón único d) Estenosis de arteria renal unilateral con difícil control médico
No se recomienda: 1. HTA con adecuado control médico 2. Estenosis asintomática
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Angioplastía y Stent Troncos Supra-aórticos
Indicaciones: a) Isquemia del brazo b) Síndrome de robo subclavio c) Para mejorar flujo a by-pass mamario interno
Venoso
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Angioplastía y Stent Indicaciones: a) Oclusión o estenosis de venas subclavias, innominadas, cava superior y del eje venoso iliofemoral e iliocavo - benignas (punciones repetidas, actínicas, fibrosis, etc) - malignas (primarios o metástasis mediastínicas) En discusión: Reemplazo de tratamiento anticoagulante en TVP?
Angioplastía y Stent Vena Cava Superior
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Angioplastía y Stent TVP Ilio-cava
Accesos para hemodiálisis Objetivo: Preservación de la función del acceso de hemodiálisis
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Accesos para hemodiálisis Pseudoaneurisma en anastomosis
Enfermedad Aneurismática Aórtica Aneurisma y Disección
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Aneurisma Aórtico Indicaciones: - > 55 mm de diámetro en A. Torácica descendente 50-55 mm en A. Abdominal - Crecimiento acelerado - Sintomáticos ¿ Cirugía o Endovascular ? Actualmente: Pacientes de alto riesgo quirúrgico
Aneurisma Aórtico Aorta Torácica
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Aneurisma Aórtico Aorta Abdominal
Disección Aórtica tipo B Indicaciones de procedimiento: • • • •
Expansión aguda del falso lumen toráxico (>4,5 cm), Rotura (contenida o no) Dolor persistente a pesar de un tratamiento médico óptimo Mala perfusión con isquemia, (visceral o medular) ¿ Cirugía o Endovascular ? Actualmente: Alto riesgo quirúrgico
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Enfermedad Carotídea
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Estenosis Carotídea Indicaciones de revascularización: a) Pacientes sintomáticos (NASCET): Estenosis de 50-99% b) Pacientes asintomáticos (ACAS): Estenosis 60-99%
Estenosis Carotídea
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Disección Carotídea
a) Sintomatología de isquemia persistente a pesar de anticoagulación b) Contraindicación a Anticoagulación c) Oclusión carotídea bilateral d) Disección iatrogénica durante procedimiento endovascular e) Formación de Pseudoaneurisma
Unión de vena suprahepática con la vena porta Disminución de la presión en el territorio portal derivando parte del flujo al territorio sistémico
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TIPS
4 pasos Fundamentales 1. Punción yugular 2. Cateterización de vena suprahepática 3. Punción transhepática de vena porta 4. Dilatación del trayecto y posicionamiento del stent
TIPS Indicaciones: 1. Hemorragia varicosa recurrente en pacientes con falla de tratamiento médico / endoscópico 2. Ascitis refractaria 3. Síndrome de Budd-Chiari 4. Gastropatía portal 5. Como puente a trasplante hepático 6. Síndrome hepatorenal y hepatopulmonar
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TIPS
Embolización
Terapia Fibrinolítica
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Terapia Fibrinolítica
1.Mecánica 2.Farmacológica
Terapia Fibrinolítica tPA Streptokinasa Urokinasa
Plasminógeno Plasmina
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Terapia Fibrinolítica
Indicaciones - Oclusión aguda arterial o venosa de vaso nativo o by-pass - Escenario clínico: se requiere que la acción sea directa sobre el trombo
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Terapia Fibrinolítica Contraindicaciones Absolutas: 1. Cirugía neurológica reciente 2. Neoplasia de SNC conocida 3. Sangramiento gastrointestinal o intracraneano Relativas: 1. Cirugía abdominal o torácica reciente 2. Hipertensión no controlada 3. Historia antigua de hemorragia gastrointestinal
Terapia Fibrinolítica
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Tromboembolismo Pulmonar Indicación actual de la terapia Fibrinolítica ( Mecánica o Farmacológica ):
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
CON COMPROMISO HEMODINÁMICO (Sobrecarga ventricular derecha)
-Evaluación clínica y/o ecocardiográfica
Tromboembolismo Pulmonar
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Tromboembolismo Pulmonar
Tromboembolismo Pulmonar PRE
POST
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Filtro de Vena Cava Inferior
Tratamiento complementario en enfermedad tromboembólica para prevenir TEP al capturar los émbolos provenientes de las piernas
Filtro de Vena Cava Inferior Indicaciones: 1. Contraindicación a anticoagulación en pacientes con TEP o TVP 2. Falla de terapia anticoagulante: Progresión de TVP, recurrencia el TEP o por no cumplimiento 3. Complicaciones de anticoagulación
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Embolización Indicaciones: 1.Hemorragias: a) Trauma iatrogénico o musculoesquelético b) Hemorragia gastrointestinal c) Hemoptisis masiva d) Hemorragia secundaria a pancreatitis c) Hemorragia post-parto 2. Neoplasias: a) Hepática b) Renal c) Pélvica d) Metástasis
3. Otros a) Esplénica por trombocitopenia b) Varicoceles c) Miomas
Hemorragias
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Embolización a) Hemorragia gastrointestinal (de origen arterial) Debido a la aparición de la endoscopia el paciente referido al radiólogo intervencional presenta: Sitios de sangramiento no gástrico, sitios múltiples y/o coagulopatías
Se requiere 0,5 – 1 ml/min para visualizar el sitio de sangrado
Embolización HDB diverticular
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Embolización b) Hemoptisis masiva a) Enfermedades Inflamatorias crónicas: bronquiectasias, fibrosis quística, tuberculosis b) Neoplasias broncogénicas
Embolización Carcinoma Hepatocelular: Indicaciones Pacientes con HCC, Child A-B: 1. Tto coadyuvante a la RESECCIÓN QUIRÚRGICA, pre /post, especialmente si hay invasión vascular o escaso margen libre de tumor 2. Tto coadyuvante PRE TRASPLANTE 3. Tto paliativo en pacientes sin opción quirurgica
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Embolización Carcinoma Hepatocelular
Otros
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Embolización en Miomatosis Uterina • Objetivo: – Producir infarto isquémico y atrofia de miomas.
• Indicaciones: – Miomas sintomáticos submucosos e intramurales – Pacientes post fertilidad* – Premenopausia
Embolización de Miomas Uterinos
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Embolización de Miomas Uterinos Cateterismo Superselectivo Bilateral
Intervenciones Biliares Percutáneas Colangiografía Transparietohepática: Indicaciones: A) Métodos diagnósticos no invasivos son dudosos (US/MR) B) Colangiografía retrograda no diagnóstica o imposible de realizar C) Como primer paso para intervención terapéutica
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Intervenciones Biliares Percutáneas Drenaje biliar percutáneo con o sin colocación de Stent a) Obstrucciones malignas: - Lesiones fuera del alcance quirúrgico - Imposibilidad de colocar Stent endoscópico
Intervenciones Biliares Percutáneas
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Intervenciones Biliares Percutáneas Colecistostomia percutánea: 1. Tratamiento de colecistitis aguda litiásica o alitiasica en: Pacientes con contraindicaciones para cirugía.
Intervenciones Nefro-urológicas a) Nefrostomía Percutánea y Stent: Indicaciones: -
Aliviar obstrucción: evitar sepsis, mejorar metabolismo, evitar daño renal obstructivo Derivar la orina: permitir cicatrización en lesiones ureterales o vesicales Ganar acceso a los sistemas excretores: para realizar procedimientos Mejorar función renal Si procedimiento endoscópico no es posible
Intervenciones Nefro-urológicas b) Catéter doble J Indicaciones: -
Obstrucción Tratamiento de filtraciones urinarias del riñón o uréter
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Intervenciones Nefro-urológicas
EN RESUMEN: La Radiología Intervencional ha desarrollado múltiples alternativas terapéuticas no quirúrgicas posibles de utilizar de manera concreta, en la práctica cotidiana tanto en el manejo de patologías vasculares, no vasculares y mixtas El Radiólogo Intervencional es un Médico Interconsultor en el Algoritmo de Manejo de Variadas Patologías y Situaciones Clínicas