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CLÍNICAS UROLÓGICAS de Norteamérica Urol Clin N Am 33 (2006) 219 – 226 SAUNDERS

Radioterapia y radioisótopos en el tratamiento paliativo del dolor óseo Juanita Crook, MD, FRCPC Department of Radiation Oncology, University of Toronto/Princess Margaret Hospital, 610 University Avenue, Toronto, Ontario M5G 2M9, Canada

En el tratamiento del cáncer de próstata metastásico, los objetivos terapéuticos son optimizar la calidad de vida y realizar un tratamiento paliativo efectivo de las metástasis óseas. Son fundamentales un abordaje integrado del tratamiento del dolor y el uso puntual de un tratamiento paliativo con radioterapia y radioisótopos. El alivio del dolor debe ser viable y, a la vez, duradero, dado que el dolor secundario a las metástasis óseas reduce notablemente la movilidad del paciente y su calidad de vida; además, con frecuencia se asocia también a ansiedad y depresión [1]. Radioterapia externa La radioterapia constituye la piedra angular del tratamiento de las metástasis óseas dolorosas, así como del tratamiento y prevención de la compresión medular y radicular. Las metástasis óseas se asocian con un aumento significativo de la morbididad, especialmente de la debida al dolor, que se hace rebelde a la analgesia. Aunque el tratamiento de elección inicial es la ablación de andrógenos, la mayoría de los pacientes se hacen resistentes al tratamiento hormonal ya durante los primeros 2-3 años. Una tanda corta de radioterapia externa es muy efectiva en el tratamiento paliativo del dolor: los porcentajes de respuesta son superiores al 80%, y los porcentajes de respuesta completa son del 15 al 40% [1-3]. La respuesta es más rápida y duradera que la de cualquier otra terapia sistémica [4]. El inicio medio de la analgesia es de 3 semanas [5], y la duración media es de 13-24 semanas [1,5]. El tratamiento paliativo representa casi el 50% de las visitas de radioterapia [4], y el motivo de derivación más frecuente es el tratamiento paliativo del dolor óseo; no obstante, la pauta de fraccionamiento óptima de la Dirección electrónica: [email protected]

radioterapia sigue siendo un tema controvertido y que varía de un sistema sanitario a otro. Pese a que varios estudios aleatorios (tabla 1) han evaluado este aspecto, en ninguno de ellos se ha demostrado un efecto dosisrespuesta. Al parecer, la administración de una fracción única de 6-10 Gy es tan efectiva como una pauta de fraccionamiento prolongado, como 20 Gy en cinco fracciones, 30 Gy en 10 fracciones o 40,5 Gy en 15 fracciones [1,3,5-8]. En un metaanálisis de 3.260 pacientes pertenecientes a siete estudios aleatorios no se observaron diferencias en la analgesia completa y global entre pautas de fracción única o de fracción múltiple; asimismo, en las diversas pautas de fraccionamiento tampoco se observaron evidencias de respuesta relacionada con la dosis [9]. Objetivos finales Al valorar la literatura médica publicada sobre la eficacia del tratamiento paliativo, uno de los problemas es la falta de uniformidad en la evaluación de la respuesta. Son comunes a todos los estudios la autoevaluación del dolor por el paciente mediante una puntuación y las necesidades de analgésicos; sin embargo, las escalas de evaluación del dolor son variables, y la necesidad de analgésicos opioides puede ser modificada por un dolor localizado en otra zona distinta a la evaluada. La respuesta se define como una mejoría en la puntuación del dolor de por lo menos un incremento en una escala de 5 puntos (nulo, leve, moderado, intenso o intratable) [1,3] o como una mejoría de 2 puntos en una escala de 11 [5]. Otros autores utilizan una escala de 4 puntos (nulo, leve, moderado e intenso) [10,11], o una escala analógica visual [3,12]. Una respuesta completa se define como una puntuación para el dolor de cero, independientemente de la toma de analgésicos, o bien una puntuación para el dolor de cero y una puntuación analgésica 219

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Tabla 1 Ensayos aleatorios de varias pautas de fraccionamiento Autor (año)

n

Comparación de pautas

Próstata (%) Inicio y duración

40,5/15/3 semanas 14%a frente a 20/5/1 semanas Tong et al [11] 750 (múltiples 30/10/2 semanas 14%a localizaciones) 15/5/1 semana Tong et al [11] 266 (solitario)

Blitzer [13]

759 (subclase de Tong)

Price et al [10] 288 Gaze et al [1]

280

20/5/1 semana 25/5/1 semana Per Tong

Inicio más rápido para 20/5

Morbilidad

Retratamientos

Fracturas en zona tratada = 18% frente al 4%

24% para 20/5b

23% para 15/5b

RR = 90% Duración media = 12 semanas nd

14%

ns

ns

8/1/1 día frente a 10% 20/5/1 semana 10/1/1 día frente a 27% 22,5/5/1 semana

nd

nd

nd duración = nd: 13,5 nd frente a 14 semanas RR = 84% frente a 89% CR = 15% frente a 14% RR = 80% frente a 82% nd CR = 15% en cada grupo de tratamiento

11-16% para 40,5/15, 30/10, 20/5 y 25/5 23% para 15/5 15/140 (11%) frente a 4/148 (3%) ns

Nielson et al [3] 241

8/1/1 día frente a 20/5/1 semana

33%

Yarrnold [14]

765

34%

nd RR = 78% CR = 57% frente a 58%

Steenland et al [5]

1.171

8/1/1 día frente a 20/5/1 semana 30/10/2 semanas 8/1/1 día frente a 24/6/1 semana

24%

Hartsell et al [8]

897

nd TTR = 3 semanas en 25% (8/1) frente a ambos grupos 7% (24/6) TTP = 20 frente a 24 semanas CR = 15% (8/1) frente Toxicidad aguda de ns grado 2-4 superior al 18% PR = 50% frente al 48% en el grupo de tratamiento 30/10 17% frente al 10% p < 0,0001

8/1/1 día frente a 50% 30/10/2 semanas

25/120 (21%) 8/1 frente a 14/119 (12%) (20/5) 23% (8/1) frente a 10% (20/5 o 30/10)

CR: respuesta completa; nd: sin diferencias; ns: no mencionado; RR: frecuencia de respuesta; TTP: tiempo transcurrido hasta la progresión; TTR: tiempo transcurrido hasta la respuesta. aPorcentaje global de carcinoma de próstata primario en la combinación de los pacientes con metástasis solitaria y metástasis múltiples [13]. bFrecuencia global de retratamiento = 16%.

de cero. Otras consideraciones importantes son la tolerancia del tratamiento (náuseas, vómitos y fatiga), presencia de posteriores fracturas patológicas o aparición de compresión medular en la zona índice, o necesidad de un retratamiento en esta zona. Las variaciones del tratamiento sistémico también pueden confundir los resultados. El ensayo Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 74-02 proporciona un ejemplo espectacular sobre cómo el método de análisis y la definición de las variables pueden influir sobre los resultados. En este ensayo, publicado por vez primera por Tong et al [11], se llegó a la conclusión de que las pautas de fracciona-

miento breves eran tan efectivas como las pautas de fraccionamiento más prolongadas. Con posterioridad, los datos fueron reanalizados por Blitzer [13], quien publicó la conclusión opuesta: los mejores resultados se conseguían mediante el uso de unas dosis totales altas, con pautas de fraccionamiento más prolongadas. Blitzer combinó las poblaciones de pacientes con metástasis solitarias y con metástasis múltiples (que habían sido estudiadas por separado en la publicación original), y las analizó conjuntamente; sin embargo, excluyó al 45% de los 266 pacientes aleatorizados al grupo de metástasis solitarias (debido, con frecuencia, a que las lesiones no eran realmente solitarias) y al

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18% de los pacientes aleatorizados al grupo de metástasis múltiples. Los restantes 759 pacientes (sólo el 75% del estudio original) fueron analizados haciendo hincapié en la «analgesia combinada completa» (es decir, puntuación para el dolor cero, y toma de analgésicos también cero). Con esta variable, la pauta de fraccionamiento más prolongada se asoció con una ventaja significativa (p = 0,003). Sin embargo, en este estudio no se valoraron las variables analizadas en la publicación original de Tong et al [11], como la frecuencia, la prontitud y la duración de la analgesia. En el paciente con una esperanza de vida limitada, la administración de una tanda corta (que produzca una analgesia rápida y que posteriormente pueda mantenerse mediante dosis más bajas de analgésicos) puede resultar más ventajosa que una pauta de 3-4 semanas (aunque con esta última el resultado sea ligeramente superior). De modo similar, con frecuencia se cita el trabajo de Arcangeli et al [12] como evidencia de que, en el tratamiento paliativo del dolor óseo, el fraccionamiento prolongado y una dosis total elevada se asocian con unas ventajas significativas. Estos autores publican resultados relativos a 205 pacientes seleccionados para recibir 40-46 Gy en 20-23 fracciones durante 5+ semanas, 30-36 Gy en 10-12 fracciones durante 2+ semanas, o 8-28 Gy en 1-4 fracciones consecutivas. Las tandas cortas de radioterapia se seleccionaron cuando existía riesgo de fractura ósea, y las tandas prolongadas cuando el estado funcional del paciente era bueno y había una mayor esperanza de vida. Los autores informaron de menos respuestas completas con la pauta de radioterapia corta y una mayor supervivencia con la pauta prolongada, lo que refleja claramente las diferentes poblaciones de pacientes seleccionadas para cada tipo de tratamiento. Tolerancia aguda En la literatura médica no se evidencian diferencias en la tolerancia aguda de las pautas de fraccionamiento único frente a las pautas de fraccionamiento más prolongado (1, 2 o 3 semanas). Nielson [3] (n = 241), comparó una pauta única de 8 Gy con una pauta de 20 Gy en cinco fracciones durante una semana, y no observó diferencias en la toxicidad aguda en los dos grupos de tratamiento del estudio; asimismo, el 65% de los pacientes no refirieron efectos secundarios. Steenland [5] (n = 1.171) comparó una pauta única de 8 Gy con una pauta de 24 Gy en seis fracciones, y tampoco observó diferencias respecto a la aparición de náuseas, vómitos o fatiga entre los dos grupos de tratamiento. Los únicos efectos adversos graves fueron un caso de íleo en los seis grupos de 24 Gy, y un caso de enteritis en el grupo de 8 Gy, Gaze et al [1] (n = 280) aleatorizaron los pacientes a una pauta única de 10 Gy frente a una pauta de 22,5 Gy en cinco fracciones durante una semana. No se observaron diferencias en los dos

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grupos del tratamiento respecto a la incidencia o la gravedad de la toxicidad aguda; el 63% de los pacientes no informó sobre anorexia, náuseas ni vómitos. La mayoría de los pacientes (73%) presentó algún grado de fatiga. En el 95% de los pacientes se hizo un seguimiento hasta la muerte, y no se detectaron efectos adversos tardíos. Al comparar fracciones únicas con una tanda de 30 Gy en 10 fracciones durante 2 semanas, Price [10] (n = 288) no observó diferencias en la tolerancia aguda; sin embargo, en un ensayo aleatorio reciente del RTOG, Hartsell et al [7,8] (n = 897) han publicado una incidencia significativamente mayor de toxicidad aguda de grado 2-4 en el grupo de fraccionamiento prolongado (17 frente al 10%; p < 0,001). Retratamientos Al revisar los ensayos aleatorios, es evidente que la necesidad de hacer un retratamiento en la zona índice es, quizá, mayor en el grupo de pacientes que ha recibido una sola fracción [5,14]. El ensayo aleatorio más exhaustivo es el holandés (Dutch Bone Metastasis Study), en que 1.171 pacientes fueron aleatorizados a recibir una sola fracción de 8 Gy o seis fracciones de 4 Gy (24 Gy en 6). Se observó una respuesta al tratamiento en el 71% de los pacientes (78% en los pacientes con cáncer de próstata primario, con un 41% de respuestas completas); el tiempo medio de respuesta fue de 3 semanas en ambos grupos de tratamiento. No se observaron diferencias entre los dos grupos de tratamiento respecto a la calidad de vida, a los efectos secundarios o a las variaciones en las necesidades de analgésicos [5]. Sin embargo, el retratamiento para un tratamiento paliativo repetido en la misma zona fue más habitual en el grupo tratado con una sola fracción (25%) que en el grupo de tratamiento con un fraccionamiento más prolongado (7%, p < 0,001); además, el retratamiento tuvo asimismo que realizarse antes, por término medio 14 semanas frente a 23. Sin embargo, los autores observaron que los médicos que hacían un retratamiento tendían más a realizarlo cuando habían administrado una sola fracción (ello ocurría con mayor frecuencia cuando los pacientes presentaban una puntuación para el dolor más baja que en el caso de retratamientos hechos después de una tanda de varias fracciones). Aunque la frecuencia de retratamiento en el grupo de una sola fracción disminuyó algo de las ventajas económicas de este abordaje, en conjunto existió aún un ahorro de los costes globales. En los pacientes de un grupo caracterizado por una esperanza de vida limitada y en los que viajar resulta muy desagradable, es importante destacar el hecho de que en el 75% puede hacerse un tratamiento paliativo efectivo mediante una sola fracción de radioterapia. En un análisis económico de este estudio publicado posteriormente [15], se llegaba a la conclusión de que la radioterapia con una sola fracción proporcionaba

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una analgesia y una calidad de vida equivalentes, pero con un coste médico y social más bajo. Recientemente, Konski [16] analizó la relación coste-efectividad de diversas situaciones posibles de tratamiento del cáncer de próstata metastásico, como analgesia y tratamiento paliativo solos, quimioterapia con mitoxantrona y prednisona, y radioterapia paliativa con una sola fracción o con múltiples fracciones. Aunque la radioterapia con múltiples fracciones se asoció con una puntuación en «meses de vida ajustados según la calidad» (QAL) algo mejor (6,25 frente a 6,1), la radioterapia con una sola fracción resultó ser el tratamiento paliativo con mejor relación coste-efectividad al medirse en forma de dólares/años de vida ajustados según la calidad: 6.857 frente a 36.000 dólares para las pautas de fraccionamiento múltiple. Fracturas y compresión medular En el ensayo aleatorio del RTOG, Tong et al [11] publicaron que en los pacientes con metástasis solitarias (n = 277) aparecían fracturas posteriores en el 18% de los tratados con 40,5 Gy en 15 fracciones durante 3 semanas, y en el 4% de los tratados con 20 Gy en cinco fracciones durante una semana. Por desgracia, en este ensayo no había un grupo de tratamiento con una sola fracción. Los resultados de un estudio hecho por Nielson et al [3] apoyan los hallazgos del ensayo del RTOG. Estos autores, que compararon una sola fracción de 8 Gy frente a 20 Gy en cinco fracciones, demostraron que el porcentaje de fracturas era del 5% en los dos grupos. Steenland et al [5] (n = 1.171), que aleatorizaron los pacientes a una fracción de 8 Gy frente a 24 Gy en seis fracciones, publicaron que el porcentaje de fracturas fue del 4% en el grupo de 8 Gy y de solo el 2% en el grupo tratado con más fracciones (p < 0,05). En el ensayo efectuado por Steenland et al [5], la compresión medular se observó en el 2% de cada grupo. En el estudio mucho menos exhaustivo de Price [10] (n = 288), se observó un solo caso de compresión medular en la pauta de fraccionamiento múltiple y dos casos en la pauta de una sola fracción. Tipos de asistencia Pese a las sólidas evidencias y a las ventajas económicas obvias del uso de una sola fracción, las encuestas sobre los tipos de asistencia en Estados Unidos [6], Canada [17], Australia y Nueva Zelanda [18] siguen señalando que aún se prefieren las pautas de fraccionamiento más prolongado; en concreto, la de 30 Gy en 10 fracciones en Estados Unidos, y la de 20 Gy en cinco fracciones en Canada, Australia y Nueva Zelanda. Las razones de estas preferencias no están en modo alguno claras. En una encuesta sobre tipos de asistencia en Estados Unidos realizada por Ben Josef et al [6] se observó que, de los 817 médicos que contestaron la encuesta, un aplastante 98% prefería las pautas de

fraccionamiento más prolongado. El fraccionamiento preferido era el de 30 Gy en 10 fracciones durante 2 semanas (77% de los médicos), seguido del de 40 Gy en 15 fracciones durante 3 semanas, y por el de 40 Gy en 20 fracciones durante 4 semanas. Las pautas de fraccionamiento más prolongadas eran especialmente populares entre los médicos con consulta privada y los que habían estado ya trabajando más de 15 años. Los autores sugirieron que la elección del fraccionamiento podría estar influida por motivos económicos. Rose y Kagan [4] publicaron una declaración de consenso del American College of Radiology sobre el tratamiento paliativo de las metástasis óseas con radioterapia. Según ella, las fracciones únicas de 6 a 8 Gy eran sólo apropiadas en el caso de metástasis costales. Sin embargo, en Canada sólo el 10% de 172 médicos prefería la pauta de 30 Gy en 10 fracciones durante 2 semanas, y la más prescrita era la de 20 Gy en cinco fracciones durante una semana. Sólo el 17% prefería una sola fracción [17], aunque esta pauta se utilizaba con mayor frecuencia en los pacientes con cáncer de próstata primario [31]. En la encuesta de Australia y Nueva Zelanda, la prescripción también variaba según la localización del tumor primario; así, las fraccionas únicas se emplearon para el tratamiento paliativo del dolor óseo en el 42% de los carcinomas de pulmón primarios, en el 28% de los carcinomas de próstata primarios, y sólo en el 15% de los carcinomas de mama primarios [18]. Estas tres encuestas nacionales se realizaron antes de la publicación del ensayo holandés sobre metástasis óseas [5] (n = 1.171) así como del reciente ensayo RTOG 97-14 [7,8]. La influencia de estos ensayos sobre los tipos de asistencia ha de evaluarse aún. Recientemente, la iniciativa CancerCare Ontario Practice Guidelines ha formulado una guía basada en la evidencia que recomienda el uso de una sola fracción de 8 Gy para el tratamiento paliativo de las metástasis óseas sintomáticas no complicadas [19]. Los médicos y profesionales que derivan a los pacientes deben saber que el tratamiento es factible y efectivo. Estas recomendaciones no son aplicables a lesiones que afectan al cráneo, las manos o los pies, o a lesiones relacionadas con compresión medular o fracturas patológicas. Los huesos que soportan peso y que parecen presentar un alto riesgo de fractura (lesión lítica en un hueso largo > 2,5 cm, o que afectan > 50% de la circunferencia del hueso cortical [17]) deben ser evaluadas por un cirujano ortopédico; no obstante, después de efectuar la fijación, la radioterapia sigue estando aún indicada. Pese a todo, todavía ha de evaluarse la conformidad con esta guía asistencial. Irradiación hemicorporal En los pacientes con múltiples metástasis óseas sintomáticas, como tratamiento paliativo rápido a veces se

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emplea la irradiación hemicorporal. La administración de una sola dosis muestra una rápida efectividad, y en un tercio de los pacientes proporciona analgesia ya a las 24 horas [20], y el inicio medio de la analgesia es a los 3 días. La analgesia máxima se consigue a los 8 días [21] y en la mayoría de los casos se mantiene hasta la muerte del paciente (el tiempo medio es de 5 meses) [20]. Para la mitad superior del cuerpo se usa con frecuencia una dosis de 6 Gy, y para la mitad inferior una dosis de 8 Gy. En la radioterapia del hemicuerpo superior, los principales efectos tóxicos son los síntomas gastrointestinales altos (náuseas y vómitos); en cambio, en el tratamiento del hemicuerpo inferior se observan diarrea y trastornos abdominales. La toxicidad hematológica es frecuente en ambos tipos de tratamiento; el porcentaje de disminución de los recuentos periféricos desde el inicio hasta la máxima reducción (a las 1-2 semanas) es del 18% para la hemoglobina, del 48% para los leucocitos y del 57% para las plaquetas [21]. La recuperación se produce a las 4-6 semanas. En las pautas con fraccionamiento, la efectividad es similar, pero más duradera, y la toxicidad es más baja; por ejemplo, en la pauta de 15 Gy administrada en cinco fracciones durante 5 días, en que se minimiza la necesidad de premedicación [22]. En un estudio de tan solo 15 pacientes, el uso de una tanda fraccionada de 25-30 Gy en 9-10 fracciones se asoció con una duración media de la analgesia de 8,5 meses [22]. En una comparación de una sola dosis con una pauta fraccionada, Zelefsky [22] publicó una analgesia completa a las 24-48 horas en el grupo de dosis única (n = 14) y de 1-2 semanas en el grupo de dosis fraccionada (n = 14). Sin embargo, la respuesta completa se observó en el 86% del grupo de dosis fraccionada y en el 76% del grupo de dosis única; además, con el tiempo el grupo de dosis única necesitó mucho más a menudo retratamientos (71 frente al 13%). Radioisótopos Los radioisótopos sistémicos (estroncio-89, renio-188 y samario-153) también desempeñan un importante papel en el tratamiento de las metástasis difusas. El estroncio-89 tiene una semivida física prolongada (50,5 días), y se descompone con una emisión de energía β máxima de 1,5 MeV. En los tejidos, el alcance es de unos 0,8 cm. Es captado preferentemente en las zonas osteoblásticas; en el hueso sano, su semivida biológica es de, aproximadamente, 14 días. El EDTMP samario-153 (etilendiamino-tetrametile-no-ácido fosfónico) tiene una semivida física corta (46,8 horas), y una baja emisión de energía ß (máximo, 0,81 MeV). El HEDP renio-188 (hidroxietileno-ácido difosfónico) tiene una semivida de 16,9, y una mayor emisión de energía β (2,1 MeV). Ambos radioisótopos poseen asimismo un componente de emisión γ [23,24]. No deben

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utilizarse radioisótopos con apetencia ósea cuando existen extensas metástasis en las partes blandas, fracturas patológicas o compresión medular inminentes, radioterapia de hemicuerpo reciente o quimioterapia mielosupresora (< 2 meses), plaquetas < 60.000/ml, y leucocitos < 2.500/ml [17]. Estroncio-89 Entre los radioisótopos, el estroncio-89 ha sido el más utilizado en el tratamiento del dolor óseo. La dosis habitual es de 150 MBq (4 mCi). Cabe esperar un porcentaje de respuesta subjetiva de aproximadamente el 65% (intervalo = 35-89%) [25-28]; la duración de las respuestas varió entre 3 y 12 meses [26,28]. Pueden observarse respuestas completas en el 10-31% de los pacientes [27,28]. Las respuestas completas son más frecuentes en los pacientes con menos de 10 metástasis en la gammagrafía ósea [27]. En el 23-50% de los pacientes se ha informado sobre un aumento del dolor, que, por regla general, aparece antes de un día y dura 2-4 días [26,27]. Los recuentos hemáticos disminuyen a las 6 semanas y, a partir del inicio, muestran una disminución media del 15% para la hemoglobina, del 32% para los leucocitos y del 40% para las plaquetas [29]. Se ha informado la repetición del efecto paliativo del tratamiento mediante la administración de hasta 10 inyecciones, separadas por 3 meses. Según los niveles en orina del estroncio-85, la semivida efectiva del estroncio-89 es de 9,6 a 20,7 días. Con cinco veces el valor de la semivida efectiva permanece < 5% del estroncio-89 en el organismo; este intervalo de tiempo puede usarse para programar las dosis repetidas o para administrar quimioterapia. La amplia variabilidad de la semivida efectiva exige basar las pautas de tratamiento más en una cinética individualizada que no a intervalos fijos [30]. Tras una radioterapia local, Porter et al [31] aleatorizaron a 126 hombres con cáncer de próstata resistente al tratamiento hormonal a recibir estroncio-89 (400 MBq) o placebo. A los 3 meses, no presentaban nuevas metástasis dolorosas un número significativamente mayor de los pacientes tratados con estroncio que los tratados tan sólo con radioterapia local (59 frente al 34%) [28,31]. Asimismo, a los 3 meses un mayor número no presentaban dolor (40 frente al 23%) y también un mayor número podía interrumpir el tratamiento con analgésicos (17 frente al 2%; p < 0,05). Debe subrayarse que la dosis de estroncio usada en este estudio fue superior a la dosis habitual. En pacientes con cáncer de próstata resistente al tratamiento hormonal, la European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) realizó una comparación aleatoria de la radioterapia local paliativa (n = 102 pacientes) con una única inyección intravenosa de 4 mCi de estroncio-89 (n = 101) [25]. La respuesta se definió como la disminución de la puntuación de dolor en un nivel, una reducción del uso

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de analgésicos del 25%, o una mejoría del estado funcional sin necesidad de aumentar los analgésicos. Se registró la respuesta subjetiva en cerca de un tercio de los pacientes de cada grupo; no se observaron diferencias en la toxicidad, y el coste fue más bajo en el grupo tratado con radioterapia local. Un hallazgo inesperado (y para el que no se encontró explicación) fue una supervivencia significativamente mayor en los pacientes tratados con radioterapia local (11 meses frente a 7 meses; p = 0,045). En un ensayo previo publicado por Quilty et al [32], en el que se aleatorizó a 284 hombres con cáncer de próstata metastásico a estroncio-89 o a una forma apropiada de radioterapia externa (radioterapia local o radioterapia hemicorporal), se observó una disminución del dolor a los 3 meses en el 66% de los pacientes tras la administración de estroncio, en el 64% tras la radioterapia hemicorporal y en el 61% tras la radioterapia local; no se observaron diferencias en la supervivencia. Brundage et al [33] publicaron una guía basada en la evidencia para la iniciativa CancerCare Ontario Practice Guideline; estos autores recomendaron que el estroncio-89 estaba indicado para los hombres con un cáncer de próstata resistente al tratamiento hormonal y con metástasis dolorosas no controladas en ambos lados del diafragma (en estos casos no es posible hacer una radioterapia local). Los radioisótopos sistémicos no son capaces de tratar las lesiones de partes blandas ni las lesiones neurológicas; en estos casos, el tratamiento de elección sigue siendo la radioterapia externa.

Samario-153 En ensayos aleatorios controlados con placebo, se ha demostrado que el samario-153 alivia el dolor en, aproximadamente, dos tercios de los pacientes. Tras una sola administración ambulatoria intravenosa de 1 mCi/kg, la analgesia se consiguió antes de 1-2 semanas, y la necesidad de analgésicos disminuyó a las 34 semanas [36]. El tratamiento se asoció a una mielosupresión leve y reversible [36]. Aunque no se describió la duración del efecto, en un paciente en el que se administró una dosis de 1 mCi/kg (37 MBq/kg), se dieron hasta 11 dosis repetidas [37]. Liepe [24] informó un porcentaje de respuesta del 73%, y un 13% de los pacientes fueron capaces de interrumpir los analgésicos (n = 15).

Estroncio más quimioterapia Se ha publicado que, combinado con el estroncio, el cisplatino en dosis bajas actúa como agente radiosensibilizante [34]. Setenta pacientes con cáncer resistente al tratamiento hormonal fueron aleatorizados a recibir estroncio-89 solo (148 MBq) o combinado con 50 mg/m2 de cisplatino en 3 dosis. La eficacia en términos de tratamiento paliativo del dolor se valoró a los 2 meses, y la respuesta en la gammagrafía ósea a los 6 meses. El inicio de la analgesia fue a los 15 días en ambos grupos de tratamiento, aunque la duración media fue de 120 días para el grupo de tratamiento combinado y de tan sólo 60 días para el grupo tratado con estroncio. En el grupo de tratamiento combinado, la progresión en la gammagrafía ósea a los 6 meses fue del 27%, y del 64% en el grupo tratado con estroncio. En un pequeño ensayo aleatorio (n = 72) se publicó que, en los pacientes con cáncer de próstata avanzado e independiente de los andrógenos y en los pacientes que habían respondido a la quimioterapia de inducción (ketoconazol y doxorrubicina alternando con estramustina y vinblastina) en 2 o 3 ciclos, la combinación de estroncio con doxorrubicina se asocia con un aumento de la supervivencia (27,7 meses frente a 16,8 meses, con la doxorrubicina sola; p = 0,001) [35].

Múltiples ensayos aleatorios, exhaustivos y meticulosos indican que, en comparación con pautas de fraccionamiento más prolongadas, mediante una sola fracción de aproximadamente 8 Gy se consigue un buen tratamiento analgésico paliativo (y sin aumento de los efectos adversos). Aunque el valor umbral para el retratamiento puede ser más bajo tras la administración de una sola fracción, el retratamiento es simple y efectivo (es decir, no es molesto para el paciente ni disminuye la relación coste-efectividad). Una pauta de fraccionamiento más prolongada podría estar justificada ocasionalmente en un paciente con una esperanza de vida teóricamente larga. En el caso de zonas dolorosas múltiples localizadas en un mismo lado del diafragma, la radioterapia hemicorporal muestra una rápida efectividad. La premedicación con ondansetrón y corticoides reduce los efectos secundarios y elimina la necesidad de hospitalización. Cuando existen zonas dolorosas múltiples localizadas en ambos lados del diafragma, hay que pensar en los agentes radiofarmacéuticos sistémicos; no obstante, éstos no sirven para tratar la enfermedad de las partes blandas adyacentes ni los trastornos neurológicos. En estos casos, el tratamiento de elección sigue siendo la radioterapia externa.

Renio-188 Recientemente, se han publicado varios informes sobre el uso del renio-188 [23,38]. La dosis habitual es de 2,7-3,5 GBq. Los recuentos hemáticos alcanzan el valor más bajo en 2-4 semanas, y la analgesia es máxima a las 3-8 semanas [23,24]. La administración del renio exige un ingreso hospitalario de 2 días [23]. Los porcentajes de respuesta van del 60 al 75%. En un estudio aleatorio de una inyección frente a dos inyecciones separadas por 8 semanas (n = 64); en este último grupo el porcentaje de respuesta fue del 92%, y el tiempo medio transcurrido hasta la progresión de la enfermedad fue de 7 meses [38]. Resumen

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Juanita Crook / Urol Clin N Am 33 (2006) 219-226

Bibliografía

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