RECOMENDACIONES FA NO VALVULAR. Diego Vargas Ortega. Pablo Berenguel Martínez. Grupo de Anticoagulación. SEMG. Andalucía 1.-Introduccion: LA FA es la arritmia más frecuente en urgencias.

Definición de FA: arritmia con ECG con intervalos R-R irregulares , sin ondas P , donde puede haber cierta actividad (se objetiva mejor en V1). Cuando hay ondas P visibles, la longitud del ciclo auricular es variable y suele ser =200 msSi existen dudas porque la frecuencia es muy rápida se pueden usar maniobras vagales o adenosina. La FA aumenta el riesgo de muerte, el riesgo de hospitalización y se asocia a mayor deterioro cognitivo y a una menor calidad de vida, incluyendo menor capacidad para el ejercicio físico.

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Etiología: •

Cardiaca: HTA, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica con infarto de miocardio previo, disfunción ventricular sistólica o diastólica, miocardiopatía, valvulopatía, cardiopatía congénita, enfermedad del pericardio, postcirugía mayor, enfermedad del seno, estimulación ventricular, taquicardia supraventricular (síndrome de WolffParkinson-White, flútter auricular, taquicardia auricular o taquicardia intranodal), genética y/o familiar.

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No cardíacas: obesidad, SAOS, enfermedad pulmonar (TEP, neumonía, EPOC, hipertensión pulmonar), consumo excesivo de alcohol agudo o crónico, hipertiroidismo, entrenamiento aeróbico de mediana-alta intensidad.

2.-Tipos de FA: 1. FA diagnosticada por primera vez, independientemente de la duración de la arritmia o de la presencia y la gravedad de los síntomas relacionados con la FA. 2. FA paroxística: autolimitada, normalmente dentro de 48 h. Aunque los paroxismos de FA pueden continuar hasta 7 días. 3. FA persistente cuando un episodio dura más de 7 días o cuando se requiere terminarlo por cardioversión, farmacológica o eléctrica. 4. FA persistente de larga duración: la que ha durado 1 año o más: 5. FA permanente cuando la arritmia es aceptada por el paciente (y el médico).

FIBRILACION AURICULAR DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ:

PAROXISTICA: 74 años D (diabetes) Diabetes mellitus S (stroke) ACV o AIT previo V (vascular)Enfermedad vascular A (age) Edad 65-74 años Sc (sex category) Sexo femenino Máxima puntuación 0

Bajo riesgo no tto, se puede dar AAS

1

Intermedio, ACO o AAS ((menos recomendable)

20+

alto riesgo ,ACO

1 1 2 1 2 1 1 1 9

Enfermedad vascular: IAM (ángor no claro), placa aórtica compleja, enfermedad arterial periférica (revascularización, amputación)

(La enfermedad renal crónica también aumenta el riesgo de tromboembolia pero no se incluyó porque también tienen aumentado el riesgo de sangrado, tampoco incluyeron tirotoxicosis, miocardiopatía hipertrófica ni amiloidosis).

Una puntuación 0 se corresponde con bajo riesgo, preferible no dar tratamiento aunque se puede dar 75-325mg AAS/día (Con 75 mg AAS se consigue inhibición plaquetaria completa por lo que es mejor usar dosis entre 75-100 mg/día). Una puntuación 1 tiene riesgo intermedio, se recomienda Anticoagulación oral (IA) o AAS 75-325 mg /día (IB, menos recomendable). Una puntuación de 2 o más Anticoagulación oral.

tiene alto riesgo por lo que se recomienda

EL INR óptimo para la FA no valvular es entre 2-3 que no se asocia prácticamente a riesgo de sangrado pero si aumenta con INR >3.5.

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El riesgo de sangrado es individualizable usando la escala HAS-BLED: ESCALA HAS-BLED DE RIESGO DE SANGRADO: HTA

TAS>160

1

Alteración renal o hepática

Renal: diálisis, transplante, creatinina sérica>=200 umol/l

1o2

Stroke

Accidente cerebrovascular

1

Bleeding

Hª previa de sangrado y/o predisposición al sangrado

1

Labilidad INR

INR inestable/elevado o poco tiempo en intervalo terapeútico

1

Hepática: enfermedad crónica o bioquímica con trastorno significativo

Edad >65 años Drugs o alcohol

1 Antiagregantes, AINEs o abuso de alcóhol (un punto cada uno)

1o2

Puntuación >2 riesgo elevado de sangrado. Máxima puntuación 9

7.-TRATAMIENTO DE LA FA EN SITUACIONES ESPECIALES: -EPOC reagudizado, Infecciones respiratorias: Corregir: hipoxemia, acidosis y fiebre. Evitar teofilinas y dosis elevadas de Broncodilatadores beta 2. El Diltiazem y/o digital es de elección

-ATLETAS: 2-10 veces más frecuentes en atletas de competición incluso retirados, también quienes realizan entrenamientos intensos por causas funcionales (aumento actividad simpática, sobrecarga de volumen en actividad, vagotonía en reposo) y estructurales (hipertrofia auricular y dilatación). Valoración por cardiología de autoadministración de Flecainida (“pastilla en el bolsillo”) antes de acudir al hospital. NO actividad deportiva si se marean o si hay causa específica como hipertiroidismo hasta su resolución.

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-Síndrome Wolff-Parkinson-White: Los paciente con pre-excitación tienen riesgo de FA rápida por las vías accesorias con riesgo de muerte por FV, tratamiento de elección es procainamida (50-100mg/5 minutos IV sin diluir) y/o cardioversión eléctrica. -Embarazo: La cardioversión eléctrica es segura (IC). Para prevenir enfermedad tromboembólica se usan ACO excepto en el primer trimestre y un mes previo al parto (IB). Se ha usado: diltiazem, atenolol y flecainida (IIb C) pero hay que sopesar el riesgo en el primer trimestre, los betabloqueantes atraviesan placenta y se asocia a retraso d crecimiento del feto, depresión respiratoria neonatal, bradicardia e hipoglucemia. Digoxina (IIb C) se usa cuando betabloqueantes y dihidropiridimicos del calcio no están indicados.

antagonistas no

La amiodarona solo se usa en situaciones de emergencia por su toxicidad sobre el feto. -Hipertiroidismo: Hay que conseguir estado eutiroideo ya que se asocia a conversión a ritmo sinusal y se reduce la recurrencia de la FA. Los betabloqueantes son de elección.

8.-Protocolo cardioversión eléctrica: Oxígeno en ventimask al 50-100%, monitorización completa. Poner HBPM, sedar con propofol 1-1.5 mg/kg (poner 0.5mg/kg lento y comprobar a los 30 seg e ir subiendo) de primera elección o midazolam 0.15mg/kg+fentanilo 50-100 mcgr, comprobar sedación paciente. Desfibrilar en modo sincronización a 100 J en energía bifásica. Comprobar pulso, ritmo ECG, saturación oxigeno y nivel de conciencia. Si persiste FA aplicar descarga de 150 J y comprobar, si persiste de 200J y comprobar. Si se consigue ritmo sinusal obtener ECG de 12 derivaciones. Si ha sido electiva mantener al menos 3 horas en observación. 8

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