Registro polisomnográfico del bruxismo nocturno pre y post colocación de un desprogramadoroclusal anterior Resumen Introducción: El bruxismo es el hábito oral de apretamiento de los dientes de manera rítmica, involuntaria o espasmódica, que requiere tratamiento y control. El desprogramadoroclusal anterior es uno de los tratamientos iniciales del bruxismo y la polisomnografía es un examen que determina el número de eventos de bruxismo en la noche. Objetivo:Comparar los cambios que se producen en el registro polisomnográfico del bruxismo nocturno después de la colocación de un desprogramador anterior. Materiales y método: Este estudio descriptivo consideró una muestra por conveniencia de 10 pacientes con bruxismo que fueron seleccionados de acuerdo a los criterios del cuestionario modificado del Fujii T y col. Los pacientes recibieron como tratamiento un desprogramadoroclusal anterior superior durante 15 días.Para la realización de la polisomnografía(antes y después de la colocación del desprogramador anterior) se posicionaron los electrodos para registrar el electrocardiograma, el ronquido, el bruxismo y los movimientos oculares .En la conexión del encefalograma, se conectó un electrodo central, y un polo a tierra .Los registros se tomaron durante 8 horas de sueño nocturno. Resultados:Enla fase 1, se observó que el número promedio de eventos de bruxismo se redujo en un 53.1%; en la fase 2 en un 41,9%, en la fase 3 en un 37,8% y en la fase REM, hubo una disminución del 23,8%. Las medias en la fase 2 presentaron diferencias estadísticamente significativas. Conclusión:El desprogramador anterior disminuyó el número de episodios de bruxismo durante las fases del sueño en los casos considerados en este estudio. Palabras clave: bruxismo, polisomnografía, oclusión dental.

Planteamiento del problema: ¿Qué cambios se producen en el registro del bruxismo nocturno después de la colocación de un desprogramador anterior, utilizando como medida de evaluación la polisomonografía? El bruxismo es un hábito oral que consiste en el rechinamiento, frotamiento o apretamiento de los dientes de manera rítmica, involuntaria o espasmódica adicional, con excepción de los movimientos masticatorios de la mandíbula que puede conducir a trauma oclusal (1)

El bruxismo nocturno se define como una actividad motora orofacial durante el sueño caracterizada por contracciones fásicas y tónicas de los músculos elevadores mandibulares (2). El bruxismo es considerado como la combinación de apretamiento parafuncional y la actividad de rechinar los dientes,ejercida

tanto durante el sueño como en vigilia. Ambos fenómenos no están suficientemente diferenciados en la mayoría de artículos científicos (3). El bruxismo del sueño se caracteriza por varios signos y síntomas. Entre los signos se encuentran: desgaste dentario anormal, dientes fracturados, depresión en la lengua, observación poligráfica de actividad muscular de la mandíbula con sonidos de rechinado de dientes audibles, hipertrofia muscular del masetero, dolor facial, hipersensibilidad de la articulación temporomandibular o dolor a la palpación digital, reducción del flujo salival, mordedura de labios o mejillas. Los síntomas incluyen: sonidos de rechinado de dientes durante el sueño indicados por la pareja del paciente, malestar muscular en la mandíbula con o sin dolor, cefalea, hipersensibilidad de dientes, estrés y ansiedad (4).

Existe una controversia respecto a las fases del sueño durante las cuales se da el bruxismo. Algunos estudios sugieren que principalmente tiene lugar durante la fase REM, mientras que otros sugieren que el bruxismo nunca aparece durante el sueño REM. Otros estudios indican que hay episodios de bruxismo durante el sueño REM y durante el sueño no REM, aunque la mayoría se asocian con las fases 1 y 2 del sueño NO REM poco profundo. Los episodios de bruxismo se asocian con un paso de un sueño más profundo a uno menos profundo. Algunos estudios han indicado que el bruxismo puede estar estrechamente asociado con las fases de despertar del sueño (5). En el protocolo de control del bruxismo se utiliza la colocación de un desprogramador de los músculos orofaciales,

que consiste en una placa

confeccionada en acrílico de autopolimerizaciónque se coloca en la zona de los dos dientes centrales superiores.

El desprogramador anterior usa un diseño

que ha sido reportado con éxito en la relajación de los músculos y en el control del dolor miofacial. Este contacto anterior permite la desoclusión posterior y las trayectorias protrusivas y de lateralidad, al permitir un aumento de la dimensión vertical (6).

Esta investigación pretendió determinar los cambios que se produjeron en el número de eventos de

bruxismo después de la colocación de un

deprogramador

anterior,

utilizando

como

medio

de

evaluación

la

polisomnografía. REFERENTE TEORICO El bruxismo diurno es el hábito de apretar los dientes durante el día, especialmente en situaciones de tensión emocional, es nocivo para las estructuras musculares y suele provocar contracturas y dolor muscular (7). El bruxismo durante el sueño se define como un contacto dental para-funcional continuo, de etiología desconocida (8). Las investigaciones han sugerido que los factores psicológicos, dentales y sistémicos juegan un rol importante en esta alteración, pero la importancia relativa de estas variables

sigue sin estar clara, mientras que la importancia

de los factores

anatómicos y oclusales explican la etiología y la manifestación de los desordenes temporomandibulares, en general, y del bruxismo en particular, hay evidencia que sugiere que las conductas del bruxismo durante el sueño son una alteración mediada centralmente (8).

El bruxismo severo durante el sueño, también puede dar lugar a la interrupción del sueño, con implicaciones no solo para el paciente, sino también para su compañero de cama, porque los sonidos causados por la fricción de los dientes son generalmente muy fuertes, molestos y desagradables (9).

Algunas investigaciones han demostrado que variables psicológicastales como la ansiedad, la hostilidad y las reacciones

frustrantes se correlacionan significativamente con el

comportamiento bruxómanos, otros investigadores sugieren que los bruxómanos algunas veces son pacientes normales sin altos niveles de ansiedad hostilidad o frustración. El estrés emocional es uno de los factores comunes que a menudo han venido vinculándose con un incremento del comportamiento bruxómano(8).

Hasta ahora, las actividades repetitivas o microtraumatismos, como el bruxismo del sueño se consideran importantes factores en la aparición y perpetuación del dolor en los desórdenes temporomandibulares, alternativamente, la fatiga muscular es considerada como una de las causas del dolor asociado a estos desordenes (10).

Se ha demostrado que los niveles significativos de dolor muscular post-ejercicio pueden ser obtenidos en el sistema masticatorio de los sujetos sanos, por movimientos estandarizados de rechinamiento (10). Aunque diversos estudios han examinado laasociación entre los síntomas de bruxismo y los desórdenes temporomandibulares, los resultados no son concluyentes y su relación todavía está lejos de ser explicada. Se ha sugerido que el bruxismo es una causa o un factor de riesgo, del dolor miofacial de los músculos masticatorios. El dolor asociado con bruxismo no es un hallazgo obligatorio, muchos sujetos que muestran bruxismo nocturno no tienen dolor muscular masticatorio. Esto implica que el grado de especificidad de la asociación entre bruxismo y desórdenes temporomandibulares es bajo, lo que reduce la probabilidad de estableceruna relación de causa-efecto válida (10).

Los episodios de bruxismo se asocian con un paso de un sueño más profundo a uno menos profundo. Así pues, este y otros estudios han indicado que el bruxismo puede estar estrechamente asociado con las fases de despertar del sueño. Según algunos autores, la privación de las etapas 3 y 4 del sueño NO REM, en individuos sanos, no interactúa con la actividad EMG del masétero o dolor muscular al amanecer.

La FASE NO REM: Se divide en 4 fases: Fase I: es la fase de sueño ligero, aquella en la que aún se percibe la mayoría de estímulos que suceden al alrededor (auditivos y tactiles). El sueño en fase I es poco o nada reparador. En la fase I de sueño la actividad cerebral combina el patrón alfa con el theta de baja amplitud. El tono muscular está disminuido en relación a la vigilia y aparecen movimientos oculares lentos. Fase II: en esta fase se produce un bloqueo de los 'inputs' sensoriales a nivel de tálamo, es decir, el sistema nervioso bloquea las vías de acceso de la información sensorial. Este bloqueo comporta una desconexión del entorno, lo que facilita la conducta de dormir. El sueño de fase II es parcialmente reparador, lo que sugiere que no es suficiente para descansar

completamente.

En

la

fase

II

de

sueño,

la

actividad

cerebral

es

predominantemente theta, aunque aparecen algunas salvas de ondas delta. Son característicos de esta fase los husos de sueño (salvas de 0.5 a 2 segundos de actividad beta

de 12 a 14 ciclos por segundo) y los complejos K (ondas bifásicas de gran amplitud). El tono muscular es menor que en fase I, y desaparecen los movimientos oculares. Fase III: el bloqueo sensorial se intensifica en relación a la fase II, lo que indica una mayor profundidad de sueño. Si

se despierta en esta fase, se percibe

confusión y

desorientación (en fase IV sucede lo mismo pero aún con mayor intensidad). El sueño de fase III es esencial para que la persona descanse subjetiva y objetivamente. En esta fase, la actividad cerebral es preferentemente delta, aunque con presencia de actividad theta. El tono muscular es aún más reducido que en fase II, y tampoco hay movimientos oculares. Fase IV: es la fase de mayor profundidad del sueño, en la que la actividad cerebral es más lenta (predominio de actividad delta). Al igual que la fase III, es un período esencial para la restauración física y sobretodo psíquica del organismo (déficits de fase III y IV provocan somnolencia diurna). En esta fase, el tono muscular está muy reducido. Aunque no es la fase típica de los sueños, en algunas ocasiones pueden aparecer. Los sueños de fase IV son en forma de imágenes, luces, figuras, y nunca en forma de historia. La fase IV es la fase en la que se manifiestan alteraciones tan conocidas como el sonambulismo o los terrores nocturnos. Fase REM: es la fase en que se tienen los sueños típicos, los que se presentan en forma de narración. La actividad eléctrica cerebral de esta fase es rápida, mayoritariamente theta de baja amplitud con ráfagas de actividad beta. El tono muscular es nulo (atonía muscular o parálisis), lo que impide que representemos aquello que se sueña. Las alteraciones más típicas de esta fase son las pesadillas, el sueño REM sinatonía y la parálisis de sueño (5). Los estudios del sueño también revelan que el número y la duración de los episodios durante el sueño es muy variable, no sólo en distintas personas, sino también en un mismo individuo. Clarke y col, descubrieron que los episodios de bruxismo se daban en un término medio de tan solo cinco veces durante un periodo de sueño, con una duración media de unos 8 segundos por episodio. Lavigne y col, demuestran que aproximadamente el 80% de los episodios de bruxismo ocurren durante las etapas 1 ó 2 del sueño, presentando movimientos del cuerpo asociados a actividad muscular aumentada.

Para el estudio del bruxismo nocturno se ha planteado el uso de la polisomnografía. La polisomnografía se dedica a la grabación de varios parámetros durante el sueño. Varios parámetros fisiológicos cambian con la fase del sueño, incluyendo los siguientes: frecuencia cardíaca, la función respiratoria y la función renal (11). Está indicada en trastornos respiratorios del sueño, narcolepsia, parasomnias y trastornos del sueño relacionados con crisis convulsivas, síndrome de piernas inquietas,

trastornos de

movimientos periódicos de piernas, depresión con insomnio y trastornos del ritmo cardiaco (12). El termino polisomnografia es utilizado para describir un procedimiento en el que se registra en forma simultánea, diferentes variables neurofisiológicas durante el sueño. Estas variables incluyen. EEG (electroencefalograma), (EOG) electrooculograma y EMG sub) electromiografía de superficie de los músculos del mentón. Estos representan la definición actual del estado de sueño-vigilia. En los adultos el sueño se divide en dos tipos principales que ocurren en 3 a 6 ciclos en un intervalo de 60 a 90 minutos. El sueño no REM es llamado el sueño silencioso que incluye el sueño ligero fase 1 y 2 y el sueño profundo fase 3 y 4 o sueño delta y el sueño REM llamado sueño activo o sueño paradójico, en el sueño no REM el primer tercio del periodo del sueño, se caracteriza por un predominio de sueño profundo, mientras que el sueño REM domina los últimos periodos hacia la mañana.

Los parámetros adicionales se

centran en la respiración, la circulación, el movimiento, y en ocasiones otros sistemas. La importancia del EEG en la determinación de la etapa del sueño se basa en el reconocimiento de determinadas figuras de EEG que se ha utilizado como un marcador de la actividad cerebral (11). En el adulto despierto, los campos EEG típicamente se encuentran en el rango de amplitud de 10 a 50 mV y el rango de frecuencia de 8 a 13 Hz. durante la vigilia en reposo, el ritmo dominante posterior es la forma de onda predominante en la región occipital, sin embargo, esta forma de onda se atenúa con el inicio de la apertura del sueño y los ojos, La actividad de fondo predominante durante la vigilia es la actividad o ritmo alfa, la actividad alfa se presenta con predominio sobre las regiones posteriores cuando los ojos permanecen cerrados y el paciente esta relajado frecuentemente la actividad alfa presenta un voltaje mayor sobre las regiones derechas. La actividad alfa se bloquea o desaparece con la apertura ocular, el ritmo alfa se presenta en el 90% de la población en general, se recomienda colocar los electrodos de 10 mm de copas de oro que estén bien adheridos al cuero cabelludo colocados con pasta para mantener la impedancia de