| Anemias carenciales | Coordinación: Dra. Aurora Feliú | Dr. Alberto Lazarowski

Repasemos el metabolismo (parte II). Ácido fólico y vitamina B12 Deficiencia de folatos y vitamina B12 Una puja entre la hematopoyesis y el sistema nervioso Prof. Dr. Alberto Lazarowski Profesor de Hematología Departamento de Bioquímica Clínica-INFIBIOC Facultad de Farmacia y Bioquímica Universidad de Buenos Aires.

Dra. Liliana Czornyj Neuropediatra Servicio de Neurología Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan Ex Presidente la Sociedad Argentina de Neurología Infantil (SANI) AL y LC son miembros de GENIAR (CYTED #610RT0405). Sociedad Argentina de Hematología XX Congreso Argentino Mar del Plata, Argentina

Indice 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Resumen Introducción Aspectos históricos La megaloblastosis y sus complicaciones neurológicas La hiperhomocistinemia Ácido fólico y epilepsia Algunas situaciones terapéuticas controversiales a- Deficiencia de vitamina B12 b- Ácido fólico en la deficiencia de vitamina B12 Metabolismo: transferencia de unidades monocarbonadas La vitamina B12 La trampa del metil-folato Síndrome de deficiencia cerebral de ácido fólico Defectos del cierre del tubo neural El caso testigo: “Cuando la trampa del metil folato no protege al SNC” Cómo estudiar un caso de anemia macrocítica con trastornos neurológicos

1. Resumen

La relación metabólica entre la vitamina B12 (Cobalamina) y el ácido fólico (AF) ha sido estudiada desde hace décadas. Las primeras investigaciones bioquímicas sobre los aminoácidos que contienen azufre, como cisteína, homocisteína y metionina, condujo al descubrimiento de las vías metabólicas de transferencia de grupos monocarbonados (transmetilación), y permitió establecer que los llamados grupos metilos lábiles o de transferencia pueden ser sintetizados endógenamente, pero tienen una clara dependencia del aporte dietario de ácido fólico, vitamina B12 y de la propia metionina. El descubrimiento, purificación de la cobalamina, y los primeros estudios cinéticos y de su relación con la actividad de la enzima metionina sintetasa fue logrado simultáneamente por varios laboratorios y permitió aclarar la íntima relación metabólica entre las vitaminas hidrosolubles AF y vitamina B12. Los aportes de Scott y Weir en los años 80 ponen en claro que ante la carencia nutricional de estas vitaminas, se dispara un mecanismo regulatorio que genera un poderoso freno en la síntesis proteica y la proliferación celular, induciendo muchas veces una pancitopenia que encuentra su mayor impacto en el desarrollo de la eritropoyesis ineficaz que caracteriza a las anemias megaloblásticas. Ante las severas deficiencias nutricionales que comprometen el aporte vitamínico, este poderoso freno eritropoyético no es aplasiante sino hiperplásico. Esto

permite jerarquizar la utilización por parte del SNC, de los pocos grupos monocarbonados disponibles aportados por la escasa metionina sintetizada, a la espera de la restitución de los nutrientes esenciales faltantes (AF y vitamina B12), de forma tal que, ente la recuperación en el aporte de estas vitaminas, se dispara rápidamente la recuperación de la pancitopenia acompañada de una importante reticulocitosis, que indica la liberación de la eritropoyesis eficaz destinada a la restitución de los niveles normales de Hb. Aquí revisamos los antecedentes de estas investigaciones, la conexión entre las anemias megaloblásticas y los trastornos neurológicos y psiquiátricos, y las razones por las cuales estos mecanismos regulatorios pueden fallar, especialmente durante los procesos críticos de alta “cinética” proliferativa del propio SNC, como son las etapas de la gestación y los primeros dos años de vida. 2. Introducción

La íntima relación metabólica entre la vitamina B12 y el ácido fólico y la superposición de síntomas neurológicos, neuropsiquiátricos y neuropáticos en los casos de deficiencias congénitas o adquiridas de cualquiera de las dos vitaminas, nos obliga a revisar detalladamente cuáles son los mecanismos que producen el compromiso del sistema nervioso central y periférico. Las deficiencias de ambas vitaminas juegan un rol central en todas las edades, siendo crucial el paso metabólico de transformación de la homocisteína en metionina,

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que resulta clave tanto para la transferencia de unidades monocarbonadas en la síntesis de nucleótidos y de proteínas, como para las reacciones de metilación en la mayoría de los procesos genómicos y no genómicos. 3. Aspectos históricos

En los finales del siglo XIX (1884), Leichtenstern y Lichtheim 1, 2 reportaron los primeros casos clínicos de asociación entre anemias megaloblásticas y trastornos neurológicos. Estos últimos consistían en manifestaciones de compromiso del cordón espinal póstero-lateral, descripto también poco después en 1900 por Russel y col. 3 y denominada a partir de entonces como “Degeneración espinal combinada subaguda. En el primer tercio del siglo XX, antes del inicio de la terapia con hígado, se documentaron detalladamente los aspectos neurológicos y neuropsiquiátricos de las anemias megaloblásticas. Se describió que en las deficiencias de vitamina B12 y de ácido fólico, las complicaciones del SNC suelen ser de intensidad variada, pudiendo presentarse desde las formas lentamente progresivas con inicio antes de la instalación de la anemia hasta las de comienzo agudo y severo, en el caso de pacientes con anemia crónica. 4, 5 Antes del descubrimiento y síntesis de estas dos vitaminas, las anemias megaloblásticas eran consideradas como “anemias perniciosas”, basándose en el diagnóstico de aclorhidria. La síntesis del ácido fólico se logró en 1945 y precedió en tres años a la de la vitamina B12. Durante ese período, el uso de ácido fólico en las anemias megaloblásticas mostró muy variados resultados con mejorías hematológicas iniciales. Sin embargo, luego fueron descriptos severos trastornos por agravamiento o precipitación del cuadro neurológico, particularmente en las anemias perniciosas tratadas con dicha vitamina. Es más, debido al tratamiento con ácido fólico fueron descriptos efectos “pendulares” en casos con un primer período de respuesta favorable y mejorías transitorias en los síntomas

Figura 1. Además de la similitud en los síntomas y signos clínicos observados en las anemias megaloblásticas por deficiencias de Vit. B12 o AF, el cuadro hemático (citomorfológico) tanto periférico como en MO, resulta idéntico en ambas deficiencias.

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neurológicos con severo agravamiento posterior. Uno de los interrogantes no resuelto hasta la década del 80, fue el porqué de los cuadros severos de empeoramiento neurológico observados en pacientes con anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12, a pesar de su tratamiento con ácido fólico. 6, 7 Este es el aspecto “metabólico” más intrigante que motiva la presente revisión. La razón de las similitudes tanto clínicas como citomorfológicas en las deficiencias de vitamina B12 y de ácido fólico (Figura 1) radica en la simultánea participación de ambas vitaminas en la transformación de la homocisteína en metionina, debido a la transferencia de un grupo monocarbonado aportado por el 5-meiltetrahidrofólico (5-Met-THF) circulante (Figura 2). Esta reacción ejercida por la enzima Metionina Sintetasa (MS), encierra la principal fuente de unidades monocarbonadas disponibles para su transferencia hacia dos procesos biológicos centrales: la transformación de nucleótidos de uridina en timina para la síntesis de ADN, y la formación de una masa crítica mínima de metionina, como aminoácido “iniciador” de la síntesis proteica. 8, 9 Este complejo proceso debe estar sincronizado con el de proliferación celular, que implica no solamente la duplicación del DNA, sino también la síntesis de las proteínas de las nuevas células. Finalizada la etapa de división y proliferación, el sistema debe asegurar la provisión de suficientes cantidades de metionina para el mantenimiento de la síntesis proteica continua en todos los órganos y sistemas. En el caso del tejido hematopoyético, éste nunca descansa, y se mantiene en estado de proliferación permanente. En estas condiciones, la cantidad de metionina debe ser suficiente para abastecer la síntesis proteica tanto del tejido hematopoyético proliferante, como del resto de la economía. Otro de los aspectos clave de la masa crítica de grupos monocarbonados, aportados principalmente por la metionina, resulta en su disponibilidad para la metilación de las islas CpG del ADN, reacción fundamental en los mecanismos conocidos como epigenéticos que regulan la represión de la expresión de muchos genes. Cerca del 50-70% del ADN se encuentra metilado en estos sitios y su desregulación juegan un papel central en la proliferación neoplásica. 10, 11

Figura 2. Paso metabólico que unifica las necesidades de Vit. B12 con AF para la conversión de homocisteína en metionina (transferencia de grupos monocarbonados).

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4. Historia de la megaloblastosis por deficiencias de AF o Vit. B12 y sus complicaciones neurológicas

Una de las revisiones más detalladas sobre manifestaciones neurológicas en pacientes con megaloblastosis fue escrita por Kinner Wilson en 1941. 12 En ella describe el desarrollo de estas neuropatías periféricas (clínicas y subclínicas), la degeneración combinada subaguda de la médula espinal (DCSAME), las disfunciones autonómicas, la atrofia óptica, los trastornos del comportamiento, del estado de ánimo y de la memoria, la psicosis, el deterioro cognitivo y la demencia. La mayoría de los pacientes pueden presentarse ante el hematólogo o el médico clínico con un cuadro de anemia megaloblástica, o pueden acudir al neurólogo o neuropsiquiatra, por presentar cuadros que afecten predominantemente al sistema nervioso. En un estudio publicado por Shorvon y col. en 1980, 13 en una serie de 84 casos de anemias megaloblásticas, 50 pacientes tuvieron una deficiencia de vitamina B12 de los cuales un 40% desarrolló una neuropatía periférica, 16% tuvo una DCSAME y un 46% de los casos presentaron trastornos cognitivos y/o afectivos (Tabla 1 y Figura 3). Healton y col. 14 describen retrospectivamente, una serie de 369 pacientes con niveles séricos bajos de vitamina B12. El 50% de los casos presentó signos y/o Tabla 1. Pacientes descriptos por Reynolds y col. (1980)

Trastornos neuropsiquiátricos

Def. B12 (n=50)

Def. AF (n=34)

Normales

32%

35%

Cambios cognitivos

26%

27%

Trastornos afectivos

20%

56%

DCSAME

16%

0%

Neuropatía periférica

40%

18%

Atrofia óptica

2%

0%

Normales Cambios Trastornos SCD cognitivos

Neuropatía Atrofia periférica óptica

Figura 3. Frecuencia (%) de trastornos neurológicos en pacientes con anemias megaloblásticas (azul: por deficiencia de vitamina B12 ; rojo: por deficiencia de AF). XX Congreso Argentino | Mar del Plata | Argentina | Octubre 2011

Causas de anemia Anemia Perniciosa

32%

-----

Enfermedad celíaca

----

16%

Trastornos dietarios

8%

8%

Trastornos gastrointestinal

7%

----

Malabsorción

-----

8%

Sin causa aparente

3%

2%

síntomas de compromiso neurológico. Varios de estos pacientes manifestaron también cuadros considerados en aquel entonces como no relacionados a la deficiencia de vitamina B12 (Alzheimer-Stroke). Llamativamente, cerca del 50% de estos pacientes no presentaba anemia megaloblástica o macrocítica, 25% presentaba neuropatía periférica y 11%, DCSAME. Un 40% presentó adicionalmente síntomas sensitivos y autonómicos, o signos de neuropatía periférica por lesión de la médula espinal. Curiosamente, se han descripto casos de DCSAME con niveles normales o elevados de vitamina B12, donde el trastorno correspondía a anomalías en las proteínas de unión o transporte de la vitamina. 15 Los pacientes con compromiso espinal o neuropatías periféricas presentan síntomas sensitivos distales simétricos que comienzan habitualmente en los pies, y continúan en las manos, acompañados por diferentes grados de ataxia. La neuropatía periférica, puede ser la única forma de presentación de la patología carencial, mientras que si los signos de anomalías del cordón espinal están presentes, siempre se acompañan de evidencias eléctricas de neuropatía axonal. En la gran mayoría de los casos de pacientes con trastornos psiquiátricos, la neuropatía periférica o los signos espinales también están presentes pero muchas veces son sub-clínicos. 16 Parece haber cierto grado de disociación entre la presencia de síntomas neuro-psiquiátricos y hematológicos, pudiendo observarse una relación inversa, de modo tal que los pacientes sin anemia parecen tener cuadros neuro-psiquiátricos más severos y viceversa. 17 Las alteraciones neuropsiquiátricas secundarias a deficiencia de vitamina B12 son más comunes en individuos adultos mayores de 40 años, con una alta incidencia entre los 60-80 años. El diagnóstico no presenta demasiadas dudas cuando concurren los síntomas neurológicos y los trastornos megaloblásticos, con valores de vitamina B12 bajos o limítrofes. El problema se establece frente a pacientes con trastornos neuropsiquiátricos, sin anomalías hematológicas o con valores normales de vitamina B12. En tales casos, la determinación de homocisteína o ácido metilmalónico, o bien la búsqueda de alteraciones en los transportadores de las vitaminas, permite la definición diagnóstica. 18, 19 71

Los trastornos neuropsiquiátricos secundarios a deficiencia de AF son muy similares a aquellos descriptos por deficiencias de vitamina B12. Nuevamente, al igual que en la megaloblastosis, el mismo cuadro clínico o muy similar, se presenta en las deficiencias de vitamina B12 y de AF (Tabla 1). 13 Existen, sin embargo, algunas características distintivas. Mientras el 25% de los casos en ambas deficiencias presentaba declinación en las capacidades cognitivas, la neuropatología periférica fue dos veces más frecuente en la deficiencia de vitamina B12 que en la de AF e, inversamente, los trastornos psiquiátricos como la depresión, fueron dos veces más frecuentes en las deficiencias de folatos que en las de vitamina B12. La compleja interrelación entre los signos y síntomas neurológicos, psiquiátricos y hematológicos, no parecen seguir un patrón claro que defina qué tipo de patología estará más expresada en cada paciente en particular, y es habitual encontrar casos donde la mejoría clínica en una de las áreas (generalmente debidas a conductas terapéuticas) agrave o precipite la sintomatología de alguna de las otras. Por lo tanto, es importante tratar de comprender cuál puede ser la clave de estas interrelaciones “perversas” donde pareciera ser que el sistema hematopoyético compite con el SNC y SNP por la expresión y manifestación de la patología. Otro ejemplo de estas interrelaciones lo constituyen los pacientes epilépticos que pueden desarrollar una anemia megaloblástica secundaria al tratamiento crónico con fármacos anticonvulsivantes que inhiben la absorción intestinal de AF. 20 En forma progresiva suelen presentar trastornos psiquiátricos, cambios del humor o trastornos cognitivos, y la administración de folatos para el tratamiento de esta sintomatología habitualmente produce la reaparición de las crisis convulsivas. 21 Desde el punto de vista de un observador externo (ni hematólogo, ni psiquiatra, ni neurólogo), parecería que “la anomalía biológica” desencadenada en las deficiencias de vitamina B12 o de AF, se desplaza de un sistema a otro, cuando las conductas terapéuticas no son las acertadas, y el déficit vitamínico no es completamente revertido. ¿Cuál es el vínculo entre las distintas anomalías de estos sistemas y las deficiencias de cualquiera de ambas vitaminas?

Durante mucho tiempo se ha sostenido el concepto que señala como factor desencadenante del déficit cognitivo en los individuos ancianos la deficiencia de AF secundaria a las propias características de apatía y trastornos alimenticios de estos pacientes, debido a sus alteraciones psiquiátricas o enfermedad mental. Quienes así asumen las causas de dichos trastornos, se basan en el hecho de que tanto la anorexia, como los 72

Figura 4. Representación esquemática de interrelaciones entre los trastornos del SNC, SNP y la hematopoyesis en pacientes con deficiencia de vitamina B12 o AF.

disturbios alimentarios y las conductas bizarras muy comunes en los ancianos con depresión o demencia, serían las causas de las deficiencias de folatos por mala alimentación. Si bien este criterio es tentador resulta simplista a la hora de verificar que los estudios nutricionales, no confirman este razonamiento. En tal caso, en los pacientes con demencias o depresión, los trastornos alimentarios precipitan y empeoran el cuadro mental, como un círculo vicioso sin solución. De hecho, el aislamiento, la falta de vida social y de motivación, son síntomas típicos de deficiencia de AF, pero que responden al tratamiento con esta vitamina. En los últimos quince años se fue consolidando la idea de que existe una interrelación directa entre las deficiencias o los trastornos en el metabolismo del AF con las diferentes formas de depresión o demencias incluyendo el Alzahimer, hecho que se ha robustecido a la luz del conocimiento del metabolismo de la homocisteína. 22, 23 5. La hiperhomocistinemia

Es reconocida como un factor de riesgo de enfermedad vascular (cardiológica y cerebral), fundamentalmente en virtud de sus propiedades protrombóticas, y el tratamiento con folatos, Vit. B12 o Vit B6, en muchos casos disminuyen las concentraciones de homocisteína, y reducen el riesgo de desarrollo de estos trastornos vasculares. 24 Luego de los reportes iniciales relacionando la deficiencia de AF con demencia-depresión, diferentes estudios han establecido que la hiperhomocistinemia es también un factor de riesgo de estas patologías, incluyendo la enfermedad de Alzheimer y las demencias vasculares, aun en ausencia de los fenómenos trombóSociedad Argentina de Hematología

| Anemias Carenciales | ticos. 23 Un estudio “tipo” Framingham 25 demostró que la hiperhomocistinemia incrementa al doble el riesgo de enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Un estudio de la comunidad suiza demostró idéntico factor de riesgo de desarrollar estas patologías ante las deficiencias de folatos o vitamina B12. 26 Por otra parte, un análisis poblacional en Italia mostró que la deficiencia de folatos y la hiperhomocistinemia son factores de riesgo independientes, mientras que no confirmaron lo mismo para la deficiencia de vitamina B12. 27 De manera similar, la hiperhomocistinemia fue relacionada con la depresión en un 30% de pacientes con esta patología. También pudo confirmarse la presencia de variantes genéticas de la enzima MTHFR (metileneTHF-reductasa), asociadas con la depresión. Es más, la hiperhomocistinemia tendría efectos deletéreos sobre las neuronas y jugaría un papel clave en el desarrollo de las patologías “neurodegenerativas”, incluyendo al Alzheimer y la enfermedad de Parkinson. 28-30 Aparentemente, la hiperhomocistinemia jugaría un rol en el incremento de la susceptibilidad a la muerte neuronal secundaria y a los diferentes estímulos excitotóxicos, estrés oxidativo e insultos metabólicos. 6. Ácido fólico y epilepsia

Una característica común observada en pacientes epilépticos tratados crónicamente con diferentes drogas antiepilépticas (DAEs), principalmente con fenitoína o fenobarbital, es el desarrollo de deficiencia de folatos, que muchas veces se acompaña de anemia megaloblástica, y/o hiperhomocistinemia, con la aparición de cuadros mentales especialmente depresión, apatía, retraso

psicomotor, y/o trastornos cognitivos que pueden revertirse con la administración de AF. 31-33 La relación entre folatos y epilepsia se puede resumir en los siguientes conceptos: 1- La concentración de AF en el LCR/plasma es 3/1 (poliglu/monoglu) 2- El 5-Metil-THF es el folato predominante en plasma y el único que atraviesa con gran facilidad la barrera hematoencefálica (BHE) 3- Las DAEs inducen deficiencia de AF y anemia megaloblástica 4- La administración de AF mejora la anemia y empeora la epilepsia 5- La administración de AF intracerebral es pro-convulsivante 6- El déficit de AF protege de las convulsiones En un estudio realizado en lactantes con convulsiones febriles (CF), los niveles de AF en el LCR se encontraron significativamente disminuidos en el período post-convulsivo inmediato. Sin embargo, en un grupo de niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA) libres de tratamiento con MTX, los valores de AF obtenidos en el LCR resultaron incluso más bajos que los anteriores, sin que los niños leucémicos presentaran convulsiones en forma espontánea, aún ante la presencia de cuadros febriles (Figura 5a). Estos datos sugirieron que en los lactantes con CF, se produjo una disminución de los folatos como consecuencia de las convulsiones, como un mecanismo de “consumo” de folatos producido por las crisis. En tanto, en los casos de niños con LLA, el proceso neoplásico se-

Figura 5. a) niveles de AF en LCR y plasma en niños con CF y niños leucémicos. b) Valores de folatos totales intracerebrales e intrahepáticos en ratones con crisis inducidas por PTZ y ratones con leucemia murina inducida.

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ría un mecanismo de alto consumo endógeno de folatos que lleva a menores concentraciones en el LCR, pero dicha “deficiencia de AF cerebral” no sería un factor disparador de crisis espontáneas. Esta intrigante observación, fue confirmada en un estudio con ratones (Figura 5b), donde además pudo verificarse que al inducir crisis con pentilentetrazol (PTZ) en el grupo de ratones leucémicos (con marcada deficiencia cerebral de folatos), se observó un incremento en el tiempo de latencia de aparición de las crisis y una disminución en la duración de las mismas, comparado al grupo de ratones sanos tratados con PTZ. 34-36 En un estudio de seguimiento por tres años de pacientes epilépticos con deficiencia de folatos, quienes recibieron 5mg diarios de AF tuvieron una significativa mejoría en la iniciativa, concentración, sociabilidad y estado de ánimo, pero simultáneamente se incrementó la frecuencia de convulsiones. 37 Si bien existe una abundante evidencia clínica y experimental sobre la relación entre el AF y los fenómenos convulsivos, el tema excede los objetivos de la presente revisión. De cualquier forma, nuevamente la asimetría se presenta con la administración de folatos, entre la mejoría hematológica y el empeoramiento del cuadro epiléptico. 7. Algunas situaciones terapéuticas controversiales a-Deficiencia de vitamina B12

En los pacientes con deficiencias de Vit. B12, sólo un 10% presentan cuadros clínicos seriamente discapacitantes. La severidad de los trastornos neurológicos se correlaciona con el tiempo de duración de los síntomas y es inversamente proporcional a la concentración de Hb. De hecho, los tratamientos de los desórdenes psiquiátricos en pacientes con deficiencia de Vit. B12 son

principalmente empíricos y basados en la experiencia terapéutica desde la especialidad hematológica. Por tal motivo, si bien la megaloblastosis puede revertirse rápidamente con bajas dosis parenterales de B12, entre un 10 a 20% de los pacientes abandonan el tratamiento. Por lo tanto, el criterio hematológico es “saturar” los depósitos de Vit. B12 y de esta forma, alejar la posibilidad de una recaída hematológica. La administración semanal de 1000 mg (IM) de HO- o ciano-cobalamina son recomendadas para los primeros 3 meses de tratamiento, con una dosis de mantenimiento de 1000 ug (IM) cada 3 meses. Este mismo criterio terapéutico es sostenido para los trastornos no hematológicos por deficiencia de Vit. B12, aun en ausencia de anemia o macrocitosis. Sin embargo, es incierto si este esquema terapéutico es el ideal para los trastornos neuropsiquiátricos secundarios a la deficiencia de B12. El hecho de que los trastornos neurológicos puedan requerir mayores dosis por más extensos períodos de tiempo, es un concepto aceptado pero no probado en trabajos controlados. La experiencia publicada indica que las anomalías sensitivas se recuperan dentro de las primeras 6 semanas de tratamiento con vitamina B12, y más rápidamente que los trastornos motores. La duración y severidad de los síntomas neurológicos correlaciona con el tiempo necesario e intensidad del tratamiento para la restitución de la normalidad. Este hecho obliga a la pronta definición diagnóstica de la deficiencia vitamínica y al inicio rápido del tratamiento específico. 39-40 b- Ácido fólico en la deficiencia de Vit. B12

Durante la década de los 50, se pudo documentar que el tratamiento con AF en pacientes con deficiencia de Vit. B12, era contraproducente debido a que éste po-

Figura 6. a. Recaídas neurológicas y hematológicas, observadas en pacientes con deficiencia de Vit. B12 (por anemia perniciosa) tratados con AF por períodos prolongados (Schwartz y col. 1950). b. El tratamiento de la anemia por el médico hematólogo puede precipitar la aparición de trastornos neuropsiquiátricos. El tratamiento de la patología neurológica, puede precipitar o empeorar el cuadro anémico.

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| Anemias Carenciales | día precipitar o agravar los síntomas neurológicos de esta deficiencia, que enmascarada por una “seudomejoría” inicial, especialmente hematológica, podía impulsar a la continuidad del tratamiento con AF y a la administración de mayores dosis de folatos por largos períodos, causando la progresión de la enfermedad neurológica, que puede conducir al desenlace fatal de la enfermedad. 7, 41 Tanto en la deficiencia de AF como de Vit B12, el tratamiento con la vitamina correspondiente, requiere de varios meses para lograr la recuperación neuropsiquiátrica. Este fenómeno puede relacionarse con las limitaciones del AF para atravesar la barrera hematoencefálica, dificultad que se asume está relacionada con sus propiedades excitatorias sobre el SNC. El 5-Met-THF penetra en los tejidos y es convertido en su derivado poliglutamato (hasta 7 residuos glutamatos). Mientras tanto, el grupo metilo puede ser intercambiado por otros grupos monocarbonados, entre los cuales el residuo metilene, que presenta una doble ligadura en posiciones 5-10 (muy inestable), al que urge “transferir” dicho grupo monocarbonado. Esta propiedad de cambiar el grupo metilo, al mismo tiempo de agregar o perder residuos glutamatos, se combina con la conversión de la conformación de tetrahidro a dihidro-folato y viceversa. 8. Metabolismo: Transferencia de unidades monocarbonadas

Un concepto bioquímico de altísimo impacto clínico es la capacidad del sistema de adquirir, proveer, distribuir, recuperar y transferir unidades monocarbonadas. Este resulta ser un circuito de equilibrios inestables, donde las competencias biológicas entre diferentes sistemas demandantes de dichas unidades monocarbonadas pueden desviar las transferencias menciona-

das hacia un sector biológico en detrimento de otro. De esta forma, la transferencia irá respetando las jerarquías biológicas que privilegien la entrega hacia el órgano o proceso biológico más importante. 9. La vitamina B12 La vitamina B12 o cobalamina (Figura 8) presenta un anillo “corrinoide” que encierra un átomo de Cobalto. Sobre este metal pesado se producirán cambios óxidoreductores enzimáticamente controlados, que llevarán al Co desde la carga 3+ (forma circulante de la vitamina) a su estado más reducido Co+ (forma intracelular). El estado Co2+, resulta inadecuado para las uniones iónicas con CN- o HO- , que sólo se unen al Co3+, o para las uniones covalentes con metilos o adenosinas, que sólo se unirán al Co+. De esta forma, tanto las variantes Ciano-Cobalamina como la Hidroxi-Cobalamina provenientes de la alimentación son las formas hidrosolubles inactivas de la vitamina B12, que se unirán a distintas proteínas presentes en el tracto gastrointestinal, primero a las “proteínas R”, y luego al factor intrínseco, para su posterior absorción intestinal, mediada por receptores que reconocen al complejo B12-FI. Este proceso está a su vez gobernado por la disponibilidad de enzimas pancreáticas (proteolíticas) que degradan a las proteínas R y permiten que la B12 así liberada, esté disponible para su unión con el FI. La falta de una adecuada función del páncreas exócrino, puede desembocar en una insuficiente degradación de las proteínas R, y la vitamina B12 quedará “atrapada” sin poder unirse al FI, limitando su absorción. La presencia de alteraciones en el FI, en su producción-secreción o bien de auto-anticuerpos dirigidos contra el FI o las células parietales gástricas secretorias de FI, también son

Figura 7. a- . Representación esquemática del ácido fólico, formado por un anillo pteridina, un puente para-aminobenzoico, y residuos laterales de acido glutámico. Los sitios N5 y N10 son los lugares de unión covalente de las unidades mono-carbonadas, que se irán intercambiando entre sí, según la capacidad del organismo de “reciclar-recuperar” dichas unidades, y colocarlas en el formato más adecuado para su transferencia. Folato es un nombre genérico que comprende una amplia gama de compuestos derivados de la vitamina con diferentes formas de unidades monocarbonadas, estados de reducción y residuos glutamatos.

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10. La trampa del metil-folato

Figura 8. Representación esquemática de la vitamina B12. La vitamina B12 consta de un nucleótido 5,6-dimetil-benzimidazol, unido a un anillo tetrapirrólico que encierra un átomo de Cobalto (Co). R: Pueden ser radicales HO- o CN- unidos a Co3+, o bien metilos o adenosinas, unidos a Co1+. El óxido nitroso (O2N), estabiliza el Co en 2+, impidiendo su unión a cualquiera de las variantes mencionadas e inhibiendo su actividad como cofactor enzimático.

un factor limitante de la absorción intestinal de la vitamina B12, que desembocan en anemias megaloblásticas conocidas como anemias perniciosas. Una vez realizada la absorción intestinal del complejo Vit. B12-FI, el FI es degradado en el enterocito y la vitamina es transferida al plasma, donde será unida a la “transcobalamina II” (TC-II). La incorporación intratisular (intracelular) de la Vit. B12, es dependiente del receptor que reconoce al complejo TC-II-B12. Producida la endocitosis del complejo, la acción de enzimas reductoras irá convirtiendo al Co3+ en Co2+ y luego a Co+. De esta forma, podrá unirse al grupo adenosina, o bien interactuar con el 5-Met-THF y recibir el metilo para consumar la transferencia de este grupo monocarbonado hacia la homocisteína y convertirla en metionina (Figura 2). 41, 42

Esta fue la idea que inspiró los experimentos de Scott y Weir en los años 80, 43 quienes muy elegantemente demostraron la importancia del sistema conocido como “Trampa del metil-folato” para preservar las funciones del sistema nervioso ante la deficiencia de Vit. B12 . El “malabarista” (Figuras 7 y 9) deberá reconocer y proveer del compuesto monocarbonado más apropiado a cada metabolismo, de acuerdo con sus necesidades específicas, y con el incremento en las demandas, carencias o ambas circunstancias juntas. En el mencionado trabajo de investigación, Scott & Weir 43 alimentaron a un grupo de monos con dietas libres de metionina y los sometieron a una atmósfera rica en O2N (inhibidor de la B12 como Co2+). De esta forma, los monos desarrollaron la característica desmielinización y atrofia del cordón espinal posterior, entraron en letargia, coma y muerte. Los estudios enzimáticos, mostraron un incremento de la actividad de la enzima 5-10-MTHFR (A de la Figura 9), que reconvierte el compuesto 5-10 Metinene-THF en 5-Met-THF. De esta forma, el grupo monocarbonado, no es tomado por la proliferación celular (principalmente hematopoyética), atraviesa la BHE, y permite el uso de dicha unidad para el mantenimiento de la mielina, según la capacidad del tejido de usar la escasa vitamina. B12 disponible. A pesar de esta modificación metabólica, aquellos animales que recibieron aportes extra de folatos, precipitaron el cuadro neurológico con muerte anticipada. Los únicos animales que no presentaron dicha anomalía fueron los que recibieron un suplemento con metionina (Figura 10). Estos estudios, mostraron que la recuperación del 5-Met-THF es un mecanismo que induce un sacrificio o freno proliferativo, que afectará principalmente al tejido hematopoyético con represión de la actividad de la enzima timidilato sintetasa (B de la Figura 9). Así, la anemia (pancitopenia) megaloblástica sería un mecanismo

Figura 9. Representación esquemática (simplificada) de los múltiples equilibrios del folato. Se distinguen diferentes áreas de producción, recuperación y consumo (por alta tasa de proliferación celular) de las unidades monocarbonadas. En estos equilibrios se decide la síntesis de DNA y proteínas y el tejido “favorecido”, dependiendo de su jerarquía biológica, para la entrega de dichas unidades en situación de deficiencias, particularmente nutricionales.

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Figura 10. Desvío del grupo monocarbonado hacia el 5-Metil-THF (“Trampa del metil folato”) por aumento de la actividad de la enzima MTHFR. La supresión del área de consumo por inhibición de la enzima timidilato sintetasa, genera anemia (o pancitopenia). La falta de proliferación celular “no resulta crítica” en el SNC adulto, pero sí la carencia de metionina para la síntesis proteica y el mantenimiento de la mielina.

de defensa que anula la alta tasa de consumo de unidades monocarbonadas y de metionina para la síntesis proteica periférica, y le permite acumular 5-Metil-THF, el principal derivado del folato que atraviesa la BHE. De esta forma, la poca Vit. B12 disponible en el SNC, podrá aprovechar esta oferta extra de los grupos metilos, para la síntesis de metionina y así proveer específicamente al SNC de proteínas, hasta tanto no se restituya la carencia de la vitamina La administración de cualquier derivado de folatos capaz de restituir la proliferación hematológica, provocará el derrumbe del mencionado equilibrio, con gravísimas consecuencias neurológicas y riesgo de muerte inminente. ¿Si este mecanismo es cierto y aceptamos que ante la deficiencia de Vit. B12 /AF se “deprime la proliferación hematopoyética”, ¿por qué entonces, la megaloblastosis se caracteriza por una hiperplasia medular conocida como médula azul?

Si revisamos el gráfico de la Figura 10, vemos que se menciona una inhibición de la síntesis de timina con acumulación de uridina. Este dato es clave dado que la proliferación celular en sí misma no sólo no está impedida sino que está exacerbada. El problema radica en que la duplicación del DNA original, cada vez que una adenina necesite su apareamiento con una timina, se encontrará con una uridina. La copia de DNA se producirá con hebras de secuencias de nucleótidos que intercalarán uridinas generando una secuencia aberrante. Estas nuevas dobles hebras, no respetarán las distancias correctas de unión entre ellas, y serán rápidamente degradadas con células inviables. Este fenómeno explica la particular hiperproliferación con cambios nucleares aberrantes (megaloblásticos) de células que, además, nunca podrán sintetizar completamente su arsenal proteico, y morirán intramedularmente. XX Congreso Argentino | Mar del Plata | Argentina | Octubre 2011

Ante este fenomenal estímulo improductivo (eritropoyesis ineficaz), la sola administración de B12 o folatos que ingresen y aporten el grupo monocarbonado faltante, generará una rápida respuesta reticulocitaria. El peligro de esta situación es resolver la falencia hematopoyética, sin considerar la carencia del SNC. Por tal motivo, ante la imposibilidad de distinguir la etiología de una anemia megaloblástica, la administración de Vit. B12 será curativa ante la deficiencia de esta misma vitamina, e inocua ante la deficiencia de ácido fólico. Mientras tanto, la administración de folatos será curativa ante la deficiencia de AF, pero fatal ante la deficiencia de Vit. B12. La causa de esta situación, es que ante la deficiencia de Vit. B12, el folato terapéutico administrado, que contiene el grupo monocarbonado necesario, no ingresará al SNC, pero sí irá a aportar dicho grupo en forma directa al sistema hematopoyético. Esta liberación proliferativa, consumirá la escasa metionina disponible para la síntesis proteica, en detrimento de la indemnidad del SNC, generando desmielinización aguda, letargia, coma y muerte. 11.Síndrome de deficiencia cerebral de AF

El AF es una vitamina hidrosoluble del complejo vitamínico B, y su deficiencia se traduce habitualmente en una hiperhomocistinemia. El AF es cofactor de un sinnúmero de reacciones enzimáticas responsables del mantenimiento y reparación del genoma, duplicación del DNA, regulación de la expresión de genes, metabolismo de aminoácidos (glicina, serina, etc), formación de mielina, síntesis de neurotransmisores, actividad de polirribosomas y síntesis proteica, etc. El 5-Metil-THF es el folato circulante por excelencia, predomina en el plasma y es biológicamente inactivo ante la carencia de Vit. B12. Sin embargo, es el principal derivado de folatos capaz de atravesar la BHE. Una vez 77

establecido el equilibrio, en condiciones normales, la concentración de folatos en el LCR es 3 veces superior a la del plasma. Recientemente se ha descripto la deficiencia cerebral de AF, caracterizada por bajos niveles de 5-MetilTHF en el LCR, pero con valores normales de la vitamina plasmática e intraeritrocitaria. Se caracteriza por la aparición de sintomatología en lactantes a partir de los 4-6 meses de edad, quienes nacieron en condiciones normales. Las manifestaciones clínicas más significativas son irritabilidad, insomnio, freno en el crecimiento cefálico (con desarrollo de microcefalia), retraso psicomotor e hipotonía. Progresivamente se instalará un cuadro de ataxia, disquinesia, trastornos de la marcha, dificultades de lenguaje, y epilepsia. En algunos casos, se suman ciertas conductas del espectro autista y, llegada la edad de 6 años aproximadamente, se presentan trastornos visuales. También se ha reportado un cuadro de severa neuropatía pero su vínculo con este síndrome de deficiencia cerebral de folatos aún no ha sido totalmente confirmado. La presencia de niveles bajos de 5-Met-THF solamente en el LCR, se correlaciona con imágenes en RM normales en la mayoría de los pacientes, pero en ciertos casos se han detectado atrofias fronto-temporales con signos de desmielinización periventricular y subcortical que pueden ser detectables a partir de los 18 meses de edad. Los estudios de RM también han confirmado la presencia de atrofia de los ganglios basales y cerebelo, compatibles con el síndrome H-ABGC (Hypomyelination with atrophy of the basal ganglia and cerebellum). Las causas de este cuadro particular, con niveles normales de folatos plasmáticos y bajos niveles de 5-MetilTHF en el LCR, hace pensar en alguna alteración en la capacidad de transporte de la vitamina en la BHE. La detección de anticuerpos antirreceptores de folatos podría explicar los bajos niveles de folatos en el LCR. Una posible causa de la presencia de estos anticuerpos, podría ser la reacción inmune contra el transportador soluble de folatos presente en la leche, que tiene cierto grado de homología estructural con los mencionados receptores presentes en BHE y plexos coroideos, generando una reacción cruzada autoinmune que bloquea el transporte del folato plasmático hacia el SNC y desarrolla el síndrome. Una situación similar de bajo transporte de folatos hacia el SNC ha sido reportada en casos de síndrome de Rett y diferentes síndromes del espectro autista. Llamativamente, se ha sugerido una deficiencia en la expresión de los receptores cerebrales de folatos en pacientes con artritis reumatoidea con sintomatología 78

neurológica, donde se especula que existe un mecanismo autoinmune. 44 12. Defectos del cierre del tubo neural

La formación del cerebro y la médula espinal requiere el cierre con éxito de la placa neural, de origen ectodérmico, en un tubo neural embrionario. Los defectos en este proceso resultan en un amplio espectro de anormalidades, que van desde la espina bífida a la anencefalia, y que en conjunto constituyen la principal causa de mortalidad y morbilidad en los niños de todos los grupos étnicos y socioeconómicos. Los defectos del tubo neural constituyen la segunda causa de malformaciones congénitas. El tema ha merecido intensa investigación durante décadas, y se ha aceptado que los defectos de cierre del tubo neural (DCTN) surgen de la interacción compleja de genes y condiciones ambientales, pero el mecanismo íntimo de esa relación aún permanece incierto. Cuando los pliegues neurales se doblan y unen en la línea media, se forma el tubo neural que da origen al cerebro y la médula espinal. Los DCTN o el fracaso de este proceso de neurulación, se encuentran entre los defectos congénitos graves más comunes, que ocurren en el 0,5 al 10 por mil nacidos vivos. Si bien existe una amplia variedad de causas subyacentes, una sola intervención: “la suplementación con ácido fólico”, administrado en el primer mes de gestación, puede reducir la incidencia de defectos del tubo neural en una determinada población en forma significativa. Se ha podido constatar en forma experimental, en ratones, la presencia de mutaciones en alrededor de 150 genes diferentes, que producen DCTN. A pesar de ello, la administración de AF en el período de fecundación, reduce en un 70% la incidencia de DCTN. 45 Sin embargo, y a pesar de los esfuerzos de prevención utilizando la suplementación con ácido fólico, los defectos de cierre del tubo neural permanecen en el segundo lugar de prevalencia en todo el mundo, luego de las anomalías cardíacas congénitas. 46 Nuestro país, participa al igual que otros 41 Estados, en políticas activas para la fortificación de los alimentos (harinas) con ácido fólico (Figura 11). Sin embargo, y a pesar que la aplicación de la Ley 25.630, de prevención de anemias y malformaciones del tubo neural, exige que todas las harinas para fabricación de pan incorporen el ácido fólico en un porcentaje de 2,2 mg por kg., según una encuesta nutricional en la región de Cuyo (327 casos), realizada por Zabala y col., 47 pudo constatar que la ingesta de ácido fólico en la dieta fue, en promedio, de 481 µg; y el 43,4% de los casos recibió menos de 400µg diarios, una cantidad de ácido fólico inferior a lo sugerido para la prevención de defectos del tubo neural. 48 Sociedad Argentina de Hematología

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Figura 11. Países que establecieron por ley la obligación de fortificar las harinas con ácido fólico.

Figura 12. Falla en el cierre del tubo neural. La trampa del metil folato no protege al SN durante la etapa gestacional.

Figura 13. En cada etapa de la vida, como el desarrollo, la edad adulta y la vejez, la deficiencia de AF parece comprometer diferentes funciones del SN. 13. El caso testigo: “Cuando la trampa del metil folato no protege al SNC”

Un lactante de 7 meses de edad ingresa a la guardia de un hospital de alta complejidad por presentar un cuadro de letargia de instalación subaguda. Al momento XX Congreso Argentino | Mar del Plata | Argentina | Octubre 2011

del examen físico, presentaba un fenotipo normal, desnutrición severa, intensa palidez de piel y conjuntivas, y microcefalia. Tambén manifestaba sensorio muy deprimido, hipotonía generalizada con respuesta únicamente a estímulos táctiles intensos. PC: 33,5 cm (-3DS); talla: 58 cm (-2DS); peso: 5,150 kg (-2DS). Antecedentes personales: RNTBPEG, parto eutócico, domiciliario por elección. PN: 2.300 g. PC: 31 cm (-1DS). No tuvo control pediátrico, no fue vacunado ni recibió suplementación vitamínica. Hasta la internación estuvo alimentada con leche materna en forma exclusiva. Adquirió el seguimiento visual y la sonrisa social adecuadamente pero el sostén cefálico aún era incompleto a los 4 m. A partir de entonces dejó de sonreír y no adquirió más pautas madurativas, al tiempo que dejó de ganar peso. A su ingreso, los estudios del laboratorio mostraron una pancitopenia, con anemia megaloblástica severa: Hto:15%; Hb: 4,7 gr/dl; VCM: 109 fL; Rto. de g. blancos 2.300/mm3; Rto. de plaquetas: 27.000/mm3. Posteriormente se obtuvieron los dosajes de AF: 7 ug/ml (VN 5-20) y Vit. B12: 20 pg/ml (VN: 190-800). Una TC cerebral mostró severa atrofia cortical y central generalizada y un electromiograma (EMG) con velocidad de conducción demostró la presencia de una neuropatía sensitiva axonal subclínica. Al interrogatorio dirigido surgió el antecedente de que la mamá era vegetariana estricta desde hacía cinco años. No había recibido vitaminas durante el embarazo de la paciente ni el de su hermanito de 1 año, al que amamantó hasta los 10 meses. El estudio hematológico de la mamá también mostró una anemia megaloblástica. La administración rápida de vitamina B12 (i.m) a la paciente corrigió la pancitopenia y produjo la recuperación de la conciencia de la lactante, quien con el transcurso de los días comenzó a sonreír, decir “ajó” y a sostener la cabeza. En 3 meses revirtió la atrofia cerebral, con recuperación del ritmo de crecimiento cefálico hasta alcanzar el percentilo 50 a los 2 años de edad. A los 18 meses el EMG era normal. La niña fue logrando pautas madurativas en forma rápida y sostenida, alcanzando la normalidad al cumplir un poco más de 12 meses. A los 6 años tenía un examen físico normal, un rendimiento académico adecuado y una TC normal. A pesar de la experiencia vivida, fue a la única integrante del grupo familiar que le permitieron comer carne. Aun en los controles de la época del pre-escolar de la niña, los padres traían bibliografía sobre las bondades de la dieta. En una de las consultas correspondientes al primer grado de la paciente, reconocieron su error conceptual sobre la alimentación que habían elegido y de la que habían estado muy orgullosos durante largo tiempo, como especial modelo “natural” de vida. 49 79

Figura 14. Reversión del cuadro de microcefalia adquirida y atrofia cortical y central por administración de Vit. B12. 14. Cómo estudiar un caso de anemia megaloblástica

Bibliografía 1. Leichtenstern O. Progressive perniciöse anämie bei tabeskranken. Dtsch Med Wochenschr 1884; 10: 849-50. 2. Lichtheim L. Zur kenntniss der perniciösen anämie. Munch Med Wochenschr 1887; 34: 301-06. 3. Russell JSR, Batten FE, Collier J. Subacute combined degeneration of the spinal cord. Brain 1900; 23: 39-110. 4. Woltmann HW. The nervous symptoms in pernicious anaemia: an analysis of 150 cases. Am J Med Sci 1919; 157: 400-409. 80

5. Ahrens RS. Neurologic aspects of primary anaemia. Arch Neurol Psychiatry 1932; 28: 92-109. 6. Hall BE, Watkins CH. Experience with pteroylglutamic (synthetic folic) acid in the treatment of pernicious anaemia. J Lab Clin Med 1947; 32: 622-34. 7. Schwartz SO, Kaplan SR, Armstrong BE. The long-term evaluationof folic acid in the treatment of pernicious anaemia. J Lab Clin Med 1950; 35: 894-98. 8. Matthews RG. Cobalamin-dependent methionine synthase. In: Banerjee R, ed., Chemistry and Biochemistry of B12. New York: John Wiley and Sons, Inc, 1999: 681-706. 9. Evans JC, Huddler DP, Hilgers MT, Romanchuk G, Matthews RG, Ludwig ML. Structures of the N-terminal modules imply large domain motions during catalysis by methionine synthase. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101: 3729-36. 10. Denissenko MF, Chen JX, Tang MS, Pfeifer GP. Cytosine methylation determines hot spots of DNA damage in the human 53 gene. Proc Natl Acad Sci USA 1997; 94: 3893-98. 11. Grønbaek K, Hother C, Jones PA. Epigenetic changes in cancer. APMIS 2007; 115: 1039-1059. 12. Kinnier Wilson SA. Neurology. London: Arnold, 1941:1339-1358.

13. Shorvon SD, Carney MWP, Chanarin I, Reynolds EH. The neuropsychiatry of megaloblastic anaemia. BMJ 1980; 281: 1036-38. 14. Healton EB, Savage DG, Brust JCM, Garrett TJ, Lindenbaum J. Neurologic aspects of cobalamin deficiency. Medicine 1991; 70: 229-45. 15. Sigal SH, Hall CA, Antel JP. Plasma R binder deficiency and neurologic disease. N Engl J Med 1987; 317: 1330-32. 16. Savage DG, Lindenbaum J. Neurological complications of acquired cobalamin defi ciency: clinical aspects Bailliere’s Clin Haematol 1996; 8: 657-78. Sociedad Argentina de Hematología

| Anemias Carenciales | 17. Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG, et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin defi ciency in the absence of anaemia or macrocytosis. N Engl J Med 1988; 318: 1720-28. 18. Sigal SH, Hall CA, Antel JP. Plasma R binder defi ciency and neurologic disease. N Engl J Med 1987; 317: 1330-32. 19. Reynolds EH, Bottiglieri T, Laundy M, et al. Subacute combined degeneration with high serum vitamin B12 level and abnormal vitamin B12 binding protein: new cause of an old syndrome. Arch Neurol 1993; 50: 739-42. 20. Reynolds EH, Chanarin I, Matthews DM. Neuropsychiatric aspects of anti-convulsant megaloblastic anaemia. Lancet 1968; 1: 394-97. 21. Reynolds EH. Mental eff ects of anticonvulsants, and folic acid metabolism. Brain 1968; 91: 197-214. 22. Engelborghs S, Vloeberghs E, Maertens K, et al. Correlations between cognitive, behavioural and psychological fi ndings and levels of vitamin B12 and folate in patients with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 365-70. 23. Serot JM, Barbe F, Arning E, et al. Homocysteine and methylmalonic acid concentrations in cerebrospinal fl uid: relation with age and Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 1585-87. 24. Mc Ilroy SP, Dynan KB, Lawson JT, Patterson CC, Passmore AP. Moderately elevated plasma homocysteine, methylenetetrahydrofolate reductase genotype, and risk for stroke, vascular dementia, and Alzheimer disease in Northern Ireland. Stroke 2002; 3: 2351-56. 25. Seshadri S, Beiser A, Selhub J, et al. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2002; 346: 476-83. 26. Wang H-X, Wahlin A, Basun H, Fastbom J, Winblad B, Frattelioni L. Vitamin B12 and folate in relation to the development of Alzheimer’s disease. Neurology 2001; 56: 1188-94. 27. Bottiglieri T, Laundy M, Crellin R, Toone BK, Carney MWP, Reynolds EH. Homocysteine, folate, methylation and monoamine metabolism in depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 228-32. 28. Almeida OP, Lautenschlager N, Flicker L, et al. Association between homocysteine, depression, and cognitive function in communitydwelling older women from Australia. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 327-28. 29. O’Suilleabhain PE, Oberle R, Bartis C,et al., Clinical course in Parkinson’s disease with elevated homocysteine. Parkinsonism Relat Disord, 2006; 12: 103-7. 30. Yasui K, Nakaso K, Kowa H, et al. Levodopa-induced hyperhomocysteinaemia in Parkinson’s disease, Acta Neurol Scand, 2003; 108: 66-7. 31. Verrotti A, Pascarella R, Trotta D, et al., Hyperhomocysteinemia in children treated with sodium valproate and carbamazepine. Epilepsy Res, 2000; 41: 253-7. 32. Schwaninger M, Ringleb P, Winter R, et al., Elevated plasma concentrations of homocysteine in antiepileptic drug treatment. Epilepsia, 1999; 40: 345-50. 33. Huemer M, Ausserer B, Graninger G, et al., Hyperhomocysteinemia in children treated with antiepileptic drugs is

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normalized by folic acid supplementation. Epilepsia, 2005; 46: 1677-83. 34. Cerebrospinal fluid (CSF) and plasma folates in children with acute lymphoblastic leukemia”. Lazarowski A; Czornyj L; Graciela E. XXº Cong Int. Soc Hemat. Bs As, 1984. 35. CSF’s folate in immediate post-convulsive period. Study in infants”. Lazarowski A; Czornyj L; Rochna-Viola E; Domínguez E. IVº Cong of Pan-American Asoc. of Biochem Societies. PAABS. Bs As, 1984. 36. Lazarowski A. Ácido fólico en los procesos convulsivos. Estudio clínico en niños y su confirmación experimental en ratones (Tesis Doctoral-UBA). Bs As, 1988. 37. Reynolds EH. Mental eff ects of anticonvulsants, and folic acid metabolism. Brain 1968; 91: 197-214. 38. Healton EB, Savage DG, Brust JCM, Garrett TJ, Lindenbaum J. Neurologic aspects of cobalamin defi ciency. Medicine 1991; 70: 229-45. 39. Savage DG, Lindenbaum J. Neurological complications of acquired cobalamin defi ciency: clinical aspects Bailliere’s. Clin Haematol 1996; 8: 657-78. 40. Reynolds EH. Interrelationships between the neurology of folate and vitamin B12, defi ciency. In: Botez MI, Reynolds EH, eds. Folic acid in neurology, psychiatry and internal medicine. New York: Raven Press, 1979: 501-15. 41. Chanarin I. The megaloblastic anaemias. Oxford: Blackwell, 1969. 42. McGuire JJ, Coward JK. Pteroylpolyglutamates: Biosynthesis, degradation, and function. In: Blakley RL, Benkovic SJ, eds., Folates and Pterins, vol. 1, Chemistry and Biochemistry of Folates. New York: John Wiley & Sons, 1984: 135-90. 43. Scott JM, Weir DG. The methyl folate trap. A physiological response in man to prevent methyl group defi ciency in kwashiorkor (methionine defi ciency) and an explanation for folic-acid induced exacerbation of subacute combined degeneration in pernicious anaemia. Lancet 1981; 2: 337-40. 44. Hyland K, Shoffner J, Heales SJ. Cerebral folate deficiency. J Inherit Metab Dis 2010; 33: 563-570. 45. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the fi rst occurrence of neural tube defects by peri-conceptional vitamin supplementation. N Engl J Med 1992; 327: 1832-35. 46. Eichholzer M, Tönz O, Zimmermann R. Folic acid: a publichealth challenge. Lancet 2006; 367: 1352-61. 47. Zabala R, Waisman I, Corelli M, Tobler B. Ácido fólico para prevenir defectos del tubo neural: consumo e información en mujeres en edad fértil de la Región Centro Cuyo. Arch Argent Pediatr 2008; 106: 295-301. 48. Scott J. Nutritional anemia: B-vitamins. In: Nutritional Anemia. Edited by Klaus Kraemer and Michael B. Zimmermann. Sight and Life Press. 2007. 112-132. 49. Reversible brain atrophy and microcephaly in baby with pre-and post-natal Vitamin B12 nutritional deficiency. Czornyj L, Reisin R, Fejerman N. Pediat Neurol 1992; 8,5: 407.

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