REPASO  DE  FARMACOLOGÍA:  PRIMER  PARCIAL’  HRM   Algunas  macheterías  preguntables     -ANESTÉSICOS LOCALES1. El principal mecanismo de acción de ellos es: BLOQUEO DE LOS CONDUCTOS DEL SODIO CONTROLADOS POR VOLTAJE. 2. Grandes dosis de PRILOCAINA pueden producir METAHEMOGLOBINEMIA (por acumulación de otoluidina, un agente oxidante) que se trata con administración IV de un agente reductor: AZUL DE METILENO o ACIDO ASCORBICO (VITAMINA C). 3. Los anestésicos de tipo éster son degradados por derivados de PABA, ácido paraaminobenzoico -> generan metabolitos que causan alergias. Raramente los tipo amida generan alergias. 4. En la anestesia raquídea los más neurotóxicos son cloroprocaína y lidocaína -> Con elevadas concentraciones pueden producir: IRRITACION RADICULAR TRANSITORIA (o síntomas neuropáticos). No ocurre por bloqueo excesivo de los conductos de sodio. 5. Los anestésicos locales, excepto: COCAINA, deprimen la contractilidad miocárdica y producen dilatación arteriolar directa -> hipotensión sistémica. 6. El BLOQUEO de la recaptación de la noradrenalina por la COCAINA produce vasoconstricción, hipertensión y arritmias cardiacas. -> A Carmen Campuzano, por eso se le necrozó la nariz. Produce daño en el tabique nasal y ulceración de la membrana mucosa (POR ESA VIA de admon.)

7. Carmencita no sabía que en la TERAPEUTICA, la cocaína se usa para aminorar la hemorragia de una lesión de la mucosa o un traumatismo quirúrgico de la región nasofaríngea. La cocaína se puede administrar de forma tópica o parenteral. La toxicidad de la coca está en la excitación del SNC, convulsiones, arritmias cardiacas, hipertensión y apoplejía. 8. Más cardiotóxico: Bupivacaína. Intoxicación produce: ritmo idioventricular lento con COMPLEJOS QRS anchos, y en un momento, disociación electromecánica.  Para reanimarlos: PROPOFOL (No matter if you’re are black or white) 9. Un síntoma temprano de la toxicidad de los anestésicos locales es el ENTUMECIMIENTO PERIBUCAL y de la LENGUA, y SABOR METALICO. 10. Cuando necesitamos un chingo de dosis de algún anestésico local, la medicación PREANESTESICA con una benzodiazepina parenteral (midazolam o diazepam) provee profilaxis significativa contra la toxicidad del SNC, al elevar el umbral de las convulsiones  11. Si tu paciente empieza a tener convulsiones por anestésicos locales hay que HIPERVENTILAR, lo puedes hacer con intubación traqueal y de paso previenes la aspiración pulmonar y del contenido gástrico. Además tienes que darle un ANESTESICO IV (tiopental, propofol, midazolam). Los síntomas musculares se los quitas con un RELAJANTE MUSCULAR como succinilcolina. 12. Los de ACCION BREVE: procaína (15-30 min, con adrenalina de 30 a 90 min) y cloroprocaína. ACCION INTERMEDIA: Lidocaína (30-60 min con adrenalina de 2 a 6 h), mepivacaína y prilocaína. ACCION PROLONGADA: Tetracaína (2 a 3 h, en anestesia raquídea y epidural), bupivacaína (2 a 4 h), levobupivacaína y ropivacaína. 13. Ésteres: Cocaína, procaína, tetracaína y benzocaína (sólo uso superficial). Amidas: Lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, levobupivacaína, ropivacaína y articaína. 14. La ARTICAÍNA tiene un inicio rápido y una duración intermedia que la hacen adecuada para los ODONTOS. 15. Se puede acelerar el inicio de la anestesia local por la adición de NaHCO3 (Bicarbonato de sodio) 1 a 2 ml a la solución anestésica. Esto incremente la cantidad de fármaco en la forma más liposoluble (no ionizada). 16. Los anestésicos locales por lo general se comercializan como SALES CLORHIDRATO (pH 4 - 6) para llevar al máximo su solubilidad en agua. Así cuando lo inyectes, la sal amortiguará al pH del cuerpo (7.4) acuérdense ácido + base = neutralización, y por tanto queda un buen de base libre que puede difundir hacia las membranas axónicas  17. La coca la usan mucho los otorrinos (no para drogarse jaja), con adrenalina… pero como es cardiotóxica, mejor usan Lidocaína + adrenalina. 18. En los pacientes con SINDROME DE DOLOR NEUROPATICO se han usado fórmulas orales (mexiletina, tocainida) como las parenterales (lidocaína IV). Se pueden usar también como coadyuvantes de un antidepresivo tricíclico y un anticonvulsivo en pacientes con dolor crónico.

19. Para disminuir el dolor en el perioperatorio podemos usar como coadyuvante la lidocaína IV. Se ha visto que facilita la recuperación de la función intestinal y lleva a un egreso hospitalario más temprano después de operaciones abdominales.

 

-ANESTÉSICOS GENERALES1. Anestésico que puede dar anemia megaloblástica porque inhibe la sintasa de metionina: OXIDO NITROSO. 2. Tratamiento de la hipertermia maligna: DANDROLENO. 3. Gas más hepatotóxico: HALOTANO, h con h  4. Los gases más nefrotóxicos son los fluranos: METOXIFLURANO, ENFLURANO, SEVOFLURANO. Porque producen que se acumule flúor en los túbulos renales. 5. Para revertir los efectos de midazolam: FLUMAZENIL. 6. Para revertir fentanilo: NALOXONA. 7. El que no se debe usar en porfirias: TIOPENTAL. 8. Quiénes son antagónicos del receptor NMDA: CETAMINA Y OXIDO NITROSO. 9. Casi todos los anestésicos actúan en el conducto de cloro-receptor GABA A. 10. Coeficiente de partición Sangre-Gas, se refiere a que tan soluble es el gas en la sangre, a mayor coeficiente, menor la velocidad de aumento de su presión parcial y por tanto INICIO MAS LENTO. 11. Los gases más solubles en sangre (por su coeficiente): 1. DESFLURANO 2. OXIDO NITROSO 3. SEVOFLURANO. Por tanto, son los de MAS RAPIDO INICIO. 12. Los gases menos solubles: 1. METOXIFLURANO (por un chorrooooo) 2. HALOTANO. Por tanto son los de INICIO MAS LENTO. 13. Fármaco ideal para proveer anestesia a pacientes que se someten a tratamiento electroconvulsivo (ECT), es decir, anticovulsivos: METOHEXITAL (que es un barbitúrico). 14. Barbitúrico usado en pacientes con edema cerebral: ej. Traumatismo cefálico y tumores cerebrales: TIOPENTAL. 15. Benzodiazepina ideal para administración parenteral: MIDAZOLAM. 16. Fentanilo + Droperidol + N20 = NEUROLEPTOANESTESIA. 17. Pueden producir rigidez de la pared torácica y laríngea: OPIOIDES. 18. Es el anestésico IV más popular, ‘‘tipo‘‘ jaja: PROPOFOL, (ya sabes matas a Michael y te haces famoso). Fuera de la tragedia… siempre ha sido el que se usa más.

Le habrá entrado también a la cocaína? Jajaja 19. Se usa para inducción y mantenimiento de la anestesia como parte de técnicas de anestesia balanceada o intravenosa total y es el AGENTE IDEAL PARA LA CIRUGIA AMBULTARIA, tipo ya sabes: PROPOFOL. 20. Efecto secundario más frecuente del propofol en dosis súbita: DOLOR EN EL SITIO DE INYECCION. 21. Abordaje más eficaz para quitar el dolor del propofol: LIDOCAINA. (En mezcla con el propofol o previamente). 22. Anestésico que causa insuficiencia suprarrenal: ETOMIDATO (porque inhibe la estereidogénesis, baja los niveles de cortisol.) 23. Pacientes en los que se usa etomidato: Pacientes con RESERVA CARDIOVASCULAR LIMITADA. 24. Es el UNICO anestésico IV que posee propiedades anestésicas y analegésicas, así como la capacidad de producir estimulación cardiovascular relacionada con la dosis: CETAMINA. 25. Es una mezcla racémica de DOS isómeros ópticos: CETAMINA. 26. Anestésicos volátiles que son líquidos que se preparan en evaporizantes: ISOFLURANO, DESFLURANO Y SEVOFLURANO. Son los anestésicos inhalados más usados!! 27. 4 Etapas de la anestesia: 1. Analgesia 2. Excitación 3. Anestesia quirúrgica 4. Depresión bulbar. 28. El N20 jamás se usa sólo, siempre se combina con otros anestésicos volátiles o IV. 29. Los anestésicos volátiles raramente se usan como agente único excepto: NIÑOS. 30. Es el anestésico más usado en el contexto pediátrico: SEVOFLURANO. 31. La hipertermina maligna es un trastorno AUTOSOMICO DOMINANTE que puede aparecer en pacientes sometidos a anestesia general con AGENTES VOLATILES y RELAJANTES

MUSCULARES (ej. Succinilcolina). Se caracteriza por: inicio rápido de taquicardia, hipertensión, rigidez muscular intensa, hipertermia, hipercaliemia y desequilibrio acidobásico con acidosis. 32. La gente que está más expuesta a hepatotoxicidad por halotano son los OBESOS que han tenido MAS DE UNA exposición al halotano durante intervalos breves. Lo que produce se llama: HEPATITIS POR HALOTANO y puede ser tan cabrona que termine en trasplante hepático. -ACTIVADORES DE COLINORRECEPTORES E INHIBIDORES DE COLINESTERASA1. El EDROFONIO, un inhibidor de la colinesterasa, se ha usado para tratar TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES, en particular la TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA. 2. El uso de FISOSTIGMINA en pacientes con intoxicación por fármacos antimuscarínicos se restringe a pacientes con incremento peligroso de la temperatura corporal, o en caso de taquicardia supraventricular muy rápida. 3. La TACRINA tiene acciones anticolinoesterásicas y colinomiméticas que se ha usado para tratar formas leves o moderadas de ALZHEIMER. 4. Los inhibidores MAS SELECTIVOS de la acetilcolinesterasa son el donezepil, galantamina y rivastigmina. 5. El tratamiento del NICOTISMO AGUDO (intoxicación por nicotina) es sintomático. El exceso muscarínico -> ATROPINA, la estimulación del SNC -> anticonvulsivos parenterales como DIAZEPAM, bloqueo neuromuscular -> no responde a farmacoterapia, VENTILACION MECANICA. 6. Los parches, chicles, etc que se usan para dejar de fumar son agonistas parciales de los receptores nicotínicos α4β2. 7. Antes el glaucoma crónico era tratado con agonistas directos o inhibidores de colinoesterasa, ahora se usan bloqueadores β tópicos y derivados de prostaglandinas. 8. El GLAUCOMA DE ANGULO AGUDO es una urgencia médica, el tx inicial es un agonista directo con un inhibidor de colinoestara (Ej. Pilocarpina + fisostigmina). Una vez controlada la tensión intraocular y disminuido el peligro de pérdida de la visión sigue la Cirugía correctiva: IRIDECTOMÍA 9. En casos de ESOTROPIA POR ACOMODACIÓN (estrabismo causado por error de acomodación hipermétrope) se usan tanto para dx como para tx AGONISTAS. 10. De los ésteres colínicos el BETANECOL es el más chingón para: ILEO POSOPERATORIO, MEGACOLON CONGENITO, RETENCION DE ORINA después de operación o parto, VEJIGA NEUROGENA (porque te fregaste la médula espinal) y en ESOFAGITIS POR REFLUJO. ** Entre los inhibidores de colinoesterasa, el mejor para esos problemas es NEOSTIGMINA. **** IMPORTANTE: Debes tener la certeza que tu paciente NO TIENE OBSTRUCCION MECANICA AL FLUJO DE SALIDA. 11. Para tratar la XEROSTOMIA (boca seca) que es parte del sx de SJOGREN y por daño posradiación de las glándulas salivales se usa como primera opción CEVIMELINA (un agonista de acción directa). También se usa la PILOCARPINA. 12. En la MIASTENIA GRAVIS puedes usar INHIBIDORES de la colinoesterasa PERO NOOOO AGONISTAS DIRECTOS. Los que sólo tienen problemas en los músculos extraoculares les das sólo inhibidores. Si tienen debilidad muscular más extensa además les das INMUNOSUPRESORES (CORTICOESTEROIDES, CICLOSPORINA Y AZATIOPRINA). 13. El EDROFONIO se usa en la PRUEBA DIAGNOSTICA de miastenia gravis. 14. El TX A LARGO PLAZO de la miastenia gravis incluye PIRIDOSTIGMINA!!! Alternativas: neostigmina y ambenonio. Los efectos del tx muscarínico pueden controlarse con ATROPINA. 15. Los SIGNOS INICIALES predominantes del EXCESO MUSCARINICO: miosis, sialorrea, hiperhidrosis, constricción bronquial, vómito y diarrea. 16. INHBIDORES de colinoesterasa de ACCION CORTA: edrofonio (es un ALCOHOL, se une de forma breve, se usa en el tx inmediato de miastenia, no en el de largo plazo!!, es parenteral, no penetra en SNC). ACCION INTERMEDIA: neostigmina, piridostigmina (esos 2 son aminas cuaternarias y son muuy similares, la principal diferencia es la duración, la pirido dura 4 a 6 h y la neo de 2 a 4 h) y fisostigmina (amina terciaria, es importante porque este SÍ penetra SNC). Los 3 son CARBAMATOS. ACCION LARGA: ecotiofato (obsoleto, se usó en forma tópica para glaucoma, produce dolor en la mitad superior de la cara, uveítis y visión borrosa), malatión (insecticidas, inocuo en mamíferos y aves, ocasionalmente se usa como ECTOPARASITICIDA ), paratión (insecticidas peligrosos para todos los animales, en riesgo los agricultores y granjeros por exposición) y sarin (gas usado en guerra y terrorismo). 17. ESTERES DE COLINA: a. ACETILCOLINA / b. METACOLINA / c. CARBACOL / d. SBETANECOL. A y b son ésteres de ácido acético. C y d son ésteres de ácido carbámico. D es un agonista muscarínico, activa receptores M1, M2 y M3 en todos los tejidos periféricos, intensifica la secreción, la contracción del músculo liso (excepto el músculo liso vascular) y cambia la FC, no se difunde en SNC, se usa en vía oral y parenteral. C de CARBACOL es agonista muscarínico pero también nicotínico!!, se usa casi exclusivamente para glaucoma!!. 18. COLINORRECEPTORES: M1: Nervios, IP3 y DAG M2: Corazón, nervios, músculo liso. Inhibe cAMP y activa conductos de potasio. Acuérdense: el amor es de 2, te pone nervioso…).

M3: Glándulas, músculo liso y endotelio. IP3 y DAG. M4: SNC, inhibe cAMP. M5: SNC, IP3 y DAG. Nm: Tipo de Músculo, receptor de placa terminal. Pentámero. Conducto de despolarización iónica de sodio y potasio. Nn: Tipo neuronal, receptor ganglionar. Pentámero pero con otras subunidades. También es el mismo conducto de despolarización iónica de sodio y potasio 

*Repasen el cuadro de funciones por órgano del katzung (pag. 100) -ANTAGONISTAS DE LOS COLINORRECEPTORES1. Los antimuscarínicos están contraindicados en personas con glaucoma, en particular de ángulo cerrado. Incluso el uso sistémico puede desencadenar el cierre del ángulo. 2. Es mejor no emplearlos en pacientes con historia de hiperplasia prostática. Pueden amplificar los síntomas en pacientes con úlceras gástricas. NUNCA, JAMÁS se usarán los antimuscarínicos no selectivos para combatir la enfermedad acidopéptica. 3. Se usan a veces para disminuir la hiperhidrosis (sudoración excesiva), pero el alivio es incompleto porque hay afección de las glándulas apocrinas y no de las ecrinas. 4. En PARKINSON se usan Biperiden, orfenadrina, prociclidina, trihexifinidilo y el mesilato de BENZTROPINA (amina terciaria) (por si viene una pregunta de eliminación) 5. En OFTALOMOLOGIA: - Jamás se usarán antimuscarínicos para inducir midriasis, salvo que se necesite ciclopejía o acción duradera. Mejor se usan estimulantes de los adrenorreceptores α como la FENILEFRINA para explorar el fondo de ojo. - Para evitar las sinequias (adherencias) que se forman en la uveítis y la iritis, son útiles los preparados de larga duración, el mejor en esta indicación es HOMATROPINA. - En adultos y niños de mayor edad se usan los fármacos de acción más breve: TROPICAMIDA (6 h) y CICLOPENTOLATO (1 día). En niños pequeños a veces se necesita la ATROPINA (7 – 10 días) pero aguas, aumenta el riesgo de intoxicación. - Disminuyen el lagrimeo: ojos secos o arenosos. 6. El IPATROPIO es un análogo sintético de la atropina que se usa como fármaco inhalado en el ASMA. Se usa en forma de aerosol, por lo que tiene pocos efectos sistémicos  7. En personas con EPOC también se usa el ipatropio, pero también se puede usar el TIOTROPIO que tiene una acción broncodilatadora más larga y se puede administrar una vez al día.

8. El DOLOR DEL INFARTO AL MIOCARDIO suele acompañarse de descarga vagal refleja y puede deprimir las funciones del nodo SA o AV de manera que baje importantemente el gasto cardiaco. En estos casos se puede usar ATROPINA IV. En personas que tienen hiperactividad de reflejos del seno carotídeo y presentan lipotimia o incluso síncope por traer un collar muy ajustado, también se benefician de la atropina. 9. En las DIARREAS DEL VIAJERO, de las buenas, se usan combinaciones de opiode con antimuscarínico, el segundo es más que nada para que no se abuse del opiode. ATROPINA + DIFENOXILATO. 10. VIAS URINARIAS: - La IMIPRAMINA es un antidepresivo tricíclico con potentes acciones antimuscarínicas, que se ha usado para aminorar la incontinencia de ancianos internados en asilos geriátricos, peroooo origina notables efectos tóxicos en SNC, por lo que se está sustituyendo con PROPIVERINA. - Se han usado para la urolitiasis, para aplacar el espasmo ureteral doloroso, pero aún es debatible. - En la vejiga están los receptores M2 (inhibe la relajación por acción de la noradrenalina y adrenalina) y M3 (activación directa de la contracción). - OXIBUTININA tiene moderada selectividad por M3, se usa para aplacar el espasmo vesical después de operaciones en vías urinarias, como la prostatectomía. También es útil para frenar la micción involuntaria en personas con trastornos neurológicos como el caso de niños con meningomielocele. Puede ingerirse o instilarse directamente a la víscera. El TROSPIO tiene ventajas similares a la oxibutinina. La DARIFENACINA y SOLIFENACINA tienen una mayor selectividad por los receptores M3, tienen la ventaja de que pueden usarse una sola vez al día . La TOLTERODINA y FESOTERODINA también se pueden usar en adultos con incontinencia urinaria. Todos producen xerostomía  - En los casos de incontinencia que no responden con fármacos se puede usar la toxina A botulínica. 11. INTOXICACION POR COLINERGICOS: - Para revertir los efectos muscarínicos habrá que recurrir a una amina terciaria (NO CUATERNARIA) (De preferencia ATROPINA), para tratar los efectos en SNC y también en los periféricos, causados por los inhibidores organofosforados. - Compuestos de REGENERACION de colinoesterasa: PRALIDOXIMA y DIACETILMONOXIMA. La primera es la única aprobada por USA y es muy buena para regenerar la colinoesterasa de las uniones neuromusculares de músculo estriado. Es ineficaz en snc. Se administra en goteo IV. NO ES RECOMENDABLE para la anulación de la inhibición de los inhibidores de tipo carbamato (ej. Piridostigmina, neostigmina) - Existen 2 tipos por intoxicación de hongos: COMIENZO RÁPIDO: por Amanita muscaria y del género Inocybe, se tratan con atropina IV. COMIENZO TARDÍO: Amanita phalloides, A. virosa, Galerina autumnales o G. marginata. Los síntomas aparecen de 6 a 12 hrs después de la ingestión, hay muchísimo daño hepático y renal por las AMATOXINAS que inhiben la polimerasa de ARN. No funciona la atropina  12. ATROPISMO: - “Seco como un hueso, ciego como un murciélago, rojo como un betabel y loco como un demente“ Es decir: Xerostomía, midriasis, taquicardia piel caliente e hiperémica, agitación y delirio. - La atropina es extremadamente peligroso en niños y lactantes por los efectos hipertérmicos. FIEBRE POR ATROPINA. - TX SINTOMATICO!!! Mantas de enfriamiento, anticonvulsivos, etc. 13. Cuando hay intoxicación por antimuscarínicos de AMINAS CUATERNARIAS no se producirán los efectos de la atropina en SNC pero sí los signos periféricos que se producen por bloqueo parasimpático. El tratamiento incluye un inhibidor colinesterásico cuaternario como la neostigmina. (En el atropismo no sirven, y son peligrosos!!!) Para controlar la presión se usa fenilefrina. 14. Aminas cuaternarias para aplicaciones en tubo digestivo (enfermedad péptica, hipermotilidad): PROPANTELINA y GLUCOPIRROLATO. 15. Aminas terciarias para aplicaciones periféricas: PIRENZEPINA (enfermedad péptica), DICICLOMINA (enfermedad péptica, hipermotilidad). TROPICAMIDA (midriático, ciclopléjico) 16. La atropina bloquea en forma reversible las acciones colinomiméticas en los receptores muscarínicos, impide acciones como la liberación de IP3 y la inhibición de la adenilciclasa. Al actuar no diferencia entre los subgrupos M1, M2 o M3. 17. Atropina = HIOSCIAMINA. Escopolamina = HIOSCINA. Los isómeros l(-) son como mínimo 100 veces más potentes que los isómeros d(+). La escopolamina se usa en la cinetosis, tiene efectos más intensos en el snc y origina somnolencia en las dosis recomendadas, en personas sensibles: amnesia.