VOLUMEN 13 • NÚMERO 2 • ABRIL 2011

J ournal of C linical O ncology

A S C O

S P E C I A L

A R T I C L E

Resumen ejecutivo de la American Society of Clinical Oncology de la actualización de la Guía de práctica clínica sobre la utilidad de los fármacos modificadores del hueso en el cáncer de mama metastásico Catherine H. Van Poznak, Sarah Temin, Gary C. Yee, Nora A. Janjan, William E. Barlow, J. Sybil Biermann, Linda D. Bosserman, Cindy Geoghegan, Bruce E. Hillner, Richard L. Theriault, Dan S. Zuckerman y Jamie H. Von Roenn University of Michigan, Ann Arbor, MI; American Society of Clinical Oncology, Alexandria; Virginia Commonwealth University, Richmond, VA; University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE; Cancer Research and Biostatistics, Seattle, WA; Wilshire Oncology Medical Group, Rancho Cucamonga, CA; Y-ME National Breast Cancer Organization; Lurie Comp Cancer Center of Northwestern University, Chicago, IL; National Center for Policy Analysis, Dallas; The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX; y Mountain States Tumor Institute, Boise, ID. Enviado el 3 de septiembre de 2010; aceptado el 13 de enero de 2011; publicado en Internet antes de la impresión en www.jco.org el 22 de febrero de 2011. Aprobado por el Consejo: 2 de diciembre de 2010. Nota del editor: Este artículo representa un breve resumen de la actualización completa de la Guía de práctica clínica de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y recoge las recomendaciones actualizadas con sucintos comentarios sobre la literatura relevante para cada una. La Guía completa, que incluye análisis detallados de la literatura, información sobre la metodología y todas las referencias citadas, más un suplemento de datos con tablas de evidencia utilizados por el Comité de Actualización para formular estas recomendaciones, está disponible en www.asco.org/ guidelines/bisphosbreast. Autor para la correspondencia: American Society of Clinical Oncology, 2318 Mill Rd, Suite 800, Alexandria, VA 22314; correo electrónico: guidelines® asco.org. © 2011 de la American Society of Clinical Oncology 0732-183X/11/2909-1221/S20.00 DOI: 10.1200/JCO.2010.32.5209

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Objetivo Actualizar las recomendaciones sobre la utilidad de los fármacos modificadores del hueso en la prevención y el tratamiento de los eventos óseos (EO) en pacientes con cáncer de mama metastásico y metástasis óseas. Métodos Una búsqueda bibliográfica en MEDLINE y la Cochrane Collaboration Library identificó estudios relevantes publicados entre enero de 2003 y noviembre de 2010. Los objetivos de interés principales eran los EO y el tiempo hasta EO. Los objetivos secundarios eran los acontecimientos adversos y el dolor. Un Comité de Actualización examinó la literatura y reevaluó las recomendaciones anteriores. Resultados Se modificaron las recomendaciones para incluir un nuevo fármaco y se añadió una recomendación sobre la osteonecrosis de la mandíbula. Recomendaciones El tratamiento con fármacos modificadores del hueso se recomienda únicamente para pacientes con cáncer de mama y evidencia de metástasis óseas; se recomiendan denosumab 120 mg por vía subcutánea cada 4 semanas, pamidronato 90 mg intravenoso durante no menos de 2 horas o ácido zoledrónico 4 mg durante no menos de 15 minutos cada 3 o 4 semanas. No hay evidencia suficiente que demuestre que un fármaco modificador del hueso es más eficaz que otro. En las pacientes con aclaramiento de creatinina sérica calculado mayor de 60 mg/min no es necesario cambiar la dosis, el tiempo de infusión o el intervalo de la administración de bisfosfonatos. Hay que determinar la creatinina sérica antes de cada dosis. Todas las pacientes se deben someter a una exploración dental y un tratamiento odontológico preventivo adecuado antes de recibir fármacos modificadores del hueso y deben mantener una salud bucal óptima. Hay que aplicar las normas asistenciales actuales de tratamiento del dolor óseo oncológico al comienzo del dolor, en conjunción con el inicio del tratamiento con fármacos modificadores del hueso. No se recomienda utilizar marcadores bioquímicos para supervisar el uso de fármacos modificadores del hueso.

INTRODUCCIÓN

La American Society of Clinical Oncology (ASCO) publicó por primera vez una Guía de práctica clínica basada en la evidencia sobre el uso de bisfosfonatos en el cáncer de mama en el año 20001a. La Guía se actualizó en 20031b. En la versión actual de la Guía se usa el término fármacos modificadores del hueso para reflejar el reconocimiento por parte del Comité de Actualización de nuevos tipos de fármacos, entre

ellos los inhibidores de los osteoclastos como denosumab, y de otros que estén disponibles, en su caso, en futuras actualizaciones de la misma. Como resultado de los cambios en este campo clínico, el alcance de la Guía se ha reducido al uso de fármacos modificadores del hueso en pacientes con cáncer de mama metastásico. En otra actualización se examinará la utilidad de los fármacos modificadores del hueso como tratamiento adyuvante del cáncer de mama y medicación para la osteopenia aso-

Journal of Clinical Oncology, Vol 29, N.º 9 (Marzo 20), 2011: pp. 1221-1227

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Van Poznak y cols.

ciada al tratamiento. Obsérvese que el término bisfosfonato que se empleaba en algunas recomendaciones en la versión de 2003 (Recomendaciones 1, 2, 4, 6 y 7) se ha sustituido por el término fármaco modificador del hueso.

cio clínico debe tener también en cuenta el estado funcional general de la paciente, sus preferencias y el pronóstico global.

Tipo de actualización

Esta Guía ha sido revisada y aprobada por el Journal of Clinical Oncology y el Comité de Guías de Práctica Clínica y el Consejo de Directores de la ASCO.

La Guía es una actualización. Se trata de una actualización debida al descubrimiento de alguna nueva evidencia en una revisión sistemática y a la modificación o adición consiguiente de determinadas recomendaciones1c. La mayoría de las recomendaciones coinciden con las de la versión de 2003 para el cáncer de mama metastásico. No se dispone de datos adicionales sobre la dosis, el intervalo de dosis ni la duración del tratamiento con fármacos modificadores del hueso. La Guía actual añade una recomendación relativa a la osteonecrosis de la mandíbula (ONM), trastorno identificado con posterioridad a la elaboración de la versión de 2003. La Guía también examina los datos de un nuevo fármaco modificador del hueso, denosumab. Hay nuevos datos sobre el bisfosfonato ibandronato. Sin embargo, en el momento de la publicación este último no estaba aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de EEUU para las metástasis óseas del cáncer de mama. En cada una de las recomendaciones, el jui-

METODOLOGÍA

Estrategia de búsqueda bibliográfica Para elaborar esta Guía se hicieron búsquedas bibliográficas informatizadas en MEDLINE y en la Cochrane Collaboration Library. Las búsquedas se refirieron a los estudios publicados en inglés entre enero de 2003 y el 15 de julio de 2009 para abordar cada una de las preguntas de la Guía original; además se hicieron búsquedas de los acontecimientos adversos. Se efectuó asimismo una búsqueda adicional de ensayos aleatorizados y controlados (EAC) de eficacia y de estudios de casos y controles o de cohortes sobre acontecimientos adversos publicados entre julio de 2009 y noviembre de 2010. Las cifras específicas de estudios identificados en la búsqueda bibliográfica, los términos de la búsqueda y un diagrama QUORUM están disponibles en Internet en la Guía

LO ESENCIAL ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA DE LA ASCO

Utilidad de los fármacos modificadores del hueso (FMH) en el cáncer de mama metastásico Intervención • Fármacos modificadores del hueso (FMH), incluidos los bisfosfonatos

Audiencia destinataria • Oncólogos clínicos, oncólogos radioterápicos, oncólogos quirúrgicos, médicos de cuidados paliativos

Recomendaciones fundamentales • Los FMH se recomiendan para las pacientes con cáncer de mama metastásico y evidencia de destrucción ósea. • Denosumab 120  mg por vía subcutánea cada 4  semanas; pamidronato 90  mg por vía intravenosa (IV) durante no menos de 2 horas cada 3 ó 4 semanas; o ácido zoledrónico 4 mg IV durante no menos de 15 minutos cada 3 ó 4 semanas • No se recomienda ningún FMH concreto en vez de otro. • En las pacientes con aclaramiento de creatinina >  60  ml/min no es necesario modificar la dosis, el tiempo de infusión ni el intervalo; hay que determinar la creatinina con cada dosis de bisfosfonato intravenoso. • En las pacientes con aclaramiento de creatinina  60 ml/min no es necesario ningún   modificado el umbral de   renal