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Resultados y conclusiones del estudio clínico sobre la adaptación de lentes de contacto para présbitas (I) Sara Bueno Fernández, OC nº 3.877*; María Luisa Sánchez Rodríguez*; Mercedes Villanueva Merino, OC nº 9.337*., Jesús Merayo Lloves, OC nº 14.728*.

Presbicia y lentes de contacto La presbicia es la incapacidad para acomodar asociada al crecimiento y que lleva a una pérdida casi total de la acomodación en torno a los 50 años. Desde las primeras etapas de la vida tiene lugar una pérdida gradual de la acomodación dependiente de la edad. La medición objetiva de la acomodación muestra una disminución lineal de aproximadamente 2 a 3 dioptrías por década de vida, por lo que se llega con una pérdida casi total hacia los 50–51 años. La presbicia supone la pérdida total de una función fisiológica, en un momento en el que apenas han transcurrido dos terceras partes de la vida y en el que las personas afectadas se encuentran aún en plenitud de facultades para enfrentarse al mundo laboral. Los problemas derivados de la presbicia (el uso de gafas, la astenopía o fatiga, la migraña, etc.) provocan gran cantidad de problemas, molestias y costes económicos. Debido a la elevada prevalencia de la presbicia (100%) en personas mayores de 50 años y a los elevados costes económicos y socia-

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les que conlleva, se está haciendo un importante esfuerzo para conseguir solventar este problema asociado al envejecimiento y que hasta el momento no tiene ninguna forma de prevención o tratamiento. Actualmente se puede compensar a los présbitas mediante métodos ópticos o quirúrgicos. En ambos casos se logra una visión lejana y próxima funcional. Las lentes de contacto se empezaron a utilizar en los años 70, y hay un gran número de personas que empezaron entonces a ser usuarios lentes de contacto, con quince o veinte años, crecieron usando lentes de contacto, las han seguido usando toda la vida, y que ahora, que son o empiezan a ser présbitas, quieren seguir usándolas (las generaciones del baby boom tienen ahora entre 39 y 58 años). Por eso ha aumentado la demanda de esas lentes, y la apuesta de la industria por ese segmento del mercado, que además es el que cuenta con el poder adquisitivo más elevado. De todas formas, aunque el porcentaje de présbitas es elevado (según las estadísticas, en toda Europa son el 51% del total de personas que precisan algún tipo de corrección visual, y este porcentaje va en aumento por el envejecimiento de la población), la lente de contacto para corrección de la presbicia no es una lente, hoy por hoy, para todos los présbitas, sino que estos deben ajustarse a un perfil determinado. Por eso es por lo que es preciso hacer una primera selección: los resultados obtenidos de la práctica de este tipo de adaptaciones demuestran que una de las mejores maneras de prevenir fracasos es eliminar a los candidatos no adecuados antes de empezar. ● Primero: es importante considerar una serie de características físicas y fisiológicas que son típicas del paso de los años. Algunas de ellas son la reducción de la calidad y la cantidad de lágrima, pupilas más pequeñas, flacidez de los párpados, disminución de la sensibilidad corneal y disminución de la agudeza visual (debida al desarrollo de

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cataratas, degeneración macular u otras causas relacionadas con el envejecimiento). Todo ello puede contribuir a un fracaso de la adaptación. ● Segundo: es necesario revisar las características personales y las demandas visuales del présbita. El factor más importante para el éxito es una fuerte motivación para usar lentes de contacto, seguido de una información clara, y aceptada por el paciente, sobre las características y las potenciales limitaciones visuales que puede tener una lente de contacto para presbicia. Los mejores candidatos serán aquellos que estén dispuestos a aceptar alguna imperfección en su visión, ya que sus demandas no son excesivas en este aspecto. ● Tercero: comprobar una vez más, si es necesario, la refracción del paciente. Cuando trabajemos con pequeños astigmatismos se hará la refracción con el equivalente esférico para lejos, y sobre esa potencia se ajustará la adición. A veces, será preciso hacer una nueva refracción, en el transcurso de la cual prestemos especial atención a detalles como la sensibilidad de cada paciente a pequeños cambios en la potencia, ya que esto puede ser una dificultad para adaptar este tipo de lentes. Suelen funcionar mejor aquellos casos que requieren una corrección para lejos de +/- 1,00 D. Los présbitas emétropes no siempre son los mejores candidatos. También serán malos candidatos los que necesiten poca o nada corrección para lejos y mucha adición. En ambos casos, las imperfecciones que puedan tener las lentes de presbicia quedarán especialmente patentes. Debido también a estas limitaciones de las lentes, las personas que tengan, con gafas o lentes monofocales, una agudeza visual corregida por debajo de la unidad (20/20), o los astigmatismos por encima de 0,75 dioptrías serán también malos candidatos, y también los ojos vagos o amblíopes. Debemos tener un completo arsenal de posibilidades para poder ofrecer la mejor en cada caso, y por tanto, la mejor calidad de visión a los présbitas, y esto puede pasar por utilizar, desde la combinación de gafas para cerca sobre la lente de contacto, monovisión, monovisión modificada, lentes bifocales o multifocales blandas y lentes bifocales o multifocales RGP (rígidas gas permeable). Veremos, en el desarrollo de la presente memoria, como utilizar cada una de estas opciones. El número de lentes de contacto de este tipo que constituye la oferta actual está en constante crecimiento, lo cual puede abrir nuevas posibilidades para satisfacer las necesidades de un número cada vez más elevado de présbitas, ya sean antiguos o nuevos usuarios de lentes de contacto. En concreto, en España actualmente se están comer-

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cializando, para corrección de la presbicia, seis tipos de lentes bifocales y multifocales RGP y quince tipos de lentes de contacto blandas (todas ellas también bifocales o multifocales), éstas últimas disponibles en modo de uso tradicional o convencional, así como desechables diarias, semanales o mensuales. Esta oferta de lentes está formada por una diversidad de diseños y de materiales que pretenden llegar a solucionar no sólo los problemas de visión de lejos y de cerca de los présbitas, sino además aportarles las mejores condiciones de comodidad no solo durante el uso de la lente sino en el proceso de limpieza y mantenimiento. Se realizó un estudio de análisis de resultados aplicando un mismo protocolo de adaptación y adaptando una misma lente en una serie de adaptaciones realizadas en diferentes gabinetes de toda la geografía española. Lentes bifocales y multifocales de visión simultánea o de no traslación ●

Qué son

Para entender el principio en que están basadas estas lentes hay que recordar que poseemos, en mayor o menor proporción “la característica o habilidad del cerebro para poder diferenciar, escoger e interpretar la imagen más nítida de todas las que puedan estar enfocadas en retina en un momento dado”.

Se basan en el hecho de que el sistema visual, si recibe simultáneamente dos imágenes en la retina selecciona la más nítida de las dos, y suprime la otra. No se debe confundir con la monovisión, en la que era una sola imagen la que se formaba en la retina de cada ojo. Las lentes de visión simultánea tienen diferentes potencias en su zona óptica, pero a diferencia de los diseños de traslación, las zonas de diferente potencia están simultáneamente en frente de la pupila. Las primeras lentes de este tipo que se hicieron datan de 1957 (De Carle). Eran lentes rígidas, con dos radios de curvatura en la cara interna de la zona óptica, y producían lo que en principio se llamó “bivisión”, es decir, la superposición de dos imágenes, una nítida y otra borrosa.

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Cuando el paciente mira de lejos, la nítida es la lejana, y la borrosa la próxima, y viceversa cuando mira de cerca. Este inconveniente resultó no serlo tanto en muchos de los casos, ya que aunque la visión era menos clara que con una lente convencional, era más que aceptable, e incluso en muchos de los casos, se dejaba de percibir rápidamente la segunda imagen superpuesta. ●

Cómo funcionan

En estas lentes, la luz que entra en el ojo, al atravesar zonas con diferente potencia en la zona óptica, forma en retina más de una imagen simultáneamente, unas enfocadas y otras desenfocadas, y de la misma manera que en la monovisión, es el córtex visual del cerebro, quien debe actuar como un filtro, seleccionar la imagen nítida de entre las que recibe, y suprimir el resto.

Diámetro pupilar en condiciones de baja iluminación.

Pero a diferencia de la monovisión, no se produce la reducción de la estereopsis en estas lentes, ya que ambos ojos aportan imágenes enfocadas y desenfocadas de manera simultánea. Con estas lentes no se precisa traslación para obtener el foco que se desea, sino que los diseños de visión simultánea al enfrentar a la pupila al mismo tiempo áreas de diferente potencia, para lejos y para cerca, proporcionan una visión en forma continua y sin interrupciones o saltos de imagen. No se necesita con estas lentes, mantener una determinada posición de la cabeza, aunque, sin embargo, los resultados que se obtienen difieren mucho según la iluminación en cada momento, debido a los diferentes diámetros de la pupila de entrada que esto condiciona. ●

Diseños y materiales

Existen lentes de contacto de visión simultánea disponibles en materiales blandos o rígidos, con una amplia gama de hidratación en las blandas y de Dk en las RGP, dependiendo del uso que se vaya a hacer de las lentes (convencionales, reemplazo frecuente o desechables). En cuanto a los

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diseños, se diferencia entre concéntricas, asféricas o difractivas, dependiendo de cómo sea la distribución de las áreas de diferente potencia en la zona óptica.

a) Lentes Concéntricas de visión simultánea. Estas lentes alternan en la zona óptica una o más secciones circulares con la potencia de lejos y la de cerca. Los diseños concéntricos se denominan centro-lejos o centro-cerca, según cual sea la potencia que se encuentra en la porción central de la zona óptica, la de lejos o la de cerca. Teóricamente, los miopes funcionaran mejor con un diseño centro-lejos, ya que se potencia la visión de lejos, y los hipermétropes, al contrario, obtendrían mejores resultados con diseños centro-cerca. Además del clásico centro-lejos o centro-cerca, hay diseños que combinan una zona central para lejos o cerca y alrededor una serie de anillos concéntricos alternativamente de cerca y de lejos. La razón de este tipo de diseño es proporcionar una mayor cobertura pupilar para ambas distancias, y así optimizar el funcionamiento de la lente en cualquier intensidad de iluminación ambiental, reduciendo la dependencia pupilar de los diseños concéntricos. b) Lentes asféricas o multifocales de visión simultánea. Las lentes asféricas utilizan un trazado de curva asférica en la superficie anterior (frontal) o posterior de la lente de contacto para crear un efecto multifocal. Generalmente, cuando se trata de una superficie asférica frontal se trata de lentes centrocerca, y las esféricas posteriores son centro-lejos. Cada tipo tiene sus características, los diseños centro-cerca favorecen la visión en las distancias intermedias y de cerca, mientras que las centrolejos proporcionan mejor foco para lejos. c) Lentes difractivas. El diseño de estas lentes incorpora en su cara o superficie interna, una placa de fase, en forma de anillos concéntricos, que distribuye homogéneamente la

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luz en dos focos: uno que corresponde a la potencia de lejos y otro a la de cerca. El efecto bifocal de una lente difractiva se consigue provocando la formación simultánea de un foco de lejos (efecto refractivo) y uno de cerca, por el efecto de la retícula difractiva o placa de fase que lleva la lente. La lente empleada en las adaptaciones del presente estudio es una lente de visión simultánea y diseño multifocal, fabricada íntegramente por el método de torneado, en los talleres que la empresa colaboradora en el presente estudio, tiene en Madrid. La lente de contacto, que se comercializa con el nombre de VERAPRESBY, corresponde a un diseño de lente multifocal, para corrección de la presbicia, disponible en modalidad de lente permeable a los gases (Dk 30) y en la de lente blanda (HEMA 38%). Se seleccionó esta lente para la realización del presente estudio por la amplia gama de parámetros y materiales de fabricación de que dispone, que no es siempre posible en otros diseños para corrección de la presbicia que hay en el mercado, y que nos asegura que ningún paciente se quede fuera del estudio debido a limitaciones en la fabricación de la lente.

Estas lentes son de visión simultánea, con la zona óptica dividida en dos zonas concéntricas, la central para visión lejana, en el caso de los miopes y para visión cercana en las lentes para hipermétropes (salvo que se solicite de otra manera, ya que no hay limitaciones en la fabricación). En la zona periférica de la zona óptica se encuentra la progresión. La cara externa es, en ambos tipos de lente, una curva asférica progresiva, responsable de la adición. La cara interna en las lentes blandas es una superficie bicurva y en las RGP es una superficie tricurva. Disponibilidad de la lente: aunque en principio no hay limitaciones en la fabricación, se informa a los adaptadores de la disponibilidad de la lente. Se cubre con estos parámetros prácticamente la totalidad de medidas y potencias que se puedan solicitar para fabricar las lentes. No obstante, si en algún caso las características de la lente sobrepasan la disponibilidad, y previa consulta al departa-

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mento de producción del laboratorio fabricante, se puede pedir una lente que exceda de esta disponibilidad inicial. ●

Para quien está indicado

Es importante conocer las necesidades visuales y las expectativas de los posibles candidatos. Si sus demandas de visión pasan por tener una visión perfecta a todas las distancias y en todo momento, probablemente no estarán satisfechos. Esto se debe aclarar ya que probablemente, no existe método de corrección de la presbicia actualmente, ni con lente de contacto ni con lente oftálmica, que pueda proporcionarlo. La cirugía refractiva nos ha demostrado que conseguir una visión perfecta no es el factor necesario para conseguir el éxito de una corrección. Un diseño multifocal no necesariamente tiene que proporcionar una visión perfecta al paciente durante todo el tiempo, sino que debe cubrir las necesidades específicas de visión durante el tiempo de uso de la lente, ya sea trabajando, haciendo una actividad deportiva o durante el tiempo de ocio en un fin de semana. Serán los candidatos idóneos para una corrección con lente de visión simultánea sujetos présbitas de cualquier edad, que precisen corrección a dos o más distancias constantemente y que puedan ceder cierta calidad de visión de lejos y/o de cerca. Generalmente se consigue una buena visión de lejos con estas lentes, y de cerca el diámetro pupilar a veces limita los resultados por que se producen halos, visión borrosa o imagen fantasma (percepción de la imagen desenfocada, da la sensación, para visión de cerca, que las letras se levantan del papel). No son buenos candidatos las personas que trabajan en ambientes oscuros, o de poca luz o por la noche. No se recomiendan para conducción nocturna. ●

Ventajas de los diseños de visión simultánea

Dependen menos de la anatomía ocular y no precisan estabilidad rotacional, lo cual simplifica el proceso de adaptación. Tampoco hay traslación ni saltos de imagen: se forman las dos (o más) imágenes a la vez. No hay proceso de instrucción al paciente sobre postura de la cabeza para visión próxima. No hay que tener en cuenta la posición del eje visual y de la cabeza y además es posible ver la tarea de cerca en todos los campos de mirada, lo cual en las de traslación está limitado, y se precisa dirigir el eje de la mirada hacia abajo, y solamente en el plano inferior.

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No hay que adaptar la lente abierta o plana, con lo que la visión es más estable y la lente más cómoda para el usuario. No se produce la pérdida de estereopsis que se produce en la monovisión, ya que imágenes de cada una de las distancias proceden de ambos ojos, aunque sí persiste el problema de que pueden aparecer durante la adaptación y en ocasiones debido a determinadas condiciones de iluminación, efectos no deseados, como las imágenes fantasma y la visión borrosa o de niebla. ●

Inconvenientes de los diseños de visión simultánea

Menor calidad de visión por superposición de imágenes (hasta que se deja de percibir la imagen fantasma) y pérdida de luminosidad (pérdida de sensibilidad al contraste). La luz que se ha empleado en formar la imagen o imágenes que se suprimen, resta luminosidad a la imagen que se ve, y eso es lo que reduce la sensibilidad al contraste.

Imagen fantasma

Precisa un buen centrado, pues si se descentran, la agudeza visual empeora. Incluso en ocasiones, las lentes tienen una movilidad tan escasa, que si se tratase de un caso de lentes monofocales, se consideraría “casi” como de lente cerrada. Es debido a que si la lente se mueve en exceso, su rendimiento en visión simultánea se reduce, pudiendo incluso en el extremo, llegar a comportarse como una lente de traslación o segmentada. Excesiva dependencia del diámetro pupilar: este factor es de vital importancia, ya que además de la reacción pupilar a la luz, la contracción es una respuesta normal en la acomodación/convergencia. Las pupilas que, en condiciones normales de iluminación (condiciones mesópicas) tienen más de 4 milímetros de diámetro, al estar en condiciones de menos iluminación y dilatarse producen la for-

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mación de fenómenos no deseados, como son los halos, destellos o brillos, descenso de agudeza visual por pérdida de sensibilidad al contraste y formación de imágenes fantasma. Método de trabajo La adaptación física de la lente de visión simultánea es, por lo general, más fácil que los diseños de traslación. La adaptación no difiere de la de una lente convencional esférica o asférica, pero con un movimiento más reducido y en la que el centrado es mucho más crítico. Si la lente se descentra, se inducen aberraciones que empeoran el resultado visual, pero se debe evitar una adaptación demasiado ajustada, que impediría un adecuado intercambio lagrimal. Para la realización del presente trabajo se confeccionó un protocolo de adaptación, que debía ser seguido por todos los centros participantes, con el objeto de minimizar los posibles fallos o errores debidos a seguir un criterio diferente al recomendado tanto en la selección del paciente como de la lente para cada caso. La adecuada metodología en la toma de una serie de medidas previas nos asegurará una tasa de éxito aceptable para estos casos. Algunas de ellas son las habituales en cualquier adaptación, entre otras: ● Refracción. ● Astigmatismo corneal (queratometría o topografía) ● Agudeza visual monocular y binocular de lejos y cerca. Otras serán más específicas para este tipo de lentes, y son fundamentales a la hora de adoptar un criterio adecuado de selección del paciente y de la lente más adecuada en cada caso: ● Diámetro pupilar bajo diferentes condiciones de iluminación. ● Ojo dominante. ● Equivalente esférico. El principio básico para este tipo de lentes debe estar basado en conseguir una completa corrección binocular para todas las distancias que cubra la lente (según si es bifocal o multifocal). A la hora de seleccionar la potencia de las lentes de visión simultánea es donde existen más se diferencias con la selección que se hace en las adaptaciones convencionales (potencia de la refracción en gafas con distometría si es preciso), diferencias que incluso se producen de unas lentes a otras de visión simultánea de diferentes fabricantes (y por tanto diferente diseño). En unos fabricantes se sugiere que se tome la potencia sin distometría (como es el caso de le lente VERABRESBY, objeto de la parte experimental de esta memoria) y luego se pida la adición de gafas aumentada en

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+0,25D (ver indicaciones de solicitud de la potencia de la lente en página 136 de esta memoria). En otros casos, como es el caso de la lente Focus de Ciba Visión, el fabricante recomienda utilizar lo que denomina “La fórmula mágica”, a partir de la graduación y adición para gafas. Se refiere a una tabla en la que directamente se indica cual es la lente para probar en cada caso, o en la lente Acuvue Bifocal de J&J , hallar la distometría de la potencia de lejos y según eso elegir la lente de prueba a partir de la “Tabla de adición” que proporcionan. Se consultaron diferentes fichas de adaptación para diseñar la ficha que se emplearía en el estudio. El objeto fue conseguir un modelo de ficha de trabajo cómodo y fácil de usar por los profesionales que participaran en las adaptaciones. En la elaboración del protocolo se crearon campos de recogida de datos sobre los siguientes aspectos: ● Salud general. ● Examen optométrico completo. ● Usuario o no usuario de lentes de contacto. ● En caso afirmativo: > Tipo de lente de contacto. > Tiempo de uso. > Manipulación y cuidado de las lentes. > Incidencias o problemas relacionados > Productos de mantenimiento. ● Necesidades visuales. ● Proceso de adaptación. > Lentes seleccionadas. > Cambios. > Signos y síntomas durante adaptación. ● Lentes definitivas. ● Satisfacción general en el uso de las lentes. El cuestionario de satisfacción final se realizó con preguntas cortas y escala de evaluación muy sencilla, para que fuese fácil de contestar por los pacientes en las revisiones y al final de la adaptación. Se elaboró para ello un cuestionario, que valora, en una escala de 1 a 5, los siguientes conceptos: comodidad con las lentes, facilidad de manejo, visión de lejos y visión de cerca. ● La puntuación dada en la escala de valoración significa: 1 Muy pobre. 2 Pobre. 3 Regular. 4 Bueno. 5 Muy bueno/Excelente.

Parámetros valorados fueron: > Comodidad. > Manejo. > Visión de lejos. > Visión de cerca. El cuestionario realizado cuenta con una introducción e indicaciones para la selección del paciente, ya que éste es el factor fundamental para conseguir una tasa de adaptaciones finalizadas con éxito, y de satisfacción final del usuario importante. Para ello el protocolo cuenta con un apartado de instrucciones precisas sobre aspectos relativos a esta selección, que aparece bajo el epígrafe “Consejos de adaptación” en el protocolo. Al realizar la anamnesis, el profesional determina, según el procedimiento de trabajo establecido en el protocolo, los casos que se adaptan al perfil requerido para realizar el estudio de adaptación, procede a informar al paciente sobre la posibilidad de corrección con lente de contacto multifocal y si este se muestra interesado, se inician las pruebas de adaptación. En cuanto a la solicitud de la lente más adecuada para cada caso, se puso a disposición de los adaptadores participantes en el estudio, durante la duración del mismo, de una línea de atención telefónica con el laboratorio, atendida por personal instruido al efecto, el cual se encargó de solicitar los datos necesarios para proceder al cálculo de la lente más adecuada. Esto significa que, aunque los contactólogos participantes están informados del procedimiento de cálculo de la lente en cada caso, no lo realizan ellos directamente, sino que este cálculo lo realiza el laboratorio fabricante, simplemente como un filtro más para la prevención de errores o diferencias de criterio entre los adaptadores, que puedan afectar a los resultados del estudio. Este cálculo se realiza tanto para la selección de la potencia de la lente a fabricar como de su radio base, y tanto para las adaptaciones de lentes blandas como para las RGP. El estudio realizado corresponde al tipo de estudio de análisis de datos (outcome analysis). Participaron en él treinta centros de adaptación de lentes de contacto procedentes de toda la geografía española, durante tres meses, y los resultados obtenidos fueron los siguientes.

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* Datos de los autores: Sara Bueno, DOO, Lda. en Ciencias Biológicas, FIACLE; María Luisa Sánchez Rodríguez, DOO, Lda. en Farmacia; Mercedes Villanueva Merino, DOO, Lda. en Farmacia, FIACLE; Jesús Merayo Lloves, DOO, oftalmólogo. Los autores de este artículo desarrollan su labor profesional como profesores de Óptica y Optometría de la Universidad San Pablo CEU.

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