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RESUMEN TERAPÉUTICO DE ACTUALIDA TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS VASCULARES PERIFÉRICOS DE LOS DIABÉTICOS

J. L. RODRÍGUEZ-MIÑÓN Servicio de Nutrición y Endocrinología. Clínica Médica Universitaria. Prof.: C. JIMÉNEZ DfAZ

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J. Hace mucho tiempo que se cayó en la cuenta de que, la existencia simultánea de diabetes y arterioesclerosis en un mismo sujeto. n o era deb ido a simple coincidencia de dos padecimientos por lo demás muy frecuentes, pero ha sido necesario entrar de lleno en la era insulínica de la diabetes para que al permitírseles a estos enfermos vivir más se haga patente la relación tan íntima y dependiente que entre la diabetes y arterioesclerosis existe. Las estadísticas de todos los autores se muestran conformes en señalar una proporción mayor de arterioesclerosis y una aparición más precoz de la misma entre los diabéticos que entre los que no lo son. Por lo demás, el cuadro clínico y el tratamiento de los trastornos vasculares periféricos producidos por la arterioesclerosis, no difieren en lo esencial cuando a ésta se añade la diabetes. Solamente las medidas dietéticas necesarias en esta segunda modalidad y las indicaciones de la insulinoterapia dan un sello característico a la terapéutica de la esclerosis vascular periférica de los enfermos diabéticos. Tanto nos hubiera dado encabezar este artículo con el título de "Profilaxis y tratamiento de la gangrena diabética" porque todos aquellos fenómenos de claudicación, frialdad, hormigueos, etc., que luego serán analizados más en detalle, sí merecen nuestra detenida atención es en cuanto se nos manifiestan , generalmente, como heraldos de una gangrena que puede. h.acer su apa!ición en cualquier momento. El objetcvo del médcco ante un diabético con trastornos vasculares de los miembros debe ser im'!edir la aparición de !a gangrena y, en el caso de que esta se produzca, evttar en lo posible su infección. A nosotros nos corresponde ahora comentar los medios de que disponemos para ｬ･ｾ｡ｲ＠ este doble objetivo, pero antes, creo útil hacer un brevísimo recordatorio de los factores etiológicos anatomía y

cuadro clínico del trastorno vascular perifén. con una frecuencia del 3·3 por 1 oo (JOSLili por I o o (U?o.iBER) y 1 4 por 1 o o (BERTRA.\1 t pañan a la diabetes.

II. La esclerosis vasculJr como pr0eeso C; rativo. es en cierto m odo. el resultado de b lución .fisiológica que el orga nismo experillll! el transcurso de los años. No quiere decir n: la edad sea la causa de estos cambios. ya quen: personas jóvenes con manifestaciones de esd::: j unto a ot ras de edad avannda con muy síntomas de la misma. Lo que parece muy p: es que estos cambios sufridos por las arterw secundarios a múltiples factores que influyt;. individuo durante el curso de su vida. La cak cíón arterial es considerada por L ANSBURY y Bí como un proceso normal en la gente vieja qt tiene significación clínica en ausencia de oclll: De aquí que lo que nos interese conocer sean a: llos factores capaces de adelantar o acelerar este ceso degenerativo que en condiciones fisiológic: tiene por qué producir trastornos que pongan r. ligro la vida. Como en todos los procesos de etiología ｯｾ＠ también aquí son numerosos los hechos acru: de responsabilidad en el desarrollo del tras:· vascular: infección focal. aumento de adren• colesterina y grasa en la sangre, alcohol. ｟ｴ｡ｾ＠ alteraciones de la dieta, hiperglucemia, ｨＱｰｾ＠ sión etc. El porqué la diabetes predispone l la arttr clerosís no puede ser contestado catE>góricamt aunque es indudable la acción favorecdora que ne esta enfermedad metabólica sobre la deger ción vascular. La diabetes leve abandonada ｾｯ＠ tamiento, cuando recae en sujetos obesos ｾ＠ opinión de DUNCAN, el factor etiológico mas portante para el desarrollo de la artcrioescler, Otras influencias predisponen tes, tales ｣ｯｾ＿＠ b. perlipemia, hípercolesterínemia e hipertens1onA• rial pueden o no existir simultáneamente. r este punto de vista, la falta de relación obser entre la gravedad de la diabetes y el ｴｲ｡ｾｯｮ ｯ＠ ｾﾡＮ＠ lar. Más bien puede afirmarse que este ｾｬｴ￭ ｾ＠ particular la gan grena, suelen ser comphcaclO: los diabéticos en situación met abólica no graiD interesante también la observación hecha par su• CAN de que cuando la gangrena recae en ·

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TOMO XIV NúM&RO S

TRASTORNOS VASCULARES PERIFÉRICOS DE LOS DIABÉTICOS

delgados, suelen éstos tener con mucha frecuencia un:l historia previa de obesidad. RAVINOWITCH encuentra cifras altas de colesterinemia con más fre｣ｵｾｮｩ｡＠ en la arterioesclerosis diabética que en la no diabética y ello nos hace pensar con otros autores que el aumento de la colesterina en la sangre sea un factor, quizás de los más importantes. entre los que actúan de lazo de unión entre la arterioesclerosis y la diabetes.

lll. WINTERNITZ, THOMAS y LE COMTE suponen que la arterioesclerosis es una reacción del tejido a agentes desconocidos bien sean tóxicos o infecciosos. El sistema arterial es, considerado por estos autores, como un órgano capaz de responder al estímulo etiológico aumentando la corriente sanguínea a través de los vasavasorum. Esto da lugar a hemorragias intramurales con depósito de colesterina y calcio. Sin embargo, el criterio general que domina y al que todavía nosotros permanecemos fieles, considera la arterioesclerosis como un proceso, no reacciona! en el sentido de los autores citados, sino secundariamente degenerativo. No existe una arterioesclerosis diabética propiamente dicha como tipo degenerativo vascular diferente al que se encuentra en la arterio･ｳ｣ｬｾｲｯｩ＠ en general. Bien es verdad que no todos los tipos de arterioesclerosis descritos acompañan con la misma frecuencia a la enfermedad diabética. Lo qu_e ｳｾ＠ ve más a menudo es el acúmulo de grasa en la Intima que se acompaña de una proliferación del ｾ･ｪｩ､ｯ＠ conjuntivo; la luz del vaso se estrecha, se calctfican las placas ateromatosas y la túnica media. Puede, por este mecanismo llegarse a la obstrucción completa. pero es característico de este estado, la fragmentación laminar y distensión de la íntima que al favorecer la trombosis completa b obstrucción. No existen, por el contrario, manifestaciones de endarteritis y es posible que la presencia de colesterina en exceso no sea ajena a la falta de procesos inflamatorios de la íntima. El depósito de colesterina en la íntima y la calcificación de la media sugieren un trastorno metabólico y DUNCAN afirma que la ateroesclerosis en una arteria muscular con o sin calcificación de la media es siempre muy sospechosa de diabetes. Puede llegarse a la conclusión, como resumen de lo ｾ［｣ｰｵ･ｳｴｯ＠ en líneas anteriores, de que la compli｣ｾｊｯｮ＠ más frecuente de los diabético