Rev. Arg. Res. Cir 2013; 18(2):25 -30.

ABDOMEN ABIERTO Y CONTENIDO: ¿ES LA PERITONITIS DE ORIGEN FECAL MÁS GRAVE QUE LA PURULENTA? CONTAINED OPEN ABDOMEN –IS FAECAL PERITONITIS WORSE THAN PURULENT PERITONITIS?

RESUMEN El abdomen abierto y contenido (AAC) es una complicación de la cirugía abdominal moderna. Actualmente existen pocos trabajos que comparen el AAC por peritonitis de origen purulenta vs fecaloidea. El siguiente estudio comparó la morbi-mortalidad de 21 pacientes divididos en dos grupos: abdomen abierto y contenido por peritonitis de causa fecaloidea (P.F.), y aquellos con peritonitis purulenta (P.P.), ingresados a terapia intensiva del Hospital Italiano de Córdoba. Se comparó edad (P.P.) 65,1 + 4 y (P.F.) 72,3 + 3; APACHE II (P.P.) 18,4 + 2 y (P.F.) 21,2 + 2; fallo multiorgánico (P.P.) 50% y (P.F) 70%; uso de ostoma (P.P) 36,3% y (P.F) 80%; mortalidad (P.P.) 80% y (P.F) 100%; sobrevida con AAC en días (P.P) 9,2 + 3 y (P.F.) 12,8 + 4 Se demostró que no existen diferencias significativas en la mortalidad entre ambos grupos, independientemente de la causa de la misma. Sin embargo, a pesar que los pacientes con peritonitis fecal tuvieron un APACHE II mayor y un mayor porcentaje de fallo multiorgánico que los con peritonitis purulenta, sobrevivieron un mayor número de días con el ACC (28%). Sí se encontraron diferencias significativas en el empleo de ostoma, el cual fue mayor en el grupo con peritonitis fecaloidea (p= 0,0436). Actualmente no hay evidencia científica que soporte la técnica quirúrgica ideal en la sepsis abdominal, por lo que es necesario realizar estudios prospectivos randomizados. Palabras clave Abdomen abierto y contenido. Laparotomía por sepsis. Infección intraabdominal, peritonitis por infección abdominal, peritonitis fecal vs purulenta. ABSTRACT Contained open abdomen (COA) is a complication of modern abdominal surgery. Currently, very few papers compare COA due to purulent versus faecal peritonitis. The following study compared the morbidity and mortality of 21 patients divided into two groups: patients with contained open abdomen due to fecaloid peritonitis (FP) and those with purulent peritonitis (PP), hospitalized in the Intensive Care Unit of the Hospital Italiano de Córdoba. The following was compared: age (PP) 65.1 + 4 and (FP) 72.3 + 3; APACHE II (PP) 18.4 + 2 and (FP) 21.2 + 2; multiple organ failure (PP) 50% and (FP) 70%; use of stoma (PP) 36.3% and (FP) 80%; mortality (PP) 80% and (FP) 100%; survival rate with COA in days (PP) 9.2 ± 3 and (FP) 12.8 ± 4. It was shown that there were no significant differences in mortality between both groups, regardless its cause. However, in spite of the fact that patients with faecaloid peritonitis obtained a higher APACHE II score and a higher percentage of multiple organ failure than the patients with purulent peritonitis, the former survived a higher number of days with the COA (28%). Significant differences were found in the use of stoma, which was higher in the group with faecaloid peritonitis (p= 0.0436). Nowadays, there is no scientific evidence supporting the ideal surgical technique for abdominal sepsis, so it becomes necessary to carry out randomized prospective studies. Keywords Contained Open Abdomen. Laparostomy for sepsis treatment. Intra-abdominal infection, peritonitis due to abdominal infection. Fecal versus purulent peritonitis.

INTRODUCCIÓN La sepsis de origen abdominal es una de las causas más frecuentes de morbi-mortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos, con una prolongada estadía hospitalaria y alto porcentaje de fallo multiorgánico. El tratamiento más adecuado para el control del foco consta de: terapia antibiótica, soporte de la disfunción orgánica y cirugía, habitualmente de urgencia 4. En la mayoría de las laparotomías, la aponeurosis es cerrada en forma primaria; sin embargo a veces el cierre no es posible y el cirujano actuante es forzado a dejar el abdomen abierto y contenido. Se define abdomen abierto y contenido (AAC) a la imposibilidad de cerrar la fascia abdominal luego de la laparotomía 2. La mortalidad del abdomen abierto y contenido varía según la bibliografía consultada y según la etiología, se encuentra entre el 20 y 60% 5. Las causas más frecuentes son la cirugía de control de

INTRODUCTION Abdominal sepsis is one of the most frequent causes of morbidity and mortality in the Intensive Care Units, with a prolonged hospitalization and high percentage of multiple organ failure. The most appropriate treatment for controlling the focus of infection consists of: antibiotic therapy, support of patients with organ dysfunction and surgery, usually emergency surgery 4. Although in most laparotomies, aponeurosis is primary closed, sometimes, closure is not possible and the intervening surgeon is forced to leave the abdomen open and contained. Contained open abdomen (COA) is defined as the impossibility of closing the abdominal fascia after a laparotomy 2. Contained open abdomen estimated mortality varies according to the literature reviewed and etiology, between 20 and 60% approximately5. The most frequent causes are damage control surgery, intra-abdominal and abdominal sepsis 3.

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Artículo Original

Martinez, José Esteban, Perez Gimenez Pedro, Barrionuevo Roberto Javier, Soria Jose, Campo Walter Daniel Instituto de Enfermedades Digestivas, Cirugía General y Gastroenterológica, Hospital Italiano de Córdoba, Argentina.

Artículo Original/ Original Article daño, hipertensión intra-abdominal y la sepsis de origen abdominal 3. Luego de la laparotomía inicial (urgencia), la re-laparotomía puede resultar necesaria para eliminar la peritonitis persistente y/o nuevos focos infecciosos. Existen tres técnicas ampliamente utilizadas: abdomen abierto y contenido, re-laparotomía a demanda y re-laparotomía reglada 1. Estas técnicas permiten, mediante el lavado abdominal, el drenaje del mismo de todos sus cuadrantes. Estos lavados se realizan hasta que los hallazgos macroscópicos son negativos en el caso de peritonitis persistente y el cierre es generalmente decidido por el cirujano actuante 5. El objetivo del presente estudio fue comparar la mortalidad y morbilidad de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UTI) del Hospital Italiano de Córdoba (Argentina) tras ser intervenidos por sepsis abdominal de origen fecal, con aquellos de origen purulento (diagnosticados en el intraoperatorio) que fueron tratados mediante técnica de abdomen abierto y contenido (laparostomía). MATERIALES Y MÉTODOS Se llevó a cabo un estudio retrospectivo, durante un periodo de 6 años (2005-2011). Se incluyó en este estudio a 21 pacientes con diagnóstico de sepsis abdominal grave de origen abdominal que requirieron laparostomía y se los dividió en dos grupos de acuerdo al origen de la sepsis: peritonitis fecal (P.F.) vs purulenta (P.P.). Los datos recogidos fueron los siguientes: edad, sexo, causa de la sepsis abdominal, tipo de peritonitis, cantidad de lavados, germen más frecuente, días hasta el cierre de la laparotomía (cuando fue posible realizarlo) , tiempo estadía en UTI y mortalidad. Los grupos fueron analizados con el score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) al momento de la cirugía. Asimismo, se analizó la presencia de fallo multiorgánico, el uso de ostomas y de alimentación parenteral. La sepsis abdominal fue definida como infección intra-abdominal, verificada durante la cirugía, causada por perforación o infección de un órgano visceral, o isquemia/necrosis de una parte del tracto gastrointestinal debido a estrangulación o infección peritoneal postoperatoria. La micro o macro perforación de la víscera, el lugar de perforación, el tiempo de evolución y la observación macroscópica fueron los determinantes más importantes a momento de discernir entre peritonitis fecal o purulenta. La decisión de dejar AAC fue realizada por el cirujano actuante durante la laparotomía inicial de urgencia. Los criterios de exclusión fueron: peritonitis por catéter de diálisis peritoneal, por ascitis infectada, AAC por necrosis pancreática infectada, por cirugía de control de daños y pacientes con diagnóstico

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After an (emergency) initial laparotomy, a relaparotomy might be necessary to eliminate persistent peritonitis and/or new focus of infection. There are three widely used techniques available: contained open abdomen, on-demand and planned relaparotomy 1. These techniques enable all the abdomen quadrants to be drained, thanks to peritoneal lavage. These lavages are carried out until macroscopic findings are negative in the case of persistent peritonitis, and closure is usually decided by the intervening surgeon 5. This study aims at comparing morbidity and mortality of the patients hospitalized in the Intensive Care Unit (ICU) of the Hospital Italiano de Córdoba (Argentina), after undergoing surgery due to abdominal sepsis of faecal origin, with those of purulent origin (Intraoperative diagnosis) who were treated with the contained open abdomen technique (laparostomy). MATERIALS AND METHODS A retrospective study was conducted during a 6-year period (2005-2011). It included 21 patients with a severe abdominal sepsis diagnosis, of abdominal origin, requiring laparostomy, who were divided into two groups according to the origin of the sepsis: faecal peritonitis (FP) vs. purulent peritonitis (PP). The following information was gathered: age, gender, cause of abdominal sepsis, type of peritonitis, number of lavages, most frequent germ, number of days up to the closure of the laparotomy, ICU hospitalization time and mortality. Groups were analyzed with the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) score at the time of the surgery. Moreover, the presence of multiple organ failure, the use of stoma and parenteral nutrition were analyzed. Abdominal sepsis was defined as intra-abdominal infection, verified during surgery, caused by the perforation or infection of any visceral organ or ischemia/necrosis of a part of the gastrointestinal tract due to strangulation or postoperative peritoneal infection. Viscera micro- or macroperforation, place of perforation, time of evolution and macroscopic observation were the most important determining factors when deciding between faecal or purulent peritonitis. The decision to leave COA was taken by the intervening surgeon during the initial emergency laparotomy. Exclusion criteria were: peritonitis due to peritoneal dialysis catheter, to infected ascites, COA due to infected pancreatic necrosis, to damage control surgery and patients with intra-abdominal hypertension. Statistical analysis was carried out with “Infostat” software, School of Agricultural Sciences, Córdoba National University, Argentina. Both groups were compared using the Student's t-test (or Wilcoxon Test, according to the analyzed variable) for

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Fístula Anastomótica Postquirurgica (%) Ulcera 19(%)

Gastroduodenal

Perforada

28,5 (Estrés)

Perforación De Colon De Etiología Benigna 19(%) Perforación 14,3(%)

De

Colon

Por

Neoplasia

Perforación De Intestino Delgado Por Oclusión 14,3(%) Peritonitis Apendicular 4,8(%) Tabla 1: Causas de AAC en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Italiano de Córdoba (Argentina) entre 2005 y 2011 (n=21) En la Tabla 2 se observan los valores obtenidos en los pacientes con P.F. y P.P en cuanto a edad, APACHE II, porcentaje de mortalidad de APACHE II (%), cantidad de lavados, días de utilización de inotrópicos, porcentaje de fallo renal, respiratorio y multiorgánico, utilización de la alimentación parenteral, realización de un ostoma, mortalidad, cierre del AAC y sobrevida. Como puede apreciarse, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en ninguna de las variables analizadas, excepto en el porcentaje de pacientes a los que se les realizó ostoma, que fue significativamente mayor en el grupo con peritonitis fecal. Es importante

continuous variables and the Chi-Squared Test for discrete variables. Bivariate analysis was performed using the Spearman Test. In all cases, differences were considered significant when p