R E V I S I Ó N

Interacción bidireccional entre enfermedad periodontal y diabetes mellitus: una revisión de la literatura

REVISIÓN

Gustavo Segura Andrés, Rubén Agustín Panadero, Joan Faus López, Alberto Ferreiroa Navarro

Palabras clave: Diabetes, periodontitis, patógenos periodontales, citocinas, hemoglobina glicosilada, control glucémico, productos finales de glicosilación avanzados, metaloproteinasas de la matriz. Resumen: El presente artículo tiene como objetivo analizar la asociación bidireccional entre diabetes y periodontitis, para lo cual, se ha consultado la bibliografía científica publicada al respecto mediante búsqueda electrónica a través de Pubmed en los últimos diez años de estudios que relacionen la enfermedad periodontal y la diabetes, y cómo el tratamiento periodontal puede influir en el control de esta enfermedad endocrina. Los datos obtenidos establecen que diabetes y periodontitis mantienen una relación causal y bidireccional. Los pacientes diabéticos mal controlados suelen tener periodontitis más severas; mientras que, por el contrario, en los pacientes diabéticos bien controlados, la gravedad, la frecuencia y el tipo de lesiones periodontales es similar a los pacientes no diabéticos.

Gustavo Segura Andrés Licenciado en Odontología, Universidad de Valencia. Alumno del Máster en Periodoncia y Osteointegración, Instituto Valenciano de Investigaciones Odontológicas (IVIO), Valencia

Rubén Agustín Panadero Licenciado en Odontología, Universidad Complutense de Madrid. Doctor en Odontología, Universidad de Valencia. Profesor asociado de la Unidad de Prostodoncia y Oclusión. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia

Joan Faus López

Doctor en Odontología, Universidad de Valencia. Director del Máster en Periodoncia y Osteointegración, IVIO

Alberto Ferreiroa Navarro Profesor del Magister en Periodoncia Universidad Complutense de Madrid

Correspondencia a:

Gustavo Segura Andrés. C/Juan de Juanes 3 pta 5 46920. Mislata, Valencia. Teléfono: 668564829 [email protected]

INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus es el trastorno endocrino más frecuente en la población. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el mundo hay aproximadamente 346 millones de personas que sufren esta patología. Existen dos formas principales de la enfermedad: La diabetes mellitus tipo I o insulinodependiente y la diabetes mellitus tipo II o no insulinodependiente. La característica principal de la diabetes tipo I es la destrucción de las células b del páncreas, lo que lleva a una hipoproducción de insulina. Este tipo de diabetes se suele diagnosticar antes de los 30 años y el tratamiento requiere la administración de insulina. En la diabetes tipo II, la más común de las diabetes (aproximadamente

el 90% de todos los casos, BasconesMartinez y cols. 2011), la característica fundamental es la resistencia a la insulina, por la cual, los tejidos diana no responden a la insulina presente y, a menudo, se produce hiperinsulinemia. Esta forma de diabetes suele darse en edades más avanzadas de la vida y, en la mayoría de casos, puede controlarse mediante modificaciones de la dieta y fármacos hipoglucemiantes orales, aunque en los casos más avanzados también puede ser necesaria la administración de insulina (Kinane 2000). Por otro lado, otra forma de este trastorno endocrino es la diabetes mellitus gestacional (DMG), definida como una intolerancia a la glucosa con inicio o detección durante el embarazo, que normalmente cursa con aumento de la actividad inflamatoria Volumen 22, Número 4, 2012

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R E V I S I Ó N

Segura Andrés y cols. Interacción bidireccional entre enfermedad periodontal y diabetes mellitus…

(inflamación gingival) y de la resistencia a la insulina. Los niveles altos de glucosa, en la mayoría de las mujeres diagnosticadas con DMG, frecuentemente volverán a la normalidad tras el parto. Se estima que el 35-60% de las mujeres con DMG desarrollarán diabetes tipo II a los 10 años (Xiong y cols. 2009). Uno de los factores más utilizados en el diagnóstico de la diabetes, además de los niveles de glucosa en sangre, son los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c); cuando son superiores al 6,5 %, se considera que estamos ante un paciente diabético. Los pacientes diabéticos bien controlados son aquellos que mantienen los niveles de HbA1c por debajo del 7%, mientras que pacientes diabéticos mal controlados serían aquellos que presentan valores por encima del 7% (Hartz y cols. 2006; The International Expert Committee 2009). Estos niveles de HbA1c aumentarían cada década de la vida en torno a un 0,10%. Davidson y Schriger encontraron en una muestra con población blanca, afroamericana y latinoamericana de los Estados Unidos, cómo estos niveles pueden incrementar de modo diferente en función de la raza (Davidson y cols. 2010).

PATOGENIA

DE LA PERIODONTITIS

Los procesos patogénicos de la enfermedad periodontal son principalmente el resultado de la respuesta de un huésped susceptible a la destrucción tisular inducida por la acción del biofilm bacteriano. Las periodontitis son infecciones bacterianas, normalmente de carácter crónico, producidas por bacterias principalmente anaerobias gramnegativas (A.Actinomycetemcomitans, Porphyromonas Gingivalis, Prevotella Intermedia, Tannerella Forsythia y Treponema Denticola), todas ellas patógenos periodontales, porque colonizan el surco gingival y producen factores que dañan directamente los tejidos del huésped o inducen a las defensas de éste para que destruyan los tejidos. Las bacterias periodontopatógenas presentan una serie de factores de virulencia, que pueden ser secretados 284

Periodoncia y Osteointegración

o formar parte de la estructura del microorganismo (lipopolisacáridos, toxinas..), que interaccionan con los mecanismos inmunes del huésped (neutrófilos, macrófagos, linfocitos, células plasmáticas, complemento, anticuerpos, citocinas...) y desencadenan la liberación de mediadores de la inflamación, principalmente interleucina 1beta (IL-1β, interleucina 6 (IL6), prostaglandina E2 (PGE2) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), causando lesiones irreversibles como son: la pérdida de inserción por destrucción del tejido conectivo, y la reabsorción ósea con la consiguiente pérdida de la cresta alveolar (debido a la activación por parte de los mediadores de la inflamación de osteoclastos y metaloproteinasas) (NavarroSanchez 2002). En la literatura, hay varios estudios que sugieren que la diabetes aumenta la intensidad y duración del infiltrado inflamatorio, incrementando la pérdida de inserción y consiguiendo una mayor reabsorción ósea por estimulación de osteoclastos y muerte celular de los osteoblastos (Liu y cols. 2006). Asimismo, en otro estudio, se vio que la osteocalcina, biomarcador de la formación ósea, está presente en menores concentraciones en pacientes con diabetes y periodontitis que en no diabéticos, lo que podría sugerir que los diabéticos son menos capaces de reemplazar la pérdida ósea durante los episodios activos de la enfermedad periodontal y explicar, con ello, la severidad de la periodontitis en pacientes diabéticos (Lappin y cols. 2009).

RELACION DIABETES Y ENFERMEDAD PERIODONTAL PAPEL

DE LAS METALPROTEINASAS EN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Y LA DIABETES

La enfermedad periodontal avanzada está asociada con altos niveles salivares de metaloproteinasas de la matriz (MMP), las cuales están localmente aumentadas en las bolsas periodontales. Microorganismos periodontales, en particular, la Porphyromonas gingivalis y la Tannerella forsythia, aumentan los niveles de MMP-9 en el fluido

crevicular gingival y en el suero (Bascones-Martinez y cols. 2011). Hay publicados numerosos artículos (Yu y cols. 2012; Kumar y cols. 2006; Kardeler y cols. 2010), que basan su estudio en una relación directa entre el nivel de MMP en el fluido crevicular gingival o los tejidos gingivales y la periodontitis. Yu y cols., en un estudio con 36 muestras de tejido gingival de pacientes diabéticos, analizaron si la concentración de los productos de glicosilación final (AGE) afectaban a la concentración de la MMP-1, concluyendo que los AGE aumentaban la secreción de la MMP-1, la cual jugaría un papel fundamental en la asociación entre diabetes y periodontitis. A su vez, en un estudio histológico sobre biopsias de tejido gingival de pacientes diabéticos con periodontitis crónica (DMP), pacientes no diabéticos con periodontitis crónica (P) y pacientes sanos (C), los autores vieron que la concentración de MMP-9 y MMP-2 eran tres y dos veces mayor en DMP que en P, respectivamente. Un gran infiltrado de células inflamatorias y menos colágeno también se observó. Y se llegó a la conclusión de que un aumento de la concentración de MMP-8 y -9 en el tejido gingival sugiere que estas pueden contribuir a un fallo del proceso de cicatrización del paciente diabético. Por otro lado, en un estudio llevado a cabo por Kardesler y cols., se recogieron muestras del fluido crevicular gingival de 73 pacientes diabéticos tipo II bien controlados con enfermedad periodontal (DMP) y sanos (C), concluyendo que los niveles de MMP-8, MMP-13 y el inhibidor de las MMP (TIMP-1) no mostraban diferencias estadisticamente siginificativas en pacientes DMP o C, aunque los valores de MMP eran ligeramente superiores en pacientes diabéticos. PATÓGENOS

PERIODONTALES

Y DIABETES

Hay varios artículos sobre los principales patógenos periodontales de la microflora subgingival, A. actinomycetemcomitans (Aa), P. gingivalis (Pg), T. forsythia (Tf), T. denticola (Td), P.intermedia (Pi), y su relación con la severidad de la enfermedad perio-

Segura Andrés y cols. Interacción bidireccional entre enfermedad periodontal y diabetes mellitus…

Tabla 1. Tabla comparativa de diferentes estudios sobre el efecto del tratamiento periodontal en el control glucémico de pacientes diabéticos.

Tipo

Variantes

Duración

Schara y cols. (2006)

Ensayo clínico

-Parámetros periodontales -HbA1c

NavarroSanchez y cols. (2007)

Estudio aleatorio

Madden y cols. (2008)

Estudio Número

Tipo de diabetes

12 meses

10

-Parámetros periodontales -HbA1c -Nivel de citocinas

3,6 meses

Ensayo clínico

-Parámetros periodontales -HbA1c

Tervonen y cols. (2008)

Estudio aleatorio

Da Cruz y cols. (2008)

Koromantzos y cols. (2012)

Tratamiento

Resultados

Tipo I

-Raspado y alisado radicular con periodicidad trimestral.

-Mejora de los parámetros periodontales: profundidad de sondaje, índice de placa, sangrado, nivel de inserción -Disminución de los niveles de HbA1c

20

-10 tipo II -10 no diabéticos

-Raspado y Alisado Radicular con periodicidad trimestral.

-Mejora de los parámetros periodontales -Menores niveles de HbA1c -Disminución de niveles de TNF-α y IL-1β

12 meses

42

Tipo II

-Terapia periodontal básica(TB): Raspado y alisado radicular + instrucciones de higiene -Terapia periodontal básica + enjuagues con clorhexidina 2 veces diarios (TBC)

-Mejora parámetros periodontales como profundidad de sondaje, índice gingival y de placa: similar en ambos grupos -TBC mostró mayor cálculo -TBC tuvo una mayor reducción HbA1c

-Parámetros periodontales -HbA1c

2 meses

65

Tipo I

-Raspado y alisado radicular

-Mejora de los parámetros periodontales -No hubo diferencias en los niveles de HbA1c

Estudio aleatorio

-Parámetros periodontales -HbA1c

3 meses

20

-10 diabéticos tipo II -10 sujetos sanos

-Raspado y alisado radicular

-Mejora de los parámetros periodontales -No hubo diferencias en los niveles de HbA1c

Estudio aleatorio

-Proteína C reactiva -MMP-2,-9 -HbA1c

1,3,6 meses

60

Tipo II

-Raspado y alisado radicular

-Menores niveles de HbA1c -No modificación en los niveles de Proteina C reactiva o MMP-2,-9

dontal, tras tomar muestras subgingivales de pacientes diabéticos con periodontitis (DMP), no diabéticos con periodontitis (P) y sanos (C). Los resultados de los estudios concluyeron que todos los patógenos periodontales analizados se encontraban

en la placa subgingival de los DMP. También se vio que estos estaban en mayor concentración en hombres que en mujeres y que Aa,Pg,Tf y Td estaban en concentraciones más elevadas en DMP que en P o C. Por contra, Pi estaba en menor concentración en

R E V I S I Ó N

Autores (según año publicación)

DMP. Esto sugiere que una elevada concentración de los principales patógenos periodontales aumentarían la severidad de la enfermedad periodontal y que, según los resultados obtenidos, los diabéticos con periodontitis serían más susceptibles de padecer Volumen 22, Número 4, 2012

285

Segura Andrés y cols. Interacción bidireccional entre enfermedad periodontal y diabetes mellitus…

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Tabla 2. Tabla comparativa de diferentes estudios sobre el efecto del tratamiento periodontal combinado con terapia Antibiótica en el control glucémico de pacientes diabéticos.

286

Autores (según año publicación)

Tipo

Variantes

Duración

Rodrigues y cols. (2003)

Estudio aleatorio

-Parámetros periodontales -HbA1c

Martorelli da Lima y cols. (2004)

Ensayo clínico

Llambes y cols. (2008)

Estudio Número

Tipo de diabetes

3 meses

30

-Parámetros periodontales

6 semanas, 6,9,12 meses

Ensayo clínico

-HbA1c

Al-Zahrani y cols. (2009)

Estudio aleatorio

Matsumoto y cols. (2009)

Deo y cols. (2010)

Tratamiento

Resultados

Tipo II

-A: raspado y alisado radicular + amoxicilina/ Ac.clavulánico 875/125 mg -B: Raspado y alisado radicular

-Mejora de los parámetros periodontales: profundidad de sondaje, índice de placa, sangrado, nivel de inserción en AyB -Disminución de los niveles de HbA1c estadísticamente significativa en B

11

Tipo I

-A: Raspado y alisado radicular + doxiciclina 10% en gel -B: Raspado y alisado radicular

-Mejora de los parámetros periodontales en ambos grupos -Mejora del nivel de inserción y profundidad de sondaje sólo estadísticamente significativa en B

3 meses

60

Tipo I

-A: Raspado y alisado radicular + doxiciclina 100 mg diario durante 15 días -B: Raspado y alisado radicular

-No mejoras estadísticamente significativas en A o B

-Parámetros periodontales -HbA1c

3 meses

45

Tipo II

-A: Raspado y alisado radicular -B: Raspado y alisado radicular + doxiciclina sistémica -C: Terapia fotodinámica

-Mejora de los parámetros periodontales en los 3 grupos -Disminución estadísticamente significativa de HbA1c sólo en B

Estudio aleatorio

-Parámetros periodontales -Adiponectina

6,9 meses

27

Tipo II

-A: Detartraje con ultrasonidos + minociclina bisemanal durante 2 meses -B: Detartraje con ultrasonidos

-Mejora de los parámetros periodontales en AyB -Aumento significativo de los niveles de adiponectina en A

Ensayo clínico

-Parámetros periodontales

6 meses

20

Tipo II

-A: Raspado y alisado radicular + doxiciclina 20 mg/ 2 veces al día -B: Raspado y alisado radicular

- Mejora de los parámetros periodontales mayores en grupo A

Periodoncia y Osteointegración

Segura Andrés y cols. Interacción bidireccional entre enfermedad periodontal y diabetes mellitus…

CÓMO

AFECTA LA PERIODONTITIS A LA DIABETES

Se dice que la periodontitis es una inflamación crónica sistémica, la cual juega un papel importante en la

función endocrino-metabólica de los tejidos, debido al paso continuo de bacterias patógenas periodontales y sus productos del biofilm periodontal, además de citocinas como TNF-α o IL-1β del fluido crevicular gingival a la circulación, extendiéndose más allá del medio oral y, por tanto, contribuyendo así a un pobre control glucémico (pacientes con niveles de HbA1c mayores al 7%) y favoreciendo el estado de hiperglucemia, lo que conllevará un aumento del riesgo de padecer complicaciones diabéticas (Santos-Tunes y cols. 2010). La secreción de las citocinas, principalmente TNFα e IL-1β, disminuye la acción de la insulina en los tejidos (Navarro-Sanchez y cols. 2002) Hay varios estudios que demuestran que concentraciones elevadas de IL-1β y de TNF-α están asociadas a un pobre control glucémico (Engebretson y cols. 2004), por lo que el aumento de estas citocinas a consecuencia de la enfermedad periodontal puede empeorar el trastorno endocrino (Aspriello y cols. 2011). Varios autores afirman que existe una relación íntima entre los niveles de la proteína C reactiva (PCR) y la periodontitis, concluyendo que mayores concentraciones de PCR están relacionadas con formas de periodontitis más severas, dificultando así el control glucémico (Linden y cols. 2008; Gomes-Filho y cols. 2011). Por otra parte, diferentes estudios sugieren que el Interferón gamma estaría en concentraciones elevadas en pacientes diabéticos bien controlados (Santos y cols. 2010). CÓMO AFECTA LA DIABETES A LA PERIODONTITIS En sentido inverso, la hiperglucemia, característica común a las distintas formas de diabetes, es un factor predisponente determinante en la patogénesis de la periodontitis en el paciente diabético, siendo propuesta como la sexta complicación de la diabetes. Los productos finales de glicosilación avanzados (AGE) se acumulan en presencia de una hiperglucemia prolongada y su formación altera la estabilidad del colágeno y la integridad

vascular. Los monocitos, macrófagos y células endoteliales poseen receptores de alta afinidad para estos AGE. La unión de AGE al receptor del macrófago (RAGE), va a dar lugar a una secreción aumentada de IL-1β, TNF-α y factor de crecimiento similar a la insulina, mientras que la unión de AGE al receptor de la célula endotelial va a dar lugar a cambios en la coagulación que conllevan una trombosis focal y vasoconstricción. Estos eventos mediados por AGE tienen gran importancia en la patogénesis de la periodontitis, siendo la diabetes un factor de riesgo para desarrollar periodontitis. Los medicación antidiabética oral, por ejemplo, la metmorfina (diamben, diformin®) en pacientes con diabetes mellitus tipo II parece potenciar la acción de los osteoblastos, previniendo la pérdida de hueso alveolar en estos pacientes con periodontitis. Por el contrario, no parecen afectar a los osteoclastos o a los adipocitos (Bak y cols. 2010).

R E V I S I Ó N

periodontitis más severas (Robert y cols. 2010; Ma y cols. 2010) A pesar de que varios estudios tienden a agrupar los patógenos periodontales, también hay otros que se centran en una bacteria específica. Por ejemplo, en un estudio con 160 muestras de placa subgingival de pacientes diabéticos tipo II, se evaluó la presencia de la bacteria Tannerella forsythia (Tf), viendo que estaba en concentraciones más altas en la periodontitis avanzada en comparación con leve o moderada. No hubo presencia de Tf en diabéticos con periodonto sano y se concluyó que la presencia de Tf estaba relacionada con la higiene oral, el estado periodontal y la duración de la diabetes (Ma y cols. 2011). Sin embargo, la mayoría de estudios sobre una única bacteria periodontopatógena se centran principalmente en Porphyromonas gingivalis y sus cepas. Así, Makiura y cols. (2008), en un estudio microbiológico sobre 30 pacientes diabéticos con periodontitis, que recibieron tratamiento periodontal mediante desbridamiento subgingival, llegaron a la conclusión que la cepa tipo II de la P. gingivalis, de la microflora de la bolsa periodontal, estaba relacionada con valores aumentados de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), sugiriendo que esta cepa pudiera estar afectando el control glucémico en los pacientes diabéticos. Además, Ebersole y cols. (2008), en un estudio con muestras de suero y placa de 63 pacientes con y sin diabetes que tenían periodontitis, evaluaron qué tipo de patógenos periodontales aumentaban el riesgo de padecer periodontitis más severas, llegando a la conclusión de que los patógenos periodontales eran similares en los sitios con periodontitis tanto en pacientes sanos como en los diabéticos, pero que en rstos últimos había mayor presencia de P. gingivalis, la cual sugerían que estaba asociada a agravar la enfermedad periodontal.

PAPEL DE LA GENÉTICA Periodontitis y diabetes son dos enfermedades que parecen presentar un componente o predisposición genética. Por ejemplo, Covani y cols. (2009) estudiaron la periodontitis y la diabetes a nivel genómico, encontrando que cuatro genes estaban presentes en ambas enfermedades, sugiriendo que a nivel genético podría existir una asociación de ambos procesos. La genética juega un rol fundamental en el desarrollo de enfermedades que se suceden entre miembros de la misma familia, Hao y cols. (2007), en un estudio sobre 167 sujetos de 43 familias, entre los que habían pacientes diabéticos y no diabéticos con leve, moderada o avanzada periodontitis, vieron que las familias con pacientes diabéticos tenían peores niveles de profundidad de sondaje, pérdida de inserción y pérdida dentaria que las familias con sujetos no diabéticos. Por otra parte, los parámetros clínicos no fueron diferentes entre familias con diabéticos bien controlados y familias con sujetos sanos. Aunque puede haber una asociación entre ambas patologías, existen Volumen 22, Número 4, 2012

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Segura Andrés y cols. Interacción bidireccional entre enfermedad periodontal y diabetes mellitus…

pocos estudios concluyentes a nivel genético que relacionen e identifiquen unas vías patogénicas con algún tipo de asociación entre las enfermedades periodontales y la diabetes. RELACIÓN

PERIODONTITIS Y DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Hay varios estudios publicados en la literatura que revisan pacientes embarazadas, con o sin DMG, para valorar la relación que pudiera tener la DMG con su estado periodontal. Xiong y cols. (2009), en un estudio sobre 53 mujeres embarazadas con DMG (casos) y 106 mujeres embarazadas sin diabetes (controles), vieron que el número de sitios con sangrado al sondaje, profundidad de sondaje y pérdida de inserción fue mayor en los casos que en los controles. Padecieron algún signo de enfermedad periodontal (reversible o irreversible) el 77,4% de los casos y el 57,5% del grupo control. Asimismo, Ruiz y cols. (2011), en un estudio sobre 161 mujeres embarazadas (DMG:80, diabetes tipo I (DMT1):31 y controles (C):50), a las que realizaron un examen periodontal, concluyeron que la presencia de enfermedad periodontal fue significativamente mayor en las mujeres embarazadas diabéticas (DMG y DMT1), obteniendo un grado de afectación periodontal similiar entre ambos grupos al compararlas con los controles (C). Por último, reseñar que Novak y cols. (2006), en un estudio sobre 4.244 mujeres de entre 20-59 años para comparar la severidad de la periodontitis en pacientes con y sin historia de DMG durante el embarazo, concluyeron que las mujeres que habían padecido DMG tenían un mayor riesgo de desarrollar enfermedades periodontales más severas que mujeres sin historia de DMG. INFECCIÓN Y CICATRIZACIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS Posiblemente, las alteraciones en la función de los neutrófilos polimorfonucleares (PMN; cuyo origen no está claro, aunque varios autores sugieren defectos genéticos de los PMN), la resistencia de los tejidos a la acción de la insulina (debido a la estimulación de la secreción de citocinas, fundamental-

288

Periodoncia y Osteointegración

mente TNF-α e IL-1β que disminuyen la acción de la misma sobre los tejidos) y los cambios vasculares (engrosamiento de la membrana basal de los vasos capilares gingivales, impidiendo la difusión de oxígeno, la migración de PMN) contribuyan al tiempo para que el diabético sea más susceptible a las infecciones en general y a la periodontitis en particular. Además, los diabéticos con periodontitis severa presentan una quimiotaxis de los PMN disminuida al compararlos con diabéticos con periodontitis leve o con no diabéticos con periodontitis leve o severa (Khader y cols. 2010). Por otro lado, la cicatrización de las heridas en los pacientes diabéticos está comprometida; sin embargo, los mecanismos responsables permanecen aún desconocidos. Niveles elevados de glucosa parecen afectar la síntesis, maduración y homeostasis del colágeno. Qi y cols. (2008), demostraron que los AGE inhibían la proliferación de los fibroblastos, producían un descenso regulado de la síntesis de colágeno tipo I, empeorando así la reparación de las fibras periodontales. Además de una menor producción de colágeno en diabéticos, también, se ha observado que diabéticos mal controlados presentan una mayor actividad de las colagenasas en el fluido crevicular gingival que diabéticos bien controlados o sanos, las cuales degradan el nuevo colágeno sintetizado, retrasando y dificultando la cicatrización de la herida. Por tanto, los autores sugieren que los pacientes diabéticos mal controlados están asociados a una mayor pérdida periodontal y una peor cicatrización de los tejidos debido al efecto, entre otros, de las colagenasas (Safkan-Seppälä.2006). Christgau y cols. (1998) en un estudio acerca de la cicatrización en pacientes diabéticos bien controlados en comparación con pacientes diabéticos mal controlados, al realizar tratamiento periodontal no quirúrgico, encontraron que la respuesta en ambos grupos fue similar. Por otro lado, no se ha valorado en la literatura científica la cicatrización del paciente diabético tras una cirugía periodontal, por lo que

en el futuro parecen necesarios estudios de esta índole que comparen la cicatrización tras un procedimiento de este tipo en pacientes diabéticos bien y mal controlados. ¿AUMENTA LA DIABETES LA SEVERIDAD DE LA PERIODONTITIS? La mayoría de los estudios sugieren que un estado de hiperglucemia prolongado, con el consiguiente aumento de los AGE, aumentaría la severidad de la periodontitis debido a una mayor liberación de mediadores de la inflamación o una quimiotaxis disminuida de nuestras defensas, entre otros procesos ya citados anteriormente, lo que favorecería el aumento de patógenos periodontales en la microflora subgingival y, con ello, la severidad de la enfermedad periodontal. Matthews (2002) sugiere que la diabetes tipo I y II se muestran igual de susceptibles a la enfermedad periodontal y pérdida dentaria. Pacientes diabéticos bien controlados, con higiene óptima y visitas regulares de mantenimiento periodontal, tienen el mismo riesgo de sufrir periodontitis más severas que los no diabéticos. Por último, en presencia de niveles similares de placa bacteriana, pacientes diabéticos son más vulnerables a sufrir problemas periodontales. En un estudio con 90 pacientes diabéticos (46 bien controlados y 44 mal controlados) y 90 no diabéticos, los diabéticos tenían un índice de sangrado mayor, bolsas periodontales más profundas y una mayor pérdida de inserción que los no diabéticos. Los pacientes diabéticos presentaron, en comparación con el grupo de pacientes sanos, un aumento del 32% en el índice de sangrado, así como también alrededor de 1 mm más de profundidad de sondaje y de pérdida de inserción, presentando un índice de placa similar. Por otro lado, al comparar pacientes diabéticos bien y mal controlados, se encontraron diferencias estadísticamante significativas en cuanto al sangrado, la profundidad de sondaje y la pérdida de inserción, con un aumento del 15% en el índice de sangrado en los pacientes mal controlados y un aumento de 0,5 mm en las profundidades de sondaje, por lo que

Segura Andrés y cols. Interacción bidireccional entre enfermedad periodontal y diabetes mellitus…

CÓMO AFECTA EL TRATAMIENTO PERIODONTAL A PACIENTES DIABÉTICOS Para valorar si el tratamiento periodontal ha mejorado el control glucémico de un paciente diabético, se analiza el marcador serológico HbA1c, que nos dará un valor de la glucosa en sangre. Normalmente, pacientes diabéticos bien controlados tendrían una concentración entre el 6 y el 8%. Valores más altos serían pacientes con un mal control de su glucemia y que tendrían más riesgo de padecer complicaciones. TERAPIA

PERIODONTAL BÁSICA O NO QUIRÚRGICA (RASPADO Y ALISADO RADICULAR) CON LA POSIBLE COMBINACIÓN DE CLORHEXIDINA

La mayoría de los estudios, a pesar de no ser de gran duración, de 3 a 12 meses, muestran resultados satisfactorios, afirmando que el tratamiento periodontal reduce los niveles de HbA1c y, por tanto, ayuda a mejorar el control glucémico del paciente diabético (Faria-Almeida y cols. 2006;Kiran y cols. 2005). Yang y cols. (2003), asimismo, argumentan que esa mejoría en el control metabólico podría ser debido a la disminución del TNF-α. Schara y cols. (2006) realizaron un estudio sobre 10 pacientes diabéticos tipo I mal controlados (HbA1c=10,7%) y con periodontitis, a los cuales se les trató con tratamiento periodontal básico de toda la dentición con una periodicidad trimestral, viendo que la HbA1c y los parámetros periodontales, tales como índice de placa, profundidad de sondaje o sangrado se redujeron en el control a los 3, 6, 9 y 12 meses, concluyendo que dicho tratamiento mejoraba el estado periodontal y el control metábolico en pacientes diabéticos tipo I con periodontitis. Asimismo, Navarro-Sanchez y cols. (2007), en un estudio sobre 20 sujetos (10 diabéticos y 10 no diabéticos), en un análisis bioquímico del

fluido crevicular gingival, vieron que tras la terapia básica periodontal, a los 3 y 6 meses de control, hubo una mejora de los parámetros periodontales, así como una reducción significativa de los niveles de IL-1β, TNF-α y HbA1c, mejorando el control metabólico de manera significativa de los pacientes diabéticos previamente mal controlados (Wei y cols. 2011;Koromantzos y cols. 2011). Finalmente, Madden y cols. (2008), realizaron dos protocolos, sobre 42 pacientes diabéticos tipo II mal controlados: tratamiento periodontal básico (raspado y alisado radicular más instrucciones de higiene oral) (TB) y tratamiento periodontal básico más dos enjuagues diarios de clorhexidina 0,12% (TBC).Viendo al año que ambos grupos mejoraban la profundidad de sondaje y el índice gingival y, además, se había reducido el índice de placa, pero el TBC mostraba más cálculo, posiblemente debido a la Clorhexidina empleada. A su vez, el grupo TBC mostró una mayor reducción de HbA1c. Por el contrario, hay otros estudios como el realizado por Koromantzos y cols. (2012), que tras el tratamiento periodontal no quirúrgico, sobre pacientes diabéticos con periodontitis moderada o avanzada, basado en el raspado y alisado radicular, a los 6 meses, vieron un descenso de la HbA1c, pero no hubo modificación significativa en la proteína C reactiva o las MMP-2 y -9. Da Cruz y cols. (2008), en un estudio sobre 10 pacientes diabéticos tipo II que requerían insulina y 10 sujetos sanos, a los que les hicieron raspado y alisado radicular de toda la dentición, vieron que, a los 3 meses, habían mejorado los parámetros periodontales pero no había diferencias significativas entre ambos grupos ni mejora de los niveles de HbA1c. A su vez, Tervonen y cols. (2009), tras realizar tratamiento periodontal básico en 65 pacientes diabéticos tipo I, vieron que, a pesar de mejorar los parámetros clínicos periodontales como profundidad de sondaje, no hubo mejora en el control glucémico. Según los diferentes estudios publicados en la literatura, parece que la terapia periodontal podría mejorar el

control metabólico en aquellos pacientes diabéticos mal controlados. TERAPIA

PERIODONAL BÁSICA O NO QUIRÚRGICA EN COMBINACIÓN CON TERAPIA ANTIMICROBIANA

Hay diversos estudios que asocian la terapia periodontal básica, consistente en el raspado y alisado radicular, con la terapia antibiótica sistémica o local. Así, Rodrigues y cols. (2003) hicieron un estudio sobre 30 pacientes diabéticos tipo II con periodontitis a los que dividieron en dos grupos, al primer grupo le hicieron un raspado y alisado radicular de toda la dentición más amoxicilina/ácido clavulánico 875/125mg (A), mientras que al segundo grupo solo le hicieron el raspado y alisado radicular (B). A los 3 meses, vieron que en ambos grupos mejoraban los parámetros periodontales, pero que la reducción de los niveles de HbA1c era estadísticamente significativa en el grupo B. Por otra parte, la terapia periodontal básica más la administración sistémica de doxiciclina producía una mejora de los parámetros periodontales en pacientes diabéticos tipo II (Deo y cols. 2010). A su vez, hay numerosos estudios sobre la administración de la doxiciclina de manera local. Según Martorelli de Lima y cols. (2004), la terapia periodontal básica asociada a la administración de doxiciclina 10% en gel sobre la bolsa periodontal, producía una mejora estadísticamente significativa del nivel de inserción y la profundidad de sondaje. Por el contrario, en un estudio sobre 60 pacientes diabéticos con moderada o avanzada periodontitis, divididos en grupos A (si recibían terapia periodontal básica (TPB) más 100 mg de doxiciclina, una vez al día, durante 15 días) o grupo B (si recibían TPB sin doxiciclina). Los resultados a los 3 meses no mostraron una reducción significativa de HbA1c, por tanto, no hubo mejora del control glucémico (Llambes y cols. 2008). Al-Zahrani y cols. (2009) compararon tres grupos de pacientes diabéticos con periodontitis moderada o severa: al primer grupo le hacían terapia periodontal básica, al segundo le Volumen 22, Número 4, 2012

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un pobre control metabólico de la diabetes puede implicar un mayor agravamiento de la periodontitis (Silvestre y cols. 2009).

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hacían terapia periodontal básica más doxiciclina y al tercer grupo, le hacían un tratamiento mediante terapia fotodinámica. Concluyeron que a los 3 meses, aunque la HbA1c se reducía en los tres grupos, sólo era significativamente menor en el segundo grupo, afirmando que el uso de la Terapia Fotodinámica no mejoraba los resultados obtenidos mediante terapia periodontal convencional en pacientes diabéticos. Por último, númerosos artículos citan a la adiponectina, la cual es una citocina secretada por el tejido adiposo, que regula el metabolismo energético y mejora el metabolismo de la glucosa mediante aumento de la sensibilidad a la insulina. Por ejemplo, en un estudio sobre 27 pacientes diabéticos tipo II, se les dividió en grupo test (recibieron terapia periodontal básica, detartraje con ultrasonidos y minociclina bisemanal durante dos meses) o control (recibieron sólo terapia periodontal).

Ambos grupos volvieron a recibir mantenimiento periodontal a los 6 meses. A los 9 meses, se vio que la administración de minociclina en combinación con terapia periodontal básica no sólo había mejorado el estado periodontal sino que también había aumentado el nivel de adiponectina en el suero (Matsumoto y cols. 2009). Por tanto, podríamos concluir que un descenso de los mediadores de la inflamación y un aumento de los niveles de adiponectina en suero contribuirían a un mejor control glucémico (Sun y cols. 2010; Kardesler y cols. 2010). Como reseña, hay otros artículos que han valorado la extracción seriada de todas las piezas dentarias, con afectación periodontal y pronóstico desfavorable, de pacientes diabéticos, para valorar si con este tratamiento menos conservador se conseguía un control glucémico mejorado. Khader y cols. (2010) lo llevaron a cabo en

50 pacientes, mostrando una gran mejora en los niveles de HbA1c a los 3 y 6 meses.

CONCLUSIONES Los individuos con diabetes tienen, típicamente, más pérdida de inserción periodontal, bolsas periodontales más profundas y mayor sangrado que los no diabéticos, por lo que necesitarán tratamientos periodontales más complejos. Sin embargo, el aumento del riesgo periodontal se relaciona a menudo con la duración y la calidad del control del estado diabético. Existe evidencia científica para establecer que la severidad de la periodontitis se incrementa con una mayor duración de la diabetes y un peor control glucémico. Por tanto, la terapia periodontal será más efectiva en pacientes diabéticos bien controlados que en los mal controlados.

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