Vasculitis paraneoplásica

Revisión

Vasculitis paraneoplásica León Jaimovich Arch. Argent. Dermatol. 58:91-96, 2008

Las paraneoplasias son manifestaciones que se producen a distancia de un tumor primitivo, inducidos por ese proceso maligno a través de mecanismos en los que están involucrados diversas agentes como hormonas, péptidos, mediadores autocrinos y paracrinos, anticuerpos y linfocitos citotóxicos. Ciertos mediadores paraneoplásicos son simplemente productos de células normales segregados en exceso debido al aumento de la masa tumoral. A su vez, cuando las células tumorales están altamente desdiferenciadas, los productos segregados por dichas células pueden ser aquellos del tipo autocrino y paracrino necesarios para el crecimiento de la célula primitiva. Así y como ejemplo tenemos a la interleuquina-2 que puede ser producida y actuar de una manera autocrina sobre las células “target”. Otra categoría de mediadores paraneoplásicos pueden resultar de las células tumorales muertas. Dichas células muertas pueden liberar autoantígenos que son fisiológicamente activos. Normalmente el contacto de células mesenquimales con tales sustancias inmunogénicas es inactivado por las membranas basales impermeables. Pero tales contactos prohibidos pueden producirse en neoplasias debido a la invasión del tumor a través de dichas membranas basales. El curso clínico de las manifestaciones paraneoplásicas es generalmente paralelo al tumor, aunque en oportunidades pueden preceder a la aparición de la neoplasia, aparecer concomitantemente o después de haberse hecho el diagnóstico del tumor1. Las vasculitis cutáneas comprenden un grupo amplio y diverso de enfermedades caracterizadas por un compromiso predominante de la piel con hallazgos histopatológicos que incluyen inflamación vascular y daño de los vasos sanguíneos, especialmente en la vasculitis leucocitoclástica. Habitualmente es un proceso benigno y autolimitado que se manifiesta exclusivamente en la piel. Sin embargo, la vasculitis cutánea puede producirse en pacientes con vasculitis necrotizantes sistémicas u otras entidades tales como las infecciones o enfermedades del colágeno. El diagnóstico de vasculitis cutánea debe ser con-

Profesor de Dermatología de la Universidad de Buenos Aires. Recibido: 16-4-2008. Tomo 58 nº 3, Mayo-Junio Aceptado para publicación:2008 9-6-2008.

firmado por un experto clínico y el examen histopatológico. En una serie de pacientes la vasculitis cutánea puede estar asociada con otras enfermedades. La vasculitis limitada exclusivamente a la piel es relativamente predecible con respecto a su evolución y a veces su desaparición se logra con el reposo en cama. En casos extensos es optativo el uso de corticoides en bajas dosis. En los casos típicos no es necesario una búsqueda muy extensa para descartar la asociación con otras enfermedades. Esto no excluye la necesidad que se esté alerta sobre la coexistencia con otras patologías y por ello seguir índices sobre la presencia de ellas. En 1986 Longley y colaboradores2 sugirieron que las neoplasias pueden producir antígenos y consecuentemente causar una vasculitis paraneoplásica. En el mismo año Mc Lean estableció dos criterios necesarios para definir a una vasculitis paraneoplásica: primero, la aparición simultánea de ambas, la vasculitis y la neoplasia y en segundo lugar su curso paralelo3. Kurzrock y Cohen identificaron un total de 200 pacientes con cáncer y vasculitis paraneoplásica publicados en la bibliografía mundial, de los cuales 88 presentaron vasculitis leucocitoclástica. La mayor parte de los casos de vasculitis se produjeron en pacientes con procesos malignos hematológicos4. Yadav y colaboradores5 afirman que existen variaciones en relación al tiempo de aparición de la vasculitis y el proceso maligno. En más del 50% de los casos la vasculitis se observa antes o concurrentemente con el cáncer, pero el hecho importante es que las vasculitis tienen una tendencia a desaparecer una vez que el tratamiento de la neoplasia ha comenzado. En general los signos y síntomas de la vasculitis paraneoplásica son similares a los observados en pacientes que no sufren de cáncer. Lo mismo pasa con los aspectos histopatológicos identificados en las vasculitis de diferentes etiologías, es decir el infiltrado polimorfonuclear, el polvo nuclear y las alteraciones fibrinoides en los pequeños vasos dérmicos. GarcíaPorrúa y cols.6 clasifican los pacientes en donde se observa asociación de vasculitis cutánea con neoplasias en tres subgrupos: a) púrpura de Henoch-Schonlein; b) vasculitis por hipersensibilidad, y c) crioglobulinemias, todas de acuerdo a los criterios del Ameri-

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can College of Rheumatology. Observan 192 pacientes de los cuales 8 (4,2%) tenían además el diagnóstico de neoplasia. Establecen que no existe un consenso generalizado respecto a la frecuencia de la presencia de vasculitis con neoplasias. Mencionan la experiencia de autores que encuentran un 8% de dicha asociación, en tanto que Sánchez Guerrero y colaboradores describieron 11 casos de neoplasias entre 222 pacientes con vasculitis7. Con respecto al tipo de vasculitis más frecuentemente asociada a neoplasia, en orden de frecuencia figuran: vasculitis leucocitoclástica 33%, poliarteritis nudosa 16,5%, púrpura de Henoch-Schonlein 11,5%, microvasculitis/microscópica poliarteritis nudosa 10%, arteritis a células gigantes 9%, vasculitis necrotizante 4%, vasculitis linfocítica 2%, síndrome de Churg-Strauss 1% lo mismo que la granulomatosis de Wegener. Las vasculitis inclasificables significaron un 10% de los casos. El rol del ANCA en la patogenia de las vasculitis es un aspecto de gran interés. Puede estar presente en la sangre de las vasculitis primarias sistémicas y por lo general es negativo en las vasculitis secundarias. Es posible que una enfermedad maligna pueda desencadenar la producción de ANCA8. En realidad la determinación de anticuerpos anticitoplasmáticos del neutrófilo (ANCAS) ha, en cierta forma, revolucionado el diagnóstico de las vasculitis. Se distinguen dos tipos de ANCAS: un patrón citoplasmático que representa anticuerpos frente a la proteinasa 3 de los neutrófilos, que son altamente sensibles y específicos para la granulomatosis de Wegener y un segundo patrón, el perinuclear, que representa anticuerpos contra la mieloperoxidasa de los neutrófilos, que se ha relacionado con diversas enfermedades, entre ellas el síndrome de Churg Strauss9. Las manifestaciones clínicas de los pacientes con vasculitis paraneoplásica son idénticas a las que se observan en la vasculitis primaria. El único aspecto sugerente de síndrome paraneoplásico es una pronunciada declinación del estado general del paciente. El retraso en la aparición de vasculitis varía entre 9 y 25 meses precediendo o siguiendo al diagnóstico de la neoplasia. Hayem y colaboradores10 comentan que en la mayor parte de las vasculitis paraneoplásicas la enfermedad tumoral asociada es una patología hematológica. Consideran que ello sucede en el 90% de los casos, siendo sólo el 10% la relación con tumores sólidos. Hutson y Hoffman11 afirman que la rareza de la coincidencia de vasculitis con neoplasia ha derivado en un cierto grado de escepticismo sobre la naturaleza paraneoplásica de la vasculitis. Los autores revisan los pacientes con dichas asociación y llegan a la conclusión que en ocasiones la vasculitis es una paraneoplasia. El fracaso de dicha vasculitis para responder a la medicación convencional despierta sospechas en relación a una neoplasia subyacente.

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NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS ASOCIADAS A VASCULITITIS PARANEOPLASICA

Síndromes mielodisplásicos y mieloproliferativos Castro y colaboradores12 encuentran que en sus 162 pacientes con síndrome mielodisplásico 5 de ellos presentaban vasculitis leucocitoclástica. Blanco y colaboradores13 publican el caso de un adulto con el cuadro de un Henoch-Schonlein, que después de un extenso estudio se diagnostica como síndrome mielodisplásico. Consideran al H-S como un síndrome paraneoplásico y el tratamiento con prednisona provocó una rápida mejoría de las manifestaciones cutáneas. Pertuiset y colaboradores14 afirman la conveniencia de sospechar un proceso maligno en hombres mayores de 40 años que desarrollan un H-S en ausencia de un factor precipitante. Mieloma múltiple: La vasculitis leucocitoclástica raramente se produce como síndrome paraneoplásico en el mieloma múltiple. Sánchez y colaboradores15 han hecho una revisión de la bibliografía y sólo encontraron 8 casos además del propio. En todos ellos el diagnóstico histopatológico fue de vasculitis leucocitoclástica. Seis de los nueve casos (incluido el de los autores) fueron diagnosticados como mieloma múltiple tipo IgA. En todos ellos las lesiones cutáneas se manifestaron como púrpura palpable comprometiendo las piernas y/o tronco. Leucemia linfática crónica: La asociación entre LLC y vasculitis es rara. Habitualmente se expresa como una vasculitis cutánea sin compromiso sistémico. El efecto paraneoplásico de la vasculitis no es siempre constante y evoluciona sin influencia del proceso maligno o tratamiento5. Hamidou y colaboradores16 publican dos casos de vasculitis ANCA positivas en asociación con una LLC y linfadenopatía angioinmunoblástica tipo linfoma a células T. Los pacientes presentaban fiebre de origen desconocido asociada a la vasculitis y un síndrome denominado “síndrome pulmonar-renal con hemorragia alveolar” que llevó a los pacientes a la muerte. Aconsejan los autores que cuando en una neoplasia se excluye la infección, los aspectos atípicos deben orientar a descartar una vasculitis sistémica ANCA-positiva. Cabuc y colaboradores17 describen el caso de una mujer de 61 años con LLC que presentaba lesiones en ambas manos. El estudio histopatológico reveló una vasculitis linfocítica. Leucemia mielocítica aguda: Bourantas y colaboradores18 describen tres pacientes que fueron hospitalizados por presentar una vasculitis cutánea. Se excluyó poliarteritis nodosa, granuloma-

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tosis de Wegener, crioglobulinemia mixta y otras patologías del tejido conectivo. En los tres pacientes la vasculitis cutánea precedió al diagnóstico de una leucemia mielomonocítica aguda con un intervalo entre 2 y 8 meses, es decir que la vasculitis cutánea fue la manifestación inicial de la enfermedad. Afirman que aquellos pacientes que presentan síndrome vasculítico sin etiología conocida o persistentes deberían ser estudiados cuidadosamente debido a la posibilidad que dicha vasculitis sea causada por un proceso maligno. Consideran que la asociación de leucemia mielógena aguda con vasculitis paraneoplásica ha sido registrada raramente. En una revisión realizada por varios autores sólo se han encontrado 5 casos de leucemia mielógena aguda asociada a vasculitis. Leucemia a células peludas: Gabriel y colaboradores19 examinan las historias clínicas de 129 casos de leucemia a células peludas de la Clínica Mayo entre 1976 y 1983 y hallan 2 casos con evidencia de vasculitis sistémica. Los estudios inmunológicos no permitieron esclarecer la presencia de antígenos compartidos entre las células peludas y las endoteliales. Linfoma a células T: Laetsch y colaboradores20 presentan un caso de un paciente de 41 años con un linfoma cutáneo a células T sumamente agresivo que se presentó clínicamente como una vasculitis linfocítica. El paciente falleció a los 7 meses después de haberse hecho el diagnóstico de linfoma a células T a pesar de la terapéutica quimio-inmunoterápica. Linfoma a células B: Wilson, Mc Cluggage y Wrigth21 presentan una mujer de 56 años con una historia de 12 meses de sintomatología artropática y fiebre. Al examen clínico se observaba una erupción urticariana en diversas partes del cuerpo. Persistía por 2-3 días y desaparecía dejando una pigmentación residual. La biopsia reveló la presencia de células endoteliales limitantes de los vasos y un infiltrado linfocítico perivascular. Se hace diagnóstico de urticaria vasculitis que respondió muy bien a los corticoides en dosis bajas. Cuando recidivó se agregó metotrexato. Seis meses más tarde aparecieron ganglios cervicales cuyo estudio reveló un linfoma a células B grandes difuso. Leshem y colaboradores22 publican dos pacientes presentando el cuadro de una vasculitis fulminante con un curso fatal y que fueron diagnosticados como linfomas. En la bibliografía se describen algunos casos en donde la vasculitis fulminante estaba asociada a linfoma. Sugieren que el linfoma podría ser considerado como una posible etiología en pacientes con vasculitis sistémica.

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Interesante la observación de Tabata y colaboradores23 que describen un paciente donde el cuadro clínico debuta con dolor abdominal y púrpura. Los síntomas mejoraron con tratamiento de sostén. Más tarde el paciente desarrolla un linfoma que fue tratado con quimioterapia. Resaltan la importancia de realizar una biopsia en casos de Henoch-Schonlein. Vasculitis paraneoplásica en tumores sólidos La aparición de vasculitis paraneoplásica durante el curso de un cáncer sólido no es ciertamente rara, pero no es reportado porque es habitualmente secundaria a la terapéutica instituida o complicaciones infecciosas. Por el contrario, la aparición de una VP raramente conduce al descubrimiento de un tumor sólido subyacente24. La presencia de vasculitis paraneoplásica como se ha dicho puede aparecer antes que se descubra el tumor, coincidir con el diagnóstico, presentarse después que el tumor ha sido reconocido o sugerir una recurrencia del tumor6. Pertuiset y colaboradores sostienen que son necesarios estudios epidemiológicos para determinar la asociación entre el H-S del adulto y procesos malignos. En la práctica sería útil sospechar un proceso maligno en hombres mayores de 40 años de edad que desarrollan un H-S en ausencia de factores precipitantes14. Kurzrock, Cohen y Markowitz25 publican el caso de un paciente con adenocarcinoma del colon y vasculitis y revisan 36 casos de vasculitis en pacientes con tumores sólidos documentados en la bibliografía mundial. Adenocarcinomas: Oruezábal Moreno y Burdon Fernández publican el caso de un paciente con un adenocarcinoma de colon asociada a una vasculitis a pequeños vasos con p-ANCA positivo y afectación pulmonar aislada9. Gogia y colaboradores26 observan un paciente con un adenocarcinoma de recto en donde la primera manifestación clínica fue una vasculitis considerada paraneoplásica. La vasculitis desapareció cuando se resecó la neoplasia rectal y el paciente no requirió ningún otro recurso terapéutico. Callen27 publica otro caso de adenocarcinoma de colon donde la vasculitis paraneoplásica desapareció después de la remoción del tumor. En un caso de Navarro y colaboradores28 se presentó una masa sólida mediastinal en donde la histopatología reveló un adenocarcinoma indiferenciado. El cuadro se había iniciado con una vasculitis necrotizante sistémica y niveles elevados de ANCA. Diez-Porres y colaboradores8 observan un nuevo caso donde el tumor del intestino grueso estaba asociada a una vasculitis ANCA positiva. Es llamativo que con los escasos pacientes presentando esta asociación de cáncer de intestino y vasculitis ésta sea ANCA positiva.

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ESQUEMA DIAGNOSTICO DE VASCULITIS CUTANEA Y CANCER (González-Gay y colaboradores)

Vasculitis cutánea y cáncer

Entrevista clínica + examen físico + pruebas de laboratorio + radiografía de tórax

Episodios recurrentes de púrpura palpable sin causa conocida

Síndrome constitucional severo o fiebre de origen desconocido

Alteraciones hematológicas Hematuria

Agrandamiento visceral Adenopatías

Masa pulmonar

Investigar cáncer

Cáncer de riñón: Hoag29 publica dos casos de cáncer de riñón, uno de ellos con carcinoma de otras vísceras. El segundo paciente presentaba además del cáncer renal una arteritis de la temporal. Galina y colaboradores30 mencionan su experiencia con cuatro casos de cáncer de riñón con metástasis y que presentaban una vasculitis paraneoplásica entre 101 enfermos con cáncer de riñón con metástasis. El tratamiento de su condición de base fue IL-2 MIU tres veces por semana durante tres semanas. Las lesiones de vasculitis desaparecieron al final del tratamiento. Miscelánea: Casos aislados o con muy pocos pacientes se han publicado en asociación de vasculitis con cáncer de pulmón, colangiocarcinoma, esófago, estómago y nasofaríngeo. CONCLUSIONES

Dentro de lo poco frecuentemente que los tumores hematológicos y sólidos se presentan acompañados o precedidos o aún seguidos por una vasculitis, corresponde reiterar que la clínica es de una vasculitis leucocitoclástica o de Henoch-Schoenlein sobre todo el que

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aparece en el hombre adulto. Sin embargo, habría que agregar, aunque en casos aún más aislados, a la urticaria vasculitis y a la poliarteritis nudosa. Wilson y colaboradores21 publican una paciente de 56 años que presentaba un cuadro cutáneo con todas las características de una vasculitis urticariana (VU) y que respondió a dosis moderadas de corticoides. Seis meses más tarde aparecieron adenopatías en el cuello. Se realiza el estudio que resultó ser un linfoma a células grandes B difuso no Hodgkin. La revisión realizada por los autores revela sólo 5 casos de UV asociada a neoplasias. Di Stefano y colaboradores31 observan un paciente donde el ejercicio despertaba un brote de VU y en quien se descubrió un teratoma quístico. Después de la extirpación del tumor no se produjo nuevo brote de VU a pesar de renovar el ejercicio. Consideran que es el primer caso de VU como manifestación paraneoplástica y desencadenada por el ejercicio físico. González-Gay y colaboradores32 sugieren un chequeo con el objeto de excluir una neoplasia en un paciente con vasculitis cutánea. Dicha investigación incluye: a) Historia clínica en donde se trate de determinar lo

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siguiente: 1. Duración de los síntomas con especial referencia a brotes previos de púrpura palpable. 2. Síntomas constitucionales severos incluyendo astenia, anorexia y pérdida de peso. 3. Historia previa de ingesta de medicamentos que podrían influir en la producción de una VC. 4. Excluir los síntomas de una vasculitis sistémica o granulomatosa, además de manifestaciones cutáneas de enfermedades del conectivo sobre todo LE sistémico, síndrome de Sjögren o artritis reumatoidea. 5. Infecciones con manifestaciones cutáneas. b) Examen físico: 1. Ante la existencia de fiebre descartar una infección sistémica 2. Aumento de tamaño de vísceras o adenopatías que requerirían una búsqueda de tumores sólidos o enfermedades malignas hematológicas. c) Exámenes de laboratorio: 1. Examen de rutina completo incluyendo factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares y examen de orina. 2. Ante la presencia de bicitopenia o anemia severa debería evaluarse la posibilidad de una neoplasia hematológica. En tal caso proceder a extendido de sangre y biopsia de médula ósea. 3. En presencia de hematuria investigar neoplasia renal. 4. Si se está en presencia de una inmunoglobulina monoclonal en suero u orina sospechar un mieloma múltiple o una amiloidosis primaria. 5. Radiografía de tórax de rutina. Es decir que aunque no es común la asociación de vasculitis con neoplasias, la misma debería sospecharse sobre todo en presencia de síntomas generales severos, curso crónico o recurrente de la vasculitis y especialmente la presencia de una anomalía hematológica. Agregaríamos a ello la rebeldía de la vasculitis a la terapéutica convencional.

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7.

8.

9.

10. 11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

BIBLIOGRAFIA 1.

Naschitz, J.E.; Rosner, I.; Rozembaum, M.; Zuckerman, E.; Yeshurun, D.: Rheumatic syndromes: clues to occult neoplasia. Semin Arthritis Rheum 1999; 29: 43-55. 2. Longley, S.; Caldwell, J.R.; Panush, R.S.: Paraneoplastic vasculitis. Particular syndrome of cutaneous angitis associated with myeloproliferative disorders. Am J Med 1986; 80: 10271030. 3. Mc Lean, D.I.: Cutaneous paraneoplastic syndromes. Arch Dermatol 1986; 122: 765-767. 4. Kurzrock, R.; Cohen, P.R.: Vasculitis and cancer. Clin Dermatol 1993; 11: 175-187. 5. Yadav, B.S.; Sharma, S.C.; Kapoor, R.K: Paraneoplastic leukocytoclastic vasculitis in chronic lymphoid leukemia. J Can Res Ther 2006; 2: 206-208.

Tomo 58 nº 3, Mayo-Junio 2008

21.

22.

23.

24.

García-Porrúa, C.; González Gay, M.A.: Cutaneous vasculitis as a paraneoplastic syndrome in adults. Arthr Rheum 1988; 41: 1133-1136. Sánchez Guerrero, J.; Gutiérrez Ureñas, S.; Vidaller, A. y cols.: Vasculitis as a paraneoplastic syndrome: report of 11 cases and review of the literature. J Rheumatol 1990; 17: 1458-1462. Diez-Porres, I.; Ríos Blanco, J.J.; Rooles-Marhuenda, A.; Gutiérrez-Molina, M.; Gil-Aguado, A.; Vázquez-Rodríguez, J.J.: ANCA-associated vasculitis as paraneoplastic syndrome with colon cancer: a case report. Lupus 2005; 14: 632-634. Oruezábal Moreno, M.J.; Burón Fernández, M.R: Vasculitis de pequeños vasos en un paciente con un adenocarcinoma de colon. Oncología 2004; 6: 48-50. Hayem, G.; Gómez, M.J.; Grossin, M. et al: Systemic vasculitis and epithelioma. Rev Rheum Engl Ed 1997; 64: 816-824. Hutson, T.E.; Hoffman, G.S.: Temporal concurrence of vasculitis and cancer: a report of 12 cases. Arthritis Care Res 2000; 13: 417-423. Castro-Malaspina, H.; O’Reilly, R.J.: Aplastic anemia and the myelodysplastic syndromes. En: Harrison’s Principles of Internal Medicine; 14th ed. McGraw-Hill; 1998. Blanco, R.; Gonzalez-Gay, M.A.; Ibáñez, D. et al: HenochSchonlein purpura as clinical presentation of a myelodysplastic syndrome. Clin Rheumatol 1997; 16: 626-628. Peertuiset, E.; Lioté, F.; Launay-Russ, E. et al: Adult HenochSchonlein purpura associated with malignancy. Semin Arthr Rheum 2000; 29: 360-367 Sánchez, N.B.; García-Patos, V.; de Unamuno Péerez, P.; Benito, A.V.; Pascual, A.M.: Paraneoplastic vasculitis associated with multiple myeloma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 731-735. Hamidou, M.A.; El Khouri, D.; Audrain, M.; Grolleau, J-Y.: Systemic antineutrophil cytoplasmic antibody vasculitis associated with lymphoid neoplasia. Ann Rheum Dis 2001; 60: 293295. Cabuk, M.; Inanir, I.; Turkdogan, P.; Ceylan, C.; Degimenci, M.; Turel, A.; Ozdemir, E.: Cyclic lymphocytic vasculitis associated with chronic Lymphocytic Leukemia. Leuk Lymphoma 2004; 45: 811-813. Bourantas, K.D.; Malamou-Mitsi, V.D.; Christou, L.; Filipidou, S. Dorsos, A.: Cutaneous vasculitis as the initial manifestation in Acute Myelomonocytic Leukemia. Ann Int Med 1994; 121: 942-944. Gabriel, S.E.; Conn, D.L.; Phyliky, R.L.; Pittelkow, M.R.; Scott, R.E.: Vasculitis in hairy cell leukemia: review of literature and consideration of possible pathogenic mechanisms. J Rheumatol 1986; 13: 1167-1172. Laetsch, B.; Hofbauer, G.; Kempf, W.; Burg, G.; Dummer, R.: Atypical poorly differentiated cutaneous T cell Lymphoma with an angiocentric growth pattern presenting histologically as vasculitis. Dermatology 2005; 210: 341-345. Wilson, D.; Mc Cluggage, W.G.; Wright, G.D.: Urticarial vasculitis: a paraneoplastic presentation of B-cell non-Hodgkin’ lymphoma. Rheumatology 2002; 41: 476-477. Leshem, A.; Davidovitz, Y.; Meltzer, E.; Ofek, E.; Sidi, Y.: Fulminant vasculitis: a rare complication of Lymphoma. Acta Haematol 2006; 115: 117-122. Tabata, R.; Tabata, C.; Namluchi, S.; Terada, M.; Yasumizu, R.; Okamoto, T.; Bagau, T.: Adult T-cell lymphoma mimicking Henoch-Schonlein purpura. Modern Rheumatol 2007; 17: 5762. Lacour, J.P.; Castnet, J.; Perrin, C.; Vitetta, A.: Cutaneous leukocytoclastic vasculitis and renal cancer: two cases. Am J Med 1993; 94: 104-108.

95

León Jaimovich

25. Kurzrock, R.; Cohen, P.R.; Markowitz, A.: Clinical manifestations of vasculitis in patients with solid tumor. A case report and review of the literature. Arch Intern Med 1994: 154: 334340. 26. Gogia, A.; Kakar, A.; Bhalla, S.; Byotra, S.P.: Leukocytoclastic vasculitis as a presentation of adenocarcinoma rectum. Postgrad Med J 2005; 51: 215-217. 27. Callen, J.P.: Cutaneous leukocytoclastic vasculitis in a patient with an adenocarcinoma of the colon. J Rheumatol 1987; 14: 386-389. 28. Navarro, J.F.; Quereda, C.; Rivera, M.; Navarro, F.J.; Ortuño, J.: Anti-neutrophilic cytoplasmic antibody-associated

96

paraneoplastic vasculitis. Postgr Med J 1994; 70: 373-375. 29. Hoag, G.N.: Renal cell carcinoma and vasculitis: report of two cases. J Surg Oncol 1987; 35: 35-38. 30. Galina, Y.; Tsimafeyeu, I.; Demidov, L.V. y colaboradores. Congreso Mundial de Cáncer 2006. Washington Julio 8-12, 2006. 31. Di Stefano, F.; Siriruttanapruk, S.; Di Gioacchino, M.: Exercise-induced urticarial vasculitis as a paraneoplastic manifestation of cystic teratoma. Rheumatology 2003; 42: 1418-1419. 32. González-Gay, M.A.; García-Porrúa, C.; Salvarani, C.; Hunder, G.G.: Cutaneous vasculitis and cancer: A clinical approach. Clin Exp Rheumatol 2000; 18: 305-307.

Arch. Argent. Dermatol.