Revista Archivos de Salud de Sinaloa

Caracterización Clínica de la Infección del Tracto Urinario en Pacientes de Pediatría del Hospital General de Culiacán VEGA-NÚÑEZ SD*, RAMÍREZ-ZEPEDA MG**

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: Analizar las características clínicas y laboratoriales en pacientes pediátricos con infección del tracto urinario del Hospital General de Culiacán. Material y métodos: Se analizaron 40 casos que estuvieron hospitalizados de enero de 2011 a diciembre de 2014. Se analizaron las formas clínicas más frecuentes, resultados de laboratorio, tratamientos, días de estancia y comorbilidades. El análisis estadístico se realizó con el programa Stata V9. Resultados: Se incluyeron 16 pacientes masculinos (40%) y 24 femeninos (60%). El diagnóstico más frecuente fue pielonefritis con 21 casos (52.5%). La fiebre, fue el principal síntoma observado en 33 pacientes (82.5%); la poliaquiuria afectó solo pacientes femeninos en 5 casos (20.8%), al aplicar la prueba Ji al cuadrado se obtuvo un valor de p= 0.05 con significancia estadística. El dolor abdominal afecta predominantemente al sexo femenino con 11 casos (45.8%), comparado con el masculino en 1(6.2%), con un valor de p=0.007, al aplicar la prueba de Ji al cuadrado. En la media de días de estancia intrahospitalaria de acuerdo al sexo se observó que el masculino fue de 11 días y el femenino de 6.9; al aplicar la prueba t de Student se observó una diferencia de medias con significancia estadística con un valor de p=0.0149. Las principales comorbilidades fueron: diabetes mellitus tipo 1 y síndrome nefrótico. Se reporta esterasa leucocitaria, leucocituria y bacteriuria en todos los exámenes generales de orina. Conclusiones: Se observó que la pielonefritis predomina en el sexo masculino, quienes permanecen más días hospitalizados, y el dolor abdominal y la poliaquiuria en el femenino. Palabras clave: Infección del tracto urinario, bacteriuria, piuria, esterasa leucocitaria.

Objectives: To analyze the clinical features and tries in pediatric patients with urinary tract infection at Hospital General de Culiacán. Material and methods: We analyzed 40 cases that were hospitalized from january 2011 to december 2014. We analyzed the clinic presentation, laboratories results, treatments, days of stay and comorbidities. The statistical analysis was made with Stata V9. Results: There were included 16(40%) male patients and 24 female (60%), the most frequent diagnosis was pyelonephritis with 21 cases (52.5%). Fever was the principal symptom, observed in 33 patients (82.5%), and poliaquiuria affect only female patients in 5 cases (20.8%), and when Ji square was applied it obtained a value of p = 0.05 with statistical importance. The abdominal pain affects predominantly to the female with 11 cases (45.8 %) compared with the male one in 1(6.2 %), with a value of p=0.007 on having applied Ji's test to the square. In the average of days of stay in agreement to the sex was observed that the male one was 11 days and the female one was off 6.9; on having applied the t test of Student a difference of averages observed with importance statistics with a value of p=0.0149. The principal comorbidities were: diabetes mellitus type 1 and nephrotic syndrome. It is brought esterasa, leukocytes in urine and bacteriuria in all the general examinations of urine. Conclusions: Was observed that the pielonefritis prevails in the masculine sex, who remains more hospitalized days, and the abdominal pain and the poliaquiuria in the feminine one. Key words: Urinary tract infection, bacteriuria, piuria, leukocytes esterasa.

INTRODUCCIÓN El término infección del tracto urinario engloba una variedad de trastornos que afectan el aparato urinario, ya sea

la vía urinaria alta o baja. Estas se producen por proliferación bacteriana en las vías urinarias y/o parénquima renal, lo que desencadena una reacción inflamatoria que se manifiesta en

*

Residente de Pediatría, **Departamento de Investigación del Hospital General de Culiacán ”Dr. Bernardo J. Gastélum”.

Enviar correspondencia, observaciones y sugerencias: a la Dra. Susana Delhi Vega Núñez, Servicio de Anestesiología del Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum” en calle Aldama esq. con Nayarit S/N, Col. Rosales, C.P. 80230 Culiacán Sinaloa, Tel. (667) 716-9815. Correo electrónico: [email protected]. Este artículo podrá ser consultado en Imbiomed, Latindex, Periódica y en www.hgculiacan.com Arch Salud Sin, Vol. 9 No. 4, Octubre-Diciembre 2015

.

127

Caracterización Clínica de la Infección del Tracto Urinario en Pacientes de Pediatría del Hospital General de Culiacán

el sedimento urinario, con o sin síntomas agregados. En ocasiones el agente etiológico puede ser un hongo, virus o parásito.1,2 La infección de vías urinarias es un problema común en lactantes y niños, con una prevalencia de 6.5 y 3.3% en niñas y niños respectivamente, menores de un año de edad. En la infancia la infección de vías urinarias es de 2 a 4 veces más prevalente en niñas que en niños, y 5% de las niñas escolares contraerán infección de vías urinarias en esta etapa.3 En pacientes pediátricos la infección de vías urinarias es de las enfermedades bacterianas más comunes. Si no se tiene alta sospecha clínica, el diagnóstico suele ser difícil de establecer, ya que los signos y síntomas son inespecíficos; en cambio para el diagnóstico por pruebas de laboratorio los criterios están bien definidos y al respecto ha habido avances para el diagnóstico rápido.4 La afección renal aguda se produce en el 50-80% de los niños y niñas con infección de vías urinarias febril, de los cuales, desarrollarán afección cicatricial parenquimatosa aproximadamente un 20%, lo que supone un 10-15% de todos los pacientes, y en menor proporción y según el grado de afectación, hipertensión arterial, proteinuria y progresión del daño renal.5 En México, en 2008 se realizó un estudio en pacientes pediátricos donde se analizaron 608 muestras de orina, realizándose examen general de orina y urocultivos al 100% de las muestras. La detección de esterasa fue positiva en todas las muestras que presentaron uno o más leucocitos por campo en el sedimento urinario; solamente seis muestras dieron reacción negativa y la prueba de nitritos fue positiva en las muestras en las que se observaron bacterias ++ y las dos pruebas alcanzaron un porcentaje de especificidad de 92 y 95%, respectivamente.6 En fase preverbal los síntomas suelen ser muy inespecíficos; siendo la fiebre sin foco el más utilizado en la clínica habitual, aunque con una probabilidad tan solo del 5 al 7% de que tras ella, aparezca una infección urinaria. En la población en fase verbal, los síntomas urinarios como la incontinencia, la disuria o la polaquiuria apuntan hacia un proceso de inflamación de la vía urinaria inferior. Estos síntomas, definidos como síndrome cistouretral, no siempre corresponden a una infección urinaria y tras ellos puede existir vulvovaginitis, oxiurasis, cristaluria o trastornos funcionales miccionales.7 En lo que respecta al diagnóstico laboratorial las pruebas rápidas de orina son útiles para el diagnóstico de infección de vías urinarias. La prueba de nitritos mide la conversión del nitrato de la dieta a nitritos por bacterias Gram negativas. Una prueba de nitritos positiva hace que la infección de vías urinarias sea muy probable, pero la prueba puede ser falsa negativa si la vejiga es vaciada frecuentemente o si el organismo causante de la infección no metaboliza nitratos (incluidos todos los organismos

Gram positivos). La prueba de esterasa leucocitaria es una medida indirecta de piuria y, por lo tanto, puede ser falsa negativa cuando los leucocitos están presentes en baja concentración. El urianálisis microscópico es útil para determinar si hay leucocitos en la orina. La piuria es 73% sensible y 81% específica para el diagnóstico de infección de vías urinarias. El hallazgo de 10 leucocitos por microlitro, en una muestra de orina sin centrifugar, se reporta como indicador más sensible para infección de vías urinarias. La ausencia de piuria no excluye el diagnóstico de infección de vías urinarias, especialmente en lactantes menores de 2 meses de edad. Las bacterias y levaduras observadas a la microscopía por lo general son por contaminación de la muestra. Las características clínicas de la presentación de la infección de vías urinarias varían de acuerdo a la edad del paciente pediátrico. De acuerdo a la literatura publicada, un niño con tira reactiva de orina negativa para nitritos y esterasa leucocitaria y no piuria o bacteriuria en el examen microscópico, tiene menor de 1% de posibilidades de tener infección de vías urinarias.8 MATERIALES Y MÉTODOS Se conformó un equipo multidisciplinario integrado por médico especialista en pediatría, personal de archivo, residente de pediatría del Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum”, con el objetivo de unificar los criterios para establecer el diagnóstico clínico y laboratorial de la infección del tracto urinario en pacientes pediátricos. Se realizó un estudio observacional, analítico y retrospectivo, en el periodo del 1 de enero de 2011 al 31 de diciembre del 2014, con pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría, con diagnóstico de infección del tracto urinario. Se dividieron por grupo etario en: lactante, preescolar, escolar y adolescentes. Se clasificó a los pacientes de acuerdo a las características de la infección del tracto urinario en pielonefritis o cistitis, se documentaron los signos y síntomas consignados en los expedientes clínicos, así como los datos laboratoriales que arrojaron la biometría hemática, procalcitonina, examen general de orina y urocultivo. También se capturó las hojas de registro de información, el tratamiento antibiótico empleado y las comorbilidades. Se continuó con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta completar las fechas correspondientes del sistema de información del hospital para elaborar la base de datos respectiva, posteriormente se procedió a realizar el análisis respectivo. Para la captación de las variables en estudio se utilizó un cuestionario elaborado específicamente para identificar las características clínicas y laboratoriales del diagnóstico de infección del tracto urinario de pacientes pediátricos. Arch Salud Sin, Vol. 9 No. 4, Octubre-Diciembre 2015

.

128

Caracterización Clínica de la Infección del Tracto Urinario en Pacientes de Pediatría del Hospital General de Culiacán

Análisis de los datos En primer lugar se realizó un estudio descriptivo de las variables medidas. Para las variables cuantitativas se calculó como estadístico de tendencia central, la media y como medida de dispersión la desviación estándar. En el caso devariables cualitativas, se calcularon las frecuencias absolutas y relativas de cada categoría. Asimismo, se calcularon los intervalos de confianza al 95% para la media y para proporción. Se compararon los grupos utilizando las pruebas de ? 2 o exacta de Fisher y la diferencia de medias mediante la prueba t de Student. El análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico Stata versión 9. RESULTADOS Durante el periodo estudiado, egresaron del Servicio de Pediatría 1,420 pacientes, de estos, 40 cumplieron los criterios de inclusión para este estudio, 24(60%) del sexo femenino y 16(40%) del masculino; de acuerdo con el grupo de edad 17(43%) eran lactantes, 9(53%) del sexo masculino y 8(47%) del femenino; preescolares eran 10(25%) de los pacientes seleccionados, de los cuales 5(50%) eran del sexo masculino (Cuadro 1). Respecto al estado nutricio, se reporta que el 55% de los pacientes son eutróficos (n=22), siendo hombres 8(36%) y mujeres 14(64%); el 40% presentaban sobrepeso (n=16), de los cuales son hombres 7(44%), y mujeres 9(56%); 5% presentaron obesidad (n=2) uno de cada sexo. (Cuadro 1).

*

presentaron principalmente 9 síntomas; de los 40 pacientes que participaron en el estudio, 33(83%) presentaron fiebre, 7(18%) náusea, 7(18%) vómito, 6(15%) disuria, 5(13%) poliaquiuria. Al aplicar la prueba Ji cuadrada se obtiene un valor de p=0.05, con significancia estadística, ya que esta condición (poliaquiuria) se observó solo en el sexo femenino. La hiporexia se observó en 28% (n=11) de los pacientes, dolor abdominal en 30% (n=12), este síntoma se observa predominantemente en el sexo femenino con un valor de p=0.007 con significancia estadística, ya que lo presentaron 11(46%) de los paciente de sexo femenino y solo 1(6%) del masculino (Cuadro 2). En cuanto a los resultados de laboratorio, a los 40 pacientes que participaron, se les realizó examen general de orina y se reportó la esterasa leucocitaria positiva para los 40 participantes con una media de 288.57/uL, y una desviación estándar de 243.62/uL, con un valor mínimo reportado de 25/uL y máximo de 1000/uL. Otro parámetro analizado del examen general de orina fue la presencia de nitritos, que fue positiva para 7(18%) de los pacientes 4(25%) del sexo masculino y 3(13%) del femenino; los 40 pacientes presentaron bacteriuria y leucocitos en sedimento urinario. Se realizó biometría hemática a todos los pacientes, el conteo leucocitario se encontró con una media de 19,462.22/µL, con una desviación estándar de 10,360.85/µL, con un conteo mínimo de 5,630/µl y máximo de 57,000/µL. Se realizó medición de procalcitonina en 35 pacientes (88%), encontrándose que en hombres, en 1, se encontró una medición por arriba de 0.5 u/µL y en mujeres en 4 (Cuadro 2).

Según las pruebas Ji al cuadrado. Nivel de significancia p=0.05

Para el abordaje diagnóstico de los 40 pacientes estudiados, se divide la infección del tracto urinario en pielonefritis, que afecta a 21(53%) de los pacientes y cistitis, que afecta a 19(48%) de los pacientes. En los casos de pielonefritis, se observaron 11(69%) pacientes del sexo masculino y 10(42%) del femenino. En cistitis se observaron 14(58%) pacientes del sexo femenino y 5(31%) del masculino. Se observó que los pacientes que cursaron con infección del tracto urinario (ITU), ya fuera cistitis o pielonefritis,

Arch Salud Sin, Vol. 9 No. 4, Octubre-Diciembre 2015

.

129

Caracterización Clínica de la Infección del Tracto Urinario en Pacientes de Pediatría del Hospital General de Culiacán

Se realizó urocultivo a 3(8%) de los pacientes, aislándose en dos ocasiones Pseudomona aeruginosa y en una a Escherichia coli. El tratamiento de ceftriaxona y amikacina fueron los antibióticos más empleados en 31 pacientes (78%) y en 19(48%), respectivamente. Se observó una diferencia de medias con significancia estadística con un valor de p=0.0149 al aplicar la prueba de t de Student, en los días de estancia intrahospitalaria de acuerdo al sexo de los pacientes; ya que la media de la estancia hospitalaria del sexo masculino fue de 11 días con una desviación estándar de 6.14 y un intervalo de confianza (IC) del 95% que va de 7.7 a 14.2 días; y en el sexo femenino fue de 6.9 días con una desviación estándar de 3.9 y un IC del 95% que va de 5.2 a 8.6 días. Los niveles de esterasa leucocitaria (media de 234/uL) y la cuenta leucocitaria en la biometría hemática (media de 17,971.4/µL), observados en los pacientes del sexo masculino, fueron menores a los observados en pacientes de sexo femenino en quienes se reporta esterasa leucocitaria media de 324.9/uL, y cuenta leucocitaria en biometría hemática media de 20,455.4/µL. Otro aspecto observado en este estudio es la presencia de comorbilidades asociadas a la infección del tracto urinario, encontrándose 15 enfermedades asociadas; en 12(30%) pacientes se descartó la presencia de comorbilidades, en donde tanto la clasificación de la patología del tracto urinario en la muestra estudiada 2(19%) eran del sexo masculino y 9(38%) del femenino; las comorbilidades más frecuentes fueron la presencia síndrome nefrótico en 5(13%) casos, de los cuales 3(19%) corresponden al sexo masculino, y 2(8%) al femenino; diabetes mellitus tipo 1 en 5(13%) pacientes, todos de sexo femenino. DISCUSIÓN En la muestra estudiada, el diagnóstico de pielonefritis es predominante sobre cistitis, con una afección principal al sexo femenino (24 afectados); sin embargo, en el grupo etario de lactantes la afección predomina en el sexo masculino, lo que concuerda con lo descrito por Ventura 9 Faci; que en este periodo de edad hay un predominio en varones sobre mujeres que oscila entre 2/1 a 6/1. La más alta prevalencia en varones se basa en la presencia de fimosis, el mayor número de alteraciones nefrourológicas y una mayor susceptibilidad de infecciones. Estos resultados coinciden con los reportados por Ruiz Bedolla,10 en 2008, en el que se analizaron de forma prospectiva 608 muestras de orina en población pediátrica

con sospecha diagnóstica de infección del tracto urinario, encontrándose la prueba de esterasa leucocitaria positiva en todas las muestras que presentaban leucocitos en sedimento urinario, al igual que en nuestro estudio; asimismo se describe la presencia de nitritos en las muestras en las que se observaron bacterias ++; en nuestro caso se observó la presencia de bacteriuria en las 40 muestras y se reportaron nitritos positivos en 33. La combinación de ambas pruebas dio sensibilidad de 96% y especificidad de 99%, con posibilidades de clasificar al paciente de forma correcta de 96%; por lo que el diagnóstico para este estudio se realizó de forma correcta ya que utilizaron los mismos parámetros. En lo que respecta a las características clínicas de la muestra estudiada, se encontró que los principales datos encajan con ataque al estado general, ya que el principal síntoma observado fue fiebre (83%), seguido de dolor abdominal (30%), hiporexia (28 %), náusea (17%) y vómito (18%); en este rubro se encontró una diferencia significativa p=0.007 en lo que respecta a dolor abdominal, 11 que concuerda con lo publicado por Sahsi, quién en 2009 realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE y EMBASE para realizar diagnóstico de infección del tracto urinario en pacientes pediátricos, donde se observó que los síntomas principalmente encontrados en la historia clínica fue la presencia de dolor abdominal (DS=6.3; IC 95% de 2.5 a 16.0), dolor lumbar (DS=3.6; IC 95% de 2.1 a 6.1), disuria (DS=2.4; IC 95% de 1.8-3.1). En lo que respecta a las características del síndrome cistouretral, se observó la presencia de disuria en el 15%, en el caso de poliaquiruria se observó en el 13% de los casos, con una diferencia significativa en cuanto a la afección del sexo, predominando el femenino (p