Revista Cubana de Oftalmología.2008; 21(2)89-99 TRABAJOS ORIGINALES

Puntoplastia en el tratamiento de la queratoconjuntivitis seca

Punctum surgery for the treatment of keratoconjunctivitis sicca

Nereyda G. Martínez SuárezI; Ileana A. Agramonte CentellesII; Carmen María Padilla GonzálezIII I

Especialista de II Grado en Oftalmología. Instructor. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba. II Especialista de II Grado en Oftalmología. Asistente. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba. III Especialista de I Grado en Bioestadística. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba.

RESUMEN OBJETIVO: Evaluar clínicamente de pacientes portadores de queratoconjuntivitis seca posterior a puntoplastia con la técnica de parche del punto lagrimal. MÉTODOS: Se realizó puntoplastia con la técnica de parche del punto lagrimal a 31 pacientes (62 ojos) portadores de queratoconjuntivitis seca grado 2, que acudieron a la consulta en el año 2006, y se utilizó conjuntiva autóloga en 16 pacientes (32 ojos) y mucosa labial, en 15 casos (30 ojos), y se les evaluó clínicamente al mes y a los tres meses de realizada la cirugía. RESULTADOS: En 26 pacientes se observó una mejoría subjetiva y objetiva después de colocarse el parche punctal, independientemente del tejido utilizado en la confección del parche. A los tres meses de la cirugía, 2 pacientes en los que se utilizó mucosa labial y 3 en los que se colocó conjuntiva no experimentaron mejoría. Ningún paciente empeoró ni se presentaron complicaciones. CONCLUSIONES: Se logró una mejoría clínica cuantitativa y cualitativa en el 83,87 % de los pacientes portadores de queratoconjuntivitis seca grado 2, a los cuales se le practicó puntoplastia con técnica de parche punctal, independientemente del material utilizado. Palabras clave: Puntoplastia, parche punctal, queratoconjuntivitis seca.

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ABSTRACT OBJECTIVE: Clinical evaluation of patients with keratoconjuctivitis sicca after a punctum surgery using the lacrimal point plug technique. METHODS: Punctum surgery using the lacrimal point plug technique was performed on 31 patients (62 eyes) who suffered 2nd degree keratoconjuctivitis sicca and went to the ophthal mologist's office in 2006; autologous conjunctiva and labial mucosa were used in 16 patients (32 eyes) and 15 cases (30 eyes) respectively. They were all clinically evaluated one month and three months after surgery. RESULTS: Subjective and objective improvement was observed in 26 patients after the placing of punctual plug, regardless of the tissue. After three months of the operation, 2 patients who carried the labial mucosa plug and 3 patients with the autologous conjunctiva did not improve their condition. No patient got worse and complications did not occur. CONCLUSIONS: Quantitative and qualitative improvement was observed in 83,87 % of patients with 2nd degree keratoconjunctivitis sicca, who were performed punctum surgery with the punctual plug technique regardless of the used material. Key words: Punctum surgery, punctual plug, keratoconjunctivitis sicca.

INTRODUCCIÓN El término ojo seco fue introducido en 1950 por de Röetth para designar cualquier tipo de insuficiencia de las glándulas lagrimales. Este concepto se fue completando con los de acuodeficiencia, lipodeficiencia y mucodeficiencia; algunos especialistas opinan que las insuficiencias cualitativas deben incluirse. Actualmente el término ojo seco es comprendido por la población, su empleo se ha generalizado y ha sido aceptado, a pesar de no ser muy académico.1Se han propuesto varias clasificaciones para esta afección, y la más completa es la triple clasificación de Madrid de 2005 de ojo seco.2 La etiología es muy diversa, varía con la edad, factores hormonales, la farmacología, los factores autoinmunes, e hiponutricionales, infecciones, aspectos neurológicos y tantálicos, entre otros, que inducen a que puedan afectarse una o varias de las capas componentes de la película lagrimal (la más afectada es la fase acuosa), y este estado se conoce como queratoconjuntivitis seca (QCS). Afecta a cualquier sexo y edad, y es más frecuente en mujeres mayores de 40 años.3 De acuerdo con la gravedad de los síntomas se ha clasificado en ligera, moderada y severa. El tratamiento de la QCS se basa en tres pilares fundamentales: medidas higiénicodietéticas, tratamiento etiológico y oftalmológico -este último puede ser médico o quirúrgico.4 El tratamiento médico se dirigirá a la sustitución de las lágrimas, y esta posibilidad es la más utilizada en la práctica cotidiana. Tienen indicaciones específicas AINES, nutrientes e inmunosupresores, también se puede estimular la

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Revista Cubana de Oftalmología.2008; 21(2)89-99 secreción lagrimal, con eledoisina, ciclosporina, bromohexidina y pilocarpina.5-8 Otra indicación terapéutica sería con el objetivo de disminuir la evacuación lagrimal.9,10 Con el propósito de disminuir la eliminación de las lágrimas a través de las vías lagrimales, el doctor Murube propuso la técnica quirúrgica de parche del punto lagrimal con la cual logró mejorar la sintomatología del paciente al reducir la sensación de sequedad ocular.11,12 Este método quirúrgico se comenzó a realizar en nuestro servicio desde el año l998, utilizando conjuntiva autóloga como material del injerto (parche) y recientemente mucosa labial, para evitar, la instrumentación sobre el globo ocular. El objetivo del presente trabajo es realizar la evaluación clínica de los pacientes que presentan queratoconjuntivitis seca, a los cuales se les aplicó esta técnica.

MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, observacional, prospectivo en el Servicio de Oculoplastia del Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer" a pacientes que presentaban queratoconjuntivitis seca, que asistieron a la consulta en el año 2006 y que aceptaron someterse al proceder quirúrgico de puntoplastia inferior mediante parche punctal. Se incluyeron los pacientes ya diagnosticados que se encontraban en el estadio 2 (moderado) de acuerdo con la severidad de su afección según la triple clasificación de Madrid de 2005 del ojo seco,2 que presentaban valores del test de Shirmer I por debajo de 5 mm, tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) menor de 10 segundos, tinción positiva con los colorantes vitales (fluoresceína y rosa de bengala), vías lagrimales permeables, y que no manifestaban mejoría de sus síntomas con el tratamiento sustitutivo lagrimal. A cada paciente se le aplicó una encuesta acerca de sus síntomas y la frecuencia de uso de lágrimas artificiales (Anexo). Se tuvo en cuenta la voluntariedad de someterse al proceder quirúrgico, así como la elección del material del parche del punto lagrimal (conjuntiva o mucosa labial antóloga). Los pacientes se distribuyeron en dos grupos: A y B, según el tejido utilizado en la confección del parche punctal. En el grupo A, conformado por 16 pacientes (32 ojos), se utilizó conjuntiva como material del injerto y en el grupo B, constituido por 15 pacientes (30 ojos), se colocó mucosa labial. (Se excluyeron pacientes con procesos agudos o sépticos del globo ocular o sus anexos.)

Descripción de la técnica quirúrgica Se infiltró lidocaína al 2 % en el 1/3 (puede ser tercio?) interno del párpado inferior (alrededor del punto lagrimal) y en la conjuntiva bulbar inferior o en la mucosa labial, según el tejido utilizado como parche. Se realizó una incisión cuadrangular de 2 x 2 mm y se dejó en su centro al punto lagrimal, y se resecó completamente esa área. A continuación, se procedió a extraer un injerto de tamaño algo mayor (3 x 3 mm) de la conjuntiva bulbar (fig. 1) o de la mucosa labial (fig. 2) de acuerdo con la planificación quirúrgica y aceptación del paciente. Se colocó el parche en la superficie cruenta y se fijó con 4 puntos de sutura de nylon 10-0 en sus extremos, los cuales se retiraron a los 10 días.

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Los pacientes fueron evaluados clínicamente, al mes y a los 3 meses de la cirugía. Posteriormente se les realizó la prueba de Shirmer I, tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) y tinción con fluoresceína y rosa de bengala. Se les aplicó un cuestionario de sintomatología de ojo seco, así como la frecuencia del uso de suplementos lagrimales, y se comparó con la evaluación preoperatoria. El análisis estadístico se realizó con la prueba de probabilidades exactas de Fisher, con un nivel de 95 % de confiabialidad.

RESULTADOS Del total de pacientes estudiados, 26 correspondían al sexo femenino y 5 al masculino, con edades comprendidas entre 25 y 71 años. El resultado de la prueba de Shirmer se elevó en ambos grupos por encima de los valores registrados en el preoperatorio, al mes y a los 3 meses de la cirugía. En el grupo A hubo un aumento de 81,25 % y en el B de 86,67 % -26 y 24 ojos, respectivamente (fig. 3).

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El tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) se elevó al mes de la cirugía, en el 87,5 % de los ojos del grupo A (28) y en el 86,67 % (26) en el del grupo B. A los tres meses en este grupo continuó elevándose hasta 93,25 % (fig. 4).

La tinción con fluoresceína fue negativa en 93,75 % de los ojos del grupo A, (30 ojos), y en el 100 % del grupo B, (30 ojos), al mes de la cirugía; a los tres meses el grupo A se mantuvo en iguales cifras y en el B existió ausencia de tinción en el 93,3 % de los ojos (fig. 5).

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La tinción con rosa de bengala, fue negativa en el 81,25 % de los ojos del grupo A y en el 73 % de los del B al mes. Se elevó al 87,50 % en el grupo A (28 ojos) y en el 93,33 % en el grupo B (28 ojos) a los tres meses (fig. 6).

Ambos grupos presentaron diferencias significativas en relación con las cifras preoperatorias de la prueba de Shirmer, BUT, la tinción con fluoresceína y rosa de bengala, en la reducción de los síntomas subjetivos y la frecuencia del uso de sustitutos lagrimales. Solo 3 pacientes del grupo A y 2 del grupo B, refirieron mantenerse igual, por lo cual hubo que ocluirles el punto lagrimal superior (fig. 7).

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DISCUSIÓN El tratamiento quirúrgico de la QCS no se considera hasta haberle indicado al paciente las otras posibilidades terapéuticas. Si no se manifiesta mejoría a pesar de ello, se entraría a analizar, de acuerdo con la severidad del ojo seco y su etiología, la técnica quirúrgica a aplicar.13,14 La cirugía para tratar el ojo seco comprende técnicas que aportan sustitutos lagrimales y las que retienen las lágrimas; Murube propone las primeras para los ojos secos severos,15 con el objetivo de retener las lágrimas. Se preconiza el cierre de los puntos o canalículos lagrimales por métodos de taponamiento, térmicos o quirúrgicos.16 Los métodos de taponamiento pueden ser transitorios y realizarse con materiales absorbibles: catgut, colágeno, gelatina, hidroxipropilcelulosa; y no absorbibles como: tapones de silicona de Freeman, Herrick,17,18 una combinación de povidona y polimetil-metacrilato (Hamano y otros, 1985). El uso de estos materiales no está exento de complicaciones como: pérdidas, abrasiones y dilataciones de los puntos lagrimales.19 Entre los métodos de oclusión térmica se encuentra la diatermia, preconizada por Planas (1877), láser o cauterio, (procederes permanentes). Los métodos quirúrgicos incluyen cirugías palpebrales, la transferencia de punto a dique seco, decalage, escisión o ligadura canalicular, dacriocistectomía y la oclusión del punto lagrimal con el parche punctal preconizado por el doctor Murube.15,20

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Revista Cubana de Oftalmología.2008; 21(2)89-99 Las técnicas de oclusión canalicular están fundamentalmente indicadas para los pacientes portadores de ojo seco acuodeficientes, aunque cualquier otro tipo de paciente se puede beneficiar. Dentro de los criterios de indicación está el de Dohlman (1975), que tiene en cuenta el nivel de satisfacción o insatisfacción del paciente, tinción positiva con rosa de bengala y resultados de la prueba de Shirmer de 2 mm o menos. Tuberville, en 1982 planteó su criterio en casos de queratitis superficial, asociada a queratitis filamentosa o úlcera corneal. La imposibilidad física u ocupacional del uso frecuente de lágrimas es otra indicación de la oclusión canalicular.9 La oclusión puede ser de uno o ambos puntos a la vez, previa comprobación de la permeabilidad de la vía lagrimal, la práctica más usada es comenzar por el inferior por ser el canalículo correspondiente el de mayor función y para evitar la epífora, se reservan la oclusión del superior para los casos severos. Con la oclusión del punto lagrimal, se logra una mayor permanencia de la lágrima en la superficie ocular, lo cual se demostró al elevarse el test de Shirmer en ambos grupos de pacientes. La retención lagrimal conlleva (según estudios realizados por otros autores), a la disminución de la osmolaridad de la lágrima y se mejora la deshidratación y se impide el daño del epitelio de la superficie ocular.16 Shalaby y otros, demostraron, a través de la citología de impresión, cambios beneficiosos en la superficie ocular de los pacientes portadores de QCS sometidos a puntoplastia y se encontró una mejoría sensible, tanto en las molestias subjetivas como en el estado de la superficie ocular.21 La tinción con rosa de bengala, según otros autores, se correlaciona con los distintos grados de metaplasia escamosa detectados por citología de impresión;13 en los pacientes la tinción fue negativa en 28 ojos de cada uno de los grupos a los 3 meses de la cirugía. La elevación observada del BUT también habla sobre la estabilidad en la superficie ocular. En este trabajo se vieron reflejadas las mejorías de las condiciones cuantitativas de la película lagrimal a expensas del aumento de su fracción acuosa. Independientemente del tejido utilizado como material del parche (conjuntiva o mucosa labial), estos cambios se pusieron de manifiesto fundamentalmente a través de los resultados del test de Shirmer, de modo que se elevó también el tiempo de ruptura de la película lagrimal, a la tinción con colorantes vitales (fluoresceína y rosa de bengala ). Hubo una mejoría significativa en el estado de la superficie ocular, lo cual se refiere al estado de salud de las células epiteliales, de las mucosecretantes; lo que se traduce en las expresiones de alivio que sobre su sintomatología refirieron los pacientes, así como en la reducción del uso de sustitutos lagrimales, hecho que incide de forma directa en una importante mejora de su calidad vida. La puntoplastia con la técnica de parche del punto lagrimal (conjuntiva o mucosa labial), es un proceder relativamente sencillo que no altera la estructura anatómica ni la función de bomba canalicular y puede ser reversible, lo que constituye una buena opción quirúrgica en pacientes que presentan ojo seco moderado los cuales no mejoran con el uso de lágrimas artificiales.

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Recibido: 16 de enero de 2008. Aprobado: 25 de marzo de 2008.

Dra. Nereyda G. Martínez Suárez. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. Email: [email protected]

ANEXO

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