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Universidad Rey Juan Carlos

Preocupaciones en el embarazo, coping y personalidad en gestantes españolas. Efectos en la sintomatología durante el embarazo

TESIS DOCTORAL

Francisco Javier Carmona Monge Departamento de Psicología Facultad de Ciencias de la Salud

Directora: Cecilia Peñacoba Puente

Universidad Rey Juan Carlos Madrid 2011

Este trabajo ha sido posible realizarlo gracias a la financiación obtenida del Instituto de Salud Carlos III, dentro del programa correspondiente al Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) (PI 07/0571).

We made a promise we swore we’d always remember, no retreat, baby, no surrender. Bruce Springsteen.

We don’t get a chance to do that many things, and every one should be really excellent. Because this is our life. Steve Jobs.

It is what we know already that often prevents us from learning. Claude Bernard.

Agradecimientos

El trabajo presentado en esta tesis doctoral supone el fruto del trabajo realizado a lo largo de estos últimos cuatro años, en los cuales he tenido la suerte de trabajar con un grupo de personas de las que he podido aprender y que me han ayudado a crecer en lo personal como en lo profesional. En primer lugar, Loli, la luz que ilumina mi camino y que evita que me salga de él por muy mal que estén las cosas. Su implicación en la elaboración de los proyectos y su afán en la recogida de datos han sido claves para poder contar con los datos necesarios para la realización de este trabajo. Su tolerancia y compresión frente a las infinitas horas empleadas delante del ordenador está más allá de cualquier calificativo. Por supuesto, nada de esto hubiese sido posible sin Cecilia Peñacoba, desde el inicio del trabajo realizado para la obtención del Diploma de Estudios Avanzados siempre ha estado ahí apoyándonos en la elaboración de los proyectos, corrigiéndolos y enriqueciéndolos, y en definitiva colaborando en qué estos se hicieran realidad. Su optimismo en los momentos más complicados en los que no conseguíamos dar la forma adecuada a los trabajos para su publicación ha servido para darme energía en esas situaciones más desesperantes. Su implicación personal en el proyecto, las horas invertidas en correcciones, correos electrónicos y conversaciones es mucho más de lo que se puede pedir a un director de tesis. Agradecer al resto del equipo de investigación su colaboración en las distintas partes del proyecto, ya haya sido en la recogida de datos, su transcripción a la bases de datos o el análisis de los mismos. También me gustaría agradecer la labor realizada por los revisores anónimos de las distintas publicaciones a las que enviamos los manuscritos. El tiempo empleado por estas personas en la lectura de nuestros manuscritos, y los comentarios, sugerencias y correcciones efectuadas han servido para incrementar la calidad de los artículos enviados. 11

No quiero tampoco olvidar el apoyo mostrado por mis compañeros de trabajo (tanto en la universidad como en el hospital). Sus palabras de aliento y la confianza que mostraban mi han servido para no desesperar en los momentos más complicados. A mis amigos, por todo el tiempo que les he robado, dedicándolo a la elaboración de esta tesis. Espero poder recuperarlo en los próximos años. A las mujeres que de manera anónima y sin esperar nada a cambio han respondido a los cuestionarios enviados. Y por último, a mi familia, y de manera especial a mi abuela (por fin va poder decir que su nieto es doctor), por haberme educado como lo han hecho, y por haberme animado siempre en todas mis decisiones. La finalización de esta tesis doctoral no habría sido posible sin ellos.

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Índice

Índice Índice........................................................................................................................................ 15  Índice de tablas ........................................................................................................................ 18  Resumen................................................................................................................................... 19  Introducción. ............................................................................................................................ 25  Preocupaciones del embarazo. ............................................................................................. 28  Personalidad, preocupaciones y sintomatología psicológica y somática durante la gestación. ............................................................................................................................. 34  Preocupaciones y estrategias de afrontamiento durante la gestación. ................................. 37  Objetivos .................................................................................................................................. 43  Manuscrito 1 ........................................................................................................................ 45  Manuscrito 2 ........................................................................................................................ 45  Manuscrito 3 ........................................................................................................................ 45  Manuscrito 4 ........................................................................................................................ 45  Material y método .................................................................................................................... 47  Participantes. ........................................................................................................................ 49  Procedimiento. ..................................................................................................................... 50  Instrumentos ......................................................................................................................... 50  SCL-90-R. ........................................................................................................................ 50  NEO-FFI .......................................................................................................................... 56  Cambridge Worry Scale ................................................................................................... 61  Cuestionario de afrontamiento al estrés ........................................................................... 61  Nausea and Vomiting in Pregnancy Instrument .............................................................. 63  Síntomas clínicos del primer trimestre ............................................................................ 63  Datos sociodemográficos ................................................................................................. 63  Datos clínicos ................................................................................................................... 64  Análisis estadísticos. ............................................................................................................ 65  Manuscrito 1 .................................................................................................................... 65  Manuscrito 2 .................................................................................................................... 66  Manuscrito 3 .................................................................................................................... 66  Manuscrito 4 .................................................................................................................... 68  Manuscrito 1: Factor structure, validity and reliability of the Spanish version of the Cambridge Worry Scale. .......................................................................................................... 69  15

Introduction .......................................................................................................................... 71  Method ................................................................................................................................. 75  Participants ....................................................................................................................... 75  Instruments ....................................................................................................................... 76  Statistical analyses ........................................................................................................... 77  Results .................................................................................................................................. 78  Sample description ........................................................................................................... 78  Factorial validity .............................................................................................................. 79  Reliability ......................................................................................................................... 81  Relationship with demographic variables ........................................................................ 81  Convergent validity .......................................................................................................... 82  Discussion ............................................................................................................................ 83  Manuscript 2: Pregnancy worries: a longitudinal study of Spanish women ............................ 97  Introduction .......................................................................................................................... 99  Material and method .......................................................................................................... 100  Statistical analysis .......................................................................................................... 102  Results ................................................................................................................................ 103  Discussion .......................................................................................................................... 105  Manuscript 3: Effects of Personality on Psychiatric and Somatic Symptoms in Pregnant Women: The Role of Pregnancy Worries. ............................................................................. 113  Introduction ........................................................................................................................ 115  Personality, Pregnancy and Health ................................................................................ 115  Worry, Pregnancy and Health ........................................................................................ 116  Personality, Worries, and Psychological and Somatic Symptoms during Pregnancy ... 118  Method ............................................................................................................................... 118  Participants ..................................................................................................................... 118  Measures ........................................................................................................................ 119  Analysis Plan ................................................................................................................. 121  Results ................................................................................................................................ 123  Relationships among Measures...................................................................................... 123  Mediation by Pregnancy Worries .................................................................................. 124  Discussion .......................................................................................................................... 126  Manuscrito 4: Influence of coping strategies on specific pregnancy-related worries. .......... 133  Introduction ........................................................................................................................ 135  16

Method ............................................................................................................................... 138  Design ............................................................................................................................ 138  Participants ..................................................................................................................... 138  Variables e instruments .................................................................................................. 139  Procedure ....................................................................................................................... 141  Data analysis .................................................................................................................. 141  Results ................................................................................................................................ 142  Discussion .......................................................................................................................... 143  Conclusion ......................................................................................................................... 147  Discusión................................................................................................................................ 153  Conclusiones. ......................................................................................................................... 165  Referencias bibliográficas ...................................................................................................... 169  Anexos. .................................................................................................................................. 191  Anexo I. Hoja de información entregada a las mujeres gestantes participantes en el estudio “Factores psicológicos y gestación”. ................................................................................. 193  Anexo II. Consentimiento informado entregado a las mujeres gestantes participantes en el estudio “Factores psicológicos y gestación”. ..................................................................... 194  Anexo III. Hoja de información incluida en los cuestionarios remitidos en el primer trimestre a las mujeres gestantes participantes en el estudio “Factores psicológicos y gestación”. .......................................................................................................................... 195  Anexo IV. Cuestionarios remitidos en el primer trimestre a las mujeres gestantes participantes en el estudio “Factores psicológicos y gestación”. ....................................... 196  Anexo V. Hoja de información incluida en los cuestionarios remitidos en el tercer trimestre a las mujeres gestantes participantes en el estudio “Factores psicológicos y gestación”. . 208  Anexo VI. Cuestionarios remitidos en el tercer trimestre a las mujeres gestantes participantes en el estudio “Factores psicológicos y gestación”. ....................................... 209  Anexo VII. Versión española de la Cambridge Worry Scale. .......................................... 217 

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Índice de tablas.

Table 1. Summary of the scale validations .............................................................................. 91  Table 2. Factor loadings of the Spanish version of CWS ........................................................ 92  Table 3.Women’s responses to the Spanish version of the Cambridge Worry Scale .............. 93  Table 4. CWS total and factors scores with relation to the sociodemographic variables (sixteen item version) ............................................................................................................... 94  Table 5. Correlations of the four factor scores and total pregnancy worries with anxiety, depression and neuroticism ..................................................................................................... 95  Table 6. Women’s responses (%) and means on the Cambridge Worry Scale (CWS) at the two evaluation times during pregnancy........................................................................................ 109  Table 7. Relation between pregnancy worries and demographic and clinical variables (only significant results are shown) ................................................................................................ 110  Table 8. Comparison of mean scores on the Cambridge Worry Scale in samples of different nationalities............................................................................................................................ 111  Table 9. Means, Standard Deviations (SD), and Pearson Correlation Coefficients for All Variables. ............................................................................................................................... 131  Table 10. Predicting SCL-90-R dimensions from neuroticism and agreeableness and mediating analysis of worries ................................................................................................ 132  Table 11. Characteristics of the sample and average scores among different groups .......... 149  Table 12. Correlations between the total score on the CWS and the scores on the dimensions of the Coping Strategies Questionnaire ................................................................................. 150  Table 13. Regression analysis to predict pregnancy worries considering coping strategies and sociodemographic variables ........................................................................................... 151 

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Resumen

Objetivo: los objetivos de la presente tesis son validar la escala Cambridge Worry Scale (CWS) y estudiar sus características psicométricas en población española; analizar la evolución de las preocupaciones específicas del embarazo en gestantes españolas a lo largo del embarazo; analizar las relaciones entre las preocupaciones del embarazo, la personalidad y la sintomatología somática y psicológica en mujeres gestantes en la primera mitad del embarazo; y analizar cómo las estrategias menos efectivas de afrontamiento, pueden relacionarse con la aparición de preocupaciones específicas del proceso de la gestación. Metodología: se desarrolló un trabajo longitudinal prospectivo reclutándose una muestra de 285 mujeres en el primer trimestre de la gestación y realizándose un seguimiento hasta la finalización de esta. Se empleó un cuestionario para la recogida de todas las variables sociodemográficas y las variables de control. La personalidad se evaluó mediante el NEOFive Factor Inventory; las preocupaciones del embarazo mediante la Cambridge Worry Scale (CWS); la sintomatología psiquiátrica mediante el Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R); las estrategias de afrontamiento a través deñ Cuestionario de Afrontamiento al Estrés (CAE); las nauseas y vómitos a través del Nausea and Vomiting in Pregnancy Instrument; además, se empleó un cuestionario para la valoración de la sintomatología somática propia de la gestación. Resultados: La versión española de 13 ítems de la CWS replicó la estructura factorial de la escala original. La consistencia interna para la escala global fue buena (.83), al igual que para cada una de las cuatro subescalas (.70 a .79). Las preocupaciones del embarazo se redujeron de manera significativa durante el tercer trimestre, siendo la principal preocupación durante el embarazo la relacionada con la salud fetal. La multiparidad y la planificación de la gestación tienen un papel beneficioso sobre las preocupaciones del embarazo, mientras que la existencia de un aborto previo tiene un efecto negativo. Se encontraron relaciones significativas entre las preocupaciones del embarazo, los rasgos de amabilidad y 21

neuroticismo, y todas las dimensiones evaluadas por el SCL-90-R. Los análisis revelan un efecto directo del neuroticismo y la amabilidad sobre las preocupaciones de la gestación. Asimismo, las preocupaciones de la gestación tienen un efecto mediador sobre la relación del neuroticismo y la amabilidad con la sensibilidad interpersonal, la hostilidad, y la ideación paranoide. Por último, se observó una relación significativa entre las preocupaciones del embarazo y las estrategias de afrontamiento autofocalización negativa, expresión emocional abierta y evitación. El análisis de regresión efectuado evidenció una influencia significativa de la estrategia de autofocalización negativa y la paridad sobre las preocupaciones propias del embarazo. Conclusiones: El presente trabajo confirma la validez de la versión española de la CWS, recomendando el empleo de la versión de 13 ítems. Las preocupaciones relacionadas con la salud del feto son las más importantes en la muestra española. Ser la primera gestación, un embarazo no planificado, y una experiencia previa de aborto son factores de riesgo que influyen sobre la intensidad de las preocupaciones de las mujeres. El neuroticismo parece tener un efecto negativo sobre la salud psicológica de la mujer gestante, mientras que la amabilidad tiene un efecto positivo (tanto de manera directa, como de manera indirecta mediado por las preocupaciones del embarazo). Un afrontamiento caracterizado por una percepción de incapacidad para manejar la situación, tiene un efecto negativo en la condición psicológica de la gestante. La experiencia de un parto previo podría atenuar este efecto. Para conseguir una mejora de la salud psicológica y de la calidad de vida de la mujer gestante es preciso un enfoque holístico, siendo importante incorporar a la atención de estas mujeres la valoración de las preocupaciones y la intervención en aquellos grupos que se considere apropiado.

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Palabras

clave:

Personalidad,

embarazo,

sintomatología somática.

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ansiedad,

estrategias

de

afrontamiento,

Introducción

El adecuado desarrollo del proceso gestacional se ve afectado por muy diversos factores. De manera tradicional, los factores fisiológicos han sido los que han acaparado la mayor parte de la investigación realizada durante una gran cantidad de años. Sin embargo, cada vez se ha puesto mayor énfasis en la necesidad de analizar el efecto que aquellos factores psicológicos o sociales que existían de manera anterior a la gestación, o que aparecen de manera concomitante a esta, tienen en la aparición de complicaciones gestacionales, en la aparición de trastornos en el periodo puerperal o en la aparición de alteraciones en el desarrollo del recién nacido (Goebert, Morland, Frattarelli, Onoye, & Matsu, 2007; Matthey, Barnett, Howie, & Kavanagh, 2003). La creencia de que las emociones, el comportamiento y el entorno físico y social de la mujer embarazada puede tener una influencia sobre el desarrollo del feto es algo ampliamente aceptado (Jomeen, 2004; Paarlberg, Vingerhoets, Passchier, Dekker, & Van Geijn, 1995). Diferentes investigaciones han puesto de manifiesto el papel que tienen los estresores psicológicos como factores determinantes de problemas obstétricos (Chung, Lau, Yip, Chiu, & Lee, 2001; Weisberg & Paquette, 2002), así como los efectos nocivos en el desarrollo emocional y comportamental del recién nacido (Glover, 1997; O’Connor, Heron, Golding, Beveridge, & Glover, 2002). Sin embargo, durante muchos años el estudio de los resultados de la gestación y del desarrollo del recién nacido han dejado de lado todos aquellos aspectos referidos únicamente a la madre. La gestación, como un periodo de transición en la vida de la mujer, puede estar asociado con un nivel de emociones o activación psicológica muy elevado (Lee, 2000), y la evidencia de investigaciones recientes pone de manifiesto que las consecuencias de este distrés emocional pueden mantenerse en el tiempo una vez finalizado el embarazo (Jomeen & Martin, 2004). Del mismo modo, diferentes trabajos han resaltado el hecho de que el “bienestar” psicológico de la mujer durante la gestación no puede ser considerado como un constructo 27

unidimensional, valorado únicamente por los niveles de ansiedad o depresión, siendo este el único sistema de evaluación que se ha empleado durante una gran cantidad de años (Jomeen, 2004). En la actualidad, en muchos países el screening y la identificación de aquellos casos en los que se produce algún tipo de distrés durante la gestación o en el periodo puerperal forma parte de las estrategias de salud pública como parte integral de los programas de atención a la maternidad (Austin, 2004; Spinelli & Endicott, 2003). Por ello, es importante comprender y valorar correctamente la situación emocional experimentada por las mujeres en el periodo gestacional y puerperal por parte de los profesionales responsables del cuidado maternal.

Preocupaciones del embarazo.

La preocupación se ha considerado durante mucho tiempo como un componente cognitivo de la ansiedad, sin embargo, recientemente se la ha distinguido como una estructura con entidad propia, diferenciada claramente de otros aspectos cognitivos de la ansiedad y que puede ser estudiada en sí misma (Davey, Hampton, Farrel, & Davidson, 1992).

La definición más clásica de la preocupación es la que realizan Borkovec, Robinson, Pruzinsky y Depree (1983): “la preocupación es una cadena de pensamientos e imágenes, con una carga emocional negativa y relativamente incontrolable; representa un intento de realizar una tarea de resolución de problemas mental sobre una situación en la que el resultado es incierto siendo posible que se produzcan uno o más resultados negativos”. De manera más reciente, se ha ampliado esta definición de la preocupación, describiéndola como una aprehensión ansiosa de aquellos eventos futuros negativos (Barlow, 2002) y que incluye “una predominancia negativa de la actividad mental de pensamiento” (Borkovec, Ray, & Stober, 1998). 28

La preocupación ha estado durante mucho tiempo ligada a los trastornos de ansiedad, siendo un componente fundamental en el Trastrono por Ansiedad Generalizada (American Psychiatric Association, 2000). Por ello, gran parte de los trabajos desarrollados sobre las preocupaciones han sido realizados sobre individuos diagnosticados de trastornos de ansiedad con diferentes niveles de gravedad. Sin embargo, y debido a la definición de la preocupación como una entidad en sí misma, cada vez son más los trabajos que han tratado de entender la fenomenología de la preocupación, utilizándose para ello con frecuencia a grupos de personas sin patología mental asociada ni trastornos por ansiedad. De acuerdo a los resultados obtenidos por Tallis, Davey, y Capuzzo (1994) en personas con preocupaciones no patológicas (estudiantes universitarios), el 38% de los individuos informaron que se preocupaban al menos una vez al día, el 19.4% señalaron que se preocupaban una vez cada 23 días, y el 15.3% refirieron preocuparse una vez al mes. Estos investigadores recogieron también datos relativos a la duración de los episodios de preocupación, siendo lo más frecuente que su duración fuese menor de un minuto (24%) o entre 1 y 10 minutos (38%). En relación a los contenidos de las preocupaciones, los participantes referían que estas se relacionaban con mayor frecuencia a la competencia en el trabajo (17%), los resultados académicos (11%), los problemas de salud (10%), la situación económica (10%) y las relaciones personales (9%). Además, un elevado porcentaje de los sujetos (83%) creían que la preocupación les ayudaba a buscar soluciones a los problemas en su entorno. También Szabó y Lovibond (2002) encontraron en otra muestra de sujetos sanos que el 48% de los episodios de preocupación suponían simplemente un proceso de resolución de problemas (es decir, se emplea la preocupación como sistema para generar soluciones a situaciones problemáticas), mientras que el 17% de las preocupaciones se producían en aquellas situaciones en las que se anticipaba un resultado negativo.

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Los resultados de diferentes trabajos de investigación definen la preocupación como una estructura dimensional, sugiriendo que la preocupación normal y la preocupación patológica representan los polos opuestos de un continuo, y no siendo es sí mismos constructos discretos (Ruscio, 2002; Ruscio & Borkovec, 2004; Ruscio, Borkovec, & Ruscio, 2001). Podemos decir, por tanto, que aunque la preocupación puede tener una función motivacional cuando se mantiene en unos límites tolerables de intensidad, puede suponer un problema importante para el funcionamiento del individuo en aquellas situaciones en las que supera estos niveles dando lugar a trastornos afectivos (Gladstone & Parker, 2003; Hunt, Wisocki, & Yanko, 2003) o incrementando los niveles de fatiga en el caso de personas sanas (Andrea et al., 2004).

La ansiedad se define como un estado tanto fisiológico como psicológico caracterizado por unos componentes cognitivos, somáticos, emocionales y comportamentales que se combinan para crear un sentimiento desagradable, mientras que a la preocupación se la podría considerar el componente cognitivo de la ansiedad. Diferentes investigaciones ponen de manifiesto el hecho de que la preocupación puede ser el elemento que desencadene y mantenga la ansiedad, siendo así, no solo un componente de esta, sino además una de las posibles causas de la misma (Purdon & Harrinton, 2006).

Debido a que las preocupaciones van a estar relacionadas con el bienestar psicológico de la mujer, y que el estado de salud de la mujer gestante va tener un importante efecto sobre el desarrollo fetal y sobre los resultados de la gestación, es importante poder evaluar las preocupaciones específicas que puedan aparecer a lo largo del curso de la gestación (Dole et al., 2003; Jomeen, 2004; Orr, Reiter, Blazer, & James, 2007; Statham, Green, & Kafetsios, 1997). Las preocupaciones se han relacionado incluso con los resultados de la gestación, asociándose la presencia de una mayor cantidad de preocupaciones con un riesgo más 30

elevado de realización de una cesárea de urgencia (Wangel, Molin, Ostman, & Jernström, 2010). En el período puerperal, se ha relacionado la presencia de ansiedad y preocupaciones durante la gestación con un mayor riesgo de sufrir depresión postparto (Dennis, 2005; Mohammad, Gamble, & Creedy, 2010; Mori et al., 2011).

Con el propósito de poder realizar una valoración adecuada de aquellas preocupaciones propias de la gestación, y debido a la ausencia de instrumentos de medida específicamente diseñados para este grupo poblacional se desarrolló la Cambridge Worry Scale (CWS) (Statham et al., 1997).

Esta escala fue elaborada en el Reino Unido por Statham et al. (1997), y realiza una medida de las principales preocupaciones de la mujer durante el embarazo. Está compuesta por 16 ítems evaluados en una escala tipo Likert de cinco niveles (desde 0 = no es una preocupación hasta 5 = preocupación importante). La escala fue empleada en el “Cambridge Prenatal Screening Study” en el que participaron 1072 mujeres que respondieron el cuestionario en tres ocasiones a lo largo de la gestación (a las 16, 22 y 35 semanas). La muestra obtenida era ampliamente representativa de la población del Reino Unido en cuanto a edad, paridad, educación y situación socio-económica (Statham et al., 1997).

La validación del cuestionario realizada por estos autores identifica una estructura de cuatro factores en las preocupaciones de las mujeres durante la gestación (Green, Kafetsios, Statham, & Snowdon, 2003), estas son: -

las preocupaciones socio-médicas,

-

las preocupaciones relacionadas con la propia salud,

-

las preocupaciones de carácter socio-económico,

-

las preocupaciones relacionadas con las relaciones sociales. 31

La escala demostró una elevada fiabilidad (alfa de Cronbach .79). Los autores proponen eliminar tres ítems de la escala original debido a la escasa tasa de respuesta por parte de las mujeres en ellos, estos son, “problemas con la ley”, “dejar el trabajo” y “si la pareja me acompañará en el momento del nacimiento”. Otros autores han realizado nuevos estudios de validación de la escala en diferentes muestras de mujeres:

-

Jomeen y Martin (2005) realizaron la validación de la escala con una muestra de 129 mujeres. De los diferentes modelos que proponen en su trabajo, el modelo de cuatro factores conteniendo 13 ítems (eliminando los propuestos por Green, Kafetsios, Statham, y Snowdon (2003)) fue el que presentó un mejor ajuste a estos datos. Sin embargo, en la propuesta de Jomeen y Martin (2005) dos de los ítems saturan con pesos similares en dos factores. La fiabilidad del cuestionario en este estudio fue también elevada obteniéndose un alfa de Cronbach de .80.

-

Petersen et al. (2009) validaron la versión de 13 ítems de la escala en una muestra de 344 mujeres de habla germana. En este caso, la estructura factorial estuvo compuesta también por cuatro factores, aunque no coincidían de manera exacta con los propuestos en los estudios realizados previamente. En la muestra de mujeres alemanas, uno de los factores combinaba los ítems que hacían referencia a los aspectos socio-económicos y relacionales, mientras que el factor relacionado con la propia salud se dividía en dos diferenciados, agrupando por un lado aquellos ítems que hacen referencia a la salud del feto, y por otro lado, aquellos ítems que hacen referencia a la salud de la madre. La fiabilidad de la escala fue también elevada, siendo el alfa de Cronbach de .80.

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El elevado interés sobre las preocupaciones del embarazo ha hecho que el número de estudios relacionados con su análisis, tanto de naturaleza cualitativa como cuantitativa, se haya incrementado en los últimos años. La CWS es el único instrumento validado que proporciona una evaluación sistemática de las preocupaciones típicas de la gestación.

De manera general, la principal preocupación a la que hacen referencia las mujeres gestantes es la “salud del bebé”, aunque también tienen preocupaciones elevadas sobre el “parto”, la “posibilidad de que se produzca un aborto espontáneo” y su “propia apariencia física” (Öhman, Grunewald, & Waldenstom, 2003; Statham et al., 1997). Las preocupaciones de las mujeres parecen disminuir durante la parte intermedia de la gestación elevándose nuevamente en la parte final de la misma (Öhman et al, 2003; Statham et al., 1997), siguiendo la distribución en forma U característica del estado de ánimo en el embarazo y que describieron por primera vez Lubin, Gardener y Roth (1975).

La preocupación por el bebé se relaciona con una gran cantidad de factores de tipo experiencial, actitudinal, de personalidad y relacionadas con el estado de ánimo (Statham et al., 1997). Además, existe evidencia que sugiere que aunque determinados aspectos de las preocupaciones de las mujeres gestantes correlacionan con la ansiedad, en sí mismas poseen un valor predictivo elevado para la salud psicológica (Glazer, 1980) y el estado de ánimo (Green et al., 2003). En el caso de las mujeres gestantes también ha sido posible diferenciar entre la preocupación no patológica y la ansiedad (Stober & Muijs, 2001), sugiriendo que las preocupaciones tienen un cierto contenido en sí mismas y que la evaluación de estas de manera independiente es importante en la mujer gestante, sin importar sus niveles de ansiedad.

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Debido a que la preocupación puede ser uno de los mecanismos que se ponen en marcha frente a posibles amenazas futuras, esta puede desencadenar la respuesta de alarma en el organismo dando lugar a una gran cantidad de efectos fisiológicos, tales como la activación del sistema neuroendocrino y cardiovascular, y la reducción de la respuesta inmunológica (Brosschot, Gerin, & Thayer, 2006).

Personalidad, preocupaciones y sintomatología psicológica y somática durante la gestación.

La personalidad hace referencia a las cualidades y propiedades particulares del individuo, que le definen, con independencia de la categorización que de él y su comportamiento hacen los demás. Las definiciones realizadas de este constructo teórico desde el campo de la psicología son muy numerosas. Entre ellas, los modelos factoriales-léxicos intentan describir la personalidad a partir de las palabras existentes en el lenguaje natural y que empleamos de manera habitual para intentar definir a las personas. De este modo, intentan aislar o definir rasgos de personalidad entendiendo como tales a los constructos teóricos que describen una dimensión básica de la personalidad. Estos rasgos van a surgir a partir de una complicada matriz de determinantes de diferente tipo (biológicos y derivados del aprendizaje individual) y van a ser, en última instancia, la forma en que las personas van a percibir, sentir, pensar y comportarse. Asimismo, estos factores tendrían una validez universal, ya que se encuentran en las diferentes culturas y son aplicables a lo largo de todo el ciclo vital, desde la juventud hasta la vejez (Sanjuán, 2003). De acuerdo a estos modelos podemos medir estos rasgos por medio de tests y van a existir unas diferencias individuales en cuanto a estas características que son más o menos estables a lo largo del tiempo y de las situaciones.

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El modelo de los cinco factores sustenta su trabajo en el presupuesto teórico de que la inmensa mayoría de los rasgos de personalidad pueden ser englobados por cinco grandes dimensiones, independientemente del idioma o de la cultura. El modelo de los Cinco Grandes es un conjunto de rasgos construido a partir del lenguaje, considerándolo como una fuente fiable de datos relativos a las características que pueden definir y construir la personalidad humana, sin partir de ninguna concepción teórica previa y sólo llegando a la definición de la estructura de la personalidad a partir del análisis factorial de estos datos lingüísticos.

El neuroticismo y la extroversión han sido dos conceptos ampliamente empleados en psicología desde mediados del siglo XX. El neuroticismo es un elemento esencial en muchos tipos de trastornos mentales, mientras que la extroversión es el factor más fácilmente observado, siendo una parte importante del lenguaje popular. Estos dos elementos son definidos por Wiggins (1968), aunque no utiliza ningún cuestionario al ya existir diversos que medían las citadas dimensiones. Posteriormente, Costa y McCrae (1976, 1985) añaden la tercera dimensión, la Apertura a la Experiencia y no es hasta más tarde, en que se introducen la Amabilidad y la Responsabilidad para conformar los cinco factores.

Cada vez es mayor el conocimiento del que disponemos relativo a la forma en que las diferencias individuales en la cognición, la emoción o el comportamiento pueden influir sobre la salud física del individuo. Las características de personalidad pueden jugar un papel protector, o bien incrementar la vulnerabilidad del individuo a diferentes condiciones clínicas (por ejemplo, patología cardiaca, cáncer) (Hampson, Goldberg, Vogt, & Dubanoski, 2006).

La aparición y el desarrollo tanto de preocupaciones como de ansiedad puede ser modulado por diferentes procesos psicológicos, incluyéndose entre estos la personalidad (Kotov, Watson, Robles, & Schmidt, 2007). En trabajos realizados con población no clínica 35

se ha comprobado que el neuroticismo se encuentra correlacionado de manera positiva con las preocupaciones (Tamir, 2005), y la responsabilidad y la amabilidad de manera negativa con las mismas (Gladstone et al., 2005).

Como ya hemos comentado, existe cada vez una mayor cantidad de trabajos que tratan de establecer el papel de los distintos rasgos de personalidad como elementos que predisponen a la enfermedad, o bien su papel como protectores frente a determinadas patologías (Goodwin & Friedman, 2006). Sin embargo, los mediadores que determinan el efecto de la personalidad sobre la salud fisiológica y psicológica son conocidos en su totalidad en la actualidad. Diversos trabajos señalan el efecto que determinados rasgos de personalidad tienen sobre la sintomatología fisiológica puede estar mediada por la sintomatología ansiosa o depresiva (Jerant, Chapman, & Franks, 2008) o por la respuesta de estrés (Wang & Miao, 2009).

El neuroticismo es uno de los rasgos que con mayor frecuencia se asocian al desarrollo de enfermedades (Friedman & Booth-Kewley, 1987), estando además relacionado con las quejas somáticas del individuo, con la ejecución de comportamientos que pueden propiciar el desarrollo de patologías (Costa & McCrae, 1987; Watson & Pennebaker, 1989) y con un incremento en el riesgo de reducción de la longevidad y con el desarrollo de patología coronaria (Suls & Bunde, 2005). El neuroticismo engloba una serie de características que también han sido estudiadas como factores de riesgo para la salud, tales como la ansiedad, los síntomas depresivos, las preocupaciones o la baja autoestima. La síntomas de ansiedad y depresivos predicen incrementos en la presión arterial y en la incidencia de hipertensión (Rutledge & Hogan, 2002). Entre aquellas personas inicialmente sanas el distrés emocional general (preocupaciones, baja autoestima), la ansiedad y los síntomas depresivos se ha visto que sirven como predictores de la cardiopatía isquémica (Albert, Chae, Rexrode, Manson, & Kawachi, 2005; Rowan, Haas, Campbell, Maclean, & Davidson, 2005), la ateroesclerosis 36

(Haas et al., 2005) y la diabetes (Golden et al., 2004). Por otro lado, en relación a la responsabilidad, aunque ha sido analizada con menor frecuencia en la literatura, diversos trabajos han encontrado que es un predictor de la longevidad en muestras de sujetos sanos y de supervivencia entre individuos con una enfermedad establecida (Christensen et al., 2002; Weiss & Costa, 2005; Wilson, Mendes, Bienias, Evans, & Bennett, 2004).

La preocupación es un fenómeno cognitivo universal, sin embargo, la predisposición individual a preocuparse por algo puede estar relacionada con los rasgos de personalidad de cada persona. El embarazo y la maternidad son eventos vitales y, dependiendo de la valoración cognitiva que realice la mujer de estas situaciones, pueden ser una importante fuente de estrés y preocupaciones. La existencia de riesgos potenciales o de cambios vitales pueden hacer que determinadas mujeres con rasgos de personalidad predisponentes sean más vulnerables a la aparición de trastornos psicológicos o somáticos.

Preocupaciones y estrategias de afrontamiento durante la gestación.

El modo en que los individuos se enfrentan a situaciones estresantes o problemáticas ha sido objeto de estudio en la psicología desde los inicios de la disciplina. No es hasta los años 60 cuando se comienza a emplear el término afrontamiento (coping) para definir aquellos mecanismos de defensa adaptativos que se ponían en marcha ante determinadas situaciones problemáticas (Lazarus, Averill, & Opton, 1974).

Desde los modelos cognitivos que estudian la emoción, no son las situaciones como tales las que provocan una reacción emocional, sino que tal reacción va a estar determinada por la interpretación que el individuo haga de esa situación o estímulo. Entre los modelos cognitivos, el modelo de la valoración cognitiva es uno de los más importantes. Desde el

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modelo propuesto por Lazarus (Lazarus & Folkman,1984), la aparición de estrés y cualquier otra reacción emocional va a estar mediatizada por el proceso de valoración cognitiva que el individuo realice, en primer lugar sobre las consecuencias que la situación tiene para el mismo (valoración primaria), y posteriormente, si el resultado de la valoración es de amenaza o desafío, el sujeto valorará los recursos de que dispone para evitar o reducir las consecuencias negativas de esa situación (valoración secundaria).

La valoración secundaria hace referencia a la capacidad que tiene el individuo para afrontar la situación (coping), siendo éste un proceso psicológico que se pone en marcha cuando el entorno resulta de alguna manera amenazante. Lazarus y Folkman (1984) van a definir el afrontamiento como "los esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo". Plantean el afrontamiento como un proceso cambiante en el que el individuo, en determinadas situaciones, debe contar principalmente con estrategias defensivas, y en otros con estrategias que sirvan para resolver el problema, todo ello a medida que va cambiando su relación con el entorno.

Los resultados de las investigaciones relativas al coping han encontrado que los modelos basados en un afrontamiento situacional poseen un poder explicatorio bastante reducido, teniendo las variables situacionales una importancia reducida en las estrategias de afrontamiento empleadas por los individuos (Kozak, Strelau, & Miles, 2005; Suls, David, & Harvey, 1996), existiendo cada vez más evidencia de que existe una importante consistencia en las estrategias empleadas por una persona en distintos contextos (Costa, Sommerfield, & McCrae, 1996; Romano, Jensen, & Turner, 2003).

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Debido a la estabilidad en diferentes contextos situacionales, se puede asumir que las diferencias individuales en las estrategias de afrontamiento están relacionadas con la personalidad (Kato & Pedersen, 2005). Grant y Langan (2006) en un estudio sobre estrés ocupacional encontraron que la personalidad (evaluada con el NEO-FFI) explicaba el 11% de la variabilidad en los comportamientos de afrontamiento.

La mayor parte de la investigación realizada sobre coping y personalidad se ha centrado sobre los rasgos de neuroticismo y extroversión (Hewitt & Flett, 1996; Lee, Preece, & DeLongis, 2005). Estos rasgos de personalidad han servido para predecir el empleo de las estrategias de afrontamiento centradas en el problema o centradas en la emoción. El neuroticismo tiene una relación positiva para las estrategias de afrontamiento centradas en la emoción (hostilidad, evitación) y negativa para las estrategias centradas en la resolución de problemas (Watson & Hubbard, 1996). La extroversión se relaciona fundamentalmente con estrategias de afrontamiento centradas en la solución del problema (Watson & Hubbard, 1996), evitando este tipo de individuos la utilización de estrategias centradas en la emoción (O’Brien & DeLongis, 1996).

A pesar de que la gestación va a suponer un evento estresante para la mujer, si tenemos en cuenta la teoría propuesta por Lazarus y Folkman (1984), la mujer presenta un papel activo, siendo agentes que a través de la valoración de la situación, y de las estrategias de afrontamiento que pongan en marcha pueden reducir los efectos de los estímulos estresantes y evitar o reducir el distrés o los problemas de salud.

Diferentes trabajos han encontrado efectos positivos de las estrategias de autocontrol y de búsqueda de apoyo social sobre la percepción de sintomatología somática (Penley, Tomaka, & Wiebe, 2002), mientras que estrategias tales como la autocrítica o el distanciamiento tienen 39

un efecto negativo sobre ellas (Martínez-Correa, Reyes, García-León, & González-Jareño, 2006). En relación a las estrategias maladaptativas, aquellas orientadas a la emoción se relacionan con insomnio relacionado con el estrés (Fernández-Mendoza et al., 2010), las estrategias pasivas (tales como la evitación y el escape) son más frecuentes en pacientes con trastornos gastrointestinales (Kovacs & Kovacs, 2007), y estrategias maladaptativas como la distracción, los sentimientos de desesperanza y la catastrofización están relacionadas con el dolor de espalda crónico (Koleck, Mazaux, Rascle, & Bruchon-Schweitzer, 2006).

En relación a la sintomatología psicológica, las estrategias centradas en la resolución de problemas, el apoyo social, la distracción activa y la búsqueda de información están relacionadas con un mejor ajuste psicológico, mientras que las estrategias de escape/evitación, pensamiento desiderativo, rumiación, aislamiento social, y la expresión emocional intensa y hostil se relaciona con unos niveles más elevados de ansiedad y depresión (Campos, Iraurgui, Páez, & Velasco, 2004; Compas, Connor-Smith, Saltzman, Thomsen, & Wadsworth, 2001; Penley et al., 2002; Skinner, Edge, Altman, & Sherwood, 2003).

En cuanto a las estrategias de afrontamiento empleadas en las mujeres gestantes, diversos estudios han analizado cuales son las más frecuentes durante este periodo vital. En concreto, algunos se han centrado en las estrategias que se ponen en marcha de manera general en el transcurso del embarazo en gestaciones normales y de riesgo, otros han estudiado aquellas más empleadas en situaciones de estrés (ante pruebas diagnósticas como la amniocentesis) (López-Valverde, Fernández, Páez, Ortiz, & Alvarado, 2001) y otros ante situaciones especiales tales como la fecundación in vitro (Rapoport-Hubschman, Gidron, Reicher-Atir, Sapir, & Fisch, 2009; Schmidt, Holstein, Christensen, & Boivin, 2005).

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En gestaciones sin riesgo, Huizink et al. (2002) encontraron que tanto las estrategias centradas en la emoción como en el problema eran comunes, con escasa variación en su empleo a lo largo del curso del embarazo, además las estrategias centradas en la emoción se relacionaban con mayor distrés y quejas por parte de la mujer. Otros estudios han encontrado efectos positivos del apoyo social (Rudnicki, Graham, Habboushe, & Ross, 2001; Nelson & Fazio, 1995) y la reevalución positiva (Yali & Lobel, 1999), y un efecto negativo de las estrategias de evitación (Rudnicki et al., 2001).

En relación al efecto positivo del apoyo social, algunos trabajos han encontrado que su función principal es la de reducir los temores relacionados con la gestación a través de la adquisición de conocimientos (Melender, 2002). Sin embargo, otros estudios no han encontrado ninguna relación entre el apoyo social y la salud durante la gestación (Pérez, 1983), e incluso algunos han encontrado un efecto negativo del apoyo social mediado por la evitación (Yali & Lobel, 2002), de tal modo que las mujeres con una mayor cantidad de apoyo social son más propensas a experimentar distrés emocional, debido al empleo de las estrategias de evitación que realizan.

Mikulincer y Florian (1999), encontraron unos mejores resultados en las mujeres que desarrollaban un fuerte apego hacia el feto desde el comienzo de la gestación, informando este grupo de mujeres una mayor búsqueda de apoyo social y una salud mental positiva durante el embarazo.

En cuanto a las estrategias de afrontamiento negativas, la evitación se asocia con la aparición de síntomas depresivos (Rudnicki et al., 2001). Además, Mikulincer y Florian (1999), también encontraron que aquellas mujeres que empleaban más frecuentemente la evitación tenían un menor apego hacia el bebé. 41

Las estrategias de afrontamiento empleadas por los individuos pueden ser un factor que influya en la aparición de preocupaciones. De este modo, durante la gestación, el empleo de estrategias de afrontamiento más adaptativas puede influir sobre las preocupaciones específicas del embarazo que la mujer desarrolle.

Por todo ello, y debido a la escasez de estudios en mujeres gestantes que analicen el papel de las preocupaciones del embarazo, así como la influencia de la personalidad y las estrategias de afrontamiento sobra las mismas se hace necesaria la realización del presente trabajo de investigación.

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Objetivos

El objetivo general de la presente tesis es realizar un análisis detallado de las preocupaciones gestacionales, valorando su magnitud y evolución durante el embarazo, y analizando de que manera influyen, asociadas a otros factores, sobre la sintomatología psiquiátrica del primer trimestre, y sobre las estrategias de afrontamiento utilizadas por las mujeres en este periodo vital. De manera específica, los objetivos de cada uno de los manuscritos son los siguientes: a) Manuscrito 1. El objetivo de este trabajo es validar la escala Cambridge Worry Scale (CWS) y estudiar sus características psicométricas en población española, para de este modo poder garantizar la validez y fiabilidad del cuestionario cuando se aplique a mujeres embarazadas de habla hispana. b) Manuscrito 2. El objetivo de este trabajo es analizar las preocupaciones específicas del embarazo en una muestra de mujeres gestantes españolas, analizando la evolución de estas preocupaciones a lo largo de toda la gestación y estudiando la relación de estas con las variables sociodemográficas y clínicas de interés. c) Manuscrito 3. El objetivo de este trabajo es analizar las relaciones existentes entre las preocupaciones del embarazo, la personalidad y la sintomatología somática y psicológica en mujeres gestantes en la primera mitad del embarazo; así como evaluar el posible efecto mediador ejercido por las preocupaciones del embarazo en las relaciones encontradas entre la personalidad y la sintomatología somática y psicológica. d) Manuscrito 4.

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El objetivo de este trabajo es analizar en qué medida, estrategias menos efectivas de afrontamiento, pueden relacionarse con la aparición de distrés psicológico en la mujer, en concreto aquellas preocupaciones más específicas del proceso de la gestación.

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Material y

Método

Participantes. La muestra estuvo compuesta por un total de 285 mujeres embarazadas que estaban recibiendo atención obstétrica en el Hospital Universitario de Fuenlabrada, un hospital público localizado en el sur de Madrid con una población asignada de 216.803 pacientes, y que atiende alrededor de unas 3000 pacientes obstétricas por año.

La edad media de las mujeres fue de 31.5 años (DT = 4.9) y el 50.2% de ellas eran primíparas. De todas ellas, el 27.5% había completado la educación primaria, el 45.4% había completado

educación

secundaria,

y

el

27.1%

poseía

estudios

universitarios.

Aproximadamente, la cuarta parte de las mujeres (27.7%) habían sufrido algún episodio de aborto espontáneo; la gran mayoría de los embarazos habían sido planificados (82.8%). En total, un 65.4% de las mujeres estaban trabajando fuera del hogar. La edad gestacional media de las mujeres en la evaluación del primer trimestre fue de 14.4 semanas (DT = 2.1) y en la evaluación del tercer trimestre fue de 34.3 semanas (DT = 2.3).

Los criterios de inclusión del estudio fueron los siguientes: ser mayor de 18 años de edad, tener un nivel de español elevado tanto escrito como hablado, y no haber sido diagnosticada por un profesional de algún trastorno mental, y no existir, ni en la madre ni el feto, ninguna situación conocida que pudiese producir una interrupción prematura del embarazo.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Universitario de Fuenlabrada. Todas las mujeres fueron informadas de los propósitos principales de la investigación, y debían entregar un consentimiento informado firmado antes de ser incluidas en el estudio.

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Procedimiento.

Tras la realización de la ecografía del primer trimestre, una matrona del equipo investigador contactaba con las pacientes, bien por teléfono o bien en persona en la consulta de obstetricia. Las mujeres eran informadas del estudio en el que se las quería incluir, y una vez que aceptaban participar de manera voluntaria, se les entregaba un sobre que contenía todos los cuestionarios de evaluación y el consentimiento informado. Una vez cumplimentados, los autoinformes se podían entregar de manera directa al investigador o bien enviarlos por correo postal en un sobre prefranqueado que también se les entregaba. Posteriormente, en el tercer trimestre (alrededor de la semana 30), los mismos cuestionarios se les volvían a enviar por correo postal con un sobre prefranqueado para devolverlos una vez rellenados. Antes de enviar estos cuestionarios del tercer trimestre, se revisó el historial clínico de cada paciente para asegurar que no se había producido ninguna alteración en el curso del embarazo. Un total de cinco mujeres habían sufrido un aborto espontáneo en la primera mitad de la gestación. Al resto de mujeres se les realizó una llamada telefónica para avisarles del envío del cuestionario y solicitarles su envío una vez cumplimentados. En total, en el primer trimestre se obtuvieron un total de 285 cuestionarios, enviándose 280 en el tercer trimestre siendo reenviados un total de 122 (43.6%).

Instrumentos.

1. SCL-90-R (Derogatis, 1977; Derogatis, 2002, adaptación española González, De las Cuevas, Rodríguez, y Rodríguez, 1988).

El Symptom Checklist (SCL-90) fue desarrollado en la Universidad Johns Hopkins por la unidad de investigación en psicometría clínica a partir del Hopkins Symptom

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Checklist (HSCL). Los principales inconvenientes de esta escala eran que no había sido diseñada para su empleo en pacientes individuales (era un instrumento de investigación colectiva), y que los ítems que lo componían no cubrían todas las dimensiones principales de síntomas. Por ello, se procedió a la eliminación de algunos ítems del cuestionario y a la introducción de 45 nuevos, siendo todos ellos valorados en una escala de respuesta tipo Likert de 5 puntos.

Los primeros análisis estadísticos de esta herramienta presentaron unos elevados niveles de consistencia interna y validez convergente en las diferentes subescalas que lo componen. Igualmente, el análisis factorial mostraba una considerable correspondencia entre las estructuras factoriales teórica y empírica. La primera versión del SCL-90 se publicó en 1973. Posteriormente, en el año 1977 se realizó una revisión de la escala original (pasándose a llamar SCL-90-R) en la que tan sólo se modifican tres ítems de los 90 que componen la prueba, permaneciendo inalteradas siete de las nueve dimensiones sintomáticas que lo constituyen (Derogatis, 1977).

El SCL-90-R es un cuestionario compuesto por 90 ítems que describen una alteración psicopatológica o psicosomática concreta. La intensidad del malestar generado por cada uno de estos síntomas viene graduada en una escala tipo Likert con cinco niveles de respuesta, oscilando dichos niveles entre 0 (ausencia de molestias) y 4 (molestia máxima). El espacio temporal cubierto por las preguntas que componen el instrumento se restringe a la experiencia reciente, esperándose del sujeto la valoración de las molestias ocasionadas por cada síntoma durante los días inmediatamente previos a la cumplimentación del mismo, incluyendo ese mismo. Es suficiente la limitación de la valoración a la semana anterior a la aplicación del cuestionario, y el propio autor afirma no encontrar diferencias significativas al aumentar el rango temporal hasta los quince días. 51

La cumplimentación del cuestionario nos va a proporcionar información general acerca del estado del individuo a través de los siguientes índices generales indicativos de diferentes aspectos del sufrimiento psicopatológico general:

-

Índice Global de Gravedad o Severidad (GSI), medida generalizada e indiscriminada de la intensidad del sufrimiento psíquico y psicosomático global, corresponde a la media de la puntuación asignada a cada uno de los ítems del cuestionario, su valor oscilará entre 0 y 4,

-

Total de Síntomas Positivos (PST) que nos indica el número total de síntomas presentes siendo un indicativo de la amplitud y diversidad de la psicopatología, corresponde a los ítems con valor distinto de cero por tanto su puntuación oscilará entre 0 y 90,

-

Índice de Distrés de Síntomas Positivos (PSDI) que relaciona el sufrimiento o distrés global con el número de síntomas siendo, por tanto, un indicador de la intensidad sintomática media, su valor podrá variar entre 0 y 4.

Por otra parte, los distintos ítems del cuestionario se van a agrupar en 10 dimensiones sintomáticas diferenciadas midiendo cada una de ellas un aspecto diferente de la psicopatología. La puntuación de estas escalas se va a obtener sumando las puntuaciones asignadas por el sujeto a cada uno de los ítems y dividiendo posteriormente este valor por el número total de ítems que componen cada una de las dimensiones. Las puntuaciones, por tanto, en cada una de ellas puede oscilar de 0 a 4. Las dimensiones evaluadas son las siguientes:

52

-

Somatización (12 ítems): comprende doce síntomas que están relacionados con vivencias de disfunción corporal. Va a englobar síntomas relacionados con alteraciones neurovegetativas de manera general, principalmente en el sistema cardiovascular,

respiratorio,

gastrointestinal

y

musculoesquelético.

Engloba

manifestaciones psicosomáticas o funcionales, aunque también puede reflejar la existencia de algún tipo de patología médica subyacente.

-

Obsesión-Compulsión (10 ítems): los ítems que componen esta dimensión van a describir conductas, pensamientos e impulsos que el sujeto considera absurdos e indeseados y que generan intensa angustia siendo difíciles de evitar o eliminar.

-

Sensibilidad interpersonal (9 ítems): los síntomas de esta dimensión recogen sentimientos de timidez y vergüenza, tendencia a sentirse inferior a los demás, elevada sensibilidad a las opiniones ajenas y, de manera general, incomodidad e inhibición en las relaciones interpersonales.

-

Depresión (13 ítems): constituida por signos y síntomas clínicos de los trastornos depresivos. Entre ellos, vivencias disfóricas, de desánimo, anhedonia, desesperanza, impotencia y falta de energía, ideas autodestructivas y otras manifestaciones cognitivas y somáticas típicas de los estados depresivos.

-

Ansiedad (10 ítems): sintomatología clínica de la ansiedad tanto generalizada como aguda, incluye también signos generales de tensión emocional y sus manifestaciones psicosomáticas.

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-

Hostilidad (6 ítems): hace referencia a pensamientos, sentimientos y conductas propios de estados de agresividad, ira, irritabilidad, rabia y resentimiento.

-

Ansiedad fóbica (7 ítems): los ítems de esta dimensión pretenden valorar las diferentes variantes de la experiencia fóbica entendida como un miedo persistente, irracional y desproporcionado a un animal o persona, lugar, objeto o situación, generalmente complicado por conductas evitativas o de huída. Sin embargo, hay una mayor representación de los síntomas relacionados con la agorafobia y la fobia social que aquellos típicos de la fobia simple.

-

Ideación paranoide (6 ítems): evalúa distintos aspectos de la conducta paranoide, considerada fundamentalmente como la respuesta a un trastorno de la ideación. Incluye características propias del pensamiento proyectivo, como suspicacia, centralismo autorreferencial e ideación delirante, hostilidad, grandiosidad, miedo a la pérdida de autonomía y necesidad de control.

-

Psicoticismo (10 ítems): los ítems de esta dimensión configuran un espectro psicótico que se extiende desde la esquizoidia y esquizotipia leves hasta la psicosis florida. En población no clínica, esta dimensión está más relacionada con sentimientos de alienación social que con psicosis clínicamente manifiesta.

-

Escala adicional (7 ítems): constituida por sintomatología miscelánea. Su peso factorial en diferentes subescalas no permite asignarlos a ninguna de ellas en particular. Podrían haber sido eliminados desde un punto de vista psicométrico, pero su relevancia clínica es tan importante que han sido conservados. Son indicadores de

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la gravedad del estado del sujeto pero no constituyen una dimensión sintomática específica.

La adaptación del instrumento al español ha sido realizada por González de Rivera, partiendo de una primera versión en español del SCL-90 realizada por Guimón et al. (1983). A partir de esta primera versión, se rectificaron los ítems modificados por Derogatis en el SCL-90-R y se revisó la adecuada traducción de los diferentes ítems. Se realizaron posteriormente diferentes estudios de campo para comprobar su validez tanto en muestras de población general, como en muestras de población clínica.

La fiabilidad de las 9 dimensiones sintomáticas del SCL-90-R se ha calculado mediante la correlación de dos mitades del test y mediante el coeficiente  de Cronbach (consistencia interna). Para la correlación de dos mitades se obtuvieron valores que oscilaron entre 0,81 y 0,87 en las diferentes subescalas y para el coeficiente  se obtuvieron valores entre 0,81 y 0,90. Las cifras obtenidas en una muestra psiquiátrica española se asemejan mucho a las descritas por el propio Derogatis. Estos valores elevados indican una alta homogeneidad de los ítems que conforman cada una de las dimensiones. Los coeficientes de fiabilidad como estabilidad temporal establecidos por Derogatis oscilan entre 0,78 y 0,90, con un intervalo test-retest de una semana. Debemos tener en cuenta que si el tiempo entre ambas pruebas fuese más prolongado, la estabilidad sería mucho menor debido a la oscilación natural de la sintomatomatología (Derogatis, 1977; González et al., 1988).

En relación a la validez del cuestionario, la estructura factorial de la versión española aplicada a sujetos normales presenta unas dimensiones sintomáticas comparables aunque no idénticas a las mostradas por Derogatis en una muestra de pacientes psiquiátricos 55

ambulatorios. Esta diferencia puede ser debida a la diferencia de poblaciones sobre las que se ha realizado esta validación (población normal vs población psiquiátrica). En cuanto a los estudios realizados por Derogatis y colaboradores, sus principales resultados son:

-

Validez de constructo: la estructura dimensional del SCL-90-R se ajusta a las nueve dimensiones establecidas a priori. Existe una invarianza en función del sexo en las nueve dimensiones sintomáticas primarias del cuestionario.

-

Validez convergente: el SCL-90-R tiene una buena validez convergente como así lo demuestran las elevadas correlaciones de las dimensiones sintomáticas con las escalas del Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI) en pacientes ambulatorios.

El SCL-90-R es un instrumento autoaplicado con unas sencillas instrucciones de aplicación, el tiempo medio para su cumplimentación es de alrededor de quince minutos.

2. NEO-FFI (Costa & McCrae, 1992; Costa & McCrae, 1999; adaptación español de Cordero, Pamos, & Seisdedos, 1999).

El NEO-PI-R (Inventario de personalidad NEO Revisado) proporciona una medida de las cinco dimensiones de personalidad y de las principales facetas que definen cada una de ellas. El primer instrumento desarrollado para la medición de los rasgos de este modelo fue el NEO Inventory, desarrollado por Costa y McCrae en 1980, que tan sólo medía el neuroticismo, la extroversión y la apertura a la experiencia. El desarrollo de este instrumento ha sido en todo momento realizado mediante estrategias racionales y analíticas factoriales. En primer lugar se definieron los constructos a medir, luego se

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desarrollaron los ítems para realizar esta evaluación aplicándose posteriormente a diferentes poblaciones para finalmente someter los datos obtenidos a técnicas de análisis factorial. Los ítems definitivos se seleccionaron por sus pesos factoriales para proceder posteriormente a realizar el análisis de la validez del cuestionario (Costa, McCrae, & Dye, 1991; Costa & McCrae, 1992; Costa & McCrae, 1999). Posteriormente, se añadieron las escalas de amabilidad y responsabilidad, constituyendo el NEO Personality Inventory (NEO-PI). Este instrumento sólo evaluaba facetas para tres de las dimensiones: neuroticismo, extraversión y apertura a la experiencia, no evaluando ninguna faceta, aunque sí los factores principales, de responsabilidad y amabilidad. Se trataba de un cuestionario autoadministrado de 181 ítems distribuidos entre las cinco dimensiones a evaluar. Existen estudios en muestras españolas que reproducían la estructura factorial de las facetas estudiadas, mostrando un buen comportamiento del instrumento (Silva et al., 1994). No es hasta la versión revisada, el NEO-PI-R (Costa & McCrae, 1992) en que añaden las facetas de amabilidad y responsabilidad, mejorando, por tanto, la medida de la taxonomía de los cinco grandes. El NEO-PI-R fue diseñado (Costa & McCrae, 1992) específicamente para evaluar ampliamente el modelo de los cinco factores, incluyendo las facetas de todos y cada uno, de los cinco factores o dimensiones, en total 30 facetas, 6 para cada una de las dimensiones.

El NEO-FFI se desarrolló como una forma abreviada del NEO-PI en su forma S, de tal forma que este instrumento pudiese ser empleado en situaciones en las que la falta de tiempo impidiera la aplicación de la versión estándar del NEO-PI. La selección de los ítems se realizó a partir de una muestra de 983 individuos a los que se les aplicó el NEOPI en 1985. Se realizó un análisis factorial de 180 ítems y se extrajeron los cinco componentes principales. Posteriormente, se empleó la rotación factorial validimax para maximizar la validez convergente y discriminante de los factores del NEO-PI. Se eligieron 57

los 12 ítems con mayor peso (positivo o negativo) en cada uno de los factores básicos. Una vez analizados los ítems seleccionados, se sustituyeron 10 de estos para diversificar el contenido de los ítems y para eliminar los que tenían pesos compartidos, asegurando, de este modo, que en cada escala no hubiera más de dos tercios puntuables en la misma dirección con el fin de controlar las respuestas de aquiscencia. Las escalas resultantes consiguieron mantener la mayor parte, aunque no toda, de la validez del NEO-PI original. Como en casi todas las escalas abreviadas, se pierde parte de la precisión a la vez que se gana tiempo en la ejecución de la misma. Los rasgos de personalidad que va a evaluar, serán por tanto los derivados de la teoría de los cinco grandes, estos son:

-

Neuroticismo (N): evalúa el ajuste emocional identificando a las personas propensas al sufrimiento psicológico y con estrategias de afrontamiento no adaptativas. Las personas con puntuaciones elevadas se sienten preocupadas, nerviosas e inseguras, suelen ser emotivas, propensos a tener ideas irracionales, a ser menos capaces de controlar sus impulsos y a enfrentarse peor con el estrés, por otro lado, las personas que puntúan bajo son emocionalmente estables, calmadas, relajadas, seguras y capaces de enfrentarse a situaciones estresantes sin alterarse ni aturdirse.

-

Extraversión (E): este factor ha recibido diferentes nombres tales como dominanciasumisión o surgencia. Nos indica la cantidad e intensidad de la interacción entre personas, nivel de actividad, necesidad de estímulos y capacidad de disfrutar. Aquellos individuos con puntuaciones elevadas en esta dimensión se caracterizan por ser sociables, activas, habladoras, asertivas, optimistas y amantes de la diversión, por otro lado, la gente con puntuaciones bajas es reservada, independiente, constante, retraída, tímida (no necesariamente sufren ansiedad social, en muchas ocasiones prefieren estar solos) y tranquila. 58

-

Apertura a la experiencia (O): va a representar la receptividad a experiencias nuevas. La apertura se relaciona estrechamente con aspectos intelectuales, como el pensamiento divergente que contribuye a la creatividad. Los individuos con puntuaciones altas van a ser curiosos, con muchos intereses, creativos, originales, imaginativos y no tradicionales, por el contrario, las personas con bajas puntuaciones serán convencionales, realistas y con pocos intereses.

-

Amabilidad (A): a este factor se le ha llamado en ocasiones adaptabilidad social. Se refiere también a las interacciones interpersonales pero desde un aspecto más cualitativo. Los sujetos que puntúan alto son personas altruistas, generosas, confiadas, simpatizan con los demás, serviciales, indulgentes y sinceras, mientras que los individuos con puntuaciones bajas se caracterizan por ser egocéntricos, cínicos, suspicaces, vengativos, manipuladores e irritables.

-

Responsabilidad (C): determina el grado de organización, persistencia, control y motivación en la conducta dirigida a objetivos. La gente con puntuaciones altas se caracteriza

por

ser

organizada,

digna

de

confianza,

trabajadora,

puntual,

autodisciplinada, escrupulosa, limpia, ordenada, ambiciosa y perseverante, las personas que puntúan bajo van a ser perezosas, descuidadas y poco dignas de confianza.

La fiabilidad del NEO-PI-R medida mediante el coeficiente  nos ofrece valores que oscilan entre 0,86 y 0,92 para cada una de las cinco dimensiones que evalúa. Estos valores de fiabilidad se han obtenido en muestras de varones y mujeres (McCrae & Costa, 1983), clínicas (Fagan et al., 1991) y de universitarios (Piedmont, McCrae, & Costa, 1992). La fiabilidad test-retest es esencial a la hora de evaluar rasgos de personalidad de los que 59

cabe esperar mínimos cambios en períodos cortos de tiempo. Aunque la fiabilidad testretest en un corto intervalo de tiempo no ha sido bien estudiada, si lo ha sido a largo plazo. Un estudio longitudinal de 6 años, mostró coeficientes de estabilidad situados entre 0,68 y 0,83. Las puntuaciones del NEO-FFI presentan correlaciones elevadas con el NEO PI-R con coeficientes entre 0,87 y 0,92, exceptuando la dimensión amabilidad (0,77). En una muestra de estudiantes, la fiabilidad test-retest con un intervalo de 2 semanas osciló entre 0,86 y 0,90 (Robins, Fraley, Roberts, & Trzesniewski, 2001). Investigaciones longitudinales, en las que la personalidad se ha evaluado en dos momentos temporales diferentes (separados entre sí hasta por 40 años), han demostrado que las diferencias individuales son muy estables. Se producen cambios graduales desde la adolescencia hasta la edad adulta en la puntuación media de los diferentes rasgos (Roberts & DelVecchio, 2000). Se observa un descenso en las puntuaciones de neuroticismo, extraversión y apertura a la experiencia, y un incremento en las de amabilidad y responsabilidad (Terracciano, Costa, & McCrae, 2006).

La validez factorial del NEO PI-R quedó demostrada por Costa, McCrae y Dye (1991) al factorizar los 240 ítems del cuestionario y analizar los componentes principales de la matriz rotada Varimax, comprobaron que estos correspondían de manera clara a los cinco factores buscados. Asimismo, se han llevado a cabo estudios para determinar la validez externa de los factores.

Cada una de las dimensiones, por tanto, va a ser valorada por 12 ítems que representan afirmaciones en primera persona y a las cuales el sujeto debe responder mediante una escala tipo Likert de 5 opciones que oscilan desde el “total acuerdo” con la afirmación hasta el “total desacuerdo” con la misma. La puntuación máxima en cada una de las escalas es de 48 y la puntuación mínima es de 0. 60

3. Cambridge Worry Scale (CWS).

La escala de preocupaciones del embarazo de Cambridge (CWS), fue desarrollada en Green, Kafetsios, Statham y Snowdon (2003) como una herramienta que permitiese la evaluación de aquellas situaciones que suponían una preocupación específica para las mujeres gestantes. Está compuesta por 16 ítems que evalúan aquellas preocupaciones más importantes para la mujer durante el embarazo, siendo cada uno de ellos valorado con una escala tipo Likert de seis niveles, estando comprendida entre 0 (no es una preocupación) y 5 (preocupación importante). Esta escala ha mostrado una buena fiabilidad en los análisis realizados (alfa de Cronbach de .79 para la versión inglesa (Green et al., 2003)). Del mismo modo, la validez convergente del cuestionario también fue satisfactoria, presentando la escala una correlación positiva significativa con las puntuaciones obtenidas en la subescala de estado del STAI (State Trait Anxiety Inventory).

En cuanto a la estructura factorial del cuestionario, el análisis de componentes principales realizado revela una estructura de cuatro factores en las preocupaciones de las mujeres gestantes: aquellas relacionadas con aspectos socio-sanitarios; las relacionadas con la propia salud de la embarazada; las relacionadas con los aspectos socio-económicos de la gestación; y las que tienen que ver con el campo de las relaciones interpersonales.

4. Cuestionario de afrontamiento al estrés (CAE).

Elaborado por Sandín y Chorot (2003) partiendo de la Escala de Estrategias de Coping (EEC), la cual valoraba un total de 9 dimensiones básicas con 54 ítems (Sandín & Chorot, 2003). A partir del análisis factorial del cuestionario, este quedó reducido a 42 ítems que evalúan siete estilos básicos de afrontamiento. Estos son:

61

-

Focalizado en la solución de problemas, relacionado con acciones instrumentales proactivas y centradas en la elaboración de un plan;

-

Autofocalización negativa, relacionada con la fijación pasiva en los aspectos negativos o peligrosos de la situación, así como en estrategias dirigidas a la responsabilización personal, tales como la autoculpabilización, negación o resignación;

-

Reevaluación positiva, con la realización de intentos activos de cambiar la perspectiva hacia un foco más positivo;

-

Expresión emocional abierta, asociada con la manifestación de las emociones de una manera constructiva, o bien a la descarga incontrolable y negativa de las emociones a través de la confrontación y el enfado hacia terceras personas;

-

Evitación, relacionada con esfuerzos cognitivos para distanciarse a sí mismo de la situación;

-

Búsqueda de apoyo social, la cual incluye el apoyo emocional, el consejo o la asistencia instrumental;

-

Religión, relacionado con el empleo de rituales públicos o privados como sistema de enfrentarse a los eventos estresantes.

La escala está compuesta por un total de 42 ítems con un sistema de respuesta tipo Likert de 4 opciones, que oscila entre 0 (nunca) y 4 (casi siempre). La puntuación mínima para cada una de la escalas es de 0 puntos, siendo la puntuación máxima posible de 42 puntos. 62

La fiabilidad de la escala medida mediante el coeficiente alfa de Cronbach para las siete subescalas oscila entre .64 (autofocalización negativa) y .92 (búsqueda de apoyo social).

5. Nausea and Vomiting in Pregnancy Instrument (NVPI).

Desarrollado por Swallow, Lindow, Masson & Hay (2002) para valorar la intensidad de estos síntomas en la mujer gestante. La escala está compuesta por tres ítems que valoran las náuseas, las arcadas y los vómitos, evaluadas mediante una escala tipo Likert de seis niveles y que oscila entre 0 (nunca) y 5 (continuamente). La puntuación total de la escala está comprendida entre 0 y 15 puntos.

6. Síntomas clínicos del primer trimestre.

Se seleccionaron cinco síntomas por parte de los investigadores, basados en las solicitudes de consulta más frecuentes por parte de las mujeres gestantes, así como las más frecuentemente citadas en la bibliografía obstétrica (Gabbe, Niebyl, & Simpson, 2007). Se establecieron medidas de autoinforme para evaluar la presencia de alguno de estos síntomas: dolor abdominal, náuseas y vómitos (valoradas mediante el NVPI), cansancio/fatiga, alteraciones en el patrón de sueño y disconfort durante las relaciones sexuales. Cada uno de ellos (a excepción de las nauseas) se valoraron con una escala tipo Likert de seis niveles oscilando entre 0 (no es una molestia) a 5 (molestia extrema). Cada uno de los síntomas se analizó de manera individual.

7. Datos sociodemográficos. 63

Se elaboró, asimismo, un pequeño cuestionario para obtener aquellos datos sociodemográficos de las participantes relevantes para el estudio. Se recogieron los siguientes datos:

-

Semanas de gestación en el momento de cumplimentar los cuestionarios.

-

Fecha de nacimiento.

-

Nivel de estudios (ninguno, primarios, secundarios, universitarios).

-

Desarrollo de actividad laboral durante el embarazo.

-

Historia de obstétrica, contemplando la existencia de abortos previos, partos previos así como el tipo de parto (eutócico, instrumental o cesárea).

-

Planificación del embarazo.

-

Apoyo familiar durante el embarazo.

-

Lactancia materna.

8. Datos clínicos.

Los datos relativos al parto se obtuvieron de la historia clínica de las mujeres. Se registraron los siguientes datos de interés:

-

Tipo de ingreso.

-

Tipo de parto.

-

Tipo de analgesia durante el parto.

-

Peso del niño al nacer. 64

-

Apgar al minuto y a los cinco minutos.

-

pH del cordón umbilical.

Análisis estadísticos.

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 15.0 para Windows. Las variables se describen en todos los casos como media y desviación típica para aquellas continuas distribuidas normalmente, y como n y porcentaje para aquellas categóricas.

De manera general, para las comparaciones entre grupos se empleó la prueba t de Student para la comparación de variables continuas dicotómicas y la prueba de χ2 para la comparación de variables categóricas. Para la valoración del tamaño del efecto se empleó el estadístico d de Cohen y el eta cuadrado. Para analizar la asociación existente entre variables continuas se empleó el coeficiente de correlación de Pearson. Se consideraron significativas todas aquellas pruebas con un nivel de p < .05 (bilateral).

De manera específica, las pruebas estadísticas empleadas en cada uno de los trabajos incluidos son las siguientes:

a) Manuscrito 1.

Para la validación de la escala Cambridge Worry Scale al español se realizó en primer lugar un análisis de componentes principales sobre la totalidad de los ítems incluidos en la escala, realizando una rotación oblicua de los factores del mismo modo al realizado por otros autores. De manera previa a la realización de la extracción factorial se aplicó el criterio de adecuación de la muestra de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y el test de 65

esfericidad de Bartlett para asegurar que los ítems eran adecuados para la realización del análisis de componentes principales, un valor del criterio de KMO ≥ .50 y un test de la esfericidad de Bartlett con una p < .05 eran imprescindibles para realizar el análisis factorial. Se extrajeron como factores aquellos que obtuvieron un eigenvalue mayor de 1.0. Para el análisis de la consistencia interna de la escala se empleó el coeficiente α de Cronbach.

b) Manuscrito 2.

Para valorar la evolución de las preocupaciones típicas del embarazo a lo largo de la gestación se empleó la prueba t de Student para muestras relacionadas. Asimismo, se empleó el análisis de varianza de un factor en aquellas variables con más de dos niveles, utilizando la prueba de Scheffé para las comparaciones post hoc.

c) Manuscrito 3.

Para el análisis de la presencia de efecto mediador se realizó una regresión múltiple con un ajuste de mínimos cuadrados y el test de Sobel (Baron & Kenny, 1986; Preacher, Rucker, & Hayes, 2007).

Para valorar si una variable tiene efecto mediador sobre otra se deben cumplir varios prerrequisitos (Holmbeck, 1997):

-

debe existir una relación significativa entre la variable predictora y la variable mediadora;

-

debe existir una relación significativa entre la variable predictora y la variable de resultado; 66

-

debe existir una relación significativa entre la variable mediadora y la variable de resultado.

Para valorar el cumplimiento de estos prerrequisitos se calculó el coeficiente de correlación de Pearson entre las variables de interés. Así, se seleccionaron las dimensiones de personalidad significativamente correlacionadas con las preocupaciones del embarazo, las variables de resultado correlacionadas con las dimensiones de personalidad y aquellas correlacionadas con las preocupaciones del embarazo.

Cuando se cumplen la precondiciones, y aplicando la regresión múltiple con un ajuste de mínimos cuadrados, la mediación se determina cuando la fuerza de la asociación entre las variables de personalidad y la sintomatología psiquiátrica se reduce de manera significativa al añadir la variable mediadora (en este caso las preocupaciones del embarazo) al modelo de regresión. Existe mediación parcial cuando la beta de la variable predictora es reducido, pero no hasta que no exista significación estadística, cuando se añade la variable mediadora al modelo. Existe mediación total cuando el valor de beta es reducido hasta que no exista significación estadística cuando se añade la variable mediadora al modelo (Baron & Kenny, 1986).

Basándonos en las correlaciones observadas, se realizó el análisis de regresión en las variables de resultado relevantes. Las variables de control (edad, semanas de gestación, nivel educativo, situación laboral, partos previos y planificación del embarazo) se introdujeron en el paso 1, las dimensiones de personalidad en el paso 2 (únicamente aquellas que tenían una relación significativa con la variable mediadora), y las preocupaciones del embarazo en el paso 3. Debido a que la reducción del valor de beta ha

67

sido criticado por algunos autores, se realizó además el test de Sobel para demostrar la existencia de mediación parcial (Sobel, 1982).

d) Manuscrito 4.

Se diseñó un modelo de regresión con finalidad predictiva, para evaluar la influencia de las diferentes estrategias de afrontamiento y variables sociodemográficas sobre las preocupaciones específicas del embarazo. Se siguió el principio de parsimonia, para determinar el modelo más sencillo. Para ello se ajustó un modelo máximo eliminándose posteriormente la variable con la menor F parcial que no alcanzaba la significación (p < .05), repitiéndose el proceso consecutivamente hasta no poder eliminar ninguna variable más (Abraira & Pérez, 1996; Kleinbaum & Kleinbaum, 2007). Además, se llevaron a cabo los diagnósticos de regression pertinentes según Fox (Fox, 1991), para comprobar los supuestos del modelo (linealidad, homocedasticidad teniendo en cuenta el gráfico de residuales, independencia mediante el estadístico de Durbin-Watson, normalidad de la distribución de los residuales con la prueba de Kolmorogov-Smirnov). Se hizo un estudio de los valores influyentes por medio de la distancia de Cook según el criterio de Cook y Weisberg (Cook & Weisberg, 1982), no encontrándose anomalías.

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Manuscript 1 Factor structure, validity and reliability of the Spanish version of the Cambridge Worry Scale. Midwifery, 2011 (en prensa)

Introduction

The proper course of gestation depends on a variety of factors. Although physiological aspects have traditionally been the focus of most research, presently there is a growing interest in the influence of psychological and social factors on pregnancy’s course, on parturition, and on women’s postpartum adaptation to their new condition (Paarlberget al., 1995).

Among the psychological factors, stress and anxiety have received widespread attention. Studies have evaluated their role in obstetric complications, and their long-term effect on newborn development (Hildingsson, Radestad, & Waldenstrom, 2005; Waldenstrom, 2004). A construct closely related to anxiety and anxiety disorders is that of worry. Worry is a common cognitive process, but at a high level of intensity it may result in psychological distress, and it can appear as a symptom of pathology (Dugas et al., 1998).

Worry is a chain of thoughts and images that are laden with negative affect and relatively uncontrollable, generally focused on uncertain future events (Borkovec et al., 1998). When worry becomes pathological, it takes the form of perseverative thinking, a common feature of a number of anxiety disorders (Purdon & Harrington, 2006). Although worry and anxiety are closely related concepts, the distinction between them is important (Davey et al., 1992). While anxiety is defined as a psychological and physiological state characterized by cognitive, somatic, emotional, and behavioural components that combine to create an unpleasant feeling, worry is argued to be specifically the cognitive component of anxiety. In fact, research suggests that worry may serve to trigger and maintain anxiety, thus being not only a component of anxiety but also a cause (Purdon & Harrington, 2006).

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A number of psychological factors, including personality, can modulate the onset and development of worries and/or anxiety (Kotov et al., 2007). Studies carried out in non-clinical populations have shown that worry directly correlates with neuroticism (Tamir, 2005). Gender differences also have been found, as various studies indicate that women worry more than men (Robichaud, Dugas, & Conway, 2003) and that women have several worry domains. For instance, gestating women present particular worries associated with pregnancy, such as how the pregnancy might unfold (the baby’s health, the possibility of a miscarriage, etc.) (Affonso et al., 1999).

Considering that worry is linked to psychological wellbeing and that the mother’s health has repercussions for the foetus’s development and the outcome of pregnancy (Dole et al., 2003; Jomeen, 2004; Orr et al., 2007; Statham et al. 1997) it seems important to assess specific worries that may occur during pregnancy. For this reason, and due to the absence of any appropriate instrument to measure pregnancy worries, the Cambridge Worry Scale (CWS) was developed (Statham et al., 1997).

The CWS, developed in the United Kingdom by Statham and colleagues, measures women’s major worries during pregnancy. It contains 16 items on a Likert-type scale ranging from 0 to 5 with verbally described anchors (0 = not a worry, 5 = major worry). The scale was used in ‘The Cambridge Prenatal Screening Study’ of 1072 women who answered a questionnaire on three occasions during their pregnancy, in gestational weeks 16, 22 and 35. The sample was broadly representative of the UK population with regard to age, parity, education and socio-economic class (Statham et al., 1997).

The same authors later validated the scale in a study with 1207 women (Green et al., 2003), in which principal components analyses revealed a four-factor structure of women’s 72

concerns during pregnancy: socio-medical, own health, socio-economic and relational. The scale showed high reliability (Cronbach’s alpha 0.79). The STAI (State Trait Anxiety Inventory) was applied to evaluate convergent validity, and the results showed a significant positive correlation between the total score of the CWS and state anxiety. Three items originally included in the scale (“problems with the law”, “giving up work” and “whether the partner will be at the birth”) were eliminated due to the null or low response rate given by the participants.

The scale has been validated in other populations afterwards, such as in the study of Jomeen and Martin (2005), also conducted in the United Kingdom, and the study of Petersen et al. (2009) in which the scale was translated and validated in a German sample. A Swedish version of the instrument also exists, although no data have yet been published regarding its validation in that population (Öhman et al., 2003).

Jomeen and Martin (2005) carried out their validation study with a sample of 129 women. Of the different models proposed, the 4-factor model with 13 items (eliminating the ones excluded by Green et al. (2003)) achieved the best fit. The structure is very similar to that of Green et al. (2003) with the exception that two items saturate, with similar weights, in two factors. The reliability obtained in this study was also high (Cronbach’s alpha 0.80). To assess convergent validity, Jomeen and Martin applied the anxiety scores of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), finding a significant correlation between anxiety and worries.

Petersen et al. (2009) validated the German version of the 13 items scale in a sample of 344 women. In this case the factorial structure obtained also showed four factors, although these did not match up completely with those of the previous studies. One factor combined socio-economic and relational aspects, while the own health factor split into two (foetus’ 73

health and mother’s health). The reliability of the scale was also high (Cronbach’s alpha 0.80). STAI scores were used to assess convergent validity, and the study revealed a significant correlation between the scores in CWS and trait and state anxiety (Table 1 shows a comparison of the three validation studies).

This interest in pregnancy worries has rendered a number of studies in which this variable has been assessed through qualitative and quantitative procedures, however, to this time, the CWS is the only known validated tool to provide a systematic quantitative value of pregnancy worries. As a result, there has been a widespread increase in the use of this instrument in studies analyzing the effects of worries in the course of pregnancy and the health of pregnant women, as well as in their relationship with clinical and sociodemographic variables.

Some studies have assessed the evolution of worry over the course of pregnancy and found differences between the various gestational stages (Statham et al., 1997; Waldenström, 2004). Other studies have focused on the relation between worry (as an indicator of anxiety and psychosocial impact) and certain characteristics of health care during gestation. Within this context it has been possible to analyze factors such as women’s satisfaction with their prenatal care (Hildingsson et al., 2005), the information women receive concerning their pregnancy (Öhman & Waldenström, 2008), and the impact of specific choices of maternity care (Jomeen & Martin, 2008; Sikorski, Wilson, Clement, Das, & Smeeton, 1996). Finally, some studies have analyzed general risk factors which could make parturition a negative experience (Waldenström, 2004), or the effect of information concerning foetal risk (i.e. Down´s syndrome) (Öhman, Saltvedt, Grunewald, & Waldenström, 2004; Öhman, Grunewald, & Waldenström, 2009).

74

In spite of the broad use of the CWS in different countries and populations, up to now the test had not been applied to Spanish speaking samples. The objective of the present work is to validate this tool and to study its psychometric characteristics in Spanish, to guarantee the validity and reliability of the test when administered to Spanish speaking pregnant women.

Method

Participants

Two hundred and eighty-five pregnant women, with ages ranging from 22 to 43 years old, assigned to medical care at the Hospital Universitario de Fuenlabrada (Community of Madrid, Spain) composed the sample.

The inclusion criteria were the following: being 18 years of age or older, having a proficient level of Spanish speaking and writing, not having been professionally diagnosed with a mental disorder, and not having been diagnosed with any pathology, either in the mother or the foetus, that could result in an interruption of the pregnancy.

Following the ultrasound of the first trimester of pregnancy, a midwife on our research team contacted the participants by phone or in person during the obstetrician consultations at the Obstetric Deparment. The expectant mothers were informed of the study, and once they voluntarily agreed to participate, they were given an envelope containing the following selfreports: The Cambridge Worry Scale, The NEO Five-Factor Inventory (NEO-FFI), the Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R), information about sociodemographic and clinical variables, and an informed consent form. Upon completion, the self-reports were returned

75

directly or by mail to the researcher (within two weeks), together with the signed consent form.

Of the 406 questionnaires sent out from October 2007 to December 2008, 292 were returned, a response rate of 69.95%. Of the 287 that were properly filled out, the women whose pregnancy was terminated were subsequently excluded from the analysis. 285 expectant mothers, therefore, made up the final sample.

The study had been previously approved by the Ethical Committee of the Fuenlabrada University Hospital.

Instruments

Cambridge Worry Scale (CWS). The original scale with 16 items was used (Statham et al., 1997), each having five alternatives, Likert type, ranging from 0 (not a worry) to 5 (major worry). The Spanish version of the CWS was constructed following the recommendations for adapting tests (Hambleton & Patsula, 1999). Four translators, who have high proficiency both in English and Spanish and high familiarity with both cultures were involved in translating and back-translating the instrument. Construct equivalence could be assumed, as the concept of worry in pregnancy exists in Spanish culture with the same meaning that it has in AngloSaxon language and culture. Once this process was finished, the final version of the test, translated into Spanish, was applied to a sample of 15 pregnant women who met the inclusion criteria for the study and were assigned for medical care at the hospital were the study was carried (Fuenlabrada University Hospital), the aim was to assure the correct comprehension of the items and to consider possible suggestions from outsiders. This test trial revealed the

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absence of comprehension problems. In addition, for the validation of the scale, the following variables were assessed:

Sociodemographic information: Age, weeks of gestation, educational level, working at the time of the study, previous miscarriages or abortions, previous deliveries and planning of the pregnancy.

Anxiety and depression. The anxiety and depression subscales of the Symptom Checklist90-R (SCL-90-R) were used (Derogatis, 2002; Derogatis, 1977). The SCL-90-R is a brief, multidimensional self-report inventory designed to assess a broad range of clinical symptomatology. The instrument consists of 90 items, rated on a five-point Likert-type scale ranging from 0 (not at all) to 4 (extremely), measuring nine dimensions, including anxiety and depression. The depression and anxiety scales consist of 10 and 13 items, respectively. The reliability of both scales is good (0.78 for anxiety and 0.84 for depression).

Neuroticism. The neuroticism subscale of the The NEO Five-Factor Inventory (NEO-FFI) (Costa & McCrae, 1999) was used. The NEO-FFI is a shortened version of the NEO PI-R personality questionnaire. It is used to evaluate the five principal factors of personality: Neuroticism, Extraversion, Openness to experience, Agreeableness and Conscientiousness (Costa et al., 1991). The neuroticism scale consists of a total of 12 items rated on a Likerttype scale ranging from 0 (strongly disagree) to 4 (strongly agree). The reliability of the neuroticism scale in this study was 0.80.

Statistical analyses

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Principal component analysis (PCA) was performed on the CWS including all items of the scale. Principal component analysis was performed using oblique rotation, as performed by other authors when validating the original English version of the scale. Tests on sampling adequacy (Kaiser-Meyer-Olkin-criterion) and multicollinearity (Bartlett’s test of sphericity) were performed prior to factor extraction to ensure that the scale items were appropriate for principal component analysis. A Kaiser-Meyer-Olkin-criterion ≥ 0.50 and a Bartlett’s test of sphericity with p < 0.05 were regarded as mandatory for factor analysis. For convergent validity, the Pearson correlation coefficient was used to assess the relationship between the total and factor scores of the CWS and the scores of the anxiety and depression subscales of the SCL-90-R, and the neuroticism subscale of the NEO-FFI.

We used the Student’s t-test for bivariate analyses, the ANOVA test for multivariate analysis and the Cronbach’s α coefficient of reliability to assess the internal consistency of the CWS, employing data from all items of the CWS.

All p-values were 2-sided and reported as being statistically significant on the basis of a significance level of 0.05. Statistical analyses were performed using PASW, version 17.

Results

Sample description

Weeks of gestation ranged from 8th to 23rd (mean of 14.15 weeks, with a standard deviation of 2.27). With regard to participants’ educational level, 25.5% had primary education, 46.4% had secondary education, and 28.1 % had higher education. Most of the women (63%) were working at the time of the study. For 51.3% of the sample it was their

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first pregnancy, and in 86.4% of the cases the pregnancy had been planned. 16.9 % of the women had experienced previous miscarriages.

Factorial validity

A principal components analysis with oblique rotation was performed on the total of 16 items that make up the original test and on the reduced version of 13 items proposed by Green et al. (2003).

The analysis of the original 16-item test showed an adequate correlation, permitting us to carry out a factor analysis (Keiser Meyer Olkin adequacy = 0.84). Bartlett's test of sphericity was also statistically significant (p.35, so they were taken into account.

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Factor 1 (33%) refers to situations of interpersonal relations, and contains the following items: whether partner will be at the birth, relationships with husband/partner, problems with the law, and relationships with friends and family. Factor 2 (10.1%) refers to socioeconomic variables surrounding pregnancy and having a new child: giving up work, financial problems, housing, and employment problems. Factor 3 (8.6%) involves socio-medical issues: giving birth, going to the hospital, internal examinations and coping with the new baby. Factor 4 (8.2%) identifies aspects related to the health of the mother, foetus or significant others: the possibility of something wrong with baby, possibility of miscarriage, health problems in significant others, and own health.

The analysis of the 13-item test also showed a four-factor structure. The first factor refers to worries generated by socio-medical situations (equivalent to factor 3 of the previous model), the second factor includes socio-economic worries (equivalent to factor 2 of the previous model), the third factor refers to health outcomes (equivalent to factor 4 of the previous model) and the fourth factor refers to relationships (equivalent to factor 1 of the previous model). The percentage of the variance explained by the items was 63.6% overall, and 33.9%, 11%, 10.4%, and 8.3%, for each factor, respectively.

The scores of the resulting pregnancy worries subscales were determined by computing the sum of the scores of the items belonging to the corresponding scale. The total worries subscales score consists of the mean of the scores of all the subscales. A higher score reflects higher worries.

Table 3 shows the response percentages to each of the CWS items, the mean for the total of the items, and the mean for the four factors obtained in the structures of the 16- and 13-

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item versions. This dichotomization of the scale (0–3 less than major worry, 4–5 major worry) was similar to how data were presented in the original English study.

In the same way, the average values of the 16 item are different from zero (being the lowest score 0.64), which implies that none of scale items is not a concern to anyone (Table 3). Specifically, the most important worries in the sample are “possibility of something wrong with baby” and “possibility of miscarriage”, while the less relevant ones are “problems with the law” and “going to hospital”.

Reliability

Cronbach's α is used as a measure of the internal consistency or reliability of a test. In agreement with Kline's (1993) criterion, the values for acceptable instrument internal reliability must range from .70 - . 80, when values go underneath .70 the internal consistency of the scale is considered low.

Acceptable to good reliability indexes were obtained for the individual factors and for the total CWS (in the 16-item version). Specifically, a Cronbach’s alpha of .81 was obtained for the interpersonal relations factor (factor 1); .76 for the socio-economic factor (factor 2); .70 for the socio-medical factor (factor 3); .72 for the health factor (factor 4) and .86 for the total pregnancy worries score.

The 13-item version also showed good reliability indexes: .83 Cronbach’s alpha for the total scale and .70, .74, .71 and .79 for each of the factors (1, 2, 3, 4, respectively)

Relationship with demographic variables

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We calculated the mean differences in pregnancy worries (differences in the total score as well as differences in the score of each individual factor) as a function of age, level of studies, previous miscarriages, previous deliveries, employment status, and whether or not the pregnancy was planned (Table 4). As shown in this table we did not find differences in pregnancy worries as a function of age (comparing younger with older than 35), working, having had previous miscarriages, or educational level. Women with non-planned pregnancies scored higher than women with planned pregnancies on the socio-economic factor. Nulliparous women scored significantly higher than multiparous women on the socio-medical factor, socio-economic factor, and on the total scale.

In relation to pregnancy planning and previous deliveries, most of the observed differences in the 16-item version were also found in the 13-item scale. Women with unplanned pregnancies (1.99; SD = 1.45) scored higher than women with planned pregnancies (1.46; SD = 1.23) on socio-economic worries (t(282) = 2.628; p = 0.009), and nulliparous women (1.94; SD = 1.07) scored higher than multiparous women (1.34; SD = 0.90) on sociomedical worries (t(280) = 5.08; p < .001).

Convergent validity

Table 5 shows the correlations between the 4 factor scores, the CWS total score, the anxiety and depression subscales of the SCL-90-R, and the neuroticism subscale of the NEOFFI for the 16- and 13-item test versions.

All the factors plus the total CWS score were significantly correlated with anxiety, depression, and neuroticism in both versions of the CWS.

82

Regarding the 13 item version, the correlations between the different factors are consistent with the results obtained with the use of this same version in UK samples (Green et al., 2003; Jomeen & Martin, 2005). Thus, there are positive correlations among all factors, with the highest correlations found between socio-medical and health factors, socio-economic and relationship factors, and between health and relationship factors. The lowest correlations were observed between socio-medical and socioeconomic factors, socio-medical and relationship factors, and between socioeconomic and health factors.

Likewise, the global scale keeps high correlations with all factors (about .70). These results are consistent with the ones found by Jomeen and Martin (2005), with the exception of the correlation between the relationship factor and the overall score which showed a considerably lower value (0.57) to that found in our study.

Discussion

The main aim of this study was to examine the psychometric properties of the Spanish version of the CWS. For this purpose, we first developed an accurate translation of the test, following the recommendations for the translation and cultural adaptation of self-report instruments assessing psychological variables (Hambleton & Patsula, 1999). Although the original test contained 16 items, the validation by Green et al. (2003) in a British sample, suggested 3 of the items were unnecessary due to their low representation in the English speaking population. A later validation of the test with a German sample also excluded these items. In our work, however, we translated all 16 items and validated both versions of the test (13 and 16 items) to assess which one would offer the best psychometric indexes and the best adaptation to the Spanish population.

83

After performing the corresponding analyses we found that the obtained structures were identical in both versions in terms of the number of factors and their content. Hence, four factors emerged in each version: 1) interpersonal relations; 2) aspects related with the health of the mother, foetus, and significant others; 3) socio-medical problems; 4) socio-economic aspects related to the pregnancy and the baby’s birth. Likewise internal consistency indexes were adequate for all factors, and similar in the two versions.

What differed between the two versions was the percentage of variance explained by some of the factors. Although the percentage of total variance explained in the two versions were similar, around 60%, (slightly higher in the 13 item scale, 63.6% vs 60%), there is a very unequal distribution of variance on the socio-medical and relationships factors. While in the 16-item version the relationships factor explained the greater percentage of variance, in the 13-item version the greater percentage belongs to the socio-medical factor. Thus, in the 16 item version, the relationships factor explains 33% of the variance, while in the 13 item version does not even get to explain a 9% of it. If we analyze the three items eliminated in the 13 item version, it shows that two of them “whether partner will be at the birth” and “problems with the law” belong to the Relationships factor in the original 16 item version (the latter item having also one of the highest loadings in that factor). It is not surprising, therefore, that with the removal of these two items in the reduced version the percentage of variance explained in the Relationships factor would decrease, passing this factor from four to two items, and becoming the factor with the fewer items in the reduced scale.

Thus, in the 13 item version this factor minimizes its percentage of explained variance while the socio-medical factor reaches to the highest variance explanation, consistent with the variance distribution found in Green’s et al. (2003) and Petersen et al. (2009) studies also using the 13 item version. The total percentage of variance found in our study in the 13 item 84

version as a whole (63. 6%), is slightly higher than the percentages of variance found in British (56. 9%; Green et al., 2003) and German samples (55.6%; Petersen et al., 2009).

Comparing our results with previous validations of the reduced 13 items version, the distribution of the factors in the 13-item scale shows the same structure as the one found in the first study by Green et al. (2003). Thus, the order of factors and the items contained in Green’s study and in ours study match completely. Likewise, the percentage of variance explained by each factor and by the global scale are very similar in the two studies, although these were slightly larger in our study. The structure found by Green et al. (2003) is in turn similar to the one found by Jomeen and Martin (2005), both in English samples, although Jomeen and Martin obtained saturation with similar weight in two different factors by two items.

On the other hand, the structure appearing in this work differs from the one obtained by Petersen et al. (2009) with a German sample. Those authors found an overlap between the socioeconomic and relationship dimensions, and a division of the health dimension into health of the baby and health of the mother/others.

As mentioned, in our study, the structure presently found in the 13-item test is very similar to that of the 16-item version. In fact, the same items were assigned to each factor, and the items excluded from the 13-item version are located in theoretically predictable factors. Hence, the item “giving up work” was in the socioeconomic factor, and the item “whether partner will be at the birth” was in the relationship factor, although with the lower saturation of all the items of the scale. Only the item “problems with law” appeared to show less

85

coherence, being included within the relationship factor, and was the most disparate item of the scale.

We examined the response rate to the items in order to determine whether the three questionable items excluded in the 13-item version merited exclusion in this Spanish version of the test. We found that with exception of the item “problems with law”, the other two items obtained response rates and frequencies in “medium/high worry”, similar or even higher than the rest of the items. Therefore, in the Spanish population the exclusion of these two items on the basis of low representation does not appear warranted. However, it is worth recalling the low saturation of “Whether partner will be at the birth", which means that despite its representation does not seem consistent with the other items comprising the factor.

Regarding convergent validity, in line with previous findings, both test versions showed significant positive correlations with anxiety (Green et al., 2003; Jomeen & Martin, 2005; Petersen et al., 2009) and depression scores (Jomeen & Martin, 2005), whether considering the total CWS or each factor individually.

In both, the 16-item and the reduced 13 item versions, it is observed that the factor most associated with anxiety was socio-medical worries, with socio-economic worries coming in second. Socio-economic worries were the factor most related to depression. These results differ from those of Statham et al. (1997), who found that health was the factor most related to anxiety and negative mood.

Likewise, and as additional data, the total scale, as well as the different factors in both versions (16 items and reduced 13 items), were significantly correlated with neuroticism. Within this context, the analysis of personality has generated several studies. Thus, we know

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that high scores in neuroticism are related to greater worries and anxiety (during the gestational period), fear of birth, and postpartum separation anxiety (Saisto, Salmela-Aro, Nurmi, & Halmesmaki, 2001; van Bussel, Spitz, & Demyttenaere, 2006).

Also, in the 16-item version and in the reduced of 13 items, socio-demographic variables were not significantly related to pregnancy worries (neither in the global score nor in any of the factors). It is worth mentioning the lack of relation to age, which reflects similar results to those of previous studies, as is the case of those who, either, have not found relations with any of the factors and the overall score (Jomeen & Martin, 2005), as showed to be in our work, or those whose findings show only low correlations with socio-economic and socio-medical factors (Green et al., 2003). This lack of relationship suggests that pregnancy worry is a phenomenon independent of age, and the possible relationships that might appear could be due to the specific circumstances associated to specific age groups and to previous experience, and not due to a direct relationship between age and worrying.

Regarding the clinical variables, having had previous deliveries and having a planned pregnancy appeared to be protective for worries. These results are in accordance with those of Statham et al. (1997), who found that previous pregnancy outcomes was one of the strongest predictors of worry.

Looking at the prevailing worries of the sample, the items “Possibility of something wrong with baby” and “Possibility of miscarriage” obtained the highest scores, in agreement with the findings of Öhman et al. (2003) and Statham et al. (1997). As for the prevailing factors, the highest scoring factor (in both versions) was healh factor, followed by sociomedical factor. This order mirrors the findings of Öhman et al. (2003), although relation with partner, or the presence of partner during delivery (item excluded in the 13-item test) didn’t 87

obtain low scores like in Öhman’s work, but rather received high scores, and therefore may be considered significant worries among pregnant Spanish women.

Taken together, these results provide support for considering the CWS as a multidimensional construct composed of four factors around different domains rather than as a global trait.

This study has some limitations that should be mentioned. The convenience nature of the sample, composed of voluntary pregnant women recruited through health centres, may limit its representativeness, and thus prevent the generalization of these findings to the general population. Also, the sample size (n = 285), despite its compliance with the minimum recommended for conducting a factor analysis (n = 100, Kline, 1993), is not comparable with the one used by Green et al. (2003) (n > 1200), although it is superior to that used by Jomeen and Martin (n = 129) and similar to Petersen’s et al. sample (n = 344). We acknowledge the need for validation studies with larger samples, however, in accordance with Jomeen and Martin’s argument (2005), the finding that the original factor structure of the instrument could be replicated in a significantly smaller sample than that of the original validation is reassuring and offers confidence in the psychometric reliability of the current study.

In summary, the results of the present study support the use of the Spanish version of the Cambridge Worry Scale (CWS) for assessing worry in Spanish speaking pregnant women. Both versions of the scale—the 16-item and the 13-item version—can be used in Spanish samples. The 13-item version matched exactly with the same test in other languages (e.g., Green et al., 2003; Jomeen and Martin, 2005), and therefore allows for a comparison of results. However, the 16-item version showed equally acceptable psychometrics, and furthermore, the items excluded in the 13-item version, such as “Whether partner will be at 88

the birth” appeared to be important to Spanish women, although it has little consistency in the overall factor. The item “problems with law” is the only one that, in all cases, showed a minor representation.

Thus, based on the results, and considering that the variance explained was high in both versions (even higher in the 13 item version), also that both versions have good internal consistency, it may seem preferable to use the 13 item version in Spanish samples. One main advantage of using the short version is the fact that the factorial structure and the factor weights are similar to those found in British population, and that their use allows comparison of results with samples of different nationalities as this version is currently being used in other countries.

In addition, the performance in the Spanish sample of two of the three items eliminated in the British (Green et al., 2003; Jomeen & Martin, 2005) and German versions (Petersen et al., 2009) may constitute an additional reason to justify the use of the 13 item scale in Spanish pregnant population. Thus, the item “whether partner will be at the birth” has the lowest saturation factor of the scale, and the item “problems with the law” presents considerably low worrying average values, compared with other items. That is why, despite the equal validity of the 16 item version in the Spanish sample, we recommend the use of the scale of 13 item for the reasons and advantages discussed above.

An ideal potential research application of the CWS would be in determining the utility of the tool across the antenatal depression, baby blues and puerperal symptoms (Jomeen & Martin, 2005). In light of the CWS’s string correlations with anxiety and depression, future studies could contribute to the debate on reliable antenatal screening instruments to predict antenatal or postnatal psychological diseases. 89

The literature suggests the importance of psychosocial factors (worry, stress, and anxiety, among others) (Price, 2007; Abrams & Curran, 2009; Hutchinson, Moore, Propper, & Mariaskin, 2008), not only for the psychological wellbeing of the mother but also for her general health, the health of the foetus, and the outcome of parturition. Antenatal depression is a health problem as prevalent as postnatal depression (Evans, Heron, Francomb, Oke, & Golding, 2001; Rubertsson, Waldenströn, & Wickberg, 2003) with clinical implications for the expectant mother and infant (Glover, 1997). If worry is associated with high levels of antenatal anxiety and depression, the use of the CWS in routine pregnancy care might be a valid screening instrument in identifying women potentially at risk, with the additional value of being a instrument quick and easy to administer Therefore, the assessment of worries during the gestational period may provide information that serves as a guide for providing proper health care and for designing prevention and intervention strategies to improve the health of the mother and foetus from a biopsychosocial standpoint.

90

91

3. Health of the baby (2 items – 8.1%) - Possibility of miscarriage - Something wrong with the baby

4. Health mother/other (2 items – 8.1%) - Own health - Health of someone else close

Total variance = 55.6% Alpha = 0.80

3. Health (4 items – 9.28%) - Possibility of miscarriage - Something wrong with the baby - Own health - Health of someone else close

4. Relationships (2 items – 7.72%) - Relationships with friends and family - Relationships with husband / partner

Total variance = 56.97% Alpha = 0.79

- Money problems - Housing - Employment problems

2. Socioeconomic – Relationships (5 items – 12.8%) - Money problems - Housing - Employment problems - Relationships with friends and family - Relationships with husband / partner

EFA Petersen et al. (2009) 1. Sociomedical (4 items – 26.6%) - Giving birth - Going to hospital - Internal examinations - Coping with the new baby

2. Socioeconomic (3 items – 12.22%)

Green et al. (2003) 1. Sociomedical (4 items – 27.75%) - Giving birth - Going to hospital - Internal examinations - Coping with the new baby

Table 1. Summary of the scale validations.

Alpha = 0.80

5. Factor 5 (3 items) - Money problems - Housing - Employment problems

4. Factor 4 (2 items) - Own health - Health of someone else close

3. Factor 3 (3 items) - Possibility of miscarriage - Something wrong with the baby - Own health

- Employment problems - Relationships with friends and family - Relationships with husband / partner

2. Factor 2 (3 items)

Jomeen & Martin (2005) 1. Factor 1 (4 items) - Giving birth - Going to hospital - Internal examinations - Coping with the new baby

4. Relationships(3 items) - Relationships with friends and family - Relationships with husband / partner - Health of someone else close

3. Health (4 items) - Possibility of miscarriage - Something wrong with the baby - Own health - Health of someone else close

- Money problems - Housing - Employment problems

2. Socioeconomic (3 items)

CFA Best fit Jomeen & Martin (2005) 1. Sociomedical (5 items) - Giving birth - Going to hospital - Internal examinations - Coping with the new baby - Something wrong with the baby

Table 2. Factor loadings of the Spanish version of CWS.

Possibility of something wrong with baby Giving birth Possibility of miscarriage Employment problems Housing Going to hospital Health of someone else close Money problems Internal examinations Coping with the new baby Own health Giving up work Wether partner will be at the birth Relationships with husband/partner Problems with the law Relationships with friends & family

Original version (16 items) 1 2 3 4 0.839 0.722 0.857 -0.860 -0.683 0.684 0.550 -0.556 0.707 0.673 0.490 -0.745 0.385 0.757 0.837 0.881

92

1

13-item version 2 3 -0.826

4

0.735 -0.852 -0.844 -0.818 0.714 -0.553 -0.552 0.704 0.679 -0.506 -0.669 -0.845

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n = 285 Item Possibility of something wrong with baby Giving birth Possibility of miscarriage Employment problems Housing Going to hospital Health of someone else close Money problems Internal examinations Coping with the new baby Own health Giving up work Whether partner will be at the birth Relationships with husband/partner Problems with the law Relationships with friends & family Original version (16 items) Factor 1 (relationship) Factor 2 (socio-economic) Factor 3 (sociomedical) Factor 4 (health) 13 item versión Factor 1 (sociomedical) Factor 2 (socioeconomic) Factor 3 (health) Factor 4 (relationship)

0 Not a worry % 0.7 8.8 5.3 43.7 52.8 54.6 14.8 28.2 44.0 24.6 14.1 47.5 40.8 46.8 73.6 55.3 % 1.1 18.7 6.3 12.7 14.1 19.7 9.2 12.0 19.4 22.5 14.1 14.1 10.9 14.4 8.5 11.3

1

Table 3. Women’s responses to the Spanish version of the Cambridge Worry Scale.

% 5.3 21.1 10.9 15.5 10.9 11.3 11.6 16.9 13.4 18.7 19.7 11.6 9.5 8.5 6.0 9.5

2 % 20.1 26.4 16.5 15.1 11.3 9.5 21.5 23.6 14.8 17.3 23.9 11.6 20.4 14.4 6.7 14.4

3 % 27.1 13.0 22.5 7.7 6.7 3.9 22.9 11.6 5.6 11.6 15.8 7.7 12.3 9.2 2.8 6.3

4

5 % 45.8 12.0 38.4 5.3 4.2 1.1 20.1 7.7 2.8 5.3 12.3 7.4 6.0 6.7 2.5 3.2

Major worry

1.64 [1.52-1.76] 1.55 [1.40-1.70] 3.27 [3.14-3.39] 1.30 [1.13-1.47]

1.24 [1.09-1.38] 1.52 [1.37-1.66] 1.64 [1.52-1.76] 3.27 [3.14-3.39]

4.09 [3.97-4.21] 2.52 [2.35-2.69] 3.60 [3.42-3.77] 1.46 [1.28-1.95] 1.18 [1.00-1.35] 0.92 [0.77-1.06] 2.89 [2.69-3.08] 2.02 [1.83-2.21] 1.27 [1.10-1.44] 1.85 [1.67-2.02] 2.50 [2.32-2.69] 1.40 [1.21-1.60] 1.70 [1.51-1.90] 1.45 [1.25-1.64] 0.64 [0.49-0.79] 1.15 [0.97-1.32]

Mean [95% CI ]

Table 4 CWS total and factors scores with relation to the sociodemographic variables (16 item version). n Age

>=35