UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

TESIS DOCTORAL

SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL Y ALTERACIONES DEL PROCESAMIENTO NOCICEPTIVO EN PACIENTES CON EPICONDILALGIA LATERAL

JOSUÉ FERNÁNDEZ CARNERO ALCORCON, 2010

I

Facultad de Ciencias de la Salud Departamento Farmacología y Nutrición

Dña MARIA ISABEL MARTIN FONTELLES, CATEDRÁTICA DE FARMACOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD REY JUNA CARLOS, Y D. JUAN

CARLOS

ESCUELA

MIANGOLARRA

UNIVERSITARIA

PAGE,

DE

CATEDRATICO

FISIOTERAPIA

DE

DE LA

UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS,

CERTIFICAN:

Que el Trabajo de investigación titulado “Síndrome de dolor miofascial y alteraciones del procesamiento nociceptivo en pacientes con epicondilalgia lateral”, que presenta D. Josué Fernández Carnero (D.N.I.: 52102752R), ha sido realizado bajo nuestra supervisión y dirección y cumple con los requisitos necesarios para optar al grado de Doctor.

Para

que así conste donde proceda

y a los efectos oportunos

firmamos el presente certificado en Alcorcón, a 8 de Febrero de 2010.

Fdo. M. I. Martín Fontelles

Avda. de Atenas s/n E 28922 Alcorcón Madrid España

Fdo. J. C. Miangolarra Page

Tel. 34 91 4888855

Fax 34 91 4888831

Agradecimientos En primer lugar me gustaría agradecer a mis directores de tesis, la Dra. Mª Isabel Martin Fontelles y el Dr. Juan Carlos Miangolarra Page, por sus orientaciones y por su inestimable apoyo durante la elaboración de este trabajo. También quisiera manifestar mi agradecimiento al Dr. Lars ArendtNielsen por sus enseñanzas acerca de los mecanismos fisiopatológicos del dolor musculoesquelético, al Dr. Cesar Fernández de la Peñas, por su incasable ayuda en todos los trabajos que componen esta tesis , y al Dr. Bill Vicenzino, de Australia, por su conocimiento sobre la epicondilalgia lateral, la enseñanza y asesoramiento en todas la peculiaridades de la investigación durante la ejecución del estudio llevado a cabo en su universidad. Tres de los estudios que integran esta tesis doctoral se han llevado a cabo en el Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rey Juan Carlos, otro de los estudios en la Unidad de investigación de dolor musculoesqueletico del Departamento de Fisioterapia de la

Universidad

Queensland (Australia) y el ultimo en el Laboratorio para el Estudio Experimental del Dolor “Sensory Motor Interaction (SMI)” de la Universidad de Aalborg (Dinamarca) en el periodo comprendido entre los años 2006-2009. Por ello me gustaría dar las gracias a todos los miembros de cada uno de estos centros, y en particular a la directora y a mis compañeros del Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física de la Universidad Rey Juan Carlos por haberme dado la oportunidad de poder realizar esta tesis interuniversitaria y apoyarme en todo momento.

IV

Además me gustaría agradecer a los compañeros del Departamento de Farmacología por las enseñanzas en el conocimiento del dolor y por su apoyo incondicional.

V

RESUMEN

VI

Resumen

Introducción: La Epicondilalgia Lateral (EL) es una de las afecciones

más

frecuentes del miembro superior, pero no por ello es más conocida su etiología. Los mecanismos nociceptivos responsables del dolor en este tipo de afección aún no se han aclarado por completo. Existen evidencias de que los pacientes con EL crónica presentan una alteración del procesamiento nociceptivo más que inflamatorio, pero no se ha identificado la causa que puede desencadenar este proceso. Se han invocado factores nociceptivos periféricos, en particular aferencias procedentes de las estructuras musculares. Sin embargo, no se ha indagado de una forma sistemática sobre las características de las alteraciones del procesamiento nociceptivo, ni sobre las alteraciones electromiográficas en los puntos gatillo ni sobre su posible repercusión clínica. Objetivo: Comparar la presencia de puntos gatillo (PG) miofasciales activos, en los músculos epicondíleos, las características somatosensoriales, tanto, en el epicóndilo como en zonas segmentarias y extrasegmentarias en pacientes con EL crónica y sujetos sanos, y por ultimo medir la actividad electromiográfica de los músculos epicondíleos ante la inducción de un dolor experimental a distancia, y determinar la relevancia clínica de estos desórdenes músculoesqueléticos y nociceptivos en los pacientes con EL crónica Métodos: Se realizaron 4 estudios de casos y controles en los que se incluyeron pacientes con EL crónica y sujetos sanos, con distribuciones similares de edad y sexo y 1 en voluntarios sanos utilizando un modelo de dolor experimental (infiltración con glutamato).

VII

En los distintos estudios se investigó la presencia de alteraciones sensoriales y de PG miofasciales de forma bilateral mediante: - Tests cuantitativos sensoriales para la medición de las alteraciones de la sensibilidad y la hipo- o hiperestesia. - Exploración manual para determinar la presencia de puntos gatillo miofasciales activos. - Medición de la actividad electromiográfica (AEMG) para valorar las actividad eléctrica espontánea ante la presencia de dolor experimental. Se siguió el mismo procedimiento en todos los estudios y el evaluador que realizaba la exploración era ciego respecto al diagnóstico de los participantes. Se analizó la relevancia clínica de cada uno de los parámetros evaluados. Resultados: 1º- En comparación con los sujetos sanos, los pacientes con EL presentaron diferencias significativas en distintas mediciones. Se observó: 1. La presencia de mayor numero de PG homolateral en los músculos extensor radial corto y largo. 2. Presencia bilateral de PG relacionada negativamente con el umbral de dolor mecánico. 3. Alteraciones somatosensoriales con hiperalgesia mecánica en áreas distales de dolor referido. 4. Presencia de hiperalgesia mecánica, en zonas segmentarias, neurales y extrasegmentarias de la región epicondílea. 5. Finalmente, los pacientes con EL mostraron mayor área de dolor referido y sumación espacial de los PG activos en el músculo extensor radial corto, lo cual fue clínicamente relevante para las características del dolor.

VIII

2º. En sujetos sanos con PG latentes en el extensor radial corto del carpo se observó: Un aumento de la actividad eléctrica espontánea del extensor radial corto del carpo ante la inducción de dolor en el músculo infraespinoso segmentariamente relacionado con el primero. Conclusiones: La presencia de alteraciones del procesamiento nociceptivo y de los PG miofasciales puede constituir un factor etiológico o perpetuador de la EL crónica. Se requieren estudios longitudinales con objeto de determinar una posible relación causa-efecto entre las alteraciones somatosensoriales y la presencia o ausencia de

los PG miofasciales identificados en nuestros

estudios y su posible influencia en la evolución clínica de las EL crónicas.

IX

Abstract Introduction: Lateral epicondylalgia is one of the most common disorders in the upper limb, but its aetiology continues to be unknown, and the nocicepctive mechanism that causes the pain in this type of disorder has not yet been completely established. There is evidence to show that patients suffering from chronic LE have a dysfunction in the nociceptive process rather than inflammation. Therefore the input of the muscle could be involved in peripheral nociception. However the characteristics of the nociceptive processing, the alterations of EMG activity of the miofascial trigger point and their clinical implication have not yet been fully studied. Aim: (1) To compare the presence of active miofascial trigger points in the epicóndile muscles, the somatosensory characteristics in both the epicóndile region and in the segmentary and extrasegmentary region in both chronic LE patients and healthy subjects. (2) To measure the spontaneous activity of the miofascial trigger points in healthy voluntary subjects who have had an experimental muscle pain induced and to establish the clinical relevance of these findings in chronic LE patients

X

Methods: Four case and control studies were carried out using both chronic LE patients and healthy subjects of similar age and sex. One study was also carried out on healthy subjects where experimental pain was induced (glutamate injection). In all of these studies the somatosensory alterations and miofascial trigger points were bilaterally investigated measuring: -

the sensorial alterations and hypo and hyperestesia

-

the presence of miofascial trigger points

-

the spontaneous EMG activity of the miofascial trigger points

The same procedure was followed in all the studies. The examiner was not aware of the diagnosis of the participants. Clinical relevance for each one of the tested parameters was assessed. Results: (1) In comparison with healthy subjects, chronic LE patients showed significant differences in variables such as: 1.1 A high number of homolateral trigger points in the extensor radial carpal brevis and longus. 1.2 Bilateral presence of the miofascial trigger points negatively related to the mechanical pain threshold. 1.3 Somatosensory alterations of mechanical hyperalgesia in distal area of the referral pain. 1.4 Mechanical hyperalgesia was present in segmental, extrasegmental and neural regions outside of the epicondile region. 1.5 LE patients showed a greater referral pain area and spatial summation of the miofascial trigger points of the extensor radial carpal brevis muscle.

XI

(2) Voluntary subjects with latent miofascial trigger points in the extensor radial carpal brevis show: 2.1 An increase in the spontaneous EMG activity in extensor radial carpal brevis when the experimental pain was induced in the infraespinatus muscle.

Conclusions: The nociceptive processing alterations and the miofascial trigger points can establish an aetiological or continuing factor in chronic LE patients. Lengthy studies are required to establish a possible cause- effect relationship between the somatosensory alterations and the presence or absence of the miofascial trigger points identified through our studies and the possible influence of the clinical evolution in chronic LE patients.

XII

Indice: 1. Antecedentes sobre el tema……...………………………………

1

1.1. Definición……...…………………………………………………. 2 1.2. Prevalencia e incidencia de la epicondilalgia lateral…..… 3 1.3. La clínica…..…………………………………………………….. 3 1.4. Consideraciones patofisiológicas locales…...……………. 4 1.5. Mecanismos del dolor...………………………………………. 7 1.5.1. Mecanismos de Excitabilidad del sistema nervioso central debido a la activación de los nociceptores musculares………………………………….. 9 1.5.1. Influencia del sistema nociceptivo en la EL…….. 11 1.5.3. Hiperalgesia…..………………………………………. 11 1.5.4. Cambios de la mecanosensibilidad neural…....... 13 1.5.5. Cambios del sistema nervioso simpático……….. 15 1.5.6. Dolor referido……..…………………………………... 16 1.5.7. Dolor local y referido en la Epicondilalgia lateral. 18 1.5.8. Dolor referido somático de la columna cervical… 20 1.6. Función motora de la Epicondilalgia lateral……………….. 23 1.6.1. Umbral de fuerza de agarre en la EL………………. 23 1.7. Puntos Gatillo Miofasciales………...………………………..

25

1.7.1. Aspectos clínicos y criterios diagnósticos en los puntos gatillo miofasciales……………………….

25

1.7.2. Naturaleza y etiopatogenia de los puntos gatillo miofasciales………………………………………………….

XIII

26

1.7.3. Puntos Gatillo miofasciales y dolor referido en el antebrazo……………………………………………… 1.8. Modalidades de dolor muscular: sustancias algógena.

28 30

2. Objetivos….…...…………………………………………………………... 32 3. Material y Métodos……..…...……………………………………………. 36 4. Publicaciones…...........…………………………………………………… 41 4.1. Estudio I….……………..……..…..……………………………… 42 4.1.1. Objetivos.……….…………………………………….... 42 4.1.2. Resultados…..…………………………………………. 42 4.1.3. Conclusiones……………………………..…………… 43 4.1.4. Anexo 1. Clin J Pain. 2007…………………………... 4.2. Estudio II……….……..………………………………………….. 52 4.2.1. Objetivos..………………………………………………. 52 4.2.2. Resultados……………………………………………… 52 4.2.3. Conclusiones…………………………………………… 52 4.2.4. Anexo 2. Clin J Pain. 2008; 24 (9): 802-807………. 4.3. Estudio III……...………………………….………………………. 59 4.3.1. Objetivos…………………………….………………….. 59 4.3.2. Resultados……………………………………………… 59 4.3.3. Conclusiones…………………………………………... 60 4.3.4. Anexo 3. J Pain.2009 Nov; 10(11):1179-85………...

XIV

4.4. Estudio IV……………………………..………………………….. 68 4.4.1. Objetivos………………………………………………… 68 4.4.2. Resultados………………………………………………. 68 4.4.3. Conclusiones…………………………………………… 69 4.4.4. Anexo 4. Clin J Pain. 2009 25 (7): 555-561………... 4.5. Estudio V……………………………………………………...…… 77 4.5.1. Objetivos………………………………………………… 77 4.5.2. Resultados………………………………………………. 77 4.5.3. Conclusiones…………………………………………… 77 4.5.4. Anexo 5. Clin J Pain. 2010 ;26 :138-143…………… 5. Discusión...…………………………………………………………………. 84 6. Conclusiones…..…………………………………………………………... 92 7. Bibliografía…..……………………………………………………………… 97

XV

Abreviaturas EL

Epicondilalgia Lateral

PG

Punto gatillo miofascial

UDP

Umbral de dolor a la presión

AEMG

Actividad Electromiográfica.

UDV

Umbral de detección a la vibración.

CGRP

Péptidos relacionados con el gen de la calcitonina

XVI

LISTA DE PUBLICACIONES ORGINALES Esta tesis esta basada en las siguientes publicaciones originales que forman parte

de

una

línea

de

investigación

que

estudia

los

mecanismos

neurofisiológicos y las características del procesamiento nociceptivo en pacientes con EL, las cuales se presentan de forma completa en el apartado de objetivos. •

Fernández-Carnero J, Fernández-de-Las-Peñas C, de la Llave-Rincón AI, Ge HY, Arendt-Nielsen L. Prevalence of and referred pain from myofascial trigger points in the forearm muscles in patients with lateral epicondylalgia. Clin J Pain. 2007 May;23(4):353-60.

•

Fernández-Carnero J, Fernández-de-las-Peñas C, de la Llave-Rincón AI, Ge HY, Arendt-Nielsen L. Bilateral myofascial trigger points in the forearm muscles in patients with chronic unilateral lateral epicondylalgia: a blinded, controlled study. Clin J Pain. 2008 Nov-Dec;24(9):802-7.

•

Fernández-Carnero J, Fernández-de-las-Peñas C, Sterling M, Souvlis T, ArendtNielsen L.A, Vicenzino B. Preliminary exploration of the extent of somato-sensory impairment in patients with unilateral epicondylalgia. J Pain.2009 Nov; 10(11):1179-85.

•

Fernández-Carnero J, Fernández-de-las-Peñas C, de la Llave-Rincón AI, Ge HY, Arendt-Nielsen L. Widespread pressure pain hyperalgesia as sign of central sensitization in unilateral epicondylalgia: a blinded, controlled study. Clin J Pain. 2009 25 (7): 555-561.

•

Fernández-Carnero J, , Ge HY, Fernández-de-las-Peñas C, Kimura Y, Arendt-Nielsen L. Increased electromyographic spontaneous activity in latent myofascial trigger points in the forearm musculature after nociceptive stimulation of infraspinatus trigger points. Clin J pain.2010;26:138-143.

XVII

Antecedentes sobre el tema

-1-

1. Antecedentes sobre el tema

1.1.

Definición

La definición de la epicondilalgia lateral es confusa, y hay que aportar algunas reflexiones que clarifiquen la etiología y el proceso patológico asociado con esta afección. La historia nos dice que fue un médico alemán Runge el primero que atribuyó los síntomas del dolor lateral del codo a la periostitis. Desde entonces, se han utilizado muchos términos, como: “codo de tenis” (Cyriax, 1936), “epincodilalgia lateral humeral” (Svernlov y Adolfsson, 2001), “epincondilitis lateral” (Baker y cols., 2000; Connell y cols., 2001; Ljung y cols., 1999d), epicondilitis radiohumeral (Coenen, 1986), epicondilalgia radial (Benjamin y cols., 1999), tendinosis (Kraushaar y Nirschl, 1999a) y

epicondilalgia lateral (Haker y

Lundeberg, 1990; Haker y Lundeberg, 1991). Sin embargo estudios histopatológicos recientes han demostrado que la epicondilalgia lateral no es un proceso inflamatorio de los tejidos blandos, sino un proceso conocido como degeneración angiofibroblástica o tendinosis (Kraushaar y Nirschl, 1999a). Para utilizar la terminología correcta, en la tesis que aquí se presenta, se utilizará el término epicondilalgia lateral (EL) para evitar la referencia a inflamación de los tejidos blandos.

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1.2.

Prevalencia e incidencia de la epicondilalgia lateral La prevalencia de la epicondilalgia lateral o codo de tenis varía entre el

1 al 3% en la población general (Walker Bone y cols., 2004) y entre el 2% y el 23% entre la población de riesgo. Los más altos índices de prevalencia se han encontrado en individuos entre 40-60 años (Leclerc y cols., 2001; Verhaar, 1994), en el lado dominante y con mucha mayor incidencia en mujeres entre los 45 y 54 años (Shiri y cols., 2006), contabilizándose de 5 a 7 por cada 1000 visitas al medico de familia (Assendelft y cols., 1996). La población con riesgo de sufrir esta alteración no son solo los jugadores de tenis, se suma a este grupo los trabajadores de trabajos manuales y repetitivos, alcanzando el 15% (Ranney y cols., 1995). Esta patología provoca, que el 30% de los sujetos que la padecen tengan una media de 12 semanas de absentismo laboral (Verhaar, 1994), con una duración aproximada de 6 a 24 meses y con tendencia a la recurrencia. Por encima del 50% de los jugadores de tenis experimentan algún tipo de dolor en el codo y entre el 75-80% de esas dolencias se atribuyen a la EL (Kelley y cols., 1994). Las actividades repetitivas y forzadas con la mano y el brazo tienen mayor riesgo de desarrollar EL, pero no la presencia de actividades repetitivas o forzadas por separado (Haahr y Andersen, 2003). 1.3.

La clínica

La EL o codo de tenis es una alteración común que afecta significativamente a la población, y en relación a la presentación clínica existe un acuerdo entre los clínicos y científicos. La EL se define habitualmente como dolor sobre el epicóndilo lateral que se reproduce con la palpación digital sobre el epicóndilo, con la extensión resistida

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de muñeca, con la extensión del dedo medio y con la prensión manual (Haker, 1993). En un trabajo publicado por miembros de nuestro departamento (Miangolarra Page y cols., 2006), se concluye que los test ortopédicos clínicos constituyen la base fundamental para el correcto diagnóstico de la EL. Aunque el diagnóstico clínico es sencillo, no hay marcadores biológicos para diagnosticar la presencia de dolor en el codo (Salaffi y cols., 2004), y son las bases de la evaluación clínica del dolor como: la descripción de los pacientes, la localización, la intensidad, la cualidad y el comportamiento del dolor por los pacientes, las principales herramientas del diagnóstico. Como ya se ha dicho, no es sencilla la explicación de los mecanismos patofisiológicos y etiológicos que, posiblemente, incluyen la alteración de mecanismos de nocicepción. La historia clínica de la EL se caracteriza por una actividad fuera de lo habitual, aumentada o repetitiva de los extensores de muñeca, aunque la relación causa efecto no se ha aclarado (Dimberg, 1987). Los altos niveles de trabajo físico y bajo apoyo social en el trabajo, principalmente entre mujeres, hacen que sea un grupo con un alto riesgo de desarrollar EL (Haahr y Andersen, 2003). La evidencia

actual

sugiere

que

los

tratamientos

pueden

no

afectar

significativamente a la historia natural de esta alteración (Buchbinder y cols., 2007a; Buchbinder y cols., 2007b).

1.1.

Consideraciones patofisiológicas locales

Debido a hallazgos quirúrgicos, se ha implicado a muchas estructuras alrededor del codo en la patogénesis de la EL. Entre esas estructuras se incluyen: los tendones de los músculos extensores de la muñeca, la bursa, los

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ligamentos laterales radiales y anular, la articulación radiohumeral y sinovial radio humeral, la cabeza radial y el nervio radial (Nirschl y Pettrone, 1979; Patten, 1995; Regan y cols., 1992; Wittenberg y cols., 1992). Pero la estructura que más se asocia con los síntomas en estos pacientes, es el origen común de los extensores de muñeca y dedos, especialmente del extensor radial corto (Ljung y cols., 1999d). También se ha sugerido que intervienen en la EL, el extensor común de los dedos (Cyriax, 1936; Fairbank y Corlett, 2002) y el supinador corto (Erak y cols., 2004). Sin embargo, en sujetos con EL inducida por dolor muscular experimental, provocado por inyección de suero salino hipertónico en el origen el extensor común de los dedos y el supinador largo, no produjo un aumento de la sensibilidad profunda (Slater y cols., 2005). Además, la disminución de fuerza provocada por el dolor experimental en el extensor radial corto, fue más prolongada que la atenuación de la fuerza inducida por hipertónico salino en el supinador largo y el extensor común de los dedos (Slater y cols., 2003). Se han encontrado en muchos estudios clínicos en pacientes con EL, cambios patológicos en el complejo tendinoso del extensor radial corto y el extensor común de los dedos (Alfredson y cols., 2000; Fairbank y Corlett, 2002; Ljung y cols., 2004; Ljung y cols., 1999a; Ljung y cols., 1999c; Nirschl y Ashman, 2003). De acuerdo con estos datos, recientes estudios demuestran que el dolor experimental provocado por suero salino hipertónico, tanto en los músculos del codo como en el extensor radial corto en sujetos sanos, genera repuestas sensoriales y motoras que simulan el cuadro clínico de la EL (Slater y cols., 2003).

-5-

La presencia y persistencia de signos de entesopatía del extensor radial corto han sido claramente documentados en pacientes con EL crónica (Kraushaar y Nirschl, 1999b; Ljung y cols., 1999d). En esos mismos pacientes (en el músculo exensor radial corto), estudios histopatológicos revelan, la presencia de un aumento de sustancia de granulación mucoide de ruptura en la estructura interna del tendón, degeneración celular y matricial, aumento de la presencia de fibroblastos y microblastos acompañados por proliferación capilar y fibras de colágeno con ausencia de tejido matricial extracelular, sin modificaciones de la vascularidad (Khan y cols., 2000; Kraushaar y Nirschl, 1999b). Las biopsias de la parte proximal y distal del extensor radial corto, en 20 pacientes con EL crónica, revelaron cambios morfológicos incluyendo fibras desgastadas y fibras necrosadas con signos de regeneración de fibras en el músculo, comparado con sujetos controles. Posiblemente estos cambios son el reflejo de los efectos acumulativos, mecánicos y metabólicos de la sobrecarga (Jarvinen y cols., 1997; Ljung y cols., 1999d). Las imágenes de ultrasonido en pacientes con EL han mostrado que existen áreas focales hiperecogénicas en la parte profunda del extensor radial corto y del tendón del extensor común, correspondiendo histopatológicamente con degeneración de colágeno con proliferación fibroblástica (Connell y cols., 2001). La ultrasonografía–dopper a color ha mostrado en pacientes con EL áreas de flujos sanguíneo anormal entre el epicóndilo lateral y la cabeza del radio comparado con el brazo asintomático (Torp-Pedersen y cols., 2002).

-6-

1.5.

Mecanismos del dolor

A pesar de los datos que se aportan en los anteriores párrafos, la etiología de la EL está sin aclarar. Por ello en los últimos años se han visto una gran cantidad de publicaciones en las que se analiza esta dolencia desde el paradigma del estudio del dolor. Para poder explicar los mecanismos del dolor de la EL, primero es vital poder conocer la nocicepción de los tejidos profundos como los músculos y tendones. Los nociceptores musculares se componen de aferencias nerviosas tanto del grupo III (mielinizadas finas) como las del grupo IV (no mielinizadas), sin olvidar que no todas las terminaciones nerviosas libres son nociceptoras (GravenNielsen y Mense, 2001). Los nociceptores musculares normalmente son sensibles a un fuerte estímulo mecánico, aunque la intensidad de estimulo necesaria para producir al activación del nociceptor es normalmente mayor, que la requerida para producir un daño en otros tejidos profundos como los articulares (Mense, 1993a). La sensibilización de los nociceptores es considerada el mecanismo periférico mejor establecido para asociar la hiperalgesia muscular al músculo dañado (Graven-Nielsen y Mense, 2001; Mense, 1993a). Una vez activadas, las aferencias musculares del grupo III y IV transmiten la información nociceptiva a las neuronas de segundo orden localizadas primariamente en la lámina I, IV y V del asta posterior (Mense y Craig, 1988), estas neuronas sinaptan con las neuronas de segundo orden, que se proyectan desde el asta dorsal por vía neuronal contralateral por el tracto espinotalámico al tálamo y al cortex somatosensorial cerebral (Sessle, 1990).

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De las características que tienen las células del asta posterior conectadas con los nociceptores musculares, cabe destacar una marcada convergencia de las aferencias de la piel y vísceras (Xu y Mense, 1990). Y además, las aferencias de las neuronas del asta posterior de los nociceptores musculares están sometidas a una inhibición descendente más fuerte que, por ejemplo, las de los nociceptores cutáneos (Yu y cols., 1991), indicando la alta regulación central de estas aferencias nociceptivas. Después del daño en el tejido, las sustancias que sensibilizan a los nociceptores musculares son pro-nociceptivas y pro-inflamatorias como la bradiquinina, prostaglandinas E2 y la serotonina (Hoheisel y Mense, 1989; Hoheisel y cols., 1993), adenosin trifosfato (Reinöhl y cols., 2003) , iones hidrogeno y glutamato (Cairns y cols., 2003a; Svensson y cols., 2003b), citoquinas, neuropeptidos como la sustancia P, y péptidos relacionados con el gen de la calcitonina (Ljung y cols., 2004) y factor de crecimiento nervioso (Svensson y cols., 2003a). Las citoquinas inflamatorias, como el factor de crecimiento tumoral- α y las interleuquinas-6, pueden también contribuir a la mecanosensilización de las aferencias musculares del grupo IV (Hoheisel y cols., 2005). Algunas sustancias inflamatorias como la sustancia P y el glutamato actúan sensibilizando el nociceptor a la estimulación mecánica (Hoheisel y cols., 1993) y son liberadas por vías eferentes de las fibras nociceptivas (Mense, 2003). En ensayos con animales, con inflamación muscular inducida, aparece un aumento de liberación de glutamato y sustancia P en el asta posterior, en las pre-sinapsis de las aferencias musculares, y esto a su vez viene apoyado por los estudios en humanos, en los que han visto que la infiltración que ketamina

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(un antagonista de receptores de glutamato) en pacientes con dolor orofacial de origen miogénico mejora los síntomas e incluso los elimina (Cairns y cols., 2006). En la EL, el estrés mecánico dentro del extensor radial corto, acortado patológicamente, puede directamente o indirectamente estimular la liberación periférica de sustancia P y los péptidos relacionados con el gen de la calcitonina (CGRP) (Ljung y cols., 2004). Los efectos vasoactivos de esos péptidos modifican los vasos sanguíneos adyacentes (Coderre y cols., 1989), aumentan la liberación de bradiquinina, serotonina e histamina y contribuyen, más aun, a la sensibilización del nociceptor (Mense, 2003). Además, las aferencias nerviosas libres el grupo III y IV se encuentran típicamente en la adventicia de las arteriolas, esta proximidad puede explicar la marcada sensibilización a un estímulo mecánico asociado a alteraciones de la microcirculación (Mense, 2003). 1.5.1. Mecanismos de excitabilidad del sistema nervioso central debido a activación de los nociceptores musculares Las manifestaciones sensoriales del dolor muscular son: dolor difuso en el músculo, dolor referido a estructuras somáticas distantes y modificaciones de la sensibilidad en las áreas dolorosas. Como hemos visto anteriormente la sensación de dolor agudo muscular, es el resultado de la activación de nociceptores musculares del grupo III y IV como respuesta a un fuerte estímulo (nocivo) mecánico o químico. Los nociceptores pueden ser sensibilizados por la liberación de sustancias pro-nociceptivas de las células gliales, las neuronas o los tejidos musculares. Por otro lado, los pacientes con dolor muscular, a menudo muestran signos de sensibilización, como alodinia, hiperalgesia y dolor

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referido. Y por tanto, es posible pensar que los estímulos mantenidos de los nociceptores musculares producen cambios en la excitabilidad de las neuronas centrales. El aumento de excitabilidad del sistema nervioso central, es el primer paso para que se produzca la transición del dolor agudo a crónico. La estimulación de los nociceptores musculares es más efectiva para producir un aumento de la excitabilidad del SNC que, por ejemplo, la de los nociceptores cutáneos (Wall, 1984). Los principales cambios agudos o crónicos que se encuentran en las neuronas del asta dorsal en los modelos animales con dolor muscular son: 1) Aumento de la actividad de base (Hoheisel y cols., 1995) (por ejemplo un aumento de la frecuencia de descarga en ausencia de un estimulo intencionado). 2) Aumento de las respuestas a la estimulación eléctrica del nervio del músculo dañado (Hoheisel y cols., 1998). 3) Aparición (en unos minutos) de nuevos campos receptivos después de la infiltración intramuscular de las sustancias algógenas (Hoheisel y cols., 1994; Hoheisel y cols., 1993). 4) Expansión de la excitación de los segmentos medulares que normalmente no reciben aferencias de los músculos dañados (Hoheisel y cols., 1994; Hoheisel y cols., 1993). Los dos últimos cambios plásticos son muy importantes porque constituyen una de las posibles justificaciones para la aparición del dolor referido en los pacientes.

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1.5.2. Influencia del sistema nociceptivo en la EL. Al intentar determinar los factores que están involucrados en la EL mediante los hallazgos macroscópicos o microscópicos y no poder explicar la percepción del dolor de los pacientes (Regan y cols., 1992), a muchos investigadores les ha llevado a proponer que alteraciones del sistema nociceptivo, la neurodinámia y alteraciones del sistema nervioso simpático pueden constituir factores que se encarguen de mantener el dolor en este grupo de pacientes. 1.5.3. Hiperalgesia El uso de los test cuantitativos sensoriales para caracterizar el dolor en los pacientes con EL ha sido uno de los métodos más utilizados para evaluar el dolor. Wright y sus colaboradores (Wright y cols., 1992) emplearon los tests cuantitativos sensoriales para determinar que las personas con EL tenían una reducción del umbral de dolor a la presión mecánica, pero no térmica, sobre el epicóndilo lateral cuando lo comparó con controles. Una reducción el umbral de dolor a un estimulo nocivo se denomina hiperalgesia (Meyer y cols., 2009), y ésta puede presentarse de dos formas: primaria y secundaria. La hiperalgesia primaria se define como dolor que ocurre en el lugar de la lesión, mientras que la secundaria se produce fuera del área de lesión. La hiperalgesia primaria esta asociada con una reducción del umbral de dolor mecánico y térmico, mientras que la secundaria solo aparece con una reducción del umbral de dolor a la presión mecánico pero no del térmico, y esta última es la que aparece en sujetos con EL. La hiperalgesia secundaria es una consecuencia de la sensibilización central. Esta hipersensibilidad puede deberse a una excitabilidad aumentada y/o una reducción de los mecanismos inhibitorios descendentes dentro del sistema

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nervioso central (Meyer y cols., 2009). Esas neuronas sensibilizadas centralmente, envían señales nociceptivas cuando son excitadas por medio de fibras aferentes mielínicas. Smith y Wright (Smith y Wright, 1992) investigaron el efecto al bloquear las fibras aferentes mielínicas en pacientes con EL, y encontraron aumento en el umbral de dolor a la presión. Esos hallazgos refuerzan la hipótesis de que el mecanismo sobre el que se produce la EL crónica es una posible disfunción del sistema nociceptivo (Smith y Wright, 1992). La hiperalgesia secundaria se ha definido como la consecuencia de la sensibilización central o periférica (Meyer y cols., 2009; Treede y cols., 2004). En la clínica la EL está asociada de manera muy directa con la disminución del umbral de dolor a la presión en el epicóndilo, como se puede observar palpando del epicóndilo lateral en pacientes con EL (Pienimaki y cols., 2002) y esto está en concordancia con la bajada del umbral mecánico de estos nociceptores (Graven-Nielsen y Mense, 2001). En la clínica del dolor muscular , la hiperalgesia referida (Leffler y cols., 2003; Leffler y cols., 2000a; Maixner y cols., 1995) o la hiperalgesia generalizada, como la de la fibromialgia (Staud y cols., 2003a; Staud y cols., 2007) y el latigazo cervical (Curatolo y cols., 2001), pueden coexistir en algunas áreas, en ausencia de patología en los tejidos. La hiperalgesia de tejidos profundos, en áreas de dolor referido, está probablemente mediada por un mecanismo de dolor central (Graven-Nielsen y cols., 2000; Graven-Nielsen y cols., 1998a), involucrando, específicamente, alteraciones del procesamiento nociceptivo, y eso es lo que puede estar sucediendo en la EL.

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1.5.4. Cambios en la mecanosensibilidad neural El tejido neural, al igual que el resto de las estructuras del aparato locomotor, se adapta y deforma cuando se realiza un movimiento o se adopta una postura, por lo que su movilidad puede estar disminuida, y por tanto en la clínica se puede valorar mediante pruebas ortopédicas. El nervio radial, se puede valorar mecánicamente mediante la aplicación de los tests ortopédicos, llamados neurodinámicos (también llamados como tests de tensión neural o tests de tensión mecánica adversa) (Butler, 1991; Elvey, 1986; Shacklock, 1995). Los tests consisten en poner en tensión el nervio, en el caso del nervio radial, esto se consigue mediante la colocación de las articulaciones por donde pasa el nervio en una posición en la que el nervio sea elongado mecánicamente a lo largo del recorrido de toda la extremidad (Butler, 1991; Elvey, 1986; Shacklock, 1995). Se establece que un test neurodinámico es positivo, cuando el rango de movimiento está limitado y/o se provocan los síntomas que el paciente sufre. En pacientes con EL han encontrado que la mecanosensibilidad del nervio radial puede tener un papel en el dolor, al encontrar, menor movilidad del codo del lado afecto cuando se compara con la del lado sano (Yaxley y Jull, 1993). Estos resultados coinciden además con los obtenidos en otros estudios, algunos muy recientes, todos coinciden en sus resultados, y concluyen que el nervio radial tiene alterada la mecanosensibilidad en los pacientes con EL (Berglund y cols., 2008; Wright y cols., 1994; Yaxley y Jull, 1993).

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Estos datos confirman que alteraciones en el sistema nervios nociceptivo periférico, pueden estar implicadas en el mantenimiento del dolor en los pacientes con EL.

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1.5.5. Cambios en el sistema nervioso simpático Se ha sugerido que la función del sistema nervioso simpático puede contribuir a la patofisiología de la EL crónica (Smith y cols., 1994; Thomas y cols., 1992b). En pacientes con EL se han encontrado cambios termodinámicos, relacionados con áreas con aumento de la temperatura (puntos calientes) en el área lateral del codo con dolor (Binder y cols., 1983 ; Thomas y Savage, 1989 ; Thomas y cols., 1992a). Estos puntos calientes podrían interpretarse como signos de inflamación (Thomas y cols., 1992a), pero en los estudios de tejido biopsiado no se ha encontrado evidencia de inflamación (Ljung y cols., 2004; Ljung y cols., 1999a; Ljung y cols., 1999b; Nirschl, 1974; Nirschl y cols., 2003). Por tanto se puede pensar que esos puntos calientes corresponden a subyacentes alteraciones mirovasculares. Para investigar esto, se utilizó un láser eco-doppler para la medición de flujo sanguíneo, para valorar las respuestas vasomotoras ante el estiramiento de las estructuras intra-torácicas como consecuencia de las fuerzas a la inspiración profunda, y se encontró que el sistema nervioso simpático está involucrado en la EL crónica (Bolton y cols., 1983 ). Smith también encontró una asociación estadísticamente significativa entre la ausencia de los reflejos vasomotores cutáneos en el codo afectado y el lado sano cuando lo comparó con el sano, y esto se interpretó como una alteración localizada de la función del sistema nervioso simpático en los pacientes con EL crónica. (Smith et al., 1994).

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1.5.6. Dolor referido El dolor referido es uno de los hallazgos clínicos característicos de dolor muscular y, por supuesto, de dolor muscular en la EL. Aunque este término se ha utilizado desde hace mucho tiempo, aun no hay una definición muy exacta. Originalmente, se ha utilizado “molestia referida y dolor” para describir el dolor percibido en un lugar remoto del origen del dolor. Pero la definición más utilizada y relacionada con la clínica es “aquel dolor que se produce en un área fuera o remota al área de dolor local”. El dolor referido se puede percibir en un lugar adyacente o distante del lugar del origen. El dolor muscular evoca dolor referido que típicamente es sentido como una sensación profunda y retrasada, comparada con el dolor muscular y correlacionado con la intensidad de dolor muscular local. En condiciones normales, las aferencias primarias tienen conexiones sinápticas con las neuronas de segundo orden, así como sinapsis silentes con otras neuronas en la médula y en el tronco del encéfalo. La mayoría de las neuronas de segundo orden, reciben una convergencia de muchas aferencias, prodecentes de estructuras y tejidos como las vísceras, las articulaciones, los músculos o la piel (Foreman y cols., 1984; Sessle y cols., 1986) de otras áreas. Ante la presencia de un fuerte y mantenido estímulo nocivo, las conexiones sinápticas silentes comienzan a activarse permitiendo una convergencia de aferencias nociceptivas de más de un origen. La presencia de estas alteraciones, forma parte de lo que se llama sensibilización central

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(Hoheisel y cols., 1994; Hoheisel y Mense, 1989; Yu y Mense, 1990a; Yu y Mense, 1990b). Por eso la información que traen las fibras aferentes musculares puede ser mal interpretada, cuando llega a centros superiores en el sistema nervioso central, al ser menos capaces de poder discriminar con exactitud el origen específico de la información somatosensorial (Mense, 1993a). Esta puede ser una razón de las características del dolor difuso y referido. En respuesta a un estímulo nocivo, las neuronas del asta dorsal actúan dinámicamente y pueden con el tiempo presentar: a) Una alteración el tamaño, numero y especificidad (las de alto y bajo umbral) de sus campos receptivos (Hoheisel y Mense, 1989; Hoheisel y cols., 1993). b) Una disminución del umbral mecánico en los campos receptivos. c) La génesis de nuevos campos receptivos Y la consecuencia de estos cambios, puede desembocar en un aumento de la excitabilidad central (Dubner, 1992; McMahon y Wall, 1984; Xu y Mense, 1990). Además, la existencia de interneuronas excitatorias e inhibitorias junto con las influencias descendentes facilitadoras o inhibidoras, pueden también alterar las propiedades de los campos receptivos (Cook y cols., 1987).

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1.5.7. Dolor local y referido en la epicondilalgia. El lugar del dolor es una de las características cardinales utilizadas en el diagnóstico clínico de la EL (Vicenzino y cols., 2001). Los pacientes normalmente, describen dolor alrededor de la inserción del tendón común de los músculos extensores en el epicóndilo (Haker, 1993). En la clínica de la EL, el dolor referido que se extiende hasta el dorso de la muñeca y mano, se pude provocar por contracciones repetidas de los músculos del antebrazo (Cyriax, 1936; Leffler y cols., 2000a) o por la simple palpación. En las tendinosis crónicas se puede producir la sensibilización, y la estimulación mecánica de los nociceptores tendinosos por factores bioquímicos como el glutamato (Khan y cols., 2000). De hecho, la microdiálisis del tendón del extensor radial corto, reveló un nivel significativamente mayor de neurotransmisores excitadores como el glutamato en pacientes con EL, comparado con controles manteniendo niveles normales de prostaglandinas E2 (Alfredson y cols., 2000). La infiltración intramuscular de glutamato produce dolor muscular mandibular en humanos

por medio de la activación de los

receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA) (Cairns y cols., 2003a) y reducir el umbral de dolor a la presión en los músculos mandibulares indicando que existe una sensibilización periférica al estímulo mecánico (Svensson y cols., 2003b). La expansión del dolor referido inducido experimentalmente, como en la población

con

EL,

ha

sido

demostrada

en

otras

alteraciones

musculoesqueléticas tales como la fibromialgia, el latigazo cervical y la osteoartrosis y pueden reflejar sensibilización central (Graven-Nielsen y Arendt-

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Nielsen, 2003). La naturaleza del dolor esparcido o irradiado se ha estudiado tanto en pacientes (Slater y cols., 2005), como en sujetos controles sanos con dolor muscular provocado en los músculos extensores de muñeca (Slater y cols., 2003). Por ultimo, el dolor referido se produce en una región aislada del origen del dolor (Stohler y Lund, 1994), y puede aparecer al mismo tiempo el dolor local en el lugar de lesión (Inman y Saunders, 1944; Kellgren, 1938), en este sentido tenemos que tener en cuenta que, el dolor en el codo puede ser producido o mantenido desde otras regiones y sobre todo aquellas que tienen una relación segmentaria, como la columna cervical.

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1.5.8. Dolor referido somático de la columna cervical. Probablemente el mecanismo de producción del dolor lateral del codo crónico es multifactorial, y tanto los mecanismos patofisiológicos locales como el sistema nociceptivo pueden estar involucrados (Vicenzino y Wright, 1996). El dolor somático referido de la columna cervical y torácica se ha propuesto como un posible factor (Vicenzino y Wright, 1996). Y diversos autores han sugerido que las disfunciones dolorosas de la columna cervical y dorsal pueden originar dolor referido en la cara lateral del codo (Butler, 2000; Haker, 1993; Lee, 1986; Noteboom y cols., 1994) . Potencialmente, cualquier estructura musculoesquelética inervada, como los discos intervertebrales, la articulación zigoapofisaria, las cápsulas, las articulaciones disco-somáticas, los ligamentos, los tendones, los músculos y los tejidos conectivos asociados a la columna cervical, podrían participar en la patogénesis de la EL por medio de mecanismos referidos somáticos (Bogduk, 1994). En los pacientes con dolor en el codo, las aferencias somáticas nociceptivas, originadas en los músculos y tejidos inervados por los niveles cervicales inferiores (C5-C6) (músculos extensores de muñeca, músculos del hombro y del cuello, articulaciones zigoapofisarias vertebrales, etc.) convergen junto con otras aferencias, en las mismas neuronas de segundo orden en la parte baja de la médula cervical (Giamberardino, 1999; Nyberg y Blomqvist, 1984) Wright (Wright y cols., 1994) sugirió que los signos clínicos que aparecen en los pacientes con EL, como dolor extendido por debajo del área del origen del dolor y los cambios en la temperatura de la piel, se pueden explicar por un

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mecanismo de sensibilización central que podría tener su origen en estructuras de la columna cervical inferior. Esto se confirma porque en un estudio no controlado de Gunn y Milbrandt (Gunn y Milbrandt, 1976), donde se demostró que el tratamiento de la columna cervical en pacientes con EL producía una reducción de la intensidad del dolor. Pero el tratamiento de la columna cervical en pacientes con EL no solo produce cambios en el umbral del dolor, sino que también da lugar a cambios motores, con aumento de fuerza de agarre sin dolor. Como lo hemos demostrado recientemente en nuestro laboratorio (Fernández-Carnero y cols., 2008). Por otro lado, la prevalencia de asociación entre la EL y disfunciones cervicales es muy alta (Berglund y cols., 2008), encontrándose que el 70% de los sujetos con EL tenía dolor cervical y/o torácico en comparación con el 16% registrado en el grupo control (sanos). Teniendo en cuenta que en la población general la prevalencia del dolor de cuello en un año de seguimiento es del 43% (Bovim y cols., 1994), los resultados indican una prevalencia mucho mayor en este grupo de pacientes. Además la frecuencia de respuestas positivas en los test de provocación ortopédicos, cervicales y torácicos, fue significativamente más alto en el grupo de EL, y el rango de movimiento para la flexión y extensión de cuello fue menor en el grupo de pacientes que en los controles. Esto está en concordancia con los hallazgos de Vicenzino y Wright (Vicenzino y cols., 1996), estos autores observaron que el 90% de los sujetos que participaron en un estudios con EL tenían hipomovilidad segmentaria de la columna cervical inferior valorado mediante tests manuales de valoración.

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Sin embargo, en la columna cervical es muy posible encontrar cambios degenerativos en sujetos asintomáticos, por ejemplo entre los segmentos de C5-C6 aparecen una alta frecuencia de estos cambios en las pruebas de resonancia magnética (Matsumoto y cols., 1998), si estos hallazgos se analizan junto con los datos de la edad más prevalente de EL (entre los 45-55 años), podríamos pensar que puede existir una relación entre esos cambios y la aparición de esta patología, pero hasta hoy no se han llevado a cabo estudios donde evalúen esos cambios comparando los pacientes con EL frente a la población sana. En resumen, hay muchos datos que sugieren que las disfunciones cervicales y torácicas, pueden formar parte de los factores etiológicos en el dolor de codo. En la EL es posible que el dolor, sea percibido en la cara lateral del codo con o sin dolor concomiente de cuello. Además, es factible que se desencadene un proceso de activación nociceptiva de sensibilización central en la EL, con origen en las estructuras cervicales inferiores (Meyer y cols., 2009; Wright y cols., 1992).

- 22 -

1.6.

Función motora en la epicondilalgia.

1.6.1. Umbral de dolor a la fuerza de agarre en la EL. En jugadores de tenis con EL, los músculos extensores de muñeca tienen una activación más precoz, mayor y de más duración, durante el golpe de revés comparado con tenistas asintomáticos (Bauer y Murray, 1999). Esos cambios en los patrones de coordinación y reclutamiento muscular, pueden contribuir a un microtrauma repetitivo del extensor radial corto y/o largo. Por ello se podría postular la posibilidad de que se produzca una entesopatía sobre la inserción del tendón, secundaria a una tensión mantenida de una banda tensa de las fibras musculares, produciendo una sobrecarga mecánica local de los tejidos conectivos de inserción, y la consiguiente liberación de agentes que sensibilizan los nociceptores locales (Mense, 2003). La fuerza de agarre es el método más fiable para evaluar a los pacientes con EL, con un alto nivel de fiabilidad intraobservador (Stratford y cols., 1989) e interobservador (Smidt y cols., 2002). Aunque los cambios de la fuerza máxima habitualmente se han utilizado para evaluar a los pacientes, la medición que más fielmente reproduce la clínica de los pacientes es el umbral de dolor a la prensión manual (Abbott y cols., 2001; Bisset y cols., 2006a; Paungmali y cols., 2003; Paungmali y cols., 2004; Vicenzino, 2003; Vicenzino y cols., 2003). En este sentido, los pacientes con EL han mostrado una disminución del umbral de fuerza de agarre sin dolor, pero además esos cambios son bilaterales, con alteración del tiempo de reacción y disminución bilateral de la velocidad de movimiento, cuando se compara a los pacientes con controles sanos de la misma edad y sexo (Bisset y cols., 2006b; Pienimaki y cols., 1997).

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Estos hallazgos bilaterales nos llevan sugerir la posibilidad de que, el sistema nervioso central tenga un papel en el mantenimiento de los síntomas, por alteraciones en la

excitabilidad de la motoneurona, como se ha

demostrado en estudios previos en modelos de dolor muscular inducido (Graven-Nielsen y cols., 2002b).

- 24 -

1.7.

Puntos gatillo miofasciales (PG)

1.7.1. Aspectos clínicos y criterios diagnósticos de los puntos gatillo miofasciales Simons y cols. (Simons y cols., 1999) definen un punto gatillo miofascial (PG) como un nódulo hipersensible y doloroso localizado en una banda tensa de un músculo esquelético, cuya estimulación (palpación, contracción, estiramiento) provoca un dolor referido distante. Desde el punto de vista clínico existen PG activos, responsables directos de los síntomas del paciente, y cuyo dolor referido es reconocido por éste, tanto en lo que respecta a su localización como a la calidad del dolor, y PG latentes, cuyo dolor referido no reproduce ningún síntoma del paciente y, por tanto, no es para él un dolor familiar (Gerwin y cols., 1997; Simons y cols., 1999). Los PG se diagnostican mediante palpación manual y los criterios diagnósticos de los PG se basan en la presencia de una serie de síntomas y signos, entre los que destacan: a) presencia de una banda tensa palpable dentro de un músculo esquelético; b) presencia de un nódulo doloroso a la palpación dentro de la banda tensa del músculo; c) obtención de la llamada respuesta de espasmo local (contracción súbita e involuntaria de la banda tensa) con la palpación de la banda tensa; y, d) presencia de dolor referido a distancia que reproduce fielmente el dolor que siente el paciente del PG explorado con la palpación (Simons y cols., 1999).

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El diagnóstico del PG necesita de una habilidad y entrenamiento manual, con objeto de obtener un grado de fiabilidad (Gerwin y cols., 1997; Sciotti y cols., 2001), aunque en algunos músculos la exploración resulta más fiable que en otros (Tough y cols., 2007). Simons y cols. (1999) y Gerwin y cols. (1997) recomendaron como criterios mínimos la presencia de un nódulo doloroso dentro de una banda tensa de un músculo esquelético, y la reproducción del dolor referido con la exploración. Estos criterios han mostrado una buena fiabilidad inter-examinador, con valores de índice Kappa entre 0,84 y 0,88 (Gerwin y cols., 1997). Para identificar los PG activos, y diferenciarlos de los latentes, la exploración debe reproducir un tipo de dolor que el paciente reconozca como parte de sus síntomas habituales (Gerwin y cols., 1997; Simons y cols., 1999). Estos son los criterios que hemos utilizado en los estudios I, II y V de esta tesis para valorar y diagnosticar los diferentes PG.

1.7.2. Naturaleza y etiopatogenia de los puntos gatillo miofasciales La manifestación clínica de un PG puede resultar de múltiples factores (estrés, sobrecarga por actividad física, posturas forzadas, traumatismos), capaces de generar un estado de tensión sobre el músculo (Simons y cols., 1999). Así, cualquier evento nocivo (químico, mecánico), podría excitar las terminaciones nerviosas musculares y dar lugar a la aparición de un PG (Mense, 1993c). El dolor originado en los PG esta vehiculizado por fibras nerviosas amielínicas (fibras C) y poco mielinizadas (Aδ). Pero en realidad los mecanismos exactos que llevan a la aparición de PG no se conocen con exactitud (Mense, 1993c).

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Los músculos que presentan este síndrome tienen: aumento de la tensión muscular, isquemia local, actividad eléctrica espontánea e hiperactividad del sistema nervioso autónomo (Ge y cols., 2006; Maekawa y cols., 2002). Además, en los PG se han encontrado, niveles elevados de: péptidos derivados del gen de la calcitonina (CGRP), sustancia P (SP), norepinefrina, factor de crecimiento tumoral alfa (TNF-α), interleuquinas 1 y 6 y una disminución del pH (Borg-Stein y Simons, 2002; Shah y cols., 2005), y muchas de estas sustancias algógenas están relacionadas con los cambios plásticos en la sensibilización periférica o central. Pero no solo aparecen cambios nociceptivos, sino que también los cambios motores forman parte de las características de los PG. Existe un aumento de actividad de la placa motora, con aumento de la concentración de acetilcolina (ACh), cambios en el receptor de ACh y en la actividad de la acetilcolinesterasa en la placa motora, y esto a su vez está vinculado con el aumento de actividad eléctrica espontánea que se observa en los PG (Hubbard y Berkoff, 1993a). Esta actividad parece corresponder con lo que los neurofisiólogos denominan “ruido de placa motora”, que se atribuye a la despolarización post-sináptica por la liberación de paquetes de acetilcolina desde las terminaciones nerviosas. Estos hallazgos electromiográficos apoyan, que en el núcleo de los PG existan placas motoras en disfunción (Simons, 2001; Simons y cols., 2002). Precisamente la estimulación nociceptiva en las regiones donde se sitúan estas placas motoras, induce niveles más altos de dolor que la de otras zonas de los músculos. Además, existe mayor densidad de nociceptores musculares en la vecindad de las placas motoras, lo que podría explicar las diferencias topográficas en la

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intensidad y en las características del dolor de origen muscular (Qerama y cols., 2004).

1.7.3. Puntos gatillo miofasciales y dolor referido en el antebrazo Algunos autores como Simons (Simons y cols., 1999), han sugerido la implicación de los músculos del antebrazo en la génesis de la EL, y han descrito los patrones de dolor referido de los diferentes PG miofasciales de varios músculos del antebrazo. Los músculos con PG reproducen las características de dolor en el antebrazo en la EL son: el extensor radial corto y largo, braquioradial, y extensor común de los dedos, mostrados en la Figura 1. Slater y colaboradores demostraron que la provocación de dolor en los músculos del antebrazo, mediante infiltración de sustancias algógenas en sujetos sanos a los que se les ha inducido una epicondilalgia lateral, reproduce las características sensoriales y motoras de los pacientes con EL (Slater y cols., 2003). Esas características sensoriales y motoras son muy parecidas a las que aparecen en los músculos que presentan PG (Gerwin y cols., 2004; Simons y Dommerholt, 2004), por lo que es posible pensar que los PG de los músculos del antebrazo, pueden estar relacionados con las disfunciones motoras y sensoriales que aparecen en los pacientes con EL.

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Figura 1: Dolor referido de los puntos gatillo (PG) localizados en los músculos extensor radial corto y largo, Braquioradial, y extensor común de los dedos, según Simons et al., 1999. (Reproducido con permiso de Simons D, Travell J, Simons L. Travell & Simons’ Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual: Volume 1. 2nd edition, Baltimore: Williams & Wilkins, 1999)

Estos hallazgos están a su vez apoyados por un estudio llevado a cabo recientemente (Hayton y cols., 2005), en el que han tratado a los pacientes con EL, mediante la infiltración de toxina botulínica en los en los PG de los músculos epicondíleos, y encontraron mejoría significativa en comparación con el grupo control, pero esos resultados no se mantuvieron a los 3 meses de seguimiento. Sin embargo, en otros estudios en los que han infiltrado los PG con toxina botulínica encontraron de buenos a excelentes resultados a los 12 meses de seguimiento en el 65% de los pacientes infiltrados (Keizer y cols., 2002). Por tanto se puede pensar que la mejoría de esos pacientes con EL, tras las infiltraciones con toxina botulínica, puede estar relacionada con la eliminación de los PG miofasciales.

- 29 -

Sin embargo, no existen estudios previos que hayan analizado la presencia de PG musculares en pacientes con EL, y que hayan incluido un grupo control y una evaluación ciega.

1.6.

Modalidades de Dolor muscular: Sustancias algógenas

En la última investigación que forma parte de esta tesis, se ha utilizado un modelo experimental de dolor mediante el uso de sustancias algógenas. Los modelos de dolor experimental humano se han desarrollado con el objetivo de dilucidar los mecanismos básicos neurobiológicos sobre los que se produce el dolor musculoesquelético crónico y agudo. Para producir el dolor muscular y la activación de los nociceptores musculares se han utilizado

diferentes procedimientos (Graven-Nielsen, 2006), que se

pueden dividir en técnicas endógenas y exógenas. Uno de los criterios importantes para producir un dolor muscular experimental es, que la estimulación nociva sea efectiva, segura, fácil de aplicar (Svensson y Arendt Nielsen, 1995) y que reproduzca lo más fielmente a la clínica de las alteraciones musculoesqueléticas. Se utilizan tests cuantitativos sensoriales para la evaluación de las respuestas motoras y sensoriales desencadenadas por el dolor muscular (Arendt-Nielsen, 1997). Las técnicas endógenas son métodos que inducen dolor muscular por un estimulo natural, como por ejemplo el ejercicio excéntrico. Las modalidades exógenas son intervenciones externas nocivas como la inducción de isquemia, la estimulación eléctrica (Graven-Nielsen y cols., 1998b; Svensson y cols., 1999)

- 30 -

1999) , la estimulación mecánica de las aferencias musculares o la infiltración de sustancias que produzcan dolor. La infiltración de sustancias algógenas es capaz de provocar durante un periodo transitorio, dolor muscular similar al dolor en la clínica (Arendt-Nielsen y cols., 1996; Bajaj y cols., 2001; Staud y cols., 2003b). Existe una gran cantidad de sustancias exógenas que activan los nociceptores musculares. La infiltración de diversas sustancias algógenas como suero salino hipertónico (Capra y Ro, 2000; Capra y Ro, 2004; Leffler y cols., 2000b; Schulte y cols., 2003), capsaicina,(Graven-Nielsen y cols., 2002a; Hoheisel y cols., 2004), fosfato ácido (tamponado para un pH de 6) (Hoheisel y cols., 2004), glutamato (Cairns y cols., 2003b; Svensson y cols., 2003b), combinaciones de serotonina y bradiquinina (Babenko y cols., 1999; Babenko y cols., 2000), bradiquinina, serotonina, histamina y prostaglandinas E2 (Mork y cols., 2003), entre otros, han mostrado fiabilidad para sensibilizar las vías nociceptivas ante estímulos mecánicos y químicos. De entre todas las sustancias exógenas que se han utilizado para producir el dolor muscular, en el estudio V que forma parte de esta tesis, se ha elegido glutamato, infiltrándolo en PG latentes del músculo infraespinoso. El glutamato, es una de las sustancias ideales para producir hiperalgesia de tejidos blandos profundos como el músculo, porque es un ligando de los receptores NMDA, a través de los cuales, produce el dolor muscular y aumenta la actividad de las fibras aferentes, dando lugar a cambios plásticos rápidos en el sistema nervioso central (Cairns y cols., 2003a).

- 31 -

OBJETIVOS

- 32 -

2.

Objetivos

1. Determinar la relación entre la presencia y localización unilateral y/o bilateral de PG, las características del patrón de dolor y la hiperalgesia mecánica, en los músculos extensores de muñeca (extensor radial corto y largo del carpo y extensor común de los dedos), el supinador largo y el tríceps braquial, entre pacientes con EL y sujetos sanos. Estos objetivos se han abordado en: a) Fernández-Carnero J, Fernández-de-Las-Peñas C, de la LlaveRincón AI, Ge HY, Arendt-Nielsen L. Prevalence of and referred pain from myofascial trigger points in the forearm muscles in patients

with

lateral

epicondylalgia.

Clin

J

Pain.

2007

May;23(4):353-60. b) Fernández-Carnero J, Fernández-de-las-Peñas C, de la LlaveRincón AI, Ge HY, Arendt-Nielsen L. Bilateral myofascial trigger points in the forearm muscles in patients with chronic unilateral lateral epicondylalgia: a blinded, controlled study. Clin J Pain. 2008 Nov-Dec;24(9):802-7.

- 33 -

2. Estudiar

la

hiperalgesia

extendida

y

las

características

somatosensoriales en el área de dolor referido en pacientes con EL. Para ello se ha determinado el umbral de: dolor a la presión, dolor y detección al calor y al frío y detección de la vibración. La comparación se realizó en ambos en los epicóndilos laterales, en los troncos nerviosos del miembro superior, la cara dorsal de la muñeca, las tibias y el cuello, en pacientes con EL frente a controles. SIN NEGRITA Estos objetivos se han abordado en:

a) Fernández-Carnero J, Fernández-de-las-Peñas C, Sterling M, Souvlis

T,

Arendt-Nielsen

L.A,

Vicenzino

B.

Preliminary

exploration of the extent of somato-sensory impairment in patients with unilateral epicondilalgia. J Pain. 2009 Nov;10(11):1170-8. b) Fernández-Carnero J, Fernández-de-las-Peñas C, de la LlaveRincón AI, Ge HY, Arendt-Nielsen L. Widespread pressure pain hyperalgesia as sign of central sensitization in unilateral epicondylalgia:

a

blinded,

Sep;25(7):555-61.

- 34 -

controlled

study.

Clin

J

pain.

3. Analizar el efecto de la infiltración con glutamato en la actividad electromiográfica de los PG latentes. Para ello se compararon los cambios de la actividad electromiográfica espontánea de PG miofasciales latentes en el extensor radial corto del carpo, después de la infiltración de glutamato o suero salino isotónico en un PG miofascial latente del músculo infraespinoso ipsilateral, en sujetos voluntarios sanos. Estos objetivos se han abordado en:

- Fernández-Carnero J, Ge HY, Fernández-de-las-Peñas C, Kimura Y, Arendt-Nielsen L. Increased electromyographic spontaneous activity in latent myofascial trigger points in the forearm musculature after nociceptive

stimulation

of

infraspinatus

Pain.2010;26:138-143.

- 35 -

trigger

points.

Clin

J

MATERIAL Y METODOS

- 36 -

3.

Material y Métodos

Se realizaron 4 estudios de casos y controles y un estudio utilizando un modelo de dolor experimental. En los cuatro primeros estudios se incluyeron pacientes con EL y sujetos sanos con distribuciones similares de edad y sexo y en el último estudio de dolor muscular se incluyeron voluntarios con la presencia de PG miofasciales latentes. Para los estudios I, II y IV, los pacientes fueron reclutados en la Universidad Rey Juan Carlos, Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Medicina Física y Rehabilitación y en el Servicio de Rehabilitación de el Hospital Universitario “Fundacion Hospital Alcorcón”, durante los años 2006, 2007 y 2008. Los pacientes del estudio III fueron reclutados en el Departamento de Fisioterapia

y

en

la

Unidad

de

investigación

de

Dolor

y

lesión

Musculoesquelética (Musculoskeletal Pain and Injury Research Unit) de la Universidad Queensland (Australia), durante los 3 meses que duró la estancia de investigación, en el año 2006. Los pacientes estudio V fueron reclutados en el Laboratorio para el Estudio Experimental del Dolor (Sensory-Motor Interaction (SMI)) de la Universidad de Aalborg (Dinamarca) durante los 4 meses que duró la estancia de investigación, durante el año 2008.

- 37 -

Los criterios de inclusión, en los estudios I, II, III y IV, los sujetos debían presentar todos los síntomas clásicos descritos en la EL (Haker, 1993): •

provocación del dolor a la palpación sobre el epicóndilo,

•

dolor a la prensión manual,

•

dolor al estiramiento de los musculatura extensora del antebrazo

•

dolor a la contracción resistida de la extensión de muñeca

•

EL unilateral con al menos 6 semanas de evolución.

Los criterios de exclusión fueron: •

Fracturas del miembro superior,

•

Otras patologías óseas, musculares o del sistema nervioso,

•

Presencia enfermedades sistémicas,

•

Antecedentes de infiltración o tratamientos de fisioterapia sobre la Epicondilalgia 6 meses antes del experimento,

•

Intervenciones quirurgicas del codo.

Se indicó a los pacientes que no tomaran medicación 24 horas antes de iniciar el estudio. En el estudio V, los sujetos eran voluntarios sanos que debían presentar los criterios de diagnóstico de PG latente en los músculos infraespinoso y extensor radial corto del antebrazo. Los sujetos sanos que participaron como controles se reclutaron entre la población general. Se llevaron a cabo diferentes estudios transversales de caso-control siguiendo el mismo procedimiento en todos los estudios, de tal forma que el evaluador que realizaba la exploración era ciego respecto al diagnóstico de los pacientes. Se analizó también la relevancia clínica de cada uno de las disfunciones evaluadas.

- 38 -

En los Estudios I y II se exploraron los PG miofasciales (Gerwin y cols., 1997), valorando la hiperalgesia mecánica sobre los epicóndilos bilateralmente mediante la medición del umbral de dolor a la presión. En el estudio III se realizaron medidas en el epicóndilo y en la parte radial de la muñeca de forma bilateral y el examen clínico incluyó, tanto de pacientes como controles, tests cuantitativos sensoriales: •

Umbral de detección a al vibración mediante un vibrómetro (Somedic AB®, Sweden),

•

Umbral de detección y dolor al calor y al frío mediante un aparato de Termotest (Somedic AB®, Sweden) y

•

Umbral de dolor a la presión con un Algómetro (Somedic AB®, Sweden).

En el estudio IV se valoró

el umbral de dolor a la presión mediante un

algómetro (Somedic AB®, Sweden) en los epicóndilos, en el trayecto del nervio radial, cubital y mediano, en el nivel del pilar articular de C5-C6 y en la cara anterior de la tibia de forma bilateral. Para el estudio V la evaluación clínica se llevó a cabo mediante electromiografía de superficie con electrodos bipolares (Neuroline 720-01-K, Ølstykke,

Denmark,

con

una

distancia

inter-electrodo

de

2cm)

y

electromiografía intramuscular con la infiltración de una aguja de electrodo (Ambu Neuroline Inject 25 * 0.3 mm, Denmark). Los sujetos estaban en absoluto reposo, para evitar la actividad voluntaria de los músculos que estaban monitorizados. Para provocar el dolor, se infiltró glutamato y/o suero isotónico salino de forma aleatoria en los PG miofasciales latentes del músculo

- 39 -

infraespinoso y se compararon los resultados con los obtenidos tras la infiltración de suero isotónico salino al menos 3 días más tarde. En todos los estudios de esta tesis además se utilizó la Escala Analógica Visual para valorar el grado de intensidad de dolor.

El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS.11 (SPSS v11.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA). Los resultados están expresados como la media ± E.E.M. La letra N indica el tamaño muestral. Las comparaciones se realizaron tomando el grupo de sujetos sanos como referencia. Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante un test ANOVA de una, dos o tres vías según procediese, seguido de un test post hoc de

Bonferroni.

Se

ha

considerado

significativa una probabilidad de p0.05). El dolor referido fue mayor en pacientes que en controles, e irradió hacia el epicóndilo lateral y hacia la cara dorsolateral del antebrazo. Los pacientes con EL mostraron un umbral de dolor a la presión significativamente menor que los controles (P=0.001), y la correlación entre el umbral de dolor a la presión y el número de PG activos fué negativa (P=0.003), a mayor número de PG activos menor umbral de dolor a la presión en el epicóndilo lateral. Conclusiones Estos resultados sugieren que en los pacientes con EL y PG activos presentan un patrón de dolor referido similar al descrito en la literatura. Un menor umbral de dolor a la presión, esta íntimamente relacionado con un mayor número de PG, lo que sugiere que puede existir sensibilización central o periférica en los pacientes con EL.

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ORIGINAL ARTICLE

Prevalence of and Referred Pain From Myofascial Trigger Points in the Forearm Muscles in Patients With Lateral Epicondylalgia Josue´ Ferna´ndez-Carnero, PT,* Ce´sar Ferna´ndez-de-las-Pen˜as, PT, PhD,*w Ana Isabel de la Llave-Rinco´n, PT,* Hong-You Ge, MD, PhD,z and Lars Arendt-Nielsen, DMSc, PhDz

Objective: Referred pain and pain characteristics evoked from the extensor carpi radialis brevis, extensor carpi radialis longus, extensor digitorum communis, and brachioradialis muscles was investigated in 20 patients with lateral epicondylalgia (LE) and 20-matched controls. Methods: Both groups were examined for the presence of myofascial trigger points (TrPs) in a blinded fashion. The quality and location of the evoked referred pain, and the pressure pain threshold (PPT) at the lateral epicondyle on the right upper extremity (symptomatic side in patients, and dominant-side on controls) were recorded. Several lateral elbow pain parameters were also evaluated. Results: Within the patient group, the elicited referred pain by manual exploration of 13 out of 20 (65%) extensor carpi radialis brevis muscles, 12/20 (70%) extensor carpi radialis longus muscles, 10/20 (50%) brachioradialis muscles, and 5/20 (25%) extensor digitorum communis muscles, shares similar pain patterns as their habitual lateral elbow and forearm pain. The mean number of muscles with TrPs for each patient was 2.9 [95% confidence interval (CI) 1,4] of which 2 (95% CI 1,3) were active, and 0.9 (95% CI 0,2) were latent TrPs. Control participants only had latent TrPs (mean: 0.4; 95% CI 0,2). TrP occurrence between the 2 groups was significantly different for active TrPs (P0.05). The referred pain pattern was larger in patients than in controls, with pain referral to the lateral epicondyle (proximally) and to the dorso-lateral aspect of the forearm in the patients, and confined to the dorso-lateral aspect of the forearm in the controls. Patients with LE showed a significant (P