INTRODUCCIÓN La salud y el trabajo son dos aspectos fundamentales en nuestra vida que están unidos y se influyen mutuamente. En algunos casos el trabajo se acompaña de un ambiente laboral no saludable y esto puede afectar negativamente a la salud. Ya en el año 1976, la O.I.T. señalaba en un estudio realizado sobre las condiciones de vida y de trabajo del personal de enfermería, que aún quedaba mucho por hacer. Textualmente la O.I.T. afirmaba: Resulta paradójico constatar que estos trabajadores que como exige la propia naturaleza de su trabajo contribuyen a proteger la vida y la salud de los demás, todavía no hallan conseguido, en muchos casos, resolver convenientemente los problemas de su propia protección. Pero aún resulta más preocupante observar que dentro del colectivo profesional esta serie de riesgos suele ser poco conocida y se ignoran aspectos relacionados con su legislación. De todo ello pueden seguirse actuaciones inconscientes y poco precavidas ante situaciones peligrosas que puedan repercutir en la salud del que las sigue. Solo estando informados podremos exigir unas condiciones de trabajo adecuadas que no dañen nuestra salud. RIESGOS LABORALES A continuación describiremos los efectos que determinadas sustancias químicas producen sobre el personal expuesto, siendo éstas: Citostáticos, Formaldehido, Gases anestésicos y Óxido de Etileno. CITOSTÁTICOS 1. INTRODUCCIÓN Los avances en el tratamiento de tumores malignos mediante quimioterapia han progresado mucho en los últimos tiempos y, consecuentemente se ha incrementado de forma notable el empleo de citostáticos en los hospitales. El desarrollo experimentado tanto en el diseño como en la aplicación de compuestos citostáticos ha motivado una preocupación creciente en las personas encargadas de su preparación, aplicación y eliminación, puesto que el potencial mutagénico y/o carcinogénico de la mayoría de estos compuestos está perfectamente establecido y algunos autores han alertado sobre los posibles riesgos de exposición profesional a los mismos. 3. MECANISMO ACTUACIÓN Los fármacos antineoplásicos interrumpen el crecimiento celular inhibiendo por lo tanto el crecimiento tumoral, causando la muerte de las células en fase replicatoria activa, impidiendo la mitosis y produciendo alteración cromosómica y de síntesis del DNA o bloqueando la replicación del RNA. Estas mismas acciones se producen también en las células no neoplásicas, ocasionando efectos tóxicos que se manifiestan con una variada sintomatología: nauseas, vómitos, nefrotoxicidad, hepatoxicidad, cardiotoxicidad, etc. Además las dosis terapeúticas de compuestos citostáticos aplicados a pacientes en tratamiento producen leucemia aguda, aumento en la incidencia de tumores secundarios, y, en general, un mayor número de anormalidades cromosómicas en linfocitos después de un tratamiento quimioterápico. 4. ACCIÓN TÓXICA Estudios recientes demuestran que el peligro de la acción mutágena de los citostáticos no radica solamente en el contacto físico; el gran y oculto peligro de la mutagénesis está en la inhalación de los aerosoles y 1

microgotas que se desprenden durante la preparación y administración de las soluciones. De los trabajos consultados se obtienen las siguientes conclusiones: 1. Las personas que preparan administran citostáticos están expuestas a un riesgo potencial mutágeno, cancerígeno y teratógeno. (tabla 2). TABLA 2 Puesta en evidencia de un efecto mutágeno o citigenotóxico en profesionales expuestos a citostáticos: estudios positivos POBLACIÓN ESTUDIADA

RESULTADOS OBTENIDOS

Enfermeras

Elevación significativa cambios cromátidas hermanas.

Enfermeras

Enfermeras

Exceso significativo deficiencias en estudio frecuencia anormalidades cromosómicas linfocitarias Aumento significativo anomalías cromosómicas. (Tipo fragmentos acéntricos)

CONDICIONES DE TRABAJO Personal fuertemente expuesto. Más de 10 perfusiones por semana. Personal fuertemente expuesto. Más de 10 perfusiones por semana. Personal fuertemente expuesto. Más de 10 perfusiones por semana.

Nº DE AUTORES 2

1

1

2. Elevación significativa en la tasa de abortos espontáneos en enfermeras expuestas habiéndose considerado la posible influencia de contaminantes (citostáticos entre ellos) sobre casos de embarazos ectópicos. También se ha observado aumento de malformaciones y leucemia. (tabla 3).

TABLA 3 Puesta en evidencia de un efecto mutágeno o citigenotóxico en profesionales expuestos a citostáticos: estudios positivos EFECTO ESTUDIADO Afección hepática (a través de bipsia) Cambios en los ciclos menstruales en enfermeras Abortos en enfermeras Abortos en enfermeras Test de exposición en orina (Platino) Malformaciones congénitas

RESULTADO Positivo

Nº TRABAJOS 1

Positivo

1

Positivo Negativo Negativo Positivo

2 2 1 1

2

3. La alteración inmunológica de las personas expuestas está suficientemente comprobada con alteraciones en los cromosomas de los linfocitos. 4. A nivel local está demostrado la aparición de dermatitis, mareos, cistitis, caída del cabello, dolores de cabeza, etc. 5. Se recomienda la continuación de las investigaciones y se sugiere el paso del tiempo y la extensión de los estudios como necesarios para establecer conclusiones definitivas en relación con los efectos a largo plazo de la exposición laboral a los fármacos citostáticos. Para terminar decir que a pesar de que las pruebas indican que el personal hospitalario que prepara y administra fármacos citostáticos está expuesto a un riesgo por las acciones mutágenas, teratógenas y cancerígenas, ya descritas, no es posible llegar a medir el peligro real a que están sometidos, pero el riesgo existe y hay que minimizarlo. 4. VÍAS DE ENTRADA Y CONTACTO Las rutas habituales de exposición son: 1. Inhalación de aerosoles que se pueden generar durante la preparación al retirar la aguja del vial, al abrir ampollas, al llevar a cabo la expulsión de aire de una jeringa. 2. Absorción cutánea que puede ocurrir durante la preparación, administración o eliminación. También puede ocurrir en caso de accidentes (punciones, salpicaduras etc.). 5. MEDIDAS PREVENTIVAS 5.1 INDIVIDUALES 1. La persona que vaya a ocupar un puesto de trabajo debe ser sometida a un examen médico por el servicio de salud laboral del centro. 2. Quedan excluidos del desempeño del puesto de trabajo las mujeres embarazadas, madres lactantes, mujeres con historia de abortos, alérgicos, ni quien haya estado sometido a tratamiento con citostáticos o inmunosupresores. 3. Se requiere una adecuada formación − información del personal. 5.2 PROTECCION PERSONAL 1. Utilización siempre de guantes, siendo conveniente su sustitución cada hora, pues no son absolutamente impermeables. 2. Está indicado el uso guantes de látex que garantizan una mejor protección. No se recomiendan los guantes de PVC por riesgo de permeabilidad. 3. Se recomienda el uso de guantes dobles para la limpieza de vertidos. 4. Las manos deben lavarse antes y después de la colocación de los guantes. 5. No se manipulará polvo, sustancia volátil, envase en cápsula si previamente no se esta protegido con guantes, gafas, mascarilla y bata desechable. 3

5.3 HIGIENE AMBIENTAL 1. La unidad de reconstitución de citostáticos debe estar ubicada en un área aislada físicamente sin recirculación de aire, ni aire acondicionado ambiental. 2. La manipulación debe realizarse en el interior de una cabina biológica de seguridad con flujo laminar vertical y descarga de aire al exterior previa filtración (clase II − tipo A). 3. No es recomendable cabina de flujo laminar horizontal, pues solo protege al producto. 4. La superficie de trabajo de la cabina se cubrirá con papel absorbente que eliminará al final de la jornada. 6. CONDUCTA ANTE UNA EXTRAVASACIÓN La extravasación es el riesgo más grave en la aplicación de los citostáticos y en caso de pinchazos e inoculaciones accidentales se recomienda seguir los siguientes pasos: 1. Detener la inoculación sin extraer la aguja. 2. A través de la aguja extraer la mayor cantidad de fármaco posible. 3. Si se ha producido vesícula, aspirar el contenido. 4. Instalar localmente la cantidad de antídoto recomendado. 5. Retirar la aguja. 6. Aplicar compresas templadas o calientes durante al menos una hora. 7. LEGISLACIÓN Solo en algunos países (USA, Japón, Reino Unido) existen normas preventivas y de regulación en el manejo de los productos. Solamente Noruega en julio de 1981 estableció unas normas específicas reguladoras del manejo. En España no existe ninguna legislación al respecto, solo se dispone de una legislación preventiva para sustancias tóxicas en general. FORMALDEHIDO 1. INTRODUCCIÓN Numerosas substancias que se utilizan o pueden encontrarse en los hospitales tienen efectos mutágenos o cancerígenos. Especial atención nos merece el formol y óxido de etileno, utilizados para la desinfección y esterilización. El formaldehído es un gas incoloro con olor fuerte y picante. Es inflamable y puede formar mezclas explosivas con aire y oxígeno y es extremadamente soluble en agua. Es un producto químico ampliamente utilizado en la industria, así como un poderoso antiséptico, germicida, fungicida y preservador. En pequeñas cantidades es un componente normal de la célula e imprescindible para la formación de 4

sustancias bioquímicas esenciales. Tiene una vida media en sangre de minuto y medio. En el ámbito hospitalario, el formaldehído se utiliza en los laboratorios de patología, en autopsias y en las unidades de diálisis. Los trabajadores que fuman están expuestos a unos niveles de formaldehidos adicional, puesto que el humo de cigarrillo contiene alrededor de 40 ppm, dependiendo de la marca de tabaco. El personal con más riesgo es el que trabaja en las salas de embalsamar, anatomía, histología, diálisis, esterilización, desinfección, laboratorio, odontología y farmacia. También en la atmósfera se pueden encontrar cantidades, aunque muy pequeñas de formaldehido procedente de incineradoras y humos de máquinas. 2. EFECTOS SOBRE LA SALUD Aunque la exposición a formaldehido puede ser por vía dérmica y por ingestión, la vía principal es por inhalación. Exposiciones prolongadas a bajas concentraciones pueden producir irritaciones de los ojos, inflamación de los párpados y erupciones de tipo alérgico. A unos niveles de 25 a 50 ppm, se pueden dañar ya los tejidos. Las soluciones acuosas son muy irritantes y pueden causar quemaduras. Se han descrito muchos casos de dermatitis por contacto con formol, sin embargo, la mayoría de los incidentes han sido descritos por inhalación de vapores. Su elevada solubilidad en agua hace que la mayor parte del formaldehido inhalado quede retenido en las vías respiratorias superiores, por lo que ejerce una acción local muy pronunciada. La exposición crónica ocasiona rinitis, faringitis y laringitis crónica, alteraciones de la actividad mucociliar, hipertrofia de la mucosa y pérdida de la sensibilidad olfativa. Debido a las numerosas utilizaciones del formaldehido (detergentes líquidos, desinfección, esterilización, laboratorio, aislamientos), es raro que el personal hospitalario no entre en contacto con él a lo largo de una jornada de trabajo, de hecho la alergia a este producto es una causa de eczema alérgico entre dicho personal. Su presencia es muy difícil de detectar por los servicios de salud laboral, debido a que, frecuentemente, se encuentra en estado de indicios (como conservador) en numerosos productos o como impureza. Finalmente, también se han descrito trastornos neuropsiquiatricos, como somnolencia, molestias durante el sueño, debilidad, pérdida de memoria y concentración. 2.1 ACCION TOXICA Los estudios sobre un posible poder teratógeno y embriotóxico del formaldehido son escasos y contradictorios. El formaldehido puede ser cancerígeno para el hombre, aunque no exista una evidencia clara por las limitaciones de diseño y metodología de los estudios realizados hasta ahora. En el hombre se ha advertido una mayor frecuencia de anomalías menstruales (fundamentalmente oligodismenorrea) en mujeres expuestas a concentraciones entre 1.2 y 3.7 ppm, así como partos prematuros y menor peso de recién nacido. También se ha descrito una frecuencia significativamente mayor de alteraciones menstruales e irritación vaginal, en mujeres expuestas a concentraciones medias de 0.36 ppm durante periodos superiores a tres meses. En un estudio ruso (Shunilina, 1975) de humanos expuestos al formaldehido proveniente de resinas de urea − formaldehido, hubo un aumento en la frecuencia de anemia entre las mujeres expuestas durante el embarazo, y 5

una evidencia indicativa de disminución del peso al nacer en los hijos de dichas madres. En mujeres expuestas a vapores de formaldehido por exposición ocupacional a resinas de urea − formaldehido (Shumilina 1975), se informó de trastornos menstruales entre 47.5% siendo la dismenorrea el trastorno más común. Los desórdenes menstruales afectaron al 18.6% de las mujeres control apareadas; la dismenorrea fue relatada con frecuencia por las mujeres de mayor edad (30−40 años), y también se informó de una disminución de los niveles de estrógeno entre las mujeres con trastornos menstruales. En un estudio del personal de esterilización del equipo hospitalario, al parecer no hubo asociación entre la exposición al formaldehido, sea antes o durante el embarazo, y un aumento a los abortos espontáneos (Hemminki y cols. 1982) 3. VALORES LÍMITE AMBIENTALES Y NIVELES DE CONTAMINACIÓN La ACGIH tiene establecido un valor límite ambienta TWA de 1 ppm A2 (sospechoso de ser cancerígeno para el hombre) y un valor STEL de 2 ppm A2. NIOSH recomienda un valor techo de un ppm durante 30 minutos y un TWA de 0.03−0.3 ppm, ya que consideran que a concentraciones superiores a un ppm ya se producen irritaciones en ojos y fosas nasales. A concentraciones por debajo del nivel olfativo, que es aproximadamente de 1 ppm, algunas personas pueden dar reacciones de tipo alérgico. En España , el Reglamento de Industrias Molestas, Insalubres, Nocivas y peligrosas, se indica un valor de 5ppm para el formol. 4. MEDIDAS PREVENTIVAS NIOSH y OSHA recomiendan que en los puestos de trabajo el formaldehido sea manipulado como un potencial cancerígeno y que se tomen todas las medidas posibles para que la contaminación ambiental sea lo más baja posible. El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo de Barcelona recomienda: Puestos de trabajo con ventilación adecuada y, si es posible, trabajar en campana de extracción. Los recipientes que contienen formaldehido deben estar bien tapados. Reducir al mínimo los tiempos de exposición. Controles periódicos de los niveles de contaminación. Control médico del personal expuesto. El personal sensibilizado debe cambiar de puesto de trabajo. GASES ANESTÉSICOS 1. INTRODUCCIÓN Durante los últimos años, hemos asistido a la delimitación de una nueva e importante patología derivada de la exposición crónica a los agentes anestésicos inhalatorios . El problema básico de toda esta patología gira en torno a la posible acción tóxica de los agentes anestésicos inhalatorios o de sus metabolitos. Abortos, 6

malformaciones congénitas, El informe cáncer, enfermedades hepáticas y renales, alteraciones psíquicas, alteraciones de la espermatogénesis y división celular en general han sido atribuidas, en diversos estudios, a las aciones tóxicas de los anestésicos inhalatorios. Con el fin de disminuir o evitar la contaminación atmosférica en los quirófanos y salas de despertar, en la mayoría de los países desarrollados se han establecido métodos de control de las concentraciones de gases y vapores anestésicos en el aire de los quirófanos. La exposición a gases anestésicos es un ejemplo de contaminación no biológica en hospitales. La presencia de concentraciones elevadas de gases o vapores anestésicos en el aire ambiente de los servicios descritos, es habitual, sobre todo en aquellos casos en que no se emplean medidas para que ello no ocurra. En la actualidad los compuestos más utilizados son el protóxido de nitrógeno y el halotano. 2. PERSONAL EXPUESTO El colectivo de trabajadores expuesto profesionalmente a gases anestésicos es elevado, puesto que no se trata solamente del personal especializado en anestesia, sino que también hay que considerar las otras personas que concurren en el quirófano (cirujanos, ayudantes y auxiliares), así como dentistas, personal de partos, y también a cirujanos veterinarios, además del personal de salas de reanimación por el aire exhalado de los pacientes recién operados. 3. METABOLISMO DE LOS ANESTÉSICOS VOLÁTILES Actualmente se sabe que la mayoría de los anestésicos gaseosos y volátiles sufren una degradación biológica total y sus metabolitos son eliminados por otras vías, además de la respiratoria. La fracción metabolizada de los anestésicos volátiles o gaseosos varía entre el 4−21% del total inhalado. Su metabolismos se modifica en función del contenido de oxígeno de los tejidos. El metabolismo varía con las especies, con las características genéticas (la degradación del halotano es más rápida en el caso de gemelos univitelinos que en sus hermanos) y con el sexo. Los elementos radiactivos procedentes del anestésico son eliminados por vía respiratoria un 36.78% en 5 horas; por vía urinaria un 24.81% en 13 horas; por transpiración una 0.3% en 2 días; por heces 0.03% en 2 días. Hay que destacar también que la asociación de anestésicos volátiles y gaseosos con radiaciones y estrés puede modificar su metabolismo substancialmente. 4. PATOLOGÍA PROFESIONAL Los mecanismos por los que los anestésicos interfieren la división celular no están aclarados del todo, pero se saber que el fluotano prolonga la fase G1 y G 2 de la división celular. Otros anestésicos inhiben la síntesis de ácidos nucleicos, fase S, interfiriendo la mitosis en profase y anafase. Ciertos agentes anestésicos de inhalación tienen estructuras químicas parecidas a las de algunos cancerígenos conocidos, además la degradación metabólica de los anestésicos da lugar a compuestos en los que cabe sospechar actividad carcinógena. (figura 3).

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FIGURA 3 Agentes anestésicos de inhalación con estructura química parecida a la de algunos cancerígenos conocidos.

Otros factores como estrés, ansiedad, aumentan los niveles de glucocorticoides y disminuyen el sistema inmunitario, además dosis de radiaciones repetidas en quirófanos polucionados pueden tener un efecto favorecedor de neoplasias. Los estudios toxicológicos llevados a cabo con animales constatan una ralentización de los procesos de desarrollo, crecimiento y aprendizaje a concentraciones anestésicas equivalentes a las existentes como residuales en los quirófanos. Es difícil demostrar con garantías los efectos nocivos, es un hecho cierto que se midan concentraciones de éstos en aire exhalado y fluidos biológicos, por lo que deben tomarse medidas de protección. Se han descrito cuadros de irritación de vías respiratorias, laringitis y asma tras la exposición de halotano y enfluorane. En personal expuesto durante largo tiempo a óxido nitroso se han descrito neuropatías demostrándose que el mecanismo de producción se debe a la capacidad de óxido nitroso para oxidar la vitamina B12 e impedir la síntesis de metionina, folato y tiamina por la inactivación de la enzima metiomina − sintetasa. Finalmente decir que de los diferentes riesgos atribuidos a la exposición crónica a gases anestésicos se acepta el riesgo de aborto entre mujeres que trabajan en departamentos quirúrgicos en el Reino Unido.

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5. VALORES LÍMITES AMBIENTALES Para el óxido nitroso la ACGIH no tiene establecido ningún valor límite ambiental. La NIOSH propone un valor TLW−TWA de 25 ppm indicando que, con la tecnología actual disponible, es fácil no sobrepasar nunca los 50 ppm. En cuanto al halotano la ACGIH tiene propuesto un valor TLW−TWA de 50 ppm (400 mg./ m3). En la propia documentación de los TLV se hace referencia a que los valores tolerables en quirófanos, donde hay probablemente óxido nitroso, deben ser sensiblemente inferiores. NIOSH recomienda para los agentes anestésicos halogenados un límite de 2 ppm o inferior (si además hay óxido nitroso en el ambiente) señalando la posibilidad técnica de que las concentraciones estén por debajo de 0.5 ppm. (0) 6. PREVENCIÓN El Instituto de Seguridad e Higiene en el Trabajo recomienda: Utilización del sistema de eliminación de gases residuales. Es recomendable que la ventilación del quirófano sea del orden de 10−15 renovaciones/hora de aire nuevo. Revisiones periódicas de los aparatos en búsqueda de fugas, sustitución de filtros y comprobación de los sistemas de eliminación. Formación del personal expuesto. Consideración de los gases anestésicos como tóxicos laborales. Controles ambientales y biológicos (sangre, orina) ÓXIDO DE ETILENO 1. INTRODUCCIÓN El óxido de etileno es un gas incoloro a temperatura ambiente y presión atmosférica normal, con un olor a éter bastante agradable , pero solo detectable si se halla en el aire a 470 ppm o más, lo que explica el riesgo de intoxicación por inhalación de concentraciones menores, no advertidas por los individuos expuestos. Actualmente es el producto gaseoso más utilizado como esterilizante, tanto por su rapidez, simplicidad (actúa a temperatura ambiente) y economía, como por la capacidad de esterilizar múltiples tipos de materiales: cuero, lana, algodón, rayón, paja, metales, piedras semipreciosas, celofán, goma, suelos y colchones de hospitales, libros, instrumental médico y quirúrgico (respiradores, máquinas de circulación extracorpórea), así como en la esterilización de vacunas o de implantes de tejidos. Una pequeña fracción del consumo total del óxido de etileno (menos del 1%) se utiliza para la fumigación y esterilización de productos alimenticios. Sin embargo, el óxido de etileno tiene varios inconvenientes: Tanto líquido como gaseoso, es muy explosivo, por ello se mezcla con gases inertes. Impregna materiales (se disuelve en el caucho, plásticos e incluso ciertos metales). Al analizar estos materiales se ha encontrado que el óxido de etileno es retenido en grandes cantidades, por lo que la exposición puede no solo afectar al personal que trabaja en la unidad de esterilización, sino que, si la aireación no es correcta también alcanzan a los propios usuarios (pacientes, personal de quirófano, etc.), ésto obliga a que los 9

materiales esterilizados con óxido de etileno sean aireados posteriormente para obtener niveles inocuos de residuos, es decir, inferiores a 2 ppm. Es tóxico, llegando a ser letal en pocos minutos a concentraciones de 50000 a 160000 ppm. La directiva 87/432 CEE de 1987 sobre materia de clasificación, embalaje y etiquetado de sustancias peligrosas cataloga al óxido de etileno como inflamable y tóxico debiendo decir la etiqueta: Puede causar cáncer; puede causar daño genético hereditario; tóxico por inhalación; extremadamente inflamable; irritante para los ojos, sistema respiratorio y piel; mantener el envase herméticamente cerrado en lugar fresco y bien ventilado; mantener lejos de fuentes de ignición y tomar medidas de precaución contra descargas estáticas. 2. MECANISMO DE ACCIÓN La exposición humana ocurre principalmente por inhalación. El óxido inhalado se absorbe con facilidad en la sangre distribuyéndose en todo el organismo, metabolizándose con rapidez y eliminándose por orina. Su mecanismo de acción es alquilante, reaccionando directamente e irreversiblemente con la mayoría de las moléculas orgánicas (anillo de nitrógeno de la purinas y pirimidinas y con los grupos amino de los aminoácidos y proteínas). En sistema biológicos, el óxido de etileno forma un enlace covalente con el DNA a nivel de la posición N−7 de la guanosina originando N−7−hidroxietilguanina. Esta reacción es importante porque puede considerarse la base del efecto mutagénico del gas. También se une a la histidina de la hemoglobina, así como a la valina y a la cisteína; Entre estos aminoácidos de la hemoglobina alterados por la acción alquilante del óxido, los formados por la valina y la histidina están siendo utilizados como biomarcadores de la acción mutagénica o genotóxica del gas, y en los últimos años también como biomarcadores cancerígenos, usándose para la detección biológica de la exposición del personal. 3. EXPOSICIÓN PROFESIONAL La OSHA tiene como TLV 1 ppm y a partir de una exposición 0.5 ppm exige un control ambientas, crear un área restringida, control médico e información del personal. El NIOSH recomienda un nivel de exposición <0.1 ppm con un valor techo de 5 ppm para tiempos máximos de 10 minutos por día de trabajo. En España, en el aún vigente Reglamento sobre Industrias Molestas, Insalubres, Nocivas y Peligrosas se mantiene el valor inicial de la ACGIH de 50 ppm aunque los estudios que se están llevando a cabo toman como referencia el valor actualizado de la ACGIH. Los niveles máximos permisibles de óxido de etileno en nuestra legislación para materiales en contacto con el organismo y productos farmacéuticos son respectivamente 2 y 10 ppm. A pesar de que para la esterilización a nivel sanitario se emplea menos del 1% de la producción de óxido de etileno, es en estos niveles donde los riesgos de exposición de los trabajadores son mayores, pues el producto se utiliza en instalaciones de circuito abierto y en locales cerrados. Las zonas de mayor riesgo son las áreas de descarga de las cámaras de óxido de etileno (autoclave), y el momento más peligroso es la apertura de la puerta y descarga del producto. 3.1 EFECTOS SOBRE LA SALUD La exposición se efectúa fundamentalmente por contacto cutáneo y por inhalación, pudiendo originar efectos locales o generales e intoxicación aguda o crónica. (tabla 7). 10

TABLA 7 Efectos sobre la salud de la exposición al óxido de etileno 1. Intoxicación aguda: A) Efectos locales: Lesiones irritativas y alergias cutáneas, conjuntivitis, quemaduras corneales y cataratas. B) Efectos generales: Alteraciones digestivas, respiratorias, electrocardiográficas, neurológicas, hematológicas y anafilácticas. 2. Intoxicación crónica: A) Alteraciones neurológicas (encefalopatía, polineuritis) y neurovegetativas. B) Abortos y partos prematuros. C) Efectos teratógenos (discutidos). D) Efectos mutágenos. E) Cáncer. 3.2 NIVEL LOCAL El óxido de etileno es un irritante cutáneo − mucoso. El contacto con materiales que lo contengan como guantes, mascarilla, compresas, cánulas endotraqueales, etc. da lugar a lesiones irritativas, conjuntivitis, quemaduras corneales e incluso, tras exposición a elevadas concentraciones o como consecuencias de exposición crónicas a bajos niveles, opacidades de cornea y cataratas. El contacto repetido puede originar sensibilizaciones alérgicas. 3.3 A NIVEL GENERAL El óxido de etileno puede ocasiona cuadros de intoxicación aguda cuya gravedad dependerá de la intensidad de la exposición apareciendo desde alteraciones gastrointestinales, irritación ocular y nasal hasta alteraciones respiratorias como disnea, cianosis, edema pulmonar que pueden presentarse tras exposiciones de algunos minutos a 500 − 700 ppm. Si nos referimos a intoxicaciones crónicas podemos observar alteraciones electrocardiográficas, neurológicas y hematológicas. Ciertos estudios sugieren también mayores tasas de alteraciones neuropsicológicas, con altos niveles de depresión y ansiedad. El óxido de etileno puede inducir a aberraciones cromosómicas e intercambios de cromátidas hermanas en linfocitos y eritrocitos a concentraciones atmosféricas que se pueden encontrar en el lugar de trabajo. Los estudios de la distribución en tejidos han aportado evidencia de que el compuesto llega a las gónadas, por consiguiente, puede considerarse que el óxido de etileno es un mutágeno humano potencial para las células somáticas y germinales. Cuando la exposición ha tenido lugar durante la gestación, se ha señalado que provoca partos prematuros y abortos, sin embargo, los datos de exposición son limitados y esto impide establecer una relación entre tasas de abortos y niveles de exposición. Los resultados de los estudios en animales sugieren un probable deterioro reproductivo en los varones. Los ensayos experimentales para inducir mutaciones han dado resultados positivos en, por lo menos, trece de las catorce especies investigadas.

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Estos estudios ha demostrado que el óxido de etileno puede producir algunos tipos de alteraciones genéticas. Hoy en día, el óxido de etileno no solo se considera un agente alquilante, sino un modelo representativo de mutagénesis y carcinogénesis. Las determinaciones de biomarcadores como la alteración de la hemoglobina, los intercambios de cromátidas hermanas, las aberraciones cromosómicas, las rupturas de cadenas del DNA y un índice de reparaciones del mismo, se cuentan entre las determinaciones a realizar en personas expuestas. Se ha demostrado alteraciones significativos de dichos marcadores a bajos niveles de exposición, cercanos e incluso inferiores a 1 ppm. Concluimos expresando que el óxido de etileno debe considerarse como mutágeno, carcinógeno y peligroso para la reproducción, debiéndose mantener sus niveles ambientales tan bajos como sea posible. 4. MEDIDAS PREVENTIVAS Dado el efecto nocivo demostrado que el óxido de etileno tiene sobre la salud de las personas expuestas se ha establecido una serie de medidas para prevenir dichos efectos: Se aconseja utilizarlo como esterilizante solo con materiales sensibles al calor. La utilización de autoclaves que trabajan a presión negativa, que incorporan rendijas de aspiración de aire y que poseen un depósito de agua, garantiza una baja emisión de óxido de etileno al ambiente. La realización de vacíos consecutivos en el momento de apertura del autoclave también disminuye la concentración del tóxico. Antes de proceder a la utilización del material esterilizado es necesario que sea aireado. Revisión periódica del aparataje para detectar fugas. Educación sanitaria del personal expuesto sobre peligros y normas de seguridad en el manejo de los esterilizadores de óxido de etileno. Controles médicos periódicos, siendo el control biológico de l exposición la mejor forma de determinar la cantidad de gas absorbida. CONCLUSIONES Tras el estudio de los efectos producidos por los citostáticos, formaldehido, gases anestésicos y óxido de etileno, y a pesar que todavía quedan muchos aspectos por investigar, es importante que la mujer embarazada conozca los riesgos a los que está sometida y la repercusión que éstos tiene en el desarrollo de su hijo, así como los derechos que la amparan para la protección de su salud en el trabajo. Nuestro trabajo como matronas será conseguir que el embarazo se desarrolle en las mejores condiciones, tanto para la madre como para el futuro hijo, de forma que la FORMACION−INFORMACION que demos a las trabajadoras será la mejor forma de prevención. INDICE DE ABREVIATURAS ACGIH: American Conference of Governmental Industrial Hydienists. NIOSH: National Institute of Occupational Safety and Health. 12

OIT: Organización Internacional del Trabajo. OSHA: Occupational Safety and Health Administration. PPM: Una parte por un millón de partes de aire. TLV: Concentración promedio permisible. TWA: Jornada media de trabajo. (8 horas) STEL: Exposición intensa y breve.

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