Rol del patólogo en la determinación del tratamiento del Carcinoma ductal in situ. “Su diagnóstico patológico” Dr. Julian Mosto

CDNI: TRATAMIENTO ¿ Mastectomía / Cirugía conservadora ? ¿Radioterapia / No Radioterapia ? Axila: ¿Ganglio Centinela ?

¿ Adyuvancia ?

¿ QUE NOS APORTA EI INFORME PATOLOGICO PARA LA TOMA DE DECISIONES ?

CDNI “Es un grupo heterogéneo de lesiones en las cuales las células epiteliales malignas proliferan dentro del sistema ductal sin evidenciarse infiltración del estroma con la microscopía óptica”

CDNI CLIS

Azzopardi, 1979

CDNI

Holland et al: 51 % tamaño > de 50 mm Boecker. 56% tamaño > de 40 mm

WHO Classifications of tumors, 2002 La distribución del CDNI es caracteristicamente no multicéntrica. Definida a la multicentricidad como compromiso tumoral en dos o más áreas separadas por tejido glandular no comprometido en una extensión de 5 cm. o >

60 casos de mastectomías por CDNI: 50% crecimiento continuo 50% crecimiento discontinuo Discontinuos: < de 5 mm. 63%

< de 10 mm. 83% 7% discontinuidad > de 10 mm.

Faverly et al. Virchows Arch, 1992 Faverly et al. Semin Diagn Pathol, 1994

Todos CDNI BG

• Menos frecuentes

CDNI BG

Recurrencias

• Recurren en periodos largos de tiempo • Recurren como carcinomas de bajo grado

CDNI Presentación Clínica y Frecuencia Pre – Mamografia • L. Palpable • Derrame por pezón • Enf. de Paget • Hallazgo

• Mamografía

Frecuencia: 3 – 5 %

Frecuencia: 8 – 30 %

• 90 % micros • 10% hallazgos, clínica

CDNI Frecuencia Serie propia

34 / 168: 20 % Julio a diciembre 2006

Solin LJ et al (University of Pennsylvania) CANCER 2005 Estudio Multicéntrico (10 instituciones de USA y Europa)

• 1003 mujeres con CDNI (MX) ttdas con CX conservadora + RT ( 8.5 años – media-) • Tasa de sobrevida causa específica: 98% • Tasa libre de MTS a distancia: 97% • Recurrencia local totales: 10% • Edad menor de 50 años y márgenes positivos factores independientes asociados con mayor riesgo de recurrencias locales

Carcinoma ductal “in situ” Informe patológico • Tipo / G H • R. Hormonales

Carcinoma ductal “in situ” Informe patológico • Tipo / G H • Tamaño / Márgenes • R. Hormonales

Conferencia de Philadelpia Consenso sobre la clasificación del CDIS The Breast Health Institute, Philadelphia The Fashion Group International, Philadelphia Jefferson Medical Collage y Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, Pensylvania

Patólogos: Carter, Connolly, Eusebi, Ellis, Finkel, Gorstein, Holland, Hutter, Lagios, Masood, Millis, O´Malley, Palazo, Patchesfsky, Rosai, Schnitt, Schwarting, Sloane, Tavassoli. Cirujanos: Copeland, Giuliano, Schwartz, Silverstein, Van Dongen. Radiólogos: Feig, Kopans. Radioterapeuta: McCormick. Bioestadístico: Bodian Cancer 80,9;1997:1798-1802

El panel llega al consenso que en el informe de patología del CDNI debe constar: 1. Grado Nuclear 2. Necrosis 3. Polarización 4. Patrón arquitectural y además: 5. Estado de márgenes 6. Tamaño 7. Microcalcificaciones 8. Correlación histológica / radiológica

Score de Van Nuys (1995) S co re

1

2

3

T am añ o

< 15 mm

1 6 -4 0 m m

> 40 mm

1 -9 m m

< 1 mm

M arg en es G rad o h ist.

> 10 mm

N o alto g ° N o alto g ° A lto g rad o sin co n n ecro sis n ecro sis

Carcinoma ductal “in situ” • Bajo grado histológico (GH 1 / Bien diferenciado) • Grado histológico intermedio (GH 2 / medianamente diferenciado) • Alto grado histológico (poco diferenciado)

Bajo grado nuclear (GN1) • Núcleos monótonos (monomórficos) • Tamaño 1,5 – 2 GR o núcleo de célula epitelial ductal normal • Cromatina difusa, finamente dispersa • Nucleolo y mitosis ocasionales

Alto grado nuclear (GN 3) • Núcleo marcadamente pleomórfico • Tamaño 2,5 GR o duplica núcleo de célula epitelial ductal normal • Cromatina irregular • Nucleolo prominentes y mitosis frecuentes

Grado nuclear intermedio (GN 2)

• Aquel que no es GN 1 ni GN 3

CARCINOMA INTRADUCTAL Patrón histoarquitectural CRIBIFORME

SÓLIDO

MICROPAPILAR

PLANO

CRIBIFORME

SOLIDO

CDNI Perfil Inmunohistoquímico Bajo Grado RE POSITIVO RP POSITIVO

Her2neu NEGATIVO P53 NEGATIVO Ki67 BAJO

CDNI Perfil Inmunohistoquímico Alto Grado Her2neu POSITIVO P53 POSITIVO Ki67 ALTO

RE NEGATIVO RP NEGATIVO

Cáncer de mama: Modelo de progresión Enf. Mamaria benigna

Cáncer de mama

Campo genético Normal

LOH

Hiperplasia ductal Papiloma (AE – CR) ?

“Dead end”

-16q

13q 17q 20q

CDNI BG CDNI GII

CDNI GII CDNI AG

C.Inv G1 C.Inv G2 Tubular C.Inv G2 C.Inv G3

• CDNI de alta agresividad: recurrencias incrementadas en corto tiempo (24 / 26 meses) • CDNI moderadamente agresivo

• CDNI de baja agresividad: menor tasa de recurrencias y a largo plazo (10 / 20 años) GN, Necrosis, RH, Ki 67, P53, Her 2, ciclo oxigenasa 2 y alteraciones cromosómicas Tsikitis VL and Chung MA Am J Clin Oncol 2006

CARCINOMA INTRADUCTAL Tipos Especiales • • • • • • •

Carcinoma papilar no invasor CDNI apocrino CDNI de células claras CDNI con células en anillo de sello CDNI quístico hipersecretor CDNI fusocelular CDNI neuroendocrino

CDNI DE CELULAS CLARAS

CDNI APOCRINO

CDNI QUISTICO HIPERSECRETOR

Manejo de la pieza quirúrgica

ORIENTACION ENTINTADO

MUESTREO

Manejo de la pieza quirúrgica Orientación

Pezón

Periférico

Ichihara S et al (Nagoya University) Histopathology 2001

Ichihara S et al (Nagoya University) Histopathology 2001

Manejo de la pieza quirúrgica Entintado

Manejo de la pieza quirúrgica Muestreo

A

B 1 8 2

3

4

5

6

7

CARCINOMA INTRADUCTAL

Evaluación microscópica: Definición del estado del los márgenes

Estado microscópico de los márgenes • Margen comprometido o positivo • Margen adyacente • Margen no comprometido o negativo

Margen comprometido o positivo: “Cuando el carcinoma invasor o intraductal interrumpe y compromete la superficie pintada”

Márgenes positivos

MULTIFOCAL FOCAL

Margen adyacente: “El proceso neoplásico se encuentra vecino al margen pintado, pero no lo interrumpe. No existe criterio único 1, 2 o 3 mm, según distintos autores”

CDNI: Tratamiento Mastectomía / Cirugía conservadora

Radioterapia / No Radioterapia

Axila: Si / No Ganglio Centinela Adyuvancia

CDNI: Tratamiento Mastectomía / Terapia conservadora Prevenir las recurrencias (40 -50% como invasoras) Volumen mamario / Tamaño tumoral

Deseos de la paciente Predictores de recurrencias Estado de márgenes / Grado tumoral / Estado receptores / Edad de la paciente

CDNI: Tratamiento Radioterapia en cirugía conservadora

Fisher B. et al. (NSABP) Semin Oncol 2001 Houghton J. et al. (UK,Ausralia,NZ) Lancet, 2003

Bijker N. et al. (EORTC) J. Clin Oncol 2006 Adlard JW, Bundret NJ. (Review) Clin Oncol 2006

CDNI: Tratamiento Radioterapia / No Radioterapia

Silverstein: en tumores chicos, de bajo grado y con amplio margen (Score de Van Nuys) no radioterapia

CDNI: Tratamiento Axila: Si / No Ganglio Centinela

• Subestimación en CDNI informado por PBH (10-30%) • BQ / Mastectomía: 2 % de mts. axilar

CDNI: Tratamiento Axila: Si / No Ganglio Centinela

• Yen T. et al. J Am Coll Surg, 2005 4 factores independientes predictores de cáncer invasor con diagnóstico inicial de CDNI. • Edad (< 55 a), diagnóstico por PBH, tamaño mayor de 40 mm y alto grado.

CDNI: Tratamiento Axila: Si / No Ganglio Centinela

• Predictores de compromiso axilar: CDNI tumores grandes u alto grado.

CDNI: Tratamiento Adyuvancia

• Allred D. et al. Estrogen receptor expression as predictive marker of the effectiveness of Tamoxifen in the treatment of DCIS: finding from NSABP protocol B24 (San Antonio, Texas, 2002, abstract 30)

CDNI: Tratamiento Adyuvancia

• Novel Clinical Trial Designs for Treatment of Ductal Carcinoma In Situ of the Breast with Trastuzumab (Herceptin) Gonzalez R. et al. (M.D. Anderson) The Breast Journal,2007

Is expert breast pathology assessment necessary for the Management of ductal carcinoma in situ ? Rakovitch E et al. Breast Cancer Res Treat, 2004 Departament of Radiotion Oncology, Toronto Sunnybrook Regional Cancer Center

350 pacientes con diagnóstico de CDNI (1982-2000) Se realizó revisión de los casos por patólogos especialistas El diagnóstico histopatológico correcto (en una segunda revisión) hubiera cambiado las indicaciones de tto en el 43 % de los casos

CORRECTO DIAGNOSTICO SUBDIAGNOSTICO

SOBREDIAGNOSTICO

CDNI GRADO HISTOLOGICO TAMAÑO MARGENES