Salud Mental ISSN: 0185-3325 [email protected] Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz México

Fernández Bouzas, Antonio; Ortega Avila, Roberto; Harmony, Thalía; Santiago, Efraín Complicaciones de la asfixia perinatal en el recién nacido Salud Mental, vol. 27, núm. 1, febrero, 2004, pp. 28-37 Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz Distrito Federal, México

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COMPLICACIONES DE LA ASFIXIA PERINATAL EN EL RECIÉN NACIDO

Antonio Fernández-Bouzas*, Roberto Ortega-Avila**, Thalía Harmony* Efraín Santiago*

SUMMARY Despite recent advances in perinatal care resulting in reduced neonatal mortality, the incidence of cerebral palsy and/or mental retardation has not decreased. Perinatal hypoxia is one of the major causes of developmental disabilities. In India, perinatal asphyxia is a frequent pathological entity and causes approximately 20% of perinatal deaths. Nagdyman y cols. reported that one third of the children born with asphyxia showed an ischemichypoxic encephalopathy. EEG recordings are very useful to evaluate hypoxic newborns. Depression of EEG activity shows a high correlation with neurological deterioration in infants. Many authors consider EEG to have prognostic value. Van Lieshou y cols. emphasized the correlation between EEG and clinical outcome, even to predict minor sequelae (adverse consequences). Another important perinatal risk factor is prematurity. Periventricular-intraventricular haemorrhage and periventricular leukomalacia are serious forms of brain injury in the premature newborn and could be responsible for death or severe neurological sequelae in infancy. These injuries can also be detected by serial EEGs. The present study has two goals: 1) to describe the neurological complications observed in a group of children with perinatal risk factors that were studied in our laboratory, and 2) to describe Computed Tomography findings consisting of generalized hypodensities, that we know to have been reported previously only in subjects with cardiac arrest. We studied 34 newborn infants from the Materno-Infantil and General Hospitals from Querétaro. All had a history of perinatal risk factors, the majority with moderate to severe asphyxia (25 cases). In 22 infants CT scans were obtained and 14 were examined by transfontanellar ultrasonography with doppler. In 23 infants EEGs were recorded, and in 16 of them, serial EEGs were obtained.

Important CT hypodensities of the cortical gray matter, all of which also involved the white cortical matter, were observed in 7 infants. In these children the thalamus, the basal ganglia and the structures of the posterior fossa had normal density. These children showed consistently abnormal EEG activity with slow wave focus and paroxysmal activity. In another six cases periventricular leukomalacia was observed. Two of these children also had other pathologies: one had a brain infarct and cerebellar atrophia, and the other one had an extended brain infarct. All the six children also showed enlarged lateral ventricles. In many other children ventricle enlargement was seen, with concomitant EEG abnormalities including hemispheric asymmetries, paroxysmal activity and poorly characterized sleep waves. The most characteristic observation in cranial ultrasonography was the enlargement of the interhemispheric sulcus that was frequently accompanied by EEG abnormalities. We conclude that there are neurological complications that may be accompanied by structural abnormalities that may be very severe, and EEG abnormalities that are maintained for several months in the group of children studied with moderate to severe perinatal hypoxia. Our results emphasize the importance of preventing perinatal hypoxia and of early intense neurohabilitatory intervention in order to try to reduce its subsequent consequences. Key words: EEG, computed tomography, newborn, asphyxia, cerebral palsy.

R ESUMEN A pesar de los avances en el cuidado perinatal que han tenido como consecuencia una disminución de la morbilidad y la mortalidad del recién nacido, la incidencia de parálisis cerebral y de

*Instituto de Neurobiología, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM),Campus UNAM-UAQ, Juriquilla Querétaro. **Centro de Neurodiagnóstico y Neuroterapia, Querétaro. ***Hospital de Especialidades del Niño y de la Mujer, Querétaro. ****Radiología Clínica de Cuernavaca, Cuernavaca, Morelos. Correspondencia: Dr Antonio Fernández-Bouzas. Instituto de Neurobiología. Campus UNAM-UAQ Juriquilla, Km 15 carretera libre QRO-SLP. 76230 Juriquilla, Qro. MÉXICO. Fax: +55-25-623-4005. E-mail: [email protected] Colaboraron también en esta investigación: Jorge Luis Pérez Uribe***, Salvador Ocampo-Hidalgo*, Thalía Fernández*, Aurelio BallesterosMaresma****. Recibido primera versión: 14 de marzo de 2003. Recibido segunda versión: 21 de agosto de 2003. Aceptado: 1° de septiembre de 2003.

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retraso mental no ha disminuido). En general, el factor de riesgo más frecuente es la asfixia perinatal que en la India por ejemplo, es causa de alrededor de 20% de las muertes perinatales. Se trata por lo tanto de una entidad patológica muy frecuente en los países en vías de desarrollo. Nagdyman y cols. (18) afirman que aproximadamente un tercio de los recién nacidos con asfixia presentan encefalopatía hipóxico-isquémica. El electroencefalograma (EEG) es de gran utilidad en el estudio de los recién nacidos con asfixia. Hay una alta correlación entre la depresión de la actividad EEG y el deterioro neurológico de los niños. La mayor parte de los autores, le conceden un valor predictivo al EEG. Van Lieshou y cols. enfatizan la correlación existente entre el EEG y la evolución clínica, aun en la predicción de secuelas menores. La leucomalacia periventricular puede detectarse mediante EEGs seriados, realizados inmediatamente después del nacimiento de los niños. Este estudio tiene dos objetivos: 1) dar a conocer las complicaciones de tipo neurológico que encontramos en un grupo de niños recién nacidos, con factores de riesgo de daño cerebral, que fueron evaluados en nuestro laboratorio, y 2) la descripción de los hallazgos tomográficos en una serie de casos con hipodensidades generalizadas, que, en nuestro conocimiento, sólo habían sido descritas en sujetos con antecedentes de paro cardíaco. Se estudió a 34 recién nacidos, procedentes del Hospital Materno-Infantil y del Hospital General de la Ciudad de Querétaro, y todos ellos presentaron factores de riesgo de daño cerebral, en particular asfixias perinatales de moderadas a muy severas (25 casos), sufrimiento fetal, prematuridad, malformaciones. A 22 niños se les realizó Tomografía Computada (TC) y a 3 de ellos, posteriormente, también Imagen por Resonancia Magnética (IRM); a 14 se les practicó ultrasonido (US) y doppler transfontanelar. Se les práctico EEG a 23 del total de estos niños y, en 16, se realizaron EEGs evolutivos. En 7 niños se observó en la TC que había hipodensidades importantes en la sustancia gris cortical, involucrando en todos los casos la sustancia blanca cortical. En estos niños, solamente el tálamo, los ganglios basales y las estructuras de la fosa posterior presentaban densidad normal, el resto era hipodenso. Estos casos iban acompañados de severas alteraciones del EEG, como actividad lenta focal y actividad paroxística multifocal. Hubo 6 casos con leucoencefalomalacia periventricular, de los cuales dos presentaban además, otra patología: uno, un infarto cerebral y una hemiatrofia cerebelosa y el otro un infarto cerebral extenso. Los 6 niños con leucoencefalomalacia tenían antecedentes severos de asfixia. Se observó además aumento del volumen de los ventrículos laterales en estos niños y en otros en los cuales existían también alteraciones electroencefalográficas. El US transfontanelar demostró un aumento de la cisura interhemisférica en varios niños, concomitante con anormalidades del EEG. Se concluye que en el grupo de niños estudiado, que presentó hipoxia perinatal severa, se observaron complicaciones de tipo neurológico acompañadas de alteraciones estructurales del cerebro, que podían ser muy graves, y de anormalidades electroencefalográficas que perduraron durante varios meses, lo cual indica la importancia de su prevención y de la detección temprana del daño en el niño, con el objetivo de iniciar un tratamiento neurohabilitatorio intensivo y tratar de evitar al máximo las secuelas. Palabras clave: Recién nacidos, daño cerebral, tomografía computada, ultrasonido, EEG.

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INTRODUCCIÓN A pesar de los avances en el cuidado perinatal que han tenido como consecuencia una disminución de la morbilidad y la mortalidad del recién nacido, la incidencia de parálisis cerebral y de retraso mental no ha disminuido (19). En general, el factor de riesgo más frecuente es la asfixia (29). En la India, la asfixia perinatal es la causa de alrededor de 20% de las muertes perinatales (1). Se trata por lo tanto de una entidad patológica muy frecuente en los países en vías de desarrollo. Nagdyman y cols. (18) afirman que aproximadamente un tercio de los recién nacidos con asfixia presentan encefalopatía hipóxico-isquémica. En los recién nacidos en riesgo por asfixia perinatal, se han observado distintas alteraciones, dependiendo de si son prematuros o a término. En los primeros, la entidad patológica que se observa con mayor frecuencia en estudios de neuroimagen es la leucomalacia periventricular (7, 8, 22, 28). Gururaj y cols. (7) observaron que 57 % de los pacientes presentaban esta entidad; Schouman-Claeys y cols.(24) informaron que esta patología se observaba en 45% de los pacientes con parálisis cerebral. En cambio, en los recién nacidos a término se han observado alteraciones en el tálamo y los ganglios basales (4, 11, 27), aunque, en el síndrome de “niño casi perdido” -near miss sindrome- (5), entidad que acompaña a paros cardíacos en el recién nacido y en niños algo mayores, puede haber hipodensidades severas en casi todo el cerebro, respetando sólo la fosa posterior. Han y cols. (8) han observado que en los recién nacidos con un peso menor a 2 kg, la prevalencia de parálisis cerebral es de 12% y sólo de 0.4% en los niños que pasan de los 2 kg de peso. Los infartos cerebrales son menos frecuentes (2) y en general se observan cuando la clínica orienta hacia un hemisferio cerebral (7). Las hemorragias cerebrales son frecuentes, sobre todo en niños prematuros (8), lo mismo que las hemorragias intraventriculares (13). Las crisis convulsivas en el recién nacido, no sólo constituyen uno de los síntomas más frecuentes (17), sino que, además, se correlacionan con daño severo en los recién nacidos (15,17). El electroencefalograma (EEG) es de gran utilidad en el estudio de los recién nacidos. Hay una alta correlación entre la depresión de la actividad EEG y el deterioro neurológico de los niños (21). Se ha observado una discontinuidad en el patrón del EEG en los recién nacidos a término con encefalopatía hipóxicoisquémica. Esta discontinuidad del patrón EEG, si se prolonga por una semana es un dato de mal pronóstico (3). La mayor parte de los autores, le conceden un valor predictivo al EEG (6,12,14,25). Van Lieshout y cols. (26) enfatizan la correlación existente entre el EEG 29

y la evolución clínica, aun en la predicción de secuelas menores. La leucomalacia periventricular puede detectarse con EEGs seriados realizados inmediatamente después del nacimiento de los niños (10).

actividad de sueño: ondas del vértex, complejos K y husos de sueño. RESULTADOS

OBJETIVOS Este estudio tiene dos objetivos: 1) dar a conocer las complicaciones de tipo neurológico que encontramos en un grupo de niños recién nacidos con factores de riesgo de daño cerebral, que fueron evaluados en nuestro laboratorio, y 2) la descripción de los hallazgos tomográficos en una serie de casos con hipodensidades generalizadas, que, en nuestro conocimiento, sólo habían sido descritas en sujetos con antecedentes de paro cardíaco. MATERIAL Y MÉTODOS Se estudió a 34 recién nacidos, procedentes del Hospital Materno-Infantil y del Hospital General de la ciudad de Querétaro. Todos estos niños presentaron factores de riesgo de daño cerebral, en particular asfixias perinatales de moderadas a muy severas (25 casos), sufrimiento fetal, prematuridad, malformaciones. Durante el primer mes de vida se les realizó ultrasonido y posteriormente se les hizo seguimiento evolutivo durante los primeros 10-11 meses en los cuales se les realizaron los estudios. A 22 niños se les realizó tomografía computarizada (TC) y posteriormente, a 3 de estos niños, también imagen por resonancia magnética (IRM); estos casos se seleccionaron debido a que se observaban alteraciones en el ultrasonido (US). A 14 niños solamente se les practicó ultrasonido y doppler transfontanelar; no se les realizó TC o IRM debido al alto costo de estos estudios y a que no presentaban patología muy severa. A 23 del total se les practicó EEG y, en 16 de ellos se realizaron EEG evolutivos. El EEG se registró en las 19 derivaciones referenciales del sistema 10/20: Fp1, Fp2, F3, F4, C3, C4, P3, P4, O1, O2, F7, F8, T3, T4, T5, T6, Fz, Cz y Pz utilizando ambos lóbulos auriculares ortocircuitados como referencia. Los registros se hicieron preferentemente en la mañana, inmediatamente después de que los bebés habían sido alimentados. Los bebés se encontraban dormidos y se les hizo un registro de unos 20 minutos con un sistema digital MEDICID 3E. Los amplificadores tenían un filtro pasabajas de 30 Hz y uno pasa-altas de 0.05 Hz. El EEG se interpretó visualmente para la detección de asimetrías, presencia de grafoelementos anormales y características de la 30

En los cuadros 1, 2, 3 se exponen los distintos casos a los cuales se les realizó TC, con las características clínicas de los factores de riesgo observadas inicialmente en cada caso, y los hallazgos obtenidos mediante el TC y el EEG. En este grupo de 34 niños estudiados, 24 de ellos presentaron asfixia perinatal severa (grupos dos y tres de Sarnat y Sarnat) (23). En el cuadro 1 se muestran los datos de los siete niños en los cuales se observaron en la TC hipodensidades importantes en la sustancia gris cortical, involucrando en todos los casos la sustancia blanca cortical. En estos niños, solamente el tálamo, los ganglios basales y las estructuras de la fosa posterior presentaban densidad normal, el resto era hipodenso. Para evaluar la densidad en las áreas donde el cerebro presenta características anormales, se mide primero la densidad en las regiones donde visualmente el cerebro tenga características normales, y luego se compara con la densidad de las áreas con características anormales, y si esta última es 5 UH menor, se puede considerar hipodensa. En la figura 1, se muestra un estudio del caso JRHP, que tuvo una asfixia severa, con crisis convulsivas, hipoglicemia y espasticidad: en a) a los 12 días de nacido. Hay una hipodensidad en casi todo el cerebro, sólo los ganglios basales, tálamos y fosa posterior son normales. En el EEG registrado a los 13 días de nacido se observó actividad theta rítmica persistente de 6 a 7 Hz y actividad delta rítmica de 2 a 3 Hz, de distribución generalizada, con ligero predominio frontocentral derecho. Se observó también actividad paroxística persistente, caracterizada por puntas y ondas agudas, seguidas en algunas ocasiones por ondas lentas, de mayor amplitud en las derivaciones T3 y T5 (fig. 1b). El segundo estudio de EEG se le realizó a los cinco meses, y no se observaron grandes modificaciones en la actividad de base y la actividad paroxística temporal izquierda, auque se detectó actividad paroxística multifocal en las regiones frontal derecha y parietal izquierda. En la figura 2 se expone la TC del caso más grave que observamos. El caso DMV, una niña, prematura, con peso al nacer de 2,100 kg, asfixia perinatal severa, y que a los tres meses tuvo crisis convulsivas, reflejos de hiperextensión y cuadriparesia espástica. La TC se le hizo a los cinco meses. En la TC se aprecia hipodensidad extrema de todo el cerebro excepto los Salud Mental, Vol. 27, No. 1, febrero 2004

CUADRO 1 Pacientes con hipodensidades severas que respetan ganglios basales, tálamos y fosa posterior Caso

Datos clínicos

Ventrículos

Otras anomalías

EEG

AAQ

Asfixia severa, cuadripar, espástica, reflejos de hiperex

Grado de hipodensidad 2

Normales

No hay

No

NG

Asfixia severa

3

Normales Cavum velum

Sangre prequiasmática

No

JEBM

Cuadro mixto a los dos meses de edad con hiper e hiporreflexia

5

Pequeños

No hay

No

PD

Paraparesia espástica, hipotonía en miembros más el derecho superiores

2

Aumentados

Mielomeningocele

No

JRHP

Asfixia severa con crisis convulsivas, hipoglicemia 0-20 mg, espasticidad general con reflejos de hiperextensión

4

Normales Cavum velum

Sangre en frontal derecho, profunda

Asimétrico, anormal lento, paroxístico

DMV

Prematura, asfixia severa con crisis convulsivas a los 3 meses de edad, espasticidad general con hiperreflexia

5

Normales

Cierre precoz de suturas

MAR

Asfixia perinatal, convulsiones, espasticidad general con hiperreflexia

3

Dilatados. 2da TC: los ventrículos más dilatados, sin sangre

Hemorragia intraventricular

ganglios basales, el tálamo y la fosa posterior. El EEG,registrado durante el sueño tranquilo, mostró actividad paroxística generalizada, con puntas y ondas agudas, sin grafoelementos de sueño. En la figura 3 se exponen las TC evolutivas del caso MAR. Este niño presentó asfixia perinatal severa, con reflejos de hiperextensión y cuadriparesia espástica: a) a los siete días de nacido se observan hipodensidades corticales y además una hemorragia intraventricular, b) dos meses después, ya no había hemorragia y per-

Anormal paroxístico Anormal, ocal lento frontal, paroxístico

sistían las hipodensidades y una hidrocefalia, c) el EEG a los 10 meses presentaba una asimetría en la potencia absoluta de la banda delta, con predominio en la región frontal derecha, y de la banda theta con predominio de la región témporo-occipital izquierda, actividad paroxística frontal izquierda, y actividad de husos de sueño y complejos K bien definidos. Como resumen del cuadro 1, podemos decir, que las importantes hipodensidades corticales observadas en la TC se acompañaron de severas alteraciones del

Fig. 1. Se muestra un estudio del caso JRHP, que tuvo una asfixia severa, con crisis convulsivas, hipoglicemia y espasticidad: en a), a los 12 días de nacido, hay una hipodensidad en casi todo el cerebro, sólo los ganglios basales, tálamos y fosa posterior son normales. En el EEG registrado a los 13 días de nacido: se observó actividad theta rítmica persistente de 6 a 7 Hz y actividad delta rítmica de 2 a 3 Hz, de distribución generalizada, con ligero predominio frontocentral derecho. Se observó también actividad paroxística persistente, caracterizada por puntas y ondas agudas, seguidas en algunas ocasiones por ondas lentas, de mayor amplitud en las derivaciones T3 y T5. En b) El segundo estudio de EEG se le realizó a los 5 meses, no observándose grandes modificaciones en la actividad de base y la actividad paroxística temporal izquierda. Se detectó además actividad paroxística multifocal en las regiones frontal derecha y parietal izquierda.

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Fig. 2. Se expone la TC del caso más severo que observamos. El caso DMV, una niña prematura, con peso al nacer de 2,100 kg, asfixia perinatal severa, que a los 3 meses tuvo crisis convulsivas, reflejos de hiperextensión y cuadriparesia espástica. La TC se le hizo a los 5 meses. En la TC se aprecia hipodensidad extrema de todo el cerebro excepto los ganglios basales, el tálamo y la fosa posterior.

A

B

Fig. 3. Se exponen las TC evolutivas del caso MAR. Este niño presentó asfixia perinatal severa, con reflejos de hiperextensión y cuadriparesia espásti-ca. a) A los 7 días de nacido se observan hipodensidades corticales y además una hemorragia intraventricular b) Dos meses después, ya no había hemorragia y persistían las hipodensi-dades y una hidrocefalia. c)El EEG a los 10 meses presentaba una asimetría en la potencia absoluta de la banda delta, con predominio en la región frontal derecha, y de la banda theta con predominio de la región témporo-occipital izquierda, actividad paroxís-tica frontal izquierda, y actividad de husos de sueño y complejos K bien definidos.

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CUADRO 2 Pacientes en los que se observaron otras hipodensidades en la TC Caso

Datos clínicos

Topografía de la hipodensidad

Ventrículos

Otras anomalías

EEG

TOM

Hemiparesia izq. espástica, hipotonía derecha

Leucoencefalomalacia bilateral, con predominio derecho

Dilatados, más el derecho

No hay

Anormal focal lento, paroxístico

DLD

Asfixia moderada. Espasticidad en miembro sup izq, resto con hipotonía generalizada

Hipodensidades paraventriculares. Leucoencefalomalacia del recién nacido

Dilatados moderadamente

Surcos corticales frontales aumentados

Asimétrico, foco delta frontal derecho

PMV

Asfixia severa, maniobras de reanimación y O2 por 15 min. (falleció)

Hipodensidades paraventriculares. Leucoencefalomalacia del recién nacido

Ligeramente aumentados Cavum velum

Surcos corticales aumentados

No

JVM

Prematuro de 1, 000 kg , asfixia moderada, anemia, egresó bien

Hipodensidades paraventriculares Leucoencefalomalacia del recién nacido

Ligeramente aumentados Cavum velum

Surcos corticales aumentados

No

JFM

Severa asfixia perinatal, crisis convulsivas, hipertonía generalizada

Hidrocefalia severa Hipodensidades paraventriculares Leucoencefalomalacia del recién nacido En el 2do estudio se hacen más aparentes las hipodensidades

Marcada dilatación de ambos ventrículos, Izquierdo más que Derecho

No hay

No

MSL

Severa asfixia, crisis convulsivas, espasticidad generalizada

Hipodensidad en el hemisferio derecho. Leucoencefalopatía del recién nacido, infarto parietal derecho

Ventrículo lateral derecho dilatado

Hipoplasia del hemisferio cerebeloso derecho

No

EAA

Asfixia, crisis convulsivas, espasticidad generalizada

Hipodensidad en el hemisferio izquierdo. Infarto cerebral extenso, efecto de masa

Vlo lateral izquierdo menor que el derecho

No

Fig. 4. Se muestra la TC del caso TOM al mes de edad, en la cual se puede ver una zona de leucoencefalomalacia en ambos hemisferios, a predominio derecho. Se trata de una niña prematura (31 semanas, 1,175 kg) que nace por cesárea debido a sufrimiento fetal agudo, con oligohidroamnios e ictericia. Se le hace exanguíneo-transfusión, presenta una hemiparesia espástica izquierda e hipotonía derecha. El EEG de esta niña (4b) mostró actividad theta rítmica persistente de 6 Hz y de 30-40 υV de amplitud y actividad delta rítmica de 3 Hz en moderada proporción de distribución generalizada, pero con notable predominio en región frontocentral derecha. También se observó actividad paroxística focal sobre los electrodos F4 y C4, con escasa propagación a regiones vecinas. En un segundo estudio, la actividad delta frontocentral derecha había disminuído, pero la actividad paroxística focal reveló un incremento importante.

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EEG, consistentes en actividad lenta focal y actividad paroxística multifocal. En el cuadro 2 se muestran los datos de otros siete niños que también presentaron hipodensidades en la TC, pero no de tan amplia extensión. En la figura 4 a, b, se muestra la TC del caso TOM al mes de nacido, en la cual se puede apreciar una extensa zona de leucencefalomalacia en ambos hemiferios, de predominio derecho. Se trata de una niña prematura (31 semanas, 1,175 kg) que nace por cesárea debido a sufrimiento fetal agudo, con oligohidroamnios e ictericia. Se le hace exanguineo-transfusión, presenta una hemiparesia espástica izquierda e hipotonía derecha. El EEG de esta niña mostró actividad theta rítmica

persistente de 6 Hz y de 30-40 µV de amplitud. También se observó actividad delta rítmica de 3 Hz en moderada proporción, de distribución generalizada, pero con notable predominio en región frontocentral derecha. Existía actividad paroxística focal sobre los electrodos F4 y C4, con escasa propagación a regiones vecinas. En un segundo estudio, la actividad delta frontocentral derecha había disminuído, pero la actividad paroxística focal reveló un incremento importante. En el cuadro 2, además de esta niña, se agrupó a seis casos, cinco con leucoencefalomalacia periventricular, de los cuales, uno (MSL) tenía además un infarto cerebral y una hemiatrofia cerebelosa, y el séptimo caso (EAA) un infarto cerebral extenso. Los seis niños con

CUADRO 3 Pacientes con otros hallazgos a los que se les realizó TC Caso

Datos clínicos

Patología observada en la TC

Ventrículos

Otras anomalías

EEG

AKD

Anoftalmia

Anoftalmia e hidrocefalia

Ventrículos laterales dilatados, más el izq. Dilatación del 3er ventrículo

No hay

Depresión de la actividad al mes de edad con recuperación posterior. Ondas del vértex mal definidas

JMC

Asfixia perinatal moderada, hipertonía e hiperreflexia generalizadas

Hidrocefalia

Ventrículos laterales muy dilatados.

No hay

No

ALP

Asfixia perinatal moderada, ligera hipotonía

Hemorragias talámicas y otras por delante de la cisterna quiasmática

Ventrículos laterales ligeramente aumentados

En un segundo estudio se observaron los ventrículos más dilatados y surcos frontales aumentados

No

ELM

Trauma obstétrico con hematoma intracraneal

Edema residual al hematoma. Esclerosis tuberosa con "facomas" en las paredes ventriculares

Normales

No hay

No

ESCh

Asfixia moderada, cuadro mixto: alternación de espasticidad e hipotonía

Normal

Normales

No hay

EEG anormal con husos de sueño mal definidos y actividad delta rítmica

SMM

Prematuro, 1,490 kg, a los 10 días de edad neumonía que se resuelve con tto

Normal

Normales

No hay

Normal

DBR

Herpes congénito

Normal

Normales

No hay

Actividad paroxística fronto-temporal derecha

MVP

Prematuro 32 semanas, 1, 225 kg

Ligero aumento de espacios subaracnoideos frontales

Normales

No hay

El registro se hizo al año de edad, con mala definición de complejos K, husos de sueño y ondas del vértex

SGR

Prematuro, 36 semanas, Aumento de espacios 2, 200 kg , dos paros cardio- subaracnoideos izquierdos respiratorios más que derechos

Aumentados, izquierdo más que derecho

No hay

Anormal, EEG de sueño con husos de sueño y complejos K mal definidos

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leucoencefalomalacia tenían antecedentes severos de asfixia. En los siete niños del cuadro 2, se observó que todos presentaban hidrocefalias severas. En el cuadro 3 se ha reunido a nueve niños a los que se les hizo también TC. Hay un caso con una anoftalmia (AKD), varios niños con antecedentes de asfixia (JMC, ALP, ESCh), prematuridad (SMM, MVP y SGR) y un niño con esclerosis tuberosa (ELM). Los hallazgos en la TC son la presencia de ventrículos laterales aumentados en cuatro casos, indicando hidrocefalia, y aumento del volumen de los espacios subaracnoideos, que es un signo de atrofia cortical, en dos pacientes. A seis niños en este cuadro se les hizo EEG, éste fue anormal en todos los casos excepto uno, que tenía una TC también normal (SMM). En el cuadro 4 se muestran los casos a los que se les hizo US transfontanelar y además EEG. Se trata de 12 niños con diferentes factores de riesgo, cuatro con asfixia, cinco con crisis convulsivas, dos con síndrome de Down, tres con infecciones (uno con sepsis generalizada y otros dos con neumonía)y uno prematuro. Por medio de US transfontanelar se observaron alteraciones en seis pacientes, cinco de los cuales presentaban la cisura interhemisférica aumentada. En sólo tres niños el EEG fue normal, y en dos de ellos el US fue también normal. Las alteraciones del EEG incluyeron presencia de asimetrías interhemisféricas (siete casos), mala definición de los complejos K y de los husos del sueño (seis casos), y presencia de actividad paroxística (seis casos). DISCUSIÓN Nuestros resultados coinciden en gran parte con lo descrito en la bibliografía, a excepción del grupo de los niños con hipodensidades corticales masivas. Como mencionamos anteriormente, no sabemos que este tipo de anormalidad no haya sido descrita en presencia de daño perinatal. Consideramos que las hipodensidades masivas corticales referidas, probablemente sean una entidad poco frecuente y que se observan sólo en casos de asfixia perinatal muy severa. En un grupo de niños recién nacidos con asfixia perinatal, se encontró daño bilateral tálamo-estríado (27). En un estudio sobre la evolución de niños con antecedentes de asfixia perinatal y shock, con edades de uno y medio a 17 años, que presentaban lesiones bilaterales de los ganglios basales y tálamos, se informó que había parálisis cerebral sin deterioro cognoscitivo en aquéllos cuyas lesiones involucraban al núcleo lentiforme y al tálamo ventrolateral (11). En las lesiones que involucraron además al hipocampo, se observaron asimismo severas alteraciones cognoscitivas (11). Esto mismo lo hemos Salud Mental, Vol. 27, No. 1, febrero 2004

observado nosotros en otro estudio de un grupo de cinco niños de mayor edad que los del presente estudio, que habían tenido paro cardíaco. En una niña de dos meses de edad, que en el curso de una severa infección sistémica sufrió un paro cardíaco que revirtió, la imagen de TC era en todo similar a la que nos hemos referido en los recién nacidos con asfixia. Cuatro meses después la zona cortical era más hipodensa, y la niña estaba cuadriparética con un cuadro mixto hipotónico hiperrefléxico. Estas observaciones sugieren que tanto las lesiones que involucran ganglios basales y tálamos, como las que respetan estas estructuras e involucran principalmente la corteza, corresponden a severas hipoxemias. Las alteraciones observadas en este grupo de niños se mantuvieron a lo largo de los meses. En los niños con hipodensidades corticales masivas se pudo observar en los casos estudiados longitudinalmente por TC, que las alteraciones estructurales se mantenían. En los tres niños en los que se registró el EEG de este grupo, se observaron serias alteraciones funcionales varios meses después de nacidos: como asimetrías, con predominio delta y theta en algún hemisferio, presencia de actividad paroxística, y mala definición de las ondas características del sueño: husos de sueño, complejos K y ondas del vértex. Estos hallazgos sugieren que se trata de alteraciones que tienden hacia la cronicidad. En prácticamente todos los casos con hipoxia de moderada a severa se pudo observar que había serias alteraciones estructurales y funcionales. La consecuencia más frecuentemente referida en la bibliografía es la leucomalacia periventricular, la cual, nos fue posible observar en varios casos, tanto mediante TC como por US transfontanelar. Las secuelas de esta patología pueden ser muy severas, dependiendo de la topografía y la extensión de la lesión. El estudio de EEG mostró que se producen diferentes tipos de alteraciones. En primer lugar, en la actividad de base, con presencia de focos de ondas lentas que producen asimetrías interhemisféricas. Esto está de acuerdo con lo observado por otros autores, quienes además enfatizan su valor pronóstico (9,16,19, 26). Otro tipo de anormalidad del EEG observado en este trabajo, fue la presencia de actividad paroxística en forma de puntas y ondas agudas. Los casos evolutivos con este tipo de actividad mostraron que en general dicha actividad se mantenía y empeoraba, diseminándose hacia otras regiones. En particular, observamos dos casos en los que se podía detectar la epileptogenicidad y la creación de focos en espejo. Fue también muy interesante observar que la estructura del sueño en los niños con antecedentes de riesgo estaba frecuentemente alterada: la mayor parte de los casos con EEG anormal mostraron husos de sueño y com35

CUADRO 4 Alteraciones observadas en el US y en el EEG Caso

Datos clínicos

Patología observada en el US

EEG

EOR

Onfalitis a los 7 días, espasticidad hemicuerpo derecho

Ventrículos laterales ligeramente aumentados de volumen, más el izquierdo, cisura interhemisférica amplia, con flujo levemente disminuido en cerebrales anteriores

3 meses: Actividad paroxística en temporal izquierdo, husos del sueño y complejos K mal definidos

EMT

Asfixia moderada, sepsis neonatal, ictericia (exanguíneo-transfusión)

Normal

Normal

NRR

Asfixia, circular de cordón apretada en cuello. A los 2 meses neumonía

Normal

Asimetría con predominio theta temporal zquierdo, paroxístico temporal y parietal izquierdos

OCH

Síndrome convulsivo a los 2 meses, con tto

Normal

Asimetría theta temp. der. y delta frontal izq., actividad paroxística multifocal, husos de sueño y complejos K mal definidos

JMC

Síndrome de Down, hipotonía de tronco y extremidades

Cisura interhemisférica ligeramente aumentada de tamaño, ventrículos laterales ligeramente aumentados, simétricos

Husos de sueño y complejos K mal definidos

OCB

Síndrome de Down

Normal

Un mes: normal, 6 meses: asimetría delta frontotemporal izq.

CRG

Amenaza de aborto al 2do mes, infección urinaria, oligohidramnios severo, ruptura prematura de membranas, crisis convulsivas a los 17 días de nacido

Cavum septum pellucidum (normal)

Asimetría delta frontal derecha, actividad paroxística temporo-occipital bilateral

GAZ

Prematuro, 35 semanas, 1, 425 kg, síndrome de dificultad respiratoria, ictericia

Surco interhemisférico aumentado

Asimetría delta frontal izquierda, actividad paroxística frontal izquierda, husos de sueño y complejos K mal definidos

SIRL

Madre con cardiopatía congénita. Hipotonía generalizada, microcefalia

Area hipoecogénica paraventricular derecha

Normal

JMSA

Neumonía nosocomial, crisis convulsiva febril

Cisura interhemisférica muy aumentada, hipoecogenicidad paraventricular derecha, aumento de líquido en hemisferio derecho

Asimetría theta frontotemp izq., husos y complejos K mal definidos

FChF

Taquicardia fetal, 2,500 kg, crisis convulsivas a los 7 días

Surco interhemisférico ensanchado, líquido aumentado en cisura Silviana derecha

Asimetría theta frontal izq., actividad paroxística frontal y temporal derechas, asincrónica, husos de sueño mal definidos

MGRP

Prematura, 37 semanas, 2,750 kg

Normal

Normal

plejos K mal definidos. Padula y cols. (20) describieron que las alteraciones en la estructura del sueño se podían observar en niños con bajo peso al nacer. Estas alteraciones posiblemente se relacionan con una disfunción tálamo-cortical.

Agradecimientos Este trabajo fue parcialmente subvencionado por los proyectos IN205100 e IN231202 de PAPIIT (UNAM) y 36263M de CONACYT. Deseamos agradecer la ayuda técnica a la señora Rosa María Hernández Corona y al ingeniero Héctor Belmont Tamayo.

CONCLUSIONES REFERENCIAS Los resultados expuestos nos permiten concluir que los factores de riesgo perinatal observados, y en primer lugar la asfixia perinatal, en el grupo de niños estudiado, se acompañan de alteraciones severas de la estructura cerebral, así como de su funcionamiento y que es necesario realizar acciones para la prevención de estos riesgos, y para establecer un tratamiento neurohabilitatorio intensivo temprano, que de alguna manera limite las secuelas que se pueden originar. 36

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