Salut Musculoesqueletica: Musculoesqueletica: Factors de Risc i Prevenció Prevenció

Dr. A. Turmo CAR de Sant Cugat Consorci Sanitari de Terrassa Universitat de Barcelona RFEVB

Magnitud del problema Importancia de la prevención •Entre el 10 y el 19% de las urgencias médicas. •Mayor riesgo de hospitalización de la población que practica deporte , en especial entre los 15 y los 35 años (Kujala,1996)

Bases Equiparación entre progreso en terapéutica y en prevención

Conocer el deporte y la incidencia de lesiones en el mismo

Diseño de estrategias de prevención

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Problemas metodológicos •La variabilidad existente en definiciones y en metodologías produce confusión en los resultados de los estudios sobre lesiones. •Variabilidad de las medidas •Modelos de análisis •Diseño de estudios

Problemas metodológicos •Lesión aguda, lesión crónica

Problemas metodológicos •lesión crónica

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Problemas metodológicos

Existen algunos trabajos donde se proponen formatos de informe y de recogida de datos, definición de lesión y de sus parámetros y métodos para valorar la intensidad de la lesión que conviene conocer.

Consensus statement on injury definitions and data collection procedures in studies of football (soccer) injuries. C. W. Fuller, J. Ekstrand, A. Junge, T. E. Andersen, R. Bahr, J. Dvorak, M. Hagglund, P. McCrory, W. H. Meeuwisse Scand J Med Sci Sports 2006: 16: 83–92

Definiciones: •Lesión: problema físico que sufre un deportista y que supone atención médica o pérdida de tiempo de entrenamiento o de competición. •Lesión recurrente: una lesión del mismo tipo (ver más adelante) y de la misma localización (mismo sitio) que ocurre tras la vuelta a la actividad completa (alta deportiva). •Severidad de la lesión: número de días u horas de trabajo (entrenamiento o competición) perdidos en relación con la actividad desde el día de la lesión hasta la vuelta a la participación completa. •Tiempo de exposición, es el tiempo de actividad física acumulado durante el cual puede ocurrir la lesión.

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Clasificación

Lesions de genoll

KXXX

Equimosi / hematoma de teixits tous del genoll Hematoma muscular distal de quàdriceps Contusió de lligament lateral intern del genoll Bursitis traumàtica de genoll Bursitis prerotular Hematoma / bursitis de coixinet adipós infrarotular / inflamació del greix de Hoffa Equimosi / hematoma de teixits tous del genoll diferent dels esmentats

KHXX KHQX KHMX KHBX KHBP KHBI KHZX

Laceració / abrasió / ferida de genoll

KKXX KKXQ KKSX KKDX

Complicació de laceració / abrasió / ferida al genoll, incloent-hi infecció Laceració / abrasió / ferida superficial de genoll Laceració / ferida profunda de genoll –intraarticular Distensió / espasme / punts gallet / contractura de múscul del genoll Distensió / contractura de múscul popliti

KMXX KMPX

Lesió tendinosa de genoll Lesió tendinosa de quàdriceps Tenopatia de quàdriceps Distensió de tendó del quàdriceps Ruptura de tendó del quàdriceps Lesió de tendó rotulià Tenopatia rotuliana —exclou síndrome de Larsen (vegeu JTKP) Distensió de tendó rotulià Ruptura de tendó rotulià Patologia d’inserció del tendó rotulià, incloent-hi calcificacions intratendinoses —exclou malaltia d’Osgood-Schlatter (vegeu JTKT)

KTXX KTQX KTQT KTQS KTQR KTPX KTPT KTPS KTPR KTPI

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Síntesis

Risk factors for sports injuries—a methodological approach R Bahr, I Holme Br J Sports Med2003;37:384–392

Diseños para el análisis de factores de riesgo Para examinar factores de riesgo en el deporte existen tres sistemas aplicables 1.

Estudio de casos control: se basa en la comparación (casi siempre retrospectiva) entre un grupo de lesionados y otro sin presencia de lesión (normalmente de la misma especialidad deportiva). Una vez identificada la lesión se busca la identificación del factor o factores que puedan haberla causado. En este tipo de diseño existe una gran dificultad para distinguir entre factor de riesgo y secuela de la lesión.

2.

Estudio de cohortes: en el estudio de cohortes los datos se recogen de manera estandarizada y prospectiva. Los factores de riesgo potenciales deben ser identificados en la hipótesis de trabajo y se miden antes de producirse la lesión. En general precisa grandes muestras a veces poco asequibles. El análisis multivariables permite analizar la interacción de dos o más factores de riesgo y la presencia de variables ocultas o de confusión.

3.

Estudios de intervención. los estudios de intervención se basan en observar la influencia sobre la incidencia de lesión cuando se minimiza o se suprime factores de riesgo. La intervención se limita a factores de riesgo que pueden ser modificados (condición física, material, reglas de juego…). No puede modificarse un particular biotipo, la edad, el sexo… Es un diseño que requiere un fondo de conocimiento previo amplio (quizá aportado or estudios de cohorte anteriores) y unas condiciones éticas de mayor exigencia.

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Taimela, 1990; Lysens, 1991, Van Mechelen, 1992

Methods for epidemiological study of injuries to professional football players: developing the UEFA model. M Hägglund, M Walden, R Bahr, J Ekstrand Br J Sports Med 2005;39:340–346.

Llista de items per a estudis epidemiològics (model UEFA) Diseny

Estudi de Cohort

Factor d’expocisió

Registre de participacio individual

Periode d’estudi

Nombre de temporades

Formularis de colecció de dades

Antropometics, registre d’atenció, descripció lesió

Manual d’estudi

Definicions, simulacions de casos…

Persona de contacte

Professionals de contacte

Inclusió/exclusió

Criteris d’entrada al estudi

Definició de lesió

Nomès lesions durant l’activitat. Temps de participació perdut

Severitat de lalesió

Gradació de l’ntensitat de la lesió

Definició de recidiva

Lesió identica en els següents dos mesos

Rehabilitació

Proces fins a la recuperació complerta que marca la duració de la lesió

Definició de sesió d’entrenament

Sesió dirigida pels tecnics

Categoria

Nivell de competició

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Modelos de Análisis

Model de van Mechelen

Establir l’importancia del problema lesional nombre incidencia periodes severitat conseqüències (cost, seqüeles…)

Analitzar l’efectivitat i el cost-efectivitat de les accions preventives retornan al principi

Establir la etiología, els factors de risk i els mecanismes de lesió

Introducció de mesures o programes preventius Van Mechelen, 1992

Modelo Meeuwisse

Meeuwisse, 1994

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Balancing the risk of injury to gymnasts: how effective are the counter measures? R M Daly, S L Bass, C F Finch Br J Sports Med 2001;35:8–20

” …la major part de les evidencies sobre l’efectivitat dels programes de condicionament general, força o flexibilitat per la prevenció de lesions es basen en informes d’opinió, en principis d’entrenament d’altres esports i en investigacions epidemiològiques (estudis retrospectius o de casos control)…”

“…fan falta assajos controlats per avaluar l’efectivitat de les mesures preventives en la aparició de lesions i de recidives de lesions. Particularment en la millora de les tècniques d’entrenament, el disseny de material i d’equipació personal….”

Daly, BrJSM 2001

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Risk factors for lower extremity injury: a review of the literature D F Murphy, D A J Connolly, B D Beynnon Br J Sports Med 2003;37:13–29

Factores de riego Clasificación en dos grandes grupos: extrínsecos e intrínsecos (Kujala, 1990; Murphy, 2003) Intrínsecos Extrínsecos Nivel competición Nivel técnico Calzado y material de equipación y protecciones (vendajes, oretesis...) Superficies de práctica

Edad y sexo Lesiones previas y rehabilitación inadecuada Condición física (fuerza..) Composición corporal (perímetros segmentarios...) Balance muscular Dominancia Flexibilidad y elasticidad Tiempo de reacción Estabilidad postural Alineamientos anatómicos Morfología del pie

Nivel competición •>60% de las lesiones agudas se producen durante la competición •>60% se localizan en EI •Gran incidencia en la 4 primeras semanas de la temporada (Stevenson, 2000) •Acuerdo general en que la competición aumenta el riego de lesión (hasta en 25 veces)

Ekstrand, 1983; Prager, 1989; Nielsen, 1989; Seil, 1998; Myclebust, 1998; Messina, 1999; Soderman, 2001

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Nivel técnico •Problemas metodológicos: •

bajo nivel técnico en competición de menor intensidad.

•

mismo número de lesiones pero tasa de lesión más baja

•

bajo nivel técnico va asociado a menor edad

•Diversidad de resultados en los estudios

(Peterson, 2000; Chomiak, 2000; Hopper,1995; Hosea, 2000)

Equipación Calzado

•La literatura analiza especialmente lesiones de tobillo •Calzado con cámara de aire produce incremento de lesiones de tobillo (probablemente por inestabilidad de la parte posterior del pie), (McKay, 2001) •Diseño y distribución de tacos en botas de fútbol: tacos largos, aplanados y periféricos producen aumentos de lesiones de LCA (probablemente por aumento de resistencia al giro) (Lambson, 1996) •No relación: Milgrom, 1991; Barrett, 1993

Equipación Protecciones en tobillo

•En general existe acuerdo en su papel preventivo •Solo en los casos de lesión previa • En comparación con un grupo control y con un grupo con trabajo de propiocepción. (Tropp, 1985, Sitler, 1994, Surve, 1994)

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PREVENCION Medidas fisicas

Superficies •Las superficies de juego o práctica tiene una influencia directa sobre la incidencia de lesiones deportivas •La dureza, la rigidez y la resistencia a la fricción son las causas de la sobrecarga y de lesiones agudas •La hierba artificial es una superficie que produce mayor incidencia de lesiones de rodilla, tobillo y pie (Powel, 1987; Inklaar, 1994; Arnason, 1996)

•Las superficies duras incrementan la incidencia de lesiones tendinosas en deportes de salto (Reeser, 2005)

Factores de riego Clasificación en dos grandes grupos: extrínsecos e intrínsecos (Kujala, 1990; Murphy, 2005) Intrínsecos Extrínsecos Nivel competición Nivel técnico Calzado y material de equipación y protecciones (vendajes, oretesis...) Superficies de práctica

Edad y sexo Lesiones previas y rehabilitación inadecuada Condición física (fuerza..) Composición corporal (perímetros segmentarios...) Balance muscular Dominancia Flexibilidad y elasticidad Tiempo de reacción Estabilidad postural Alineamientos anatómicos Morfología del pie

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Edad y sexo •La estratificación por edades es muy variada y hace dificil la comparación •La tendencia general es a evidenciar un incremento de incidencia a mayor edad con picos desde los 25 a los 35 años (Stevenson, 2000; Ostenberg, 2000) •Diferencia en el comportamiento entre hombres y mujeres (Knapik, 2001; Lindelfeld, 1994) en cuanto las franjas de edad con mayor incidencia.

Edad y sexo •Diferencia en la incidencia por estructuras en función de la edad. Músculos gemelos e isquiosurales dependientes de la edad, cuadriceps no (Orchard, 2001). •La fase de crecimiento puede considerarse un momento en que existe especial predisposición (epífisis y físis) a la lesión (Rachbauer, 2001; Grant-Ford, 2003; Retting, 2004; DiFiori, 2006)

Fase menstrual •La hipótesis de que la fase menstrual pueda influir en la incidencia de lesión (aguda) no ha sido completamente demostrada. Existe en la literatura poco consenso aunque las publicaciones que asocian fase menstrual y lesión parecen dar relevancia al momento peri menstrual. En general son trabajos centrados en lesiones de LCA (Myklebust, 1998; Slauterbeck, 2002; Woijtys, 2002)

•Receptores hormonales han sido identificados en algunos ligamentos

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Lesión previa y rehabilitación no adecuada La evidencia de que una lesión anterior, especialmente si ha sido mal rehabilitada, aumenta el riesgo de una nueva lesión o de una recurrencia es grande (Milgrom, 1991; Wisler, 1996; Barh, 1997; Messina, 1999; Chomiak, 2000; McKay, 2001)

Las causas que se apuntan son •

Déficit propioceptivo (inestabilidad funcional)

•

Déficit de fuerza

•

Balance muscular anormal

•

Laxitud ligamentosa (inestabilidad mecánica)

•

Déficit de movilidad y/o flexibilidad

•

Cicatriz local

Lesión previa y rehabilitación no adecuada Son especialmente peligrosos los 2-3 primeros meses después de una lesión aunque esta sea mínima. (Ekstrand, 1983; Chomiak, 2000; Orchard, 2001)

Resistencia al estiram iento

•La fatiga es la causa directa del incremento del riesgo de lesión

Fatiga

Control

140 Fuerza (tensión) (N)

Condición física •Es un factor interno o intrínseco modificable

120 100 80 60 40 20 0

•La alteración de los patrones de reclutamiento y/o el déficit funcional muscular (de origen metabólico periférico y central) y el aumento del tiempo de reacción producen un cambio en la distribución de cargas en el sistema músculo esquelético. . (Knapick, 2000; Bell, 2000; Chomiak,

Longitud (%)

2000; Orchard, 2001)

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Condición física: la fuerza, balance muscular y tiempo reacción •Balance de fuerza agonista-antagonista. •tobillo (Baumhauer, 1995): lesionados 0,373-no lesionados 0,348) • rodilla (Soderman, 2001): 0,65 •ratio baja: lesión traumática •ratio alta: lesión por sobrecarga • hombro: relación RE/RI: 0,60-0,65

Balance de flexo-extensión en rodilla 0,80 0,75

Indice

0,70 0,65 0,60 0,55

Velocistas

0,50

Futbol

0,45

Marcha atletica

0,40 60

150

210

300

Velocidad (º/seg)

Balance hombro

•Predominio de pectorales y deltoides •Debilidad relativa rotadores externos.

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Balance hombro

•Actitud en anteversión y rotación interna •SICK scapula Alteración de la mecánica articular. Se requiere: -Mayor rotación externa para salvar la dificultad del techo del espacio subacromial. -Rozamiento anormal del tendón de la PL del biceps en la corredera bicipital debido a la rotación interna.

Condición física: la fuerza, balance muscular y tiempo reacción •Déficit contralateral: •fuerza IC (Ekstrand, 1983); Perímetros (Shambaugh, 1991) •Tiempo de reacción alargado. •Relaciones entre tiempo de reacción de diferentes grupos musculares (Beynnon, 1997). •Relacion entre aumento de perímetro en gastrocnomio y entorsis (Milgrom, 1991)

20 15 10 5

after fatiguing before fatiguing 477

409

341

69

273

205

137

0 1

Displacement / mm

Contarctile properties of the muscle before and after fatiguing 25

Time / ms

Curva valoració valoración de fuerza

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Condición física: la laxitud y la flexibilidad Problemas metodoló metodológicos de precisió precisión y fiabilidad en la medició medición de la laxitud (Rx (Rx,, clinica, clinica, ecografia… ecografia….) •Hiperlaxitud (laxitud general) es un factor de riesgo demostrado en lesiones agudas (Ostenberg, 2000; Soderman, 2001). •Escala de Beighton: 0-9

•Laxitud local: tobillo y rodilla (Glick, 1976; Chomiak, 2000; Ekstrand, 1983; Beynnon, 2001)

•Algun trabajo relaciona bajo grado de laxitud con lesión en tobillo (Krivickas, 1996)

Condición física: la laxitud y la flexibilidad

Condición física: la laxitud y la flexibilidad

Dorsiflexión pasiva del dedo meñique mayor a 90°:1 punto por cada mano. Aposición pasiva del dedo pulgar hacia la cara flexora del antebrazo: 1 punto por cada mano. Hiperextensión de los codos mayor a 10°: 1 punto por cada codo. Hiperextensión de las rodillas mayor a 10°: 1 punto por cada rodilla. Flexión del tronco hacia delante con las rodillas completamente extendidas y que las palmas descansen sobre el suelo: 1 punto.

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Condición física: la elasticidad •Elasticidad muscular (rigidez): relación entre acortamiento o rigidez muscular y lesión, especialmente en hombres •Acortamiento psoas, isquiosurales y gastrocnemio (Krivickas, 1996)

•Acortamiento psoas: sobrecarga de rodilla

• Acortamiento de gastrocnemio: tendinopatia aquiles (Kaufman, 1999) •Falta de estiramiento en el calentamiento: aumento lesiones de tobillo (McKay, 2001)

Estabilidad postural •El balance postural depende de la vista, del sistema vestibular y de la sensibilidad somática (sistema somatosensorial) y probablemente del tiempo de reacción. •Una oscilación aumentada en los test de equilibrio postural se demuestra factor de riesgo lesional (Tropp, 1984; McGuine, 2000; Soderman, 2001)

•Estudio comparativo en tobillo: control, ortesis y entrenamiento propioceptivo (Tropp, 1985)

Estudio posturológico: plataforma de equilibrio

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Alineamiento anatómico (I) •Disparidad de criterios en relación con las características normales de la alineación anatómica •Examinan tanto lesiones agudas como por sobrecarga •Principalmente en tobillo, rodilla

Alineamiento anatómico (II) •Los criterios mas comúnmente utilizados son: •La anchura de la escotadura intercondilea (LCA) •Angulo Q o medidas similares o indirectas •Disimetría de extremidades (Souryal, 1993: LaPrade, 1994; Milgrom, 1991; Shambaugh, 1991; Cowan, 1996; Wen, 1998; Giladi, 1987; Williams, 2001)

Alineamiento anatómico (II) •Morfología (altura) del arco medial de pie: pie pronado, supinado o neutro •Supinado o índices de arco altos: lesiones de estructuras laterales, óseas o de tobillo y pie: fascitis, entorsis, bandeleta ileotibial, estrés del V MTT) •Pronado o índices de arco bajos: dolor anterior de rodilla, tendinosis rotuliana, estrés de II y III MTT) (Souryal, 1993: LaPrade, 1994; Milgrom, 1991; Shambaugh, 1991; Cowan, 1996; Wen, 1998; Giladi, 1987; Williams, 2001)

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Carregues durant el suport: estrés navicular

Dinámica

Factores de riesgo

Proporcion lesionados/no lesionados

100 80 60

%

no lesionados 40

lesionados

20 0 0

1

2

3

4

5

6

7

>7

nº factores de riesgo

19

20

21

BIOMECÁNICA CLINICA Mecanismo de lesión

N. supraescapular

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ALTERACIONES NEUROLOGICAS

PREVENCION Medidas fisicas

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Impingment

Mecanisme de lesió lesió muscular

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Mecanismo de lesió lesión muscular

Mecanisme de lesió lesió muscular

ESTIRAMIENT AMB CONTRACCIÓ CONTRACCIÓ ACTIVA: CONTRACCIÓ CONTRACCIÓN EXCÉ EXCÉNTRICA

Moltes gracies¡

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