ME 2 1_04

MANUAL de ESTANDARES de CENTROS del SISTEMA SANITARIO de ANDALUCÍA

Manual de Estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía (ME 2 1_04) Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

Mayo 2012 Edita AGENCIA DE CALIDAD SANITARIA DE ANDALUCÍA Maquetación Estudio Manolo García ISBN: 978-84-15318-74-3 Depósito Legal: SE 3277-2012

La calidad es una de las bases para atender satisfactoriamente las necesidades en salud de los andaluces y hacer frente de forma eficaz a los nuevos retos sanitarios. Los resultados obtenidos hasta el momento a través del Modelo de Mejora Continua en materia de mejores, garantías y confianza para el ciudadano confirman este convencimiento, y permiten a la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía renovar y afianzar de forma decidida su apuesta por la calidad, en todos los ámbitos sanitarios para todos los ciudadanos. Para hacer realidad este propósito, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía orienta su actividad diaria a promover y garantizar la calidad y la mejora continua de los servicios de salud. Con este afán viene trabajando, desde la independencia, el rigor y la confidencialidad, en la definición y puesta en marcha de los manuales de estándares de centros, unidades sanitarias, formación continuada y competencias profesionales del Sistema Sanitario Público andaluz (SSPA), así como en el desarrollo de las herramientas necesarias para su gestión y seguimiento. En este contexto, la actualización y aplicación del Modelo en los Centros del Sistema Sanitario de Andalucía tiene el propósito de garantizar la calidad de los centros de salud, de especialidades, de diagnóstico, de hospitales y emergencias sanitarias del SSPA, y los acompaña y apoya en su búsqueda de la mejora continua. De esta manera contribuye, además, a impulsar el trabajo y la cultura de la calidad integral. La Mejora Continua de las Unidades de Gestión Clínica supone un reconocimiento público de los logros y avances de estas unidades, que redunda en un mayor grado de confianza de los ciudadanos, al saber que reciben una atención sanitaria moderna y de calidad. En la elaboración del Manual de estándares ha participado un equipo multidisciplinar de profesionales expertos en gestión de la calidad y en certificación, que han aunado conocimientos, experiencia y esfuerzos para ofrecer una visión integral de lo que entendemos como servicios sanitarios de calidad. Espero que este manual acompañe a los centros sanitarios andaluces en la gestión de su mejora continua, pues ello supondrá un paso más que afianza la posición de liderazgo de Andalucía en la senda de la calidad sanitaria para sus ciudadanos y ciudadanas.

. María Jesús Montero Cuadrado Consejera de Salud de la Junta de Andalucía

La Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía tiene entre sus objetivos el desarrollo del Modelo de Calidad de la Consejería de Salud en todos los centros y organizaciones sanitarias de Andalucía con la finalidad de incrementar la confianza de los ciudadanos en el sistema sanitario. Para ello, ha impulsado diferentes programas de certificación en el ámbito de las competencias profesionales, la formación continuada, las páginas web de contenido sanitario y los centros y unidades, entre los que se encuentra este manual, referido a los Centros del Sistema Sanitario. Este manual es hoy una realidad gracias a la colaboración entre la Agencia de Calidad Sanitaria y destacados profesionales que desempeñan su labor profesional en centros y unidades de Andalucía, y que a través de los comités técnicos asesores han planteado 280 estándares que intentan mostrar el funcionamiento diario de estos centros de la sanidad andaluza. En este sentido, una de las características comunes a todos los programas de certificación es la participación en su diseño de los profesionales sanitarios y sociedades científicas, conocedores de primer nivel del trabajo que se desempeña día a día en un centro, servicio o unidad. De este modo, y gracias a los propios profesionales, los manuales editados por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía responden a la realidad de estos dispositivos, y están en constante actualización y revisión, facilitando el proceso de certificación a los que han decidido emprender el camino de la calidad y la mejora continua. Además del manual correspondiente a cada unidad o centro, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía ha diseñado una herramienta informática denominada ME_jora C, que permite a los profesionales implicados en la certificación el contacto con los evaluadores de la Agencia y la posibilidad de solventar dudas durante un proceso en el que van a poder conocer los puntos fuertes de su centro o unidad, sus potencialidades, y van a detectar las áreas de mejora, con el objetivo de poder superarlas. Todo ello con un horizonte definido y claro, como es el de ofrecer al ciudadano un servicio sanitario de calidad, respaldado por el trabajo de profesionales que, más allá del reconocimiento que supone la certificación, persiguen mejorar las prestaciones que ofrece su centro, unidad o servicio a los usuarios. Por ello, desde la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía esperamos que este manual que ahora tenéis en vuestras manos cumpla con vuestras expectativas, y os guíe en el proceso de certificación que vais a comenzar.

Antonio Torres Olivera Director Gerente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

Índice

Índice 1> Introducción......................................................................................................................10 2> El Modelo..........................................................................................................................12 Los Manuales de estándares  La Metodología  Estándares  3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía...............................18 Distribución de los estándares  Resultados de la Certificación  Estructura del Manual de Estándares  Fases del Proceso de Certificación  4> Estándares........................................................................................................................30 I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario.................................................................31 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos 2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia 3. Documentación clínica II. Organización de la actividad centrada en el paciente..................................................54 4. Gestión de procesos Asistenciale 5. Actividades de promoción y programas de salud 6. Dirección III. Profesionales............................................................................................................69 7. Profesionales, desarrollo y formación IV. Estructura.................................................................................................................79 8. Estructura, equipamiento y proveedores 9. Sistemas de información y tecnología de la información 10. Sistema de calidad V. Resultados................................................................................................................123 11. Resultados clave de la organización 5> Glosario de términos.......................................................................................................129

1> Introducción

1> Introducción

Nuestro modelo está basado en un proceso mediante el cual se observa y reconoce en qué forma la atención que prestamos a los ciudadanos en materia de salud responde a nuestra estrategia de calidad, con una finalidad: favorecer e impulsar, hasta la excelencia, la mejora continua en nuestras instituciones, profesionales, formación, etc. En esta línea, el Manual de Estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía se plantea como una metodología de trabajo destinada a favorecer e impulsar los procesos de mejora continua. El Modelo de Calidad de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía señala la mejora continua de la calidad del servicio sanitario al ciudadano como marco de actuación de todos y cada uno de los elementos del sistema. Para garantizarlo, es necesario definir lo que se entiende por calidad, observar y reconocer en qué grado las tecnologías, las instituciones y los profesionales responden a tales criterios de calidad y, a partir de ese punto, facilitar un marco de trabajo o patrón de referencia para avanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia. Entre los principales cometidos de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía se encuentra la elaboración y el desarrollo efectivo de un Modelo de Mejora Continua coherente, alineado con las estrategias y los rasgos diferenciadores del Sistema Sanitario Público, en el que son objeto de certificación todos los integrantes y dimensiones que intervienen en el servicio sanitario y en su calidad, entre ellos, los Centros Sanitarios.

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2> El Modelo

2> El Modelo

Desde esta visión, el Modelo del Sistema Sanitario ostenta una serie de características propias: > Es coherente con los planes y herramientas de gestión para la mejora continua en el SSPA: la gestión clínica, la gestión por procesos, la gestión por competencias y la gestión del conocimiento. Los estándares presentes en los diferentes programas toman como referencia el marco normativo de Salud de Andalucía, el Plan Andaluz de Salud, los Planes Integrales, los Procesos Asistenciales Integrados, los Procesos de Soporte, los contenidos de los Contratos Programa y Acuerdos de Gestión Clínica, recomendaciones sobre mejores prácticas, elementos de seguridad, las necesidades y expectativas de los ciudadanos, etc. > Aborda la calidad desde un enfoque integral, a través de los Programas de Certificación dirigidos a los diferentes elementos que intervienen en la atención sanitaria: Centros Sanitarios y Unidades de Gestión Clínica, Oficinas de Farmacia, Unidades de Hemodiálisis, Unidades de Investigación, Laboratorios Clínicos, Actividades, Programas y Centros de Formación Continuada, Competencias Profesionales, etc. > Tiene carácter progresivo, identificando distintos tramos o grados de avance hacia la excelencia. Más allá de suponer un “hito” aislado o un reconocimiento obtenido en un momento determinado, la certificación es un proceso dinámico, continuo y evolutivo que refleja y pone de manifiesto no sólo el momento en el que se está sino, y sobre todo, el potencial de desarrollo y mejora para crecer en calidad. El Modelo de Mejora Continua del Sistema Sanitario Andaluz constituye un marco de referencia común para todos los Programas de Certificación que lo integran.

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2> El Modelo

Los Manuales de estándares La Agencia cuenta con Manuales de estándares en cuatro grandes ámbitos: > Manuales de Centros y Unidades (centros asistenciales, unidades de gestión clínica, unidades de investigación, oficinas de farmacia, unidades de hemodiálisis, laboratorios clínicos, centros de atención infantil temprana, centros y unidades de diagnóstico por la imagen, etc.). > Manuales de Formación Continuada (actividades, programas y centros de formación). > Manuales de Competencias Profesionales (para los distintos grupos de profesionales). > Manuales de Páginas Web Sanitarias.

Los Manuales de estándares puestos en marcha comparten la misma estructura y contemplan, desde cada una de sus perspectivas, las mismas áreas clave para la gestión de la calidad. Se articulan en cinco bloques, cinco dimensiones en torno a las que se agrupan los contenidos de los distintos programas. Estos bloques tienen que ver con: El Ciudadano La Atención Sanitaria Integral Los Profesionales Las Áreas de Soporte La Eficiencia y los Resultados Cada Manual se elabora contando con la participación de los profesionales del Sistema Sanitario a través de Comités Técnicos Asesores.

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2> El Modelo

La Metodología El proceso de certificación otorga un papel relevante a la Autoevaluación. La mejora continua se basa en el inmenso potencial que poseen las personas y las organizaciones. En la fase de autoevaluación son los diferentes grupos o profesionales quienes identifican su posición actual, determinan a donde quieren llegar y planifican actuaciones para conseguirlo. La autoevaluación genera un espacio de consenso y de mejora compartida en el que intervienen los diferentes actores (profesionales, gestores y ciudadanos). A modo de ejemplo, en los procesos de certificación de Centros y Unidades, los profesionales analizan los estándares y su propósito y reflexionan sobre: > ¿Qué es lo que se hace? y ¿Cómo puede demostrarse?, de donde surgen las evidencias positivas; y sobre > ¿Qué resultados se han obtenido? ¿Cómo se pueden mejorar?, preguntas que desembocan en áreas de mejora. De manera similar, en el caso de Competencias Profesionales, se analiza durante la autoevaluación las competencias y buenas prácticas relacionadas con el logro de resultados sobresalientes de su trabajo, y aporta evidencias y pruebas sobre la presencia de esas buenas prácticas en su desempeño diario. La evaluación externa es otro de los elementos comunes de los procesos de certificación tanto de Centros y Unidades sanitarias como de competencias profesionales. Realizada por los equipos de evaluadores de la Agencia, en esta fase se observan y reconocen las evidencias presentes (documentales, de observación, mediante entrevistas), asociadas a los distintos elementos de calidad y seguridad, y, en función de su cumplimiento se determina el grado de certificación obtenido, los puntos fuertes, las potencialidades y las áreas de mejora. Cada una de las fases, y en especial la autoevaluación, se sustentan en una serie de aplicaciones informáticas en entorno Web, denominadas ME_jora, y desarrolladas por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, que permiten conducir de forma segura y con apoyo de los profesionales de la Agencia cada proceso de certificación, y posibilitan además la difusión e intercambio del conocimiento y de los elementos de calidad destacada identificados en los mismos. ME_jora C

ME_jora P

ME_jora W

ME_jora F

ME_jora G

Centos y Unidades Sanitarias

Competencias profesionales

Web sanitarias

Formación continuada

Grupos de trabajo

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El Modelo

Estándares El Modelo parte de un patrón de referencia (estándares) con el que los centros, profesionales, unidades, etc. caminan hacia la mejora de sus servicios al ciudadano y a la puesta en marcha de unas herramientas de gestión de mejora de la calidad. Desde nuestra visión de la calidad, los estándares constituyen un sistema en continua evolución, a la que contribuye el ciudadano mediante la incorporación de sus necesidades y expectativas. Su definición, revisión y continua actualización, así como su propósito, se lleva a cabo tomando como principales referencias: > El marco normativo de Salud en Andalucía, verdadero reflejo del compromiso y garantías del Sistema Sanitario Público de Andalucía con los ciudadanos. > Los Planes de Salud de Andalucía. > Los Planes de Calidad de la Consejería de Salud. > Evidencias, elementos de mejora continua y buenas prácticas. > Referencias nacionales e internacionales. Un proceso de Mejora Continua y de Garantía de Calidad Desde la óptica del Plan de Calidad, la certificación también significa un reconocimiento expreso y público de que el Centro Sanitario cumple los requisitos necesarios para desarrollar una atención de calidad y ha emprendido su línea de mejora continua. Al ser una herramienta y no un fin en sí mismo, la certificación favorece e impulsa procesos de mejora y evaluación dentro del Sistema Sanitario de Andalucía. El camino para la mejora continua propuesto implica a la totalidad de la organización, desde los máximos responsables a todo el conjunto de personas que trabajan en ella, que han de estar firmemente comprometidos con este proceso. Adicionalmente, teniendo en cuenta que la certificación se ha de considerar como un proceso dinámico, no debe entenderse como el fin de un camino, sino como la oportunidad de establecer sendas nuevas y alternativas para mejorar la calidad de los Centros Sanitarios. En este sentido, la certificación debe reflejar no sólo el momento en el que se está sino, sobre todo, el potencial de desarrollo y mejora. Este modelo de calidad pretende reconocer que el Centro Sanitario esté orientado y centrado tanto en las actuaciones sanitarias de soporte como en las necesidades y expectativas de los ciudadanos y profesionales. Así mismo, garantiza sus derechos, aporta seguridad, motiva y reconoce la competencia de los profesionales, produciendo unos resultados efectivos. Por ello, la 16

El Modelo

aplicación del Modelo Andaluz de Calidad y el reconocimiento externo que conlleva la obtención de la certificación, añade valor a las instituciones, en cuanto a que se distinguen por: > Garantizar los servicios al ciudadano y a los profesionales, mediante el ejercicio de una evaluación que sea transparente. > Informar a los ciudadanos de sus derechos, a fin de que puedan tener suficientes elementos de juicio a la hora de hacer efectivos estos derechos. > El Aprendizaje organizativo y la Gestión del conocimiento, aumenta la visión de profesionales sobre su entorno de trabajo y sobre los elementos de calidad prioritarios potenciando su desarrollo y su formación. > Entornos y prácticas asistenciales seguras (para ciudadanos y profesionales), respetuoso con el medioambiente. > Desarrollar Herramientas de Gestión de la Mejora permanente que faciliten tener una cultura de calidad extendida entre los profesionales orientada a la evaluación continua y proactiva en la prevención de eventos adversos.

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3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía

3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía Distribución de los estándares Al igual que sucediera en los restantes Manuales, la distribución de los estándares en tres grupos permite al Centro Sanitario identificar unasecuencia priorizada para su abordaje: > Los estándares del Grupo I contemplan los Derechos consolidados de los ciudadanos, los aspectos ligados a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los Principios Éticos que se deben contemplar en todas las actuaciones sanitarias y aquellos elementos prioritarios para el SSPA. > En el Grupo II de estándares se incluyen los elementos asociados al mayor desarrollo de la Organización (Sistemas de Información, Nuevas Tecnologías y Rediseño de Espacios Organizativos). > El Grupo III abarca aquellos estándares que demuestran que el Centro Sanitario genera innovación y desarrollo para la sociedad en general. En el Grupo I se encuentran los estándares que tienen la consideración de Obligatorios y, por tanto, han de estar necesariamente presentes y estabilizados para alcanzar cualquier grado de certificación. En la siguiente tabla se muestra un resumen de la distribución de los estándares del Programa de Centros Sanitarios según el tipo de estándar: TIPO DE ESTÁNDAR

DEFINICIÓN

Nº

%

GRUPO I

Estándares que contemplan los derechos consolidadosde los ciudadanos, los aspectos ligados a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los Principios Éticos que se deben contemplar en todas las actuaciones de los Centros Sanitarios y aquellos elementos prioritarios para el SSPA.

70

25%

Estándares Obligatorios.

92

33%

Total Grupo I

162

58%

Estándares que determinan elementos asociados al mayor desarrollo de la organización (Sistemas de Información, Nuevas Tecnologías, Rediseño de Espacios Organizativos).

77

27%

Abarca aquelos estándares que demuestran que el Centro Sanitario genera innovación y desarrollo orientado a la sociedad en general.

41

15%

TOTAL

280

100%

GRUPO II

GRUPO III

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3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía

Cada estándar aparece definido y contempla el propósito que persigue su cumplimiento. A su lado, y mediante iconos, se precisa si dicho estándar pertenece al Grupo I, II ó III o si éste es Obligatorio, en cuyo caso aparece rodeado por un círculo (Figura 1).

Obligatorio

Grupo I

Grupo II

Grupo III

Figura 1. Símbolos utilizados en el manual de estándares.

Resultados de la Certificación En todos y cada uno de los ámbitos (centros, unidades sanitarias, profesionales, formación continuada, etc.), el modelo articula la progresión en diferentes grados, cada uno de mayor complejidad y exigencia que el anterior, propiciando así la mejora continua. Los niveles de certificación son Avanzado, Óptimo y Excelente. No obstante, en tanto en cuanto el sistema se encuentra en continua evolución y se busca la mejora continua, sería equivocado entender el último grado como un estadio final o último. Antes bien (y como consecuencia de las mejoras que se producirán debido a las nuevas tecnologías, nuevas prestaciones, nuevas formas de organización y nuevas exigencias del usuario ciudadano y usuario profesional), los estándares establecidos para los distintos grados serán actualizados periódicamente. Así por ejemplo, lo que hoy puede verse como lejano para cualquier sistema, podrá ser, en el camino de la mejora continua, la excelencia del mañana. En definitiva, el proceso de certificación es una herramienta metodológica útil, que permite comprobar en qué medida las actividades se realizan de acuerdo a unas normas de calidad, y brinda, a la luz de evaluaciones externas, un reconocimiento público y expreso a aquellas instituciones y profesionales que lo cumplen y demuestran. El resultado obtenido del Proceso de Certificación puede ser: Pendiente de estabilización de estándares Obligatorios Situación que se mantiene hasta que los planes de mejora del Centro Sanitario cumplan con los estándares Obligatorios del Grupo I. La consecución de éstos permitirá optar a algún nivel de certificación.

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3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía

Certificación Avanzada Certificación obtenida al lograr un cumplimiento mayor del 70% de estándares del Grupo I (incluyéndose dentro de este porcentaje la totalidad de los considerados como Obligatorios). Certificación Óptima Se alcanza cuando se da un cumplimiento del 100% de los estándares del Grupo I y cumplimiento mayor del 40% de los estándares del Grupo II. Certificación Excelente El nivel de Excelencia se obtiene cuando se da un cumplimiento del 100% de los estándares del Grupo I y del Grupo II, y cumplimiento mayor del 40% de los estándares del Grupo III.

GRUPO I

AVANZADO

ÓPTIMO

EXCELENTE

Û 70% (incluidos los obligatorios)

100%

100%

Û 40%

100%

GRUPO II GRUPO III

Û 40%

Una vez obtenido un grado de certificación Avanzado u Óptimo, el Centro Sanitario podrá optar de forma voluntaria a la certificación en los grados sucesivos, siempre y cuando haya transcurrido un año al menos. Se ha definido e implantado un módulo específico en la aplicación ME_jora C con el objetivo de llevar a cabo el seguimiento de los proyectos de certificación a lo largo de los cinco años de vigencia de la certificación. Los objetivos planteados para la fase de seguimiento son: > Consolidar los resultados obtenidos, mediante la estabilización del cumplimiento de los estándares a lo largo de los cinco años. > Mantener y aumentar el impulso de la mejora, mediante la implantación de aquellas áreas de mejora detectadas, junto con la oportunidad de continuar identificando nuevas áreas de mejora. Desde la obtención de la certificación el Centro Sanitario tiene disponible la ficha de autoevaluación de seguimiento, de forma que a los dos y a los cuatro años de la fecha de la certificación se realiza la evaluación de seguimiento que consiste en los siguientes cuatro apartados:

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3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía

> Análisis de las consideraciones previas sobre modificaciones estructurales y organizativas que se hubieran podido producir en el Centro Sanitario y que pudieran afectar al ámbito de la certificación. > Posicionamiento y análisis del cumplimiento de los estándares obligatorios, con el objetivo de asegurar el mantenimiento de su cumplimiento a lo largo del tiempo. > Actualización de las áreas de mejora detectadas en la fase de autoevaluación y pendientes de cumplir. > Actualización de los indicadores de actividad y procesos asistenciales a lo largo de los dos últimos ejercicios.

Estructura del Manual de Estándares El Manual de Estándares de Centros Sanitarios se estructura en cinco bloques y once criterios, que se describen a continuación:

1. Usuarios: Satisfacción, Participación y Derechos

I. El Ciudadano, centro del Sistema Sanitario

2. Accesibilidad y Continuidad de la Asistencia 3. Documentación Clínica

4. Gestión de Procesos Asistenciales

II. Organización de la actividad centrada en el paciente

5. Actividades de Promoción y Programas de Salud 6. Dirección

III. Profesionales

7. Profesionales, desarrollo y formación

8. Estructura, Equipamiento y Proveedores 9. Sistemas de información y tecnologías de la información

IV. Estructura

10. Sistemas de Calidad

V. Resultados

11. Resultados clave de la organización

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3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía

I. El Ciudadano, Centro del Sistema Sanitario En el Manual de Estándares este bloque constituye el 23,76% del total de los estándares, haciendo referencia a los derechos, expectativas y participación de los usuarios, profesionales y unidades peticionarias del Centro Sanitario; a los elementos relacionados con la intimidad, la accesibilidad a los recursos disponibles; a la interrelación entre profesionales y la atención sanitaria; a las actuaciones interdisciplinares junto al uso y custodia de la información clínica y personal del usuario. Se encuentran diferenciados en tres criterios: > Usuarios: satisfacción, participación y derechos. > Accesibilidad y continuidad de la asistencia. > Documentación Clínica. II. Organización de la actividad centrada en el paciente Este bloque constituye el 13,12% del total de estándares contenidos en el Manual. En ellos se profundiza fundamentalmente sobre los aspectos relacionados con las actuaciones del Centro Sanitario. Este bloque está formado a su vez por tres criterios: > Gestión de Procesos Asistenciales. > Actividades de promoción y programas de salud. > Dirección. III. Profesionales Suponen el 9,22% de todos los estándares y reflexionan desde la acogida de los profesionales, hasta la adecuación de los recursos profesionales para la atención, facilitando al mismo tiempo la actualización de sus competencias, el desarrollo profesional y potenciando la labor investigadora en el Centro Sanitario. IV. Estructura Este bloque está formado por el 48,23% de los estándares del Manual, dedicados a profundizar en la gestión de la estructura del centro y sus instalaciones, los procesos de abastecimiento, el equipamiento, las medidas de seguridad y la funcionalidad para que los usuarios y profesionales puedan alcanzar los objetivos propuestos. Se analizan las áreas relativas a los nuevos avances tecnológicos en el ámbito de las tecnologías de la información, la protección de datos de carácter personal y las estrategias dirigidas a la gestión de los riesgos y planes de calidad específicos. Se desarrolla en los siguientes tres criterios:

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3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía

> Estructura, equipamiento y proveedores. > Sistemas de Información y tecnologías de información. > Sistemas de Calidad. V. Resultados Finalmente, existe un grupo de estándares que suponen el 5,67% de los contenidos en el Manual y que reflejan los resultados obtenidos por el Centro Sanitario en cuanto a la actividad realizada, la eficiencia, la accesibilidad, la satisfacción y a la calidad científico-técnica.

Fases del Proceso de Certificación fase 1

fase 2

fase 3

Preparación

Enfoque interno

Enfoque externo Seguimiento

Designación equipo evaluación

Informe autoevaluación

Solicitud

Plan de mejora interno

Evaluación externa

Presentación

fase 4

Autoevaluación de seguimiento

Informe de situación y mejora Autoevaluación

Figura 2. Fases del Proceso de Certificación.

FASE 1.- Preparación. Solicitud de certificación y visita de presentación El/la director/a o responsable del Centro Sanitario solicita iniciar el proceso de certificación a la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía mediante la cumplimentación de una solicitud en la aplicación ME_jora C, disponible en la página web de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria. Esta solicitud tiene como consecuencia la planificación conjunta entre el Centro Sanitario y la Agencia, de todo el proceso de certificación.

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3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía

Seguidamente, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía designa un Responsable del proyecto, y el Centro Sanitario nombra un Responsable Interno del Proceso de Certificación para facilitar el desarrollo del proceso y la comunicación con la Agencia. Por último, de forma consensuada con el Centro Sanitario, se planifica y se realiza una visita de presentación del proceso de Certificación. FASE 2.- Enfoque interno: Autoevaluación La Autoevaluación se concibe como la comprobación permanente de los espacios de mejora de la Organización, para lo que se toma como referencia el Manual de Estándares. Durante esta fase, los profesionales que integran el Centro Sanitario llevarán a cabo un ejercicio, han de observar lo que se está haciendo bien (esto es, las evidencias positivas) y detectar a su vez las áreas de mejora. Objetivos de la Autoevaluación La Autoevaluación está encaminada a la consecución de los siguientes objetivos: > Promocionar y difundir el Modelo Andaluz de Calidad entre los profesionales. > Facilitar al Centro Sanitario el camino hacia la mejora continua y hacia la certificación mediante: - La identificación de los puntos fuertes, con el propósito de mantenerlos e incluso mejorarlos, y de las áreas de mejora, a fin de reforzarlas y llegar a convertirlas en puntos fuertes. - La ampliación de la información sobre el propósito y alcance del estándar y el aporte de ejemplos de buenas prácticas. > Posibilitar la autoevaluación periódica, dentro y fuera de los ciclos de Certificación, para evaluar los progresos de manera continuada. > Fomentar el aprendizaje en el Sistema Sanitario y la gestión del conocimiento. Metodología En el diseño de la Autoevaluación, se ha optado por un enfoque cualitativo, para determinar en esta fase el nivel de cumplimiento se utiliza el Ciclo PDCA de Deming. Así, siguiendo la metodología PDCA (Planificar –Plan-, Hacer –Do-, Verificar –Check- y Corregir –Act-), para cada uno de los estándares se desarrolla un ciclo de mejora continua. De este modo 25

3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía

se evita que el cumplimiento de un estándar se quede en un hecho estático o puntual asociado al momento de la evaluación. Con la utilización del ciclo PDCA de mejora continua se pretende que la organización revise el enfoque que tiene para el cumplimiento de ese estándar, realice una planificación previa, lo lleve a la práctica, valore la efectividad del estándar y desarrolle acciones para mejorar su implantación y desarrollo, garantizando de este modo la consolidación y estabilización del estándar a lo largo del tiempo. A su vez, la estabilización de un estándar no conlleva únicamente el cumplimiento de éste; supone además la movilización del Centro Sanitario en un proceso que asegurará su cumplimiento futuro. El Centro Sanitario por tanto revisará en qué fase del ciclo PDCA se encuentra cada estándar, según los hitos descritos en la siguiente tabla:

FASE

ABREVIATURA

Perfil de Mejora Previo

HITO Se ha determinado la influencia sobre la organización del propósito del estándar con anterioridad a iniciar el Proceso de Certificación.

Delimita Objetivo y Se han definido los indicadores que identifican la consecución Sist. de Información del estándar. Planifica PLANIFICACIÓN Define funciones

Se han definido las acciones necesarias para alcanzar el estándar. Se han delimitado y asignado las responsabilidades y los recursos humanos necesarios para alcanzar el estándar.

Comunica

Se ha informado de los planes a seguir a todos los implicados en el proceso iniciado para alcanzar el estándar.

Adecua Recursos

Se han definido y asignado todos los recursos (materiales, formativos, etc) necesarios para alcanzar el estándar.

CUMPLIMIENTO Cumple EVALUACIÓN Valora ADECUACIÓN Corrige y Mejora

Se cumple el propósito del estándar de acuerdo a su influencia y a los indicadores definidos. Se han identificado las desviaciones en los resultados obtenidos. Se han emprendido las acciones necesarias para eliminar las desviaciones observadas.

El Manual de Estándares se sustenta en una aplicación informática que permite: > La accesibilidad desde cualquier puesto o lugar de trabajo al proceso de certificación del Centro Sanitario con un acceso seguro a través de perfiles de usuario. > Actuar como gestor documental de toda la información generada en el proceso de certificación. 26

3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía

Fases de la Autoevaluación La fase de Autoevaluación se compone a su vez de las siguientes etapas: 1. El equipo de dirección establece los objetivos y el plan de acción para la Autoevaluación del Centro Sanitario. En la planificación se establece cómo se va a desplegar la Autoevaluación, cuál es el plan de comunicación tanto interno como externo, etc. 2. Se designa un Responsable del Proceso de Certificación en el Centro Sanitario. Es recomendable nombrar un responsable del Proceso de Certificación en el Centro Sanitario, que asumirá el papel de persona clave para la organización y coordinación de todo el proceso y ejercerá de interlocutor con la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Entre sus principales funciones estarían: > Establecer el cronograma que se va seguir y velar por su cumplimiento. > Participar en la selección de los autoevaluadores, darles soporte y apoyo formativo. > Fijar y dirigir las reuniones de los autoevaluadores. 3. Se seleccionan los autoevaluadores y se les asignan unos determinados estándares. En esta fase se designa un grupo de autoevaluadores dependiendo de la magnitud del Centro Sanitario. Es recomendable que estos autoevaluadores sean multidisciplinares, ya que así se potenciará el aprendizaje y la creación de conocimiento organizativo. Dado el carácter dinámico tanto de los estándares como del propio proceso, este equipo no tendría que constituirse únicamente para un ejercicio de autoevaluación puntual; antes bien, debería seguir trabajando en las áreas de mejora detectadas y en las recomendaciones de la evaluación externa, y habría de actualizar periódicamente la Autoevaluación. Para potenciar el trabajo en equipo y hacerlo eficiente, resulta asimismo recomendable repartir los estándares entre los profesionales que van a participar en la Autoevaluación. 4. Los autoevaluadores se entrenan en el manejo de la aplicación informática. El/la responsable del proceso de Certificación del Centro Sanitario proporciona a los autoevaluadores: > El Manual de estándares completo y el listado de estándares sobre los que cada cual va a realizar la Autoevaluación. > Acceso al software donde los grupos puedan registrar las evidencias positivas, las áreas de mejora y el grado de cumplimiento según el ciclo PDCA.

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3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía

El/la responsable del Proceso de Certificación de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía se encargará de facilitar la formación suficiente para garantizar el manejo de la aplicación informática y seguimiento del proceso. 5. Se completan las fichas de Autoevaluación. Coordinados por el/la responsable interno del Proceso de Certificación, el grupo de trabajo revisa los estándares y cumplimenta las fichas de la aplicación informática, disponible en entorno web. La revisión de los estándares conlleva la reflexión sobre si el estándar se cumple, en cuyo caso habrá que describir las evidencias positivas que lo sustentan. Si no hubiera evidencias que demostraran el cumplimiento del estándar, el autoevaluador ha de describir las áreas de mejora que el Centro Sanitario tendría que desplegar para que se pueda cumplir y estabilizar el estándar. La aplicación informática permite adjuntar ficheros a las evidencias positivas actuando de este modo de gestor documental. 6. El grupo de Autoevaluación comparte los hallazgos (evidencias positivas y áreas de mejora) y finaliza la Autoevaluación. A continuación se ponen en común los resultados de la Autoevaluación, al tiempo que se clarifican algunas respuestas, se comparte y completa la información. 7. Se priorizan las evidencias positivas y las áreas de mejora. Tras compartir los resultados obtenidos por los distintos grupos, se abordan globalmente las áreas de mejora, en busca de líneas de acción comunes. La aplicación informática permite la priorización, planificación y asignación de responsables de las áreas de mejora. 8. Se desarrollan y se ponen en marcha los planes de mejora. La aplicación informática permite la descripción de actuaciones para cada área de mejora, lo que junto a la posibilidad de planificar y designar responsables, hace que se convierta en un fácil sistema de gestión de la mejora continua para el Centro Sanitario. 9. Se evalúa y se mejora el proceso de Autoevaluación. Finalmente, el proceso de Autoevaluación pasa a ser contemplado como fórmula de aprendizaje, a fin de introducir mejoras en el mismo y preparar así las sucesivas autoevaluaciones. La aplicación informática dispone de un módulo de resultados que facilita y apoya la planificación, seguimiento y consecución de las acciones derivadas de la gestión de la mejora que se realiza en la fase de Autoevaluación.

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3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía

FASE 3.- Enfoque externo. Visita de Evaluación Una vez completada la fase de autoevaluación, se planifica de forma consensuada con el equipo directivo del Centro Sanitario la visita de evaluación externa por el equipo de evaluadores de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, que son los encargados de estudiar la autoevaluación y realizar la visita de evaluación externa. De este modo, a lo largo de esta fase, el equipo de evaluadores de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía se encarga de verificar el cumplimiento de los estándares a partir de las evidencias positivas y áreas de mejora aportadas por el Centro Sanitario durante la Autoevaluación y de otras evidencias significativas que se recogerán durante la visita y que serán tanto documentales, de entrevistas, como de observación directa. FASE 4.- Informes Concluida la visita de evaluación externa, el equipo de evaluadores de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía elabora un informe de situación en el que se especifica el grado de cumplimiento de los estándares y sus recomendaciones. Este informe es remitido desde la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía al equipo directivo del Centro Sanitario. FASE 5.- Seguimiento y colaboración entre el Centro Sanitario y la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía Una vez terminado el proceso de certificación, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía y el Centro Sanitario establecen un sistema de colaboración encaminado a asegurar la estabilidad del cumplimiento de los estándares en el tiempo y, con ello, un nivel de calidad. Las visitas de seguimiento se realizarán con la periodicidad que se determine en función de los resultados alcanzados, o bien cuando existieran circunstancias que así lo justificasen.

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4> Estándares

I. EL CIUDADANO, CENTRO DEL SISTEMA SANITARIO 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos 2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia 3. Documentación clínica

II. ORGANIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD CENTRADA EN EL PACIENTE 4. Gestión de procesos asistenciales 5. Actividades de promoción y programas de salud 6. Dirección

III. LOS PROFESIONALES 7. Profesionales, desarrollo y formación

IV. ESTRUCTURA 8. Estructura, equipamiento y proveedores 9. Sistemas de información y tecnologías de la información 10. Sistema de calidad

V. RESULTADOS 11. Resultados clave de la organización

I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos 2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia 3. Documentación clínica

I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario

1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos Definición del criterio Desarrollo de actuaciones y procedimientos para que la organización y la atención sanitaria prestada considere las preferencias y respete los derechos del paciente. Intención del criterio El ciudadano es el centro del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Por lo tanto, sus necesidades, demandas, expectativas, y su satisfacción, se convierten en los objetivos fundamentales. La calidad percibida por el usuario va a depender de que queden satisfechas sus necesidades y expectativas. Para lograrlo, no sólo es necesario tener claro qué servicios precisan los pacientes, sino también transmitirles cómo utilizarlos eficazmente, favoreciendo su participación en las decisiones relativas a su asistencia. La intención del conjunto de estándares de derechos, satisfacción e implicación del usuario es la de garantizar una asistencia orientada al paciente, personalizada, que no sólo garantice el éxito clínico sino que además cubra sus expectativas, y en la que el ciudadano sea el centro del proceso.

1a. Derechos y deberes de pacientes y familiares Los pacientes tienen el derecho a una atención sanitaria que salvaguarde la dignidad personal y respete sus valores culturales, psicosociales y espirituales. Asimismo, asumen deberes con la organización sanitaria en el curso de su proceso asistencial. El proceso de atención sanitaria ha de insertarse en un marco donde se consideren y respeten los valores y las preferencias de los pacientes, los cuales han de ser informados de sus derechos y de las responsabilidades. La garantía del cumplimiento de los derechos y deberes del paciente ha de sustentarse en la existencia de procedimientos útiles para la consideración de aquellos aspectos que la legislación vigente recoge, siendo, por tanto, necesario que las relaciones entre profesionales y pacientes tengan presente estos principios, que el personal conozca las cuestiones éticas relacionadas con la asistencia del paciente y los procedimientos establecidos por el centro para hacerlas efectivas. Merece atención singular la situación de los pacientes incluidos en proyectos docentes o de investigación dondees imprescindible la garantía previa de que han sido informados de esta circunstancia y se cuenta con su consentimiento informado, así como con la aceptación por parte del médico y de la dirección del correspondiente centro sanitario. En estos supuestos, la información a los pacientes debe contener: la descripción de los beneficios esperados, los posibles riesgos y las molestias, los servicios alternativos que podrían resultar ventajosos, los 32

I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos

procedimientos que se van a seguir, en especial los de naturaleza experimental, y la información sobre el derecho a negarse sin que ello afecte a su acceso a los servicios.

Estándar ES 2 1A.01_00

Se garantiza el cumplimiento de los derechos del paciente.

Propósito: Organizar el Centro de forma que se facilite el cumplimiento del contenido de la Carta de Derechos y Deberes, en consonancia con lo previsto en el Plan de Atención al Ciudadano.

Estándar ES 2 1A.02_00

Los pacientes son informados de todos los aspectos relacionados con su problema de salud.

Propósito: Los pacientes deben tener la información necesaria para poder participar en la toma de decisiones sobre su problema de salud, implantando mecanismos que permitan superar barreras de comunicación.

Estándar ES 2 01A.03_00

Se facilita la carta de derechos y deberes en un idioma conocido por el paciente.

Propósito: Que no existan diferencias de acceso a la información contenida en la carta de derechos y deberes de los ciudadanos por razones de idioma.

Estándar ES 2 01A.04_00

Los pacientes que participan en proyectos de investigación han dado su consentimiento informado y han sido previamente informados de los riesgos y beneficios y de las alternativas existentes a su no participación.

Propósito: Garantizar que los pacientes que van a participar en proyectos de investigación disponen de la información suficiente que les permita una toma de decisiones libre, tras el conocimiento de los riesgos y beneficios y las alternativas a la no participación.

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I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos

1b. Libre elección El usuario tiene derecho a la libre elección de médico y centro sanitario en los términos reglamentariamente establecidos. La libre elección de médico y otros profesionales sanitarios, recogida como derecho de los usuarios, comporta un compromiso efectivo del Sistema Sanitario que avala el objetivo fundamental de la política sanitaria: el ciudadano es el centro del Sistema. El ejercicio efectivo de este derecho se garantizará mediante el cumplimiento de las disposiciones normativas que lo desarrollan, planteándose la necesidad de una evaluación periódica de forma que puedan detectarse las limitaciones que supongan una respuesta no equitativa o discriminativa para los ciudadanos en el ejercicio de este derecho. El procedimiento para garantizar el cumplimiento de este derecho del usuario ha de contemplar la información necesaria y su disponibilidad para el usuario, el desarrollo de actuaciones conforme a las exigencias de un procedimiento administrativo, y la evaluación periódica que permita constatar si el derecho está siendo ejercitable.

Estándar ES 2 01B.01_00

Los usuarios disponen de información para ejercer sin dificultad el derecho a la libre elección y segunda opinión.

Propósito: Garantizar que dentro de las operativas establecidas, se contempla la dispensación de la información necesaria para que el usuario pueda ejercer su derecho a la libre elección y segunda opinión.

Estándar ES 2 01B.02_00

Se evalúa periódicamente el proceso de libre elección, especialmente las resoluciones denegatorias y las causas de las mismas.

Propósito: Garantizar el seguimiento, evaluación y análisis de las resoluciones derivadas del proceso de libre elección.

1c. Consentimiento informado El usuario, destinatario de determinados procesos y/o intervenciones, será informado de las características y riesgos de los mismos, y de las alternativas posibles, a través de un documento comprensible por el cual manifestará su consentimiento dejando constancia escrita (el paciente o el familiar, en caso, de que proceda). Se trata de reforzar la garantía del derecho del paciente a ser informado de su proceso asistencial, especialmente en aquellas intervenciones y procedimientos diagnósticos o terapéuticos que se 34

I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos

determinen en función del riesgo que comportan. La formalización en un documento escrito, y disponible en la historia de salud, se considera esencial para poder constatar que la información facilitada es suficiente y comprensible en orden a que el usuario sea partícipe de las decisiones que le afectan.

Estándar ES 2 01C.01_00

El Centro dispone de una relación de procedimientos y/o intervenciones que requieren consentimiento informado (CI) del paciente.

Propósito: El Centro debe identificar todos los procedimientos de riesgo que precisen consentimiento informado y adaptar su formulación a la Carta de Derechos y Deberes del Paciente, garantizando el cumplimiento de dicho derecho.

Estándar ES 2 01C.02_00

El paciente y/o su familia comprenden la información suministrada.

Propósito: Garantizar que el paciente o familiares comprenden en todos los casos (barreras lingüísticas, limitaciones sensoriales, etc.), la información suministrada por los profesionales sobre las características, riesgos y alternativas posibles.

Estándar ES 2 01C.03_00

Se realizan evaluaciones periódicas sobre el contenido del Consentimiento Informado, su grado de cumplimiento y archivo en la Historia de Salud.

Propósito: La mejora continua del procedimiento del consentimiento Informado debe incorporar evaluaciones periódicas del grado de actualización, cumplimentación y archivo que permitan detectar y corregir posibles desviaciones.

1d. Participación en decisiones clínicas El centro facilitará la participación del usuario en la toma de decisiones con respecto a su proceso asistencial, no sólo en relación con decisiones clínicas, sino también con la organización de la atención de su proceso. El centro sanitario debe fomentar la participación del paciente y su familia en relación con determinados aspectos de la atención sanitaria, garantizando así este derecho recogido en 35

I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos

la Ley de Salud de Andalucía. A tal efecto, dispondrá de los procedimientos que permitan el desarrollo y ejercicio efectivo del mismo. Desde los respectivos niveles de dirección de la organización se promoverá el conocimiento y difusión de los procedimientos establecidos (plan asistencial y alternativas terapéuticas, segunda opinión y decisión sobre mantenimiento vital y asistencial al final de la vida y sustitución en la toma de decisiones), y se fomentará la corresponsabilización del ciudadano en relación con estos aspectos de la atención sanitaria.

Estándar ES 2 01D.01_00

El paciente participa en la toma de decisiones ante las posibles alternativas terapéuticas y de cuidados, garantizándole su derecho de negarse al tratamiento (con las excepciones contempladas en LGS).

Propósito: Fomentar la participación del paciente en la toma de decisiones de su proceso asistencial.

Estándar ES 2 01D.02_01

Se dispone de un procedimiento para la “sustitución en la toma de decisiones” (familiar, tutor o representante legal), en condiciones de incapacitación o cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención.

Propósito: Garantizar el cumplimiento del derecho.

Estándar ES 2 01D.03_00

Se aplica el procedimiento legal establecido sobre Voluntad Vital Anticipada para que el paciente manifieste su decisión.

Propósito: Asegurar el derecho de los pacientes para tomar decisiones sobre su propio proceso asistencial, relacionadas con la continuación o interrupción de mantenimiento vital y asistencia al final de la vida.

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I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos

Estándar ES 2 01D.04_00

Se evalúa el grado de conocimiento del paciente, y cumplimiento del Centro, sobre el procedimiento legal establecido de Voluntad Vital Anticipada.

Propósito: Se debe disponer de mecanismos de control sobre el conocimiento y cumplimiento del procedimiento para asegurar la participación del paciente en la toma de decisiones sobre su proceso asistencial, según normativa legal.

Estándar ES 2 01D.05_00

Se realizan grupos para la mejora de la organización de la atención, con la participación de los usuarios.

Propósito: Orientar la organización al ciudadano, dándole participación real en las decisiones relacionadas con la forma de prestar el servicio sanitario y en su mejora continua.

1e. Transparencia e información El Sistema Sanitario dispondrá de la información necesaria, de forma accesible y comprensible para los ciudadanos, y establecerá los procedimientos para el ejercicio de los derechos que de ello se derivan, fomentando el uso equitativo de las prestaciones disponibles. Se presta asistencia sanitaria conforme a su capacidad y función en el conjunto del Sistema Sanitario. Cuando las necesidades del paciente superan la disponibilidad del centro, será informado debidamente sobre ello y las alternativas asistenciales, y se le facilitará el traslado al centro de referencia si resulta aconsejable a criterio del responsable de la asistencia del paciente.

Estándar ES 2 01E.01_00

Se facilita al usuario información sobre la cartera de servicios, procedimiento de acceso, servicios de referencia y procedimiento de elección.

Propósito: Proporcionar al ciudadano información que le permita conocer la red asistencial para elegir con conocimiento y ejercer sus derechos relacionados con la prestación de los servicios sanitarios.

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I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos

Estándar ES 2 01E.02_00

Se facilita información actualizada sobre tiempos de espera en relación con la demanda de asistencia formulada por el usuario (procesos quirúrgicos, pruebas diagnósticas y consultas externas).

Propósito: Proporcionar al ciudadano información sobre tiempos de respuesta, que le permita conocer la red asistencial para elegir con conocimiento y ejercer sus derechos relacionados con la prestación de los servicios sanitarios.

Estándar ES 2 01E.03_00

El Centro publica, periódicamente, información actualizada sobre actividad asistencial que facilite la toma de decisiones del ciudadano.

Propósito: Proporcionar al ciudadano información que le permita conocer la actividad realizada, que le permita conocer la red asistencial para elegir con conocimiento y ejercer sus derechos relacionados con la prestación de los servicios sanitarios.

Estándar ES 2 01E.04_00

El Centro publica, periódicamente, información de los resultados obtenidos sobre la opinión de los ciudadanos en cuanto a la atención recibida mediante Cuestionario de Valoración de la Atención Hospitalaria, encuestas, grupos focales, etc.

Propósito: Proporcionar al ciudadano información sobre resultados de satisfacción, que le permita conocer la red asistencial para elegir con conocimiento y ejercer sus derechos relacionados con la prestación de los servicios sanitarios.

Estándar ES 2 01E.05_00

Se hacen públicos indicadores de resultados (de los procesos asistenciales, y otros) de los equipos de profesionales.

Propósito: Proporcionar al ciudadano información sobre resultados de satisfacción, que le permita conocer la red asistencial para elegir con conocimiento y ejercer sus derechos relacionados con la prestación de los servicios sanitarios.

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I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos

1f. Privacidad Confidencialidad de la información sobre el proceso sanitario y la estancia, intimidad y dignidad. El Sistema Sanitario dispondrá de los procedimientos necesarios que garanticen el uso adecuado de la información por los profesionales que intervienen en el proceso asistencial, con absoluto respeto a la confidencialidad de la misma, así como de los ficheros y sistemas de información conforme a lo establecido en la normativa correspondiente. El respeto a la intimidad en el curso del proceso asistencial ha de ser considerado por la organización, disponiendo de criterios y procedimientos para la respuesta adecuada en relación con el ejercicio de tal derecho.

Estándar ES 2 01F.01_00

Se garantiza la confidencialidad de la información sanitaria del paciente.

Propósito: Hacer un uso adecuado de la información con absoluto respeto a la confidencialidad de la misma.

Estándar ES 2 01F.02_00

Se respeta la intimidad de los pacientes.

Propósito: Garantizar el derecho a la intimidad y privacidad del paciente durante la asistencia sanitaria.

1g. Satisfacción del usuario La satisfacción con la atención sanitaria recibida proyecta la valoración subjetiva percibida por el ciudadano, dimensión esencial en el proceso asistencial, cuya evaluación ha de ser garantizada. La satisfacción del ciudadano con la atención sanitaria y la adecuada respuesta a sus necesidades, demandas y expectativas se constituyen en objetivo fundamental en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. La satisfacción proyecta una valoración subjetiva del usuario respecto a la atención sanitaria recibida que encierra múltiples variables. Aspectos sobre la calidad de la asistencia, la relación con el profesional, las condiciones de accesibilidad, confortabilidad, seguridad, comunicación,

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I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos

privacidad y respeto a la intimidad, son determinantes del nivel de satisfacción de los usuarios con los servicios sanitarios. Se ha de disponer de procedimientos que permitan medir el grado de satisfacción de los usuarios, así como inculcar en la organización, y en todos los profesionales de la misma, la trascendencia de considerar todas las variables que determinan la valoración del ciudadano sobre la atención sanitaria recibida. Se conoce el grado de satisfacción de los usuarios de los procesos más frecuentes. Se dispondrá de un plan de medidas tendentes a corregir aquellos aspectos que resultan deficitarios en la valoración del usuario. Se dispone de un plan orientado a potenciar y mejorar la comunicación entre los profesionales y los usuarios del Sistema Sanitario.

Estándar ES 2 01G.01_00

Se utilizan encuestas validadas para conocer la satisfacción de los pacientes.

Propósito: Recogida de información veraz, fiable y relevante que permita conocer la satisfacción de los pacientes, que guíen la introducción de planes de mejora.

Estándar ES 2 01G.02_00

Se adoptan medidas y acciones de mejora basadas en los hallazgos obtenidos en la evaluación del grado de satisfacción de sus usuarios.

Propósito: Impulsar la mejora continua.

Estándar ES 2 01G.03_00

Los pacientes conocen los nombres de las/los médicas/os y enfermeras/os responsables de su asistencia.

Propósito: Potenciar la relación profesional sanitario - paciente, de forma que se garantice la personalización y continuidad de la asistencia.

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I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos

Estándar ES 2 01G.04_00

Los pacientes y familiares refieren trato correcto por parte de todos los profesionales.

Propósito: Mejorar la calidad de la relación profesional - paciente.

Estándar ES 2 01G.05_00

Los pacientes y familiares refieren que las instalaciones son confortables.

Propósito: Propiciar un ambiente de comodidad y confort para los pacientes y familiares durante su permanencia en el centro.

Estándar ES 2 01G.06_00

Se cumple el procedimiento establecido para la gestión de las sugerencias y reclamaciones (circuitos, plazos, informes y responsables de los mismos).

Propósito: Que el ciudadano perciba que su sugerencia/reclamación ha sido atendida.

Estándar ES 2 01G.07_00

Se analizan e investigan las causas de las reclamaciones y sugerencias.

Propósito: Al considerar las sugerencias y reclamaciones como oportunidades de mejora, se debe profundizar en el análisis de las causas que las originan, para tomar decisiones que eviten la reiteración de las mismas.

Estándar ES 2 01G.08_01

Las sugerencias y reclamaciones realizadas por otros medios (verbales, Web, buzón de sugerencias, grupos de mejora,…) son gestionados conforme al procedimiento habitual establecido.

Propósito: Orientar la Organización al ciudadano, favoreciendo su participación en la mejora de los servicios sanitarios.

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I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos

Estándar ES 2 01G.09_00

Las mejoras a las sugerencias y reclamaciones, son incorporadas en un plazo definido y/o adecuado.

Propósito: Garantizar la implantación de las mejoras en un tiempo adecuado.

Estándar ES 2 01G.10_00

Se evalúa el grado de mejora sobre la base de las sugerencias y reclamaciones formuladas.

Propósito: Comprobar la efectividad de las medidas adoptadas.

Estándar ES 2 01G.11_01

Las sugerencias y reclamaciones pueden recogerse e incorporarse en cualquier momento y desde cualquier punto de la organización.

Propósito: La organización permanece siempre atenta a identificar las oportunidades de mejora, y sus profesionales están implicados en este proceso.

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I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia

2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia Definición del criterio Capacidad de la organización de cubrir las necesidades de los usuarios de forma equitativa e integral en el menor tiempo posible. Está basado en el concepto de proceso asistencial integral y único, entendido desde la perspectiva del ciudadano. Intención del criterio Mucho más que la simple coordinación, es una visión continua y compartida del trabajo asistencial, en el que intervienen múltiples profesionales, en diferentes centros de trabajo, que actúan en tiempos distintos con un objetivo común: el ciudadano. Los estándares relativos a este criterio evalúan, entre otros aspectos, los tiempos de atención o la accesibilidad a las prestaciones sanitarias, y las actuaciones de mejora en la coordinación entre los profesionales, unidades o centros, que potencian la eficiencia y efectividad en la asistencia.

2a. Cartera de servicios Diseño de la oferta eficiente de los servicios sanitarios por parte del centro. La institución tiene claramente definidas las prestaciones y servicios que se ofertan (Cartera de Servicios), debiendo existir un procedimiento establecido por la organización que garantice su actualización. Asimismo, la organización debe tener públicamente expuesta su Cartera de Servicios.

Estándar ES 2 02A.01_00

La organización tiene definida con claridad la cartera de servicios autorizada.

Propósito: La prestación de servicios debe ser acorde con los recursos disponibles en el centro y a la cartera de servicios autorizada. Los profesionales conocen su cartera de servicios autorizada.

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I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia

2b. Acceso Proceso que asegure la provisión eficiente de servicios y la equidad de la asistencia, superando las limitaciones de ámbito geográfico, físico, organizativas y socioculturales. Los usuarios pueden tener dificultades para acceder a las prestaciones en materia de salud, recibir atención sanitaria en múltiples centros, y ser muchos los profesionales implicados en su asistencia. Por tanto, entre las funciones de la organización, se cuenta la de facilitar la accesibilidad y mantener la continuidad de la asistencia. Se debe tener elaborado un plan para recibir a los usuarios que minimice sus incertidumbres e inseguridades, y facilite su conocimiento y acercamiento a la organización. Ésta debe ser ecuánime en la prestación de asistencia sanitaria y asegurar la equidad. La asistencia debe prestarse de forma individualizada, respetando las costumbres, creencias, valores culturales y espirituales de los pacientes.

Estándar ES 2 02B.01_00

Se aplica y mejora un plan de acogida para recibir a los usuarios que facilite el conocimiento y el acercamiento a la organización.

Propósito: Las organizaciones sanitarias constituyen un medio poco conocido para los ciudadanos. Mediante el plan de acogida se les facilita información adaptada a sus necesidades (idioma, formato…), que intenta acercar la organización al mismo facilitando la accesibilidad.

Estándar ES 2 02B.02_00

Se implantan los cambios organizativos necesarios que posibiliten la accesibilidad del usuario en horario de mañana y tarde.

Propósito: Mejorar las condiciones de accesibilidad a los pacientes y familiares, en particular a aquellos que por su ámbito geográfico de procedencia o condiciones de salud tengan limitada su capacidad de acceso a la organización.

Estándar ES 2 02B.03_00

Se realiza la gestión de las primeras citas en Atención Especializada mediante procedimiento on-line desde Atención Primaria.

Propósito: Optimización del proceso de citación para Atención Especializada, permitiendo la obtención de la primera cita de forma rápida y efectiva desde Atención Primaria. 44

I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia

Estándar ES 2 02B.04_00

Está garantizado el acceso a la atención sanitaria a las personas inmigrantes.

Propósito: Garantizar la facilidad de acceso al sistema para la población inmigrante en consonancia con las políticas sociales de la Junta de Andalucía.

Estándar ES 2 02B.05_00

Es conocido y utilizado por los profesionales la Carpeta de Salud del “Plan de Atención Integral a Inmigrantes de la Junta de Andalucía”, para facilitar la información y continuidad de la atención.

Propósito: Garantizar la facilidad de acceso al sistema para la población inmigrante en consonancia con las políticas sociales de la Junta de Andalucía, mediante el seguimiento del procedimiento documental para asegurar la información y la continuidad asistencial en su atención.

Estándar ES 2 02B.06_00

Están implantados los procedimientos que garantizan la comunicación efectiva entre los profesionales de diferente nivel asistencial, y facilitan así la resolución de los procesos asistenciales.

Propósito: Garantizar la continuidad y resolución del proceso asistencial mediante la comunicación directa y reglada entre los profesionales del Sistema.

2c. Continuidad, coordinación y seguimiento Proceso por el cual se garantiza la adecuada asistencia sanitaria coordinando a los profesionales, unidades o centros a lo largo del tiempo. La asistencia que se presta al paciente ha de ser un proceso continuado, debiéndose facilitar por parte de la organización la coordinación entre los profesionales, servicios o centros, que eviten la existencia de vacíos asistenciales. En la atención al paciente debe emitirse un informe clínico de asistencia y existir un Plan de Asistencia Domiciliaria, en caso de que pueda precisarlo. La organización garantiza que la información se intercambia cuando los pacientes son trasladados a otros niveles asistenciales. Para garantizar la continuidad de la asistencia entre los centros, se comunica la información adecuada a la asistencia del paciente incluyendo la razón del traslado, el estado físico y un resumen de la asistencia prestada.

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I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia

Debe evitarse la variabilidad de la práctica clínica entre los distintos profesionales y procurar la mejora de la calidad científica utilizando herramientas basadas en la evidencia científica, como las guías de práctica clínica y vías clínicas.

Estándar ES 2 02C.01_00

Los profesionales implicados en un proceso utilizan los mismos procedimientos normalizados y adaptados.

Propósito: Mejorar la coordinación entre profesionales y evitar la variabilidad de la práctica clínica.

Estándar ES 2 02C.02_00

Se implantan acciones coordinadas entre distintos niveles asistenciales dirigidas a ubicar más eficientemente los recursos disponibles.

Propósito: La organización sanitaria debe analizar y priorizar las actuaciones oportunas para aumentar la capacidad de resolución de la red asistencial, especialmente en lo referente a la ubicación de tecnologías.

Estándar ES 2 02C.03_00

Quedan establecidas entre niveles asistenciales las bases necesarias para la coordinación, seguimiento y mejora de la prestación farmacéutica.

Propósito: Proceso por el cual se ha de garantizar la adecuada prestación farmacéutica, coordinando a los profesionales de los diferentes niveles asistenciales a lo largo del tiempo.

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I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia

Estándar ES 2 02C.04_00

Se asegura la continuidad del flujo del proceso, sin vacíos asistenciales, controlando las posibles interfases entre distintos profesionales, servicios o instituciones.

Propósito: La continuidad asistencial constituye un criterio clave y determinante que debe inspirar la organización de los servicios, concebida como una visión continua y compartida de la prestación sanitaria en la que intervienen múltiples equipos de profesionales. La continuidad del proceso no se interrumpe en sus diferentes fases: - Acceso a la asistencia (A. Primaria, Emergencia, A. Especializada). - Prestación de la asistencia (evaluación, diagnóstico, planificación, tratamiento). - Traslado o alta. - Seguimiento..

Estándar ES 2 02C.05_01

El paciente dispone del informe de alta en el mismo momento que es dado de alta.

Propósito: Asegurar que el paciente dispone de la información de interés suficiente para garantizar que la continuidad de su proceso no se interrumpe.

Estándar ES 2 02C.06_00

Se realizan sesiones clínicas interniveles.

Propósito: Detectar situaciones susceptibles de mejora, compartir información, optimizar recursos, protocolizar actuaciones compartidas, formación, etc., con el objetivo de garantizar la continuidad asistencial.

Estándar ES 2 02C.07_00

Se implantan acciones dirigidas a incrementar la resolución en Consultas por Acto Único.

Propósito: Aumentar la capacidad de resolución de los procesos asistenciales en consultas externas, optimizando los tiempos de espera y reorganizando los recursos disponibles.

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I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia

2d. Tiempos de respuesta Prestación de la asistencia en un tiempo adecuado. La institución debe conocer los tiempos de respuesta de la demanda asistencial a los que el usuario debe tener libre acceso. Hay un control de los tiempos de respuesta que permite actuar sobre ellos en caso de distanciarse del rango más adecuado.

Estándar ES 2 02D.01_00

Están definidos y se conocen los rangos de tiempo de respuesta de los procesos asistenciales del centro.

Propósito: La atención a los procesos se ha de efectuar en un tiempo adecuado a las necesidades de los ciudadanos y las características de los procesos, y para evaluar la adecuación de los tiempos, es necesario su definición y difusión a los profesionales implicados. Dicha definición tendrá en cuenta el cumplimiento de la normativa vigente al respecto (Decreto de Garantía de Tiempos Máximos de Espera para intervenciones quirúrgicas, Procesos Asistenciales Integrados, Consejería de Salud,…).

Estándar ES 2 02D.02_00

Se evalúan y mejoran los tiempos de respuesta de los procesos.

Propósito: Ha de existir un seguimiento continuado de los principales tiempos de respuesta, y del impacto de las acciones de mejora adoptadas.

Estándar ES 2 02D.03_00

Se cumplen los tiempos de respuesta de los procesos.

Propósito: La atención a los procesos se ha de efectuar en un tiempo adecuado a las necesidades de los ciudadanos y a las características de los procesos.

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I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 3. Documentación clínica

3. Documentación clínica Definición del criterio Gestión eficiente de fuentes y recursos de información clínica. Intención del criterio Los estándares contemplados en este criterio intentan evaluar cómo se da respuesta a las necesidades de la información clínica que acompaña al proceso asistencial, asegurando la calidad científico-técnica, la satisfacción de los ciudadanos y de los profesionales, con la mayor eficacia y eficiencia, y favoreciendo la descentralización y coordinación de los flujos de la información clínica. De igual manera, incorporan nuevas perspectivas de cara a la implantación de una “Historia de Salud del Ciudadano”, que integra la actual arquitectura de “Historias Clínicas del Ciudadano”.

3a. Cumplimentación de las historias de salud Proceso de registro y codificación de la información en la historia de salud y otros documentos fuentes.

Estándar ES 2 03A.01_00

El centro garantiza la existencia de un número de Historia de Salud único por usuario.

Propósito: Evitar la duplicidad de historias clínicas y con ello facilitar el acceso a la información completa del paciente.

Estándar ES 2 03A.02_00

Se aplican procedimientos de forma periódica para el control de duplicados en el número de Historia de Salud del usuario.

Propósito: Controlar y evitar la duplicidad de historias clínicas y con ello facilitar el acceso a la información completa del paciente.

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I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 3. Documentación clínica

Estándar ES 2 03A.03_00

Se utiliza el Número de Usuario de Seguridad Social (NUSS)/Número de Usuario de la Sanidad Andaluza (NUSA) como identificador del paciente en el centro y en el SSPA.

Propósito: Facilitar la continuidad en el flujo de la información que acompaña al proceso asistencial, con independencia de la localización donde se presta.

Estándar ES 2 03A.04_00

Se utilizan los datos de la BDU para la identificación de los documentos de la Historia de Salud.

Propósito: Garantizar la unicidad de los datos de identificación del usuario en el SSPA.

Estándar ES 2 03A.05_00

La estructura de la Historia de Salud es uniforme en todo el centro y su contenido se ajusta a la normativa vigente.

Propósito: Garantizar que la operativa seguida en el centro para estructurar la Historia de Salud cumple la normativa vigente.

Estándar ES 2 03A.06_00

Se aplica una normativa de uso de la Historia de Salud que define: -

Catálogo de documentos normalizados, Criterios de ordenación de la Historia, Normas de Cumplimentación, Contenido.

Propósito: Garantizar que en el contenido de las Historias de Salud se registra la información precisa para prestar de manera uniforme y continua la asistencia a los pacientes, facilitando la identificación de los mismos y la comprensión del contenido.

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I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 3. Documentación clínica

Estándar ES 2 03A.07_01

Se evalúa periódicamente la uniformidad de la historia de salud en todo el centro y el ajuste de su contenido a la normativa vigente y de uso. (Catálogo de documentos normalizados, Criterios de ordenación de la historia, Normas de cumplimentación y Contenido).

Propósito: La revisión periódica del contenido de Historia de Salud permite identificar oportunidades de mejora, detectando asimetrías o déficit en la gestión de las mismas por parte de individuos o servicios.

Estándar ES 2 03A.08_00

La Historia de Salud contiene la información necesaria para apoyar y justificar las actuaciones realizadas al paciente, facilitando la continuidad de la asistencia.

Propósito: El contenido de la Historia de Salud ha de facilitar la toma de decisiones que permita establecer un plan de asistencia, basado en actuaciones diagnósticas y/o terapéuticas, así como su modificación, si así se estima oportuno en función del seguimiento clínico.

Estándar ES 2 03A.09_00

Se garantiza la confidencialidad y custodia de la información clínica y personal, en todo momento.

Propósito: A la información que contiene la Historia de Salud debe acceder sólo el personal autorizado por el centro, según la normativa vigente.

3b. Archivo de historias de salud Actuaciones sobre el tratamiento, el control y el acceso a la información contenida en la historia de salud.

Estándar ES 2 03B.01_00

Se garantiza el acceso/disponibilidad de la Historia de Salud durante la prestación de asistencia sanitaria.

Propósito: Una prestación de asistencia adecuada requiere disponer en el momento preciso de la información clínica actualizada del paciente, bien para incorporar datos a la misma o para consultar actuaciones o antecedentes previos.

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I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 3. Documentación clínica

Estándar ES 2 03B.02_00

Existe un sistema de registro de los movimientos de las historias clínicas que garantiza su localización y disponibilidad.

Propósito: La permanente disponibilidad de la Historia de Salud requiere un control que permita la trazabilidad de sus movimientos en todo momento.

Estándar ES 2 03B.03_00

Se aplica un procedimiento para regular el acceso y gestión de la Historia de Salud.

Propósito: La información que contiene la Historia de Salud requiere un control que impida el acceso y modificación de su contenido por personal no autorizado.

Estándar ES 2 03B.04_00

Existe un único archivo de Historias Clínicas.

Propósito: La disponibilidad de la Historia de Salud en el momento de prestar la asistencia ha de suponer el acceso a toda la información relativa a un paciente, independientemente del profesional o Servicio que lo haya atendido con anterioridad.

3c. Codificación Actuaciones sobre el procesamiento, explotación y difusión de la información contenida en la Historia de Salud.

Estándar ES 2 03C.01_00

Se definen los “documentos fuente” válidos para la codificación conforme a criterios normalizados.

Propósito: No toda la información contenida en la Historia de Salud precisa ser codificada para su análisis posterior. La Organización debe definir qué documentos contienen los datos que deben ser procesados y codificados.

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I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 3. Documentación clínica

Estándar ES 2 03C.02_00

Se utilizan códigos de diagnóstico estandarizados.

Propósito: Para poder agregar y comparar la información se precisan códigos universalmente aceptados por los Centros Sanitarios y otros organismos.

Estándar ES 2 03C.03_00

Existen circuitos de validación interna de la codificación.

Propósito: Durante la codificación pueden producirse errores que disminuyen la fiabilidad e invalidan los resultados, por lo que deben existir mecanismos de control de la fiabilidad de la codificación.

Estándar ES 2 03C.04_00

La explotación y difusión del CMBDA o seguimiento de programas de salud se realiza de acuerdo a la normativa vigente.

Propósito: La agregación y comparación de resultados permite a las organizaciones sanitarias conocer y mejorar la efectividad de la asistencia.

Estándar ES 2 03C.05_00

Se realizan explotaciones y difusiones del CMBDA o seguimiento de programas de salud en términos de eficiencia y calidad.

Propósito: La información que se puede extraer del CMBDA no debe quedar limitada a lo prescrito en la norma. Esta información debe ser explotada por la propia organización para identificar mejoras, corregir desviaciones, etc.

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II. Organización de la actividad centrada en el paciente 4. Gestión de procesos asistenciales 5. Actividades de promoción y programas de salud 6. Dirección

II. Organización de la actividad centrada en el paciente 4. Gestión de procesos Asistenciales Definición del criterio Adecuación de la organización a la implantación, desarrollo y seguimiento de los procesos conforme a los criterios definidos, así como la adaptación de cada uno de ellos a su entorno asistencial. Intención del criterio Desarrollar las estrategias de la Línea de Calidad y Procesos Asistenciales del Plan de Calidad del SSPA. Esta línea establece un enfoque de calidad centrado en el elemento básico del Sistema Sanitario: el proceso asistencial, integral y único, entendido desde la perspectiva del ciudadano. Los procesos asistenciales incorporan una visión multidimensional que contempla elementos de continuidad de la atención, satisfacción del ciudadano, eficiencia y evidencia científica de las decisiones clínicas. Además, su continuo seguimiento, así como la correcta valoración de su contribución a la consecución de los objetivos del Sistema Sanitario, deben ser las claves para la detección de situaciones susceptibles de mejora.

4a. Adaptación de la organización Adecuación de la organización sanitaria para la puesta en marcha de la gestión por procesos.

Estándar ES 2 04A.01_01

Están identificadas y definidas las diferentes responsabilidades de actuación de la Organización sobre los procesos asistenciales.

Propósito: La organización debe identificar el ámbito de responsabilidad en sus actuaciones para llevar a cabo una correcta gestión por procesos (éste puede ser compartido o no, con otros niveles asistenciales). En el caso de responsabilidad no compartida, procederá a su implantación, y aquellos sobre los que su ámbito de responsabilidad está limitado (no pertenece a la cartera de servicios del centro), procederá a dar entrada en el proceso asistencial adecuado y a la orientación y/o transferencia al nivel correspondiente.

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II. Organización de la actividad centrada en el paciente 4. Gestión de procesos asistenciales

Estándar ES 2 04A.02_00

Los procesos asistenciales incluidos en el mapa están descritos y documentados.

Propósito: Con el objetivo de evitar la variabilidad de la práctica se ha de documentar el procedimiento para la gestión del proceso una vez adaptado al entorno específico de la Organización. Esta documentación debe ser difundida y estar disponible a los profesionales.

Estándar ES 2 04A.03_00

En la adaptación de los procesos se incorporan indicadores de calidad de la prescripción farmacéutica.

Propósito: La adaptación del proceso asistencial debe permitir, desde su inicio, detectar la variabilidad no deseada en el transcurso de la prestación asistencial, incorporando para ello indicadores de calidad de la prescripción farmacéutica.

4b. Implantación y desarrollo Definición y puesta en marcha de los procesos, adecuándolos al entorno asistencial donde se vayan a aplicar y al funcionamiento de la organización.

Estándar ES 2 04B.01_01

Se ha definido un plan de implantación de la gestión por procesos.

Propósito: La implantación de los procesos va a requerir una serie de actuaciones que deben seguir un orden preestablecido, con un calendario donde se marque el inicio y el fin estimado, con el objetivo de optimizar al máximo los recursos empleados y coordinar los esfuerzos de los profesionales implicados.

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II. Organización de la actividad centrada en el paciente 4. Gestión de procesos asistenciales

Estándar ES 2 04B.02_00

Existen circuitos formales de cooperación entre los responsables de procesos relacionados y entre responsables del mismo proceso en diferentes áreas sanitarias.

Propósito: Para una gestión eficiente de los procesos, se deben establecer mecanismos de colaboración que permitan compartir información y optimizar los recursos disponibles, no sólo en el ámbito de un determinado proceso asistencial, sino también entre diferentes procesos o incluso entornos sanitarios.

4c Evaluación, análisis y mejora Sistema que permite conocer si los procesos diseñados se encuentran dentro de los márgenes de variabilidad deseables así como poner en marcha los mecanismos adecuados para la mejora continua de los mismos.

Estándar ES 2 04C.01_00

Se realizan las adaptaciones funcionales necesarias para garantizar la adecuada implantación de los procesos.

Propósito: La organización debe adaptar su funcionamiento a la gestión por procesos, por lo que en determinadas circunstancias se hace obligado redefinir los circuitos de trabajo, facilitando los flujos definidos.

Estándar ES 2 04C.02_00

Se han puesto en marcha grupos de mejora de carácter internivel para cada uno de los procesos, que analicen la situación y propongan las alternativas posibles.

Propósito: La eficiencia en la gestión del proceso asistencial requiere propuestas de mejora, basadas en un análisis con un enfoque integral y único por parte de los niveles asistenciales implicados.

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II. Organización de la actividad centrada en el paciente 4. Gestión de procesos asistenciales

Estándar ES 2 04C.03_00

Las alternativas propuestas por los grupos de mejora de carácter internivel están basadas en un pilotaje previo con el objetivo de evaluar su efectividad.

Propósito: El coste organizativo y/o económico que puede conllevar una alternativa requiere un estudio previo de la eficacia real de la medida.

Estándar ES 2 04C.04_00

Se evalúa y mejora la gestión de procesos asistenciales a lo largo del tiempo.

Propósito: Se deben diseñar procedimientos de evaluación que nos permitan conocer si los resultados de los procesos implantados se encuentran dentro de los márgenes preestablecidos y poner en marcha actuaciones que mejoren la gestión de los mismos.

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II. Organización de la actividad centrada en el paciente 5. Actividades de promoción y programas de salud

5. Actividades de promoción y programas de salud Definición del criterio Medida en que la organización se implica en capacitar a los ciudadanos y comunidades para que incrementen el conocimiento sobre los determinantes de su salud, facilitando que ésta pueda ser mejorada. Intención del criterio Los estándares relativos a la promoción y programas de salud evalúan el conjunto de acciones implantadas por los servicios de salud, encaminadas al desarrollo de mejores condiciones de salud individual, colectiva y de las poblaciones en riesgo, incluyendo medidas preventivas y de educación sobre auto-cuidados.

5a. Comunidad Acciones dirigidas a dar información a la comunidad sobre la oferta y el modo de acceso a los servicios. Actuaciones relacionadas con los problemas de salud de la comunidad o zona de influencia del centro, con la detección de las poblaciones, áreas de riesgo o problemáticas concretas. Garantía de continuidad de la asistencia, en los casos necesarios, con los servicios sociales. Las organizaciones sanitarias identifican los problemas de salud de su entorno con el estudio de la morbilidad prevalente, grupos de población de riesgo o zonas de problemática sanitaria especial, para reorientar las actividades y recursos en función de las necesidades detectadas en consonancia con su misión y papel en la organización sanitaria. Los profesionales deben participar en la detección de los problemas de salud, realizar estudios específicos para conocer la satisfacción de la comunidad sobre las intervenciones ejecutadas y establecer planes de mejora con estrategias de cambio basadas en la evaluación de los resultados.

Estándar ES 2 05A.01_00

Se identifican las poblaciones de riesgo en su ámbito de cobertura.

Propósito: Orientar las intervenciones sanitarias a las necesidades específicas de cada grupo de población.

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II. Organización de la actividad centrada en el paciente 5. Actividades de promoción y programas de salud

Estándar ES 2 05A.02_00

Se planifica e interviene sobre las necesidades detectadas en materia de cuidados, prevención y promoción de salud de la población con un enfoque sociosanitario y considerando los Planes Horizontales.

Propósito: Se utiliza un enfoque integral para atender a las necesidades detectadas, que abarque la promoción y prevención en materia de salud.

Estándar ES 2 05A.03_00

Se prioriza el despliegue de actividades e intervenciones sobre las poblaciones de riesgo.

Propósito: Es necesario asegurar que la población que necesita más cuidados, los recibe.

Estándar ES 2 05A.04_00

El despliegue de los programas de promoción de la salud garantiza la continuidad de la atención sanitaria.

Propósito: El despliegue de los programas de salud implica a todos los profesionales e instituciones responsables de la atención sanitaria. Se garantiza que las intervenciones sobre promoción de la salud que se han planificado para los individuos pueden realizarse en cualquier parte del Sistema.

Estándar ES 2 05A.05_00

Se dispone de una guía de recursos externos de apoyo a los pacientes, cuidadores y familia.

Propósito: Facilitar la accesibilidad a los servicios ofertados por los recursos comunitarios.

Estándar ES 2 05A.06_00

Se realizan de manera periódica actividades de apoyo y colaboración con los grupos de autoayuda.

Propósito: La Organización potencia estos grupos y establece los canales de colaboración precisos.

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II. Organización de la actividad centrada en el paciente 5. Actividades de promoción y programas de salud

Estándar ES 2 05A.07_01

Se facilita información sobre la oferta de la cartera de servicios de prevención y promoción de la salud.

Propósito: La publicidad de los servicios de prevención y promoción que tiene el centro ha de contribuir a extender la cobertura de los mismos.

5b. Usuario Formación e información a los usuarios para su autocuidado en los aspectos de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, uso adecuado de la terapéutica indicada y aspectos de rehabilitación. La identificación de los contextos familiares, culturales o de índole personal al modular la respuesta del paciente ante la enfermedad, son precisos para determinar su capacidad de autocuidado, y para planificar un plan de asistencia y tratamiento adecuado a sus necesidades.

Estándar ES 2 05B.01_00

Los profesionales realizan intervenciones de promoción y educación en su ámbito de actuación.

Propósito: Las intervenciones sanitarias no deben limitarse exclusivamente a la solución del problema puntual, sino que deben incorporar la dimensión de promoción y educación en cualquier escenario.

Estándar ES 2 05B.02_00

Los profesionales realizan las intervenciones necesarias para aumentar la adherencia al tratamiento, su manejo correcto y seguro, la educación para desarrollar el autocuidado, y las medidas de prevención de complicaciones y secuelas.

Propósito: Las intervenciones sanitarias han de estar dirigidas a facilitar la independencia del usuario en su cuidado, capacitándolo para cumplir correctamente su tratamiento, detectar complicaciones de la enfermedad o efectos secundarios, y prevenir en la medida de lo posible la aparición de secuelas.

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II. Organización de la actividad centrada en el paciente 5. Actividades de promoción y programas de salud

5c. Cuidadores Actuaciones dirigidas a la formación de los cuidadores primarios en los casos en los que los pacientes o los procesos lo hagan necesario. La organización sanitaria debe dar cobertura a las necesidades de información de los cuidadores en relación con el paciente, que puede incluir detalles sobre el tratamiento, los cuidados y la rehabilitación. Asimismo debe dar cobertura a las necesidades de formación de cuidadores en los procesos más frecuentes, que facilite el manejo de las indicaciones terapéuticas, dosis, pautas, tratamiento del dolor, y la detección de posibles anomalías o empeoramiento en el proceso.

Estándar ES 2 05C.01_00

Están priorizadas las actuaciones del Plan de Apoyo a la familia que afecta a los cuidadores primarios.

Propósito: Los cuidadores primarios pueden ser susceptibles de sufrir sobrecarga en su papel de cuidador. Debe valorarse el riesgo de sobrecarga en cualquier nivel asistencial, y establecer el plan oportuno para evitar o paliar la sobrecarga.

Estándar ES 2 05C.02_01

Los procesos de atención a pacientes terminales e incapacitados incorporan los procedimientos a seguir para que los cuidadores primarios mejoren la capacidad de afrontamiento en el entorno familiar.

Propósito: El cuidado a pacientes terminales y/o incapacitados requiere no sólo el conocimiento y las habilidades específicas por parte de los cuidadores primarios, sino que requiere también un aprendizaje a nivel de determinados comportamientos que faciliten la capacidad de afrontamiento familiar o individual.

Estándar ES 2 05C.03_01

Se informa a los pacientes y cuidadores y se les facilitan las herramientas precisas para su tratamiento y autocuidado.

Propósito: Para favorecer el autocuidado y la adherencia terapéutica, junto con una prescripción terapéutica y de cuidados, se precisa satisfacer las necesidades de formación/información de los pacientes, familiares y cuidadores.

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II. Organización de la actividad centrada en el paciente 5. Actividades de promoción y programas de salud

5d. Programas de salud. Planes horizontales Actuaciones sobre el diseño, implantación y cumplimiento de los programas de salud.

Estándar ES 2 05D.01_00

Los Programas de Salud del área están identificados, descritos y documentados.

Propósito: Los Programas de Salud (transversales, siempre que sea posible, con un enfoque sociosanitario) están explicitados y son conocidos por todos los implicados.

Estándar ES 2 05D.02_00

Los Programas de Salud se implantan conforme a un plan establecido.

Propósito: Los Programas de Salud se implantan a partir de la priorización de sus contenidos, cronograma de actuación y plan de comunicación.

Estándar ES 2 05D.03_00

Existen circuitos formales de cooperación entre los responsables de Programas relacionados y entre responsables del mismo Programa en otras Áreas Sanitarias.

Propósito: Se busca establecer sinergias entre programas y garantizar la continuidad del programa cuando intervienen profesionales de centros u organizaciones diferentes.

5e. Planes específicos Actividades de formación y de divulgación de estilos de vida saludable dirigidas hacia grupos de riesgo, en colaboración con las áreas educativas de la zona o con los medios de comunicación.

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II. Organización de la actividad centrada en el paciente 5. Actividades de promoción y programas de salud

Estándar ES 2 05E.01_00

Se aplican los procedimientos y medidas para conseguir las coberturas establecidas en el Programa de Vacunas.

Propósito: Garantizar que se cubre la cobertura vacunal establecida.

Estándar ES 2 05E.02_01

Se desarrollan actividades dirigidas a mejorar los hábitos de vida saludable a los jóvenes.

Propósito: En los jóvenes, al ser un colectivo prioritario en la promoción de hábitos de vida saludable, se ha de volcar toda la información necesaria para que conozcan los riesgos del abuso del alcohol, hábito tabáquico y toxicomanías.

Estándar ES 2 05E.03_00

Se desarrollan actividades dirigidas a evitar conductas sexuales de riesgo y embarazos en adolescentes.

Propósito: Los jóvenes son un colectivo prioritario en las estrategias de Educación Sexual.

Estándar ES 2 05E.04_00

Se desarrollan actividades dirigidas a evitar los accidentes de tráfico y sus consecuencias para la salud en jóvenes.

Propósito: Los accidentes de tráfico, por su alta morbimortalidad y con una especial incidencia en los jóvenes, nos obligan a establecer actuaciones más allá del ámbito asistencial dirigidas a concienciar a la población de la importancia de las medidas de prevención.

Estándar ES 2 05E.05_00

Se facilita la consulta y consejo asistido al personal para el abandono del hábito tabáquico.

Propósito: La política de Centro Libre de Humos se acompaña de una estrategia activa de deshabituación tabáquica para los profesionales.

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II. Organización de la actividad centrada en el paciente 5. Actividades de promoción y programas de salud

Estándar ES 2 05E.06_00

Está asegurado el cumplimiento del Programa de Atención a los Malos Tratos.

Propósito: Garantizar el cumplimiento de los protocolos de actuación establecidos en el Programa de Malos Tratos.

Estándar ES 2 05E.07_01

Están implantados mecanismos de Vigilancia epidemiológica, Control Alimentario y control de la fauna relacionada con zoonosis.

Propósito: Disminuir las enfermedades adquiridas por alimentos y potenciar programas preventivos.

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II. Organización de la actividad centrada en el paciente 6. Dirección

6. Dirección Definición del criterio Actividades desarrolladas por el equipo directivo, mandos intermedios y responsables de procesos encaminadas a facilitar y potenciar el trabajo de los profesionales con objeto de cumplir los objetivos de la organización y mejorar sus resultados. Intención del criterio Con el conjunto de estándares del criterio de dirección se pretende comprobar cómo los directivos, los líderes de los servicios o los responsables de los procesos, con sus comportamientos y sus decisiones, se implican directamente, estimulan la gestión de calidad en sus respectivas áreas de influencia, y desarrollan y facilitan la consecución de los objetivos acordes con la misión, visión y valores de la organización.

6a. Planificación estratégica Es la planificación de las decisiones importantes de la organización sanitaria, que tendrán consecuencias a mediolargo plazo, para garantizar la continuidad asistencial y la mejora de resultados. Se deciden las prioridades de acción y las alternativas entre diferentes orientaciones que se tomarán en el futuro. El plan estratégico se podría definir como un documento que se utiliza para guiar a la organización en un periodo de tiempo determinado, de modo que suele estar conformado por un conjunto de decisiones de gestión para lograr sus objetivos. Esta planificación estratégica debe estar en consonancia con la misión, la visión y los valores marcados en las líneas estratégicas del Plan de Calidad de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.

Estándar ES 2 06A.01_00

Existe un documento que refleja la planificación estratégica priorizando sus objetivos de acuerdo a un análisis previo sobre su actividad, expectativas de la población a la que atiende, recursos y marco presupuestario del Centro.

Propósito: La gestión de un Centro ha de estar basada en una planificación a medio y largo plazo, cimentada en un análisis previo de situación, objetivos a alcanzar, etc. Todo este trabajo, al que deben incorporarse profesionales y usuarios, ha de quedar plasmado en un documento que sirva de guía a la organización.

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II. Organización de la actividad centrada en el paciente 6. Dirección

Estándar ES 2 06A.02_00

El Plan Estratégico es un documento divulgado y conocido.

Propósito: Los directivos deben asegurarse que el plan estratégico es conocido por todos los profesionales de la organización. Para ello, deben diseñar diferentes canales de comunicación que garanticen que la información fluya en ambos sentidos, de los directivos hacia los profesionales y de éstos hacía los cargos directivos. Estándar ES 2 06A.03_00

La Organización dispone de memoria anual de actividades.

Propósito: Toda planificación estratégica requiere una evaluación periódica de resultados, que nos permita corregir desviaciones, así como la redefinición de los objetivos marcados, en consonancia con los cambios organizativos o del entorno.

6b. Implicación de la dirección Marco de actuación del equipo directivo en la implementación de las líneas estratégicas del Plan de Calidad y los acuerdos del Contrato-Programa.

Estándar ES 2 06B.01_00

El equipo directivo mide y evalúa el grado de implantación del Plan Estratégico modificando su desarrollo mediante las acciones correctoras que se precisen.

Propósito: Para alcanzar los resultados previstos en el Plan se precisa un seguimiento periódico de las estrategias con el fin de detectar desviaciones y corregirlas.

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II. Organización de la actividad centrada en el paciente 6. Dirección

6c. Relaciones institucionales Actuaciones sobre elementos de comunicación externa.

Estándar ES 2 06C.01_00

La organización adapta su identidad corporativa a la normativa vigente de la Junta de Andalucía.

Propósito: Garantizar que la organización regula y controla que su imagen corporativa se adapta a la normativa vigente de la Junta de Andalucía.

Estándar ES 2 06C.02_00

La organización cuenta con un plan de comunicación externa.

Propósito: La organización ha de tener estructurado y procedimentado un sistema de comunicación en el ámbito institucional que contemple: - Comunicación ante eventos especiales o situaciones críticas. - Información de actuaciones sanitarias puntuales. - Información sanitaria periódica.

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III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formación

III. Profesionales

7. Profesionales, desarrollo y formación Definición del criterio Planificación y desarrollo de las actuaciones necesarias que garanticen la permanente adecuación de los puestos de trabajo, sus mapas de competencias y del número de profesionales, para la consecución de los objetivos propuestos. Intención del criterio Las organizaciones deben dotarse de profesionales adecuados mediante una correcta planificación, orientación e integración, para prestar el servicio sanitario acorde a las necesidades de los ciudadanos. Al mismo tiempo, ha de facilitar a aquéllos los elementos precisos que posibiliten su actualización, adaptación y adecuación a cualquier cambio tecnológico, de reorganización funcional o de conocimiento. Entre estos elementos se contemplan, entre otros, la selecciónpromoción, la polivalencia-empleabilidad, la comunicación interna, la incentivación-motivación y la formación-desarrollo profesional.

7a. Planificación de recursos humanos Se deberá tener definido el número de personas necesario para cada puesto de trabajo sobre la base de la actividad esperada, así como el mapa de competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) que tendrán que cumplir éstos, para la consecución de los objetivos. Para la consecución de los objetivos marcados por el plan estratégico, las organizaciones implicadas en el desarrollo de los procesos necesitarán tener definidas las distintas actividades que dan lugar a los servicios o salidas tangibles de los mismos, siendo de máxima importancia planificar “quién” realiza estas actividades, para no dejar sin definir las áreas de responsabilidad. En este sentido, es preciso tener descritos los puestos de trabajo necesarios para cubrir todas las actividades. A su vez, cada puesto de trabajo estará claramente definido en cuanto a las competencias que le son propias (mapa de competencias: conocimientos, habilidades y actitudes). Pero no sólo necesitamos la definición de estos puestos de trabajo y de sus competencias, sino que la organización debe mantener un control en cuanto a la eficiencia de éstos, estableciendo un sistema de evaluación que le permita conocer en todo momento si se mantiene su dinámica de calidad. Asegurar la accesibilidad por igual a todos los usuarios y mantener, sin solución de continuidad, una asistencia lo más eficiente posible en cuanto a la relación “demanda-prestación” de servicios,

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III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formación

necesita una planificación sobre la base de experiencias previas. Así, la organización tendrá que tener planificadas sus necesidades en cuanto al número de personas que previsiblemente va a necesitar. Por otro lado, con objeto de favorecer las condiciones de trabajo de los profesionales y cumpliendo con la legislación vigente, se hace necesario la definición de un plan de salud laboral que asegure que la estructura y las dinámicas de trabajo garantizan la seguridad en el desempeño de los diferentes procesos.

Estándar ES 2 07A.01_00

Existe una planificación del número de personas necesarias sobre la base de la actividad esperada.

Propósito: El número de personas que estén trabajando se ajusta en todo momento y lo máximo posible a las necesidades de la organización.

Estándar ES 2 07A.02_00

Están definidos los mapas de competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) adecuados a los distintos puestos de trabajo.

Propósito: El propósito del estándar es que los centros tengan definidos los puestos de trabajo en función de las competencias (conocimiento, habilidad y actitud) que le son propias, acorde con la misión y valores de la organización.

Estándar ES 2 07A.03_00

Está implantado un Plan de Salud Laboral específico.

Propósito: Comprobar la existencia de un Plan de salud laboral de acuerdo a la legislación vigente, adaptado a las características propias de cada Organización, implantado, revisado y mejorado de forma periódica.

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III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formación

Estándar ES 2 07A.04_00

Existe y se aplica un plan de acogida de profesionales, documentado.

Propósito: El propósito del estándar es que los profesionales, cuando se incorporen a su puesto de trabajo, conozcan toda la información necesaria para poder desempeñar su trabajo de acuerdo a los objetivos y líneas estratégicas vigentes en la organización, sintiéndose como parte de la misma.

7b. Gestión de competencias Existirá de forma individualizada un “Plan de desarrollo profesional” para la consecución - actualización - mantenimiento de las competencias y/o requisitos propios de los distintos puestos de trabajo. Los profesionales deben mantener, a lo largo del tiempo, un desempeño adecuado de competencias evitando obsolescencias. Éste es el motivo por el que la organización se ocupará de que sus profesionales estén en continua formación y aprendizaje, asegurando una formación efectiva y adecuada para su ejercicio profesional actual y, en su caso, para una posible empleabilidad futura. Este aprendizaje debe ser fruto de un plan que asegure que los cursos tienen un nivel de calidad aceptable y son los adecuados para cada persona, evaluando siempre que sea posible la repercusión del mismo en la labor asistencial.

Estándar ES 2 07B.01_00

Existen planes de formación continuada del personal que permitan la implantación, estabilización y mejora de los procesos asistenciales.

Propósito: Que se desarrollen Planes de Formación Continuada para los profesionales, encaminados a que éstos conozcan y participen en el desarrollo, evaluación y mejora de los procesos asistenciales.

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III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formación

Estándar ES 2 07B.02_00

La organización realiza periódicamente la evaluación de las competencias de los profesionales para identificar sus necesidades de desarrollo.

Propósito: El propósito del estándar es que las competencias se evalúen de forma periódica, para poder ajustar los planes de desarrollo individual a las competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) que la organización necesita o va a necesitar y a los intereses de desarrollo de cada persona.

Estándar ES 2 07B.03_00

La organización tiene establecido el Plan de Desarrollo Individual de los profesionales con carácter máximo trienal.

Propósito: El propósito del estándar es que cada profesional cuente con un Plan de desarrollo individual en función de los mapas de competencias. Estos Planes deberán evaluarse y desarrollarse como máximo cada 3 años.

Estándar ES 2 07B.04_00

La organización potencia el autoaprendizaje y autodesarrollo mediante la implantación de acciones formativas específicas.

Propósito: El propósito del estándar es que en los planes de desarrollo existan acciones formativas que favorezcan el acceso a la información y conocimiento, potenciando la posibilidad de autoaprendizaje y autodesarrollo.

7c. Incentivación y motivación La Dirección de la institución desarrollará y aplicará un sistema de incentivos, a partir del diseñado en el Plan de Calidad, que estará en relación directa con la consecución de objetivos y que se realizará con la participación de los profesionales.

Estándar ES 2 07C.01_00

Se ha implantado una política de motivación e incentivación para los profesionales.

Propósito: Garantizar que las organizaciones motivan e incentivan a sus profesionales en base a una política previamente establecida. 73

III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formación

Estándar ES 2 07C.02_00

La organización ha establecido los sistemas de valoración de méritos y reconocimiento tanto a escala individual como colectiva.

Propósito: Establecer en la organización sistemas que nos permitan valorar los méritos y reconocimiento, a nivel individual y colectivo. Garantizar que las organizaciones cuentan con un sistema que le permita valorar los méritos que suponen un valor añadido a su desempeño, a nivel individual y colectivo de sus profesionales.

7d. Política directiva La labor de los directivos, mandos intermedios o responsables de procesos, es esencial para que la asistencia al paciente pueda desarrollarse de forma eficaz y eficiente. Los líderes deben fomentar la mejora continua de la calidad, mantener motivados a los profesionales y garantizar una asistencia de calidad a los pacientes.

Estándar ES 2 07D.01_00

El equipo directivo, y cada responsable con respecto a su equipo de colaboradores, participa en la definición del plan de desarrollo de los miembros de su equipo, se implica en el mismo y marca las prioridades y directrices a seguir.

Propósito: Participación directa de los puestos de dirección en el desarrollo de los profesionales a su cargo, describiendo posibles directrices y prioridades a seguir.

Estándar ES 2 07D.02_00

El equipo directivo adopta la dirección participativa por objetivos como sistema de gestión directiva.

Propósito: Que los sistemas de gestión directiva incorporen la definición de objetivos en línea con el marco estratégico de la organización, para orientar el desempeño de los profesionales en base a la consecución de dichos objetivos.

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III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formación

Estándar ES 2 07D.03_00

La definición de objetivos individuales y colectivos se realiza con la participación activa de los profesionales implicados.

Propósito: Que los profesionales participen de forma directa en la definición de los objetivos de la organización que le son de su competencia, tanto a nivel individual como colectivamente, según el grupo al que pertenecen.

Estándar ES 2 07D.04_00

La organización cuenta con un sistema de selección de directivos y responsables basado en el modelo de competencias.

Propósito: Garantizar que la selección de directivos y responsables se realiza en base al ajuste de las competencias individuales de los candidatos, con las propias del puesto a cubrir.

Estándar ES 2 07D.05_00

La organización evalúa de forma periódica las competencias de los directivos y responsables.

Propósito: Garantizar que las competencias de los puestos de responsabilidad sean evaluadas de forma periódica, para asegurar la permanente idoneidad del profesional a su puesto de trabajo.

Estándar ES 2 07D.06_00

La organización planifica el Plan de Desarrollo de cada directivo responsable que contemple la mejora o nuevas competencias necesarias según resultados de la evaluación.

Propósito: Que se implante un plan de desarrollo individual para cada directivo, en función de su mapa de competencias.

Estándar ES 2 07D.07_00

Está implantado en la Organización el “Plan Óptima”.

Propósito: Garantizar la implantación de las acciones positivas del Plan Óptima en las organizaciones, favoreciendo la igualdad entre los profesionales de la misma.

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III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formación

7e. Comunicación interna y relaciones sociales Están definidas la información a difundir y los mecanismos formales de comunicación utilizados en el centro, de forma que se facilita la comunicación interna de los profesionales y áreas. La gestión de la comunicación es un elemento estratégico y de los más importantes en una organización. Por lo tanto, se hace necesaria la definición, implantación y mantenimiento de un plan de comunicación, que haga que esta organización homogeneice el procesamiento y la emisión de la información a los distintos receptores posibles.

Estándar ES 2 07E.01_00

Existe un Plan de comunicación interna (PCI).

Propósito: Garantizar que todas las organizaciones del SSPA cuenten con un Plan de Comunicación interna definido.

Estándar ES 2 07E.02_00

El plan de comunicación interna está implantado y es conocido por los profesionales.

Propósito: Garantizar que todos los profesionales conocen y aplican los procedimientos descritos en el Plan de Comunicación Interna.

Estándar ES 2 07E.03_00

Se analiza la eficacia e impacto del Plan de Comunicación Interna.

Propósito: La planificación de la comunicación interna es básica para el funcionamiento integrado de las organizaciones. Es por este motivo que se hace necesario un análisis periódico de la eficacia del Plan, así como de su impacto para el buen flujo de las actividades propias de la organización.

7f. Investigación / innovación Quedará establecido un plan de investigación que pueda ser desarrollado por los profesionales, asegurándoles el suministro de los medios materiales y humanos que precisen.

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III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formación

Los proyectos de investigación se adaptarán preferentemente a las líneas marco definidas por la organización. Asimismo, la organización facilitará, en la medida de su disponibilidad, la operativa necesaria para desarrollar la actividad investigadora.

Estándar ES 2 07F.01_00

Los proyectos de investigación propiciados por la institución están en concordancia con las líneas estratégicas definidas por el SSPA.

Propósito: Aunar los esfuerzos en materia de investigación en todo el SSPA, para la consecución de objetivos únicos previamente definidos.

Estándar ES 2 07F.02_00

Se realizan proyectos de investigación interniveles.

Propósito: Fomentar la relación entre distintas organizaciones en las líneas de investigación marcadas dentro del SSPA.

Estándar ES 2 07F.03_00

El Centro establecerá el apoyo estructural y organizativo necesario para permitir la actividad investigadora a los profesionales.

Propósito: Garantizar que los profesionales estructural necesario para desarrollar la independientemente de la organización favoreciendo la toma de acuerdos entre utilización de los recursos existentes.

del SSPA tienen el apoyo actividad investigadora, a la que pertenezcan, organizaciones para la

7g. Consideraciones bioéticas Las consideraciones bioéticas necesarias a tener en cuenta en la práctica sanitaria deberán estar definidas, documentadas y al alcance de cualquier profesional y/o usuario que las solicite. Las distintas actitudes que pueden ser adoptadas por los profesionales desde el punto de vista ético, y que puedan ocasionar un impedimento en el seguimiento de un proceso asistencial, deben encontrar una respuesta en un manual que esté al alcance de cualquier profesional y/o usuario que lo solicite. El diseño, si no lo hubiese, así como su divulgación, adaptación y actualización, si fuese preciso, será responsabilidad de una Comisión de Bioética de la organización.

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III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formación

Estándar ES 2 07G.01_00

Los profesionales consultan y tienen en cuenta las recomendaciones del Comité de Ética del Centro.

Propósito: Todas las actuaciones realizadas en la organización deben estar inspiradas en principios éticos.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores 9. Sistemas de información y tecnologías de la información 10. Sistemas de calidad

IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores Definición del criterio Medida en que existen y están disponibles, de forma adecuada, el espacio y equipamiento, garantizando un entorno seguro y funcional para los usuarios y el personal, que permita alcanzar los objetivos de la organización, cumpliendo con la legalidad vigente. Intención del criterio Las organizaciones sanitarias deben procurar satisfacer ciertos aspectos relativos a la calidad, como seguridad, accesibilidad, confort, o impacto medioambiental. De esta forma se intenta garantizar la seguridad y la ausencia de riesgo para la salud de los usuarios y profesionales del Sistema Sanitario de Andalucía, así como de la población en general. Los diferentes elementos relativos a la gestión de edificios, equipamiento y proveedores (plazos legales, control e información sobre el mantenimiento, información sobre la actividad, capacitación de todo el personal, control de las actuaciones sobre proveedores, criterios ambientales) deberán alcanzar determinados niveles de cumplimiento para obtener una prestación de servicios de calidad.

8a. Gestión de Edificios y Servicios no Asistenciales (Seguridad estructural, acceso y confortabilidad) Procedimiento por el cual la Organización garantiza la seguridad, accesibilidad al centro sanitario y confortabilidad, de usuarios y trabajadores, manteniendo una programación actualizada del estado general de la edificación y las instalaciones, incluyendo legalizaciones, planificación, construcción, modificación y adaptación conforme a las directrices actualizadas de las normas técnicas de construcción, y el seguimiento y aprobación por parte de técnicos facultativos y organismos territoriales competentes. Gestión de edificios: seguridad estructural El centro sanitario deberá cumplir con la normativa vigente relacionada con la seguridad estructural del edificio, entendiéndose a tal fin que los edificios cuentan con la licencia de apertura, autorización de instalación y licencia de funcionamiento para la actividad sanitaria; o disponen de autorización condicionada, en cuyo caso se establecerá un calendario para el cumplimiento legal. La inclusión de estos estándares deberá garantizar que no se modifican partes estructurales de los edificios sin que previamente se realice un proyecto elaborado por un técnico y visado por los órganos territoriales competentes. Asimismo, deberá garantizarse que todas las reformas y 80

IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

actuaciones que modifiquen los diseños originales se realicen conforme a la normativa vigente y se adapten al progreso tecnológico. El control sobre la seguridad estructural deberá evitar situaciones de riesgos mediante el análisis preventivo periódico y la planificación de las medidas correctoras. Gestión de edificios: mantenimiento El centro deberá implantar un servicio de mantenimiento de las instalaciones que asegure en todo momento la operatividad de las mismas dentro de sus parámetros de diseño, garantizando fundamentalmente la seguridad del entorno de la asistencia y salvaguardando el patrimonio de la institución. Gestión de edificios: seguridad estructural La eliminación de barreras arquitectónicas, la señalización adecuada, la confortabilidad, la limpieza, la lencería, la alimentación, el mobiliario, los espacios públicos, el entorno del niño hospitalizado como elemento diferenciador, el cuidado de la intimidad, la seguridad, las comunicaciones, etc., son elementos tangibles cuyos resultados condicionan la asistencia y mejoran sensiblemente la percepción del resultado final de cualquier proceso.

Estándar ES 2 08A.01_00

Existe un archivo específico con acceso restringido, autorizado y registrado conteniendo toda la documentación legal y técnica, proyectos, requerimientos de organismos en materia de seguridad estructural, registros, autorizaciones y revisiones legales.

Propósito: La documentación legal y técnica debe estar disponible con las garantías suficientes, permitiendo asegurar ante el propio centro y ante terceros que se han adoptado los requerimientos legales que le son de aplicación y facilitar el trabajo de los servicios técnicos del centro.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08A.02_00

Se realizan informes periódicos, por profesional o entidad cualificada, sobre la seguridad estructural del edificio y de sus instalaciones, comunicándose sus resultados y emprendiéndose las acciones necesarias.

Propósito: La Dirección del Centro debe conocer en todo momento la situación estructural del edificio y las instalaciones, con el objeto de ofrecer garantías a todo los profesionales, pacientes y visitas que acudan a las instalaciones.

Estándar ES 2 08A.03_00

Se asegura que todas las empresas que intervienen en trabajos relacionados con la seguridad estructural del edificio e instalaciones están homologadas y autorizadas en función de la complejidad requerida.

Propósito: Asegurar la calidad de los trabajos. La empresa tiene los medios adecuados y las competencias para llevar a cabo la labor contratada, garantizando la seguridad para los pacientes, visitas, familiares y profesionales del Centro que puedan verse afectados en el desarrollo de los trabajos.

Estándar ES 2 08A.04_00

Existe una planificación actualizada para adecuar las estructuras e instalaciones a la legalidad vigente y al progreso tecnológico.

Propósito: El Centro debe garantizar la adaptación de sus estructuras e instalaciones a la legalidad y al progreso tecnológico, mejorando la seguridad, las condiciones de confort, la eficiencia energética y adecuando los costes de explotación y funcionamiento a las necesidades reales. La planificación realizada considera tanto el análisis de la situación de partida, como los recursos necesarios, los plazos y el seguimiento de las acciones realizadas.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08A.05_00

Se garantiza que las instalaciones cumplen la normativa vigente en materia de prevención de riesgos, especialmente en instalaciones con riesgo potencial para la salud de los usuarios y trabajadores y/o repercusión en el medio ambiente.

Propósito: La organización debe disponer de un plan de prevención de riesgos laborales satisfaciendo todos los requisitos legales que le son de aplicación en esta materia, consiguiendo un adecuado grado de seguridad para pacientes, familiares, visitas y profesionales. El Centro debe disponer de una metodología que permita conocer el impacto ambiental de las actividades que se desarrollan en los diferentes servicios del Centro. Con fórmulas sistemáticas que permitan la actualización de las evaluaciones incorporando las nuevas actividades que se puedan generar.

Estándar ES 2 08A.06_00

Existen procedimientos para garantizar las comunicaciones y los suministros esenciales y prioritarios en caso de emergencia.

Propósito: La organización asegura una planificación de los trabajos de mantenimiento, revisiones periódicas, control de calidad de los parámetros significativos y simulacros de emergencia que garanticen el buen estado de uso de las instalaciones, comunicaciones y suministros esenciales, su eficacia y las medidas de emergencia a adoptar cuando se producen incidencias. Consiguiendo un adecuado grado de seguridad para pacientes, familiares, visitas y profesionales.

Estándar ES 2 08A.07_01

Existe un procedimiento para identificar a los profesionales que intervienen y acceden a zonas con instalaciones estratégicas. Están restringidas y señalizadas estas zonas.

Propósito: La organización debe asegurar que los accesos a las zonas críticas de las instalaciones quede restringido a las personas con la cualificación adecuada para prevenir incidentes y accidentes no deseados y que pongan en peligro la seguridad de pacientes, familiares, visitas y profesionales.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08A.08_00

Cuando se realizan obras o reformas, se siguen los procedimientos legales incluyendo una dirección facultativa autorizada, legalización de acuerdo con la reglamentación vigente y autorización por el órgano territorial competente.

Propósito: La Dirección del Centro debe crear un entorno seguro y fiable para los pacientes, familiares, visitas y profesionales, a través de: - Técnicos cualificados independientes y/o empresas acreditadas. - Las legalizaciones, permisos y autorizaciones pertinentes de los organismos competentes de la administración.

Estándar ES 2 08A.09_00

Para las obras realizadas se valoran las diferentes alternativas que garantizan la seguridad de los usuarios (compartimentación contraincendios, señalización, vigilancia de excavaciones, almacenamiento y eliminación de materiales de construcción, contaminación ambiental, salidas de emergencias, etc.).

Propósito: En las obras que se realizan se aplican los requerimientos técnicos y legales en vigor y se adaptan los sistemas de seguridad a la normativa aplicable. Mejorando las medidas de seguridad existentes y facilitando un entorno seguro a los pacientes, familiares, visitas y profesionales.

Estándar ES 2 08A.10_00

Existen procedimientos para informar a usuarios y profesionales sobre el alcance y duración de las obras.

Propósito: Todos los profesionales deben conocer el alcance de los trabajos a realizar con el objeto de adoptar las medidas oportunas para prevenir incidencias derivadas de las actuaciones que se lleven a cabo. Los usuarios estarán informados de las obras que les afecten con el objeto de prevenir accidentes involuntarios y garantizar en todo momento la seguridad de todos.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08A.11_00

Se dispone de medios humanos y técnicos suficientes (propios / externos) para realizar el mantenimiento de acuerdo con la programación preventiva realizada.

Propósito: Los medios humanos y materiales disponibles son adecuados a la planificación de los trabajos de mantenimiento y al estado de uso de infraestructuras, equipos e instalaciones al servicio de pacientes, familiares, visitas y profesionales. No existe disfunción entre unos y otros que obstaculicen el desarrollo de los trabajos de mantenimiento programados.

Estándar ES 2 08A.12_00

Cuando se realizan reparaciones por empresas externas a la organización, se exige que dispongan de medios técnicos y humanos apropiados, que figuren inscritas en el registro del órgano territorial competente y que dispongan de póliza de responsabilidad civil suficiente.

Propósito: La organización debe establecer los controles oportunos, sobre las actividades que contrata con empresas externas, que garanticen la competencia de éstas para las labores que realicen en el centro y su capacitación legal para la contratación de los trabajos, en aras a garantizar la calidad de los trabajos y las condiciones adoptadas en la ejecución de los mismos, así como la seguridad de las infraestructuras, equipos e instalaciones afectadas y que quedarán al servicio de pacientes, familiares, visitas y profesionales.

Estándar ES 2 08A.13_00

Existe un procedimiento para la elaboración, difusión y ejecución de partes de trabajo de mantenimiento.

Propósito: Cuando se produce una avería, incidencia o anomalía en el funcionamiento de las infraestructuras, instalaciones y equipos. La organización dispone de una sistemática que asegure que las necesidades de los pacientes, familiares, visitas y profesionales del Centro se satisfacen y se establece la normalidad eficazmente.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08A.14_00

Se dispone de un plan de control del agua potable utilizada en el Centro, donde se recoge de forma programada y documentada el mantenimiento de las instalaciones relacionadas, el tratamiento del agua y los análisis realizados.

Propósito: La organización debe garantizar un grado óptimo de los parámetros físico- químicos del agua potable con unos procedimientos y controles establecidos que eviten riesgo de contaminación en el agua y de intoxicaciones derivadas en pacientes, familiares, visitas y profesionales del centro.

Estándar ES 2 08A.15_00

Para los productos químicos cuya utilización suponga riesgos para las personas, existen y se aplican procedimientos que exigen la verificación del uso, junto con la documentación de las exigencias legales, las fichas técnicas y de seguridad, el registro sanitario, la cualificación de los aplicadores y la autorización del Servicio de Medicina Preventiva y órganos de prevención.

Propósito: La organización debe garantizar las condiciones de seguridad y salubridad exigidas para el uso de los productos utilizados que supongan un riesgo para los pacientes, familiares, visitas y profesionales. Se consideran al menos los productos utilizados en los tratamientos de agua, en los sistemas de ventilación, en el mantenimiento, la limpieza, la desinfección y la lucha contra plagas.

Estándar ES 2 08A.16_00

Existen procedimientos específicos de actuación que aseguran la calidad del aire en las distintas dependencias del Centro.

Propósito: La organización asegura una planificación de los trabajos de mantenimiento y control de calidad de los parámetros significativos que garanticen el buen estado de uso de instalaciones de ventilación y climatización, su salubridad, su eficacia y eficiencia energética, mejorando la durabilidad y evaluando los costes asociados, y consiguiendo un adecuado grado de confort y seguridad para pacientes, familiares, visitas y profesionales.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08A.17_00

Se dispone de un procedimiento orientado a las unidades y profesionales del centro, para la identificación y registro de las incidencias ocurridas en los servicios no asistenciales.

Propósito: Obtener unos servicios de calidad, para lo que el centro documenta y comunica a su personal las características de los servicios no asistenciales, registra las incidencias observadas e inicia las actuaciones oportunas para su resolución.

Estándar ES 2 08A.18_00

Se establecen y realizan controles sobre los servicios no asistenciales y sus resultados son incorporados a la gestión de éstos, junto con las incidencias recogidas de los usuarios.

Propósito: La calidad de los servicios no asistenciales gestionados parte de su adecuación a prescripciones, para lo que la organización debe establecer elementos significativos a controlar y frecuencias para su medición. Los resultados de estos controles, junto con las deficiencias recogidas determinarán la gestión permitiendo el mantenimiento y la mejora de los niveles de calidad perseguidos.

Estándar ES 2 08A.19_00

Existe un inventario actualizado de material de repuesto y reparación suficiente para garantizar la operatividad de las instalaciones críticas de forma inmediata y las instalaciones no críticas en un plazo lógico.

Propósito: La organización asegura la disponibilidad de los materiales necesarios para realizar las operaciones de mantenimiento, reparaciones habituales y críticas en las infraestructuras, instalaciones y equipos con un óptimo nivel de eficacia y garantizando las condiciones adecuadas de confort y seguridad para pacientes, familiares, visitas y profesionales.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08A.20_00

Se programan cursos de actualización para todos los profesionales de mantenimiento en función de su nivel técnico y especialidad y ajustadas al nivel tecnológico de las instalaciones y equipamientos existentes.

Propósito: La organización asegura una planificación de la formación de los profesionales de mantenimiento que garanticen el nivel de competencia adecuado a las labores y responsabilidades que desempeñan en el Centro, consiguiendo un adecuado grado de adaptación al puesto y conocimiento de todas las medidas de seguridad a adoptar en el desempeño de sus funciones.

Estándar ES 2 08A.21_00

El centro garantiza que los pacientes reciban una alimentación adecuada a su orden cultural y/o religioso y a sus costumbres.

Propósito: El centro garantiza una alimentación similar a los hábitos alimenticios, de orden cultural y/o religioso, ofrece variedad y rotación de menús, permite su elección y se adapta a los horarios normales de las comidas; las temperaturas de los platos (caliente-frío) son las adecuadas cuando son servidos.

Estándar ES 2 08A.22_00

El centro interviene sobre las condiciones que afectan a los Ciudadanos durante el acceso a sus servicios, como iluminación, acerado, cubiertas de las entradas, señalización, decoración y aparcamientos.

Propósito: Mejorar las condiciones de confort de los ciudadanos en los distintos accesos a los servicios, considerando tanto sus posibles limitaciones de movilidad, como las distintas formas de acceso y valorando iluminación, cubiertas, acerados, señalización, decoración y aparcamientos, etc.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08A.23_00

El centro actúa sobre la eficacia de los circuitos de información asociados al acceso del ciudadano a sus servicios, como los documentos utilizados, la señalización y la comunicación telefónica.

Propósito: El centro garantiza la eficacia de los accesos a la asistencia, gestionando la información transmitida a los ciudadanos (tanto en documentos, citas, atención telefónica, etc.), la señalización y los medios disponibles, al objeto de facilitar y mejorar las condiciones de confort del acceso al Sistema Sanitario por el ciudadano.

Estándar ES 2 08A.24_00

Existen zonas de estacionamiento para vehículos especiales, minusválidos, ambulancias, etc.

Propósito: Mejorar las condiciones de accesibilidad a los pacientes y familiares, en particular aquellos que por sus condiciones de salud tengan limitada su capacidad de movimientos.

Estándar ES 2 08A.25_00

Se proponen medidas que faciliten el transporte público al centro sanitario para usuarios y trabajadores.

Propósito: Mejorar las condiciones de accesibilidad a los pacientes y familiares, incluso pacientes, familiares y trabadores que acceden al centro mediante transporte público.

Estándar ES 2 08A.26_01

Se disponen de medios físicos para separar pacientes encamados, realizar la exploración o el aseo, preservando la intimidad y la sensibilidad de pacientes y familiares.

Propósito: La organización pondrá a disposición de usuarios y profesionales del Centro los medios necesarios para garantizar las condiciones de confort y el grado de intimidad adecuados para pacientes y familiares.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08A.27_01

En el Centro existen espacios con condiciones adecuadas para informar a los usuarios y pacientes atendidos.

Propósito: La organización pondrá a disposición de los profesionales del Centro los medios necesarios para garantizar el grado de intimidad adecuado a los usuarios y pacientes al ser informados.

Estándar ES 2 08A.28_00

El centro gestiona las condiciones de confort que afectan a los Ciudadanos, analizando su situación, emprendiendo actuaciones y corrigiendo si es necesario los resultados obtenidos.

Propósito: Elevar el grado de satisfacción de los Ciudadanos durante su asistencia sanitaria, a través de la incorporación a los procesos del Centro de todas las variables relacionadas con su confort, realizando estudios de situación, adecuando su organización, estableciendo objetivos y analizando la información disponible tanto en las reclamaciones, como en los cuestionarios de valoración. El centro considera como variables internas de sus procesos: las esperas (interconsultas, pruebas diagnósticas, traslados, etc.), las visitas a los pacientes, su comodidad, su descanso (horarios y ruidos), la impresión del estado de las instalaciones, los aseos, la iluminación, la limpieza, la lencería, la alimentación, la comunicación con familiares (visitas y telefonía), y la comunicación interna con los profesionales.

Estándar ES 2 08A.29_00

Se dispone en todo momento de artículos de higiene personal y lencería adecuados a la edad del paciente, al nivel de desarrollo y al estado clínico.

Propósito: Mejorar las condiciones de confort e higiene a los pacientes, con los medios apropiados a su nivel de desarrollo y estado clínico.

Estándar ES 2 08A.30_01

Existe mobiliario para usuarios y acompañantes adecuados a la actividad, el descanso y la espera (sillas, sillones, bancadas, etc.), cuidando ergonomía y facilitando movimientos.

Propósito: La organización pondrá a disposición de los acompañantes de los pacientes los medios necesarios para garantizar las condiciones de confort y descanso adecuados.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08A.31_00

La iluminación ofrecida a usuarios, pacientes y profesionales es adecuada, confortable y de intensidad suficiente.

Propósito: La organización asegura un grado óptimo de iluminación para asegurar un nivel adecuado de confort a pacientes, familiares, visitas y profesionales del Centro.

Estándar ES 2 08A.32_00

Se aplican procedimientos para evitar que el nivel de ruidos interfiera en el confort.

Propósito: La organización evita un nivel de ruidos que interfiera en el confort a pacientes, familiares, visitas y profesionales del Centro.

Estándar ES 2 08A.33_00

La pintura y revestimiento están en buen uso; existen procedimientos para su renovación y adecuación de forma programada.

Propósito: La organización pondrá a disposición de los pacientes un entorno adecuado con el objeto de asegurar las condiciones de confort y comodidad de los pacientes, familiares, visitas y profesionales del Centro.

Estándar ES 2 08A.34_00

Se garantiza, en todos los espacios asistenciales y no asistenciales, un entorno libre de humos.

Propósito: La organización adoptará las medidas oportunas para poner a disposición de los pacientes un entorno libre de humo con el objeto de asegurar las condiciones saludables, de confort y comodidad de los pacientes, familiares, visitas y profesionales del Centro.

8b. Gestión de proveedores Implantación de un sistema de gestión de proveedores y compras que garantice la incorporación de entidades/ servicios que aporten valor añadido a la organización y el aseguramiento de la capacidad operativa, mediante el establecimiento de procedimientos y sistemas de calidad que aseguren la trazabilidad en el proceso, dentro del marco establecido en la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas y el SSPA.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

La intención de estos estándares tiene como objetivo añadir valor al resultado de la gestión sanitaria y garantizar la disponibilidad de bienes y servicios necesarios para la actividad del centro; para ello, será necesario acometer técnicas de integración con proveedores como calidad concertada en producto y partenariado, información compartida sobre planes de producción, necesidades y pedidos, negociación de fechas de entrega y tamaños de lotes, transferencia electrónica de información, concertación de envases y embalajes, etiquetado en códigos de barra, portal de compras (B2B), etc. Se trata, en definitiva, de primar las relaciones con los proveedores que incorporen en sus actividades y en la relación con el centro sanitario, procedimientos y sistemas de calidad acreditados, que sean sinérgicos con el sistema de certificación de Andalucía.

Estándar ES 2 08B.01_00

Se dispone de un catálogo de proveedores, donde se recoge la información comercial necesaria, plazos, condiciones y en su caso valoración.

Propósito: La organización debe disponer de información actualizada de los proveedores del Centro, información básica necesaria para desarrollo de estudios y análisis relacionados con la relación entre Centro y Proveedores.

Estándar ES 2 08B.02_00

Existe un catálogo de bienes a adquirir donde se relacionan sus descripciones, precios y características técnicas.

Propósito: La organización debe disponer de un catálogo de bienes que soporta las necesidades del centro, sirviendo de base para las adquisiciones y de información para los usuarios.

Estándar ES 2 08B.03_00

La adquisición de nuevos bienes o la contratación de nuevos servicios es consecuencia de la valoración de los beneficios obtenidos para la organización, desde un punto de vista global.

Propósito: Las decisiones basadas en la valoración de los beneficios globales que sobre la organización supone una contratación, aseguran de forma absoluta el consumo eficiente y eficaz de los recursos de la organización.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08B.04_00

Existe una planificación económica en el tiempo de la renovación de los bienes, instalaciones y equipamientos de acuerdo a las necesidades globales, a la durabilidad de éstos y a la viabilidad económica, siendo ésta planificación determinante para las decisiones de compra.

Propósito: La organización debe incluir dentro de su gestión económica las necesidades de renovación de sus estructuras y adecuarlas a su disponibilidad presupuestaria. Para ello: - Identificará las necesidades de la organización y las priorizará en base a objetivos globales. - Ante una nueva adquisición considerará su vida útil y planificará su renovación en el tiempo. - La renovación, sus plazos y su viabilidad económica serán considerados en la valoración de las adquisiciones.

Estándar ES 2 08B.05_00

Tras la incorporación de una nueva adquisición o servicio se evalúa los resultados obtenidos en base a la valoración inicial.

Propósito: La garantía de que el consumo de recursos económicos en las contrataciones sea eficiente y eficaz lleva asociado evaluar los resultados obtenidos de acuerdo a las valoraciones iniciales que motivaron la contratación.

Estándar ES 2 08B.06_00

El centro incorpora a las prescripciones de adquisición del equipamiento criterios de seguridad, mantenibilidad y durabilidad, como la información de usuario, la formación de los profesionales y las condiciones de conservación.

Propósito: Exigir y valorar dentro de las prescripciones técnicas de todas las adquisiciones de equipamiento: - La aportación de manuales de usuario y técnicos traducidos. - Formación de todos los profesionales implicados. - Plan de revisiones. - Certificación de vida útil. - Especificación de las operaciones de mantenimiento y revisiones técnico- legales, incluyendo plazos y criterios de aceptación.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08B.07_00

Las prescripciones de contratación de servicios consideran condiciones económicas variables en función del desempeño obtenido, valorado directamente o fruto de los controles realizados.

Propósito: Garantizar para los servicios contratados un uso eficiente de los recursos económicos que esté de acuerdo al servicio realizado y al nivel de calidad presentado.

Estándar ES 2 08B.08_00

Se realizan controles periódicos de calidad sobre las adquisiciones y los servicios contratados.

Propósito: La organización debe contar con una sistemática de control que permita asegurar que los proveedores cumplen con sus compromisos (condiciones contratadas, precio, plazo de entrega, características técnicas, etc.), evitando incidencias que pudieran afectar al normal funcionamiento del centro y garantizando la continuidad de los servicios en los niveles de calidad comprometidos.

Estándar ES 2 08B.09_00

Se gestionan las adquisiciones y los servicios contratados, realizando el control de las facturaciones emitidas por los proveedores, de acuerdo a los controles realizados, a las incidencias detectadas, a los contratos suscritos y a los resultados obtenidos.

Propósito: Con el objetivo de elevar los niveles de calidad y la eficiencia en la gestión de recursos, la organización debe garantizar que los niveles de calidad presentados tanto en las adquisiciones como en los servicios contratados se corresponden con los exigidos en los contratos y que los precios y cantidades abonadas también son conformes.

Estándar ES 2 08B.10_00

El centro evalúa los resultados obtenidos en las contrataciones realizadas, repercutiendo éstos en la valoración de los proveedores y en la definición de prescripciones para nuevas contrataciones.

Propósito: Aumentar los niveles de calidad de la organización derivada de la mejora de los niveles en las contrataciones, incoporando las consecuencias de los resultados obtenidos a la gestión de proveedores y a las prescripciones de adquisiciones y servicios.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08B.11_00

Existen procedimientos que garantizan una adecuada gestión de pagos por prestación de servicios y adquisiciones.

Propósito: La organización debe garantizar que cumple sus compromisos con los proveedores. Establece procedimientos para el control de la facturación asociados a los servicios o suministros aceptados por el centro, retribuyéndoles convenientemente y evitando incidencias que pudieran afectar al normal funcionamiento del centro.

Estándar ES 2 08B.12_00

El Centro dispone de pactos de consumo con las unidades y servicios en relación con las actividades pactadas tanto asistenciales como docentes, de investigación, de gestión económica y de servicios generales, o bien de presupuestos individualizados por unidades que recogen los consumos máximos para una actividad establecida.

Propósito: Contribuir a garantizar el cumplimiento presupuestario fijando niveles de referencia relacionados con objetivos asistenciales.

Estándar ES 2 08B.13_00

El Centro dispone de un inventario permanente de existencias en tiempo real en sus almacenes centrales y de inventario permanente basado en pactos específicos de existencias en los almacenes per féricos situados en unidades y servicios.

Propósito: Existe en todo momento un control de las existencias como base para evitar las rupturas de stocks y garantizar la disponibilidad de mercancías para el desarrollo normal de la actividad, así como para hacer lo más eficiente posible la inmovilización de recursos que supone el almacenamiento de mercancías.

Estándar ES 2 08B.14_00

Los expedientes de contratación de material fungible del Centro incluyen los códigos, denominación y unidades de medida acordes con el catálogo de material fungible del Servicio Andaluz de Salud.

Propósito: La organización desarrolla sus compras de fungibles dentro de un marco de productos de eficacia contrastada por el Sistema.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08B.15_00

Se realizan comparaciones de precios y condiciones con los obtenidos por otros Centros con un nivel asistencial similar.

Propósito: La obtención de unas condiciones de compra óptimas adquiere su máximo valor cuando se compara con el obtenido por organizaciones muy similares y en función de los resultados se analizan diferencias y se ponen en marcha medidas tendentes a mejorar dichas condiciones.

Estándar ES 2 08B.16_01

El Centro aplica el proceso de compras establecido por el Sistema Sanitario Público Andaluz.

Propósito: La gestión de las compras se realiza de acuerdo con un modelo contrastado como el más eficiente y eficaz por parte del Sistema.

8c. Gestión de equipamiento Sistema por el cual se establece y mantiene un programa de gestión del equipamiento para promover su utilización de forma racional y segura, conforme a la legislación vigente, incluidas las acciones tendentes a la adecuación y dotación de recursos en función de su valor estratégico, sustitución por obsolescencia y adaptación al progreso tecnológico. La intención de los estándares es garantizar el uso de equipamiento de electromedicina con los niveles de seguridad establecidos por los fabricantes, normativa legal o recomendaciones de instituciones de reconocido prestigio.

Estándar ES 2 08C.01_00

La adquisición del equipamiento está basada en necesidades reales, ajustándose a demandas derivadas de requerimientos objetivos establecidos institucionalmente.

Propósito: La organización debe evitar que en la adquisición de equipamiento se empleen criterios arbitrarios, velando para que esto no ocurra y todo el material que es adquirido por el centro responda a las necesidades reales y se ajusten demandas basadas en requerimientos objetivos. Evitando disponer de materiales y equipos ineficientes o que no aporten valor a los procesos en los que son utilizados.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08C.02_00

Los usuarios de los equipos médicos reciben la formación y la información necesaria para su utilización y conservación.

Propósito: Garantizar la utilización segura del equipamiento por parte de los profesionales, aportándoles para ello la documentación necesaria (manuales de usuarios), así como la formación adecuada (formación del fabricante o del distribuidor exigida en la adquisición).

Estándar ES 2 08C.03_00

En las diferentes áreas se han asignado las funciones de supervisión del inventario del equipamiento médico y de coordinación para el circuito interno que recoge la actuación en caso de avería o incidencia durante el funcionamiento o el mantenimiento.

Propósito: Para garantizar la seguridad durante la utilización del equipamiento médico, las unidades deben afrontar las funciones de comprobación del inventario de equipamiento (identificación, vida útil, etc.) y de coordinación durante el circuito interno que recoge la actuación en caso de incidencias durante el funcionamiento o el mantenimiento.

Estándar ES 2 08C.04_00

Los usuarios del equipamiento médico conocen el Plan de Revisiones fijado por el fabricante o el servicio de mantenimiento y su grado de cumplimiento.

Propósito: Garantizar las condiciones de seguridad a ciudadanos y profesionales durante la utilización del equipamiento médico, mediante la comprobación del grado de cumplimiento del Plan de Revisiones aportado por el fabricante o la unidad de mantenimiento y estableciendo acciones correctoras en caso de existir desviaciones.

Estándar ES 2 08C.05_00

Existe un responsable para coordinar, mantener y asegurar el funcionamiento del equipamiento electromédico.

Propósito: La organización designa un responsable del equipamiento electromédico y es interlocutor válido para empresas externas, unidades clientes y terceros.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08C.06_00

Se dispone de procedimientos para informar sobre accidentes, incidentes y riesgos asociados al uso del equipamiento.

Propósito: La organización debe garantizar que no expone a los pacientes o profesionales del centro a riesgos innecesarios, por no disponer de la suficiente información sobre el manejo de los equipos o desconocimiento de los incidentes, accidentes y riesgos asociados que pudieran poner en peligro la integridad física de los afectados.

Estándar ES 2 08C.07_00

Se garantizan los procedimientos para realizar el mantenimiento de los equipos electromédicos, de acuerdo con las recomendaciones de los fabricantes y la normativa legal, existiendo un registro documental actualizado.

Propósito: La organización asegura una planificación de los trabajos de mantenimiento que garanticen el buen estado de uso de instalaciones y equipos, su eficacia y eficiencia. Mejorando así la durabilidad y evaluando los costes asociados y consiguiendo un adecuado grado de fiabilidad y seguridad para pacientes y profesionales.

Estándar ES 2 08C.08_00

Se planifican las actuaciones de mantenimiento preventivo, informando de las mismas a los usuarios de equipos para evitar la desprogramación de la actividad.

Propósito: La organización debe asegurar una adecuada planificación del mantenimiento preventivo y un procedimiento de comunicación con las unidades clientes al objeto de evitar incidencias en el normal funcionamiento de los servicios, por no disponer durante las operaciones de mantenimiento de los equipos afectados.

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IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08C.09_00

Se establecen mecanismos de control de calidad en reparaciones realizadas por los fabricantes o servicios técnicos y se dispone de sistemas estadísticos que relacionen la fiabilidad de los equipos y costes asociados.

Propósito: La organización debe establecer los controles oportunos sobre las actividades que contrata con empresas externas que garanticen la competencia de éstas para las labores que realicen en los equipos y su capacitación legal para la contratación de los trabajos, en aras a garantizar la calidad de los trabajos y las condiciones adoptadas en la ejecución de los mismos así como la seguridad de los equipos afectados. Debe existir un registro archivado, actualizado y disponible, de todas las operaciones de mantenimiento ejecutadas, así como un control del grado de cumplimiento del plan de mantenimiento, que permitan sobre esta base realizar estudios sobre evaluación del estado de los equipos, permitiendo adoptar decisiones sobre los mismos, en base al conocimiento de los históricos de las operaciones de mantenimiento realizadas, los costes asociados, las incidencias, etc. Adoptando las medidas preventivas necesarias para disponer de un adecuado estado de uso de los equipos.

Estándar ES 2 08C.10_00

Se establecen procedimientos que garanticen la calibración de los instrumentos de medida empleados en las operaciones de mantenimiento. Cumplen las recomendaciones de los fabricantes y la normativa legal que les son de aplicación.

Propósito: La organización debe asegurar que los instrumentos de medida empleados en las operaciones de mantenimiento son calibrados periódicamente, según las especificaciones del fabricante, y los valores de los parámetros aportados por los equipos son fiables y pueden ser utilizados por los profesionales con suficientes garantías.

8d. Gestión medioambiental La organización mantiene un programa tendente a eliminar, minimizar, o controlar los residuos y materiales peligrosos, así como de sensibilización y formación a los trabajadores y población de referencia, conforme a la normativa medioambiental vigente, de acuerdo con las directrices elaboradas por la Consejería de Medio Ambiente. Los centros sanitarios deberán garantizar que su política medioambiental será adecuada a la naturaleza, magnitud e impactos medioambientales más significativos que se deriven de

99

IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

sus actividades, productos y procesos realizados, comprometiéndose con la mejora continua de la gestión medioambiental e incorporando el progreso tecnológico dentro de un marco de desarrollo sostenible.

Estándar ES 2 08D.01_00

Se ha realizado un inventario ambiental donde se describen las interacciones ecológicas claves en el tiempo y se identifican y valoran los impactos ambientales asociados a la actividad, las propuestas de medidas correctoras y las accionesa realizar para mantener un programa de vigilancia ambiental.

Propósito: La organización debe establecer mecanismos que satisfagan los requisitos medioambientales derivados de las actividades que se desarrollan en el centro. Comprometiéndose con la sociedad a cumplir con una política que respete la interacción de sus actividades con el Medioambiente.

Estándar ES 2 08D.02_00

Está implantado un sistema de gestión medioambiental que establezca los procesos, los procedimientos, los recursos, los objetivos y las responsabilidades necesarias para desarrollar la política ambiental definida por el centro.

Propósito: La organización se compromete con la sociedad a cumplir con una política ambiental que respete la interacción de sus actividades con el Medioambiente y asegura que existe una sistemática de gestión medioambiental eficaz y que dé respuesta a los compromisos que asume a través de su política.

Estándar ES 2 08D.03_00

Se mantiene un programa de sensibilización y formación a usuarios y trabajadores y se facilita la colaboración de éstos para preservar el medio ambiente.

Propósito: La organización establece los mecanismos para asegurar que pacientes, familiares, visitas o el resto de la población en general afectada por las instalaciones y actividades del centro reciben información sobre los compromisos asumidos por la empresa, fomentando un uso racional de las instalaciones y creando un entorno sensible a una correcta gestión medioambiental.

100

IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08D.04_00

Existen procedimientos específicos de control de producción y almacenamiento de residuos asimilables a urbanos.

Propósito: La organización toma las medidas necesarias para que se establezcan procedimientos de gestión de residuos asimilables a urbanos que aseguren el control de los mismos, evitando que pacientes, familiares, visitas, profesionales o el resto de la población en general puedan verse afectados por incidencias provocadas por falta de rigor en la aplicación de los procedimientos, con el consiguiente impacto ambiental indeseado que pudiera producir.

Estándar ES 2 08D.05_00

Existen procedimientos específicos de control de producción y almacenamiento de residuos peligrosos sanitarios, citostáticos, químicos, radiactivos e industriales.

Propósito: La organización toma las medidas necesarias estableciendo procedimientos de gestión de residuos peligrosos que aseguren el control de los mismos, evitando que pacientes, familiares, visitas, profesionales o el resto de la población en general puedan verse afectados por incidencias provocadas por falta de rigor en la aplicación de los procedimientos, con el consiguiente impacto ambiental indeseado que pudiera producir.

Estándar ES 2 08D.06_00

Existen procedimientos específicos de control de vertidos producidos por escapes accidentales de combustibles, derrames de productos químicos y control de aguas residuales.

Propósito: La organización toma las medidas necesarias para que se establezcan procedimientos de emergencia para vertidos de combustibles, productos químicos, aguas residuales,… que aseguren el control de los mismos, evitando que pacientes, familiares, visitas, profesionales o el resto de la población en general puedan verse afectados por incidencias provocadas por falta de rigor en la aplicación de los procedimientos o por ausencia de medidas de emergencia, con el consiguiente impacto ambiental indeseado que pudiera producir.

101

IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08D.07_00

Existen procedimientos específicos de control de emisiones contaminantes, producidas por gases procedentes de combustión, esterilización y refrigerantes.

Propósito: La organización toma las medidas necesarias para que se establezcan procedimientos de gestión que aseguren el control de las emisiones contaminantes, evitando que pacientes, familiares, visitas, profesionales o el resto de la población en general puedan verse afectados por incidencias provocadas por falta de rigor en la aplicación de los procedimientos, con el consiguiente impacto ambiental indeseado que pudiera producir.

Estándar ES 2 08D.08_00

Se mantiene un programa de optimización energética, donde se contempla la adecuación de recursos alternativos y la sustitución de equipos poco eficientes o contaminantes por sistemas más eficientes.

Propósito: La organización promueve los estudios y análisis necesarios para la optimización de los consumos energéticos y recursos n turales, realiza estudios de viabilidad y planifica inversiones donde se requieran y adapta sus instalaciones al progreso tecnológico.

Estándar ES 2 08D.09_00

Se dispone de procedimientos tendentes a controlar los insumos empleados para el normal funcionamiento del Centro. Existe una relación de estos insumos y se realizan comparativos sobre históricos y estándares para su minimización y optimización.

Propósito: La organización toma las medidas necesarias para que se establezcan procedimientos de gestión que aseguren el control de los consumos energéticos y recursos naturales, evitando que pacientes, familiares, visitas, profesionales o el resto de la población en general puedan verse afectados por una ineficiente utilización de los recursos, con el consiguiente impacto ambiental indeseado que pudiera producir.

8e. Emergencias y catástrofes Medidas implementadas para establecer, mantener y actualizar un programa de optimización de recursos humanos y materiales que garantice la seguridad, protección y continuidad de la asistencia de usuarios y trabajadores ante catástrofes derivadas de actuaciones y riesgos 102

IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

internos, así como las actuaciones de los profesionales sanitarios, derivadas de su implicación en catástrofes externas, como soporte de apoyo fundamental de la organización en las emergencias de toda la comunidad. La intención de estos estándares es garantizar con los profesionales del centro sanitario, debidamente organizados e instruidos, una respuesta rápida ante situaciones de emergencias, derivadas de catástrofes internas / externas.

Estándar ES 2 08E.01_00

Se ha elaborado un manual de autoprotección de acuerdo a la normativa vigente y ha sido entregado al Servicio de Bomberos Protección Civil, siendo actualizado de forma periódica.

Propósito: Los líderes de la organización facilitan que exista un plan para la autoprotección, que adecue los procedimientos y las medidas preventivas a las necesidades reales para crear un entorno seguro para pacientes, familiares, visitas y profesionales.

Estándar ES 2 08E.02_00

El programa de actuación ante catástrofes internas y externas está coordinado con los Servicios de Bomberos - Protección Civil, con el Municipio y el Servicio de Emergencias Sanitarias.

Propósito: La organización debe estar preparada y coordinada con los diferentes agentes que intervienen en la gestión de situaciones de catástrofes internas y externas, con el objeto de contribuir a la minimización del impacto que pudieran producir.

Estándar ES 2 08E.03_00

Se mantiene un programa de formación ante catástrofes internas y externas, de acuerdo al manual de autoprotección y orientado a los profesionales, donde queden recogidas las responsabilidades y actuaciones a seguir.

Propósito: Con el objeto de contribuir a la minimización del impacto que pudiera producir una catástrofe, se debe alcanzar para los profesionales un adecuado grado de información sobre las actuaciones a seguir en caso de emergencia, consiguiendo que se conozcan todas las medidas de seguridad a adoptar en el desempeño de sus funciones.

103

IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08E.04_00

Se tiene establecido un sistema de información a pacientes y usuarios, donde están reflejadas las actuaciones a seguir en caso de catástrofes internas y externas.

Propósito: La organización asegura que además de los profesionales, los pacientes, los acompañantes y las visitas tienen disponible y con fácil acceso las indicaciones de evacuación, señalización de emergencias y las actuaciones a seguir en caso de catástrofe. Esta información debe estar actualizada para garantizar un entorno seguro.

Estándar ES 2 08E.05_00

Se evalúa periódicamente el nivel de conocimiento de los profesionales sobre el plan de actuación ante catástrofes internas y externas, adecuando las acciones formativas e informativas de acuerdo a los resultados.

Propósito: La organización asegura una planificación de la formación para todos los profesionales adecuada a las funciones y responsabilidades dentro del plan de emergencias, consiguiendo un adecuado grado de información actualizada acerca de las actuaciones a seguir en caso de emergencia y que conoce todas las medidas de seguridad a adoptar en el desempeño de sus funciones.

Estándar ES 2 08E.06_00

Se evalúa periódicamente la efectividad del sistema de información a pacientes y usuarios en caso de catástrofes internas y externas, adecuando las acciones informativas de acuerdo a los resultados.

Propósito: La organización debe conocer si los procedimientos establecidos de comunicación e información a pacientes y usuarios en caso de incendio son eficaces, para adoptar las medidas necesarias si fuera necesario.

104

IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08E.07_00

Se realizan simulacros parciales sobre emergencias, quedando registro de las incidencias.

Propósito: Los profesionales han puesto en práctica de forma local los conocimientos teóricos sobre sus funciones en el plan de emergencia y autoprotección, y la organización dispone de información sobre el grado de conocimiento de las funciones y responsabilidades de los profesionales afectados. Las conclusiones de los resultados de los simulacros servirán para adoptar las medidas oportunas para asegurar un entorno seguro a pacientes, familiares, visitas y profesionales del Centro.

Estándar ES 2 08E.08_00

Se realizan simulacros totales sobre emergencias, quedando registro de las incidencias.

Propósito: Los profesionales han puesto en práctica de forma global, los conocimientos teóricos sobre sus funciones en el plan de emergencia y autoprotección y la organización dispone de información sobre el grado de conocimiento de las funciones y responsabilidades de los profesionales afectados. Las conclusiones de los resultados de los simulacros servirán para adoptar las medidas oportunas para asegurar un entorno seguro a pacientes, familiares, visitas y profesionales del Centro.

Estándar ES 2 08E.09_00

La organización analiza la adecuación de sus instalaciones contra incendios y emergencias a las normas establecidas, y como consecuencia realiza su mantenimiento, emprende planes de mejora y/o incorpora en su manual de autoprotección elementos que permitan contribuir a elevar los niveles de seguridad.

Propósito: La organización conoce las instalaciones y recursos de que dispone, adoptando las medidas oportunas para asegurar un entorno seguro a pacientes, familiares, visitas y profesionales. Planificando y estableciendo una organización eficaz ante los riesgos y peligros existentes.

105

IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

8f. Gestión de procesos no asistenciales La intención de este criterio es que en la organización se identifiquen, adapten, desarrollen y controlen todos los procesos no asistenciales necesarios (procesos que le sirven de soporte al proceso asistencial: de apoyo, y los que describen las líneas estratégicas a seguir: procesos estratégicos), que pemitan el flujo normal de los procesos asistenciales. Definición y puesta en marcha de los procesos, adecuándolos al entorno donde se vayan a aplicar y al funcionamiento de la organización. Sistema que permite conocer si los procesos diseñados se encuentran dentro de los márgenes de variabilidad deseables y poner en marcha los mecanismos adecuados para realizar la mejora continua de los mismos.

Estándar ES 2 08F.01_00

Están identificados los procesos no asistenciales de la organización.

Propósito: Para garantizar el flujo de los procesos asistenciales, es necesario que las distintas organizaciones identifiquen qué procesos no asistenciales (estratégicos y de soporte o apoyo) están presentes en su mapa de procesos.

Estándar ES 2 08F.02_00

Se tienen identificados los procesos no asistenciales clave de la organización.

Propósito: Garantizar que la organización objetiva y prioriza los procesos no asistenciales sin los cuales no se podrían implantar los procesos asistenciales.

Estándar ES 2 08F.03_00

El paciente/ usuario participa y se tienen en cuenta sus necesidades y expectativas a la hora de definir los procesos y elaborar los protocolos de actuación.

Propósito: El entorno, y con ello las necesidades y expectativas de los ciudadanos, puede variar de una organización a otra, por lo que se ha de contar con la participación activa de los usuarios que nos aporte información que, desde su perspectiva, facilite la definición y desarrollo de los protocolos y procedimientos de actuación para la gestión de los procesos no asistenciales. 106

IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores

Estándar ES 2 08F.04_00

Quedan designados los responsables de los procesos no asistenciales y se ha definido expresamente su nivel de decisión sobre los mismos.

Propósito: Para facilitar la implantación de los procesos, se requiere la asignación de responsabilidades para cada uno de ellos que permita una toma de decisiones ágil en el tiempo y una respuesta adecuada a las necesidades de los profesionales y usuarios.

Estándar ES 2 08F.05_00

Se evalúa y mejora la gestión de procesos no asistenciales a lo largo del tiempo.

Propósito: La gestión de los procesos requiere una evaluación periódica del nivel de consecución de los objetivos previstos en los mismos, por lo que se han de establecer procedimientos que permitan obtener datos de los resultados obtenidos para plantear actuaciones de mejora en base a los mismos.

Estándar ES 2 08F.06_00

Se efectúan cambios / adaptaciones estructurales y organizativas cuando se precisan para la mejora del proceso no asistencial.

Propósito: Las organizaciones deben implantar aquellas modificaciones que se consideran eficaces y aportan valor añadido al ciudadano.

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IV. Estructura 9. Sistemas de información y tecnologías de la información

9. Sistemas de información y tecnología de la información Definición del criterio Desarrollo de sistemas y tecnologías de la información orientados al ciudadano, como soporte a los procesos asistenciales y no asistenciales. Intención del criterio Los estándares contemplados en este criterio intentan evaluar cómo los centros dan respuesta a las necesidades de información de los usuarios y profesionales del SSPA, teniendo como soporte las tecnologías de la información y la comunicación (TIC), y asegurando la continuidad de los procesos en todo momento.

9a. Tecnología de la Información: Identificación y Planificación de necesidades Aquellos elementos y sistemas de recogida, almacenamiento y recuperación de datos utilizados como soporte para la gestión de la información.

Estándar ES 2 09A.01_01

Se define y desarrolla una gestión de los sistemas y tecnologías digitales de la información y comunicación (STIC) integrada y alineada con la Estrategia Digital del SSPA.

Propósito: Implantar una planificación estratégica en el ámbito de los sistemas y tecnologías de la información y comunicación para garantizar la sostenibilidad y eficiencia de las inversiones en tecnología.

Estándar ES 2 09A.02_00

Los requisitos y necesidades de información de los profesionales, usuarios y organismos correspondientes se contemplan en el proceso de planificación.

Propósito: Orientación de las tecnologías al cliente / resultado. Aumentar el grado de participación del cliente en la planificación (creación y actualización) de sus herramientas soporte.

108

IV. Estructura 9. Sistemas de información y tecnologías de la información

Estándar ES 2 09A.03_00

Todas las áreas de la organización están implicadas en el desarrollo, implantación y en el seguimiento del sistema de información.

Propósito: Garantizar la participación de las áreas (usuarios finales) en el proceso de implantación y seguimiento de los Sistemas de Información para favorecer su implicación en el desarrollo de los proyectos informáticos. Estándar ES 2 09A.04_00

Existe implicación de los equipos directivos en la planificación operativa, desarrollo y actualización de los sistemas y tecnologías digitales de la información y comunicación.

Propósito: Garantizar el compromiso del equipo directivo hacia la actualización de los sistemas y tecnologías digitales de la información y comunicación.

9b. Gestión de la información Procesos para obtener, analizar y utilizar los datos precisos para satisfacer las necesidades de información interna y externa a la organización que permitan mejorar la asistencia a los usuarios, la eficiencia de los recursos disponibles y la continuidad asistencial.

Estándar ES 2 09B.01_01

Se utilizan sistemas y tecnologías digitales de la información y comunicación que cubren al menos los procesos más importantes de la organización, dando fundamentalmente respuesta a los asistenciales, departamentales y de soporte (económico- financieros y los de gestión de recursos humanos).

Propósito: Garantizar el soporte tecnológico y digital a los procesos principales de las áreas de la organización para que se optimicen y agilicen las actividades, permitiendo un manejo de datos y flujos de información eficientes.

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IV. Estructura 9. Sistemas de información y tecnologías de la información

Estándar ES 2 09B.02_00

Existe un sistema de información integrado que garantiza la existencia del dato único desde el punto de vista de la accesibilidad o la no redundancia.

Propósito: Favorecer la integración de sistemas, para eliminar las inconsistencias de información y disminuir el esfuerzo dedicado a su actualización / mantenimiento.

Estándar ES 2 09B.03_00

El sistema de información da respuesta a los requisitos y necesidades de información de los profesionales, usuarios y organismos que correspondan.

Propósito: Orientar los sistemas de información al cliente y sus necesidades, enfocando la atención en el sistema de información y sus salidas (resultados). Todas las personas que trabajen en el desarrollo de sistemas de información debe tener identificados los requisitos / necesidades de sus clientes.

Estándar ES 2 09B.04_01

Los profesionales, usuarios y organismos que correspondan reciben datos e información en el momento adecuado y en un formato que facilita su uso y comprensión.

Propósito: Orientar los sistemas de información al cliente y sus necesidades, enfocando la atención en la continuidad de los flujos de la información.

Estándar ES 2 09B.05_01

Compara su actuación utilizando fuentes de conocimiento externas (Internet, Intranet, bases de datos,…).

Propósito: Ampliar conocimiento sobre la situación del centro en relación a su entorno, aumentando su visión para la toma de decisiones.

110

IV. Estructura 9. Sistemas de información y tecnologías de la información

Estándar ES 2 09B.06_01

Se aplican procedimientos para garantizar la validez de los datos incluidos en los sistemas de gestión de la información.

Propósito: Garantizar la calidad y fiabilidad de la información contenida en el sistema de información (información útil). El sistema de información es paralelo al sistema real y refleja la situación del centro en todo momento.

Estándar ES 2 09B.07_01

Existe correcta gestión de las disfunciones de los sistemas y tecnologías de la información y las comunicaciones (Previsión, detección, evaluación y control).

Propósito: Garantizar entorno y herramientas de trabajo robustas, mediante la detección, evaluación priorización y mejora de todas aquellas situaciones que generen disfunciones en los sistemas y tecnologías de la información y las comunicaciones.

Estándar ES 2 09B.08_01

Se ha realizado o está programada la realización de la Auditoría de cumplimiento de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD).

Propósito: Garantizar el cumplimiento de la legislación en materia de protección de datos de carácter personal en el plazo establecido por la ley (2 años).

Estándar ES 2 09B.09_01

El desarrollo de los Sistemas de Información se realiza de acuerdo con los Estándares establecidos en el SSPA.

Propósito: Garantizar la coordinación y normalización de los Sistemas de Información del SSPA.

9c. Conectividad Capacidad tecnológica para obtener y/o transferir datos entre distintas fuentes o sistemas de forma precisa y en el momento adecuado.

111

IV. Estructura 9. Sistemas de información y tecnologías de la información

Estándar ES 2 09C.01_00

Se garantizará la transmisión de datos e información a las organizaciones, utilizando los protocolos de comunicación definidos y con los criterios de seguridad que establezca la ley.

Propósito: Se realizan transmisiones de datos en base a los estándares tecnológicos definidos por la Consejería de Salud y cumpliendo los procedimientos que figuran en la normativa vigente (LOPD).

Estándar ES 2 09C.02_01

Los ciudadanos y profesionales tienen acceso multiplataforma a la información, favoreciendo el concepto de accesibilidad permanente a la información necesaria para el ejercicio de sus derechos y obligaciones.

Propósito: Orientar los sistemas y tecnologías de la información y las comunicaciones al usuario.

Estándar ES 2 09C.03_00

La organización facilita el acceso a fuentes documentales externas.

Propósito: Eliminar barreras de acceso a la información utilizando las nuevas tecnologías para ello (Intranet, Internet,…para todas las áreas del centro).

9d. Tecnología de la Información: Almacenamiento y niveles de seguridad Procedimientos y recursos que dan soporte para un acceso adecuado a la información.

Estándar ES 2 09D.01_00

Se dispone de sistemas de almacenamiento que permiten el acceso adecuado y procesado de la información.

Propósito: Los recursos de almacenamiento se adaptan a las necesidades de la organización.

112

IV. Estructura 9. Sistemas de información y tecnologías de la información

Estándar ES 2 09D.02_00

Todas las estructuras de datos están documentadas.

Propósito: Las bases de datos relacionales cumplen con las Formas Normales básicas para su funcionamiento y el modelo de datos está documentado y actualizado.

Estándar ES 2 09D.03_01

Se establece una indexación adecuada de la información almacenada.

Propósito: Para manejar grandes volúmenes de información almacenada en soportes informáticos es necesario hacer uso de técnicas específicas (indexación), que garanticen su óptimo funcionamiento en cuanto a acceso (búsquedas).

9e. Tecnología de la Información: Protección de datos Procedimientos que garantizan la confidencialidad, la accesibilidad y la protección ante pérdidas de la información.

Estándar ES 2 09E.01_00

Se garantiza al ciudadano la adherencia absoluta a la ley en vigor sobre protección de datos personales.

Propósito: Establecer los mecanismos necesarios para asegurar el cumplimiento de la ley vigente sobre protección de datos de carácter personal (Derechos del ciudadano).

Estándar ES 2 09E.02_00

Se garantiza a los proveedores la adherencia al 100% a la ley en vigor sobre protección de datos personales.

Propósito: Establecer los mecanismos necesarios para asegurar el cumplimiento de la ley vigente sobre protección de datos de carácter personal.

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IV. Estructura 9. Sistemas de información y tecnologías de la información

Estándar ES 2 09E.03_00

Se garantiza a los profesionales la adherencia al 100% a la ley en vigor sobre protección de datos personales.

Propósito: Establecer los mecanismos necesarios para asegurar el cumplimiento de la ley vigente sobre protección de datos de carácter personal.

Estándar ES 2 09E.04_01

Se tiene definido y se aplica un documento de seguridad, donde quedan reflejados todos los perfiles de acceso y procedimientos aplicados para la protección de la información del centro.

Propósito: Se dispone de un documento de seguridad actualizado, que permite una gestión ágil del acceso a los recursos en todo momento (grupos, recursos compartidos, perfiles…) y procedimientos aplicados para la protección de la información del centro.

Estándar ES 2 09E.05_01

Los sistemas de información permiten el acceso identificado y trazabilidad, según normativa vigente.

Propósito: Se dispone de control de autentificación adecuado para la protección de los recursos (impresoras, servidores, PC´s…) y de la información (aplicaciones, S.O…) que permite la trazabilidad de las acciones de los usuarios en el sistema de información.

Estándar ES 2 09E.06_01

Existen procedimientos para la generación de copias periódicas de respaldo de toda la información relevante del centro.

Propósito: Aumentar la seguridad ante posibles disfunciones del sistema que causen pérdidas de información.

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IV. Estructura 9. Sistemas de información y tecnologías de la información

Estándar ES 2 09E.07_00

Las organizaciones con sistemas informáticos que gestionen información crítica para las actividades a desarrollar disponen de sistemas de alta disponibilidad (replicación de información o duplicidad de soportes).

Propósito: Aumentar la seguridad ante posibles disfunciones del sistema que causen pérdidas de información crítica y disfunciones en la prestación de servicios.

Estándar ES 2 09E.08_00

Se ha establecido los procedimientos de Notificación y Gestión de Incidencias para Datos Personales de acuerdo con la LOPD.

Propósito: Garantizar el cumplimiento de la legislación en materia de protección de datos de carácter personal y asegurar el control y resolución de las incidencias sobre datos de carácter personal.

Estándar ES 2 09E.09_00

Se ha establecido los procedimientos de Control de Entradas y Salidas de Soportes para Datos Personales de acuerdo con la LOPD.

Propósito: Garantizar el cumplimiento de la legislación en materia de protección de datos de carácter personal y asegurar el control de la recepción y envío de datos de carácter personal.

Estándar ES 2 09E.10_00

Se ha establecido los procedimientos de un Plan de Contingencias de los Sistemas de Información de acuerdo con la LOPD.

Propósito: Garantizar el cumplimiento de la legislación en materia de protección de datos de carácter personal y asegurar la continuidad de los servicios de información necesarios para los datos de carácter personal.

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IV. Estructura 10.Sistemas de calidad

10. Sistema de calidad Definición del criterio Compromiso de la organización de someter su actividad a un conjunto de reglas o principios sobre calidad, racionalmente enlazados entre sí, que permita su mejora continua, a partir de los criterios establecidos en el Plan de Calidad de la Consejería de Salud. Intención del criterio El conjunto de estándares del sistema de calidad pretende poner en evidencia que existe una verdadera dinámica de mejora continua. Para ello es necesario demostrar que las actividades asistenciales y organizativas de los diferentes procesos, servicios u organizaciones, se planifican, se implantan, se evalúan, se corrigen y se mejoran continuamente. Intentan evaluar el nivel de conocimiento de los profesionales sobre el impacto de sus actuaciones, si tienen en cuenta las necesidades de los pacientes, y si sus decisiones son clínicamente correctas y eficientes.

10a. Implantación: Puesta en marcha del plan Consiste en determinar hasta qué punto el sistema de calidad es conocido, compartido, utilizado y desarrollado en las distintas áreas implicadas.

Estándar ES 2 10A.01_00

Se evalúan periódicamente los resultados obtenidos y fijados en el Contrato Programa y demás objetivos.

Propósito: Evaluación periódica de los resultados basados en el nivel de consecución de los Contratos Programa y los Objetivos de los profesionales (DPO).

10b. Implantación: Penetración del mismo en la organización y garantía de uso La intención del conjunto de estándares de este subcriterio es la de evidenciar que el Plan de Calidad es conocido y está implantado en todas las áreas relevantes, es decir, en todos los servicios o unidades que tengan alguna responsabilidad en el proceso.

116

IV. Estructura 10.Sistemas de calidad

Debería demostrar que los profesionales implicados en los diferentes procesos conocen y participan en la mejora continua de los mismos. Esta participación podría ponerse de manifiesto con la existencia de reuniones periódicas entre profesionales y responsables, grupos de mejora, incentivos por cumplimiento de objetivos, etc. Igualmente, la cultura de calidad de la organización podría verse reforzada con estrategias formativas relacionadas con cursos sobre metodología de la calidad, diseño de procesos, etc.

Estándar ES 2 10B.01_00

La cultura de la calidad está extendida entre los profesionales.

Propósito: Que los profesionales conozcan y participen en la implantación de todas las acciones derivadas del Plan de Calidad.

Estándar ES 2 10B.02_00

La formación en temas de calidad llega a todos los profesionales.

Propósito: Los centros deben garantizar que se aporta el conocimiento preciso en materia de calidad a todos los profesionales, para que les sirva como soporte a sus actividades de mejora continua y a la consolidación de una cultura de calidad en los centros asistenciales.

Estándar ES 2 10B.03_00

Se protocolizan aquellas actividades que el Centro considere necesarias.

Propósito: Para homogeneizar la actuación de los profesionales se deben identificar y protocolizar aquellas actividades que el Centro considere susceptibles de variabilidad no deseable.

117

IV. Estructura 10.Sistemas de calidad

Estándar ES 2 10B.04_00

Se aplican los mecanismos de control que permiten la evaluación y mejora continua de las intervenciones y su adecuación a las normas y procedimientos establecidos.

Propósito: Las intervenciones que se realizan en el ámbito de los procesos de una organización requieren de una evaluación periódica (mecanismos de control) para constatar el grado de adherencia a las normas y procedimientos establecidos, así como la identificación de áreas de mejora que faciliten la consecución de los objetivos.

Estándar ES 2 10B.05_00

Los procesos y sus indicadores de calidad actualizados están disponibles permanentemente y son conocidos por los profesionales implicados.

Propósito: Poner a disposición de los profesionales implicados en la resolución de los procesos de la organización, herramientas de gestión de la calidad que les permita conocer y mejorar sus actuaciones.

Estándar ES 2 10B.06_00

Los manuales de protocolos y procedimientos están disponibles y son conocidos por todos los profesionales.

Propósito: Garantizar el acceso y uso del soporte documental (protocolos / procedimientos) que eviten la variabilidad de las actuaciones en todas las áreas de la organización.

Estándar ES 2 10B.07_00

Las responsabilidades, en cuanto a la monitorización de indicadores y la evaluación de criterios de calidad para la confección del cuadro de mando, están claramente definidas.

Propósito: El procesamiento y la integración de los datos procedentes de los diferentes sistemas de monitorización de indicadores es una tarea clave en la elaboración de cuadros de mando y requiere una clara definición de las responsabilidades de la persona encargada.

118

IV. Estructura 10.Sistemas de calidad

Estándar ES 2 10B.08_00

Se propicia la detección de actuaciones eficientes para introducirlas en ciclos de mejora.

Propósito: Utilizar las actuaciones como una fuente más de aprendizaje y mejora de la Organización.

10c. Evaluación Consiste en determinar la relevancia, efectividad e impacto de las actividades propuestas en el Plan de Calidad. Este conjunto de estándares no sólo estaría relacionado con las dinámicas de medición, sino que trataría de explorar si estas mediciones son sistemáticas, periódicas, fiables y oportunas. En definitiva, este conjunto de estándares pretende demostrar que se conocen los niveles de calidad de los diferentes procesos y que las herramientas diseñadas identifican las posibles áreas de mejora. Finalmente, se trataría de constatar si las decisiones clínicas, de recursos, de formación, etc., se toman basadas en este sistema de información.

Estándar ES 2 10C.01_00

La evaluación de las acciones propuestas en el Contrato Programa se basan en un sistema de monitorización.

Propósito: La evaluación se realiza por un sistema de monitorización, es decir, un sistema de control periódico basado en el diseño de indicadores con un umbral esperado y desagregado por diferentes niveles de responsabilidad.

Estándar ES 2 10C.02_00

Se comparan los resultados obtenidos con los estándares marcados y con la situación previa.

Propósito: Se analizan los resultados y que en este análisis, se incluya la comparación de resultados con los estándares marcados y con la situación previa para conocer e incorporar mejoras a los resultados.

119

IV. Estructura 10.Sistemas de calidad

Estándar ES 2 10C.03_00

Se comparan de forma periódica los resultados obtenidos con organizaciones de similar complejidad y con bases de datos de referencia.

Propósito: Se analizan los resultados y, en este análisis, se incluye la comparación de resultados con los de otras organizaciones de similar complejidad para conocer e incorporar prácticas alternativas de otras organizaciones que nos permiten mejorar nuestros resultados.

Estándar ES 2 10C.04_00

La organización incorpora las recomendaciones cursadas por grupos de expertos reconocidos por la Consejería de Salud, como respuesta para la eliminación de “prácticas no recomendables” en la prestación de la asistencia.

Propósito: Eliminar elementos de no calidad en la prestación de la asistencia sanitaria.

Estándar ES 2 10C.05_00

El Centro tiene establecido un procedimiento seguro de identificación de los pacientes para aplicarlo antes de la realización de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de riesgo potencial, o antes de la administración de medicamentos y hemoderivados.

Propósito: La inadecuada identificación de los pacientes constituye una de las fuentes más frecuentes de errores en la prestación de la asistencia. El nº de habitación, de cama o el diagnóstico no son elementos seguros para la identificación de pacientes. Se debe disponer de mecanismos de verificación precisos e inequívocos, sin que éstos supongan una vulneración de su derecho a la intimidad y privacidad y a la no discriminación.

Estándar ES 2 10C.06_00

El Centro lleva a cabo las acciones específicas para evitar los acontecimientos potencialmente adversos.

Propósito: Identificar y eliminar aquellos elementos estructurales y organizativos que pueden ser fuente de errores y acontecimientos adversos, tales como: errores de medicación, cirugía en localizaciones incorrectas, caídas del paciente, autolesiones, etc.

120

IV. Estructura 10.Sistemas de calidad

Estándar ES 2 10C.07_00

El Centro registra y analiza los incidentes relacionados con acontecimientos adversos reales o potenciales y pone en marcha las acciones oportunas para prevenir su nueva aparición.

Propósito: La información sobre incidentes que han ocasionado o han podido ocasionar un acontecimiento adverso debe servir para emprender actuaciones dirigidas a impedir su futura aparición. Para ello ha de ser monitorizada y analizada a lo largo del tiempo.

Estándar ES 2 10C.08_00

El Centro proporciona información a pacientes y familiares sobre riesgos potenciales, uso seguro de dispositivos médicos y control de la infección.

Propósito: Implicar de forma activa a pacientes y familiares en relación a elementos de seguridad en el entorno asistencial y en el propio domicilio.

Estándar ES 2 10C.09_00

Está establecido y se cumple un procedimiento de control de la caducidad y condiciones de los productos sanitarios utilizados.

Propósito: El Centro garantiza que los productos sanitarios (material fungible, medicamentos, prótesis, etc.) se encuentran en las mejores condiciones para su uso seguro.

10d. Mejora Consiste en comprobar que se han tomado medidas sobre aquellas actividades que se hayan detectado como deficientes y sobre todas las oportunidades de mejora encontradas. Igualmente debe evidenciar que las medidas de mejora implantadas han corregido las deficiencias. El propósito de este grupo de estándares es evidenciar que verdaderamente el sistema de calidad se utiliza para mejorar. En relación con esto, la organización podría disponer de evaluaciones comparativas donde se demuestren los niveles de calidad con anterioridad y posterioridad a las intervenciones de mejora. Es decir, que se demuestre la efectividad de las medidas correctoras implantadas.

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IV. Estructura 10.Sistemas de calidad

Estándar ES 2 10D.01_00

Se han establecido y son conocidos, por los profesionales y ciudadanos, los métodos de recogida de sugerencias, ideas, “pequeñas cosas” y opiniones que impulsan las mejoras.

Propósito: Existe una política activa de búsqueda de oportunidades de mejora, estimulando la participación de los usuarios y profesionales.

Estándar ES 2 10D.02_00

Se establecen las estrategias para la implantación de las mejoras.

Propósito: Los cambios hacia la mejora previstos siguen una estrategia de implantación establecida previamente.

Estándar ES 2 10D.03_00

Se especifican y se comunican las mejoras conseguidas.

Propósito: El centro o servicio debe hacer partícipes a sus profesionales de las mejoras conseguidas.

Estándar ES 2 10D.04_00

Se actualizan los procedimientos basándose en los cambios que se deriven de las acciones de mejora.

Propósito: Garantizar un control de la documentación que nos asegure una práctica actualizada y homogénea.

Estándar ES 2 10D.05_00

Se realizan reevaluaciones para comprobar la efectividad de los cambios introducidos.

Propósito: Cualquier cambio que se realice debe ser sometido a una evaluación que permita conocer el grado de efectividad de la mejora introducida.

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V. Resultados 11. Resultados clave de la organización

V. Resultados

11. Resultados clave de la organización Definición del criterio Medidas de la eficiencia y efectividad de la organización. Intención del criterio Los estándares relacionados con los resultados asistenciales y económicos pretenden poner en evidencia qué logros se están alcanzando en la gestión del proceso asistencial, de una unidad determinada, un centro o, incluso, un área sanitaria o redes asistenciales. Los resultados son medidas de la efectividad y eficiencia en la prestación de servicios y la consecución de metas y objetivos, incluyendo aquellos que son señalados desde la administración sanitaria. Estas medidas son tanto financieras como no financieras (resultados de la asistencia y de salud). Las unidades o centros del sistema deben demostrar que monitorizan de manera cotidiana y periódica sus resultados asistenciales y económicos, que los revisan, comparan y los utilizan para introducir medidas correctoras.

11a. Resultados asistenciales Medida de los productos finales e intermedios obtenidos en el transcurso de la atención sanitaria. Diferenciamos: > De procesos: explora los logros obtenidos durante un proceso asistencial previamente definido. > De actividad: medida de los productos obtenidos como consecuencia de la actividad global de un centro.

Estándar ES 2 11A.01_00

Están implantados los procesos correspondientes para cada anualidad, según Contrato Programa y Acuerdo Internivel.

Propósito: El Centro debe adecuar su funcionamiento a los criterios definidos en el Plan de Implantación, referenciado en el estándar ES 2 4B.02.

124

V. Resultados 11. Resultados clave de la organización

Estándar ES 2 11A.02_00

Se mejoran los procesos implantados.

Propósito: El Centro desarrolla el ciclo de mejora continua (Implantación-Mejora), manteniendo la actividad en un estado de mejora permanente.

Estándar ES 2 11A.03_00

Los objetivos propuestos en las normas básicas de calidad de los procesos implantados se cumplen y mantienen.

Propósito: Las Normas Básicas de Calidad describen elementos de calidad irrenunciables en el proceso. La organización, mediante el programa de monitorización, ha de controlar que se alcanzan y se mantienen los objetivos propuestos en cuanto a las normas de calidad de los procesos.

Estándar ES 2 11A.04_00

Se dispone de un sistema de monitorización de los resultados asistenciales.

Propósito: Los resultados asistenciales deben soportarse sobre un programa de monitorización basado en indicadores, que nos permita identificar desviaciones y corregir sus causas.

Estándar ES 2 11A.05_00

Los indicadores asistenciales establecidos por la Organización en el Contrato Programa se cumplen y mantienen.

Propósito: La organización, mediante el programa de monitorización, ha de controlar que se alcanzan o se mantienen los objetivos propuestos en cuanto a los indicadores clave establecidos.

Estándar ES 2 11A.06_00

El sistema de monitorización incorpora, además de los contemplados en el Contrato Programa, otros indicadores de resultados en el ámbito de las diferentes dimensiones de la calidad asistencial.

Propósito: La organización ha de completar su actividad de monitorización con la definición de nuevos indicadores que traten de abordar distintas dimensiones de la calidad. 125

V. Resultados 11. Resultados clave de la organización

Estándar ES 2 11A.07_00

Los resultados se comparan con los de otras organizaciones o procesos y con los que se consideran mejores del sector.

Propósito: Las organizaciones para analizar los resultados y tomar las mejores decisiones que les permita mejorar, deberían incluir en el análisis, la comparación de resultados con los de otras organizaciones o procesos y con los considerados como mejores del sector, con el fin de compartir o participar de las mejores prácticas.

Estándar ES 2 11A.08_00

Se toman medidas correctoras en caso de indicadores con datos deficientes e inapropiados.

Propósito: La organización debe garantizar la mejora continua implantando medidas correctoras cuando se detectan resultados que no alcanzan los objetivos marcados.

Estándar ES 2 11A.09_00

El Centro aplica medidas correctoras y constata que éstas modifican positivamente la tendencia del indicador.

Propósito: La implantación de medidas correctoras no garantiza por sí misma que se corrijan las desviaciones detectadas, por lo que se ha de evaluar su efectividad.

11b. Resultados económicos Medida de los recursos económicos empleados para obtener los productos finales e intermedios de la atención sanitaria.

Estándar ES 2 11B.01_00

Se dispone de un sistema de control de gestión de la actividad asistencial que permite conocer el coste directo por Centros de Responsabilidad o Unidades de Gestión Clínica.

Propósito: Las Organizaciones deben disponer de un sistema de contabilidad analítica que les permita conocer al menos el coste directo de Servicios o Unidades de Gestión Clínica.

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V. Resultados 11. Resultados clave de la organización

Estándar ES 2 11B.02_00

El sistema de control de gestión abarca aspectos relacionados con la medición de la actividad asistencial en términos de coste por proceso.

Propósito: El sistema de control de gestión permite conocer el coste por proceso, al menos de aquellos procesos que representan la mayor parte de actividad del centro.

Estándar ES 2 11B.03_00

Se realizan comparaciones de los costes de la actividad asistencial con los obtenidos por centros o servicios con un nivel asistencial similar y de certificación óptima o excelente.

Propósito: La obtención del coste por proceso adquiere su máximo valor cuando se pone en relación con el obtenido por organizaciones muy similares, y en función de los resultados se analizan diferencias y se ponen en marcha medidas tendentes a mejorar la relación entre actividad y su coste.

Estándar ES 2 11B.04_00

Se realiza un seguimiento periódico del grado de cumplimiento del presupuesto aprobado para el Centro.

Propósito: La organización, mediante el programa de seguimiento, ha de poder detectar las desviaciones presupuestarias que se produzcan con el fin de corregirlas.

Estándar ES 2 11B.05_00

Se analizan las desviaciones presupuestarias y se implantan medidas correctoras para garantizar el cumplimiento del presupuesto económico.

Propósito: La Organización tiende a garantizar el cumplimiento de los presupuestos económicos mediante el análisis periódico de desviaciones y la puesta en marcha de medidas correctoras.

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V. Resultados 11. Resultados clave de la organización

Estándar ES 2 11B.06_00

Existe un procedimiento de facturación y cobro a terceros que garantiza que todos los servicios prestados en los que existen terceros obligados al pago son facturados y que se realizan las gestiones oportunas para asegurar su cobro.

Propósito: Garantizar que las gestiones de cobro fuera del plazo inicial establecido para el pago incluyen todas las liquidaciones y facturas pendientes de cobrar como base para posteriores acciones.

Estándar ES 2 11B.07_00

La organización dispone y aplica un procedimiento que garantiza que los diferentes agentes implicados en la elaboración del presupuesto pueden incorporar las tareas que les corresponden dentro de su planificación habitual de actividades.

Propósito: El presupuesto, como garante económico de la actividad a realizar, precisa de un procedimiento de elaboración que garantice la fidelidad de la información contemplada en él, asegure la participación de todos los implicados y la disponibilidad del documento en tiempo y forma. Para ello, resulta conveniente que dicho procedimiento establezca de forma clara las tareas, responsabilidades, personas, plazos y flujos de información orientados a dicho objetivo.

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5> Glosario de términos

5> Glosario de términos

BDU Base de Datos de Usuario CMBD Conjunto Mínimo Básico de Datos CMBDA Conjunto Mínimo Básico de Datos Andaluz DPO Dirección Participativa por Objetivos EDP Evaluación del Desempeño Profesional GDR Grupos Relacionados por el Diagnóstico HC Historia Clínica LGS Ley General de Sanidad LOPD Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal. CMI Cuadro de Mando Integral NAF Número de Afiliación a la Seguridad Social NBC Normas Básicas de Calidad NHC Número de Historia Clínica NUSA Número de Usuario de la Sanidad Andaluza NUSS Número de Usuario de la Seguridad Social (tarjetas). OM Orden Ministerial PCI Plan de Comunicación Interna RIPCI Reglamento de Instalación y Protección Contra Incendios SSII Sistemas de Información SSPA Sistema Sanitario Público de Andalucía TIC Tecnología de la Información y Comunicación

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5> Glosario de términos

A Ámbito: El ámbito de aplicación de los resultados examina el grado de extensión de los resultados presentados y su relevancia. Áreas y redes asistenciales: Definidas como el conjunto de elementos o estructuras sanitarias, referenciadas entre sí, que proveen de servicios a un mismo proceso asistencial. Autoevaluación: Evaluación de procesos por los profesionales de la misma organización.

B BDU: Base de Datos de Usuarios. Es el repositorio de datos, la tabla que almacena los datos de los ciudadanos.

C Centros sanitarios: Estructuras físicas para la provisión de servicios sanitarios, hospitales, centros de salud, etc. Clientes: Pacientes, familiares, departamentos de sanidad, compradores de servicios, consumidores, ciudadanos y asociaciones de usuarios, etc. Comparación: Las organizaciones someten su actividad y resultados a comparaciones con otras organizaciones externas. Ésta puede realizarse con organizaciones específicas, con medias del sector o con organizaciones reconocidas como las mejores. Carta de Derechos y Deberes: Documento que recoge los Derechos y Obligaciones de los ciudadanos con respecto a los servicios sanitarios públicos en Andalucía (Ley 2/1998, de 15 de Junio, de Salud de Andalucía). Cartera de servicios: Conjunto de prestaciones y servicios que realiza un centro. CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos. Código ético: Conjunto de normas sobre la ética en el desarrollo de las actividades de los profesionales sanitarios. 131

5> Glosario de términos

Competencias: Características de conocimientos, habilidades y aptitudes que las personas tienen, desarrollan y ponen de manifiesto en diversas situaciones reales de trabajo, para el adecuado desempeño de las funciones y responsabilidades que tienen su puesto. Confidencialidad: Cualidad de reservado o secreto. Consentimiento informado: Autorización escrita para que se proceda a la realización de determinada intervención asistencial tras recibir la información oportuna sobre dicha actuación. Ejemplo: intervención quirúrgica, determinadas pruebas diagnósticas que conlleven algún riesgo en su ejecución… Consultoría: Procedimiento que permite desarrollar a los especialistas funciones de asesoramiento (presencial, telefónica o vía electrónica) a los centros de Atención Primaria. Contrato-Programa: Es la herramienta de gestión que sirve de clara orientación a los responsables y gestores para establecer las prioridades y los programas concretos de actuación que se desarrollen en nuestras instituciones sanitarias. Criterio: Agrupación de subcriterios. Cuidadores primarios.: Persona que presta la atención de los cuidados de forma habitual al paciente.

D Diagrama de flujo: Representación gráfica que muestra todos los pasos de un proceso. Dignidad: Cualidad de las personas por la que son sensibles a las ofensas, desprecios, humillaciones o faltas de consideración. Respetabilidad. Dirección participativa por objetivos: Herramienta de gestión que permite establecer y evaluar los objetivos de los profesionales de la organización.

E Estándar: Hace referencia al grado de cumplimiento exigible a un criterio y se define como el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad alcanzado. Puesto que determina el nivel mínimo que comprometería la calidad, también puede entenderse como el conjunto de maniobras diagnósticas y terapéuticas indicadas en cada situación. Norma del modelo de certificación. Los estándares se agrupan en subcriterios.

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5> Glosario de términos

Evidencia: Se refiere a la información presentada, la cual debe hacer referencia al enfoque, despliegue, evaluación y revisión del subcriterio que se esté evaluando. Efectividad: Resultado obtenido cuando un procedimiento es aplicado en condiciones habituales, por la generalidad del sistema, en la organización real, con los medios disponibles. Eficacia: Resultado obtenido cuando un procedimiento es aplicado en condiciones ideales o de laboratorio. Eficiencia: Relación entre los resultados obtenidos y el coste de recursos en el que se incurre para obtenerlos. Encuestas validadas: Conjunto de preguntas aptas para recoger la información objeto de la aplicación del método. Evaluación del desempeño profesional: Proceso sistemático y periódico que evalúa ciertas conductas observables que influyen en el rendimiento de los empleados en su trabajo. Con este sistema se pretende captar aquellas competencias susceptibles de mejora, y se acuerdan las actuaciones oportunas para llegar al nivel deseado en las mismas (desarrollo y optimización, compromisos de mejora, etc.). Expectativa: Posibilidad de que algo ocurra de determinada manera, basándose en el análisis de las circunstancias.

G Gestión por procesos: Sistema de gestión enmarcado en los principios de “calidad total”, que pretende facilitar a los profesionales el conocimiento de aquellos aspectos que hay que mejorar y las herramientas para lograrlo. Gestión de la calidad total (TQM): La concepción actual de la gestión de la calidad se basa en los siguientes principios: orientación hacia los resultados, orientación al cliente, liderazgo y constancia en los objetivos, gestión por procesos y hechos, desarrollo e implicación de las personas, aprendizaje, innovación y mejora continua, desarrollo de alianzas y responsabilidad social. Gestión del conocimiento: Algunos expertos consideran el conocimiento como el principal recurso productivo en la nueva economía. Se puede definir como la síntesis de información que nos llega a través de las diferentes fuentes, incluidas las experiencias acumulables. El conocimiento es, pues, la información que posee valor para la organización. El capital intelectual de una empresa comienza a considerarse como parte del capital de la misma. Las fuentes de

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5> Glosario de términos

capital intelectual están en el trabajador, la estructura, que permite que ese conocimiento sea recogido y comunicado a toda la organización y el cliente, que con el tiempo ha ido cobrando cada vez más importancia.

I Intimidad: Cualidad de íntimo. Retirado del bullicio. Privado. Confianza. Parte personalísima comúnmente reservada, de los asuntos, designios o afecciones de un sujeto o familia. Indicador: Medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar y valorar la calidad de las actividades. Un indicador expresa la información como un suceso o una ratio (índice) de sucesos. Indicadores de resultado: Medición del funcionamiento (eficacia y/o eficiencia) del proceso. Mide lo que pasa (o no) después de haber realizado una actividad (proceso).

L Líder (directivos y mandos intermedios): Todo aquél que tiene a su cargo personal o un puesto de responsabilidad dentro de la organización (equipo directivo, jefe de área, departamento, servicio, instituto, unidad o sección, y mandos en general, tanto asistenciales como no asistenciales).

M Mapa de procesos: Representación gráfica de las actividades que se desarrollan en la misma y de las interrelaciones entre éstas y con el exterior, en función de la misión, objetivos, entradas (input) y salidas/servicios (output) de la organización. Descendiendo en el nivel de análisis se llega a los diagramas o esquemas de los procesos, que visualizan el modo en que las personas desempeñan su trabajo para conseguir los objetivos propuestos. Estos esquemas incluyen las tareas y actividades a realizar, de forma secuencial, con un principio y un final, dependiendo del ámbito de cada proceso. Para seleccionar sus procesos clave, la organización debe tener en cuenta sus prioridades estratégicas. En general, los procesos clave suelen ser los que tienen en un momento dado un mayor impacto sobre la satisfacción de los clientes y los resultados de la organización. La responsabilidad de su gestión recae en general directamente sobre el equipo directivo.

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5> Glosario de términos

Mejora continua: Parte de la gestión encargada de ajustar las actividades que desarrolla una organización para proporcionarles cada vez una mayor eficacia y/o una mayor eficiencia. Modelo de gestión que implica “un esfuerzo continuado de todos los miembros de la organización para satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes”. No constituye una meta sino una actitud que lleva a cuestionarnos día a día cómo podemos mejorar nuestro trabajo. La mejor forma de solucionar un problema es detectarlo e identificarlo como una oportunidad de mejora (KAIZEN). Misión: Descripción de la razón de ser de la empresa. No es tanto ¿cuál es nuestra actividad función? sino ¿por qué existe nuestra actividad o función?, ¿qué propósito justifica la existencia continuada de nuestra organización?.

N Normas básicas de calidad: Elementos irrenunciables de calidad definidos en los procesos asistenciales e incorporados en los Contratos-Programa.

P Plan: Proyecto. Programa de actividades que se piensa hacer y de cómo se piensa hacerlas. Plan de Calidad del SSPA: Es el marco de referencia en materia de calidad, su implantación y seguimiento para todos los proveedores de salud del SSPA. Plan de Desarrollo Individual: Plan para la consecución, actualización y mantenimiento de las competencias y/o requisitos propios de los puestos de trabajo. Plan estratégico: Plan que se utiliza para dar la orientación de la organización en un periodo de tiempo, de forma que suele estar formado por un conjunto de decisiones de gestión que se centran en lo que hará la empresa para alcanzar el éxito y la forma en que lo hará. Procedimiento: Acto o serie de actos u operaciones con que se hace una cosa. Método. Sistemática de trabajo. Propuesta Estratégica: Plan estratégico sin aprobación por organismo competente (no autorizado, documento de trabajo para el desarrollo del plan estratégico). Estado previo al plan estratégico. Proceso: Se entiende por proceso toda la secuencia de actividades que añaden valor a un producto o varias entradas para producir una salida deseada. En cualquier organización existe una red de procesos que precisan gestionarse y mejorarse. Entre los procesos están aquellos que 135

5> Glosario de términos

son críticos o claves para el éxito estratégico de la organización y la obtención de sus resultados. Estos procesos, que deben ser identificados, normalmente traspasan los límites funcionales y departamentales y requieren especial atención. Se suele establecer un propietario del proceso, con responsabilidad sobre el mismo, que se ocupe de su gestión y mejora, coordinando a las partes implicadas. Proceso asistencial: Conjunto de actividades de los proveedores de la atención sanitaria (estrategias preventivas, pruebas diagnósticas y actividades terapéuticas) que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población que recibe los servicios, entendidos éstos en un amplio sentido (aspectos organizativos, asistenciales, etc). Proceso clave: Son los más importantes para la competitividad de la organización. Tienen un alto impacto en los resultados de ésta por incidir en: Satisfacción de clientes. Resultados empresariales. Satisfacción de empleados. Proceso soporte: Apoyan a los procesos asistenciales para que cumplan su misión. Programa de certificación: Conjunto de estándares contemplados en un modelo de certificación. Propósito: Intención. Protocolo: Acto o serie de actos u operaciones con que se hace una cosa. Método. Sistemática de trabajo. Protocolo institucional: (página 68: Es 2 6C.02_00). Proveedor: Centros y profesionales que ofrecen y dispensan asistencia sanitaria.

S SSPA: Sistema Sanitario Público de Andalucía. Subcriterio: Agrupación de estándares.

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5> Glosario de términos

U Usuario: Es toda persona con domicilio habitual o eventual en Andalucía o, que no teniéndolo, solicite asistencia sanitaria en el SSPA.

V Variabilidad: Grado de estabilidad, versus variación, de un proceso en lo que se refiere a las prestaciones y a la predictibilidad de su evolución. Valores: Aquellos elementos que conforman la conducta básica de las personas de la organización y lo que se espera de ellas. Son, por tanto, la base de toda la gestión de la organización (por ejemplo: confianza, ayuda, sinceridad, innovación tecnológica, liderazgo, orientación al cliente, rentabilidad, etc.).

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ME 2 1_0

MANUAL de ESTANDARES de CENTROS del SISTEMA SANITARIO de ANDALUCÍA

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C Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía