A. Diego Nieto 2013

SCACEST: TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO PREHOSPITALARIO Alejandro Diego Nieto Hemodinámica y Cardiología Intervencionista Hospital Universitario de Salamanca

martes 16 de abril de 13

A. Diego Nieto 2013

martes 16 de abril de 13

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ADVERTENCIA

martes 16 de abril de 13

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Necrosis

Tiempo martes 16 de abril de 13

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TRATAMIENTO

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La película de la semana es...

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Texto TIEMPO APERTURA ARTERIA: 60-90 min EFECTIVIDAD: 60-70% RIESGO REOCLUSIÓN: 20% COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS CONTRAINDICACIONES

martes 16 de abril de 13

ESTADO PROTROMBÓTICO

A. Diego Nieto 2013

Factor V

Factor Va Protrombinasa

LISIS

Trombina

Autocatálisis

Thromb Res. 1989 Sep 1;55(5):635-43. J Thromb Thrombolysis. 1998 Jul;5(3):203-207. martes 16 de abril de 13

Blood. 1989 Jan;73(1):185-90.

ESTADO PROTROMBÓTICO

A. Diego Nieto 2013

Factor V

Factor Va Protrombinasa

LISIS

Trombina Autocatálisis

Thromb Res. 1989 Sep 1;55(5):635-43. J Thromb Thrombolysis. 1998 Jul;5(3):203-207. martes 16 de abril de 13

Blood. 1989 Jan;73(1):185-90.

ESTADO PROTROMBÓTICO

A. Diego Nieto 2013

Factor V

Factor Va Protrombinasa

LISIS

Trombina Autocatálisis

Thromb Res. 1989 Sep 1;55(5):635-43. J Thromb Thrombolysis. 1998 Jul;5(3):203-207. martes 16 de abril de 13

Blood. 1989 Jan;73(1):185-90.

PAR-1

ESTADO PROTROMBÓTICO

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Factor V

Factor Va Protrombinasa

LISIS

Trombina Autocatálisis

Plasmina Thromb Res. 1989 Sep 1;55(5):635-43. J Thromb Thrombolysis. 1998 Jul;5(3):203-207. martes 16 de abril de 13

Blood. 1989 Jan;73(1):185-90.

PAR-1

ESTADO PROTROMBÓTICO

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Factor V

Factor Va TXA2 Protrombinasa

LISIS

Trombina

5-HT

Autocatálisis

Plasmina Thromb Res. 1989 Sep 1;55(5):635-43. J Thromb Thrombolysis. 1998 Jul;5(3):203-207. martes 16 de abril de 13

Blood. 1989 Jan;73(1):185-90.

PAR-1

ESTADO PROTROMBÓTICO

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Factor V

Factor Va TXA2 Protrombinasa

LISIS

Trombina

5-HT

Autocatálisis

Plasmina Thromb Res. 1989 Sep 1;55(5):635-43. J Thromb Thrombolysis. 1998 Jul;5(3):203-207. martes 16 de abril de 13

Blood. 1989 Jan;73(1):185-90.

PAR-1

Factor V

Factor Va TXA2 Protrombinasa

LISIS

Trombina

5-HT

Autocatálisis

Plasmina Thromb Res. 1989 Sep 1;55(5):635-43. J Thromb Thrombolysis. 1998 Jul;5(3):203-207. martes 16 de abril de 13

Blood. 1989 Jan;73(1):185-90.

PAR-1

ESTADO PROTROMBÓTICO

ESTADO PROTROMBÓTICO

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¿ICP 1ª o Fibrinolisis? Muerte

ReIAM

Muerte, IAM o ACV

Lancet 2003; 361: 13–20 martes 16 de abril de 13

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ICP 1ª no es la solución siempre...

No reflow Sangrados ACV martes 16 de abril de 13

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TIEMPO SÍNTOMAS COMPLICACIONES MECÁNICAS

INFRAESTRUCTURA

RESULTADOS LOCALES

LOCALIZACIÓN IAM EXPERIENCIA HD RIESGO SANGRADO CLASE KILLIP

TTO ADMINISTRADO

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TIEMPO TRASLADO

PCR

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Dtco de IAMCEST

Centro con ICP 1ª

Centro sin ICP 1ª

60 min 90 min

ICP 1ª

ICP 1ª posibleRequerimientos? martes 16 de abril de 13

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Vorapaxar

Atopaxar

TIENOPIRIDINAS CPTP

COAGULACIÓN ASPIRINA

IGP IIb/IIIa

Angiolillo, Eur Heart J 2010;31(1):17-28 martes 16 de abril de 13

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TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO PRE-REPERFUSIÓN Antiagregante A

AAS 80-325 mg 100%

Antiagregante B

Clopidogrel 300 mg Clopidogrel 600 mg Prasugrel 60 mg Ticagrelor 180 mg 100%

Antiagregante C

Anticoagulante

Tirofiban Eptifibatide Abciximab

Heparina NF Enoxaparina Fondaparinux Bivalirudina

¿i.c. vs i.v.? ?

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100%

¿Nuevos anticoagulantes orales?

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• ¿Qué fármaco anti-ADP elegir? •

¿Sólo uno? ¿Individualizar?

• ¿Qué fármaco anticoagulante elegir? •

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¿Sólo uno? ¿Individualizar?

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• ¿Qué fármaco anti-ADP elegir? •

¿Sólo uno? ¿Individualizar?

• ¿Qué fármaco anticoagulante elegir? •

martes 16 de abril de 13

¿Sólo uno? ¿Individualizar?

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CLOPIDOGREL: DOSISx2 RRR: 14% RRA: 0,6% NNT: 159

Major bleeding: 1.6% vs 1.1%; OR: 1.41, 1.09–1.83, p=0·009

CURRENT-OASIS 7 Lancet 2010; 376: 1233–43 martes 16 de abril de 13

A. Diego Nieto 2013

CLOPIDOGREL: DOSISx2 RRR: 14% RRA: 0,6% NNT: 159

Major bleeding: 1.6% vs 1.1%; OR: 1.41, 1.09–1.83, p=0·009

CURRENT-OASIS 7 Lancet 2010; 376: 1233–43 martes 16 de abril de 13

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TICAGRELOR

RRR: 13% RRA:1,4% NNT:70 7544

p=0,07

PLATO-STEMI martes 16 de abril de 13

Circulation. 2010;122:2131-2141

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TICAGRELOR

RRR: 13% RRA:1,4% NNT:70 7544

p=0,07

Hemorragia Mayor martes 16 de abril de 13

PLATO-STEMI

Circulation. 2010;122:2131-2141

A. Diego Nieto 2013

TICAGRELOR

RRR: 13% RRA:1,4% NNT:70 7544

p=0,07

Hemorragia Mayor martes 16 de abril de 13

PLATO-STEMI

Circulation. 2010;122:2131-2141

A. Diego Nieto 2013

PRASUGREL RRR: 38% RRA: 3,2% NNT: 31

TRITON-TIMI 38 STEMI martes 16 de abril de 13

Lancet 2009; 373: 723–31

A. Diego Nieto 2013

PRASUGREL RRR: 38% RRA: 3,2% NNT: 31

Hemorragias (no CABG) TRITON-TIMI 38 STEMI martes 16 de abril de 13

Lancet 2009; 373: 723–31

A. Diego Nieto 2013

PRASUGREL RRR: 38% RRA: 3,2% NNT: 31

Hemorragias (no CABG) TRITON-TIMI 38 STEMI martes 16 de abril de 13

Lancet 2009; 373: 723–31

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PRASUGREL vs TICAGRELOR

• 6 comprimidos carga • 1/24 h • ACV • >75a? • 75 + • >60 Kg + • Tolerancia • Sangrados ++

Pre-prasugrel(60) vs Pre-clopidogrel (600) 80" 70"

p>% HNF prealeatorización 10% abciximab rescate HORIZONS-AMI Lancet. 2009;374:1149-59

martes 16 de abril de 13

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BIVALIRUDINA >>% HNF prealeatorización 10% abciximab rescate HORIZONS-AMI

Vida media: 23 min Lancet. 2009;374:1149-59

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TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO PRE-REPERFUSIÓN

¿>Requerimientos? martes 16 de abril de 13

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TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO PRE-REPERFUSIÓN

¿>Requerimientos? martes 16 de abril de 13

???

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martes 16 de abril de 13

El “Talón de Aquiles”: El re-IAM

A. Diego Nieto 2013

Mort OR: 3,5

Circulation 2001;104:1229-1235 martes 16 de abril de 13

El “Talón de Aquiles”: El re-IAM

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Mort OR: 3,5

Circulation 2001;104:1229-1235 martes 16 de abril de 13

El miedo...

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TENEKTEPLASA Clopidogrel 300 mg Clopidogrel 600 mg Prasugrel 60 mg Ticagrelor 180 mg

Heparina NF Enoxaparina Fondaparinux Bivalirudina

100%

100%

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TENEKTEPLASA Clopidogrel 300 mg Clopidogrel 600 mg Prasugrel 60 mg Ticagrelor 180 mg

Heparina NF Enoxaparina Fondaparinux Bivalirudina

100%

100%

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TENEKTEPLASA Clopidogrel 300 mg Clopidogrel 600 mg Prasugrel 60 mg Ticagrelor 180 mg

Heparina NF Enoxaparina Fondaparinux Bivalirudina

100%

100%

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A. Diego Nieto 2013

TENEKTEPLASA Clopidogrel 300 mg Clopidogrel 600 mg Prasugrel 60 mg Ticagrelor 180 mg

Heparina NF Enoxaparina Fondaparinux Bivalirudina

100%

100%

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CONCLUSIONES • Durante el IAMCEST, la asociación de

tratamiento antitrombótico adyuvante a la terapia de reperfusión elegida es imprescindible.

• El tratamietno antitrombótico asociado debe iniciarse lo antes posible para maximizar su beneficio.

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CONCLUSIONES • La combinación idónea de fármacos

antitrombóticos debe elegirse en función de las características clínicas del paciente y de la estrategia de reperfusión indicada

• La estrategia de reperfusión, siempre que

sea posible, debe ser dirigida hacia la realización de ICP (idealmente primario, si no es posible en