O. Chávez, et al

Sedantes Parte II

MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica

Sedación de Pacientes en Ventilación Mecánica. Parte II Olivia M Chávez Grimaldi M.D.¹, Mary Mendoza M.D.², Eirana Acuña M.D.² , Berta Losada M.D.², Alicia Silva M.D.² ¹ Médico Internista Intensivista. Jefe del Servicio de la UCI Adultos de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera (CHET) de Valencia. Venezuela ² Médicos Médicos Internistas Intensivistas egresados del Post Grado de Medicina Crítica Adultos de la CHET de Valencia. Venezuela

Medicrit 2005; 2(5):72-78

RESUMEN En la segunda parte de este capítulo se llevó a cabo una revisión amplia de los fármacos más empleados en las Unidades de Cuidados Intensivos para la sedación de los pacientes conectados a Ventilación Mecánica. En relación a cada fármaco se comenta la farmacodinamia y la farmacocinética, así como también su utilidad clínica, señalando además los principales efectos colaterales que se pueden producir al momento de ser utilizados en este tipo de pacientes; de esta manera, podemos analizar mejor el riesgo beneficio de cada uno de ellos tomando en cuenta el paciente y la patología que presente en ese momento. Palabras Clave: Sedación, Ventilación Mecánica

Para un mejor abordaje del tema, es imprescindible el conocimiento de algunos términos, que se emplearán con frecuencia durante la exposición.

SUMMARY In the second part of this chapter it was carried out a wide revision of the most common drugs used in the Units of Intensive Cares for the sedation of the connected patients to Mechanical Ventilation. In relation to each medicament it is commented the pharmacodynamic and the pharmakinetic; as well as their clinical utility, also pointing out the main adverse effects that can take place to the moment of being used in this type of patient; of this way, we can analyze the risk-benefit of each one of them taking into account the patient and the pathology that it presents in that moment. Key Words: Sedation, Mechanical Ventilation.

a sedación del paciente en Ventilación Mecánica ha pasado a ser un importante aspecto de su tratamiento, dada nuestra creciente capacidad de mantener pacientes durante largos períodos de tiempo bajo complejos sistemas de soporte vital que normalmente son incómodos, dolorosos y que pueden requerir la inmovilización del paciente (1). Se debe descartar cualquier causa orgánica o que amenace la vida del paciente antes de proceder a tratar con fármacos sedantes. Por ejemplo, antes de sedar a un pa-

L

Medicrit 2005; 2(5):72-78

ciente para que no luche con el ventilador, habría que descartar causas evitables de la misma, como el acúmulo de secreciones en el tubo endotraqueal, que provoque la lucha del enfermo, por aumento de las resistencias, el desarrollo de un neumotórax, la migración del tubo, entre otras. Hasta hace relativamente pocos años, existía escasa información bibliográfica, respecto a cómo cuantificar el grado de ansiedad, con qué tratarla, y hasta qué nivel (2). Aunque en estos momentos disponemos de amplia información bibliográfica (3, 4,5,6,7,8,9,10,11); los estudios prospectivos, randomizados, son aún escasos, dada la población tan heterogénea sobre la que hay que realizarlos, lo que dificulta los mismos por prolemas estadísticos y éticos.

DEFINICIONES

Ansiedad: se describe como una alteración desagradable del estado de ánimo y de las emociones que no se acompaña de disfunción cognitiva. El paciente continúa pensando y comprendiendo con normalidad (12). Delirio: se caracteriza por una alteración desagradable del estado de ánimo. A diferencia de la ansiedad el delirio se acompaña de un estado confusional agudo con alteración cognitiva (13). Agitación: es un exceso de actividad motora originado por cualquier tipo de molestia interna, puede acompañar al dolor, al delirio, al miedo ala muerte y muchas otras (14). Anestesia: Un estado anestésico deja al paciente inconsciente, alivia el dolor, provee de relajación muscular y elimina los reflejos indeseables como la taquicardia y la hipertensión (15). Sedación: Inducción de un estado relajado y tranquilo en el que se está libre de ansiedad (16).

www.medicrit.com

72

O. Chávez, et al ELECCIÓN DEL FÁRMACO La elección del fármaco a emplear en la sedación del paciente críticamente enfermo es habitualmente compleja, debiendo considerarse además del paciente y su patología; la farmacocinética del fármaco incluyendo su vida media plasmática, el volumen de distribución, la formación de metabolitos activos, la farmacodinamia, o el efecto del fármaco en cada paciente individualmente, así como también los efectos secundarios y el costo (17). En relación a los problemas inherentes a la confianza de los datos farmacocinéticos para sedar pacientes en la UCI se encuentran: (18) Los datos farmacocinéticos publicados se derivan habitualmente de voluntarios sanos. Los valores farmacocinéticos reales pueden variar enormemente entre cada paciente de forma individual. El volumen de distribución del fármaco, el efecto y la eliminación se alteran generalmente por enfermedad renal, hepática, sepsis y otras circunstancias. La concentración del fármaco en el sitio activo puede no reflejarse en la concentración plasmática del fármaco. El efecto inicial del fármaco se termina generalmente por redistribución en los tejidos más que por metabolismo o eliminación en los órganos. Muchos metabolitos son biológicamente activos. Entre los fármacos empleados en la sedación, tenemos:

Sedantes Parte II

El midazolam tras su administración en bolus tiene un efecto de acción rápido en 5-15 minutos si es intramuscular; y duración entre 1 a 2 horas. En general puede desarrollarse tolerancia, dependencia y la aparición de síndrome de deprivación que es más frecuente cuando se usan en infusión prolongada benzodiacepinas de corta duración (21). Distribución Al ser moléculas muy lipofílicas se distribuyen por todos los tejidos, atravesando la barrera hematoencefálica y placentaria. Se unen en alto porcentaje a proteínas plasmáticas, por lo que ante una disminución de albúmina sérica, la malnutrición o enfermedades hepáticas o renales, pueden mejorar los efectos de las BZD al aumentar la concentración del fármaco libre. La duración de sus efectos viene determinada por su redistribución a tejidos periféricos más que por su aclaración renal. Metabolismo y Excreción Se metabolizan en el hígado, y sus metabolitos, que pueden ser activos o no, se excretan por el riñón. El midazolam sufre oxidación microsomal hepática, que se vé afectada por la edad, patología hepática o por la presencia de otras drogas. El lorazepam sufre glucuronoconjugación y se vé menos afectada por estos factores (22). Tipos de BZD Se dividen según su vida media en grupos de acción corta y de acción larga (tabla 1). Aunque su duración de acción en pacientes críticamente enfermos es impredecible.

Benzodiacepinas (BZD): Son sedantes moderados con un potente efecto ansiolítico y amnésico, sin poder analgésico. Deprimen moderadamente la respiración y el sistema cardiovascular. Su administración a largo plazo puede desarrollar tolerancia. Actualmente son los fármacos más utilizados para la sedación de los pacientes críticos (19). Mecanismo de acción Actúan al unirse y activar un receptor específico localizado en el complejo receptor ácido gamma-aminobutírico (GA BA) que incluye un receptor benzodiacepínico de alta afinidad el receptor GABA A, un canal de cloro y otros lugares de unión, lo que permite la potenciación de las BZD. Tras unirse el GABA a su receptor, se abre el canal de cloro hiperpolarizando la membrana neuronal y haciéndola menos excitable. La acción de las BZD consiste en modular este efecto al unirse al receptor GABAérgico aumentando la conductancia del cloro a través de la membrana inducida por el GABA 5 (20). Farmacocinética Absorción, inicio y duración de los efectos

Medicrit 2005; 2(5):72-78

Fármaco

Dosis en Adultos

Vida Media (h)

Metabolitos Activos

Clordiacepóxido

15-100 md/día

5-25

Desmetilclordiacepóxido Desmoxepam N-desmetildiazepam

Diazepam

6-40 md/día

20-50

N-desmetildiazepam N-metilloxazepam Oxazepam

Flurazepam

15-60 mg/día

40-114

N-desalquiflurazepam

Alprazolam

0,75-4 mg/día

12-15

Ninguno

Lorazepam

2-6 mg/día

10-20

Ninguno

Midazolam

2,5-30 mg/día

1-4

Alfa-hidroximidazolam

Oxazepam

30-120 mg/día

3-6

Ninguno

Larga Duración

Corta Duración

Tabla 1. Clasificación de las benzodiacepinas de acuerdo a la duración de su acción

www.medicrit.com

73

O. Chávez, et al Interacciones Farmacológicas

Uso Clínico

Las BZD muestran sinergismo con los opioides. Farmacodinamia Producen depresión del SNC, de forma dosis dependiente, progresivamente presentan ansiolísis, amnesia anterógrada, sedación consciente, sedación profunda y anestesia; presentan actividad anticonvulsivante en el 80% de los pacientes en status epiléptico. Relajan la musculatura esquelética, no producen analgesia y mantienen una relativa estabilidad hemodinámica. Deprimen el impulso respiratorio en respuesta al CO2 (23). Antagonistas El flumazenilo es un antagonista específico del receptor de BZD. Su duración de acción es menor de 1 hora, por lo que un efecto persistente puede requerir una infusión contínua. Es caro y su administración aguda se asocia con convulsiones y edema pulmonar (24). Propofol El principal problema de la sedación en UCI ha sido la necesidad de regular el nivel de sedación de los pacientes durante su tratamiento ya que pueden presentar cambios rápidos en la escala de ansiedad que requieren una corrección en los niveles circulantes de fármacos sedantes. Por ello en la actualidad se está empleando cada vez más el propofol, las dosis usadas varían ampliamente de un paciente a otro, según su patología de base (25). Al ser un fármaco relativamente nuevo existen pocos estudios sobre sus efectos a largo plazo. Farmacología El propofol es una molécula pequeña, su estructura es similar a la de la vitamina E, con la que comparte sus propiedades antioxidantes, es muy liposoluble, lo que facilita el paso a través de la barrera hematoencefálica. Es líquido a temperatura ambiente, se disuelve en una emulsión de lípidos para su infusión. Por ello se deben controlar los lípidos infundidos al paciente por vía parenteral y el nivel de triglicéridos. Provoca dolor en el sitio de administración. En bolus puede provocar disminución de la presión arterial media debido a vasodilatación y depresión miocárdica. Usado a bajas dosis el despertar es rápido por la rápida redistribución y eliminación. La vida media, administrado en un solo bolus, es de 2 a 8 minutos, siendo su aclaración superior al flujo hepático, por lo que debe existir algún otro mecanismo de metabolización (además de la redistribución a los tejidos periféricos). No se afecta en caso de insuficiencia renal, la insuficiencia hepática aumenta su vida media (26). Los pacientes recuperan su conciencia a una concentración del fármaco de 1,1ug/ml tras un bolus de 3mg/Kg en unos 3-6 minutos (27). Tiñe la orina debido a la presencia de fenoles, sin repercusión clínica.

Medicrit 2005; 2(5):72-78

Sedantes Parte II

Para la desconexión rápida de la VM en pacientes postquirúrgicos. En un estudio comparando propofol con midazolam se conseguía extubar a los pacientes en 7,6 minutos tras parar la infusión del primero, frente a los 125 minutos que se tardaba con el midazolam, algunos autores consideran que esta aparente desventaja podría favorecer al midazolam, al poder cesar su administración una hora previa a la desconexión (28). Se emplea en el tratamiento de pacientes con traumatismo cráneoencefálicos (TCE), en quienes desciende el flujo y la tasa metabólica cerebral de forma proporcional; en los traumatismos graves el descenso de la tasa metabólica es algo mayor. Disminuye el número de tomografias axiales computarizadas en pacientes con TCE al poder comprobar el estado neurológico del paciente 10 minutos después de cesar su infusión. Para mantener un nivel de II-IV de la escala de Ramsay normalmente se administra de 1-6 mg/Kg/hora. La dosis de inducción varía de 1-2.5 mg/Kg, debiendo administrarse una dosis menor y de forma mas lenta en pacientes hipovolémicos y ancianos (29). En los pacientes en VM la dosis es muy variable. Tiene la ventaja adicional de que con una velocidad de infusión baja puede mantener al paciente en un nivel de sedación II de Ramsay durante la desconexión de la VM, disminuyendo el nivel de ansiedad y facilitando la desconexión (30,31). No debe usarse en pacientes que requieren de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial. Debido a su base lipídica, no debe usarse en pacientes con pancreatitis, y es también controvertido su uso en hipertrigliceridemia (32). Neurolépticos: Fenotiazinas y butirofenonas: son fármacos antipsicóticos. Las fenotiazinas no están recomendadas para su uso por los efectos que provocan sobre el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central, incluido el sistema simpático; (depresión del SNC, hipotensión, inotropismo negativo, alteraciones electrocardiográficas como prolongación de los intervalos PR y QT y descenso del ST). Las butirofenonas (droperidol y haloperidol) tienen un menor efecto depresor del sistema nervioso central. Potencian el efecto de otros fármacos sedantes y la analgesia por mórficos. Son los fármacos de elección en el tratamiento del delirio, el cual es un estado confusional agudo que aparece en aproximadamente el 10 a 15 % de los pacientes agudos clínicos y de los pacientes quirúrgicos (33). Su incidencia aumenta en los ancianos. El delirio se caracteriza por desorientación, percepciones alteradas, anormalidades psicomotoras y del despertar, disminución de la consciencia, pérdida de memoria, pensamientos y habla desorganizada, disgrafía y un ciclo alterado de sueño-vigilia. El curso fluctúa y se caracteriza por períodos de lucidez. Mecanismo de Acción Se caracteriza por bloqueo de los receptores dopaminérgicos.

www.medicrit.com

74

O. Chávez, et al

Sedantes Parte II

Efectos secundarios

Clormetiazol

Pueden producir síntomas Parkinson-like, que remiten al cesar la administración del fármaco (pudiendo, en ocasiones, ser necesario el uso de BZD). El síndrome neuroléptico maligno ocurre en el 0.5-1% de los pacientes en tratamiento con fenotiazinas, butirofenonas o tioxantenos y presenta una mortalidad del 20-30%; aunque está más frecuentemente asociado con el uso del haloperidol, en este caso su mortalidad es menor. No está en relación ni con la dosis ni con el tiempo de administración. Se desarrolla lentamente entre 1 y 3 días y puede durar 5 a 10 días tras retirar el fármaco. Afecta principalmente a hombres jóvenes. Se caracteriza por hipertermia, hipertonía de la musculatura esquelética, alteraciones de la conciencia, alteraciones autonómicas (presión arterial lábil, taquicardia, arritmia), leucocitosis, elevación de las enzimas hepáticas y musculares (rabdomiolis). A diferencia de la hipertermia maligna, responde a los relajantes musculares. El tratamiento consiste en interrumpir la Adm.nistración del fármaco y medidas de soporte general (34).

Derivado de la vitamina B1, es sedante o hipnótico según la dosis, no tiene poder analgésico y tiene efecto anticonvulsivante. Ha sido empleado en el tratamiento del delirium tremens, como sedante y en caso de preeclampsia o eclampsia. Dosis: 24-26 mg/min hasta conseguir un sueño superficial y después continuar a una velocidad de 4-8 mg/min (preparado comercial al 0.8% 3-7.5 ml/min, mantenimiento 0.5-1 ml/min). Se puede continuar con dosificación oral, ajustada al mínimo necesario y no se aconseja mantenerle tratamiento más de 10 días.

Droperidol Atraviesa la barrera hematoencefálica, tiene un poder antiemetizante y sedativo de menor duración que el haloperidol. No es analgésico. Como el haloperidol tiene efectos secundarios extrapiramidales, y más importante, es un alfa-antagonista más potente, pudiendo provocar hipotensión refractaria al tratamiento al inhibir los receptores alfa-adrenérgicos postganglionares, principalmente en pacientes hipovolémicos que presentan vasoconstricción reactiva. Se emplea para asociar sus efectos ansiolítico y antiemético a la analgesia por narcóticos. Dosis: 1.25-2.5 mg, 30 minutos antes de cualquier maniobra invasiva. Haloperidol Es el agente de elección para el tratamiento del delirio en los adultos en cuidados críticos. (35,36,37,38). Atraviesa la barrera hematoencefálica y se concentra en el líquido cefalorraquídeo. Inhibe los receptores catecolaminérgicos, ejerciendo una acción depresora sobre el SNC a varios niveles (subcortical, mesencefálico y troncoencefálico). Sigue un modelo farmacocinético tricompartimental, con una vida media de eliminación final, tras un bolo único intravenoso, de 18-54 horas. Su dosis será según el grado de agitación, comenzar con un bolo de 1-5 mg, pudiéndose repetir a los 10 minutos, doblándose la dosis cada 20-30 minutos hasta que el paciente se calme. Siempre descartar que la agitación no sea secundaria a una causa evitable e, incluso, potencialmente letal (por ejemplo, en el caso de pacientes int.bados y “desadaptados”, la existencia de un tapón que imp.de la correcta ventilación). En infusión continua controla la agitación, reduciendo las dosis en bolo de fármacos sedantes y puede facilitar la desconexión de la ventilación mecánica, presentando escasas complicaciones (39). Debe usarse con cuidado en pacientes que reciben fármacos que prolonguen el QT como es el caso de la amiodadrona.

Medicrit 2005; 2(5):72-78

Barbitúricos Son derivados del ácido barbitúrico. Tienen un rango terapéutico estrecho, por lo que es difícil conseguir el efecto deseado sin provocar depresión del SNC, alteran de forma selectiva y generalizada la actividad de todas las células excitables del organismo, nerviosas o no nerviosas, siendo las más sensibles las neuronas (esta acción puede extenderse a todo el neuroeje, llegando a producir coma y muerte por inactivación de los centros bulbares), siendo su efecto distinto según las áreas (40). Las actividades hipnóticas y anticonvulsivantes son relativamente independientes. A bajas dosis (antiepiléptica), se unen al receptor del GABA potenciando sus efectos (al igual que las BZD). Independientemente de esta acción, facilitan directamente la conductancia para el cloro, reducen la respuesta a un aminoácido estimulante como el ácido glutámico, deprimen los potenciales calcio-dependientes, e inhiben la liberación de neurotransmisores por el calcio. A nivel periférico producen bloqueo ganglionar que podría explicar la hipotensión inducida por la administración intravenosa de estos fármacos, que es más importante en caso de personas ancianas o con deplección de volumen. (41). Aunque la depresión miocárdica es posible, sólo ocurre a dosis mucho mayores que las necesarias para inducir sedación o hipnosis. Actualmente son de uso limitado en la UCI por sus efectos secundarios. Producen hipotensión al administrar en bolo y, más importante, depresión miocárdica, además de predisponer a la infección, e íleo adinámico. Pueden dar lugar a inducción enzimática, con desarrollo de tolerancia e interacciones con muchos otros fármacos. Utilizados a dosis subanestésicas, son sedantes efectivos pero no producen amnesia ni analgesia y provocan depresión miocárdica y vasodilatación con hipotensión y taquicardia reactiva, por lo que no se recomiendan para la sedación de rutina de los pacientes críticos (42). Se usan para el tratamiento de las convulsiones, al aumentar el umbral convulsivo. El fenobarbital tiene efectos anticonvulsivos a menores dosis que las requeridas para provocar sedación. Incluso con su administración EV puede tardarse más de 15 minutos en alcanzar sus concentraciones

www.medicrit.com

75

O. Chávez, et al máximas en SNC, por lo que su uso ha decaído a favor de las BZD, aunque el efecto sedante de éstas sea más pronunciado. Su utilización en el manejo de los pacientes con presión intracraneal (PIC) elevada es discutido. Aunque se ha demostrado que su administración puede reducir la PIC en estos pacientes, ello no ha reportado beneficios en la supervivencia de estos pacientes. El thiopental se utiliza a dosis de carga de 1-5 mg/kg en bolos de 50-100 mg, monitorizando la PAM (presión arterial media) y la PIC; la dosis de mantenimiento es de 4-8 mg/kg/h; es un fármaco de eliminación renal (43). Opioides: Pilares de la analgesia, también están indicados en el tratamiento de pacientes que presentan agitación como consecuencia de los estímulos nocivos (44). Actúan de forma sinérgica con la mayoría de los sedantes y favorecen la adaptación de los pacientes a la ventilación mecánica (45). La sedación excesiva es también uno de sus principales efectos secundarios cuando son usados como fármacos exclusivamente analgésicos, ya que la analgesia la ejercen a concentraciones menores que las necesarias para que actúe el efecto sedativo. La morfina es el fármaco mejor conocido y sobre el que se comparan el resto de los demás fármacos. La morfina se metaboliza en el hígado por glucuronoconjugación, siendo uno de sus metabolitos (morfina-6-glucurónido) cuatro veces más potente que ella, y al menos con una vida media de doble de duración, pudiendo acumularse en pacientes con falla renal. Los opioides se metabolizan por el hígado y se excretan por el riñón; por provocar liberación de histamina no se aconseja en los pacientes asmáticos (46). La meperidina tiene un metabolito tóxico (normeperidina) que puede provocar crisis epilépticas generalizadas que no responden a naloxona, debiéndose tratar con anticomicia-les (47,48). El fentanil se considera un opioide de acción corta, pero al igual que en el caso del midazolam, en administración continuada, sus efectos se pueden prolongar al tener una corta vida media de distribución pero una larga vida media de eliminación; se ha usado junto con el mismo como analgésico a dosis de 0.5-2.5 µg/kg/h, teniendo la ventaja de que no libera histamina, no se acumula en insuficiencia hepática o renal y no provoca hipotensión (49). También se ha usado el alfentanil (con mayor rapidez de acción y un volumen de distribución menor que el fentanilo), pero como la mayoría de los fármacos, con su administración prolongada se ha descrito que aumenta su volumen de distribución y aumenta su vida media de eliminación. El sufentanil es más potente y de más corta duración de acción. Los fármacos que se unen a los receptores opiáceos pueden dividirse en tres grupos: agonistas puros, antagonistas puros o agonistas-antagonistas. Existen cuatro clases de re-

Medicrit 2005; 2(5):72-78

Sedantes Parte II

ceptores opiáceos divididos en subclases. Efectos Adversos Pueden provocar depresión respiratoria (a diferencia de las BZD y del propofol que disminuyen el volumen tidal, los opiáceos afectan principalmente la frecuencia respiratoria), también puede disminur la motilidad gastrointestinal y provocar náusea, vómitos, prurito y tolerancia y dependencia, pudiendo conducir a la adicción (50,51). Anestésicos Inhalatorios: A diferencia de los fármacos de uso intravenoso, los anestésicos inhalatorios tienen una buena correlación entre la concentración inspiratoria administrada, concentración alveolar alcanzada, presión parcial tisular cerebral y efecto anestésico conseguido; en cambio, los sedantes de uso EV tienen una gran variabilidad entre velocidad de infusión y efecto conseguido; el mismo se altera por fenómeno del metabolismo y eliminación hepática y/o renal y su reversión no es posible simplemente disminuyendo la velocidad de inf.sión de los mismos. Esta diferencia es aún más acusada en casos de pacientes con falla de algún órgano o falla multiorgánica, en los que existe gran variabilidad en la relación dosis/respuesta conseguida. El principal problema de estos fármacos es el de los medios que necesitan para su Adm.nistración, control de la misma y eliminación, por lo que pocas Unidades tienen disponibilidad real de los mismos para poder usarlos. El óxido nitroso puede provocar, en administración prolongada, depresión medular, por interferencia con el metabolismo de la vitamina B12, provocando también polineuropatía. Este efecto aparece incluso con administraciones cortas y repetidas por lo que su uso rutinario no está recomendado. El halotano sensibiliza al miocardio provocando arritmias malignas cuando se expone a catecolaminas. También puede provocar toxicidad hepática. Por todo ello tampoco se recomienda su uso para la sedación del paciente crítico. El enflurano induce un patrón electroencefalográfico convulsivo en los pacientes anestesiados con el mismo, y aunque sólo se metaboliza en un 2%, los iones flúor pueden provocar nefrotoxicidad. El isoflurano suele emplearse a dosis: de 0.1-0.8%, inicialmente puede requerir dosis mayores. Como la mayoría de los agentes sedantes, puede requerir dosis mayores y puede provocar hipotensión, más marcada en los pacientes hipovolémicos. El isofluorano se metaboliza en una proporción del 0.2%, por lo que su capacidad de inducir nefrotoxicidad es mínima (aunque con su administración prolongada se podría alcanzar unos niveles de metabolización mayores) y tampoco provoca alteraciones en el EEG. A nivel cerebral, no altera la autorregulación sanguínea y provoca un descenso del consumo de oxígeno dosis dependiente, al

www.medicrit.com

76

O. Chávez, et al igual que la depresión miocárdica y el descenso de la tensión arterial, principalmente por disminución de las resistencias periféricas. Deprime el impulso respiratorio en respuesta a la hipoxia (por lo que podría ser útil para adaptar al paciente al ventilador). Como broncodilatador, se ha usado con éxito en pacientes asmáticos sometidos a ventilación mecánica. Frente al resto de los sedantes de uso intravenoso, el grado de sedación se controla de forma sencilla y rápida con los cambios en la concentración del isofluorano. Comparado con midazolam, la desconexión de la ventilación mecánica se obtiene más rápidamente y frente al propofol no hay diferencias, aunque en ambos casos, las dosis necesarias eran más estables que las requeridas con ambos fármacos. No se dispone de información en cuanto a su uso para sedar a pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

Los alfa2-agonistas han comenzado a ser investigadas para su uso como sedantes, al comprobar que la falta de respuesta a la sedación normal en los pacientes en cuidados intensivos se puede interpretar del mismo modo que los fenómenos de tolerancia y deprivación de los consumidores habituales de droga, en los que el tratamiento con estos fármacos está indicado (al comprobar que los niveles de catecolaminas plasmáticas en pacientes mal sedados están elevados). La clonidina, además de efecto analgésico, tiene capacidad sedante y ansiolítica (que se considera un efecto secundario cuando se usa como fármaco hipotensor). Las dosis iniciales van de 4 a 6 µg/kg; las de mantenimiento según su tolerancia, ya que su principal inconveniente es la inestabilidad hemodinámica, hipotensión y bradicardia, que a bajas dosis no suele aparecer (la dosis como hipotensor es de 0.2 mg/día pudiendo subir hasta 2.4 mg/día). Contraindicada en bradicardia, hipotensión o hipovolemia. No es recomendable su mantenimiento a largo plazo por presentar efecto rebote. La clonidina tiene un efecto agonista alfa2, pero también actúa como agonista de los receptores imidazólicos. Comparado con la morfina, la clonidina no retrasa tanto el vaciado gástrico. No altera el metabolismo cerebral, aunque puede disminuir el flujo sanguíneo sin producir cambios significativos en la PIC, pudiendo disminuir de forma transitoria con dosis bajas. El fluparoxán, antagoniza los efectos de la clonidina, actuando a nivel de receptor. Su utilidad clínica está por valorarse. Una vez revisados los diferentes modelos farmacocinéticos, y recordando el hecho de que en los pacientes de las UCIs es donde pueden aparecer las complicaciones de su administración a largo plazo (tolerancia, tiempo de recuperación prolongada, dependencia, etc), hace que, dadas las potenciales complicaciones, en ocasiones inevitables por ser

Medicrit 2005; 2(5):72-78

efectos secundarios, es necesario el tener claro las indicaciones precisas de estos fármacos, con unos objetivos finales claros, para evitar así la iatrogenia innecesaria. REFERENCIAS

1.

2.

3. 4.

Clonidina:

Sedantes Parte II

5. 6.

7.

8. 9.

10. 11.

12. 13.

14. 15. 16.

17.

18.

Shapiro BA, Warren J, Egol AB, et al:. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adults patients in the intensive care unit: an executive summary. Crit Care Med 1995; 23:1596-1600 Perez MH, Morratò G, Sarmiento M:. Utilización de la sedaciòn en UCI: Una Visiòn Pràctica. Europ J Clin Pharm.1999; 1:211-213 wysiwyg://43/http://www.galeon.com/articuloresp/productos3 836.html. Sedaciòn en ventilación mecànica. Desbiens NA Wu Broste, S.K, et al. Pain and satisfaction with pain control in seriously ill hospitalized adults: findings from the support research investigators. Crit Care Med 1996; 24:1953-1961 Eiptein, J, Breslow MJ: The stress response of critical illness. Crit Care Clin. 1999; 15:17-33 Lewis KS, Whipple JK, Michael KA, et al: Effect of analgesic treatment on the physiological consequences of acute pain. Am J Hosp Pharm 1994; 51:1539-1554 Mangano DT; Silician D, Hollenberg M, et al: Postoperative myocardial ischemia: therapeutic trials using intensive analgesia following surgery. Anesthesiology 1992; 76:342353 Desai PM: Pain Management and pulmonary dysfunction. Crit Care Clin 1999; 15:151-166 Gust R, Pecher S, Gust A, et al: Effect of patient-controlled analgesia on pulmonary complications after coronary arterybypass grafting. Crit Care Med 1999; 27:2218-23 Whipple JK, Lewis KS, Quebbeman EJ, et al: Analysis of pain management in critically ill patients. 1995; 15:592-599 Meehan DA, McRae ME, Rourke DA, et al: Analgesia administration, pain intensity and patient satisfaction in cardiac surgical patients patients. Am J Resp Crit Care Med 1995; 4:435-42 Walling SM, Dasta JF, Seidil EC: Sedatives, analgesics and paralytics in the ICU. Ann Pharmacother 1997; 31:148-153 Puntillo KA: Dimensions of procedural pain and its analgesics management in critically ill surgical patients. Am J Resp Crit Care Med 1994; 3:116-128 Hamill RJ, Marohn ML: Evaluation of pain in the crically ill patients. Crit Care Clin 1999; 15: 34-35 Waill PD, Melzack R: Eds. Textbook of Pain. Edingburg Sctland: Churchill Livingstone. 1994. Wagner BK, Ohara DA: pharmacokinectics and pharmacodynamics of sedatives and analgesics in the treatment of agitated critically ill patients. Clin Pharmacokinet 1997; 33: 426-453 http://www.uninet.edu/tratado/cl120201.html. Principios De Urgencias, Emergencias Y Cuidados Crìticos. Sedaciòn Y Analgesia. Sanchez JA, Alted E, Montero A, et al: Valoración multicéntrica de un protocolo de sedoanalgesia en uci. Med Intensiva. 1997; 21:96-102

www.medicrit.com

77

O. Chávez, et al 19. Stannard D, Puntillo K, Miaskowski C, et al: Clinical judgement and management of potoperative pain in critical care patients. Am J Resp Crit Care Med 1996; 5:433-41 20. Carrasco G, Costa J, Soler JM, Paniagua J, Cabré LL: Usefulness of sedation scales in icu. a comparativerandomized study in patients sedated with propofol, midazolam or opiates plus benzodiazepines. Int Care Med 1992; 18 (suppl) 2):157 21. Watliing SM, Dasta JF, Seild EC: Sedatives, analgesics, and paralytics in the ICU. Am Pharmacother 1997; 31:148-153. 22. Pohlman AS, Simpson KP, Hall JB: Continuos intravenous infusion of lorazepam and midazolam in the treatment of acute agitation syndromes during mechanical ventilation support. Crit Care Med 1994; 22:1241-47 23. Laviñeta E, Alberdi F, Arcega I, et al: Síndrome de deprivación tras sedación prolongada en UCI. Med Intensiva. 1997; 21:2269-73 24. Carrasco G, Molina R, Costa J, et al: Propofol vs midazolam in short- medium and long-term sedation of critically ill patients. a cost-benefit analysis. Chest 1999; 103:557-564 25. http://www.unitet.edu/tratado/c1302i.html.principios de urgencias y emergencias y cuidados críticos. Capítulo 13.2 fármacos frecuentemente usados en cuidados críticos. Pascual de la Parte, I. 26. Chamorro C, Romera MA, Martinez MJ: Sedación y analgesia de pacientes críticos en ventilación mecánica. tienen utilidad los alfa-2 agonistas?. Med Intensiva 1999; 23(2):59-61 27. Barrientos R, SánchezMM, et al: Prolonged sedation of critically ill patients with midazolam or propofol: impact on weaning and cost. Crit Care Med 1997; 25(1):33-40 28. Sanchez JA, Caballero RE, Perez JL, et al: Propofol versus midazolam: safely and efficacy for sedating the severe trauma patient. Anest Analg 1998; 86: 1219-24 29. Carrasco G, Cabré LL: Influencia de la calidad de sedación durante el destete. En: Net A, Mancebo J, Benito S. Retirada de la Ventilación Mecánica. D Springer-Verlag Ibérica, Barcelona 1995; 255-267 30. Fraser GL, Prato S, Berthiaume D, et al: Evaluation of agitation in icu patients: incidence, severity and treatment in the young versus the elderly. Chest 2000; 20:75-82 31. Szalados JE, Boysen PG: Sedation in the critically ill patient. Curr Op Anaest 1998; 11:147-155 32. Caroll KC, Atkins PJ, Herold GR et al: Pain assessment and management in critically ill potoperative and trauma patients: a multisite study. Am J Resp Crit Care Med 1999; 8:105-117 33. Society of Critical Care Medicine; American Society of Health-System Pharmacists. Sedative, analgesia and neuromuscular block-ade of the critically ill adults. Revised clinical practice guidelines for 2002. Crit Care Med 2002; 30:117-118 34. Mateo OM, Krensischek DA: A pilot study to asses the relationship between behavioral manifestations of pain and self-report of pain in post anesthesia care unit patients. J Post Anesth Nurs 1992; 7:15-21 35. Jacobi J, Fraser GL, et al: Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30:119-136 36. Sanchez JA, Alted E, Borges M: Sedoanalgesia-relajación en

Medicrit 2005; 2(5):72-78

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49. 50.

Sedantes Parte II

la unidad de cuidados intensivos. situación en españa. Med Intensiva 1998; 22:1-6 Puntillo KA, Miaskoski C, Kehrle K, et al: Relationship betwen behavioral and physiological indicators of pain, critical care patients´ self-reports of pain, and opioid administration. Crit Care Med 1997; 25:1159-66 Perez H, Carrasco G, Bonet A, et al: eficacia y seguridad de la sedoanalgesia en pacientes críticos en ventilación mecánica. Estudi Sedint. Grupo de Sedoanalgesia de la Asociación de Catalana de Medicina Intensiva. Sun X, Weissman C: The use of analgesics and sedatives in critically ill patients: physicians' orders versus medications administered. Heart Lung 1994; 23:169-76 Hall-Lord ML, Larson G, Steen B: Pain and distress among erderly intensive care unit patients. comparison of patients´ experiences and nurses´assessments. Heart Lung 1998; 27:123-132 Caswell DR, Willams JP, Vallejo M, et al: Improving pain management in critical care. Jt Comm J Qual Improvement. 1996; 22:702-12 Barr JB, Donner A: Optimal intravenous dosing strategies for sedatives and analgesics in the icu. Crit Care Clin 1995; 11:827-847 Terai T, Yukioka H, Asada A: Pain evaluation in the intensive care unit: observer-reported faces scale compared with selfreported visual analog scale. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:147-151 Caswell DR, William JP, Vallejo M, et al: Improving pain management in critical care . Jt Comm J Qual Improvement. 1996; 22:702-712. Flacke JW, Flacke WE, Bloor BC, et al: Histamine release by four narcotics: a double-blind study in humans. Anesth Analg 66:723-730.1987. Danziger LH, Martín SJ, Blum RA: Central nervous system toxicity associated with meperidine use in hepatic disease. Pharmacoterapy 1994; 14:235-238 Hangmeyer KO, Mauro LS, Mauro VF: Meperidine--related seizures associated with patients-controlled analgesia pumps. Am Pharmacother.27:29-32. Sjostrom B, Haljamae H, Dahlgren LO, et al: Assement of postoperative pain. impact of clinical experience and professional role. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:339-44 Macintire PE, Jarvas DA: Age is the best predictor of postoperative morphine requiriments. Pain 1995; 64:357-64 Crossman M, Abiose A; et al: Morphine-induced venodilation in humans. Clin Pharmacol Ther 1996; 60:554-60

Para comentarios al presente artículo favor dirigirse a: [email protected] Correspondencia: Dra Olivia Magdalena Chavez Grimaldi. Hospital Metropolitano del Norte Av. Valencia n° 96-a-30 Naguanagua. Cerca del distribuidor de Naguanagua. Piso 2 pasillo "a" consultorio 3 telefono (fax) +582418680038 +582418676701 ext:8303 cel. +584166477695. Correo electrónico: [email protected]

www.medicrit.com

78