Segregación socioespacial y desigualdades en salud: Reflexiones teóricas y metodológicas

Harvy Vivas P. (*)

(*) Economista, PhD, Profesor Departamento de Economía, Coordinador del grupo GERA, Universidad del Valle, Ca

El punto de partida Marco conceptual del modelo de DSS

*Cerrando la brecha: la política de acción sobre los determinantes sociales de la salud, 2011, OMS con base en Solar and Irwin, 2010.

¿Qué nos enseña la literatura? Lopez-Calva and Rocha (2012); Sabatini (2006) Bassanesi, S., Marmot, M., Brian Kelly, Tarani Chandola (2012)

Las políticas de vivienda pueden generar mayor segregación en la medida que desplaza a los pobres hacia zonas periféricas con baja conectividad, escasa dotación de recursos, servicios, empleo y oportunidades de inserción a las dinámicas sociales. Proporcionan evidencia sobre el nexo entre segregación de ingresos intra-urbanos y resultados en salud. El estudio de distritos aislados en comparación a los que tienen mayor integración muestra impactos diferenciales en las tasas de mortalidad.

Dwyer (2010)

La segregación de ingresos refuerza la desigualdad social y afecta la obtención de resultados en eduación y salud. Wilkinson 1997, Kawachi et al 1999, Los niveles areales de desigualdad o entre ricos y pobres repercuten en los diferenciales de los estados de Lynch et al 1998, Babones 2009 salud y aumenta los riesgos de enfermedades y mortalidad. Kondo et al (2009) Subramanian & Kawachi (2004); Wilkinson and Pickett (2006)

Un aumento de 0.05 puntos en el coeficiente Gini se asocia a un 7.8% de aumento en el riesgo de mortalidad. La relación entre desigualdades del ingreso y los estados de salud es más fuerte a medida que se trabaja con unidades más agregadas. La asociación es progresivamente más débil a medida que se desciende a pequeñas áreas. En ámbitos nacionales se logra captar desigualdades de ingreso que obedecen a procesos estructurales que llevan a resultados negativos en materia de salud pública.

Watson 2009, Reardon and Bischoff La presencia de segregación espacial restringe la obtención de resultados favorables en aquellos grupos que (2011) poseen desventajas iniciales.

Sen Amartya (2002)

La desigualdad en salud es un concepto multidimensional que debe incluir la justicia procesal de los acuerdos sociales. No es únicamente un problema de distribución de la atención sanitaria.

Acevedo-Garcia, 2000; AcevedoGarcia, 2001

Condiciones de vivienda desfavorables, deficiencias de nutrición y el hacinamiento incrementan la exposición y a enfermedades infecciosas (Tuberculosis)

Szwarcwald et al (2002)

Los efectos negativos de la pobreza se amplifican cuando ésta se encuentra concentrada espacialmente (evidencia para Rio de Janeiro).

Massey and Denton (1993) Waitzman and Smith (1998)

La segregación refuerza los efectos negativos de la desigualdad. Controlando por niveles individuales de ingreso encuentran que la concentración de la pobreza se asociaba con un riesgo elevado de mortalidad

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Los verdaderos derroteros del desarrollo humano El enfoque de capacidades y funcionamientos •La

ampliación de las oportunidades de los individuos y la expansión de las capacidades humanas (capacidades de “ser” y “estar”) •La

equidad distributiva, la difusión equilibrada del desarrollo

Harvy Vivas P., Univalle

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Desarrollo humano: el enfoque de Amartya Sen

Privaciones, miseria y opresión Pobreza Necesidades básicas insatisfechas, Hambrunas, Violación de las libertades políticas, Segregación, Discriminación, Deterioro del medio ambiente, (…) 1

Privaciones [Absolutas ] y relativas → [Condiciones y sentimientos de privación relativa] → ausencia de desarrollo

2

Ejercicio del desarrollo → superar estos problemas como parte integral de la libertad 3

¿Cómo superar estos problemas? Que papel desempeñan los diferentes tipos de libertades en la lucha contra esos males 4

Complementariedad entre: agencia individual e instituciones sociales

Las oportunidades sociales, políticas y económicas a las que 6 tenemos acceso, limitan o potencian la libertad de agencia que poseemos individualmente

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Agencia individual para hacer frente a las privaciones

¿Cómo influyen los factores sociales en el grado y alcance en la libertad de agencia individual? ¿cómo influyen los factores sociales en la capacidad de reducir privaciones?

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Agencia personal Habilidad de definir las metas propias de forma autónoma y de actuar a partir de las mismas. La capacidad individual para potenciar metas deseables. Esto es, para ser o hacer aquello que tenemos razones para valorar (por ejemplo, buena salud) Acción, intención, significado, motivación, metas, objetivos, acuerdos, obligaciones, ¿Qué idea tengo sobre el bien? (Sen, 1985) Agencia como competencia y conducta autodirigida : agencia personal, agencia por delegación (en la que se depende de otros para actuar a instancias propias con el fin de obtener los resultados deseados) y agencia colectiva (esfuerzo socialmente coordinado e interdependiente) (Bandura).

En psicología la agencia es “el grado de funcionamiento autónomo” (Kagitcibasi, 2005, p. 404), / capacidad de autogobierno, autonomía de actitudes, autonomía emocional y funcional. Para Sen la capacidad de agencia es la libertad para elegir un tipo de vida deseable (en el que el bienestar es una parte y no el todo)

Libertad de Agencia (capacidad de acción) como un aspecto integral de la libertad El objetivo no es el bienestar sino la capacidad de agencia

7 ¿Qué implica? Capacidad de predicción y control de la persona sobre las elecciones, decisiones y acciones de las cuales es responsable. ¿Cómo se construye la agencia? R/ Con los recursos que los individuos o los grupos poseen ¿Cuáles? Recursos materiales : capital financiero y productivo Recursos no materiales : capital social, habilidades, conocimiento, las redes sociales y socio-institucionales, la capacidad psicológica para aspirar e imaginar el cambio (Alsop & Heinsohn, 2005)). ¿Se obtienen los mismos resultados? R/ No. La apropiación efectiva de los recursos esta limitada o potenciada por las desigualdades e iniquidades en los espacios de deseos, en los espacios de posibilidades, en las realizaciones potenciales y en los logros efectivos

La agencia aparece así como un aspecto integral de la libertad (Sen) “Development as freedom”

8 Libertad individual como un compromiso social El desarrollo es la eliminación de la falta de libertad que dejan a los individuos pocas opciones y escasas oportunidades para ejercer su agencia, es decir, la capacidad para actuar, modificar su entorno, tomar una iniciativa, gobernar(se)… LIBERTADES Eliminación de falta de libertades fundamentales: libertades constitutivas del desarrollo

Libertades instrumentales: oportunidades económicas, libertades políticas, servicios sociales, garantía de transparencia y seguridad protectora

Si el punto de partida es la identificación de la libertad como objeto principal del desarrollo, entonces, el objetivo del análisis de la política económica y social es el establecimiento de los nexos empíricos que hacen que el punto de vista de la libertad sea coherente y convincente como perspectiva que guía el proceso de desarrollo

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Empoderamiento y Agencia •Proceso de cambio para realizar elecciones valiosas y significativas, que impacten el contexto de los individuos (Kabeer, 1999a). •Proceso que le permite a las personas, a las organizaciones y a las comunidades alcanzar el dominio sobre los asuntos valorados como importantes. •Conciencia crítica, acceso a recursos y control ellos, percepciones de control personal, actitud proactiva hacia la vida, comprensión crítica del entorno sociopolítico, realce de las habilidades de los individuos y del apoyo mutuo en el emprendimiento de cambios comunitarios y organizacionales. “El empoderamiento de las poblaciones pobres es tanto un instrumento para reducir la pobreza como un aspecto de la reducción de la pobreza, debido a que la participación en la sociedad es una dimensión del desarrollo humano” (PNUD, 2005, p. 61) “El empoderamiento es un aumento de ciertos tipos de agencia …” (Alkire, 2005)

10 Expansión de las libertades

Fin Primordial: papel constitutivo

Libertades fundamentales para el enriquecimiento de la vida humana. Capacidades elementales. Evitar privaciones →inanición, desnutrición, morbilidad evitable y prematura, así como poder gozar de las libertades relacionadas con la capacidad de leer, escribir y calcular, la participación política y la libertad de expresión etc.)

Medio principal para el desarrollo: papel instrumental Libertades instrumentales se refieren a diferentes tipos de derechos y oportunidades: Libertades políticas, económicas y sociales, seguridad, transparencia, (…).

(Sen 1999, p. 57-58).

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¿Qué es el desarrollo humano?

Oportunidades: acceso continuo y de calidad a servicios básicos Funciones: ser, hacer y estar (estar saludable, bien nutrido, estar protegido) Capacidades: Combinaciones de funciones para elegir formas de vidas alternativas.

Desarrollo Humano: expansión de las libertades reales de que disfrutan los individuos para elegir las cosas que tienen razones para valorar o la eliminación de las fuentes de privación (pobreza económica, falta de servicios, violación de la libertad)

Formación de capacidades humanas

PNUD

Por lo menos: a) Una vida saludable b) Adquirir conocimientos c) Tener una vida digna

Uso de las capacidades adquiridas

Harvy Vivas P., Univalle

Hechos estilizados para la TMI en Colombia Medidas y contrastes globales y locales de asociación espacial (Moran, Getis, Getis-Ord)

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14Métodos de asocición espacial: Análisis exploratorio (EDA) para la

TMI en Colombia

15

Medidas Globales de autocorrelación espacial

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Contrastes de Autocorrelación Espacial Global I de Moran (Moran, 1948)

G de Getis y Ord (Getis and Ord, 92)

H0: Ausencia de autocorrelación espacial (distribución aleatoria de la variable)

N

I

N S0

 ij

w ij ( x i  x )( x j  x ) N

 i 1

( xi  x )

N

i j

2

N

 G( d ) 

w ij ( d ) x i x

i  1 j1 N

i  j

N



j

x ix

j

i 1 j1

Z(I) > 0 sig.: Autocorrelación positiva (cluster espacial de valores similares en regiones “vecinas”) Z(I) < 0 sig.: Autocorrelación Negativa

Z(G) > 0 sig.: Concentración de valores elevados en regiones “vecinas” Z(G) < 0 sig.: Concentración de valores bajos en regiones “vecinas”

(cluster de valores disímiles en regiones “vecinas”) Harvy Vivas P., Univalle

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Autocorrelación positiva I(M) = 0,6335 999 permutaciones Municipios con TMI altas y rodeados de municipios en condición análoga (HH)

Superposición con las regiones del DNP según el índice de desarrollo endógeno del SGR

El análisis exploratorio de datos espaciales de la TMI sugiere la presencia de clusters

Medidas y contrastes Locales de asociación espacial LISA

Harvy Vivas P., Univalle

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Índice bivariante de Moran Calidad de vida y TMI

Persistencia de los desequilibrios regionales en Colombia: estructura centro-periferia

Índice de calidad de vida por municipios y distancias a Bogotá

¿Qué sucede con la segregación y los perfiles epidemiológicos en Cali?

Literatura relacionada Referencias generales Coleman et al., (1966)

Interacción entre individuos y grupos sociales

Tiebout, 1956; Fernández, 2000 Fernández y Rogerson, 1997, 1998

Balance costo/beneficio de las decisiones racionales que lleva a la conformación de multi-comunidades.

Akerlof (1997)

Individualismo metodológico vs. teorías de la interacción social (externalidades urbanas y las implicaciones sociales de las elecciones individuales).

Benabou, 1996a, 1996b Akerlof, 1997 Borjas, 1995, 1998 Zenou (2009)

Efectos de vecindad, externalidades y efectos de spillover en el interior de las áreas urbanas.

Cutler, Glaeser y Vigdor (2008):

Impacto de los guetos en los logros de los individuos no es unívoco. Los efectos se distribuyen de acuerdo con los perfiles educativos de los grupos y la calidad de los bienes públicos locales.

Bowles, Durlauf y Hoff (2006)

Desigualdad espacial conexa a la existencia de trampas de pobreza en el interior de las áreas urbanas. Presencia de “umbrales críticos” de los grupos vulnerables para romper la inercia de la pobreza.

Enfoques sociológicos La segregación → baja probabilidad de interacción entre los miembros de un grupo social y otro. Distancias en las afinidades de sus características (escolaridad, empleo, origen, color de piel, etc.) Galster y Killen (1995) La distancia económica y social adquiere mayor capacidad Flores (2008) explicativa frente a la distancia física. Calidad de las instituciones educativas, el capital humano acumulado de los jefes de hogar, la disponibilidad de recursos de financiación y el equipamiento básico local varía dramáticamente en el espacio, condicionando el conjunto de oportunidades y las realizaciones efectivas de los individuos. Geografía de las oportunidades Pinçon-Charlot et al., (1986): Grafmayer (1994):

Pinto da Cunha y Jiménez (2009): Kaztman, R (2006) Bass, Zavala (2011) Barbary (2004).

Medina, Morales, Núñez (2008) Celis (2010) Galvis y Meisel (2010) Aliaga y Álvarez (2010) Díaz, et al. (2007)

Segregación como la restricción en el acceso a los recursos y a los equipamientos colectivos en las diversas unidades espaciales. Segregación → [1] Intencionalidad de las desigualdades económicas (condiciones de ventaja o desventaja). [2] Proceso colectivo de percepción consciente o inconsciente de diferenciación que lleva a la elección de localizaciones segregadas. [3] La segregación emerge del proceso intencional y organizado de actores sociales con objetivos explícitos. Interacción social → producción endógena del espacio Literatura empírica Campinas/ índices de disimilaridad y coeficientes de segregación espacial → contrastan la presencia de clusters poblacionales con desventajas acumuladas. Segregación residencial en Montevideo. Segregación socio-espacial en Ciudad de México. componente socio-racial de la segregación en Cali y las oportunidades desiguales en el acceso a los bienes materiales y simbólicos → pre-existencia de desventajas de capital económico, social y simbólico → prácticas de discriminación racial instauradas en un “orden social racista” con soporte en las desigualdades de acceso al espacio → índices globales de segregación [Duncan/ Huchens] Medellín y Bogotá Segregación en Manizales Colombia, persistencia de las desigualdades El caso de Bogotá Bogotá

Datos Estadísticas georeferenciadas construidas a partir de los datos censales del Departamento Administrativo Nacional de Estadística –DANE— y algunos contrastes de prueba con los microcensos proporcionados por el IPUMS (Integrated Public Use Microdata Series, Minnesota University) y la base estadística disponible en Redatam por sectores censales. •Del total poblacional en Cali, el 26.2% corresponde a población afrodescendiente, que equivale al 12.6% del total nacional de esta población, de tal manera que en valores absolutos la ciudad ocupa el primer lugar en la jerarquía de población afrodescendiente de todo el territorio nacional, seguida por Cartagena (322.470).

Harvy Vivas P., Univalle

Índices globales y locales de segregación

IS(w) = 29.2 /Igualdad distributiva

IS(s) = 30.6

Exp (afrod) = 10.3 ; Exp (no afro) = 10.1 → Aislamiento

SP = 1.16 → Cluster

Métrica de capital humano •Métricas de distancia socioeconómica a partir de la información disponible de 341 sectores urbanos → Densidad de capital humano de la población activa → Razón (H/L) reescalada entre individuos con bachillerato completo y superior (incluyendo carreras técnicas y tecnológicas), H, y aquellos que no cumplen esta condición (secundaria incompleta, primario o ninguna), L , [Vivas, H. (2007)].

•Proxy de la calidad de las interacciones sociales o del entorno en el que viven los individuos. •Base vectorial de georreferenciación → matrices de adyacencia → trabajo exploratorio de las principales variables e indicadores ← técnicas de análisis espacial. .

Hallazgos

Fuente: Urrea, Viáfara, et.al., Cidse, s.f. Fuente: Vivas, H., (2012)

Fuente: Vivas, H., (2012)

Fuente: Urrea, Viáfara, et.al., Cidse, s.f.

N

[H /

* L] j



j

 i 1

 [ H / L ] j  [ H / L ] m in   / N  [ H / L ] m a x  [ H / L ] m in 

Moran global Estandarizado j

Barrios con alta densidad de capital humano y rodeados por otros de condición similar.

Gini espacial= 0.57

Scatter plot univariante de Moran y Mapa de correlación espacial. Estimaciones propias en Geoda en el marco del proyecto sobre segregación urbana en Cali de la convocatoria interna de la Vicerrectoría de Investigaciones Univalle 2010-2011 a cargo del grupo GERA. La región sombreada en el mapa corresponde al cuadrante I (superior derecho) con altos valores de la métrica de densidad de capital humano y elevada correlación espacial. El eje horizontal del Moran/scatter corresponde a la métrica estandarizada y el eje vertical a la ponderación con la matriz de pesos espacial.

Harvy Vivas P., Univalle

ti, tj: población total en la unidad espacial i e j. pi, pj: proporción del grupo en la unidad espacial. P: proporción del grupo en la ciudad. T: población total en la ciudad.

Contrastes locales de asociación espacial de la métrica

Persistencia de la Segregación

H-H

L-L

Figura 2. Indicadores Locales (LISA) para la métrica de densidad de capital humano 2005. Estimaciones propias en Geoda.

Harvy Vivas P., Univalle

El eje longitudinal de la ciudad constituye un cluster (high-high [HH]) en el que predominan unidades espaciales de alta densidad rodeadas de barrios en la misma condición En la zona oriental de la ciudad y en la zona de ladera se detecta la presencia de barrios de baja densidad de capital humano con asociación espacial de primer orden (low-low [L-L]) → En la zona oriental se detecta una alta concentración de población afrodescendiente con perfiles epidemiológicos diferentes a la población sin auto-reconocimiento étnico de acuerdo con la metodología del Censo 2005.

Modelos econométricos

Diagrama de dispersión [H/L] 1993 y 2005 y Persistencia de la segregación. La región sombreada en el mapa corresponde al cuadrante III (inferior izquierdo) con valores bajos de la métrica de densidad de capital humano. El eje horizontal corresponde a la métrica estandarizada para 1993 y el eje vertical a la métrica en el 2005.

El patrón de segregación espacial en Cali es persistente y llevó a una mayor polarización en menos de 12 años.

Análisis confirmatorio mediante regresión espacial Modelo clásico de regresión, OLS Rezagos espaciales en la variable endógena, LAG

Modelo auto-regresivo en la variable endógena con innovaciones auto-regresivas (estimaciones heterocedásticas de K-P)

Los resultados aportan evidencia sobre la persistencia de un arreglo social segregado en la ciudad de Cali

Este arreglo social segregado constituye un reto para la política pública. En el caso particular de Cali, la política pública debe considerar de manera explícita las consecuencias de la concentración territorial de la pobreza y de los grupos sociales por color de piel. La pobreza es redundante y genera sentimientos y condiciones de privación relativas que restringen la capacidad de agencia individual y colectiva, afectando así el ejercicio de la “libertad” en el sentido que le confiere Amartya Sen.