Carbondl, J.; D. Cánovas y F. Tolosa: Anales O.R.L. Iber.-Amer. XXI, 6:603-613 (1994) 616.328-006

SERVICIO DE O.R.L., HOSPITAL SON DURETA. PALMA DE MALLORCA. JEFE DE SERVICIO Dr. MANUEL BERNAL SPREKELSEN

SEGUNDAS NEOPLASIAS EN TUMORES DE VÍAS AERODIGESTIVAS ALTAS Dres. JAIME CARBONELL CAS ASUS*; DIEGO CÁNOVAS LLORENS** y FERNANDO TOLOSA CABANI***

Actualmente se acepta que una persona que ha padecido un proceso neoplásico presenta un riesgo superior a padecer una nueva neoplasia, ya sea en la misma zona o en otra alejada de la primera, y de forma sincrónica o metacrónica. Se han realizado múltiples estudios para establecer y cuantificar el riesgo de un paciente oncológico a desarrollar una nueva neoplasia, así como para determinar los factores de riesgo que condicionarían la aparición de la segunda neoplasia. Uno de los puntos que más ha centrado la atención es la posibilidad de que las medidas terapéuticas utilizadas con la primera neoplasia pudiesen condicionar o influir en la aparición de la segunda (Ej. radioterapia, quimioterapia), lo que debe plantearnos una serie de cuestiones a tener en cuenta al seleccionar las medidas terapéuticas y a la hora de explicar al paciente y sus familiares los riesgos y beneficios potenciales de las distintas medidas terapéuticas.

* Médico residente ** Médico adjunto *** Jefe de sección, ex-jefe de Servicio Recibido en la Redacción el 2-IX-1993.

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FACTORES PREDISPONENTES Respecto a neoplasias de cabeza y cuello, deben tenerse en cuenta unos factores anatómicos, histológicos y de exposición común a agentes carcinogénicos que contribuyen a aclarar los mecanismos por los que pueden producirse varios procesos neoplásicos, a distintos niveles, de forma simultánea o diferida. En la oncogénesis, hay una serie de factores que pueden influir en la aparición y evolución de un proceso neoplásico, como son: sexo, edad, factores genéticos, inmunitarios, inmunidad tisular específica (1), exposición a otros carcinógenos, etc. En caso de exposición a radiaciones ionizantes, deberá establecerse la dosis total, el patrón de aplicación, la distribución de la dosis y el tipo de radiaciones, ya que influyen sobre la capacidad terapéutica y oncogénica de las radiaciones. Sexo Las segundas neoplasias presentan una distribución similar a la de las primeras (2, 3). Existen una serie de estudios que han registrado variaciones, en función del sexo, en la incidencia de algunas segundas neoplasias. Así, OLSEN (4) encontró que el riesgo de padecer una segunda neoplasia en pacientes con cáncer de pulmón era mayor en las mujeres; este hallazgo también es comentado por BoiCE y FRAUMENI (5). Respecto al cáncer de laringe, existe un marcado predominio masculino, pero este patrón no es válido para las segundas neoplasias de cabeza y cuello, ya que en la mayoría de trabajos publicados las diferencias entre los riesgos relativos no eran estadísticamente significativos y podían atribuirse a errores de método. Edad Es un factor crucial respecto a la oncogénesis en los mamíferos (6). La incidencia de la mayoría de los tumores aumenta con la edad (7, 8). En la incidencia de las segundas neoplasias también se acepta esta posibilidad (3), teniendo en cuenta que cuanto mayor sea la edad del paciente, menor será su expectativa de vida y puede «no tener tiempo» de desarrollar la segunda neoplasia, lo cual

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puede inducirnos erróneamente a pensar que la incidencia de segundas neoplasias es mayor en las edades medias de la vida. Factores genéticos Algunas neoplasias vienen condicionadas por la constitución genética del individuo (9, 10), que hereda la enfermedad (retinoblastoma, carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, etc.), o la susceptibilidad de padecer determinados cánceres (xeroderma pigmentosum, neurofibromatosis, Sd. de Fanconi, Sd. de Bloom, Sd. de Louis-Barr, etc.). La detección de uno de estos síndromes debe alertarnos sobre la posibilidad de otros procesos neoplásicos simultáneos o diferidos en el mismo paciente, y la posible afección de algún familiar directo por el mismo síndrome. Factores inmunitarios Existen datos experimentales y clínicos que apoyan lo que se ha dado en llamar la «Teoría de la vigilancia inmunológica» (11), según la cual, en el individuo sano, se producirían constantes mutaciones, las cuales producirían la transformación neoplásica de la célula. En un individuo inmunocompetente, el sistema inmunitario (mediante las células Natural Killer) detectaría y destruiría estas células, eliminando el proceso neoplásico o manteniéndolo asintomático. Algunos de los argumentos esgrimidos a favor de esta teoría son la incidencia del cáncer de próstata, que es mucho mayor si incluimos los casos asintomáticos diagnosticados por necropsia (12) y el hecho que, en individuos inmunocomprometidos, aumenta de forma notable la incidencia de determinadas neoplasias de estirpe linfoide (13, 14, 15, 16). Factores de sensibilidad tisular específica La sensibilidad de los tejidos frente a la acción de los agentes carcinogénicos es fundamental cuando se habla de neoplasias múltiples o de segundas neoplasias. MODAN, MARX, BAIDAT, STEINTTZ y LEVIN (1974) realizaron un estudio basado en el seguimiento de 16.473 jóvenes sometidos a irradiación del cuero cabelludo (a dosis de 75-100 Kv) entre 1949 y 1960 para el trata-

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miento de Tinca capitis, apreciando una mayor incidencia de neoplasias de cabeza y cuello (17). El incremento más significativo fue para los tumores cerebrales (meningiomas fundamentalmente), parotídeos y tiroideos, mientras que el aumento de casos de leucemia fue pequeño y estadísticamente no significativo. Tras radioterapia, los tumores secundarios más frecuentes son los desarrollados a partir del tejido conectivo (18). Algunos autores (1, 19, 20, 21, 22, 23) apuntan la posibilidad de que la mucosa presente diferentes susceptibilidades a la oncogénesis primaria y secundaria en función de su localización. BERG, SCHOTTENFELD y RITTER (1969) (1) encontraron que la mucosa de las mejillas y encías compartía su susceptibilidad oncológica con la del resto de la boca, pero no con la del esófago o la de la laringe extrínseca. Carcinógenos La asociación entre la exposición a determinadas sustancias y la aparición de determinadas neoplasias en la parte alta de las vías aerodigestivas ha sido objeto de estudio y, en algunos casos, de controversia (tabaco, alcohol) (24, 25, 26, 27). La exposición simultánea a varios agentes carcinógenos puede, por sinergia, potenciar la oncogenicidad (Ej: tabaco y alcohol) (28). Dada la configuración anatómica de la parte alta de las vías aerodigestivas y la naturaleza de los agentes carcinogénicos, nos hallamos ante grandes superficies mucosas sometidas a un estímulo oncogénico. Es aceptable pensar que, si hay más de una lesión, no todas estén en la misma fase de evolución, pudiendo encontrar zonas con franca carcinomatosis junto a otras con carcinoma in situ o displasias de grado variable. Cada una de estas lesiones preneoplásicas puede involucionar o evolucionar a carcinoma, ya sea simultáneamente con la neoplasia primaria o de forma diferida. La aparición de múltiples neoplasias primarias y de segundas neoplasias en la parte alta de las vías aerodigestivas señala la existencia de una susceptibilidad general del epitelio, la cual puede saltar barreras anatómicas (1), como sugiere la asociación de neoplasias de vías aerodigestivas altas y neoplasias de colon (29, 30), páncreas (31, 32, 33) o riñon (34, 35).

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La continuidad en la exposición al agente carcinogénico favorece tanto la evolución de las lesiones displásicas a neoplasia como la aparición de otras neoplasias en regiones distantes con similar susceptibilidad oncológica (36). La interrupción de la exposición puede disminuir el riesgo de carcinogénesis (37). Dentro de la gran variedad de carcinógenos conocidos, tienen gran importancia los medicamentos: dietilestilbestrol y adenocarcinoma vaginal (38), dilantin y linfomas (39), arsénico y cáncer cutáneo (49), melfalán y ciclofosfamida con leucemias agudas (41), etc. La posibilidad de que las medidas terapéuticas puedan influir en la aparición de una segunda neoplasia está siendo cada vez más valorada a la hora de seleccionar un tratamiento. Determinadas pautas quimioterápicas (sobre todo en las que hay agentes alquilantes) se asocian a la aparición de neoplasias, leucemias fundamentalmente (42). Las radiaciones ionizantes también deben considerarse como medidas terapéuticas con posibilidad de inducción carcinogénica. Factores relacionados con la radioterapia La exposición a radiaciones ionizantes puede inducir la carcinogénesis (43), aunque estudios recientes sugieren que son carcinógenos débiles (44). El mecanismo por el cual las radiaciones ionizantes son capaces de inducir carcinogénesis probablemente no es único. Teóricamente, pueden inducir cáncer por: 1) acciones directas sobre las células diana (lesiones nucleares) (45); 2) por acciones complejas sobre las células diana (creación de radicales libres) (45); 3) acelerando un proceso neoplásico preexistente (46). La capacidad oncogénica, y también la terapéutica, de las radiaciones ionizantes dependen de: 1) Dosis total: Hasta hace poco se pensaba que la relación entre la dosis total y el riesgo de inducción cancerosa era lineal (18). Actualmente, para radiaciones de baja energía (LET; low energy transfer) se ha comprobado que la malignización celular es proporcional a la dosis total, hasta que la muerte celular radioinducida reduce significativamente el número de células

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con riesgo de degeneración neoplásica. De esta forma el riesgo de degeneración neoplásica, por unidad de dosis, es mayor a dosis bajas (47) y varía con diferentes cánceres (48). Por ejemplo, se han descrito cánceres de tiroides (49), mama (50) y leucemias (51) tras irradiaciones de unos cientos cGy, mientras que no se ha documentado un incremento de segundas neoplasias tras irradiaciones masivas (más de 4500 cGy) en el tratamiento de cánceres de cabeza y cuello (52), mama (53) o cérvix (54). 2) Distribución de la dosis: En teoría, el riesgo de carcinogénesis debería aumentar a medida que aumenta el número de células irradiadas; sin embargo, no hay datos clínicos que respalden este concepto (18). Además, la irradiación de grandes volúmenes (ej: enfermedad de Hodgkin) puede provocar alteraciones inmunitarias que enmascaren aún más la responsabilidad directa de las radiaciones ionizantes. 3) Patrón de aplicación: Para radiaciones con bajo LET, el fraccionamiento de las dosis puede reducir la incidencia de tumores radioinducidos en animales de laboratorio (46), aunque, a dosis muy bajas, el riesgo de carcinogénesis aumenta (55). Por otro lado, para radiaciones con alto LET, el fraccionamiento de las dosis y la prolongación del tratamiento pueden incrementar la carcinogénesis y acortar las expectativas de vida (6). DISCUSIÓN Actualmente, frente a una neoplasia primaria de cabeza o cuello disponemos de un arsenal terapéutico constituido por cirugía, quimioterapia, radioterapia o combinaciones de ellos, que se seleccionarán en función del estado evolutivo de la lesión (TNM) y del estado general del paciente. En estos pacientes caben una serie de consideraciones: a) Presentan una predisposición a la oncogénesis; b) Pueden presentar, simultáneamente, lesiones preneoplásicas en distintos grados evolutivos (por la acción de los mismos carcinógenos) en lugares cercanos y/o distantes de la neoplasia primitiva, pero con sensibilidad tisular similar; c) El riesgo de carcinogénesis inducida por el tratamiento de la neoplasia primaria es pequeño, pero real (18). En las neoplasias de cabeza y cuello, la cirugía es la principal opción terapéutica, recurriéndose a la radioterapia y/o qui-

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mioterapia en los casos en que la extensión tumoral hace imposible una exéresis completa o cuando el estado general del paciente desaconseja una cirugía agresiva. En ambos casos, las expectativas de vida se ven acortadas, por lo que la incidencia de segundas neoplasias puede verse afectada, sobre todo teniendo en cuenta que las neoplasias secundarias radioinducidas tienen un período de latencia bastante largo: 15 años para Ca. de tiroides (56), 25 para Ca. de piel (57), 24 para Ca. de cabeza y cuello (58), excepto para las leucemias (menos de 10 años) (59). Esto puede inducirnos a pensar, erróneamente, que la incidencia de segundas neoplasias es mayor en las edades medias de la vida. Según PARKER y ENSTROM (1986), la responsabilidad de las medidas terapéuticas en la aparición de una neoplasia secundaria es difícil de determinar, teniendo en cuenta que tratamos con una población que presenta una mayor sensibilidad oncogénica (en la que pueden aparecer segundas neoplasias por otros motivos). El tratamiento quirúrgico de las neoplasias de cabeza y cuello puede resultar muy mutilante, afectando la calidad de vida del paciente, y presentar complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica o de la anestesia, que pueden tener repercusiones inmediatas y de difícil solución. En los casos en que la cirugía no sea posible, la radioterapia y/o la quimioterapia pueden conseguir remisiones de la lesión primaria, que en algunos casos superan las expectativas de vida del paciente, sin afectar excesivamente la calidad de vida. Además, no hay que olvidar que, salvo las leucemias, las neoplasias radioinducidas responden relativamente bien al tratamiento (18). CONCLUSIONES Existe el riesgo de carcinogénesis inducida por el tratamiento de la neoplasia primaria. El riesgo de desarrollar una segunda neoplasia de cabeza y cuello no varía significativamente en función del sexo ni del tratamiento original (cirugía vs radioterapia y/o quimioterapia). La localización de la neoplasia primitiva influye sobre el riesgo de desarrollar una segunda neoplasia y sobre su localización.

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Las radiaciones ionizantes son débiles carcinógenos y la posibilidad de inducción neoplásica no debe ser un factor de selección del tratamiento de la lesión primaria. Los riesgos de carcinogénesis inducida por la radioterapia y/o quimioterapia no son significativamente mayores que los de muerte por problemas derivados de la técnica quirúrgica y la anestesia.

BIBLIOGRAFÍA

1. BERG, J. W.; SCHOTTENFELD, D.; RTTTER, F.—Incidence ofmúltiple primary cancers. in. Cancers of the respiratory and upper digestivo system as múltiple primary cancers. J. Nati. Cáncer tnst.; 44: 263-274, 1970. 2. PARKER, R. G.; ENSTROM, J. E. — Second primary cancers of the head and neck following treatment of initial primary head and neck cancers. Int. J. Radial. Oncol. Biol. Phys.; 14: 561-564, 1988. 3. HAMMOND, E. C. — Smoking in relation to the death rates ín one million men and women. Ata. Cáncer Inst. Monogr.; 19: 127-204, 1966. 4. OLSEN, J. H. — Second cáncer following cáncer of the respiratory system in Denmark, 1943-1980. Nati. Cáncer Inst. Monogr.; 68: 309-324, 1985. 5. BOICE, J. D. Jr.; FRAUMENI, J. F. Jr. — Second cáncer following cáncer of the respiratory system in Connecticut, 1935-1982. Nati. Cáncer Inst. Monogr.; 68: 8398, 1985. 6. FRY, R. J. M. — Experimental radiation carcinogénesis: What have we learned? Radiat. Res.; 87: 224-239, 1981. 7. COURT-BROWN, W. M.; DOLL, R. — Mortality from cáncer and other causes after radiotherapy for ankylosing spondylitis. Br. Mea. J., 2: 1.327-1.332; 1965. 8. National Academy pf Sciences National Research Council: Report of Advisory Committee on the Biological Effects of lonizing Radiations. Wash DC. 1972. 9. FRY, R. J. M.; AINSWORTH, A. J. — Radiation Injury: some aspeéis of the oncogenic effects. Fed. Proc.; 36: 1.703-1.707, 1977. 10. KNUDSON, A. G. — Genetics of Human Cáncer. Ann. Rev. Genet.; 20: 231-251, 1986. 11. FARRERAS, ROZMAN. — Medicina Interna Vol. I (Oncología). Editorial Doyma. Barcelona. 1988. 12. SCHOENBERG, B. S. — Múltiple primary malignant neoplasms: The Connecticut experience, 1935-1964. Berlín, New York: Springer-Verlag, 1977. 13. PURTILO, D. T. — Opportunistic non-Hodgkin's lymphoma in X-linked recessive immunodeficiency and lymphoproliferative syndromes. Sem. Oncol; 4: 335-343; 1977. 14. PENN, I. — Development of cáncer as a complication of clinical transplantation. Trans. Transplant. Proc.; 9: 1.121-1.127; 1977. 15. KAPLAN, H. S. — Hodgkin's disease. Unfolding concepts concerning its nature, management and prognosis. Cáncer; 45: 2.439-2.474; 1980. 16. HOPPE, R.; FUKS, Z. Y.; STROBER, S.; KAPLAN, H. S. — The long term effects of radiation on T&B lymphocytes in the peripheral blood after regional irradiation. Cáncer; 40: 2.071-2.078; 1977. 17. MODAN, B; MART, H; BAIDATZ, D.; STEINITZ, R.; LEVIN, S. G. — Radiation-induced head and neck tumors. Lancet. 1: 277-279; 1974. 18. PARKER, R. G. — Radiation induced cáncer as a factor in clinical decisión making. Int. J. Roa. Oncol. Biol. Phys. 18: 993-1.000. 1989. 19. WYNDER, E.L.; BROSS, I. J. — A study of etiological factors in cáncer of the oesophagus. Cáncer; 14: 389-413, 1961.

SEGUNDAS NEOPLASIAS Y TUMORES VÍAS AERODIGESTIVAS ALTAS

611

20. AUERBACH, O.; STOUT, A. P.; HAMMOND, E. C.; GARHNKEL, L. — Histologic changes in esophagus in relation to smoking habits. Arch. Environ Health (Chicago); 11:415, 1965. 21. CAHAN, W. G. — Lung cáncer associated with cáncer primary in other sites. Amer. J. Surg.; 89: 494-514, 1955. 22. GOODNER, J. T.; WATSON, W. T. — Cáncer of the esophagus. Its association with other primary cancers. Caneen; 9: 1.248-1.252; 1956. 23. BERG, J. W. — The incidence of múltiple primary cancers I. Development of further cancers in patients with lymphomas, leukemias and myelomá. J. Nat. Cáncer. Inst.; 38: 741-572, 1967. 24. SCHOTTENFELD, D.; GANTT, R. D.; WYNDER, E. L.—The role of alcohol and tobáceo in múltiple primary cancers of the upper digestive sistem, larynx and lung: A prospective study. Prev. Mea.; 3: 277-293; 1974. 25. WYNDER, E. L.; Dono, H.; BLOCH, D. A., et al. — Epidemiologic investigation of múltiple primary cáncer of the upper alimentary and respiratory tracts. I. A retrospective study. Cáncer; 24: 730-739, 1969. 26. Office on Smoking and Health, Public Health Service. — The health consequences of smoking: Cáncer. A report of the Surgeon general. DHS (PHS) 82-5O179 Wash DC: US Govt Print Off, 1982. 27. CEDERLOF, R.; FRIBERG, L.; HRUBEC, Z. et al. — The relationship of smoking and some social covariables to mortality and cáncer morbidity. A ten year follow-up in a probability sample of 55.000 swedish subjects age 18 to 69. Stockholm: The Karblinska Institute, 1975. 28. KELLER, A. Z.; TERRIS, M. — The association of alcohol and tobáceo with cáncer of the mouth and pharynx. Amer. J. Public Health; 55: 1.578-1.585,1965. 29. TUYNS, A. J.—Alcohol. In cáncer epidemiology and prevention (Schottenfeld, D.A., Fraumeni, J.F. Jr., eds). Philadelphia: Saunders, pp. 293-303,1982. 30. WINN, D. M.; BLOT, W. G. — Second cáncer following cancers of the buccal cavity and pharynx in Connecticut, 1935-1982. Nati. Cáncer Inst. Monogr.; 68: 25-48,1985. 31. KAHN, H. A. — The Dorn study of smoking and mortality among US veterans: Report on eight and one half years of observation. Nati. Cáncer Inst. Monogr.; 19: 1125, 1966. 32. WYNDER, E. L.; MUSHINSKY, M. H.; SPIVAK, J. C. — Tobacco and alcohol consumption in relation to the development of múltiple primary cancers. Cáncer, 40: 1.8721.878; 1977. 33. DOLL, R.; PETO, R. — Mortality in relation to smoking: 20 years' observations on male British Doctors. Br. Med. J.; 2: 1.525-1.536,1976. 34. TRICHOPOULOS, D.; MAC MAHON, B.; SPARROS, L. et al. — Smoking and hepatitis Bnegative primary hepatocellular carcinoma. JNCl, 65: 111-114, 1980. 35. MAC MAHON, B.; YEN, S.; TRICHOPLOULOS, D.; et al. — Coffe and cáncer of the páncreas. N. Engl. J. Med.; 304: 630-633,1981. 36. CAHAN, W. G.; CASTRO, E. B.; ROSEN, P. P., et al. — Sepárate primary carcinomas of the esophagus and head and neck región in the same patient. Cáncer: 37: 85-89, 1976. 37. MOORE, C. — Smoking and cáncer of the mouth, pharynx and larynx. JAMA; 191: 283-286; 1965. 38. HERBST, A. L.; ULFELDER, H.; POSKANZER, D. C. — Adenocarcinoma of the vagina: association of maternal stilbestrol therapy with tumor appearance in young women. N. Engl. J. Med.; 284: 878-881,1971. 39. ANTHONY, J. J. — Malignant lymphoma associated with hydantoin drugs. Arch. Neurol; 22: 450-454,1970. 40. MINKOWITC, S. — Múltiple carcinomata following ingestión of medical arsenic. Am. Intem. Med.; 61: 296-299,1964. 41. KYLE, R. A.; FIERRE, R. V.; BAYRD, E. D. — Múltiple myelomá and acule myelomonocitic leukemia. Report of 4 cases possibly related to melphalan. N. Engl. J. Med.; 283:1.121-1.125,1970. 42. COLEMAN, C. N. — Secondary neoplasms in patients treated for cáncer; etiology and perspective. Radiation Res.; 92: 188-200,1982. 43. GRAY, L. H. — In: Cellular radiation biology. 18th Annual Symposium on Fundamental Cáncer Research, M.D. Anderson Hospital and Tumor Institute. Baltimore: Williams and Wilkins, 7-20.1965.

612

JAIME CARBONELL CASASUS et al.

44. SEYDEL, H. G. — The risk of tumor induction in man following medical irradiación for malignan! neoplasm. Cáncer; 35: 1.641-1.645, 1975. 45. DUNCAN, N.; NÍAS, A. H. W. — Clinical Radiobiology. Ed. Churchill-Livingstone, 1977. 46. FRY, R. J. M. — Radiation carcinogenesis. Int. J. Radial. Oncol. Biol. Phys.; 3:219226, 1977. 47. MOLE, R. H. — lonizing radiation as a carcinogen; Practical questions and academic pursuits. Br. J. Radial.; 48: 157-169. 1975. 48. SHELLABARGER, C. J. — Radiation carcinogenesis. Laboratory studies. Cáncer; 37: 1.090-1.096, 1976. 49. KAPLAN, E. L.; TAYLOR, J. — Recent developments in radiation-induced carcinoma of the tyroid. Surg. Clin. N. Am. 56: 199-205. 1976. 50. BOICE, J. D.; LAND, C. E.; SHORE, R. E.; NORMAN, J. E.; TOKUNAGA, M. — Risk of breast cáncer following low-dose radiation exposure. Radiology; 131: 589-597.1979. 51. COURT-BROWN, W. M.; ABBOTT, J. D. — Incidence of leukemia and ankylosing spondylitis treated with X-rays: preliminary report. Lancet; 1: 1-283. 1955. 52. HARWOOD, A. H.; YAFFE, M. — Cáncer in man after diagnostic or therapeutic irradiation. Cáncer Surv., 1:703-731, 1982. 53. PARKER, R. G.; GRIMM, P.; ENSTROM, J. E. — Contralateral breast cáncer following treatment for initial breast cancers in women. Am. J. Clin. Oncol.; 12: 213-216, 1989. 54. HUTCHINSON, G. B. — Late neoplastic changes following medical irradiation. Radiology; 105: 645-652. 1972. 55. HALL, E. J.; MILLER, R. C. — The how and why of in vitro oncogenic transformation, Radial. Res.; 87: 208-223, 1981. 56. HEMPELMANN, L. G.; HALL, W. J.; PHILLIPS, M.; COOPER, R. A.; AMES, W. R. — Neoplasms in persons treated with X rays in infancy. J. Nati. Cáncer Inst.; 55: 519530, 1975. 57. POCHIN, E. E. — Frecuency of induction of malignancies in man by ionizing radiation. In: Radiation Biology. New York: Springer-Verlag; 341-355, 1972. 58. KIGUCHI, A; WATANABE, C.; ABE, M. — Head and neck cáncer following therapeutic irradiation. Nippon Acta Radial.; 34: 491-501. 1974. 59. TUCKER, M. A.; COLEMAN, C.; Cox, R. S.; VARGHESE, A.; ROSENBERG, S. A. — Risk of second cancers after treatment for Hodgkin's disease. N. Eng. J. Med.; 318: 7681,1988.

RESUME

SECUNDES NEOPLASIES DANS LES TUMEURS DES VOIES AÉRO-DIGESTIVES HAUTES. Les malades avec cáncer des voies respiratoires hautes ont un majeur risque de développer une seconde néoplasie, synchronique ou métachronique. Dans l'article y sont analysées les causes possibles de ce majeur risque, visant spécialement au role que les moyens thérapeutiques mise en oeuvre dans le premier néoplasme puissent avoir dans l'ultérieure apparition de la seconde néoplasie.

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SUMMARY

SECOND NEOPLASIES IN UPPER RESPIRATORY AND DIGESTIVE TRACTS. Patients enduring cáncer of the upper respiratory tract present greater risk of developping a second neoplasm, either synchronous or metasynchronously. Possible causes of this major risk are studied, giving a special attention to the role released for the treatment done in the primary neoplasm, in the later appearance of the second one.

ZUSAMMENFASSUNG

ZWEITE NEOPLASIEN BEI TUMOREN DER OBEREN LUFT- UND VERDAUUNGSWEGE. Die Patienten mit Krebs der oberen Luftwege haben ein hohes Risiko, eine zweite Neoplasie synchronisch oder metachronisch zu entwickeln. Es werden die móglichen Ursachen dieses grosseren Risikos, und besonders die Rolle, die die Behandlung der ersten Neoplasie bei der spateren Entwicklung einer zweiten Neoplasie spielt, analysiert.

Dr. Jaime Carbonell Casasús Carmen, 31, 5°, 1a 07003 Palma de Mallorca